AUTORIZACION DE CIRUGIA

FECHA: ___ / ___ / ___

HORA INGRESO: _______ AM ( ) PM ( )

DATOS DEL PACIENTE

NOMRE: ________________________________ COLOR DEL ANIMAL: ___________________

ESPECIE: canino ______ felino ______ RAZA: __________________________________
SEXO: hembra ______ macho ______ ALIMENTACION: perrarina ___ casera ___ mixto ____
ESTADO DE VACUNAS: vigente ______ no vigente ______
DESPARASITACION: vigente ______ no vigente ______

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE: _____________________________________________________________________
C.I: ______________________________ PROFESION: _____________________________
DIRECCION: ___________________________________________________________________
TELEFONOS: _________________________________________________________________
MEDICO TRATANTE: __________________________________________

Declaro que el médico veterinario me ha explicado que dada la patología de mi mascota

(orientación diagnóstica) es conveniente realizar una intervención quirúrgica para salvaguardar y
mejorar la calidad de vida del animal.
Así mismo estar informado de los siguientes tópicos:
1. El procedimiento quirúrgico convenido es: _______________________________________
2. Me comunicaron y aclararon todos los riesgos e implicancias de una anestesia general.
3. Toda intervención quirúrgica lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrían requerir de tratamientos complementarios, tanto
médicos como quirúrgicos, así como un porcentaje de mortalidad.
4. La intervención quirúrgica precisa anestesia general o regional.
5. Si en el acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el médico veterinario podrá variar la
técnica quirúrgica programada.
6. Los honorarios de la intervención quirúrgica han sido estipulados en Bs _______________
Costo que quien firma al pie declara aceptar.
7. Después del paciente ser dado de alta la clínica no se responsabiliza por la integridad
física del paciente si se observa negligencia en el cuidado suministrado por su propietario.

He leído detenidamente este consentimiento el cual se me ha facilitado en lenguaje claro y sencillo. Por ello,
manifiesto estar satisfecho con la información recibida comprendiendo el alcance y los riesgos de la intervención
quirúrgica, entendiendo que mediante la misma no se me asegura resultado alguno. En tales condiciones autorizo
la realización de dicha cirugía exonerando a la CLINICA VETERINARIA de toda responsabilidad en caso de muerte
durante la cirugía debido a la susceptibilidad del animal al anestésico.

NOMRE: _________________________________________ C.I: __________________________

FIRMA: ___________________________________ HUELLA

 PAGARÉ

Soy consciente y acepto firmar un pagare en blanco, el cual me compromete a

pagar los gastos ocasionados por concepto de consulta, exámenes diagnósticos,
procedimientos, tratamiento médico-quirúrgico y hospitalización del paciente bajo
mi responsabilidad. Sé que dicho pagaré deberá ser cancelado en su totalidad
inmediatamente sea internado el paciente, pero se también, que es recomendable
realizar abonos durante los días de hospitalización para amortizar el monto final de
la cuenta y así, quedar a paz y salvo por todo concepto con la CLINICA
VETERINARIA.

Al firmar este pagare entiendo y acepto que firmo un documento legal que en caso
de incumplimiento de pago podrá ser llevado a proceso de cobro jurídico.

Yo_______________________________________________________________,
identificado como aparece al pie de mi firma, declaro que pagaré a la CLINICA
VETERINARIA, la suma total por concepto de servicios médicos veterinarios
prestados al animal de nombre ________________________ y en caso de mora,
una cuota de 5000 Bs diarios vencido el plazo de pago. El presente documento se
rige por lo dispuesto en el Código de Comercio artículo 2 parágrafo 13 y presta
mérito ejecutivo.

Firma propietario o responsable _______________________________

Cédula de Identidad _______________________________

Fecha y hora ________________________________