U N IV ER SID A D PR IV A D A D E TA CN A

Av. B olognesi N° 1177, Apartado P ostal N° 126 - Teléfono 427212 Tacna-Perú

SOLICITA Reg. N°

Señor:
(C argo) Especificar: Estudiante, Docente, Administrativo, otros
Yo, _ D N I________________________
(A pellidos y no m bres del estudiante)

Facultad/ESPG: _ __________________ Carrera/Programa: Código:.

Domiciliado en:

T elf.:_________ Celular: E-mail:

respetuosamente expongo:

Por lo expuesto: solicito a Ud. acceder a mi solicitud.

Adjunta documentos SI NO
(si adjunta documentos, nombrar los documentos a continuación) Tacna, Día Mes Año

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D E C R E T O
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Tacna,

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CARGO: Reg. N°
SOLICITANTE:

ASUNTO:

FECHA: ______________________
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