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Ejercicio Terapeutico. Recuperacion Funcional (PDFDrive)
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EJERCICIO TERAPÉUTICO
Recuperación funcional
Se ha tenido cuidado de confirmar la exactitud de la información ofrecida y describir prácticas de aceptación general. No obs-
tante, autoras, redactores y editor no son responsables de los errores u omisiones ni de las consecuencias de la aplicación de la
información de este libro, y no garantizan, de forma expresa o implícita, los contenidos de la publicación.
Autoras, redactores y editor han hecho todos los esfuerzos posibles por asegurar que la selección y dosis de fármacos que apa-
recen en este manual estén en consonancia con las recomendaciones y prácticas actuales en el momento de la publicación. Sin
embargo, en vista de las investigaciones en curso, de los cambios en las regulaciones gubernamentales y del constante flujo de
información sobre reacciones y tratamientos farmacológicos, urgimos al lector a leer el prospecto de todo medicamento por cual-
quier cambio que pudiera haber en las indicaciones, dosis, avisos y precauciones. Esto es particularmente importante cuando el
agente recomendado es un fármaco nuevo o poco usado.
Algunos fármacos y aparatos médicos que aparecen en esta publicación están autorizados por la Food and Drug
Administration (FDA) para su empleo limitado en centros de investigación. Es responsabilidad de los profesionales sanitarios
determinar si la FDA acepta todos los fármacos o aparatos usados en el uso de la práctica clínica.
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Primera edición:
ISBN: 84-8019-858-3
Fotocomposición: Bartolomé Sánchez
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Impreso en España por: Sagrafic
La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilización que sobrepase los estrictos límites de la ley de pro-
piedad intelectual sin permiso de la editorial está prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones,
microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informáticos.
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––Carrie Hall
Colaboradores
V
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vi Colaboradores
...................................................................................................................................................
Stan Smith, PT Linda Tremain, PT, ATC-R
Director Personal Best Performance
Newsome and Smith Physical Therapy Fitness Foundations
Shorewood, Illinois Oak Brook, Illinois
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Revisores
Prólogo
El ejercicio terapéutico es un componente clave del trata- todavía más para ser una guía mucho más específica encami-
miento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de nada a la progresión del tratamiento. Los redactores han tra-
síndromes de deterioro. El mayor avance en el área de la tado de exponer estos temas mediante un plan que organice
fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes las principales alteraciones para después entrar en detalle.
con problemas y dolor musculoesqueléticos. Con el paso de Este manual desarrolla una estructura que supera la mera
los años, los métodos para el tratamiento de estos pacientes colección de distintas técnicas y ejercicios. Los redactores
también han crecido en número. En los últimos años, se ha han integrado los conceptos actuales del tratamiento de fisio-
producido un avance acusado en el conocimiento de los terapia de pacientes que tienen problemas y dolores mus-
mecanismos implicados en el ejercicio, como es la interven- culoesqueléticos con la terminología auspiciada por la
ción en problemas álgicos. A menudo asociado con un American Physical Therapy Association. En el complejo
aumento de la variedad de tratamientos disponibles, existe mundo de la asistencia sanitaria de hoy en día, es muy impor-
una gran dificultad para establecer una estrategia apropiada tante comunicarse de modo que se facilite la comprensión de
de selección de un tratamiento correcto. Carrie Hall y Lori las afecciones, intervenciones, objetivos y resultados entre los
Thein Brody han sorteado esta tema tan complicado organi- profesionales sanitarios y los pacientes. Las expectativas de la
zando los conceptos del ejercicio terapéutico sobre el mode- atención médica son que ésta sea eficaz y de bajo coste, y que
lo de la discapacidad. Es obvio que, en fisioterapia, es clave el paciente participe y esté informado de su progresión.
relacionar los deterioros funcionales que aborda el ejercicio Ofrecer una estructura y unas pautas para el desarrollo de
terapéutico con la función y la discapacidad. El objetivo prin- programas de intervención terapéutica, así como favorecer
cipal de los fisioterapeutas siempre ha sido mejorar las capa- el uso de una terminología clara y sólida en todo el sistema
cidades funcionales de sus pacientes. Lo que ha variado es si sanitario, es un avance importante para conseguir el objetivo
el objetivo debe lograrse haciendo mayor hincapié en el tra- de una asistencia barata y eficaz. Ejercicio terapéutico: Re-
tamiento de alteraciones o bien en las actividades funciona- cuperación funcional es un paso en esta dirección. Mi elogio
les, con un esfuerzo menos directo por mejorar deterioros a los editores por sus eficaces esfuerzos en afrontar esta tarea
específicos. Este libro ofrece información concebida para tan difícil como necesaria.
que los terapeutas relacionen alteraciones con limitaciones
funcionales. Shirley A. Sahrmann, PhD. PT, FAPTA
Además de la relación entre alteraciones y limitaciones Professor Physical Therapy/Cell Biology
funcionales, la relación entre las enfermedades y alteraciones Associate Professor of Neurology
es otra cuestión que merece atención. Los fisioterapeutas, Director, Program in Movement Science
guiados por el diagnóstico de la enfermedad que establece el Washington University School of Medicine
médico, han aceptado que las alteraciones deben clasificarse St. Louis, Missouri
IX
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Prefacio
La elección del título de este libro no fue tarea fácil, pero, que los estudiantes establezcan prescripciones de ejer-
una vez decidido, la elección pareció obvia. Ejercicio tera- cicio.
péutico: Recuperación funcional es el título que engloba la • Cuadros de autotratamiento. Son actividades o técnicas
intención de este libro. El surgimiento de la asistencia ges- escritas para los pacientes. Son ejemplos para que los
tionada en Estados Unidos ha alterado la forma en que se pacientes aprendan a escribir un ejercicio de modo que
brinda atención médica. Aunque la apreciación siempre se entiendan claramente todos los rasgos importantes
ha sido importante, su papel en la atención médica actual de la prescripción de ejercicio.
es cada vez más crítico. La apreciación puede definirse como • Cuadros de instrucciones para los pacientes. Se pare-
la satisfacción del paciente (es decir, los resultados funciona- cen a los cuadros de autotratamiento. La diferencia
les valiosos para el paciente), dividida por los costes principal es que no son ejercicios, sino rasgos formati-
sociales y financieros de la asistencia (Kasman GS, Cram JR, vos que ayudan a la ejecución de los ejercicios dentro
Wolk SL. Clinical Applications in Surface Electromyo- de las actividades funcionales.
graphy. Rockville, MD: Aspen; 1998). Los fisioterapeutas se • Puntos clave. Se resumen los conceptos clave que el
enfrentan a diario con el reto de conseguir la apreciación de autor desea resaltar en el capítulo. Debe haber una
sus pacientes en la atención que reciben para mejorar su fun- comprensión profunda de los puntos clave tras la lectu-
ción y calidad de vida. Entre las muchas intervenciones al ra de cada capítulo.
alcance de los fisioterapeutas, el ejercicio terapéutico es la • Preguntas críticas. Su finalidad es estimular al lector
piedra angular para mejorar las posibilidades funcionales del tras el estudio del capítulo. Los casos clínicos se emple-
paciente y, en último término, su calidad de vida. Aunque an para plantear situaciones hipotéticas en las que apli-
otras intervenciones pueden mejorar estos elementos, la idea car los conceptos.
que vertebra este libro es que sólo mediante la prescripción • Actividades de laboratorio. Aportan ejemplos sobre el
de ejercicio terapéutico puede una persona conseguir los uso aplicado de los conceptos con el fin de practicar la
cambios permanentes y necesarios para mantener, mejorar o enseñanza y ejecución de actividades y técnicas selec-
prevenir futuras pérdidas funcionales. Es premisa de este cionadas.
libro utilizar el ejercicio terapéutico con el único propósito • Casos clínicos. La unidad final del libro ofrece al lector
de conseguir resultados funcionalmente significativos para el la descripción de 11 casos. Estos casos se emplean en
paciente. las Preguntas críticas y en las Actividades de laborato-
Fue decisión nuestra hacer de este libro un manual inte- rio para que el estudiante se enfrente a situaciones rea-
gral y no una guía de actividades y pautas. Estas últimas se les en las cuales aplicar los conceptos aprendidos en el
encaminan a establecer actividades y técnicas sin un marco capítulo en cuestión.
teórico dentro del cual tomar decisiones sobre el mejor tipo
de tratamiento y alternativas posibles. Ejercicio terapéutico: El libro se organiza en siete unidades. El propósito de
Recuperación funcional trata de crear un marco conceptual cada unidad es el siguiente:
para aprender a tomar decisiones sobre la prescripción de
• La unidad 1 establece las bases del ejercicio terapéuti-
ejercicio terapéutico, y decidir qué ejercicios enseñar, cómo
co, empezando con una presentación del modelo de
enseñarlos y la dosis requerida para el mejor resultado posi-
discapacidad con el objeto de aportar claridad concep-
ble. El hilo conductor de este libro es el tratamiento –me-
tual al resto del libro, y terminando con conceptos
diante ejercicio terapéutico e intervenciones afines– de alte-
sobre el tratamiento del paciente. En el segundo capí-
raciones que mantienen una correlación con las limitaciones
tulo se expone un modelo de intervención con ejercicio
funcionales y discapacidades, y trabajar para conseguir una
terapéutico. Este modelo trata de dividir el proceso de
funcionalidad óptima.
razonamiento clínico en los pasos individuales pero
Como este libro es sobre todo un manual, se tomaron
acumulativos que se dan en la prescripción de un ejer-
decisiones para que el lector y el instructor tuvieran distintas
cicio terapéutico eficaz. El capítulo 3 describe dos ele-
posibilidades formativas:
mentos cruciales para el tratamiento de pacientes: el
• Profusamente ilustrado. El ejercicio terapéutico es una aprendizaje motor y el autotratamiento.
intervención visual. Este libro utiliza fotografías y dibu- • La unidad 2 ofrece al lector un método funcional de
jos para ejemplificar los ejercicios terapéuticos. ejercicio terapéutico para las alteraciones fisiológicas.
• Intervenciones seleccionadas. Dispuestas al final de los Aunque tratamos de incluir una revisión algo extensa
capítulos pertinentes, son actividades o técnicas escri- de la literatura científica sobre el rendimiento muscu-
tas para los estudiantes, y su inclusión tiene por objeto lar, el equilibrio, la resistencia física, la movilidad, las
aportar ejemplos de aplicación del modelo de ejercicio posturas, los movimientos y el dolor, nuestro propósito
terapéutico del capítulo 2. La Facultad puede emplear no era elaborar una revisión del material, sino seleccio-
las intervenciones seleccionadas como modelos para nar literatura adecuada con la que ejemplificar los con-
XI
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XII Prefacio
...................................................................................................................................................
ceptos necesarios para un conocimiento básico de los el tratamiento de las alteraciones fisiológicas. El ejerci-
deterioros fisiológicos y su relación con la prescripción cio terapéutico para alteraciones fisiológicas presenta
de ejercicio terapéutico. al lector ejemplos de ejercicios que mejoran la
• La unidad 3 presenta consideraciones fisiológicas espe- capacidad fisiológica y, en último término, la función. El
ciales para la prescripción de ejercicio terapéutico, ejercicio terapéutico para diagnósticos médicos habitua-
como lesiones de partes blandas, aspectos postoperato- les ofrece al lector ejemplos de intervenciones integra-
rios, artritis, síndrome de fibromialgia, fatiga crónica y les, que incluyen ejercicios para afecciones médicas que
obstetricia. Aunque esta lista no sea completa, hemos asientan en la región considerada.
optado por estas consideraciones especiales debido a la • La unidad 7 consta de once Casos clínicos, que se
frecuencia con la que los terapeutas se enfrentan a ellas. emplean en las Preguntas críticas y en las Actividades
• La unidad 4 presenta al lector métodos seleccionados de laboratorio al término de varios capítulos. La
de intervención. Aunque haya numerosas escuelas de Facultad puede usar estos Casos clínicos para conse-
pensamiento sobre la prescripción de ejercicio, elegi- guir variedad de experiencias.
mos estos métodos para que el lector cuente con ejem- • Los apéndices 1 y 2 sirven al estudiante de rápida re-
plos y variedad de métodos de contraste, cada uno de ferencia para casos graves de patologías o síntomas
los cuales tiene sus propios méritos. Las autoras han referidos a vísceras y acciones clínicas que deban
tratado de ejemplificar la forma de integrar cada méto- emprenderse si aparecen signos y síntomas graves en
do en un programa general de ejercicio terapéutico. los pacientes que se están ejercitando.
• Las unidades 5 y 6 aportan al lector un método regio-
Hemos trabajado con perseverancia para ofrecer un manual
nal para la prescripción de ejercicio terapéutico. Cada
completo concebido con el fin de establecer las bases del
capítulo se organiza en una revisión breve de la anato-
conocimiento y destrezas necesarias en la prescripción de
mía y la cinesiología, las pautas de la exploración y eva-
ejercicio terapéutico. Urgimos a los lectores a que nos escri-
luación, el ejercicio terapéutico para alteraciones fisio-
ban y cuenten si hemos conseguido ese objetivo. Tenemos la
lógicas más habituales que afectan a la región y el ejer-
esperanza de que futuras ediciones permitan dar respuesta a
cicio terapéutico para diagnósticos médicos habituales
vuestras sugerencias y a las necesidades siempre cambiantes
que afectan a esa región. Las secciones de anatomía,
de quienes practican la prescripción de ejercicio terapéutico.
cinesiología y exploración y evaluación establecen las
bases para la prescripción de ejercicio terapéutico en Carrie M. Hall, MHS, PT
Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC
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Agradecimientos
Ante todo y sobre todo, queremos expresar eterna gratitud a cie del capítulo 2; a Jim Zachazewski, MS, PT, SCS, ATC, por
nuestras familias, amigos y colegas que nos ofrecieron su su contribución al capítulo 6, Deterioros de la movilidad; a
apoyo emocional y nos brindaron generosamente su tiempo Lisa Dussault, OTR; y a Ann Kammein, PT, CHT; Cindy
para completar este proyecto. Glaenzer, PT, CHT; Christine Burridge, PT, CHT; a Mary
También querríamos mostrar nuestro agradecimiento a Sesto, MS, PT; a Nancy Whitby, OT, y a Jill Thein, MPT,
Danielle DiPalma y Sarah Kyle, cuyos esfuerzos editoriales ATC, por su colaboración en las secciones dedicadas al codo,
persistieron a pesar de los embarazos y partos de sus pri- la muñeca y la mano.
meros hijos, y a Amy Amico, que nos brindó su ayuda
Carrie Hall
incondicional durante la baja por maternidad de Danielle.
Lori Thein Brody
Un libro de esta magnitud con un número tan grande de fi-
guras, exposiciones, tablas, bibliografía y características espe-
ciales no puede ver la luz sin un esfuerzo aunado de editorial
y de producción. Por eso damos las gracias a toda la plantilla Cada una de las autoras querría ampliar sus agradecimientos
editorial y de producción, y al departamento artístico de personales:
Lippincott Williams & Wilkins, quienes nos ayudaron a ter-
En el curso de mi actividad profesional, he tenido la for-
minar este libro a tiempo. Nuestra gratitud especial a
tuna de trabajar con personas muy valoradas en el campo de
Andrew Allen que tuvo fe suficiente en mis conocimientos y
la fisioterapia. Su mayor regalo no fue la transmisión de
habilidad para pedirme que dirigiera este proyecto, y a
hechos e ideas, sino aprender a emplear la información fiable
Margaret Biblis, que jamás me retiró su apoyo.
para pensar con juicio crítico. Querría dar las gracias a
Nos gustaría ampliar los agradecimientos a nuestros cole-
Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA y al fallecido Steve
gas de la University of Wisconsin Clinics Research Park por
Rose, PhD, PT por su papel de mentores, desde el inicio de
cedernos las instalaciones, y a los modelos que nos brindaron
mi actividad profesional hasta la actualidad, y por la continua
su tiempo para las fotografías de este libro.
inspiración que ha supuesto preguntarme siempre el porqué
En el curso de la vida profesional son muchas las personas
y nunca aceptar lo establecido. Y, finalmente, este proyecto
que ayudan al desarrollo de los conocimientos y la experien-
no habría visto la luz ni se hubiera completado sin mi coau-
cia. Las personas de quienes más hemos aprendido y que no
tora y la editora Lori Thein Brody. Manifiesto aquí mi deuda
deben quedar sin agradecimiento son los pacientes y estu-
por su compromiso de ver realizado este proyecto monu-
diantes que han puesto en un brete nuestros conocimientos
mental.
y actuaciones. Un tema de esta magnitud requiere mucho
análisis crítico para transformar los conceptos en palabra Carrie Hall
escrita. Hemos contraído una deuda con los pacientes y estu-
diantes que nos ayudaron a desarrollar el marco conceptual
en el que abordar este tema complejo, y que nos incentivaron
Mi vida se ha visto bendecida por la presencia de colegas
a reunir esta información con la de otros y fundirla dentro de
excepcionales que han creído en mí y me han defendido a lo
un manual general.
largo de mi vida profesional: Peg Houglam, MS, PT, ATC;
Nos sentimos honradas y agradecidas por la colaboración
Bill Flentje, PT, ATC; Susan Harris, PhD, PT, FAPTA, y
de las siguientes personas cuyos conocimientos aportaron
Colleen McHorney, PhD. Mi más profunda gratitud a ellos y
mayor amplitud y profundidad a la elaboración de los capítu-
a muchos otros que me han ayudado en este devenir. Brad
los propios de su especialidad: Chuck Ratzlaff, BSc (PT),
Sherman, MS, ATC, ha sido mi héroe por su paciencia, tole-
MCPA, COMP, y Diane Lee, BSR, MCPA, COMP, por su
rancia y flexibilidad en el trabajo; le estoy muy agradecida.
colaboración sobre la sección de la región lumbopélvica; a
Para concluir, gracias sinceras a mi hermana Jill Thein, MPT,
Diane Lee, una vez más, por su colaboración en la sección
ATC, por cuidar de todo mientras escribía este libro.
sobre la región dorsal; a Glenn Kasman, MS, PT, por su
colaboración en la sección sobre electromiografía de superfi- Lori Thein Brody
XIII
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Índice abreviado
UNIDAD I CAPÍTULO 15
Entrenamiento en cadena cinética cerrada 258
Bases del ejercicio terapéutico 1
CAPÍTULO 16
CAPÍTULO 1 Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio 281
Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado
de discapacidad 1 CAPÍTULO 17
Fisioterapia acuática 293
CAPÍTULO 2
Tratamiento del paciente 9
UNIDAD V
CAPÍTULO 3
Principios del autotratamiento y aprendizaje Método funcional para el ejercicio terapéutico
de ejercicios 33 de las extremidades inferiores 309
CAPÍTULO 18
UNIDAD II Ejercicio terapéutico para la región lumbopélvica 309
Método funcional para el ejercicio terapéutico CAPÍTULO 19
en el caso de alteraciones fisiológicas 43 El suelo de la pelvis 361
CAPÍTULO 4 CAPÍTULO 20
Alteraciones del rendimiento muscular 43 La cadera 395
CAPÍTULO 5 CAPÍTULO 21
Alteraciones en la resistencia física 71 La rodilla 446
CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 22
Alteraciones en la movilidad 88 El tobillo y el pie 479
CAPÍTULO 7
Alteraciones del equilibrio 114 UNIDAD VI
CAPÍTULO 8 Método funcional para el ejercicio terapéutico
Alteraciones en la postura y el movimiento 130 de las extremidades superiores 511
CAPÍTULO 9 CAPÍTULO 23
El dolor 147 La articulación temporomandibular 511
XIV
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Índice
CAPÍTULO 1
UNIDAD II
Método funcional para el ejercicio
Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado terapéutico en el caso de alteraciones
de discapacidad 1 fisiológicas 43
CARRIE HALL
Definición de fisioterapia 1
Intervención mediante el ejercicio terapéutico 2
CAPÍTULO 4
El proceso de la discapacidad 2
Propósito de definición del proceso de discapacidad 2 Alteraciones del rendimiento muscular 43
Evolución del modelo de discapacidad 3 CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
Modelo modificado de discapacidad 4 Definiciones 43
Fuerza muscular 43
CAPÍTULO 2 Fuerza 43
Momento 44
Tratamiento del paciente 9 Trabajo y potencia 44
Acciones musculares 44
CARRIE HALL
Morfología y fisiología del rendimiento muscular 45
Modelo de tratamiento del paciente 9 Estructura macroscópica del músculo esquelético 45
Exploración 9 Ultraestructura del músculo esquelético 45
Evaluación 11 Procesos químicos y mecánicos durante la contracción
Diagnóstico 13 y la relajación 46
Pronóstico 15 Tipos de fibras musculares 46
Intervención 15 Unidad motora 47
Resultados 18 Gradación de la fuerza 47
Toma de decisiones clínicas 18 Factores que afectan al rendimiento muscular 47
Intervención con ejercicio terapéutico 19 Causas y efectos de la reducción del rendimiento muscular 53
Modelo de intervención 19 Patología neurológica 53
Resultados funcionales 26 Distensión muscular 54
Modificación del ejercicio 26 Desuso y desentrenamiento 55
Intervenciones complementarias 26 Exploración y evaluación del rendimiento muscular 56
Agentes físicos 28 Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Modalidades mecánicas 29 del rendimiento muscular 57
Modalidades electroterapéuticas 29 Adaptaciones fisiológicas al ejercicio resistido 57
Actividades para aumentar el rendimiento muscular 58
CAPÍTULO 3 Dosificación 63
Precauciones y contraindicaciones 66
Principios del autotratamiento y enseñanza
de ejercicios 33 CAPÍTULO 5
LORI THEIN BRODY
Alteraciones en la resistencia física 71
Enseñanza en la consulta 33
LORI THEIN BRODY
Seguridad 33
Autotratamiento 33 Fisiología de las alteraciones en la resistencia física 71
Adhesión y motivación 34 Alteraciones en la resistencia muscular 73
Comunicación médico-paciente 35 Causas e indicaciones para la rehabilitación 73
Temas sobre la prescripción de pautas de ejercicio Adaptaciones fisiológicas al entrenamiento
en casa 36 de la resistencia muscular 74
Comprensión de las instrucciones 36 Medición de las alteraciones en la resistencia muscular 74
Ejecución correcta de los ejercicios 37 Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Equipamiento y entorno 37 en la resistencia muscular 75
Prescripción de ejercicio en casa 38 Postura 75
Consideraciones sobre la prescripción de ejercicio 39 Modalidades 75
XV
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XVI Índice
...................................................................................................................................................
Movimiento 76 Procesamiento de la información sensorial 116
Dosificación 76 Generación de impulsos eferentes motores 116
Entrenamiento de resistencia para jóvenes 78 Aprendizaje motor 117
Entrenamiento de resistencia para ancianos 78 Causas de las alteraciones del equilibrio 117
Precauciones y contraindicaciones 79 Medición de las alteraciones del equilibrio 118
Alteraciones en la resistencia cardiovascular 79 Actividades para tratar las alteraciones del equilibrio 120
Causas e indicaciones para la rehabilitación 79 Modalidades 120
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular 80 Postura 121
Adaptaciones fisiológicas al entrenamiento de la resistencia Movimiento 123
cardiovascular 81 Dosificación 124
Medición de las alteraciones de la resistencia Precauciones y contraindicaciones 126
cardiovascular 81 Formación del paciente 127
ejercicio terapéutico para las alteraciones de la
resistencia cardiovascular 82
Modalidades 82
CAPÍTULO 8
Dosificación 83
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para
Alteraciones en la postura y el movimiento 130
jóvenes 85 CARRIE HALL
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para Definiciones 130
ancianos 85 Postura 130
Precauciones y contraindicaciones 86 Movimiento 133
Formación del paciente 86 Postura estándar 134
Movimiento ideal 135
CAPÍTULO 6 Exploración y evaluación 135
Postura 135
Alteraciones en la movilidad 88 Movimiento 136
Factores que contribuyen a las alteraciones en la postura
LORI THEIN BRODY y del movimiento 137
Fisiología de la movilidad normal 89 Longitud muscular 137
Causas y efectos de la reducción de la movilidad 89 Capacidad de rendimiento muscular 137
Efectos sobre los músculos 90 Resistencia física 138
Efectos sobre los tendones 90 Movilidad articular 138
Efectos sobre los ligamentos y puntos de inserción 91 Dolor 140
Efectos sobre los cartílagos articulares 91 Alteraciones anatómicas y características
Efectos sobre los huesos 92 antropométricas 140
Exploración y evaluación de la movilidad 92 Alteraciones psicológicas 141
Intervención con ejercicio terapéutico para la reducción Factores del desarrollo 141
de la movilidad 94 Factores del entorno 141
Efectos de la removilización 94 Intervención 142
Elementos del sistema de movimiento 95 Elementos del sistema del movimiento y otros sistemas 142
Actividades para aumentar la movilidad 96 Instrucción relacionada con el paciente y otras intervenciones
Posturas 101 complementarias 143
Modalidades de ejercicio 103 Actividad y dosificación 144
Dosificación del ejercicio 104
Precauciones y contraindicaciones 105
Causas y efectos de la hipermovilidad 105
CAPÍTULO 9
Intervención con ejercicio terapéutico para la hipermovilidad 106
Elementos del sistema de movimiento 106
El dolor 147
Efectos de la estabilización 107 LORI THEIN BRODY
Ejercicio en cadena cinética cerrada 107 Fisiología del dolor 147
Estabilización en cadena cinética abierta 108 Fuentes de dolor 147
Ejercicios balísticos 108 Vías del dolor 148
Precauciones y contraindicaciones 110 Teoría del dolor 149
Agentes complementarios 110 Exploración y evaluación 149
Termoterapia superficial 110 Escalas del dolor 149
Termoterapia profunda 110 Cuestionario del dolor de McGill 150
Discapacidad y escalas de la calidad de vida relacionada con
CAPÍTULO 7 la salud 150
Tratamiento de la agudización del dolor 155
Alteraciones del equilibrio 114 Dolor agudo 155
Dolor crónico 158
LORI THEIN BRODY Agentes complementarios 163
Definiciones 114
Equilibrio en un sistema normal 114
Contribuciones de los sistemas sensoriales 115
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Índice XVII
....................................................................................................................................................
