Reg.

N
SOLICITA Retiro del semestre académico 2020-I y Reembolso de la primera cuota

Señor: ; Director de Escuela

(Cargo) Especificar: Estudiante, Docente, Administrativo, otros
YO, DNI
(Apellidos y nombres del estudiante)

Facultad/ESPG: Carrera/Programa:

Domiciliado en:

Telf.: Celular: E-mail:

Respetuosamente expongo:
Que, debido a la coyuntura mundial que vivimos generado por el COVID-19, declarado por la OMS pandemia
universal, es que se ven afectados los ingresos en mi familia. Es por estos motivos que no podré continuar con mis estudios en
el presente Semestre Académico 2020-I, y por ello solicito a usted que autorice mi retiro del presente período académico, que
se separe mi matrícula y que además se haga el reembolso del dinero que pagué por la primera cuota ya que mi familia lo
necesita para poder sobrellevar esta situación.

Por lo expuesto: solicito a Ud. acceder a mi petición.

Tacna, Día Mes Año
X 05 2020
Adjunta documentos SI NO
(si adjunta documentos, nombrar los documentos a
continuación)

Copia del DNI.

N° de cuenta bancaria.
(Firma)

(Nombre:)

D E CR E TO SELLO Y FIRMA RECEPCION

SOLICITANTE: CARGO: Reg. N°

ASUNTO:

FECHA:
(La Recepción del documento no replica su aceptación)
Av. Bolognesi N° 1177, Apartado Postal N° 126 - Teléfono 427212 Tacna-Perú