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  • Ficha Clínica

    Cargado por

    Isaac Yoza Mendez
    6 vistas2 páginas
    Este documento es una ficha clínica que recopila información personal de un paciente como su nombre, fecha, teléfono y dirección. También incluye secciones para detalles médicos como alergias, medicamentos, problemas de salud y observaciones. Finalmente, proporciona un plan de tratamiento con espacios para fechas de tratamiento, indicaciones, pagos y firmas.

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    © © All Rights Reserved

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    Ficha Clínica

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    Este documento es una ficha clínica que recopila información personal de un paciente como su nombre, fecha, teléfono y dirección. También incluye secciones para detalles médicos como alergias, medicamentos, problemas de salud y observaciones. Finalmente, proporciona un plan de tratamiento con espacios para fechas de tratamiento, indicaciones, pagos y firmas.

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    de 2

    FICHA CLÍNICA N°___________

    Nombre: _____________________________________________________________
    Fecha: _____/_____/_______
    Teléfono: _________________ Dirección: ____________________________

    RADIOGRAFIA

    Observaciones: _______________________________________________ 1) ____/____/______; 2) ____/____/______


    ____________________________________________________________ 3) ____/____/______; 4) ____/____/______
    ____________________________________________________________ 5) ____/____/______; 6) ____/____/______
    Alérgico (a): No___ SI ___: _______________________________________________________________
    Tomando medicamento:
    Problemas de salud: NO ___ SI ___: ________________________________________________________

    PLAN DE TRATAMIENTO Inicio: ____/____/____ Termino: ____/____/_____


    FECHA TRATAMIENTO REALIZADO E INDICACIONES DEBE ABONO SALDO FIRMA

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    …………………………………………………………….. ………………………………… ………………………………………………………………

    FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE CEDULA FIRMA Y SELLO DEL PROFECIOANAL

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