XVIII Índice
...................................................................................................................................................
Procedimientos 245 Propiedades físicas del agua 293
Técnicas de la facilitación 248 Flotabilidad 293
Formación del paciente 256 Presión hidrostática 296
Viscosidad 296
Respuestas fisiológicas en la inmersión 298
CAPÍTULO 15 Efectos de la presión hidrostática 298
Efectos de la temperatura del agua 298
Entrenamiento en cadena cinética cerrada 258 Respuestas fisiológicas al ejercicio y la inmersión 298
SUSAN LEFEVER-BUTTON Exploración o evaluación para la rehabilitación acuática 299
Definiciones y objetivos 259 Rehabilitación acuática para tratar alteraciones 299
Principios fisiológicos básicos del entrenamiento en cadena Alteraciones en la movilidad 299
cinética cerrada 260 Alteraciones en el rendimiento y resistencia musculares 300
Contracción muscular 260 Alteraciones en el equilibrio 301
Factores biomecánicos 260 Rehabilitación acuática para tratar las limitaciones
Factores neurofisiológicos 260 funcionales 302
Adaptación neuronal 261 Actividades de coordinación en tierra y en agua 303
Especificidad del entrenamiento 261 Formación del paciente 305
Ciclo de estiramiento-acortamiento 262
Influencia del movimiento en la cadena cinética 262
Exploración y evaluación 263
Tratamiento 263
UNIDAD V
Consideraciones posturales 264 Método funcional para el ejercicio
Pautas de dosificación 265
Contraindicaciones y precauciones 266
terapéutico de las extremidades
Ejemplos de ejercicios en cadena cinética cerrada 266 inferiores 303
Alteraciones en las extremidades superiores 267
Formación de paciente 267
CAPÍTULO 18
CAPÍTULO 16 Ejercicio terapéutico para la región lumbopélvica 309
CARRIE HALL
Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio 281
Revisión de la anatomía y cinesiología 310
DONNA BAJELIS, STUART BELL, JEFF HALLER, JACK BLACKBURN,
Columna lumbar 310
JUDITH ASTON Y DANIEL J. FOPPES
Cintura pélvica 314
Movimiento de Hellerwork 281 Miología 315
Definiciones y objetivos 281 Marcha 318
Principios 282 Columna lumbar 318
Exploración y evaluación 282 Cintura pélvica 318
Tratamiento 282 Actividad muscular 318
Movimiento de Trager 283 Exploración y evaluación 319
Definiciones y objetivos 283 Anamnesis 320
Principios 283 Exploración de la marcha 321
Exploración y evaluación 284 Exploración de la movilidad 321
Tratamiento 284 Exploración del rendimiento muscular, el control
Aston-Patterning 285 neuromuscular y la resistencia física 322
Definiciones y objetivos 285 Exploración del dolor y la inflamación 325
Principios 285 Exploración del equilibrio y la coordinación 326
Exploración y evaluación 285 Pruebas especiales 326
Tratamiento 286 Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Técnica de Alexander 287 fisiológicas más habituales 327
Definiciones y objetivos 287 Dolor e inflamación 327
Principios 287 Alteraciones del rendimiento muscular 332
Exploración y evaluación 287 Alteraciones de la movilidad 342
Tratamiento 287 Alteraciones en el equilibrio y la coordinación 345
Método de Feldenkrais 288 Alteraciones en la resistencia física 345
Definiciones y objetivos 288 Alteraciones en la postura y el movimiento 345
Principios 288 Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
Exploración y evaluación 289 más habituales 347
Tratamiento 289 Hernia discal lumbar 347
Estenosis vertebral 351
CAPÍTULO 17 Espondilólisis y espondilolistesis 352
Disfunción de la articulación sacroilíaca 353
Intervenciones complementarias 354
Fisioterapia acuática 293
Ortesis 354
LORI THEIN BRODY Tracción 354
Previos+indice 23/3/06 20:19 Página xix
Índice XIX
....................................................................................................................................................
CAPÍTULO 19 Dinámica y cinemática de la marcha 400
Alteraciones anatómicas 401
Ángulos de inclinación y torsión 401
El suelo de la pelvis 361 Ángulo del borde central o ángulo de Wiberg 402
BETH SHELLY Dismetría en la longitud de las extremidades inferiores 402
Revisión de la anatomía y cinesiología 361 Exploración y evaluación 403
Músculos esqueléticos 362 Anamnesis 403
Músculos del diafragma pélvico 363 Exploración de la columna lumbar 403
Músculos relacionados 363 Otras pruebas diferenciales 403
Función del suelo de la pelvis 364 Alineación en bipedestación 405
Fisiología de la micción 364 Marcha 405
Alteraciones anatómicas 365 Movilidad 405
Lesiones obstétricas 365 Prueba de movimiento funcional 406
Disfunción neurológica 366 Rendimiento muscular 406
Alteraciones psicológicas 366 Dolor e inflamación 406
Motivación 366 Equilibrio 406
Abuso sexual 367 Pruebas especiales 407
Evaluación y exploración 367 Evaluación de la capacidad funcional 407
Factores de riesgo 367 Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Cuestionarios de detección sanitaria 367 fisiológicas más habituales 407
Resultados de la exploración interna 368 Alteraciones del rendimiento muscular 409
Pruebas de autoevaluación del paciente 369 Alteraciones de la movilidad 418
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones Alteraciones de la resistencia física 425
fisiológicas más habituales 369 Equilibrio 425
Alteraciones del rendimiento muscular 369 Dolor e inflamación 427
Ejercicios activos para el suelo de la pelvis 370 Alteraciones de las posiciones y el movimiento 428
Alteraciones de la resistencia física 373 Dismetría en la longitud de las extremidades inferiores 428
Dolor y deterioro por alteración del tono 374 Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
Alteraciones de la movilidad 376 más habituales 429
Alteraciones de la postura 377 Osteoartritis 429
Alteraciones de la coordinación 377 Artroplastia total de cadera 432
Clasificaciones clínicas de las disfunciones de los músculos Diagnósticos relacionados con la cintilla iliotibial 436
del suelo de la pelvis 378 Síndrome del músculo piramidal estirado 438
Disfunción de la sustentación 379
Disfunción por hipertonía 380 CAPÍTULO 21
Disfunción por descoordinación 382
Disfunción visceral 382 La rodilla 446
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
LORI THEIN BRODY Y LINDA TREMAIN
más habituales 383
Incontinencia 383 Revisión de la anatomía y la cinesiología 446
Prolapso orgánico 385 Anatomía 446
Dolor crónico de la pelvis 386 Cinemática 449
Síndrome del músculo elevador del ano 386 Dinámica 451
Coccigodinia 387 Alteraciones anatómicas 451
Vulvodinia 387 Rodilla valga 451
Vaginismo 387 Rodilla vara 452
Anismo 387 Exploración y evaluación 452
Dispareunia 387 Datos subjetivos 452
Otras modalidades y técnicas 388 Datos objetivos 452
Biorretroalimentación muscular 388 Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Entrenamiento básico de la vejiga 390 fisiológicas más habituales 453
Movilización de cicatrices 391 Deterior de la movilidad 453
Palpación externa de los músculos del suelo de la pelvis 392 Alteraciones del rendimiento muscular 455
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 458
CAPÍTULO 20 Lesiones ligamentarias 458
Fracturas 463
La cadera 395 Lesiones de menisco 465
CARRIE HALL Problemas por artritis degenerativa 467
Tendinopatías 470
Anatomía y cinesiología 395 Dolor femororrotuliano 471
Osteología y artrología 395 Métodos de tratamiento 472
Cinemática 397 Reeducación del músculo vasto medial 472
Músculos 399 Intervenciones complementarias 474
Inervación y riego sanguíneo 399 Rehabilitación postoperatoria 475
Dinámica 400 Reeducación de articulaciones adyacentes 475
Previos+indice 23/3/06 20:19 Página xx
XX Índice
...................................................................................................................................................
CAPÍTULO 22 Anamnesis 517
Exploración de las alteraciones de la movilidad 517
El tobillo y el pie 479 Exploración del dolor 517
Pruebas especiales y otras evaluaciones 517
STAN SMITH, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Revisión de la anatomía y la cinesiología 479 fisiológicas más habituales 517
Osteología 479 Alteraciones en la movilidad 517
Artrología 480 Alteraciones en la postura y el movimiento 522
Miología 481 Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
Neurología 481
más habituales 526
Cinesiología del pie y el tobillo 482
Capsulitis y retrodiscitis 526
Dinámica de la marcha 483
Cinemática de la marcha 485 Artropatía degenerativa 528
Alineación ideal 485 Trastorno mecánico discal 528
Alteraciones anatómicas 487 Procedimientos quirúrgicos 530
Alteraciones anatómicas intrínsecas 487 Terapia complementaria 532
Alteraciones anatómicas extrínsecas 488
Exploración y evaluación 489
Anamnesis 489
CAPÍTULO 24
Observación general y pruebas diferenciales 489
Exploración de la movilidad 489
La columna cervical 537
Exploración de deterioros en el rendimiento muscular 490 CAROL N. KENNEDY
Exploración del dolor y la inflamación 490
Revisión de la anatomía y de la cinesiología 537
Pruebas especiales 490
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones Complejo craneovertebral 537
fisiológicas más habituales 490 Porción media de la columna cervical 539
Dolor e inflamación 490 Sistema vascular 541
Alteraciones de la movilidad 491 Nervios 541
Alteraciones del rendimiento muscular 494 Músculos 541
Alteraciones del equilibrio y la coordinación 494 Exploración y evaluación 543
Alteraciones de la postura y el movimiento 496 Anamnesis y pruebas diferenciales 543
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos Exploración de la postura y el movimiento 543
más habituales del tobillo y el pie 497 Pruebas especiales, neurológicas y del rendimiento
Síndrome del dolor de talón y fascitis plantar 497 muscular 543
Tendinopatía tibial posterior 499
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
Tendinopatía Aquílea 499
fisiológicas más habituales 543
Esguinces de ligamento 500
Fracturas de tobillo 501 Alteraciones del rendimiento muscular 543
Trastornos nerviosos funcionales 502 Alteraciones de la movilidad 546
Procedimientos quirúrgicos 503 Alteraciones de la postura 553
Intervenciones complementarias 505 Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
Vendaje funcional adhesivo 505 más habituales 555
Cuñas y almohadillas 506 Disfunción discal 555
Ortesis biomecánicas podales 506 Esguinces y distensiones cervicales 556
Plantillas de elevación y calces de talón 506 Compresión neural 557
Cefalea cervicogénica 557
UNIDAD VI
Método funcional para el ejercicio CAPÍTULO 25
terapéutico de las extremidades La columna dorsal 561
superiores 511 SANDRA RUSNAK-SMITH Y MARILYN MOFFAT
Índice XXI
....................................................................................................................................................
Alteraciones de la movilidad 568 Muñeca 641
Alteraciones del rendimiento muscular 573 Mano 644
Dolor 575 Neurología regional 646
Alteraciones de la postura y el movimiento 576 Cinesiología 646
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos Codo y antebrazo 646
más habituales 579 Muñeca 647
Escoliosis 579 Mano 648
Cifosis 582 Exploración y evaluación 649
Osteoporosis 582 Anamnesis 649
Enfermedad de Scheuermann 583 Observación y pruebas diferenciales 649
Exploración de la movilidad 650
CAPÍTULO 26 Exploración del rendimiento muscular 650
Exploración del dolor y la inflamación 650
Pruebas especiales 650
La cintura escapular 587
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
CARRIE HALL fisiológicas más habituales 650
Revisión de la anatomía y la cinesiología 587 Alteraciones de la movilidad 650
Articulación esternoclavicular 587 Alteraciones del rendimiento muscular 653
Articulación acromioclavicular 587 Alteraciones de la resistencia física 655
Articulación escapulotorácica 588 Alteraciones por dolor e inflamación 655
Articulación glenohumeral 590 Alteraciones de la postura y el movimiento 656
Ritmo escapulohumeral 591 Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
Miología 592 más habituales 656
Exploración y evaluación 595 Trastornos por microtraumatismos acumulativos 656
Anamnesis 595 Lesiones nerviosas 657
Exploración diferencial del raquis cervical 595 Trastornos musculoesqueléticos 661
Otras pruebas diferenciales 595 Lesiones óseas y articulares 664
Movilidad 597 Síndrome álgico regional complejo 671
Alteraciones del rendimiento muscular 597 Mano anquilosada y movimiento restringido 674
Dolor, alteración del tono e inflamación 598
Pruebas especiales 598
Limitación funcional y pruebas de discapacidad 598
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones UNIDAD VII
fisiológicas más habituales 599
Dolor 599 Casos clínicos 681
Alteraciones de la movilidad 600
DOROTHY BERG, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
Alteraciones del rendimiento muscular 610
Alteraciones de la resistencia física 616 Estudio de casos 1 a 11 681
Alteraciones de la postura y el movimiento 616
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos APÉNDICE A
más habituales 619
Síndrome subacromial 619 Señales de alarma: Reconocimiento de los signos
Hipermovilidad y subluxación glenohumeral anterior 620 y síntomas 694
Desgarro del manguito de los rotadores 624
Capsulitis adhesiva escapulohumeral 626 DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL
Síndrome del plexo braquial (desfiladero torácico) 629
Intervenciones complemetarias: Vendajes funcionales 631 APÉNDICE B
Correcciones escapulares 632
Prevención de reacciones alérgicas 634 Señales de alarma: Signos y síntomas potencialmente
Prevención de la destrucción de la piel 634 graves en pacientes que realizan ejercicios 700
DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL
CAPÍTULO 27
ÍNDICE ALFABÉTICO 705
Codo, antebrazo, muñeca y mano 639
LORI THEIN BRODY
Anatomía 639
Codo y antebrazo 639
Previos+indice 23/3/06 20:19 Página xxii
Cap. 01 23/3/06 20:20 Página 1
UNIDAD I
Bases del ejercicio terapéutico
CAPÍTULO 1
Calidad de vida
Factores de riesgo
Intervenciones
Afección
secundaria
DISFUNCIONES
De forma parecida a los modelos de Nagi y la CIDDM, las Las disfunciones anatómicas pueden remediarse con una
disfunciones se definen como pérdidas o anomalías de intervención con fisioterapia, si bien pueden introducirse
las estructuras o funciones fisiológicas, psicológicas o anató- modificaciones funcionales a la luz de alteraciones anatómi-
micas (fig. 1.3). La patología activa deriva en deterioro, si cas. El fisioterapeuta debe ser consciente de la presencia de
bien no todas las disfunciones tienen su origen en una pato- disfunciones anatómicas para aportar un pronóstico ade-
logía (p. ej., una deformidad anatómica congénita). En este cuado y determinar el mejor plan de asistencia.
manual se establecen diferencias entre disfunciones fisiológi- Disfunción psicológica
cas, anatómicas y psicológicas (cuadro 1.1). Las disfunciones psicológicas son una anomalía relacionada
Disfunción fisiológica con el sistema psicológico. Aunque la mayoría de las personas
Disfunción fisiológica puede definirse como una altera- con cualquier grado de discapacidad se vean afectadas psicoló-
ción de cualquier función fisiológica, por ejemplo, reducción gicamente en cierta manera, queda fuera del ámbito de la
de la producción de fuerza o torque, reducción de la resis- fisioterapia el tratamiento directo de alteraciones psicológicas.
tencia física, reducción de la movilidad (es decir, hipomovili- Es responsabilidad del fisioterapeuta reconocer cuándo una
dad), movilidad excesiva (es decir, hipermovilidad), reduc- disfunción psicológica está reduciendo la eficacia de una inter-
ción del equilibrio y la coordinación, alteración de la postura vención con fisioterapia y, por tanto, requiere la derivación a
y los patrones de movimiento, dolor o alteración del tono un terapeuta adecuado. Como la intervención con fisioterapia
muscular. Es este deterioro lo que las intervenciones de fisio- puede en gran manera tener un impacto sobre las alteraciones
terapia modifican de forma más significativa. La unidad 2 de psicológicas, es importante que el fisioterapeuta conozca los
este libro expone más a fondo estas alteraciones fisiológicas y paradigmas psicológicos básicos. No obstante, no queda den-
da ejemplos de intervenciones con ejercicio terapéutico para tro del ámbito de este manual ofrecer detalles para un mayor
remediarlas. conocimiento del tema. La detección de disfunciones psicoló-
gicas es responsabilidad del fisioterapeuta, como el trabajo
Disfunción anatómica con otros miembros del sistema sanitario para conseguir un
Disfunción anatómica es una anomalía o pérdida estructu- enfoque filosófico consistente de la alteración y discapacidad
ral, como anteversión de la cadera, varo subastragalino, rodi- psicológicas.
lla vara o pérdida congénita o traumática de una extremidad.
Disfunciones primarias y secundarias
Las disfunciones primarias son producto de patologías o
enfermedades activas (p. ej., dolor, atrofia y debilidad del
cuádriceps, hipomovilidad articular secundaria a osteoartritis
de la articulación tibiofemoral). Las disfunciones secundarias
son producto de alteraciones y patologías primarias (p. ej.,
alteraciones asociadas con lumbalgia por patrones erróneos
de movimientos repetitivos debido a la incapacidad para fle-
xionar las rodillas por osteoartritis de la articulación tibiofe-
moral). Las disfunciones primarias pueden generar disfun-
ciones secundarias (es decir, deterioros asociados con lum-
balgia) y las disfunciones primarias (p. ej., debilidad del cuá-
driceps y anquilosis de las rodillas) pueden derivar en patolo-
gías secundarias (p. ej., una discopatía degenerativa). El pro-
ceso del deterioro no es un proceso unidireccional, sino
mucho más complejo, interrelacionado y cíclico.
El término aplicado a este concepto y empleado en el
modelo modificado de disfunción es «afección secundaria»
(ver fig. 1.2).4 Las afecciones secundarias son producto de
una afección primaria discapacitadora. Las afecciones secun-
darias tal vez sean un tipo de patología o alteración, como se
ejemplificó antes, y pueden designar limitaciones funcionales
FIGURA 1.3 El paciente muestra una pérdida de la rotación interna en la articu- y discapacidades adicionales. Por definición, las afecciones
lación glenohumeral, lo cual es una deficiencia de la movilidad. secundarias sólo se producen en presencia de una afección
Cap. 01 23/3/06 20:20 Página 6
CAPÍTULO 2
Todo paciente presenta características fisiológicas, biome- Estos datos pueden obtenerse del paciente, la familia,
cánicas, musculoesqueléticas, cognitivas y afectivas únicas. otras personas relevantes, los cuidadores y otras personas
Es necesario tener en cuenta estas variables al desarrollar un interesadas mediante entrevistas y cuestionarios autoadmi-
plan eficaz de asistencia, aunque puede ser abrumador nistrados, mediante consulta con otros miembros del equipo
incluso para los terapeutas expertos. Este capítulo presenta de atención sanitaria y mediante la revisión de la historia
dos modelos adicionales para ayudar a organizar los datos y médica. El cuadro 2.1 ofrece un resumen de los datos gene-
tomar decisiones críticas que son necesarias para desarrollar rados por la anamnesis.
una intervención eficaz y eficiente de ejercicio terapéutico: el La revisión de los sistemas es un proceso de detección que
modelo de tratamiento del paciente propuesto por la proporciona información sobre los sistemas corporales impli-
American Physical Association (APTA)1 y el modelo de inter- cados en el perfil de discapacidad del paciente. Los datos
vención con ejercicio terapéutico. generados por la revisión de los sistemas tal vez afecten a
las pruebas realizadas durante exploraciones posteriores y
a las elecciones sobre las intervenciones. Hay que detectar varios
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE sistemas principales por su implicación: cardiovascular, pulmo-
nar, musculoesquelético, neuromuscular (incluido el sistema
El modelo empleado por los fisioterapeutas para tratar a los nervioso autónomo), psicológico e integumentario. El cuadro 2.2
pacientes se describe en la figura 2.1. Los fisioterapeutas resume los datos generados por una revisión de los sistemas.
integran cinco elementos de asistencia con el fin de aumen- Dependiendo de los datos reunidos por la historia y la
tar al máximo el resultado del paciente, que pueden concep- revisión de los sistemas, el terapeuta usará una o más explo-
tualizarse como relacionados con el paciente (p. ej., satisfac- raciones, en su totalidad o en parte. La exploración puede ser
ción con la asistencia) o asociados con los servicios (p. ej., efi- corta o amplia según la necesidad de generar un diagnóstico.
cacia y eficiencia). Por ejemplo, después de realizar la anamnesis y concluir la
9
Cap. 02 23/3/06 20:41 Página 10
CUADRO 2.1
Datos generados por la anamnesis
Demografía general • Expectativas y objetivos del paciente, la familia o el cuidador
• Edad sobre la intervención terapéutica.
• Sexo
Estado funcional y nivel de actividad
• Raza
• Estado funcional previo, y autocuidado y tratamiento en casa (es
• Lenguaje primario
decir, actividades de la vida diaria y actividades instrumentales
Historia social de la vida diaria).
• Creencias y comportamientos culturales • Factores de riesgo del comportamiento.
• Familia y cuidadores • Patrones de sueño y posiciones para dormir.
• Interacciones sociales, actividades sociales y sistemas de apoyo
Medicamentos
Trabajo • Medicamentos para la afección actual
• Trabajo actual o previo (p. ej., empleo, escuela, juego) o activida- • Medicamentos para otras afecciones
des en la comunidad.
Otras pruebas y medidas
Crecimiento y desarrollo • Revisión de otros datos
• Mano y pie dominantes • Pruebas diagnósticas y de laboratorio
• Historia del desarrollo
Antecedentes personales e historia quirúrgica
Ámbito de vida • Endocrinos/metabólicos.
• Ámbito de vida y características de la comunidad • Gastrointestinales.
• Destino proyectado al alta hospitalaria • Genitourinarios.
• Embarazo, alumbramiento y puerperio.
Historia de la afección actual
• Hospitalizaciones y operaciones previas, y afecciones médicas y
• Preocupaciones que llevan a la persona a contratar los servicios
sanitarias preexistentes.
de un fisioterapeuta.
• Preocupaciones o necesidades de la persona que requiere los Historia familiar
servicios de un fisioterapeuta. • Factores de riesgo familiares
• Inicio y patrón de los síntomas.
Hábitos sociales (previos y actuales)
• Mecanismo(s) de la lesión o enfermedad, datos sobre el inicio y
• Nivel de forma física (autocuidado, tratamiento en casa, en la
el curso de los acontecimientos.
comunidad, el trabajo [p. ej., empleo, escuela, juego], y activida-
• Percepción del paciente, la familia y el cuidador sobre la res-
des de ocio).
puesta emocional del paciente ante la situación clínica actual.
• Intervenciones terapéuticas actuales.
Cap. 02 23/3/06 20:41 Página 11
secundario, y el uso reducido de la extremidad superior lidad, pérdida de fuerza muscular o pérdida de movilidad ar-
durante las AVD es una limitación funcional secunda- ticular. Por ejemplo, es probable que el paciente esté más pre-
ria, y las dos cosas se desarrollaron por el dolor de hom- ocupado por su capacidad para subir un tramo de escaleras (es
bro que se origina por la afección primaria de una dis- decir, un resultado funcional) que por la ADM adecuada de la
copatía cervical degenerativa. rodilla y la producción de la fuerza o torque necesarios por
• ¿Puede el deterioro relacionarse con una limitación parte del cuádriceps para subir las escaleras (es decir, deterio-
funcional futura? Los estudios han demostrado que hay ros). La mejoría de la ADM de la rodilla y la producción de
una relación entre los signos del deterioro actual y las fuerza del cuádriceps tal vez no deriven en capacidad para
limitaciones funcionales futuras.2,4 Por ejemplo, la pér- subir escaleras. La incapacidad para subir escaleras puede
dida de la ADM del hombro en ausencia de una limita- relacionarse con otros deterioros, como deterioros físicos (p.
ción funcional tal vez provoque otra limitación funcio- ej., debilidad de los músculos glúteos, falta de movilidad en
nal en el futuro por exageración del deterioro o porque los tobillos) o deterioros psicológicos (p. ej., miedo).
el deterioro existente llevó a otros deterioros. En la práctica diaria y en la investigación de fisioterapia
• ¿No tiene el deterioro relación con la limitación fun- hay que responder a una pregunta: ¿Cuáles son los deterio-
cional o discapacidad y, por tanto, no debería evaluarse ros y en qué grado se vinculan con las limitaciones funciona-
o tratarse? Por ejemplo, un paciente se queja de dolor les? Pocos estudios han tratado de establecer las relaciones
de hombro (es decir, deterioro) y del uso reducido de entre patología, deterioros y limitaciones funcionales, si bien
la cintura escapular durante las AVD. La hipomovilidad esta pregunta tiene importancia clínica para los fisioterapeu-
de la cintura escapular tal vez sea un deterioro obvio, tas. Por ejemplo, la información obtenida en un estudio des-
pero tal vez no esté relacionado con la limitación fun- criptivo con personas artríticas manifiesta las correlaciones
cional o discapacidad. El dolor del paciente tal vez se entre patología (la artritis), deterioros (la ADM de la rodilla)
dé en la amplitud media y es resultado de un deterioro y limitaciones funcionales (el rendimiento en las AVD).5 Se
del ritmo escapulohumeral y no de la hipomovilidad.
halló que las personas con menos de 70 grados de flexión de
En resumen, no es útil evaluar una lista interminable de la rodilla tenían dificultades para ir caminando al baño, sen-
deterioros inconsecuentes para el estado actual de la persona tarse en el retrete, entrar y salir de la bañera, y subir y bajar
dentro del esquema de la discapacidad. Los requisitos para escaleras. Este conocimiento permite a los fisioterapeutas
una evaluación eficaz y eficiente llevan al fisioterapeuta a un sentir confianza en que restablecer al menos 70 grados de fle-
tratamiento integral, seguro, eficaz y eficiente que incluye la xión de la rodilla puede mejorar su capacidad para realizar
cuidadosa determinación de las pruebas antes del proceso de AVD seleccionadas y básicas.
evaluación basado en la historia subjetiva, los formularios Se necesita una mejoría de los deterioros relacionados con
autoadministrados, la revisión de la hoja clínica, debates con el resultado funcional, si bien la medida del éxito es la capa-
otros miembros de la plantilla médica y los miembros de la cidad para lograr el resultado funcional de subir escaleras.
familia u otras personas significativas, así como en la toma de Para determinar el éxito en la consecución del resultado fun-
decisiones clínicas durante el proceso de evaluación. cional, se emplean pruebas sensatas, fiables y válidas para
medir el resultado funcional. Con las pruebas estandarizadas,
LIMITACIONES FUNCIONALES ningún instrumento de evaluación puede medir todo el aba-
Pocas veces el paciente que llega al departamento, consulta o nico de deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
clínica de fisioterapia describe deterioros específicos de debi- potenciales. Las evaluaciones adecuadas suelen depender de
Cap. 02 23/3/06 20:41 Página 13
én
Frecuencia
mentos, cartílago, hueso subcondral, nervios).
st
So
Secuencia • Capacidad de fuerza o torque y resistencia física del
Medio ambiente músculo.
