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FICHA CLÍNICA N°___________

Nombre: _____________________________________________________________
Fecha: _____/_____/_______
Teléfono: _________________ Dirección: ____________________________

RADIOGRAFIA

Observaciones: _______________________________________________ 1) ____/____/______; 2) ____/____/______


____________________________________________________________ 3) ____/____/______; 4) ____/____/______
____________________________________________________________ 5) ____/____/______; 6) ____/____/______
Alérgico (a): No___ SI ___: _______________________________________________________________
Tomando medicamento:
Problemas de salud: NO ___ SI ___: ________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO Inicio: ____/____/____ Termino: ____/____/_____


FECHA TRATAMIENTO REALIZADO E INDICACIONES DEBE ABONO SALDO FIRMA

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FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE CEDULA FIRMA Y SELLO DEL PROFECIOANAL

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