COORDINACIÓN ZONAL 9 - SALUD

Establecimiento de salud Solicitante:

Fecha:

Dirección:

REQUISITOS PARA VACUNAS

cumple no cumple

Para todos los usuarios los consentimientos informados firmado por el representante legal y el vacunado con sello de la institución
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
1. Oficio dirigido a la máxima autoridad CZ9 firmado por el Representante legal
2. Carta de responsabilidad firmada por la máxima autoridad
3. Permiso de funcionamiento actualizado (en el caso de estar en trámite realizar la captura de pantalla del ACESS y
adjuntar)
4. Listado en formato Excel (cd)
5. Listado en Excel PDF debidamente firmado por el Representante Legal y por la persona que elaboró eel istado
(Médico ocupacional, Técnico en Seguridad ,Talento Humano)
6. Documento que valide la dependencia laboral (Ejemplo: rol de pagos, planillas del IESS, Sistema Único de Trabajo
(SUT)
PROFESIONALES LIBRE EJERCICIO EN LA PROFESIÓN
1. Oficio Dirigido a La Máxima Autoridad CZ9 Firmado Por El Representante Legal
2. Carta De Responsabilidad Firmada Por La Máxima Autoridad
3. Permiso De Funcionamiento Actualizado (En El Caso De Estar En Trámite Realizar La Captura De Pantalla Del
ACESS Y Adjuntar)
4. Listado En Formato Excel (CD)
5. Listado En Excel PDF Debidamente Firmado Por El Representante Legal, Médico Ocupacional, Técnico En Seguridad
,Talento Humano
6. Certificado del SENESCYT
7. Copia de la cédula
8. RUC vigente
FEDERACIONES/COLEGIOS
1. Oficio dirigido a la máxima autoridad CZ9 firmado por el representante legal
2. Carta de responsabilidad firmada por la máxima autoridad
3. Acta de Constitución
4. Listado en formato Excel (CD)
5. Listado en Excel PDF debidamente firmado por el Representante Legal, Médico Ocupacional, Técnico en Seguridad
,Talento Humano
6. RUC Vigente
7. Copia de la cédula
8. Certificado de la SENESCYT
CENTRO GERIÁTRICOS Y ASILOS
1. Oficio Dirigido A La Máxima Autoridad CZ9 Firmado Por El Representante Legal
2. Carta De Responsabilidad Firmada Por La Máxima Autoridad
3. Permiso de funcionamiento MIES.
4. Listado En Formato Excel (CD)
5. Listado En Excel PDF Debidamente Firmado Por El Representante Legal, Médico Ocupacional, Técnico En Seguridad
,Talento Humano
6. RUC Vigente
7. Documento que valide la dependencia laboral (Ejemplo: rol de pagos, planillas del IESS, Sistema Único de Trabajo
(SUT)
VARIOS
Punto de vacunación SI NO
Provee punto de vacunación
Brigadas (médico, enfermera) SI NO
Provee brigadas para vacunación # BRIGADAS:
COORDINADOR PUNTO DE VACUNACIÓN (2 personas) # DE CONTACTO
Nombres Completos:
No. Cédula
Mail:
Nombres Completos:
No. Cédula
Mail:
Aprobado: si no
Nombre del solicitante: Firma
Revisado por: Firma
Lider de Comisión Firma