Retroalimentación • Propiedades de longitud y tensión del músculo.
se
• Elemento modulador: estado fisiológico del sistema
Ba
neuromuscular. Este elemento se relaciona especial-
Postura mente con el control motor, como:
• Patrones y sincronización del reclutamiento muscular.
or
ad
• Sistemas de retroalimentación (feedback) y proacción
ul
od
M anticipadora (feedforward).
• Elemento biomecánico: estado funcional de la dinámica
a
ic y la cinemática, y como caso particular la estática como:
án
Modo
• Fuerzas estáticas implicadas en el alineamiento.
ec
om
osteocinemática y cinemática.
o
tiv
EM
tiv
TO T
og
N IS
• Cumplimiento
C
IE S
M EL
Movimiento • Motivación
VI D
O S
• Estado emocional
M TO
Sahrmann.)41
ACTIVIDAD
FIGURA 2.4 Modelo de intervención con ejercicio terapéutico. Los elementos del sistema de movimiento están en el eje
horizontal del modelo de intervención con ejercicio terapéu-
tico (ver fig. 2.4). El proceso diagnóstico puede determinar
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO los deterioros relacionados con las limitaciones funcionales y
Para prescribir el ejercicio apropiado, hay que considerar los la discapacidad del paciente. Para empezar la planificación
factores del perfil de discapacidad del paciente. Un factor de la intervención con ejercicio terapéutico, los deterioros se
crítico es el estado funcional del paciente. A menudo, el relacionan con un elemento del sistema de movimiento. Este
estado funcional del paciente está relacionado con el movi- proceso lleva al médico a determinar las actividades o técni-
miento. Tanto si el paciente es una víctima quemada que cas más apropiadas y la dosis para tratar deterioros relaciona-
requiere ROM pasivo para prevenir contracturas, como un dos con las limitaciones funcionales y la discapacidad.
paciente que requiere ejercicio activo gradual y elevación en Después de evaluar a un paciente, tal vez sea aparente que
una mesa basculante para prevenir la hipotensión ortostática uno, varios o todos los elementos del sistema de movimiento
después de un reposo prolongado en cama, un deportista de están implicados. Con mayor frecuencia, la interacción de los
alto rendimiento que practica ejercicios específicos para vol- elementos es crítica, si bien uno o dos elementos suelen ser
ver a la práctica deportiva como fase final de la rehabilitación pivotes del cambio de efecto. Determinar qué elementos
de una rotura de ligamentos, o un anciano que practica ejer- están implicados para elegir la actividad o técnica apropiadas,
cicios posturales para prevenir el aumento de la cifosis de la determinar la dosis adecuada y determinar en qué orden
columna dorsal, la prescripción de ejercicio tiene un objetivo deberían prescribirse estos elementos para la máxima efi-
común: restablecer el movimiento funcional lo mejor posible ciencia en el restablecimiento del movimiento normal. Por
y prevenir o reducir al mínimo la pérdida funcional en el ejemplo:
futuro.
Puede pensarse que el movimiento ideal es resultado de Una mujer de 42 años acude al terapeuta para el tratamiento de
una interacción compleja de varios elementos del sistema de un síndrome por compresión del hombro. La limitación fun-
movimientos. Los elementos propuestos del sistema de movi- cional es una incapacidad para elevar el brazo y cepillarse el pelo
miento se definen como sigue41: sin dolor. El deterioro del pivote determina que es una cifosis dor-
• Elemento de sostén: estado funcional del sistema car- sal que hace que la escápula descanse en una inclinación anterior
excesiva (fig. 2.5). La escápula, que descansa en una inclinación
diovascular. Este elemento proporciona energía para el
anterior, no llega a ser posterior durante la flexión de la extremi-
movimiento, como dad superior (fig. 2.6). Como resultado, la articulación glenohu-
• Patrones respiratorios. meral se comprime mecánicamente bajo el acromion, y los tejidos
• Estado fisiológico del corazón y los pulmones. del espacio subacromial (p. ej., bolsa, tendón del bíceps, tendones
• Elemento de base: estado funcional de los sistemas inte- del manguito de los rotadores) sufren microtraumatismos que
Cap. 02 23/3/06 20:41 Página 21
CUADRO 2.8
Fases del control del movimiento
Consideraciones en la toma de decisiones Movilidad: Amplitud funcional en la que se produce el movi-
clínicas relevantes para los elementos miento y capacidad para mantener un movimiento activo en
esa amplitud.
del sistema de movimiento
Estabilidad: Capacidad para aportar una base estable sobre la
• Identificar las limitaciones funcionales y deterioros afines que cual moverse.
hay que tratar. Movilidad controlada: Capacidad para moverse con las articula-
• Relacionar las limitaciones funcionales y deterioros que hay ciones y las extremidades siguiendo una vía óptima del centro
que tratar con los elementos apropiados del sistema de movi- de rotación (VCR).
miento. Destreza: Capacidad para mantener consistencia durante la eje-
• Dar prioridad a los elementos del sistema de movimiento. cución de tareas funcionales con economía de esfuerzos.
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FIGURA 2.8 (A) La fase de balanceo de la pierna durante la marcha precisa una FIGURA 2.10 Gimnasta que actúa sobre la barra de equilibrio y representa un
pelvis estable. (B) La fase ortostática de la marcha requiere un pie estable. movimiento en cadena cinemática cerrada de las extremidades superiores.
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con gran frecuencia requiere libertad de movimiento en el patrón de movimiento integrado como caminar (es decir,
espacio de forma coordinada con y entre la mano, la muñeca, destreza). El conocimiento del nivel de implicación de los
el antebrazo, el codo, la cintura escapular, el tronco y la elementos de base, modulador y cognitivo o afectivo del sis-
pelvis (p. ej., tirar del tirador de un armario) (fig. 2.9). Oca- tema de movimiento ayudan a determinar la complejidad de
sionalmente, se requieren movimientos en cadena cinemá- la tarea y el estadio del control del movimiento en que inter-
tica cerrada (en carga) con la extremidad superior (p. ej., una venir. El cuadro 2.10 resume los factores que deben conside-
gimnasta erguida sobre las manos en la barra de equilibrio) rarse antes de determinar la actividad o técnica.
(fig. 2.10). La destreza de las extremidades inferiores
requiere coordinación de movimientos en cadena cinética Modo, postura y movimiento
abierta (sin carga) (p. ej., la pierna que adquiere impulso en Después de elegir la actividad o técnica, es necesario des-
el aire para golpear un balón de fútbol) (fig. 2.11) y cerrada componerla para una prescripción precisa. Debe elegirse el
(p. ej., la pierna apoyada en el suelo al dar una patada al modo, que es el método de ejecución de la actividad o téc-
balón) con y entre el pie, el tobillo, la tibia, el fémur, la pel- nica. Por ejemplo, si se opta por un ejercicio aeróbico, el
vis y el tronco, para la ejecución del movimiento en distintas modo puede ser ciclismo, natación, caminar o una actividad
superficies. Para que el movimiento total del cuerpo sea parecida. Si se opta por el fortalecimiento, el modo puede ser
óptimo, el movimiento coordinado debe producirse dentro y pesas, contrarresistencia manual o ejercicio activo resistido.
entre cada segmento implicado en el movimiento (p. ej., el Si se prefiere el equilibrio y la coordinación, el modo puede
saque en el tenis) (fig. 2.12). ser una tabla de equilibrio, una barra de equilibrio o un apa-
Por lo general, se pide a los pacientes que realicen activi- rato computarizado de equilibrio. Hay que determinar las
dades de cierto nivel de destreza sin adquirir primero las
bases para el control del movimiento funcional. Por otra
parte, a veces se prescriben a los pacientes ejercicios para CUADRO 2.10
desarrollar otras fases del control del movimiento sin terminar Consideraciones implicadas en la toma de
la intervención con actividades de destreza durante los movi- decisiones clínicas relacionadas con la elec-
mientos funcionales. La destreza es una fase necesaria del
ción de la actividad o la técnica
control del movimiento a pesar del pronóstico del paciente (p.
ej., caminar 3 metros con un andador frente a una carrera de • Determinar el elemento del sistema de movimiento relacio-
maratón), que puede conseguirse logrando una función nado con el deterioro o la limitación funcional que debe tra-
óptima en cada estadio previo del control del movimiento. tarse.
En resumen, una actividad puede ser tan sencilla como • Considerar el estado fisiológico del sistema de movimiento.
realizar un movimiento de extensión dinámica de la rodilla en • Determinar el estadio del control de movimiento.
decúbito supino (es decir, movilidad) o tan difícil como un
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CUADRO 2.12
Consideraciones implicadas en la toma
de decisiones clínicas relacionadas con la
elección de los parámetros de la dosificación
• Determinar los puntos anatómicos implicados en la afección
presente.
FIGURA 2.13 Abducción de la cadera en decúbito lateral. La ejecución óptima se • Determinar el estado fisiológico de los tejidos implicados.
produce con la pelvis en el plano frontal y la cadera abducida con todos los abduc- • Considerar la capacidad de aprendizaje del paciente.
tores de la cadera en sinergia.
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Resultados funcionales
La clave de las intervenciones con éxito es el resultado fun-
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
cional. El terapeuta debe determinar pronto cómo se medirá
el efecto del ejercicio terapéutico. Hay que medir los cambios Aunque éste sea un manual dedicado a la teoría y práctica del
en los deterioros y limitaciones funcionales. Al medir ambas ejercicio terapéutico, otras intervenciones con fisioterapia
variables, el terapeuta puede determinar si los cambios del pueden ser complementarias del ejercicio terapéutico para
deterioro se asocian con cambios en el estado funcional. conseguir resultados funcionales. Esta sección se centra en
Cuando no se alcance el resultado deseado del paciente en intervenciones consideradas auxiliares del ejercicio terapéu-
un marco de tiempo razonable, la modificación se basará en tico porque no se consideran esenciales para lograr un resul-
la evaluación de cómo afectan las siguientes posibilidades a la tado funcional. Las intervenciones auxiliares incluyen agen-
falta del progreso conseguido con la intervención de ejercicio tes físicos y modalidades mecánicas, modalidades electrote-
terapéutico: rapéuticas y ortesis.
• El fisioterapeuta tal vez elija una actividad y una dosis Cuando se elija y use una intervención auxiliar, debe
de ejercicio erróneas, o ambas cosas. tomarse una decisión sobre el beneficio de su empleo junto
• El fisioterapeuta tal vez no ejecute o enseñe con efica- con el ejercicio terapéutico. El médico debe tener una segu-
cia el ejercicio. ridad razonable de que combinando la intervención auxiliar y
• El paciente tal vez no sea capaz de aprender el ejerci- el ejercicio terapéutico obtendrá una recuperación funcional
cio lo bastante bien o entienda mal u olvide las instruc- más rápida u óptima. Hay que aclarar al paciente que la inter-
ciones o la dosis. vención auxiliar se usa para aumentar el ejercicio, y que el
• El paciente tal vez no siga la prescripción.44 ejercicio y la postura modificada y los hábitos de movimiento
terminarán modificando los deterioros y las limitaciones fun-
Conocer ciertos métodos y principios puede ayudar a
cionales para una mejoría duradera. Hay afecciones en las que
reducir al mínimo la incidencia de los factores que generan
los agentes físicos, las modalidades mecánicas y electrotera-
confusión:
péuticas y la ortesis son imperativas para conseguir una
• La teoría básica y la literatura de investigación relacio-
mejora de la función física y el estado de salud, en cuyo caso
nadas con la actividad y la dosificación del ejercicio y
estas intervenciones no se consideran auxiliares (p. ej., infla-
con la afección que se trata.
mación significativa de los tejidos blandos, trastornos álgicos
• Aprendizaje motor e instrucción del ejercicio (ver capí-
graves, dermopatías, lesiones nerviosas, deterioros de la fun-
tulo 3).
ción motora, anomalías estructurales). El apartado siguiente
• Modificación del ejercicio.
aporta ejemplos de agentes físicos seleccionados y modalida-
• Adhesión al ejercicio (ver capítulo 3).
des electroterapéuticas empleadas como auxiliares del ejerci-
Si se ha prestado atención especial a los métodos y princi- cio terapéutico. El uso de ortopedia podal se expone en el
pios básicos, pero el paciente no responde a la intervención, capítulo 22.
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FIGURA 2.14 Deslizamiento de la pierna para ejercitar los abdominales. Se flexionan la cadera y la rodilla y se mantienen cerca del pecho mientras la otra extremi-
dad se desliza hacia abajo y atrás. (A) Posición inicial. (B) Posición final.
Modalidades electroterapéuticas
Las modalidades electroterapéuticas comprenden un grupo
amplio de agentes físicos que emplean la electricidad para
moderar el dolor, reducir o eliminar la inflamación de los teji-
dos blandos, reducir los espasmos musculares y ayudar a la
reeducación muscular. Las modalidades electroterapéuticas
comprenden el uso de corriente directa alterna o pulsátil,
estimulación neuromuscular eléctrica (ENME), estimula-
ción eléctrica transcutánea de los nervios y electromiografía
de superficie (EMS). Aunque se emplean muchas modalida-
des electroterapéuticas para el tratamiento del dolor, la infla-
FIGURA 2.15 El médico aplica hielo sobre la rodilla del paciente como un método mación y la curación de partes blandas, esta exposición se
auxiliar del ejercicio terapéutico. centra en el uso de ENME y EMS para el tratamiento de la
reeducación muscular.
CAPÍTULO 3
Los médicos a menudo deprecian la importancia de la ense- domiciliario, es especialmente importante, porque la fisiote-
ñanza en la clínica. Servir de mentor clínico a un estudiante rapia supervisada en la consulta es a menudo inadecuada
de fisioterapia o enseñar a los padres a ayudar a sus hijos en para conseguir los objetivos del paciente. Por ejemplo, la eje-
los ejercicios de estiramiento son ejemplos obvios de la ense- cución de ejercicios de estiramiento tres veces por semana
ñanza en los hospitales. Los médicos invierten mucho tiempo durante 30 minutos bajo la supervisión del médico probable-
enseñando a los pacientes durante la evaluación y las sesiones mente sea insuficiente para generar un cambio. El desarrollo
de tratamiento. Un estudio de las percepciones de los fisio- de un programa de ejercicio en casa complementario e inte-
terapeutas sobre su implicación en la formación del paciente gral es esencial. La prescripción de ejercicio domiciliario en
mostró que los terapeutas educan al 80-100% de los pacien- el puesto de trabajo, o escuela puede ser un desafío intere-
tes.1 Estos terapeutas reconocen enseñar sobre todo técnicas sante para el médico y el paciente. Ayudar al paciente a esta-
para la amplitud del movimiento (ADM), programas de ejer- blecer un programa de ejercicio diario como rutina puede ser
cicio en casa y explicar las razones del tratamiento. Los médi- una influencia positiva y duradera.
cos reconocen pero infravaloran la importancia de la educa-
ción de los pacientes sobre distintos aspectos de su afección Seguridad
física y los síntomas, incluidas la relación entre los síntomas y
la rutina diaria del paciente y la información sobre la res- Dependiendo de circunstancias específicas, la provisión de
puesta esperada del programa de ejercicio. La satisfacción servicios de rehabilitación tal vez se limite a unas pocas visi-
del paciente con el tratamiento y el deseo de adhesión a tas. En esta situación, el paciente puede desarrollar un pro-
menudo se basan en el cumplimiento de sus expectativas. grama de rehabilitación en su casa o en un club local con
Cuanto más tiempo se pase enseñando al paciente el pronós- chequeos intermitentes para verificar el estado y progresión
tico y las expectativas del programa de rehabilitación, más del programa. Para conseguir seguridad durante el ejercicio
probable será que se adhiera y esté satisfecho con el pro- y aliviar los síntomas del paciente, el programa de ejercicio
grama de tratamiento. Gahimer y Domholdt2 llegaron a la debe ejecutarse adecuadamente. Con frecuencia, el pacien-
conclusión de que los terapeutas enseñaban a los pacientes te parece entender cómo practicar correctamente los ejerci-
sobre todo aspectos de las enfermedades, ejercicios domici- cios, pero olvida las instrucciones con posterioridad, lo cual
liarios, y proporcionaban consejos e información. Además, los deriva en una técnica incorrecta. Este problema puede pro-
pacientes refirieron cambios de actitud o comportamiento vocar una falta de mejoría y una potencial exacerbación o
entre el 83,8% y el 86,5% como resultado de esta educación. empeoramiento de los síntomas. El paciente debe entender
La formación sanitaria y el asesoramiento sobre el estrés se qué signos y síntomas predicen una exacerbación para que
abordaron con menos frecuencia durante la sesión de trata- pueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente.
miento. Esta formación puede prevenir una exacerbación y una reci-
diva.
FIGURA 3.2 El médico debe prescribir ejercicios que puedan realizarse durante
otras actividades en casa o en el trabajo.
CUADRO 3.1
Programa de ejercicios domiciliarios para un
oficinista con capsulitis adhesiva o retráctil
mediante estiramientos varias veces al día, pedir al paciente
Alteraciones que el estiramiento dure 20 a 30 segundos cada vez que suba
● Reducción de la amplitud del movimiento en todas direcciones
escaleras será menos pesado que hacerlo como parte de un
dentro de un patrón capsular. ejercicio al final del día. En el caso de personas que necesi-
● Reducción de la fuerza en las pruebas manuales de todos los
ten aumentar la ADM de la flexión del hombro, inclinarse
grupos de músculos principales del hombro. hacia delante con el brazo estirado sobre el escritorio o la
● Dolor en reposo con valoración de 4 en una escala de 0-10
encimera de la cocina antes de hacer una llamada telefónica
(0 = mínimo; 10 = máximo); el dolor durante la actividad es 8. representará un uso productivo del tiempo. Esto tal vez se
Limitaciones funcionales convierta en una respuesta condicionada y, siempre que
● Incapacidad para usar el brazo en actividades de la vida diaria. suene el teléfono, el paciente asociará esa actividad con el
● Incapacidad para levantar pesos con el brazo alejado del estiramiento del hombro, o, siempre que suba escaleras, pen-
cuerpo. sará en el estiramiento de las pantorrillas. Estas técnicas fun-
● Incapacidad para levantar el brazo por encima de la cabeza cionan especialmente bien en los ejercicios de reeducación
en el trabajo y las actividades diarias. postural (fig. 3.2).
Discapacidad
● Incapacidad para cumplir en el trabajo por las limitaciones. COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE
● Incapacidad para participar en actividades de ocio.
cicio, el paciente tal vez no quiera participar; sin embargo, altura y firmeza adecuadas. A menudo, ejercicios que eran
algunos pacientes se sienten obligados a usar el equipo sencillos de realizar en la camilla de la consulta son difíciles
que han comprado. El médico debe evaluar la posición del de hacer en casa a causa del entorno. El paciente debe poder
paciente sobre este tema antes de pedir o recomendar la adoptar con comodidad transferencias a y desde esta superfi-
compra del equipo. cie. Si la única superficie firme disponible para realizar el
Al diseñar una pauta de ejercicios con cierto equipa- programa de ejercicio es el suelo, el paciente debe poder
miento específico, el médico debe asegurarse de que el tumbarse y levantarse con facilidad. De no ser así, habrá que
paciente tenga un sitio donde usarlo (fig. 3.5). Dependiendo modificar la pauta de ejercicios para facilitar su participación.
de la región del país, las casas pueden o no tener escaleras. Un aspecto final sobre el entorno en el cual el médico
Tal vez se necesiten otras instalaciones si los ejercicios re- tiene poco control es la presencia de una familia que brinde
quieren escalones. Cuando se prescriban ejercicios en decú- su apoyo. El apoyo de la familia aumenta las posibilidades de
bito supino o prono, debe disponerse de una superficie de la que el paciente participe al brindarle un apoyo físico y emo-
cional. Los miembros de la familia que asumen funciones
normalmente desarrolladas por el paciente y que abogan por
su participación en el programa de ejercicio aumentan las
oportunidades de mejoría del paciente. Una familia que no
presta su apoyo y critica al paciente por estar lesionado o no
poder realizar su papel puede ser un obstáculo para la mejo-
ría. Siempre hay que estar alerta ante signos de esta situación
y proceder a las transferencias necesarias que aseguren una
participación óptima en el programa de rehabilitación.
De Curwin S, Stanish WD: Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, MA: DC Heath and Co., 1984: 64.
Cap. 03 23/3/06 20:41 Página 41
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Estudia el caso clínico 6 de la unidad 7. Elabora un pro- 3. Utilizando los ejercicios empleados para la primera
grama de ejercicio en casa para este paciente. Incluye cuestión, da prioridad a los ejercicios del paciente, y
instrucciones por escrito y dibujos de todos los ejerci- explícale las razones de esta prioridad. Utiliza un len-
cios. Se le enseñará el programa apoyándose en las guaje que el paciente pueda entender.
siguientes emociones: 4. El paciente desea volver a practicar algún tipo de
a. Empatía deporte. Elige dos ejercicios que ya se hayan prescrito al
b. Desinterés paciente y modifícalos para que reproduzcan la actividad
c. Precipitación deportiva que el paciente desea volver a practicar.
d. Inseguridad 5. Enseña a alguien más de la clase que no sepa atarse el
2. Utilizando los ejercicios elegidos para la primera cuestión, nudo de la corbata a hacerlo sin mirarse y sin usar las
modifícalos para que puedan realizarse durante el día, palabras sí o no.
incorporando los ejercicios a la vida diaria del paciente.
• La comunicación entre médico y paciente mejorará si se 3. Un paciente vuelve a la consulta y te dice que no hizo el
definen los deseos del paciente de aprender y se escuchan ejercicio en casa por falta de tiempo. ¿Qué le responde-
activamente las necesidades del paciente. rías? ¿Cuál sería tu estrategia y tus razones?
• Hay que incluir instrucciones verbales y escritas en el pro- 4. Un paciente vuelve a la consulta y te dice que no hizo el
grama de ejercicio en casa. Los ejercicios por escrito ejercicio en casa porque los ejercicios le causaban dolor.
deben mostrar las posiciones inicial y final, y cualquier ¿Qué le responderías? ¿Cuál sería tu estrategia y tus razo-
tipo de precauciones. nes?
• Durante las visitas posteriores, el paciente debe mostrar
cómo realiza el programa de ejercicio para asegurarse de
que los ejercicios se ejecutan correctamente. BIBLIOGRAFÍA
• En la elección del ejercicio en casa influyen la agudeza de
la lesión, la irritabilidad del tejido, la estabilidad de los sín- 1. Chase L, Elkins JA, Readinger J, Shepard KF. Perceptions of
tomas, el tiempo disponible para el ejercicio y los factores physical therapists toward patient education. Phys Ther. 1993;
que afectan a la duración del seguimiento. 73:787-796.
• La exacerbación de los síntomas puede ser una experien- 2. Gahimer JE, Domholdt E. Amount of patient education in phy-
cia formativa para el paciente si se le enseña. sical therapy practice and perceived effects. Phys Ther. 1996;
• Los pacientes deben aprender a modificar su pauta de 76:1089-1096.
ejercicio en casa basándose en otras actividades y síntomas. 3. Sluijs EM, Kok GJ, van der Zee J. Correlates of exercise com-
• Conocer el comportamiento «normal» de los síntomas pliance in physical therapy. Phys Ther. 1993; 73:771-787.
permite a los pacientes reconocer con facilidad las exacer- 4. Fields J, Murphey M, Horodyski MB, Stopka C. Factors asso-
baciones y controlar la elección de las actividades y su ciated with adherence to sport injury rehabilitation in college-
intensidad. age recreational athletes. J Sport Rehab. 1995; 9:172-180.
• Hay que identificar pronto todas las barreras lingüísticas, 5. Gieck J. Psychological considerations for rehabilitation. En:
educativas, visuales o auditivas para hacer las adaptaciones Prentice W, ed. Rehabilitation Techniques in Sports Medicine.
adecuadas. 2. ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1994:238-252.
• Hay que priorizar los ejercicios para que el paciente eje- 6. Schwenk TL, Whitman N. The Physician as Teacher. Bal-
cute los más efectivos aquellos días con más ocupaciones. timore: Williams & Wilkins; 1987.
7. Brophy J. Research on the self-fulfilling prophecy and teacher
expectations. J Ed Psychol. 1983; 75:631-661.
8. Fisher A. Adherence to sports injury rehabilitation program-
mes. Sports Med. 1990; 9:151-158.
9. Horn T. Expectancy effects in the interscholastic athletic set-
? Preguntas críticas ting: methodological concerns. J Sport Psychol. 1984;6:60-76.
10. Wilder KC. Clinician's expectations and their impact on an ath-
1. En qué se diferenciaría la enseñanza de ejercicio en casa lete's compliance in rehabilitation. J Sport Rehab. 1994; 3:168-
para pacientes con predominio de: 175.
a. Aprendizaje visual 11. Friedrich M, Cermak T, Maderbacher P. The effect of bro-
b. Aprendizaje auditivo chure use versus therapist teaching on patients performing the-
c. Aprendizaje cinestésico rapeutic exercise and on changes in impairment status. Phys
2. Piensa en el paciente de la pregunta 1 de las Actividades Ther. 1996; 76:1082-1088.
de laboratorio. ¿Cómo le presentarías un programa de 12. Curwin S, Stanish WD. Tendinitis: Its Etiology and Treatment.
ejercicio en casa si fuera ciego? Lexington, MA: DC Heath; 1984.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Página 43
UNIDAD II
Método funcional para el ejercicio terapéutico
en el caso de alteraciones fisiológicas
CAPÍTULO 4
44 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
Fuerza = masa x aceleración tivos, como en el caso del ejercicio aeróbico. La potencia se
expresa algebraicamente con esta ecuación:
La dinámica es el estudio de las fuerzas aplicadas sobre el
cuerpo. Algunos de los factores que influyen en la produc-
Potencia = trabajo/tiempo
ción de fuerza muscular son la aferencia neuronal, la disposi-
ción mecánica del músculo, su área transversal, su composi- Para el sencillo movimiento de levantar o bajar una pesa,
ción y tipo de fibras, la edad y el sexo.1 el músculo debe superar el peso de la extremidad y la pesa en
sí, actuando a cierta distancia del eje de rotación a través de
una amplitud de movimiento (ADM) y durante cierto
Momento tiempo. Este ejemplo resume los aspectos prácticos de la
Todo movimiento humano comprende la rotación de seg- fuerza, el momento, el trabajo y la potencia en el entrena-
mentos corporales sobre sus ejes articulares. Estas acciones miento resistido.
se producen por interacción de fuerzas procedentes de car-
gas externas y actividad muscular. La capacidad de una Acciones musculares
fuerza para producir rotación es el momento. El momento
representa el efecto rotacional de una fuerza con respecto a Una deficiente definición de las acciones musculares puede
un eje: ser fuente de confusión e imprecisión. El ejercicio resistido
utiliza varios tipos de contracción muscular para mejorar las
Momento de una fuerza = fuerza x brazo de momento alteraciones del rendimiento muscular. Las acciones muscu-
El brazo de momento o brazo de palanca es la distancia lares se dividen en dos categorías generales: estáticas y diná-
perpendicular de la línea de acción de una fuerza respecto al micas. Una acción muscular estática, que se denominaba tra-
eje de rotación. La unidad métrica del momento de fuerza es dicionalmente isométrica, es una contracción en la que se
el newton-metro. desarrolla fuerza sin movimiento alguno sobre un eje, por lo
Clínicamente, la palabra fuerza muscular suele emplearse que no se produce trabajo.
como sinónimo de momento de fuerza. El sistema musculo- El resto de acciones musculares conllevan movimiento y se
esquelético produce grandes cantidades de momento de llaman dinámicas o isotónicas. Una contracción isotónica es
fuerza durante las actividades diarias como caminar, levantar una fuerza uniforme que se desarrolla durante una acción
objetos y levantarse de la cama. Es incorrecto llegar a la muscular dinámica. Ninguna acción muscular dinámica em-
conclusión de que una persona es «fuerte» sólo porque sus plea una fuerza constante debido a los cambios en la ventaja
músculos generen grandes fuerzas. Sería un error tan grande mecánica y la longitud de los músculos. Isotónico es por tanto
como decir que una persona es fuerte sólo porque sus brazos un término inapropiado para describir el rendimiento del ejer-
de palanca sean grandes. cicio humano y se prefiere el término dinámico.
El momento de fuerza puede alterarse en la biomecánica Las acciones musculares dinámicas se describen a su vez
mediante tres estrategias: como concéntricas y excéntricas. El término concéntrico des-
• Cambiar la magnitud de la fuerza. cribe una contracción con acortamiento del músculo. Las
• Cambiar la longitud del brazo de palanca. contracciones excéntricas difieren de las contracciones con-
• Cambiar el ángulo entre la dirección de la fuerza y su céntricas y las isométricas en varios puntos importantes. Por
momento. unidad contráctil se puede generar más tensión excéntrica
que concéntricamente y con un coste metabólico inferior (es
En el sistema musculoesquelético humano, cambiar la decir, se emplea menos energía derivada del ATP).2 Las con-
magnitud de la fuerza (es decir, la capacidad de producir ten- tracciones excéntricas son un componente importante de los
sión del músculo) puede hacerse con el entrenamiento. El patrones de movimiento funcional (p. ej., para desacelerar las
brazo de palanca se reduce poniendo una carga más cerca del extremidades durante el movimiento), son la forma más efi-
cuerpo, y el ángulo entre la fuerza y el brazo de momento ciente de energía y, de todas las acciones musculares, son las
cambia alterando el alineamiento articular mediante la edu- que generan la máxima tensión entre los distintos tipos de
cación postural. Este capítulo se dedica a las variables que acciones musculares.
afectan a la capacidad de los músculos para producir tensión. El término isocinético describe las contracciones muscula-
res concéntricas o excéntricas en las que se mantiene una
velocidad constante durante la acción muscular. Una persona
Trabajo y potencia puede ejercer una fuerza continua usando un aparato isoci-
El trabajo es la magnitud de una fuerza que actúa sobre un nético, el cual proporciona una superficie de resistencia que
objeto multiplicada por la distancia sobre la que actúa la restringe el movimiento a una velocidad constante y estable-
fuerza. La unidad empleada para describir el trabajo es el cida. Se produce cierta aceleración y desaceleración cuando
julio, y equivale a 1 newton-metro. El trabajo se expresa alge- la persona acelera la extremidad que pasa de una posición en
braicamente mediante esta ecuación: reposo a la velocidad actual, y desacelera la extremidad para
cambiar de dirección. Al reducir la velocidad del aparato iso-
Trabajo = fuerza x distancia
cinético, la extremidad se mueve a una velocidad constante.
La potencia es la tasa de ejecución de un trabajo. La uni- Como el aparato no puede acelerarse y superar la velocidad
dad de potencia en el sistema métrico es el vatio, que equi- actual, a cualquier fuerza desequilibrada y ejercida se le
vale a 1 julio/segundo. La potencia se determina mediante un opone una fuerza igual y opuesta. Esta fuerza muscular
único movimiento corporal, mediante una serie de movi- puede medirse, reproducirse en una pantalla, registrarse o
mientos o mediante un gran número de movimientos repeti- usarse como retroalimentación visual. Aunque el aparato iso-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Página 45
MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
La mejora en el rendimiento muscular suele traducirse en Sección transversal del área superpuesta de la banda A
mejorías en el funcionamiento del paciente. Se requiere un
conocimiento profundo de la morfología y la fisiología del FIGURA 4.1 Estructura del músculo esquelético.
músculo para prescribir un programa de ejercicio apropiado el retículo sarcotabular. Este sistema, altamente especiali-
que consiga el objetivo final de un resultado funcional para zado, aporta integridad estructural y también desempeña un
cada uno de los pacientes. papel importante en la contracción muscular.
46 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
Sarcómera relajada Mitocondria
Miofibrillas
Cisternas Retículo
Contracción terminales sarcoplasmático
Lámina
basal
Sarcómera contraída
Fibras
colágenas
FIGURA 4.2 Relaciones de la actina y la miosina en una posición relajada y FIGURA 4.4 Relaciones del retículo sarcoplasmático, el sistema de túbulos T y las
contraída. miofibrillas.
una sarcómera en las longitudes de reposo y contracción. La propone que un músculo se acorta o elonga porque los miofi-
figura 4.3 muestra la orientación espacial de variadas proteí- lamentos gruesos y finos se deslizan entre sí sin cambios de
nas que constituyen los filamentos contráctiles. Los puentes longitud.
cruzados trazan una espiral en torno al filamento de miosina La excitación-contracción es el mecanismo fisiológico por
en la región donde se superponen los filamentos de actina y el cual una descarga eléctrica en el músculo inicia los proce-
miosina. La tropomiosina y la troponina son dos proteínas sos químicos que llevan a la contracción. Cuando se estimula
importantes que regulan los conexiones y desconexiones una fibra muscular para que se contraiga, hay un aumento
entre los miofilamentos durante la contracción. inmediato de la concentración intracelular de calcio. La lle-
gada del potencial de acción a los túbulos T hace que el calcio
se libere de los sacos laterales del retículo sarcoplasmático. La
SISTEMA INTRACELULAR DE TÚBULOS
acción inhibidora de la troponina (a saber, evitar la interacción
El retículo sarcoplasmático y el sistema de túbulos transver-
de actina y miosina) se produce cuando los iones de calcio for-
sos (túbulos T) de la fibra muscular aparecen representados
man enlaces rápidamente con la troponina en los filamentos
en la figura 4.4. El retículo sarcoplasmático se dispone para-
de actina. La cabeza globular del puente cruzado de miosina
lelo a las miofibrillas, mientras que el sistema de túbulos T
proporciona el medio mecánico para que los filamentos de
discurre perpendicular a cada miofibrilla. El extremo lateral
actina y miosina se deslicen. Durante la contracción, cada
del retículo sarcoplasmático termina en una vesícula sacci-
puente cruzado se somete a muchos ciclos repetidos pero
forme que acumula calcio. El sistema de túbulos T funciona
independientes del movimiento.
como una red de microtransporte para la transmisión del
En cualquier momento, sólo en torno a la mitad de los
potencial de acción (es decir, la onda de despolarización) de
puentes están en contacto con los filamentos de actina, for-
la membrana externa de la fibra muscular a las regiones pro-
mando el complejo actomiosina. La ATPasa es una enzima que
fundas de la célula.
activa el ATP para que su energía pueda usarse para la con-
tracción muscular. Cuando se unen los lugares activos de la
Procesos químicos y mecánicos actina y miosina, la ATPasa miosínica se activa y descompone
durante la contracción y relajación la molécula de ATP. Cuando el ATP se combina con el com-
plejo de actomiosina, la actina y la miosina se separan. El ATP
La teoría del deslizamiento de los filamentos, que explica los
también aporta energía para el movimiento de los puentes cru-
procesos que se producen durante la contracción muscular,
zados. La transferencia de energía causa el movimiento de
los puentes cruzados de miosina, y el músculo genera tensión.
Los puentes cruzados se desacoplan de la actina cuando el
Actina ATP forma enlaces con el puente de miosina. El acoplamiento
Complejo de troponina
y desacoplamiento siguen en tanto en cuanto la concentración
de calcio se mantenga en un nivel suficiente como para inhibir
el sistema de troponina-tropomiosina. Cuando desaparezca el
estímulo nervioso, el calcio vuelve a los sacos laterales del
retículo sarcoplasmático, restableciendo la acción inhibidora
de la troponina-tropomiosina, y la actina y miosina se mantie-
nen separadas siempre y cuando haya ATP (cuadro 4.1).
Tropomiosina
Tipos de fibras musculares
FIGURA 4.3 Dibujo de un filamento fino que muestra las relaciones de la tropo- El músculo esquelético no es un sencillo grupo homogéneo
nina, la tropomiosina y la actina. de fibras con propiedades metabólicas y funcionales simila-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Página 47
48 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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nal deseado. El resultado funcional debe relacionarse con la
necesidad de mejorar la producción de fuerza, momento, tra-
TIPO DE FIBRAS
Las personas sedentarias y los niños poseen un 45%-55% de
fibras de contracción lenta.10 Las personas que consiguen
niveles altos de destreza deportiva presentan la predominan-
cia de fibras y las distribuciones características de su deporte.
Por ejemplo, quienes se entrenan en deportes de fondo tie-
nen una distribución más alta de fibras de contracción lenta
en los músculos implicados, y los velocistas presentan predo-
minancia de fibras de contracción rápida. Otros estudios
demuestran que los hombres y mujeres que practican prue- Carga (g)
bas de medio fondo tienen aproximadamente un porcentaje FIGURA 4.5 Relación entre la fuerza y la velocidad de acortamiento en una con-
igual de los dos tipos de fibras musculares.11 Todo programa tracción muscular acortada.
de rehabilitación con ejercicio resistido debe basarse en la
distribución probable del tipo de fibras de cada persona.12 activa se ajusta continuamente a la velocidad a la cual se
mueve el sistema contráctil. Cuando la carga es pequeña, la
DIÁMETRO DE LAS FIBRAS fuerza activa puede ser igualmente pequeña aumentando la
Aunque los distintos tipos de fibras muestran diferencias cla- velocidad de acortamiento en consecuencia. Cuando la carga
ras en la velocidad de contracción, la fuerza desarrollada en es elevada, el músculo aumenta su fuerza activa al mismo
una acción estática máxima es independiente del tipo de nivel reduciendo la velocidad de acortamiento19 (fig. 4.5).
fibra, pero se relaciona con el diámetro de la sección trans- La reducción de la velocidad de contracción permite al
versal de la fibra. Como las fibras tipo I (contracción lenta) paciente desarrollar más tensión durante las contracciones
tienden a presentar diámetros más pequeños que las fibras concéntricas. Sin embargo, durante las contracciones excén-
tipo II (contracción rápida), se cree que un porcentaje alto de tricas, el aumento de la velocidad de elongación produce más
las fibras de tipo I se asocian con un diámetro muscular tensión. Esto parece proporcionar un mecanismo de segu-
menor y, por tanto, capacidades inferiores de desarrollo de ridad para las extremidades excesivamente cargadas. El
fuerza.13 aumento de la velocidad de una contracción concéntrica (es
TAMAÑO DEL MÚSCULO decir, aumento de la velocidad de un aparato isocinético)
Cuando los músculos adultos se entrenan con intensidades reduce significativamente la cantidad de momento concén-
que superen el 60-70% de su capacidad para generar fuerza trico. Por el contrario, aumentar la velocidad de una contrac-
máxima, se producen adaptaciones que aumentan el área ción excéntrica hasta alcanzar una meseta incrementa la can-
transversal total del músculo y la capacidad de producción de tidad de momento desarrollada.
fuerza. El aumento del tamaño del músculo deriva de los RELACIÓN LONGITUD-TENSIÓN
aumentos del tamaño de las fibras (es decir, hipertrofia), del La capacidad de producir fuerza de un músculo depende de
número de fibras (es decir, hiperplasia), del tejido conjuntivo su longitud: cuanto más se acerque a su posición de reposo,
instersticial o de una combinación de estos factores.14,15 mayor será esta capacidad (fig. 4.6). El número de sarcóme-
Aunque el mecanismo principal del aumento del tamaño ras en serie determina la distancia que puede acortarse el
muscular de los adultos es la hipertrofia, la controversia en músculo y la longitud en la que se produce la fuerza máxima.
curso se relaciona con la evidencia de hiperplasia. El músculo El número de sarcómeras no es fijo, y en el músculo adulto,
esquelético de los mamíferos posee una población de células este número puede aumentar o disminuir20 (fig. 4.7). La
satélite o de reserva que, cuando se activan, pueden reempla- regulación del número de sarcómeras es una adaptación a los
zar las fibras dañadas con fibras nuevas.16,17 Existe un meca- cambios en la longitud funcional de un músculo.
nismo para la generación de nuevas fibras en los animales adul-
tos. Los modelos científicos de ejercicio y sobrecarga por esti-
ramiento han demostrado aumentos significativos del número
de fibras.14 Los mecanismos de la hiperplasia de las fibras pro-
bablemente sean el resultado de la proliferación de las células
satélite y la multiplicación de las fibras longitudinales.14
A pesar de las pocas investigaciones que hay sobre el
Fuerza (%)
Retirada
del yeso
Posición Control
acortada Elongado
Acortado
1.000
Retirada del yeso
Tiempo (semanas)
el músculo débil debe fortalecerse dinámicamente en toda la
FIGURA 4.7 Cambios en el número de sarcómeras en distintas condiciones. amplitud.
50 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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absoluto de trabajo mayor que el de los músculos pennifor- cicio poco habitual se introduce en la pauta de ejercicios
mes.7 Los músculos de fibras paralelas se ejercitan en una resistidos, el aumento inicial de la fuerza provoca parcial-
ADM mayor que los músculos penniformes. mente cambios adaptativos en el control del sistema ner-
vioso. El médico debe asegurar un control apropiado del sis-
ESPECIFICIDAD DEL ENTRENAMIENTO tema nervioso sobre el patrón de movimiento para conseguir
La especificidad del entrenamiento sugiere que «se consigue el resultado deseado. Una instrucción inapropiada o el fra-
aquello para lo que uno se entrena». Esta especificidad es caso en vigilar el ejercicio pueden volverlo ineficaz o perju-
especialmente importante por lo que a la velocidad del entre- dicial para el resultado esperado.
namiento se refiere.28,29 Los máximos efectos del entrena- DeLorme y Watkins35 han elaborado la hipótesis de que el
miento son evidentes cuando el mismo tipo de ejercicio se aumento inicial de la fuerza después del ejercicio contrarre-
emplea para pruebas y entrenamientos, si bien este principio sistencia progresiva se produce a un ritmo mayor del ocasio-
varía según los tipos de contracción muscular. Un estudio nado por cambios morfológicos del músculo. El rápido
sobre el entrenamiento concéntrico y excéntrico del cuádri- aumento inicial de la fuerza es probablemente producto del
ceps llegó a la conclusión de que la especificidad estaba rela- aprendizaje motor. Cuando se introduce un nuevo ejercicio,
cionada con el entrenamiento excéntrico, pero no con el la adaptación neuronal predomina en las primeras semanas
entrenamiento concéntrico.30 El entrenamiento concéntrico mientras el individuo alcanza la coordinación necesaria para
mostró aumentos sólo de la fuerza concéntrica e isométrica.31 realizar el ejercicio con eficacia. Con posterioridad, los facto-
Los estudios han mostrado una transferencia bilateral; el res hipertróficos predominan gradualmente sobre los facto-
entrenamiento de una extremidad produjo aumento de la res neuronales en el aumento del rendimiento muscular.36
fuerza de la extremidad contralateral.32 Otros estudios que Aunque hubo un tiempo en que se creía que las adaptaciones
comparan el entrenamiento bilateral con el unilateral han neurológicas dominaban durante las primeras semanas de
demostrado una mejoría bilateral cuando el entrenamiento entrenamiento, Staron y colaboradores37 hallaron que los
era bilateral, y mejoría unilateral cuando el entrenamiento cambios morfológicos se inician durante la segunda semana
era unilateral. Estos hallazgos fueron consistentes para el del entrenamiento.
entrenamiento de las extremidades superiores e inferiores.33 Otras adaptaciones, como la capacidad para activar unida-
También existe la especificidad de la ADM; el aumento de des motoras a ritmo muy rápido para desarrollar potencia, tal
la fuerza es mayor en los ángulos articulares ejercitados.28 Un vez requieran un período más largo de entrenamiento para
estudio sobre el entrenamiento excéntrico mostró que el conseguirlas y se perderán con mayor rapidez durante el
aumento de la fuerza isométrica era específico del ángulo desentrenamiento.38 A largo plazo, las mejorías en el rendi-
articular, y un estudio similar sobre el entrenamiento con- miento dependen en gran medida de la forma en que el sis-
céntrico mostró mejorías en toda la amplitud.32 tema nervioso activa los músculos durante el entrenamiento.39
Los efectos de la postura sobre la especificidad del entre-
namiento se evaluaron empleando sentadillas y press de FATIGA MUSCULAR
banca como herramienta para el entrenamiento. Se realiza- La fatiga muscular puede definirse como una reducción rever-
ron pruebas variadas después de una sesión de entrena- sible de la fuerza contráctil que se produce durante una acti-
miento de 8 semanas que se centró en destrezas como el salto vidad muscular prolongada o repetida.40 La fatiga de los seres
de altura, carrera de 40 metros, pruebas isocinéticas y una humanos es un fenómeno complejo que comprende una insu-
tanda de 6 segundos de potencia en bicicleta. Los autores ficiencia en más de un punto a lo largo de la cadena de acon-
obtuvieron unos resultados que respaldan el concepto de la tecimientos que llevan a la estimulación de las fibras de un
especificidad de la postura, porque las posturas durante el músculo. La fatiga comprende un componente central, que
ejercicio parecidas a las posturas del entrenamiento obtienen impone un límite superior al número de órdenes que se envían
las mayores mejorías.34 a los músculos, y un componente periférico. Los cambios peri-
féricos de la función de los puentes cruzados que se asocian
ADAPTACIÓN NEUROLÓGICA con la fatiga incluyen una ligera reducción del número de
El rendimiento muscular está determinado por el tipo y puentes cruzados que interactúan, y una reducción de la velo-
tamaño de los músculos implicados y por la capacidad del sis- cidad de los puentes durante el acortamiento muscular.
tema nervioso para activar los músculos apropiadamente. Las Queda fuera del alcance de este manual revisar los com-
actividades que requieren el desarrollo de una gran fuerza plejos mecanismos relacionados con la fatiga muscular. En el
precisan el aferente coordinado procedente del sistema neu- capítulo 5 se hallará información más específica sobre la
rológico. Los músculos responsables de la producción de una prescripción de resistencia muscular. Cuando el paciente
gran fuerza en la dirección deseada, llamados agonistas, practica un entrenamiento resistido, el médico debe estar
deben activarse por completo. Los músculos que ayudan a alerta a los signos de fatiga. La fatiga puede llevar a la susti-
coordinar el movimiento, llamados sinergistas, deben acti- tución de los músculos ejercitados o derivar en una lesión. La
varse apropiadamente para asegurar la precisión del movi- dosis del ejercicio resistido a menudo se limita a la fatiga, el
miento. Los músculos que producen fuerza en dirección con- punto en que una persona debe interrumpir el ejercicio o
traria a los agonistas, llamados antagonistas, deben activarse sacrificar la forma en que lo ejecuta.
o relajarse adecuadamente. Por ejemplo, durante una senta- La calidad del movimiento es el factor más importante de
dilla o ascenso de escalones, el alineamiento articular y los la prescripción de ejercicio. En el caso del ejercicio resistido,
patrones de reclutamiento muscular del tronco, pelvis, cade- el paciente no puede esperar mejorías en la producción de
ras, rodillas, tobillos y pies pueden alterar los músculos entre- fuerza o momento a menos que el músculo se reclute
nados. El control del sistema nervioso durante los ejercicios durante el movimiento. Como los músculos sinergistas pue-
resistidos como las sentadillas es complejo. Cuando un ejer- den dominar de inmediato un patrón de movimiento, permi-
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FIGURA 4.10 Dos fases de un ejercicio de abdominales. (A) Fase de flexión del tronco. (B) Fase de flexión de cadera.
tiendo el movimiento pero comprometiendo su calidad, hay la flexión del tronco. Con los pies sujetos, los músculos flexo-
que tener cuidado de asegurar la precisión del movimiento res de la cadera encuentran una fijación distal, y la elevación
durante toda la prescripción de ejercicio. Cuando esta preci- del tronco puede convertirse en una actividad de flexión de
sión esté comprometida (p. ej., por fatiga), hay que inte- las caderas con una flexión mínima del tronco (fig. 4.11). Se
rrumpir el ejercicio. Continuar el ejercicio en este caso com- salta la fase de flexión del tronco y el movimiento es sobre
promete el resultado y tal vez sea perjudicial. todo de flexión de las caderas. El reclutamiento de los abdo-
Un ejemplo de la importancia de la manera de realizar minales se reduce al mínimo, y el de los flexores de las ca-
un ejercicio son los abdominales tradicionales, flexiones de deras, al máximo. Cuando se practiquen flexiones de abdo-
abdominales y el efecto de mantener los pies en el suelo minales (sobre todo con los pies sujetos), el paciente tal vez
mientras el tronco se eleva. Kendall25 proporciona un análisis muestre una técnica correcta durante unas pocas repeticio-
detallado de la función de los músculos durante la flexión. nes, pero la técnica se resentirá cuando los músculos abdo-
Para que se emplee como técnica o prueba de la fuerza abdo- minales se fatiguen. Con los pies libres, la fatiga de los abdo-
minal, hay que diferenciar la capacidad para flexionar el minales provoca incapacidad para completar la flexión del
tronco de la capacidad para flexionar las caderas. La fase de tronco. Los pies se elevan en un intento de usar los flexores
flexión del tronco debe preceder a la fase de flexión de las de las caderas, pero, sin fijación distal, se muestran incapaces
caderas durante el movimiento de elevación del tronco (fig. para elevar el tronco. Para asegurarse de que la prueba o el
4.10). Sin sujeción de los pies, la pelvis realiza una retrover- entrenamiento se concentran en la capacidad de los múscu-
sión mientras se elevan la cabeza y los hombros para iniciar los abdominales para flexionar el tronco antes de iniciar la
fase de flexión de las caderas, no deben sujetarse los pies
durante la fase de flexión del tronco.
Como en el ejemplo anterior, puede prescribirse un ejerci-
cio adecuado pero ejecutarse incorrectamente, por lo que no
se logrará el resultado deseado de aumentar la fuerza abdo-
minal. No basta sólo con realizar el ejercicio; debe hacerse
correctamente y con un patrón de reclutamiento adecuado.
No se puede fortalecer un músculo que no se reclute.
EDAD
Prepubertad
Sólo en torno al 20% de la masa corporal de los recién
nacidos es tejido muscular. El recién nacido es débil y
durante los primeros meses se produce un fortalecimiento
muscular sólo con los movimientos espontáneos. Estos movi-
mientos no deben quedar limitados por la ropa apretada o
por el arropamiento constante del bebé. No obstante, los
bebés y niños que empiezan a andar no deben soportar un
entrenamiento resistido sistemático; la progresión normal del
FIGURA 4.11 Flexión de abdominales ejecutada incorrectamente, con sólo una desarrollo aporta un estímulo apropiado para el desarrollo de
fase de flexión de la cadera. un grado óptimo de fuerza muscular.
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52 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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En la fase previa a la pubertad, la masa muscular se incre- vidades de ocio son más responsables de la conservación de
menta en paralelo a la masa corporal. Se recomienda un la fuerza que las exigencias profesionales.43
entrenamiento moderado de la fuerza, evitando cargas eleva-
Edad avanzada
das por la sensibilidad de las estructuras articulares, sobre
El cuerpo puede adaptarse al ejercicio de fortalecimiento
todo las epífisis de los huesos. El entrenamiento resistido a
durante toda la vida. Es posible invertir la debilidad muscu-
esta edad debe centrarse en la técnica y los aspectos neuro-
lar durante la vejez.44 El aumento de la fuerza se produce con
lógicos del entrenamiento. Los levantamientos máximos
estímulos relativamente bajos por la atrofia acusada al inicio
están contraindicados, y lo indicado es el entrenamiento
del entrenamiento de muchas personas ancianas.
resistido submáximo (8 a 12 repeticiones por serie o más).
Un estudio sobre hombres ancianos (edad media, 70 años)
Durante la prepubertad, no hay diferencias entre chicas y
mostró que las mejoras de la fuerza inducidas por el entre-
chicos respecto a la capacidad de entrenar la fuerza. Los chi-
namiento fueron producto de factores neuronales, como
cos tienen una pequeña ventaja genética, que se compensa
manifiestan los incrementos en la electromiografía integrada
por completo con el desarrollo más precoz de las chicas.41 No
(EMGI) máxima en ausencia de hipertrofia.45 Los factores
hay una base biológica para una diferencia dependiente del
neuronales son un mecanismo significativo por el cual los
sexo respecto al rendimiento de la fuerza. Cualquier diferen-
ancianos aumentan su fuerza en ausencia de pruebas signifi-
cia entre la fuerza de chicas y chicos, sobre todo en hombros
cativas de hipertrofia. Por lo general, la fatigabilidad aumenta
y brazos, parece ser resultado de las expectativas sociales y de
con la edad, y los músculos de los ancianos requieren un perí-
los roles sexuales de la sociedad.
odo más largo para recuperarse de un esfuerzo agotador.
Pubertad Debe haber períodos de reposo durante una sesión de entre-
La capacidad para mejorar la fuerza se incrementa con namiento e intervalos adecuados entre sesiones.
rapidez durante la pubertad, sobre todo en los chicos. El La disminución del rendimiento muscular con la edad
aumento de las hormonas sexuales masculinas es significativo afecta de modo distinto a hombres y mujeres. El declive
por su componente anabólico (es decir, capacidad para incor- absoluto de la fuerza es menos pronunciado en las mujeres
porar proteínas). Durante la maduración, la proporción de que en los hombres. Los brazos resultan más afectados que
músculo de los chicos aumenta del 27% al 40% de la masa el tronco y las piernas, probablemente por el menor uso de
corporal. Al inicio de la pubertad, la fuerza de chicos y chicas las extremidades superiores en actividades de fuerza. Las
diverge en grado acusado. Como media, la fuerza de las chi- mujeres ancianas activas sobrepasan a los hombres inactivos
cas es el 90% de la de los chicos a los 11-12 años de edad, el por lo que a la fuerza de la musculatura del tronco se refiere.
85% a los 13-14 años, y el 75% a los 15-16 años. Aunque esta Una fuerza muscular adecuada ayuda a prevenir o mode-
diferencia de sexo tiene una base biológica, no explica por rar los síntomas de los cambios degenerativos de las articula-
completo las diferencias apreciadas, lo cual sugiere la pre- ciones. El ejercicio resistido de los ancianos debe encami-
sencia de influencias sociales. narse a los músculos susceptibles de sufrir cambios por atro-
El entrenamiento general de la fuerza se recomienda fia.46 Hay que dar prioridad a los flexores profundos del cue-
durante esta fase. Una fuerza y equilibrio musculares ópti- llo, los estabilizadores de la escápula, los músculos abdomi-
mos son claves para el esqueleto en rápido crecimiento. Sin nales, los músculos glúteos y el cuádriceps. Es injustificable
embargo, hay que garantizar ciertas precauciones durante el la poca atención prestada a la fuerza de los músculos ventila-
ejercicio de fuerza. Las epífisis se mantienen sensibles y pro- torios (es decir, el diafragma) y los músculos del suelo de la
pensas a lesiones. Las cargas pesadas, las cargas unilaterales pelvis. En los capítulos 18 a 27 aparecen ejercicios resistidos
y las técnicas erróneas deben evitarse para prevenir daños para la columna vertebral, hombros, brazos, caderas, rodillas
epifisarios. y suelo de la pelvis.
Durante la vejez, disminuyen las necesidades sociales y la
Primera edad adulta motivación individual para el uso de la fuerza; la atrofia
El potencial de fuerza alcanza el punto máximo entre los refleja los efectos del desuso, no sólo los cambios relaciona-
18 y los 30 años.42 Las estructuras biológicas competentes dos con la edad. El empleo voluntario y deliberado del sis-
muestran un estado de buena adaptabilidad, las articulacio- tema motor en las actividades de la vida diaria y el entrena-
nes toleran cargas elevadas, y la situación social hace necesa- miento resistido intencional pueden contrarrestar la pérdida
rio un uso específico de la fuerza. La mayoría de las personas de masa muscular en la vejez. El uso vigoroso de los múscu-
participan de modo activo en actividades físicas sin la res- los, sobre todo en los ancianos, mejora la salud y la sensación
ponsabilidad de trabajar muchas horas. Durante este perío- de bienestar.
do, el énfasis debe ponerse en un programa equilibrado de
forma física para mejorar la capacidad cardiopulmonar, la
fuerza muscular y la flexibilidad. ASPECTOS COGNITIVOS DEL RENDIMIENTO
Los aspectos cognitivos o mentales de la fuerza y el rendi-
Mediana edad miento se aprecian más fácilmente en los deportistas de elite.
La reducción de la fuerza durante esta fase de la vida debe El uso de técnicas de visualización mental y las autoinstruc-
diferenciarse según las actividades de entrenamiento, el sexo ciones verbalizadas gozan por igual del reconocimiento de los
y el área corporal. Entrenar sólo 2 horas o más a la semana es psicólogos deportivos y los deportistas. Las estrategias cogni-
suficiente para influir de modo positivo en la fuerza. Un poco tivas positivas pueden mejorar la fuerza y el rendimiento, y
de entrenamiento aumenta la diferencia entre las personas las estrategias negativas pueden tener un impacto negativo o
activas e inactivas al incrementarse la edad. Las personas con insignificante. Un estudio sobre distintas técnicas de prepa-
profesiones de oficina tienen la misma o incluso más fuerza ración mental (es decir, activación, atención, visualización,
que las personas dedicadas a profesiones manuales; las acti- autoeficacia y condiciones de control) mostró que las técnicas
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las personas con patologías más graves tal vez presenten cam- intacta y en el fortalecimiento suave de los músculos debili-
bios sensoriales y motores. La intervención con ejercicio tados a medida que avance la recuperación y la remisión. Hay
terapéutico depende del pronóstico de la afectación de la raíz que tener cuidado de no fatigar estos músculos durante los
nerviosa. Si los cambios son relativamente recientes y se ejercicios de fortalecimiento. Los parámetros de la dosis sue-
espera la resolución de la compresión de la raíz nerviosa len incluir varias sesiones cortas de ejercicio de unas pocas
mediante tratamiento conservador o quirúrgico, se toman repeticiones dosificadas durante el día. Durante los períodos
medidas preventivas y protectoras. El ejercicio resistido se entre brotes de enfermedades como la esclerosis múltiple, lo
centra en la musculatura que estabiliza la columna y los apropiado es un programa de preparación física general con
músculos periféricos inervados por el segmento vertebral. ejercicios progresivos de fortalecimiento y movilidad.
Periféricamente, el ejercicio resistido mantiene la fuerza que Cuando no se espere una recuperación, las pautas de ejerci-
tiene el individuo mientras la preparación de los músculos cio resistido hacen hincapié en la fuerza funcional de la mus-
sinergistas aporta apoyo funcional. Centralmente, el ejercicio culatura restante. Esto comprende la fuerza para actividades
resistido entrena la musculatura postural y estabilizadora funcionales como el autocuidado, transferencias y movilidad.
para sostener la columna vertebral con eficacia. Después de Se debe tener cuidado de no someter estos músculos a tra-
eliminar la causa mecánica o química de la alteración del ren- bajo excesivo. A diferencia de las personas con inervación
dimiento muscular, a menudo lo indicado es el ejercicio resis- completa que usan los músculos con eficacia, las personas
tido localizado de la musculatura implicada. con parálisis emplean unos pocos músculos inervados para
La debilidad neurológica tal vez sea producto de la lesión casi todas las actividades. El potencial de lesiones por uso
de un nervio periférico. La compresión del nervio mediano en excesivo es muy alto.
el canal carpiano, del nervio radial en el surco del nervio cubi-
tal o del nervio peroneo común en la cabeza del peroné son Distensión muscular
ejemplos de este tipo de lesión. El patrón de pérdida senso-
rial y la debilidad dependen del nervio y del punto del curso Las distensiones musculares abarcan un abanico que com-
del nervio en que se haya producido el daño. Algunos atrapa- prende desde lesiones traumáticas macroscópicas agudas
mientos de nervios periféricos sólo tienen un componente hasta microlesiones crónicas por uso excesivo (ver capítulo
motor, otros sólo un componente sensorial, y algunos son mix- 10). El ejercicio resistido para el tratamiento de lesiones por
tos. Las unidades motoras inervadas influyen en la capacidad distensión o elongación muscular depende de qué tipo de
de la persona para generar fuerza muscular. Los ejercicios lesión se trate del abanico de posibilidades. Es óptimo el
resistidos se centran en el fortalecimiento de los músculos ejercicio resistido cuya carga no es excesiva ni demasiado baja
intactos y en el entrenamiento de los sinergistas para ofrecer para el tejido. El reto es determinar esta dosis de resistencia.
apoyo funcional. El ejercicio debe tratar de mantener el equi- Las lesiones traumáticas agudas se producen cuando un
librio muscular y patrones eficaces de movimiento sin desarro- músculo se sobrecarga rápidamente o se estira en exceso, y la
llar un grupo de músculos dominante que se superponga a tensión generada supera la resistencia a la tracción de la uni-
otra acción muscular. La prescripción de una férula, el uso de dad musculotendinosa.63 Estas lesiones se producen cerca de
sujeción ortopédica y los vendajes funcionales u otras medidas la unión musculotendinosa y en áreas aleatorias del vientre
de soporte pueden ser necesarios para mantener el equilibrio. muscular. Los isquiotibiales son un asiento habitual de dis-
Otras afecciones neurológicas incluyen enfermedades tensiones musculares. La combinación de falta de fuerza,
neuromusculares como la esclerosis múltiple, el síndrome extensibilidad reducida, calentamiento insuficiente y fatiga
postpoliomielitis y el síndrome de Guillain-Barré, y la paráli- son elementos implicados en las lesiones de isquiotibiales64
sis muscular por lesión de la médula espinal. Los programas (ver Instrucción del paciente: Prevención de distensiones
de ejercicio resistido deben tener en cuenta el pronóstico y musculares). La fuerza, la extensibilidad y la resistencia a la
adaptar los ejercicios de acuerdo con él. En situaciones como fatiga protegen los músculos de las distensiones. Las cargas
un síndrome de Guillain-Barré, ciertos casos de lesión medu- excéntricas son un mecanismo habitual de distensión, y es
lar y los estadios progresivos de la esclerosis múltiple se menos probable que los músculos preparados para cargas
espera cierto grado de recuperación. Los programas de ejer- excéntricas sufran una lesión. La carga excéntrica debe for-
cicio se centran en mantener la fuerza de la musculatura mar parte integral de cualquier programa de entrenamiento
resistido. Los programas de prevención de distensiones
musculares deben integrar ejercicios resistidos dinámicos
Instrucción del paciente con un poderoso componente excéntrico, ejercicios equili-
Prevención de distensiones musculares brados de flexibilidad, y un calentamiento apropiado antes de
Aunque ciertas distensiones musculares no se puedan prevenir, la actividad, así como prestar atención a los niveles de fatiga
las precauciones reducen el riesgo de lesión. (ver Intervención seleccionada: Elevaciones laterales). El
1. Caliente antes de una actividad vigorosa; basta con 5 a 7 programa de rehabilitación después de una lesión debe cen-
minutos de actividad con los grupos de grandes músculos, trarse en estos factores.
como andar, trotar o montar en bicicleta. Esta actividad Los músculos también se lesionan por uso excesivo cró-
debería bastar para empezar a sudar. nico. Las mialgias del antebrazo son corrientes entre obreros
2. Estire los músculos tensos después del calentamiento gene-
ral. Estire cada músculo de 15 a 30 segundos.
que realizan actividades repetitivas y continuadas con el
3. Equilibre el deporte y otras actividades de ocio con los ejer- codo, muñeca y mano. La cintilla iliotibial y el músculo ten-
cicios de fortalecimiento. El médico puede ayudar a cen- sor de la fascia lata también se lesionan por un uso excesivo
trarse en los músculos propensos a lesiones. continuado. Una evaluación exhaustiva puede determinar la
4. Evite el cansancio durante la actividad. La fatiga aumenta el fuente del problema de uso excesivo. El problema puede ser
riesgo de lesiones.
el resultado de una actividad excesiva. Esto ocurre en las
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INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Elevaciones laterales
Ver caso clínico #1 EXPLICACIÓN DEL PROPÓSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
Aunque esta paciente requiere una intervención integral aumenta el rendimiento muscular de los abductores de la
según se expone en otros capítulos, sólo se describe un ejer- cadera y los eversores del tobillo de modo coordinado. Se
cicio relacionado con el entrenamiento resistido. Este ejerci- puede aumentar la velocidad para ejercitar la estabilidad.
cio debería usarse durante la fase final de la rehabilitación
del paciente.
ACTIVIDAD: Abducción de la cadera y eversión del tobillo
resistidas.
PROPÓSITO: Aumentar el rendimiento muscular de los
músculos eversores del tobillo y abductores de la cadera.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad controlada.
MODO: Cinta de resistencia.
POSTURA: De pie con un pie sobre la goma elástica de resis-
tencia y el otro rodeado por la cinta. Debe haber un punto
de apoyo para mantener el equilibrio.
MOVIMIENTO: De pie sobre la pierna sana, se mueve la
cadera en abducción y eversión (pronación). Se mantiene
una buena postura vertebral durante el ejercicio. Se vuelve a
la posición inicial.
DOSIFICACIÓN: Dos a tres series por día para generar fatiga.
Si el paciente no se cansa con 30 a 40 repeticiones, se
aumentará la resistencia de la goma elástica.
extremidades superiores cuando se realiza un trabajo o acti- sobreestiramiento deriva en una distensión, y el músculo
vidad repetitiva. La extremidad inferior puede verse afectada corre el riesgo de sufrir dos formas de debilidad muscular,
cuando los obreros tienen que estar de pie o caminar duran- una por cambios en la longitud y otra por el esfuerzo del
te mucho tiempo o en el caso de corredores de fondo que sobreestiramiento.
pasan mucho tiempo de pie. En otros casos, el uso excesivo La formación del paciente es un componente clave del
es producto de un desequilibrio que puede corregirse con un programa de rehabilitación en el caso de distensiones muscu-
programa postural o motor de reeducación y con ejercicios lares por sobreestiramiento continuado. En el ejemplo de la
resistidos. Por ejemplo, como los músculos del hombro se porción inferior del músculo trapecio, el paciente debe
cansan durante un trabajo repetitivo, se produce la sustitu- aprender hábitos posturales óptimos para reducir la tensión
ción por la musculatura distal. El ejercicio resistido debe diri- sobre el trapecio. La mejora de los hábitos posturales y la
girse a los músculos proximales del hombro, y luego a los dis- reducción de la tensión sobre la porción inferior del trapecio
tales. Es necesario practicar una evaluación en el puesto de tal vez le permita adaptarse a una longitud acortada nueva y
trabajo para prevenir recidivas de alteraciones musculares. Si lograr una relación más óptima entre longitud y tensión.
no se tratan, estas alteraciones pueden derivar rápidamente
en una discapacidad. Lo mismo sucede con los problemas
por uso excesivo apreciados en las extremidades inferiores.
Desuso y desentrenamiento
Por ejemplo, la distensión producto del uso excesivo de los El rendimiento muscular puede empeorar por desuso
músculos de la pierna dominante se trata reduciendo las car- o desentrenamiento debidos a múltiples razones. En-
gas que soportan los músculos distendidos. Cuando el tensor fermedades, operaciones, estados físicos específicos (p. ej.,
de la fascia lata predomina sobre el psoasílico durante la fle- embarazo gemelar) o lesiones necesitan un período de reduc-
xión de cadera, y sobre el glúteo medio durante el movi- ción de la actividad. Sutiles desequilibrios musculares pue-
miento de abducción, el tensor de la fascia lata corre el riesgo den terminar en uso excesivo de un músculo, y desuso y
de sufrir una lesión por uso excesivo. Mejorar la fuerza y los desentrenamiento de otro.
patrones de reclutamiento de los músculos psoasílico y glúteo Las enfermedades o las lesiones son causas habituales de
medio puede reducir la carga sobre el tensor de la fascia lata desentrenamiento. Por ejemplo, una enfermedad como una
y permitir su recuperación. Los hábitos posturales (p. ej., neumonía o una lesión como una hernia discal pueden aca-
permanecer de pie en rotación interna) y los patrones de rrear un período de reducción de la actividad con el desen-
movimiento (p. ej., flexión o abducción de la cadera con rota- trenamiento consiguiente. En estas situaciones, se produce
ción interna) también deben modificarse para mejorar el una pérdida de la forma física general, por lo que se necesita
reclutamiento de los músculos sinergistas infrautilizados. volver a entrenar. Sin embargo, también se necesitan ejerci-
Otra forma sutil de distensión muscular es un sobreestira- cios específicos para mejorar el rendimiento muscular y pre-
miento gradual y continuo, que se produce cuando el múscu- venir alteraciones secundarias. Por ejemplo, un anciano
lo soporta continuamente una posición un tanto elongada y puede tener una osteoartritis relativamente asintomática
que genera tensión. Por ejemplo, la porción inferior del tra- hasta que un brote de neumonía causa la pérdida de la forma
pecio de una persona encorvada está sometida a tensión con- física general. Posteriormente, la osteoartritis de rodilla se
tinua y ha adoptado un estado de elongación. Esta lesión por torna sintomática por la disminución del rendimiento de los
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56 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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músculos de las extremidades inferiores implicados en la ocurre al contrario con el músculo braquial.66 Los umbrales
marcha y otras actividades funcionales. Se necesitan ejerci- de reclutamiento de las unidades motoras de un músculo
cios resistidos específicos para volver a entrenar estos múscu- activo en un movimiento pueden verse afectados por cambios
los y restablecer la función del individuo y prevenir nuevas del ángulo articular.67 Algunos músculos o porciones de un
discapacidades. músculo tal vez soporten un uso excesivo, mientras otras por-
La reducción de los niveles de actividad puede empeorar ciones están en desuso, y el programa de rehabilitación resis-
el rendimiento muscular de forma parecida. Los embarazos tida debe afrontar este desequilibrio. En el ejemplo previo, la
múltiples, la exacerbación de una lesión musculoesquelética, flexión resistida del codo puede exacerbar el desequilibrio
un episodio de colitis o factores sociales como cambios más que mejorar el rendimiento muscular.
importantes en la vida (p. ej., de trabajo, centro de estudios,
un divorcio, una enfermedad familiar, muerte) pueden redu-
cir los niveles de actividad y empeorar el rendimiento muscu- EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN
lar. Por ejemplo, el ejercicio regular puede impedir que el DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
alineamiento femororrotuliano defectuoso de una mujer se
vuelva sintomático. Cuando descienden los niveles de activi- La reducción del rendimiento muscular tal vez se produzca
dad en los estadios finales del embarazo, la combinación de por varias razones. Se necesita una exploración exhaustiva
una menor actividad, aumento de peso y cambios hormona- para determinar el vínculo entre el empeoramiento del rendi-
les produce síntomas en la articulación femororrotuliana. Los miento muscular y las limitaciones funcionales o discapacida-
ejercicios resistidos selectivos combinados con la formación des. Después de establecer el vínculo, el tratamiento debe ser
del paciente pueden prevenir esta exacerbación. Los ejerci- acorde con la causa del deterioro del rendimiento muscular.
cios resistidos en el caso de una reducción general de la acti- La prueba muscular es sólo una pequeña parte del proceso de
vidad deben centrarse en los músculos más probablemente exploración y debe usarse con información adicional (p. ej.,
afectados, el nivel de actividad y las preferencias del pa- movilidad, equilibrio, marcha, sensibilidad, reflejos) para de-
ciente, y cualquier enfermedad subyacente o residual. terminar la causa del deterioro del rendimiento muscular.
Una fuente de desentrenamiento o desuso a menudo Las pruebas y mediciones recomendadas por la Guía del
pasada por alto son los desequilibrios musculares sutiles. Fisioterapeuta (cuadro 4.2) aseguran una evaluación general
Cuando se activan los músculos para un movimiento funcio- de los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
nal, el cuerpo opta por el patrón de activación de la unidad del paciente. En la exploración hay una subserie de medidas
motora y muscular más eficiente. Ciertas unidades motoras de específicas para el rendimiento del músculo. Estas pruebas
un músculo se reclutan preferencialmente cuando el músculo incluyen un análisis de la fuerza, potencia o resistencia fun-
interviene en una tarea concreta.65 Por ejemplo, las unidades cionales del músculo; pruebas de fuerza manual; dinamome-
motoras de la porción lateral de la cabeza larga del bíceps se tría, y pruebas electrofisiológicas.
activan preferencialmente cuando este músculo participa en La prueba muscular manual es la más importante de todas
la flexión del codo, mientras que las unidades motoras de la las pruebas de fuerza. Deben considerarse cuando se elijan
porción medial se activan sobre todo durante la supinación posiciones para la prueba muscular manual las relaciones de
del antebrazo. En los umbrales de reclutamiento de las uni- longitud y tensión, el desequilibrio muscular y la debilidad
dades motoras de un músculo también influye el tipo de posicional. Una estrecha atención a los patrones sustitutorios y
acciones musculares asociadas con un movimiento. Durante las pruebas en distintas posiciones reducen al mínimo la posi-
la flexión del codo, las unidades motoras del bíceps presentan bilidad de que los resultados sean erróneos. Cuando se
un umbral menor durante las acciones concéntricas y excén- emplean apropiadamente, los dinamómetros manuales pueden
tricas lentas que durante las acciones isométricas, en cambio, aportar información sobre el rendimiento muscular más fiable
que las pruebas que usan los criterios tradicionales de 0 a 5.
Los dinamómetros isocinéticos suelen usarse para evaluar
CUADRO 4.2
el rendimiento muscular. El gran avance informático nos per-
Pruebas y mediciones para evaluar al paciente mite almacenar gran cantidad de datos. Las pruebas pueden
con un deterioro del rendimiento muscular realizarse a múltiples velocidades y con comparaciones
hechas con los músculos antagonistas, la extremidad contra-
• Anamnesis
• Revisión de los sistemas lateral, valores normativos o resultados de pruebas previas.
• Capacidad aeróbica y evaluación de la resistencia física Estas herramientas proporcionan datos fiables que pueden
• Características antropométricas usarse para evaluar el progreso, para motivar o como criterio
• Análisis de los aparatos de asistencia y adaptativos para la progresión a fases más avanzadas de rehabilitación.
• Integración o reintegración en la comunidad y el trabajo Pueden evaluarse acciones musculares aferentes empleando
• Barreras medioambientales, en casa y en el trabajo
• Ergonomía y mecánica corporal este equipamiento.
• Marcha, locomoción y equilibrio La fuerza dinámica también se determina usando el
• Integridad y movilidad articulares método de la repetición máxima (RM); 1 RM es la cantidad
• Rendimiento muscular (fuerza, potencia y resistencia físicas) máxima de peso que puede levantarse x número de veces.
• Aparatos ortopédicos, protectores y de sostén
• Dolor Por ejemplo, 10 RM es la cantidad máxima de peso que
• Postura puede levantarse 10 veces, y 1 RM es la cantidad máxima de
• Amplitud del movimiento (incluida la fuerza muscular) peso que puede levantarse una vez. Se determina la cantidad
• Autoasistencia y tratamiento a domicilio de peso que puede levantarse un número dado de veces y se
• Integridad sensorial compara con la de los antagonistas, la extremidad contralate-
• Ventilación, respiración y circulación
ral o el resultado de una prueba previa.
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de la activación neuronal, medidos mediante electromiografía adoptando las precauciones debidas, el entrenamiento de la
(EMG).38 El aumento de la actividad muscular también se fuerza tiene un efecto positivo sobre el sistema cardiovascular.
aprecia con el entrenamiento resistido consistente en saltos El aumento de la presión intratorácica o intraabdominal
explosivos. El aumento de los valores EMG asociados con más puede afectar al gasto cardíaco y la tensión arterial durante
potencia y contracciones máximas se atribuyó a una combina- el ejercicio resistido. En el modelo clásico se creía que el
ción del aumento del reclutamiento de la unidad motora y un aumento de la presión intratorácica reducía el retorno venoso
descenso del índice de activación de cada unidad.75 al corazón y el gasto cardíaco. La presión intratorácica está
inversamente relacionada con el gasto cardíaco y el volumen
TEJIDO CONJUNTIVO sistólico, y está directamente relacionada con la presión arte-
Aunque el desuso y la inactividad causan atrofia y debilita- rial sistólica y diastólica durante el ejercicio resistido. El
miento de los tejidos conjuntivos como tendones y ligamen- aumento de la presión intratorácica puede limitar el retorno
tos, el entrenamiento físico puede aumentar la resistencia venoso y reduzca el gasto cardíaco mientras causa al mismo
máxima a la tensión y la cantidad de energía absorbida.76 La tiempo acumulación de sangre en la circulación general
actividad física devuelve a los tendones y ligamentos dañados que puede aumentar la tensión arterial. Realizar ejercicios
los valores de resistencia a la tensión con mayor rapidez que resistidos con una maniobra de Valsalva, que eleva la presión
el reposo completo.77 El entrenamiento físico, sobre todo el intratorácica, genera una mayor respuesta de la tensión ar-
ejercicio resistido, puede alterar las estructuras tendinosas y terial que la práctica de ejercicio sin una maniobra de
ligamentarias para hacerlas más fuertes y grandes, y resisten- Valsalva.85 Enseñar al paciente a respirar correctamente du-
tes a la lesión. rante el ejercicio tal vez reduzca el aumento de la tensión
HUESO arterial que a menudo se aprecia durante el ejercicio.
La ingravidez78 y la inmovilización79 provocan una pérdida El aumento de la presión intramuscular durante el ejerci-
importante de densidad y masa óseas. Las actividades en carga cio resistido puede provocar un aumento de la resistencia
que reclutan los músculos antigravedad pueden mantener o periférica total y de la tensión arterial. Los aumentos induci-
mejorar la densidad y masa óseas.80 El entrenamiento con dos mecánicamente en la resistencia mecánica son probable-
pesas, sobre todo con un componente en carga, puede alterar mente la causa de una tensión arterial mayor durante el ejer-
sustancialmente la densidad mineral ósea. Las personas que cicio isométrico y concéntrico en comparación con la presión
practican deportes que requieren movimientos repetitivos de durante el ejercicio excéntrico.86 El ejercicio isométrico o
mucha fuerza como la halterofilia y las pruebas de lanzamiento concéntrico combinados con una maniobra de Valsalva pue-
presentan mayor densidad ósea que los fondistas, los futbolis- den producir el mayor incremento de la tensión arterial.
tas y los nadadores.81 Los tenistas tienen más densidad ósea en Esta combinación debe evitarse, sobre todo en personas
el antebrazo del brazo dominante, y los lanzadores de béisbol con riesgo de hipertensión (ver Precauciones y contraindica-
profesionales poseen mayor densidad ósea en el húmero del ciones).
brazo dominante.82 Un estudio de 5 meses sobre entrena- El ejercicio resistido provoca una respuesta vasotensora
miento con pesas comparado con footing halló que el entrena- que afecta al sistema cardiovascular causando hipertensión al
miento con pesas mejoraba significativamente la densidad excitar el centro vasoconstrictor, lo cual produce un incre-
ósea lumbar respecto al ejercicio aeróbico.83 mento de la resistencia periférica. Si se adoptan precauciones
Estos estudios sugieren que el ejercicio regular, sobre para asegurar una respiración correcta y se evitan las contrac-
todo ejercicio como el entrenamiento resistido, puede man- ciones isométricas en personas con riesgo de respuesta vaso-
tener o mejorar la densidad ósea. El entrenamiento resistido tensora, los beneficios del ejercicio resistido superan los ries-
que mejora la densidad ósea es importante para las mujeres gos. La realización a largo plazo de ejercicio resistido deter-
de todas las edades. mina adaptaciones positivas del sistema cardiovascular en
reposo y durante el trabajo. Las adaptaciones cardiovasculares
SISTEMA CARDIOVASCULAR al entrenamiento resistido se resumen en el cuadro 4.3.
El entrenamiento resistido beneficia el sistema cardiovascu-
lar. La idea de que el entrenamiento de la fuerza causa hiper- Actividades para aumentar
tensión es errónea. La mayoría de los informes muestran que el rendimiento muscular
los deportistas que entrenan mucho la fuerza presentan una
tensión arterial sistólica y diastólica dentro de la media o por Las actividades específicas y la dosis elegida para mejorar el
debajo de la media.84 Cuando se practica correctamente y rendimiento muscular dependen de muchos factores como la
edad y estado clínico de la persona, los músculos implicados,
el nivel de actividad, los objetivos y la causa de la reducción
CUADRO 4.3 del rendimiento muscular. Los apartados siguientes descri-
Beneficios del entrenamiento de la fuerza para ben las actividades empleadas para aumentar el rendimiento
el sistema cardiovascular muscular y sus riesgos y beneficios relativos. El médico debe
ajustar el entrenamiento apropiado a las necesidades del
• Reducción de la frecuencia cardíaca.
• Reducción o ausencia de cambios en la tensión arterial sistólica. paciente.
• Reducción o ausencia de cambios en la tensión arterial diastólica.
• Reducción o ausencia de cambios en el gasto cardíaco. EJERCICIO ISOMÉTRICO
• Reducción o ausencia de cambios en el volumen sistólico. El ejercicio isométrico suele usarse para aumentar el rendi-
• Reducción o ausencia de cambios en el consumo máximo de oxí- miento muscular. Aunque no haya movimiento articular, el
geno.
• Reducción o ausencia de cambios en el colesterol total.
ejercicio isométrico es funcional porque proporciona una base
de fuerza para el ejercicio dinámico y porque muchos múscu-
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Ejercicio isocinético
Los dinamómetros isocinéticos ofrecen contrarresistencia
máxima en toda la ADM=amplitud de movimiento. Los pri-
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60 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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meros dinamómetros isocinéticos ejecutaban contracciones
concéntricas resistidas a velocidades fijadas por el médico. El A U T O T R ATA M I E N T O :
dinamómetro era pasivo en tanto en cuanto la máquina no se Flexión de hombros en decúbito supino
movía con independencia; era el paciente el que tenía que
mover el brazo del dinamómetro. Los nuevos aparatos isoci-
Propósito: Aumentar la fuerza de los músculos del hombro
néticos son aparatos de prueba y entrenamiento activados por en una posición de menor gravedad.
ordenador y el paciente es capaz de mover activamente la
extremidad. Estos dinamómetros ofrecen contrarresistencia Posición: Tumbado en decúbito supino con la goma elás-
tica rodeando el pie o cogida con la mano
concéntrica recíproca a velocidades fijas, y aportan contrarre-
opuesta.
sistencia isométrica en múltiples ángulos, contracciones con-
céntricas y excéntricas resistidas fijas, movimiento pasivo y Técnica de
contracciones concéntricas y excéntricas a velocidad fija. El
movimiento: Nivel 1: Manteniendo el codo flexionado,
se eleva el brazo por encima
resto de esta exposición se centra en la capacidad isocinética de la cabeza.
de estos aparatos. Nivel 2: Se extiende el brazo y eleva
La ventaja principal del entrenamiento resistido isociné- por encima de la cabeza.
tico es su capacidad para activar por completo más fibras Nivel 3: Se pasa a una posición en
bipedestación.
musculares durante períodos más largos. Como la máquina
se ajusta al momento generado por el paciente, «acomoda» Repetir: _______ veces
la capacidad cambiante del paciente durante la ADM. Por
el contrario, las pesas libres (es decir, entrenamiento de
contrarresistencia fija) sólo sobrecargan la porción más débil
de la amplitud, mientras que la porción más fuerte (por lo
general el tercio medio) no se sobrecarga.
Los aparatos isocinéticos permiten entrenarse a distintas
velocidades. El efecto positivo del entrenamiento a gran velo-
cidad sobre el rendimiento se aprecia a la luz del entrena- Nivel 2
miento isocinético. Entrenarse a velocidades mayores ayuda a
retomar actividades funcionales que requieren menos Ejercicio en máquina de pesas
momento muscular, pero velocidades mayores de contracción. Las máquinas de pesas o musculación suelen hallarse en
Se eligen las velocidades que mejor se ajustan a la función del los centros de rehabilitación y en los clubes deportivos.
paciente para acomodarse a las velocidades funcionales. Las Muchos fabricantes proclaman los beneficios de sus máqui-
velocidades mayores pueden reducir las fuerzas de compre- nas sobre otras. La mayoría de estas máquinas funcionan de
sión articular en áreas como la articulación femororrotuliana, modo parecido, aunque existan algunas diferencias.
reduciendo el dolor y el malestar que a menudo se aprecia con Históricamente, la mayoría de las máquinas de pesas están
ejercicios contra gran resistencia. Aunque se genera menos pensadas para aislar un grupo de músculos específicos como
momento con velocidades altas, la reducción del dolor y las el cuádriceps o el bíceps. Parte del equipamiento más
velocidades más funcionales proporcionan mejores resultados. moderno sirve para entrenar múltiples grupos de músculos
Los estudios que evalúan la variable de la velocidad dan en patrones de combinación como la prensa de piernas o una
preponderancia al entrenamiento isocinético a velocidad máquina de flexiones de brazos. Estas máquinas suelen pre-
lenta sobre el entrenamiento a gran velocidad para el de- sentar la apilación de pesas de 2,5 a 10 kg. La configuración
sarrollo de la fuerza.90 Se necesita una tensión muscular ele- de la apilación de pesas varía con la acción de los músculos
vada para conseguir aumento de fuerza, lo cual se obtiene específicos entrenados. Una clavija introducida en el sistema
cuando la velocidad isocinética es lo bastante lenta como para de apilación selecciona la cantidad de peso que se levanta.
conseguir un reclutamiento completo y generar una fuerza Una variable importante en las máquinas de pesas es la
resistida alta. poleoterapia. Un sencillo sistema de poleas proporciona una
El entrenamiento resistido isocinético también presenta resistencia relativamente constante durante la ADM. Otras
inconvenientes. Estos aparatos son caros de comprar y mante- máquinas contienen una pieza elíptica que varía la resistencia
ner. Requieren personal adiestrado para ajustar los programas durante la ADM. Esta pieza trata de reproducir los cambios
de entrenamiento de cada paciente a la máquina, así como para causados por las relaciones variables de longitud y tensión, y la
las pruebas y la interpretación de los datos. Desde la perspec- máquina se califica de máquina de contrarresistencia variable.
tiva biomecánica, la mayoría del entrenamiento se practica en Al comienzo y final de la ADM la contrarresistencia es menor.
un único plano, con un eje fijo y a velocidad constante en una Las máquinas de pesas también se diferencian por su
cadena cinemática abierta. Las pruebas y el entrenamiento en capacidad de ajuste. Los brazos de palanca y la posición del
un solo plano mejoran la reproducibilidad de la prueba, pero asiento deben ser ajustables. Esto garantiza la capacidad para
esto no necesariamente es traducible a la función. Pocas veces alinear los ejes articulares con el eje de la máquina y preve-
nos movemos a velocidad constante en actividades funcionales, nir lesiones por malas posturas o por la mecánica del ejerci-
aunque este rasgo proporciona una carga máxima en toda la cio. Deben contener sistemas de detención y limitadores de
ADM. Los nuevos aparatos isocinéticos tienen ciertos compo- la amplitud que se ajusten fácilmente.
nentes en cadena cinemática cerrada, lo cual presenta la ven- Una ventaja de las máquinas de pesas sobre las pesas
taja de probar un patrón de movimiento funcional, aunque libres es la seguridad. Los pacientes están estabilizados por el
también el inconveniente de no poder determinar dónde se equipamiento, y el riesgo de caídas o lesiones por inestabili-
produce la disminución del rendimiento muscular. dad se reducen al mínimo. Cuesta menos tiempo aprender a
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62 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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ración con la estabilización externa que proporciona una CUADRO 4.4
máquina de pesas, las pesas libres suelen aportar poca esta-
bilización externa. Estos ejercicios requieren una estabiliza- Variables de dosificación para personas con
ción de los músculos posturales que supera el trabajo reque- músculos de diversos grados de fuerza muscular
rido para mover el peso. Los levantamientos con pesas libres Grados de fuerza normales o menores que progresan a grados
requieren posturas correctas y estabilización de la columna superiores a los normales
para prevenir lesiones de espalda. La falta de estabilización y ● Disminución de la gravedad o contra la gravedad.
los movimientos libres también requieren niveles altos de ● Activo asistido, activo o resistido.
● Amplitud del movimiento.
equilibrio. Las personas deben poder equilibrar una barra
● Longitud del brazo de palanca (codo flexionado a brazo exten-
con pesas en ambos extremos mientras practican movimien- dido).
tos resistidos. Si el equilibrio es el objetivo de la rehabilita- Grados de fuerza muscular superiores a los normales
ción, tal vez lo indicado sea utilizar pesas libres. ● Tipo de contracción (isométrica, concéntrica, excéntrica, iso-
Las exigencias neuronales del ejercicio con pesas libres cinética, pliométrica).
● Peso o resistencia.
son una desventaja para algunos. Cuesta más tiempo apren-
● Series o repeticiones.
der ejercicios con pesas libres, ya que las tareas con pesas
● Frecuencia de las sesiones de entrenamiento (cuidado con el
libres suelen ser más complejas que las tareas con máquinas sobreentrenamietno).
de pesas. El ejercicio con pesas libres es inherentemente más ● Velocidad de movimiento (una menor velocidad aumenta la
inseguro por la misma razón. Los levantadores de peso nove- cantidad de fuerza o torque generada durante el ejercicio
les corren más riesgo de sufrir lesiones por la falta de estabi- concéntrico).
● Distancia (carrera, salto, lanzamiento).
lización (fig. 4.12). Hace falta un acompañante que vigile
● Intervalo de descanso entre series.
muchos de los levantamientos de pesas, que incrementan las
exigencias personales de esta técnica resistida. Debido al
tiempo necesario para poner y quitar discos en las barras, el combinación de una acción excéntrica seguida por una acción
entrenamiento con pesas libres tiene una menor eficacia concéntrica. Las técnicas de entrenamiento que emplean el
temporal. CEA se denominan ejercicios pliométricos.
Algunos consejos de seguridad para personas que entre- Los ejercicios pliométricos son movimientos rápidos y
nan con pesas libres son trabajar con un compañero que vele poderosos que se emplean para incrementar la reactividad
por la seguridad, llevar siempre cierres que aseguren los dis- del sistema nervioso. Los ejercicios pliométricos mejoran el
cos en la barra e impidan que se muevan y adquirir una rendimiento del trabajo acumulando energía elástica del
buena técnica antes de levantar las pesas. músculo durante la fase de estiramiento y reutilizándola
como trabajo mecánico durante la fase concéntrica. Bosco y
Ejercicio pliométrico colaboradores91 hallaron que la cantidad de energía elástica
La actividad funcional pocas veces implica acciones iso- acumulada en un músculo durante el trabajo excéntrico
métricas, concéntricas o excéntricas puras, ya que el cuerpo determina el retroceso de la energía elástica durante el tra-
soporta fuerzas de impacto (fig. 4.13), como correr o dar sal- bajo positivo. Parte de la tensión desarrollada durante la fase
tos, o porque alguna fuerza externa, como la fuerza de la gra- de estiramiento es asumida por los elementos elásticos dis-
vedad, elonga el músculo. En estos patrones de movimiento, puestos en serie con sarcómeras (es decir, componente elás-
los músculos actúan excéntricamente y luego concéntrica- tico en serie o tendón). Este trabajo mecánico se almacena
mente. Por definición de la acción excéntrica, el músculo en los puentes cruzados de la sarcómera y puede reutilizarse
debe ser activo durante la fase de elongación. El CEA es la durante el trabajo positivo siguiente si el músculo se contrae
64 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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una serie de 10 RM dos a cuatro veces por semana es sufi-
ciente para mejorar la fuerza, sobre todo para pacientes con
poco tiempo para hacer ejercicio. Lleva más tiempo realizar
tres series de 10 RM, con mejorías mínimas en la fuerza
pasada una serie, y tal vez corran un riesgo mayor de lesio-
narse. Si el paciente tiene tiempo y es cuidadoso con la téc-
nica, tres series de 10 RM tres veces por semana parece ser
un estímulo óptimo para mejorar la fuerza.
Estas pautas se han basado en estudios con personas
sanas. Cuando se trata a un paciente con alteraciones especí-
ficas, varía la dosis del ejercicio resistido. El ejercicio debe
realizarse hasta la sustitución o la aparición de cansancio,
punto en que se producen alteraciones o la sustitución de la
acción de un músculo por la de otro.
DURACIÓN
La duración del entrenamiento resistido debe tener en
cuenta el número de series o repeticiones de una sesión espe-
cífica de ejercicio. Debido a la estrecha relación con la inten-
sidad, se expusieron algunos aspectos de la duración en el
apartado anterior. La intensidad y duración están inversa-
mente relacionadas. Cuanto mayor sea la intensidad, menos
repeticiones se hacen. Cuando el entrenamiento se hace con
pocas RM (cerca de la cantidad de 1 RM o el máximo del
FIGURA 4.15 Empleo de distintos brazos de palanca. (A) Brazo de palanca corto peso que pueda levantarse), se realizan muy pocas repeticio-
con el codo flexionado. (B) Brazo de palanca largo con el codo extendido. nes, y el aumento de la fuerza es el objetivo principal.
Cuando se entrena a 10 RM o más, se realizan muchas repe-
contrarresistencia progresiva de tres series de DeLorme se ticiones, y los objetivos son la resistencia física y otros aspec-
ha examinado a menudo y ha servido como control para juz- tos del rendimiento muscular.
gar la eficacia de otros métodos. La duración también tiene en cuenta el intervalo de
En 1951, Zinovieff93 propuso en Oxford una alternativa al reposo entre series. Debido a los sistemas de energía usados
régimen de DeLorme. Sugirió ajustar la intensidad de la en el entrenamiento de resistencia, los intervalos de descanso
carga para que la carga sea progresiva. Esto se consigue de 1-2 minutos permiten una recuperación adecuada del
seleccionando una carga inicial que sea suficiente para com- ejercicio adicional, dependiendo de la intensidad del levanta-
pletar cada serie. Este régimen se bautizó como técnica miento. Los músculos pueden sobrecargarse reduciendo el
Oxford. McMorris y Elkins94 compararon las técnicas Oxford intervalo de descanso entre series.
y DeLorme y llegaron a la conclusión de que la técnica
Oxford era un poco mejor, si bien las diferencias no fueron FRECUENCIA
estadísticamente significativas. La frecuencia del entrenamiento depende de los objetivos de
Se ha propuesto la técnica de ejercicio de contrarresisten- la rehabilitación. El ejercicio isométrico se realiza varias veces
cia progresiva ajustable a diario (ECPAD) como un programa al día, y el ejercicio dinámico pesado puede realizarse en días
de ejercicio progresivo más adaptable que los métodos alternos. La frecuencia de un ejercicio está relacionada con el
Oxford y de DeLorme (ver tabla 4.2).95 Este programa eli- objetivo del ejercicio, con la intensidad, la duración y con otros
mina las decisiones arbitrarias sobre el aumento de la fre- ejercicios del programa de rehabilitación del paciente. Las
cuencia y la cantidad de peso. El programa ECPAD se usa personas que practican powerlifting o culturismo entrenan
con pesas libres o con máquinas de pesas. Se usan 6 RM para una o dos veces al día, mientras que las personas en programas
establecer el peso inicial de trabajo. De ahí en adelante, el de rehabilitación pueden practicar ejercicio resistido tres
aumento del peso se basa en el rendimiento durante la sesión veces por semana y ejercicio cardiovascular en días alternos.
previa de entrenamiento. A veces es complicado equilibrar la frecuencia con la
Se han realizado numerosos estudios con distinta dosifica- intensidad y la duración. Los resultados del estudio pueden
ción de repeticiones, series y porcentaje de RM por serie. resumirse del siguiente modo:
Krusen96 comparó dos grupos con distintos programas de • Realizar un ejercicio entre 3 y 9 RM proporciona el
ejercicio de contrarresistencia progresiva. Un grupo entre- número de repeticiones más eficaz para aumentar la
nado con el 25%, 50% y 75% de 10 RM para la primera, fuerza muscular.
segunda y tercera series, respectivamente. El otro grupo se • El entrenamiento con ejercicio de contrarresistencia
entrenó con el 100%, 125% y 150% de 5 RM de la primera, progresiva una vez a la semana con 1 RM por serie
segunda y tercera series, respectivamente. Los grupos no aumenta significativamente la fuerza pasada la primera
ofrecieron diferencias significativas en la fuerza al terminar el semana de entrenamiento y cada semana hasta al
programa de entrenamiento. menos el sexto mes.
Se necesita un estímulo mínimo para mejorar la fuerza de • El entrenamiento con ejercicio de contrarresistencia
los principiantes. La prescripción habitual son 10 RM en tres progresiva con distintos porcentajes de 10 RM es más
series realizadas dos a tres veces por semana; sin embargo, eficaz para aumentar la fuerza que otros, siempre y
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DeLorme 10 1. 50% de 10 RM 10
2. 75% de 10 RM 10
3. 100% de 10 RM 10
Oxford 10 1. 100% de 10 RM 10
2. 75% de 10 RM 10
3. 50% de 10 RM 10
ECPAD 6 1. 50% de 6 RM 10
2. 75% de 6 RM 6
3. 100% de 6 RM Todo lo posible
4. El ajuste del peso se basa Todo lo posible; este n.º de R
en el n.º de R realizadas se usa para determinar el peso
en 3 series de trabajo del día siguiente
cuando se practique una serie de 10 RM en cada sesión músculo se fortalece, el peso debe ajustarse, y se prueba con
de entrenamiento. una carga más pesada. El número mínimo de repeticiones
• Realizar una serie de un ejercicio es menos eficaz para debe realizarse a 8 RM con buena ejecución. Tres sesiones de
aumentar la fuerza que realizar dos o tres series, y hay entrenamiento por semana, con un día de reposo entre sesio-
ciertas pruebas de que tres series son más eficaces que nes, son lo recomendado. El día de reposo es crítico para pre-
dos. venir el sobreentrenamiento.
• Se desconoce el número óptimo de días de entrena-
miento por semana con ejercicio de contrarresistencia DOSIFICACIÓN PARA PERSONAS EN BUENA FORMA
progresiva para mejorar la fuerza muscular. Se han Las siguientes técnicas las emplean entrenadores y prepara-
producido mejoras significativas en principiantes que dores físicos que participan en el entrenamiento de deportis-
entrenaban 1 a 5 días por semana. tas de élite. Se emplean para conseguir variedad, aumentar la
• Cuando el entrenamiento con ejercicio de contrarresis- contrarresistencia o incrementar al máximo el tiempo de tra-
tencia progresiva recurre a varios ejercicios diferentes, bajo en las sesiones diarias. Pocos o ningún dato soportan
entrenar 4 o 5 días por semana tal vez sea menos eficaz estos conceptos. Se introducen para familiarizar al terapeuta
para aumentar la fuerza dinámica que entrenar dos o con la terminología empleada en el entrenamiento de depor-
tres veces por semana. Un entrenamiento más fre- tistas de elite. Los médicos deben recurrir a su juicio crítico
cuente de la fuerza puede impedir una recuperación basado en principios científicos cuando se usen estas técni-
suficiente entre las sesiones de entrenamiento, retra- cas.
sando el progreso de la adaptación neuromuscular y el Las superseries se componen de dos series de ejercicio
desarrollo de la fuerza. que implican músculos opuestos y se realizan en una secuen-
cia sin un descanso entre series (p. ej., una flexión de bíceps
DOSIFICACIÓN PARA PERSONAS EN BAJA FORMA seguida por una extensión de tríceps, descanso de 1 a 2 minu-
En los estadios iniciales de un programa, hay que evitar los tos, seguida por las siguientes series). Las superseries pueden
levantamientos máximos. Los estudios han demostrado ine- reducir el tiempo de la sesión o permiten realizar más ejerci-
quívocamente que las cargas pesadas no producen la fuerza o cio durante el mismo período.
torque máximos,84 existiendo el riesgo de lesión muscular o Una triple serie se compone de tres ejercicios, uno detrás
articular. Los principiantes deben tratar al principio de com- de otro con poco descanso entre grupos de músculos. Las tri-
pletar 8 a 12 RM. El peso va en aumento cuando las 12 repe- ples series pueden usarse para ejercitar tres grupos distintos
ticiones se vuelven demasiado fáciles. Si aumenta el peso de músculos o tres ángulos de un músculo complejo (p. ej.,
pero no pueden completarse 10 RM con una buena ejecu- press de banca en banco plano, inclinado y declinado para las
ción, el peso es excesivo y debe reducirse para completar un distintas direcciones de las fibras del músculo pectoral mayor).
mínimo de ocho repeticiones con buena ejecución. Tras unas El entrenamiento en pirámide es una modificación del
pocas semanas de entrenamiento, puede adoptarse un régi- programa de entrenamiento de DeLorme. El régimen se ini-
men de 8 a 12 RM de una a tres series. A medida que el cia con un número elevado de repeticiones y poco peso
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66 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
Tabla 4.3. MUESTRA DE ENTRENAMIENTO EN Tabla 4.4. EJEMPLO DE UNA RUTINA PARTIDA PARA
PIRÁMIDE PARA UN EJERCICIO DE SENTADILLAS UN ENTRENAMIENTO RESISTIDO DE TODO EL CUERPO
PARA UNA PERSONA MUY ENTRENADA PROGRAMA DE SEIS DÍAS,
PROGRAMA DE CUATRO DÍAS* DOS SESIONES DIARIAS*
SERIES REPETICIONES PESO
Lunes: tronco y brazos Lunes mañana: tórax
1 12 45 Martes: piernas Lunes tarde: espalda
1 8 61 Miércoles: descanso Martes mañana: hombros
1 6 84 Jueves: tronco y brazos Martes tarde: muslos
1 4 102 Viernes: piernas Miércoles mañana: tríceps
1 2 113 Sábado: descanso Miércoles tarde: bíceps
1 1 125 Domingo: repetir secuencia Jueves mañana: tórax
Jueves tarde: espalda
* Los abdominales y las piernas se ejercitan a diario.
(calentamiento), pero, en vez de mantener las repeticiones
constantes y aumentar el peso, se reducen las repeticiones y Stone y colaboradores99 propusieron y probaron con éxito
el peso aumenta. Después de completar el peso, el individuo un modelo de periodización para el entrenamiento de la
opera hacia atrás, quitando peso y añadiendo repeticiones. fuerza-potencia con fases secuenciales que cambian más bien
El número de repeticiones y series se establece arbitraria- drásticamente. Un ejemplo es una fase para aumentar el
mente siempre y cuando la progresión de un peso bajo y tamaño muscular (cinco series de 10 RM en los ejercicios
muchas repeticiones preceda a un régimen de mayor peso centrales, una fase para mejorar la fuerza específica (tres a
y pocas repeticiones (tabla 4.3). cinco series de 3 RM) y una fase para conseguir un «pico»
Una rutina partida típica consta de una serie de ejercicios para la competición (una a tres series de una a tres repeticio-
que suelen hacer hincapié en dos o tres grupos de músculos nes). El uso de 10 RM es superior a lo que se suele reco-
o partes del cuerpo principales. Esto permite entrenar 2 días mendar en la fase de preparación, aunque se ha demostrado
consecutivos sin sobreentrenar los grupos de músculos, ya su éxito en varios estudios.99
que un grupo de músculos descansa mientras se ejercita otro.
Los culturistas siguen una rutina partida doble, en la que se
realizan dos sesiones diarias (tabla 4.4).
Precauciones y contraindicaciones
Matveyev98 describió las ideas básicas de los programas de Cuando se prescriba ejercicio resistido, hay que tener en
periodización del entrenamiento. Los programas se someten cuenta ciertas precauciones y contraindicaciones.
a periodización cuando se dividen en fases, cada una con El uso de la maniobra de Valsalva debe evitarse durante el
objetivos primarios o secundarios. El programa se basa en la entrenamiento resistido, sobre todo por pacientes con enfer-
premisa de que el aumento de la fuerza máxima no se consi- medad cardiopulmonar o después de una operación reciente
gue con un entrenamiento fuerte constante, sino que se logra intervertebral, discal, ocular o abdominal. Los pacientes
con distintos períodos o ciclos de entrenamiento. La periodi- deben aprender a respirar correctamente durante el ejerci-
zación permite al cuerpo adaptarse gradualmente a la tensión cio, por lo general exhalando durante el esfuerzo. El ejerci-
del ejercicio. Los deportistas han descubierto que pueden cio isométrico debe emplearlo con precaución toda persona
alcanzar un nivel de rendimiento máximo en un momento con riesgo de efectos vasotensores (p. ej., hipertensión des-
predispuesto, por lo general el día de la competición. pués de un aneurisma).
En su modelo original, Matveyev98 sugirió que la fase ini- Durante el entrenamiento resistido, sobre todo en casos de
cial de los programas de fuerza-potencia (es decir, fase de personas en baja forma, las lesiones menores de la estructura
preparación) debían contener un volumen elevado (es decir, muscular y las inflamaciones que causan dolorimiento son
muchas repeticiones) con menor intensidad (a saber, peso corrientes. El dolorimiento puede estar causado por daños
medio bajo en relación al máximo posible de cada movi- miofibrilares localizados en la banda Z, daños en la membrana
miento). A medida que pasen las semanas, el volumen dismi- o procesos inflamatorios. El nivel de suero o plasma de la cre-
nuye y aumenta la intensidad. La intensidad superior y el atincinasa es elevado y se considera una señal de daños mus-
menor volumen resultantes representan las características de culares, ya que la enzima se halla casi exclusivamente en el
una fase competitiva del entrenamiento que lleva a la com- tejido muscular. La mialgia diferida, vinculada claramente con
petición de los halterófilos. la actividad excéntrica, suele ser máxima unos 2 días después
Las fases típicas de volumen elevado (es decir, la prepara- del esfuerzo. La función muscular se deteriora, y tal vez se
ción) de los halterófilos contienen más sesiones de entrena- reduzca la fuerza muscular una semana o más después de un
miento por semana (6 a 15), más ejercicios por sesión (3 a 6), ejercicio excéntrico intenso. No obstante, un proceso adapta-
más series por ejercicio (4 a 8) y más repeticiones por serie (4 tivo reduce el dolorimiento después de sesiones repetidas de
a 6). Las fases típicas de gran intensidad (es decir, la compe- entrenamiento.100 Incluso durante el período miálgico se
tición) de los halterófilos contienen menos sesiones de entre- recomienda una actividad moderada, ya que la respuesta
namiento por semana (5 a 12), menos ejercicios por sesión de adaptativa se produce antes de la recuperación total y el res-
trabajo (1 a 4), menos series por ejercicio (3 a 5) y menos tablecimiento de la función muscular. Los pacientes deben
repeticiones por serie (1 a 3). Cada fase puede durar de estar avisados de que el entrenamiento excéntrico puede cau-
varias semanas a varios meses. Dos o más ciclos completos sar mialgias 24 a 48 horas después del ejercicio, pero que
(es decir, la preparación más la competición) pueden amol- habrá que seguir haciendo ejercicio moderado durante el
darse a un año de entrenamiento. período de recuperación. Los ciclos de intensidad alta y con
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Se enumeran los problemas neuromusculares de i a x. En V. Parálisis del nervio peroneo (es decir, nervio peroneo
todo problema hay que: común) (enumera los músculos inervados).
a. Determinar los músculos implicados. Se enumeran los VI. Tendinitis del manguito de los rotadores.
músculos, el origen, la inserción, las acciones primarias y VII. Tendinitis de la cabeza larga del bíceps.
secundarias (si estuviera indicado) y la inervación central VIII. Dolor en la porción escapular media por una mala
y periférica. postura.
b. Crear y aplicar dos ejercicios para cada músculo (grupo) IX. Tendinitis del tríceps.
si el grado es inferior al normal, e incluir la dosificación. X. Epicondilitis lateral y medial.
c. Diseñar y aplicar dos ejercicios para cada músculo 2. Usando pesas libres o una máquina de pesas, determinar 1
(grupo) si el grado es superior al normal. Se empleará RM, 6 RM y 10 RM para distintos ejercicios. Poner en prác-
una goma elástica de resistencia para uno y una pesa tica los programas Oxford, DeLorme y ECPAD.
libre para el otro, y se incluirá la dosificación. 3. Elegir seis grupos de músculos del cuerpo. Diseñar tres
d. Transformar los ejercicios de la pregunta 1c en dos acti- ejercicios distintos para cada grupo de músculos. Realizar
vidades funcionales en el caso de las siguientes afeccio- los ejercicios y apreciar sus diferencias. Se empleará varie-
nes: dad de equipamiento como cintas de resistencia, mancuer-
I. Tendinitis del Aquiles. nas, barras de pesas, el peso corporal y máquinas de mus-
II. Debilidad del músculo glúteo medio. culación.
III. Tendinitis rotuliana.
IV. Distensión de los isquiotibiales.
ejercicios de larga duración pueden provocar dolor y una • La teoría de los filamentos deslizantes describe los proce-
reducción de la función muscular. Probablemente esto se sos que se producen durante la contracción muscular.
relaciona con la carga metabólica total, y no con el desarrollo • Los tipos básicos de fibras musculares son las de oxidación
de tensión muscular.100 lenta, las de glucólisis rápida, y las de oxidación y glucóli-
Puede producirse el fenómeno del sobreentrenamiento sis rápidas.
con regímenes de entrenamiento moderado durante un • La gradación de la fuerza se produce mediante la codifi-
período largo. El sobreentrenamiento puede causar cambios cación del índice y el principio del tamaño.
de humor y reducir el efecto del entrenamiento mediante • El entrenamiento con sobrecarga produce cambios en el
una reducción del rendimiento. Hay que evitar la fatiga y el tamaño del músculo sobre todo mediante hipertrofia, pero
sobreentrenamiento cuando los pacientes presenten enfer- también por hiperplasia.
medades metabólicas (p. ej., diabetes, alcoholismo), neuro- • La fuerza muscular debe evaluarse respecto a la longitud
patías o artropatías degenerativas graves debido al riesgo de muscular por la relación de la longitud y la tensión.
sufrir nuevos daños articulares. El sobreentrenamiento • Los músculos penniformes están concebidos para produ-
puede ser la razón de la falta de progreso, de la reducción del cir fuerza, y los músculos de fibras paralelas están mejor
rendimiento o de la aparición de artralgias e hinchazón. adaptados a la excursión.
Hay que tener cuidado de desarrollar programas de ejerci- • Existe la especificidad del entrenamiento, sobre todo en lo
cio resistido para los niños y adolescentes prepúberes y púbe- que respecta a la velocidad del entrenamiento.
res. Hay que reducir al mínimo la tensión sobre las epífisis, y • Las adaptaciones al entrenamiento resistido son en parte
los programas de ejercicio deberán estar equilibrados para neurológicas porque los cambios en el rendimiento prece-
evitar desequilibrios musculares que causen síndromes por den con frecuencia a los cambios morfológicos.
dolor musculoesquelético en períodos posteriores de la vida. • La fatiga es el punto en que el individuo debe interrumpir
Una contraindicación absoluta del ejercicio resistido es el ejercicio o sacrificar la corrección de su ejecución.
una miopatía aguda o crónica, como sucede con varias formas • Aunque difieran la dosificación y los objetivos, el entrena-
de enfermedad neuromuscular o en las miopatías alcohólicas miento resistido es beneficioso desde el final de la infan-
agudas. El ejercicio resistido en presencia de miopatías pue- cia hasta la vejez.
de someter a tensión y dañar permanentemente un sistema • Las alteraciones del rendimiento muscular pueden ser
muscular ya afectado. producto de neuropatías, distensiones musculares o de-
Hay que aplicar los conocimientos científicos y el sentido suso muscular.
común a la hora de prescribir ejercicio resistido. Hay que • Las adaptaciones al entrenamiento resistido van más allá
adoptar precauciones con el ejercicio en presencia de dolor, del músculo y abarcan los tejidos conjuntivos, el sistema
inflamación e infección. Aunque el ejercicio resistido sea lo cardiovascular y los huesos.
indicado, el modo y la dosis deben ajustarse cuidadosamente. • El ejercicio dinámico puede realizarse con gran variedad
de modos, como ejercicios isocinéticos, pesas libres, gomas
elásticas de resistencia, máquinas de pesas o con el peso
! Puntos clave del cuerpo.
• Las actividades pliométricas utilizan el ciclo de estira-
• El término fuerza debe explicarse con los conceptos de miento-acortamiento para mejorar el rendimiento con-
fuerza, momento, trabajo y potencia. céntrico de los músculos.
• Las acciones musculares son estáticas y dinámicas. Las • La frecuencia, intensidad y duración de la actividad resis-
acciones dinámicas pueden dividirse en acciones concén- tida debe equilibrarse para conseguir mejorías y prevenir
tricas y excéntricas. lesiones.
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68 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
17. Schultz E, y otros. Absence of exogenous satellite cell contri-
? Preguntas críticas bution to regeneration of frozen skeletal muscle. J Muscle Res
Cell Motil. 1986; 7:361-367.
18. MacDougall JD, y otros. Muscle fiber number in biceps brachii
in body builders and control subjects. J Appl Physiol. 1984;
1. Hay que atender a las preguntas de las Actividades de
57:1399-1403.
laboratorio. ¿Cómo variarías la dosificación si el entrena- 19. Fenn WO, Marsh BS. Muscular force at different speeds of
miento se encaminara a: shortening. J Physiol. 1935; 85:277-297.
a. Producir fuerza 20. Tabary JC, Tabary C, Tardieu C, Tardieu G, Goldspink C.
b. La velocidad de movimiento Physiological and structural changes in the cat’s soleus muscle
c. La resistencia muscular due to immobilization at different lengths by plaster cast. J
2. Diseña un programa de mantenimiento del rendimiento Physiol. 1972; 224:231-244.
muscular para una mujer encamada durante 3 semanas 21. Oudet CL, Petrovic AG. Regulation of the anatomical length of
tras una fractura lumbar aguda sin afectación neurológica. the lateral pterygoid muscle in the growing rat. Adv Physiol Sci.
3. Estudia el caso clínico #5 de la unidad 7. Prepara un pro- 1981; 24:115-121.
22. Kendall HO, Kendall EP, Boynton DA. Posture and Pain.
grama integral para tratar los deterioros del rendimiento
Baltimore: Williams & Wilkins; 1952.
muscular de este paciente. 23. Williams FE, Goldspink C. Longitudinal growth of striated
muscle fibers. J Cell Sci. 1971;9:751-767.
24. Herring SW, Grimm AF, Grimm BR. Regulation of sarcomere
number in skeletal muscle: a comparison of hypotheses. Muscle
BIBLIOGRAFÍA Nerve. 1984;7:161-173.
25. Kendall FP, McCreary KE, Provance PG. Muscles Testing and
Function. 4.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
1. Enoka RM. Force. En: Enoka RM. Neuromechanical Basis of
26. Williams FE, Goldspink C. Changes in sarcomere length and
Kinesiology. Champaign, IL: Human Kinetics Books; 1985:31-63.
physiological properties in immobilized muscle. J Anat. 1978;
2. Abbott BC, Bigland B, Ritchie JM. The physiological cost of
127:459-468.
negative work. J Physiol (Land). 1952; 117:380-390.
27. Josephson RK. Extensive and intensive factors determining the
3. Norman RW, Komi PV. Electromyographic delay in skeletal
performance of striated muscle. J Exp Zool. 1975; 194:135-154.
muscle under normal movement conditions. Acta Physiol
28. Morrissey MC, Harman EA, Johnson MJ. Resistance training
Scand. 1979; 106:241.
modes: specificity and effectiveness. Med Sci Sports Exerc.
4. Komi PV. Stretch-shortening cycle. En: Komi PV, ed. Strength
1995; 27:648-660.
and Power in Sport. Oxford: Blackwell Scientific Publications;
29. Kanehisa H, Miyashita M. Specificity of velocity in strength
1992: 169-179.
training. Eur J Appl Physiol. 1983; 52:104-106.
5. Komi PV. Physiological and biomechanical correlates of muscle
30. Higbie EJ. Effects of concentric and eccentric isokinetic heavy-
function: effects of muscle structure and stretch-shortening
resistance training on quadriceps muscle strength, cross-sectio-
cycle on force and speed. En: Terjung RL, ed. Exercise and
nal area and neural activation in women. Tesis Doctoral,
Sport Science Reviews, vol 12. Lexington, MA:Collamore Press;
University of Georgia; 1994.
1984:81-121.
31. Weir JP, Housh DJ, Housh TJ, Weir LL. The effect of unilate-
6. Henneman E, Somjen C, Carpenter DO. Functional signifi-
ral concentric weight training and detraining on joint angle spe-
cance of cell size in spinal motoneuron. J Neurophysiol. 1965;
cificity, cross-training, and the bilateral deficit. J Orthop Sports
28:560-580.
Phys Ther. 1997; 25:264-270.
7. Lieber RL. Skeletal Muscle Structure and Function. Baltimore:
32. Weir JP, Housh DJ, Housh TJ, Weir LL. The effect of unilateral
Williams & Wilkins; 1992.
eccentric weight training and detraining on joint angle specifi-
8. Grimby L. Hannerz J. Firing rate and recruitment order of toe
city, cross-training, and the bilateral deficit. J Orthop Sports
extensor motor units in different modes of voluntary contrac-
Phys Ther. 1995; 22:207-215.
tion. J Physiol. 1977; 264:865-879.
33. Taniguchi Y. Lateral specificity in resistance training: the effect
9. Nardone A, Romano C, Schieppati M. Selective recruitment of
of bilateral and unilateral training. Eur J Appl Physiol. 1997;
high-threshold human motor units during voluntary isotonic
75:144-150.
lengthening of active muscles. J Physiol. 1989; 409:451-471.
34. Wilson GJ, Murphy AJ, Walshe A. The specificity of strength trai-
10. Bell RD, y otros. Muscle fiber types and morphometric analy-
ning: the effect of posture. Eur f Appl Physiol. 1996; 73:346-352.
sis of skeletal muscle in six year old children. Med Sci Sports.
35. Delorme TL, Watkins AL. Progressive Resistance Exercise.
1982;12:28.
Nueva York: Appleton Century; 1951.
11. Saltin B, y otros. Fiher types and metabolic potentials of skele-
36. Moritani T, DeVries HA. Neural factors vs. hypertrophy in time
tal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y
course of muscle strength gain. Am J Phys Med Rehabil. 1979;
Acad Sci. 1977; 301:3.
58:115-130.
12. Campbell CJ, y otros. Muscle fiber composition and perfor-
37. Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ, y otros. Skeletal mus-
mance capacities of women. Med Sci Sports. 1978; 10:151.
cle adaptations during early phase of heavy-resistance training
13. Billeter R, Hoppeler H. Muscular basis of strength. En: Komi
in men and women. J Appl Physiol. 1994; 76:1247-1255.
PV, ed. Strength and Power in Sport. Oxford: Blackwell
38. Hakkinen K, Komi PV. Electromyographic changes during
Scientific Publications; 1992:39-63.
strength training and detraining. Med Sci Sports Exerc. 1983;
14. Antonio J, Gonyea WJ. Skeletal muscle fiber hyperplasia. Med
15:455-460.
Sci Sports Exerc. 1993; 25:1333-1345.
39. Sale D. Neural adaptation to strength training. En: Komi PV.
15. MacDougall DJ. Hypertrophy or hyperplasia. En: Komi PV, ed.
Strength and Power in Sport. Oxford: Blackwell Scientific
Strength and Power in Sport. Oxford: Blackwell Scientific
Publications; 1992:249-265.
Publications; 1992:230-238.
40. Edman PK. Contractile performance of skeletal muscle fibers.
16. Bischof R. Analysis of muscle regeneration using single myofibers
En: Strength and Power in Sport. En: Komi PV, ed. Oxford:
in culture. Med Sci Sports Exerc. 1989;21(suppl): S163-S172.
Blackwell Scientific Publications; 1992:96-114.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Página 69
70 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terapéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
88. Muller EA. Influence of training and of inactivity on muscle 96. Krusen EM. Functional improvement produced by resistance
strength. Arch Phys Med Rehabil. 1970; 51:449-462. exercise of the biceps muscles affected by poliomyelitis. Arch
89. Whitley JD. The influence of static and dynamic training on Phys Med. 1949; 30:271-278.
angular strength performance. Ergonomics. 1967;10:305-310. 97. Clarke HH. Muscular strength and endurance in man.
90. Gettman LR, Ayres J. Aerobic changes through 10 weeks of Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc.; 1966.
slow and fast-speed isokinetic training [abstract]. Med Sci 98. Matveyev LP. Periodisienang das Sportlichen Training. Berlín:
Sports. 1978;10:47. Beles Wernitz; 1972.
91. Bosco C, Tihany J, Komi PV, Feket G, Apr PL. Store and recoil 99. Stone M, y otros. A hypothetical model for strength training.
of elastic energy in slow and fast types of human skeletal mus- J Sports Med Phys Fitness. 1981; 21:342-351.
cles. Acta Physiol Scand. 1982; 116: 343-349. 100. Friden J, Seger J, Sjostrom M, Ekblom B. Adaptive response in
92. DeLorme TL. Restoration of muscle power by heavy resistance human skeletal muscle subjected to prolonged eccentric trai-
exercises. J Bone Joint Surg Am. 1945; 27:645-667. ning. Int J Sports Med. 1983; 4:177-183.
93. Zinovieff AN. Heavy resistance exercise: the Oxford technique.
Br J Physiol. 1951; 14:129-132.
94. McMorris RO, Elkins EC. A study of production and evalua- LECTURAS ADICIONALES
tion of muscular hypertrophy. Arch Phys Med Rehabil. 1954;
35:420-426. Gans C, Bock WJ. The functional significance of muscle architec-
95. Knight KL. Knee rehabilitation by the daily adjustable progressive ture–a theoretical analyses. Ergeb Anat Entwickel Gesch. 1965;
resistive exercise technique. Am J Sports Med. 1979; 7:336-337. 38: 115-142.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Página 71
CAPÍTULO 5
La resistencia física es un aspecto crítico en la vida de la La resistencia cardiovascular es la capacidad del sistema
mayoría de la gente. Aunque hay quien realiza trabajos o acti- cardiovascular (es decir, corazón, pulmones y sistema vascu-
vidades recreativas que requieren fuerza, la mayoría necesita lar) para captar, extraer, transportar y usar el oxígeno y eli-
capacidad cardiovascular y resistencia muscular. Muchas minar los productos de desecho. La resistencia cardiovascu-
actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD) lar permite la ejecución de actividades repetitivas en las que
requieren resistencia física. se emplean grupos de grandes músculos durante períodos
La resistencia muscular es la capacidad de un grupo de mús- prolongados. Por ejemplo, la resistencia cardiovascular es
culos para generar contracciones repetidas contra una carga. necesaria para caminar o trotar durante mucho tiempo sin
Estas contracciones pueden ser isométricas, concéntricas, llegar a quedarse sin aliento. Las actividades que requieren
excéntricas o una combinación de éstas. Por ejemplo, los mús- resistencia cardiovascular precisan igualmente resistencia
culos de la columna cervical requieren resistencia muscular muscular, si bien las tareas que exigen resistencia muscular
para mantener la cabeza erecta. Los músculos del tronco, de la no siempre necesitan resistencia cardiovascular. Caminar o
cadera y de la escápula trabajan a menudo isométricamente trotar mucho tiempo requiere una resistencia adecuada de
para ofrecer una base estable que permita mover una pierna o los músculos de las extremidades inferiores. Sin embargo, la
un brazo. Los músculos escapulotorácicos deben poseer resis- resistencia muscular necesaria para mantener la columna
tencia para mantener una postura correcta del tren superior en lumbar y la pelvis en un alineamiento óptimo no requiere
cualquier actividad realizada en posición erguida. La exigencia resistencia cardiovascular. Algunas personas muestran défi-
impuesta a estos músculos es incluso mayor cuando se trabaja cits de la resistencia muscular y cardiovascular, lo cual se
en un escritorio, mostrador o puestos de trabajo similares debe a la baja forma física o la pérdida de la resistencia física
durante todo el dia (fig. 5.1). Además del trabajo ininterrum- general.
pido de los músculos posturales, se necesita resistencia en los
músculos de las extremidades inferiores para evitar limitaciones
funcionales tales como la incapacidad para subir o bajar escale- FISIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES
ras. Subir escaleras es una actividad muscular exigente. Las EN LA RESISTENCIA FÍSICA
limitaciones funcionales debidas a una resistencia física defi-
ciente pueden derivar en discapacidad por no poder llevar a La ejecución repetida de una contracción muscular requiere
cabo AVD instrumentales (p. ej., ir de compras, hacer las tareas una serie de actividades complejas que van desde el cerebro
del hogar, jardinería) o actividades laborales (p. ej., cartero que al mecanismo contráctil. Cualquier eslabon en este recorrido
se desplaza a pie, vigilante nocturno, cajero, bombero). Las puede ser origen de deterioros. Además de los componentes
limitaciones de la resistencia de los músculos de las extremida- fisiológicos de dicho recorrido, los factores psicológicos y la
des superiores pueden producir discapacidades, sobre todo tolerancia frente al dolor pueden influir sobre la capacidad
cuando la tarea requiera movimientos repetitivos de las extre- para realizar una actividad repetida. Las limitaciones pueden
midades superiores. AVD como peinarse y lavarse los dientes, hallarse en los sistemas musculoesquelético y cardiovascular.
trabajos como la carpintería y trabajos en fábricas necesitan Las limitaciones musculares pueden dar lugar a una incapa-
resistencia de los músculos de las extremidades superiores. cidad del músculo para mantener una contracción isométrica
71
Cap. 05 23/3/06 20:39 Página 72
72 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
central, y los mecanismos periféricos se asocian con zonas
ajenas al sistema nervioso central2 (tabla 5.1). Las diferencias
pueden resumirse como insuficiencia producto de la excita-
ción eléctrica (es decir, central) o insuficiencia del meca-
nismo contráctil en sí (es decir, periférico). Periféricamente,
la fatiga puede darse por insuficiencia del sistema de trans-
porte de oxígeno o por incapacidad para emplear el oxígeno
a nivel muscular.3 El transporte de oxígeno empeora cuando
el sistema capilar del músculo es insuficiente; el entrena-
miento de la resistencia muscular puede mejorar el desarro-
llo del sistema capilar. Si la intensidad del ejercicio supera
aproximadamente el 75% del consumo máximo de oxígeno,
es probable que sobrevenga el cansancio por un aporte capi-
lar insuficiente.4 Las actividades que requieren fuerzas intra-
musculares más poderosas, aunque sean rítmicas, interfieren
en la oxigenación. Las reservas de glucógeno y la capacidad
para movilizar y transportar triglicéridos son necesarias para
impedir la fatiga a nivel muscular. Es más probable que las
adaptaciones a la resistencia se produzcan localmente en una
extremidad o a nivel del grupo de músculos específicos, lo
FIGURA 5.1 Posición en bipedestación en el trabajo (A) en una postura incorrecta cual refuerza la necesidad de la especificidad del ejercicio.5
o (B) correcta. Persiste el debate sobre el papel de los mecanismos centra-
les en la fatiga fisiológica. La capacidad para activar por com-
(p. ej., el cuádriceps al practicar esquí alpino o esquí acuá- pleto un músculo mediante estimulación eléctrica incluso des-
tico) o para contraerse repetidamente (p. ej., hacer una pués de la aparición de la fatiga y la degradación de la coordi-
excursión con mochila).1 Las limitaciones cardiovasculares nación cuando estamos fatigados ofrece apoyo a los mecanis-
pueden ser producto de la incapacidad del sistema cardio- mos de la fatiga central. Nuevas evidencias incluyen la mejoría
vascular (p. ej., cansancio excesivo al llevar las bolsas de la de la generación de fuerza cuando se abren los ojos después de
compra) o del sistema pulmonar (p. ej., quedarse sin aliento un ejercicio agotador realizado con los ojos cerrados.6
durante un acelerón de 400 metros o al subir escaleras). Las limitaciones de la capacidad para captar y utilizar oxí-
Las causas fisiológicas de la fatiga se han clasificado en geno pueden surgir en cualquier punto del sistema. Los pul-
mecanismos periféricos o centrales. Los mecanismos centra- mones deben ser capaces de captar y extraer oxígeno, y
les se asocian con determinadas zonas del sistema nervioso enviar la sangre oxigenada al corazón. El corazón debe man-
* De Carrier DP, Nelson RM. Dynamics of Human Biologic Tissues. Filadelfia: FA Davis; 1992: 165.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Página 73
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Rotación externa de hombro isómetrica
Ver caso clínico #4 DOSIFICACIÓN: Se practican varias veces al día series de 10
Aunque este paciente requiere una intervención general, repeticiones o repeticiones hasta que aparece la fatiga (p. ej.,
sólo se describe un ejercicio: cada hora, cada vez que se empiece una clase, cuando se
conteste al teléfono).
ACTIVIDAD: Rotación externa de hombro isométrica (ver la
figura). GRADACIÓN DEL EJERCICIO: Puede aumentar la intensidad
de este ejercicio (empujar con un mayor porcentaje de con-
PROPÓSITO: Aprender cinestésicamente a activar los múscu- tracción voluntaria máxima) o evolucionar a un ejercicio iso-
los rotadores externos del hombro y a aumentar la fuerza de tónico.
estos músculos.
FACTORES DE RIESGO: El ejercicio isométrico tal vez esté
contraindicado en personas con hipertensión.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Los de base.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Estabilidad.
POSTURA: El ejercicio puede realizarse en distintas posicio-
nes: sentado, decúbito supino, de pie.
MOVIMIENTO: La porción distal del antebrazo se apoya en
un objeto inmóvil (la pared, el brazo de una silla, el otro
brazo, etc.). Se intenta practicar un giro externo del hombro
contra el objeto inmóvil. Cabe utilizar una toalla o almoha-
dillado para acolchar la porción distal del brazo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Asegurarse de que el
individuo produce el nivel apropiado de fuerza. (2) Evitar la
abducción como sustitución de la rotación externa.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Página 74
74 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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ros en la resistencia muscular. Los traumatismos generaliza- cuando el entrenamiento de la resistencia se combina con una
dos después de una caída o de un accidente de tráfico pue- ingesta apropiada de hidratos de carbono, las reservas llegan
den producir una amplia variedad de deterioros, como una hasta a triplicarse.7 Además de aumentar las reservas energé-
disminución de la resistencia física por reducción de la acti- ticas, el músculo entrenado también aumenta el uso de ácidos
vidad. Los accidentes o los traumatismos contusos como los grasos y reduce el del glucógeno como fuente energética. Esta
accidentes en una granja o las heridas por arma de fuego pue- alteración permite hacer más ejercicio antes de alcanzar la
den lesionar los órganos internos. Al tratamiento quirúrgico fatiga. El entrenamiento de la resistencia muscular mejora el
le sigue un período de reducción de la actividad para permi- sistema de transporte del oxígeno al aumentar la red local de
tir la curación. Una mastectomía puede producir alteraciones capilares, habiendo así más capilares por fibra muscular.7
en la porción homolateral de la cintura escapular y la resis-
tencia muscular empeorar después de cualquier tipo de lapa-
roscopia. Estas situaciones generan limitaciones de la resis-
MEDICIÓN DE LAS ALTERACIONES
tencia cardiovascular y la muscular.
EN LA RESISTENCIA MUSCULAR
OTRAS ENFERMEDADES O AFECCIONES MÉDICAS
Algunas afecciones médicas requieren un período de reposo La medición de las alteraciones en la resistencia muscular
en cama o que disminuya significativamente la actividad para puede adoptar varias formas y ser directa (es decir, una biop-
reducir al mínimo las complicaciones o riesgos secundarios. sia muscular) o indirecta (es decir, medición de la reducción
Los embarazos de alto riesgo como los embarazos múltiples gradual de la fuerza).4 La resistencia muscular puede eva-
requieren a menudo un período de reposo en cama para evi- luarse como la relación entre el momento máximo generado
tar un parto prematuro. Afecciones médicas tales como la después de cierto número de repeticiones y la fuerza máxima
neumonía o la hipertensión inestable precisan una actividad durante las primeras repeticiones.4 En la clínica, esta relación
mínima hasta que la afección esté bajo control. Afecciones puede determinarse isotónica, isocinética o isométricamente.
cardiovasculares como el infarto de miocardio o el accidente Por ejemplo, la resistencia del músculo cuádriceps femoral
vascular cerebral o problemas pulmonares tales como la ate- puede calcularse isocinéticamente. El número de repeticio-
lectasia, el enfisema inestable o la enfermedad pulmonar nes practicadas antes de un declive prestablecido del
obstructiva crónica tal vez requieran un período de reducción momento (p. ej., 50%) puede registrarse y compararse con la
significativa de la actividad. Estas afecciones pueden causar, misma actividad de la pierna contralateral. Isotónicamente, la
por tanto, alteraciones en la resistencia muscular y en la resis- cantidad de carga que se levanta un número dado de repeti-
tencia cardiovascular. ciones puede compararse con la cantidad levantada por la
Enfermedades neuromusculares como la esclerosis múlti- pierna contralateral. Isométricamente, el momento máximo
ple, la esclerosis lateral amiotrófica o la miastenia grave pue- antes y después del ejercicio puede registrarse y compararse
den empeorar profundamente la resistencia muscular. Es con el mismo grado de ejercicio en el lado contralateral.
cuestionable que la resistencia muscular pueda mejorar en Para la medición de la resistencia de los músculos difíciles
estas situaciones y el pronóstico depende de muchas varia- de evaluar aisladamente (p. ej., vasto medial oblicuo [VMO],
bles. Toda exacerbación de la enfermedad subyacente puede romboides, porción inferior del trapecio), la electromiografía
disminuir la fuerza y la resistencia musculares, parte de las de superficie (EMGS) puede ofrecer información sobre la
cuales tal vez sean recuperables durante la remisión. actividad muscular. Las comparaciones de EMGS del múscu-
Las personas con una alteración en la resistencia muscular lo VMO y el vasto lateral aportan información sobre el reclu-
pueden ser candidatas para la rehabilitación. La relación tamiento y la fatiga relativa de estos músculos. Este método
entre las alteraciones y las limitaciones funcionales y la disca- auxiliar se utiliza durante numerosas actividades como subir
pacidad deben determinarse antes de iniciar el tratamiento. escaleras, montar en bicicleta, footing, halterofilia o ejerci-
¿Se asocia la alteración con una limitación funcional o disca- cios de rehabilitación específica. Igualmente, la EMGS
pacidad? ¿Puede curarse con un tratamiento de fisioterapia? puede monitorizar la porción inferior del trapecio durante las
De ser así, el tratamiento debe llevarse a cabo. actividades de las extremidades superiores para asegurar una
adecuada estabilización escapular. Puede registrarse el por-
Adaptaciones fisiológicas al entrenamiento de centaje de tiempo dedicado a activar el músculo de interés en
comparación con el lado contralateral o con un músculo anta-
la resistencia muscular gonista.
La respuesta del músculo al entrenamiento de la resistencia Aunque la reducción de la resistencia muscular se consi-
es distinta a la respuesta al entrenamiento de la fuerza. Esta dera un deterioro y a menudo se mide, las limitaciones fun-
respuesta es esperable por las diferencias en la dosificación cionales producto del deterioro también deben identificarse
del entrenamiento. La resistencia muscular depende de la y medirse. Hay que cuantificar las manifestaciones de fatiga
capacidad oxidativa, y el entrenamiento aumenta la capaci- muscular durante actividades prolongadas en el trabajo como
dad metabólica del músculo. Los músculos entrenados para acciones repetidas de tracción, empuje o levantamiento. El
la resistencia presentan células con aumento del tamaño y del tiempo, el número de repeticiones, o la frecuencia o la dura-
número de mitocondrias, y de la actividad enzimática.7 El ción de los intervalos de descanso son medidas objetivas apli-
aumento de la actividad enzimática permite al músculo un cables a una actividad funcional. Las actividades recreativas
mejor uso del oxígeno. como el tiempo o la distancia recorrida, el tiempo invertido
Los músculos preparados para aumentar su resistencia en la jardinería o el rastrillado, o el número de hoyos jugados
física también muestran un aumento del almacenamiento local al golf pueden cuantificar aspectos funcionales de las altera-
de energía. Las reservas de glucógeno tal vez se doblen, y ciones en la resistencia muscular.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Página 75
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Flexiones cifosis dorsal
Ver caso clínico #8 correcta de la cabeza sobre la columna cervical, evitando una
Aunque este paciente requiere una intervención general, extensión excesiva. (4) Mantener una adecuada estabiliza-
sólo se describe un ejercicio: ción y posición escapulares sobre la caja torácica, evitando la
aparición de escápulas aladas. (5) La actividad tal vez sea
ACTIVIDAD: Flexiones de brazos con cifosis dorsal mediante demasiado vigorosa para personas con un hombro doloroso
flexión de rodillas. producido por patología del manguito de los rotadores o por
PROPÓSITO: Fortalecer los músculos extensores de la la inestabilidad posterior de la articulación glenohumeral, o
columna, los estabilizadores escapulares, el tríceps y los pec- en el caso de personas con lumbalgia.
torales. Enseñar a mantener una postura correcta. DOSIFICACIÓN: Se practican dos o tres series hasta alcanzar
FACTORES DE RIESGO: Ninguno. la fatiga o un máximo de 30 repeticiones. El ejercicio se
practica dos veces al día. La velocidad es lenta y controlada.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Los modulado-
res de base. RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO: Este
ejercicio aumenta el control dinámico de la escápula sobre el
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad controlada. tórax, refuerza y enseña al paciente a realizar el movimiento
POSTURA: El paciente adopta una posición modificada para de la escápula y llevarla hasta una posición determinada de
preparar el ascenso y el descenso sobre las rodillas, con las forma analítica, e incrementa la fuerza de los músculos esca-
manos separadas a la altura de los hombros, y con la pelvis, pulares, del hombro, del brazo y de la columna cervical, dor-
la columna y la cabeza alineadas. sal y lumbar.
MOVIMIENTO: El paciente extiende los brazos hasta que los GRADACIÓN DEL EJERCICIO: Este ejercicio puede aumentar
codos están completamente extendidos para luego realizar la en intensidad adoptando una posición completa de extensión
protracción escapular (es decir, la cifosis dorsal). A continua- de los codos con flexión de rodillas. También se puede
ción el paciente vuelve a la posición escapular normal (se aumentar el número de repeticiones o series de ejercicio.
invierte la hiperextensión) y finalmente se flexionan los
codos para que el tórax vuelva a descansar en el suelo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Asegurarse de que la
postura de la pelvis es correcta y prevenir la flexión excesiva
de las caderas. (2) Asegurar una postura correcta de la
columna lumbar, manteniendo una lordosis normal sin
extensión excesiva. (3) Asegurar una postura correcta de la
columna cervical, evitando una flexión excesiva, y la posición
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76 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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Dosificación
SECUENCIA
Cuando se determine la secuencia de ejercicios, hay que tener
FIGURA 5.2 Las tijeras estáticas practicadas en una piscina para ejercitar excén- en cuenta los objetivos generales. La mayoría de los ejercicios
tricamente el cuádriceps y reducir al mínimo el peso en carga. de resistencia precisan de un período de calentamiento para
Cap. 05 23/3/06 20:39 Página 77
preparar los tejidos, en especial si se van a realizar con resis- retracción escapular se mantiene durante la actividad (ver
tencia. Sin embargo, cuando se practiquen ejercicios de resis- Autotratamiento: Flexiones diagonales resistidas).
tencia sobre todo para el componente del aprendizaje (p. ej., Cuando se determine la secuencia de ejercicios, el tera-
retracción escapular en posición sedente en el escritorio), no peuta debe ser consciente de los efectos de la fatiga. La fatiga
se necesita realizar ningún ejercicio específico de calenta- puede comprometer la postura o el movimiento y causar lesio-
miento. Durante las fases posteriores de la rehabilitación, el nes o patrones de substitución. Por ejemplo, la fatiga del mús-
paciente puede practicar un calentamiento, seguido por unas culo VMO o vasto medial oblicuo mientras se practican ejerci-
pocas repeticiones de retracción escapular para reforzar esta cios de resistencia con el cuádriceps tal vez no sea aparente a
postura y realizar luego una actividad resistida en la que la simple vista para el paciente o para el terapeuta; sin embargo,
el uso del EMGS, la palpación o la observación de las destre-
zas pueden alertar de estos cambios. La fatiga del músculo
VMO o vasto medial oblicuo puede provocar una deficiente
A U T O T R ATA M I E N T O :
estabilización medial, dolor femororrotuliano y sustitución de
Flexiones diagonales resistidas la acción por el músculo glúteo mayor. La fatiga provoca insu-
ficiencia para entrenar apropiadamente el músculo VMO o
Propósito: Fortalecer los músculos empleados para elevar vasto medial oblicuo y refuerza un patrón inadecuado de movi-
el brazo, los músculos escapulares y los músculos de la miento al usar en exceso los músculos glúteos.
espalda.
Posición: De pie con la espalda recta y la mirada hacia FRECUENCIA
delante. La frecuencia con la que se debe realizar ejercicio depende
Técnica de del objetivo del programa de ejercicio. Como la intensidad de
movimiento: Elevar el tubo de resistencia o el peso desde el los ejercicios de resistencia suele ser baja, el ejercicio puede
muslo opuesto hasta una posición por encima de la cabeza. realizarse a diario. Algunos ejercicios, como las actividades
Se evitará extender el cuello y la espalda mientras se prac- posturales de recordatorio, se practican con frecuencia
tica el levantamiento. durante el día, aunque otros sólo una o dos veces diarias. Los
Repetir: _________ veces ejercicios deben practicarse con suficiente frecuencia para
que sirvan de recordatorio postural (los factores que influyen
sobre la postura), lo cual puede ser cada hora, cada vez que
la persona se levante o se siente, o siempre que suene el telé-
fono. Los ejercicios resistidos deben realizarse con suficiente
frecuencia, intensidad y duración para producir un aumento
de la carga sin producir fatiga. La fatiga excesiva puede pro-
vocar lesiones o sustituciones. El terapeuta debe enseñar al
paciente a reconocer la fatiga y a modificar la actividad.
INTENSIDAD Y DURACIÓN
Después de verificar los patrones y posturas correctas de
activación (es decir, los elementos moduladores), el incre-
mento de la carga para aumentar la resistencia muscular
debe incluir más repeticiones o más tiempo de ejecución de
la actividad (es decir, elementos de base). Las actividades de
entrenamiento con muchas repeticiones y con poca resisten-
cia (≤ 25% de la contracción voluntaria máxima) pueden pro-
ducir cambios adaptativos que incrementen la resistencia
muscular. Por ejemplo, las actividades repetitivas y continua-
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78 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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das como correr pueden estimular respuestas adaptativas de
las enzimas musculares que son específicas para una intensi-
dad y una duración dadas. En el caso de personas activas pero
desentrenadas, correr al trote puede aumentar el contenido
muscular en enzimas oxidativas. Un incremento de la inten-
sidad o del consumo máximo de O2 al realizar la misma acti-
vidad (correr al trote), superior o igual al 70%, desencade-
nará adaptaciones mucho mayores. Los efectos de la dura-
ción prolongada de la actividad física sobre los cambios enzi-
máticos en el músculo son menos claros, con la mayor parte
de la información extrapolada de estudios realizados en ratas.
Dualey y colaboradores8 sometieron ratas a carreras en un
tapiz rodante 5 días por semana durante distinto tiempo e
intensidad (aproximadamente del 60% al 115% del consumo
máximo de oxígeno). En cada intensidad, aumentar la dura-
ción incrementó las adaptaciones de las enzimas musculares
hasta alcanzar una meseta hacia los 45 a 60 minutos. La res-
puesta al entrenamiento varió según el tipo de fibras, siendo
necesaria una intensidad del 80% del consumo máximo de
oxígeno para producir una respuesta al entrenamiento de las
fibras de glucólisis rápida (tipo IIB). Las respuestas según el
tipo de fibras parecen reflejar los patrones de reclutamiento
a distintas velocidades. FIGURA 5.4 El ejercicio resistido en carga es especialmente beneficioso para las
mujeres ancianas.
Cuando se determina la intensidad y duración del ejerci-
cio, la prescripción de ejercicio debe estar supeditada a las
exigencias funcionales de la persona. Si el objetivo es mante-
ner la postura del tren superior del cuerpo a lo largo del día, A U T O T R ATA M I E N T O :
la intensidad es baja pero la duración es larga. Si el objetivo Flexiones de abdominales
es mantener la activación adecuada del músculo vasto interno
oblicuo mientras se lleva en brazos a un bebé intermitente- Propósito: Fortalecer los músculos abdominales y flexores
mente durante el día, la intensidad dependerá del peso del de la columna cervical.
cuerpo de esa persona más el peso aproximado del niño. Los Posición: Rodillas flexionadas, pies planos en el suelo y
ejercicios (p. ej., caminar, subir escalones, tijeras) deben ser los brazos junto a los costados.
de duración inferior a la del ejemplo anterior.
Técnica de movimiento:
Nivel 1: Se tensan los músculos abdominales
Entrenamiento de resistencia para jóvenes (inclinación pélvica), se hunde ligera-
Las actividades para el entrenamiento de la resistencia muscu- mente el mentón y se mantienen la
lar son apropiadas para los adolescentes. Si el objetivo es la cabeza, el cuello y los hombros bien
rehabilitación de una lesión o el entrenamiento como parte alineados, se eleva el tronco hasta que
de un programa deportivo o de puesta en forma, este tipo de los omoplatos se levanten del suelo.
entrenamiento es saludable para los jóvenes. Como no se Nivel 2: Se cruzan los brazos sobre el pecho
practica el levantamiento de grandes pesos o pesos máximos, mientras se practican las flexiones.
el riesgo de lesión no es mayor que en la población adulta. Nivel 3: Se colocan las manos sobre la cabeza
La calidad y adecuación de la ejecución del ejercicio son mientras se realiza el movimiento.
los factores más importantes. Al igual que con el entrena- Repetir: _________ veces
miento de la fuerza en jóvenes, el objetivo del entrenamiento
de la resistencia es aprender una técnica, de forma adecuada
y con la postura correcta. Se emplea el peso del cuerpo como
contrarresistencia antes de que se trate de entrenar con
pesas. Las máquinas de pesas son apropiadas si el equipa-
miento se ajusta bien al tamaño del joven. Al igual que el
entrenamiento de la resistencia muscular de los adultos, las
repeticiones deben ser altas y la resistencia baja. La sesión de
ejercicio debe estar supervisada por un adulto que conozca
las técnicas del entrenamiento de contrarresistencia.
Precauciones y contraindicaciones
Hay que tener en cuenta comorbilidades tales como artropa-
Causas e indicaciones para la rehabilitación
tías degenerativas, osteoporosis, diabetes, embarazos, enfer- La resistencia cardiovascular puede estar limitada por varias
medades neuromusculares, etc., a la hora de diseñar una razones. Las lesiones cardíacas, pulmonares o del sistema
pauta de ejercicios resistido. Las actividades que reducen el vascular, que son los principales tejidos implicados en la resis-
riesgo de lesión o fatiga extremada son las que hay que poten- tencia cardiovascular, pueden precipitar una alteración o una
ciar. Por ejemplo, las personas con artropatía degenerativa limitación funcional. El infarto de miocardio, la sustitución
pueden centrarse inicialmente en ejercicios sin carga, y quie- valvular, la cirugía de revascularización y otras de cardiopatía
nes tengan osteoporosis pueden optar por actividades en suelen afectar al propio corazón. Los procesos que afectan al
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Estabilización del tronco en decúbito supino
Ver caso clínico #7 CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Asegurarse de que las
Aunque este paciente requiere una intervención general, personas con lumbalgia realizan el ejercicio sin dolor. (2) Los
sólo se describe un ejercicio: hipertensos deben mantener la contracción isométrica del
músculo sólo un segundo. (3) Asegurarse de que se mantiene
ACTIVIDAD: En decúbito supino, contracción isométrica de una alineación vertebral correcta durante el ejercicio.
la mano sobre la rodilla.
DOSIFICACIÓN: Dos o tres series de 10 repeticiones o hasta
PROPÓSITO: Aumentar la fuerza de la musculatura abdomi- que aparezca la fatiga, dos veces al día.
nal y de los flexores de las caderas.
RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO: Este
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. ejercicio requiere una basculación activa de la pelvis, con-
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad y estabilidad. tracción de la musculatura abdominal de los músculos flexo-
res de la cadera y estabilización de los hombros. Este ejerci-
POSTURA: El paciente adopta una posición en decúbito cio mejora la movilidad de la cadera y la estabilidad del
supino con las rodillas flexionadas y los brazos junto a los cos- tronco y de los hombros.
tados.
GRADACIÓN DEL EJERCICIO: Este ejercicio puede aumentar
APARATOS PARA AYUDAR AL POSICIONAMIENTO: Puede en intensidad (es decir, empujar con más fuerza o empujando
ponerse una toallita enrollada o un cojín debajo de la colum- ambas rodillas a la vez) o progresar hasta una posición vertical.
na cervical para aportar apoyo adicional a la espalda.
MOVIMIENTO: Se practica una basculación pélvica y se man-
tiene mientras se flexiona la cadera 90 grados. La mano
contraria debe oponer resistencia a la flexión de la cadera,
generando una contracción isométrica de los músculos abdo-
minales y de los músculos flexores de la cadera. Se mantiene la
contracción isométrica hasta contar tres sin dejar de respirar;
luego, se bajan la pierna y el brazo hasta que descansen en el
suelo y se repite la contracción con el brazo y pierna contrarios.
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80 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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CUADRO 5.1 100
Contracciones · min-1
Contraindicaciones para la actividad física de Frecuencia 140
los ancianos cardíaca
Contraindicaciones absolutas 100
● Enfermedad coronaria grave: angina inestable e infarto agudo
de miocardio. 60
Volumen
● Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. sistólico
● Arritmias ventriculares incontroladas.
ml/contracción-1
110
● Arritmias auriculares incontroladas (que comprometen la fun-
● Miocarditis aguda.
15
L · min-1
● Embolia pulmonar reciente o trombosis venosa profunda.
Tensión
Contraindicaciones relativas arterial 10
● Enfermedad coronaria.
● Insuficiencia cardíaca congestiva. 5
● Valvulopatía significativa.
200
● Arritmias cardíacas como arritmias ventriculares y auriculares Consumo 150
mmHg
y bloqueo cardíaco completo. de oxígeno
● Hipertensión.
120
● Marcapasos permanente de ritmo fijo.
● Cardiopatía congénita cianótica.
80
● Anomalías congénitas de las arterias coronarias. Resistencia
● Miocardiopatías como miocardiopatía hipertrófica y miocar- periférica total
2500
diopatía dilatada.
ml · min -1
● Síndrome de Marfan.
2000
● Enfermedad vascular periférica.
1500
● Neumopatía obstructiva o restrictiva pulmonar grave. Diferencia 1000
arteriovenosa
mmHg · 100 ml -1
● Anomalías de los electrólitos, sobre todo hipocaliemia. 500
● Enfermedades metabólicas incontroladas (p. ej., diabetes, tiro- de oxígeno
toxicosis, mixedema).
● Cualquier trastorno general serio (p. ej., mononucleosis, hepa-
0,010
● Obesidad acusada.
● Anemia. 0,005
Tensión
● Síndrome del QT largo idiopático.
arterial 11
media
Adaptado de Health GW, «Exercise programming for the older adult». En: American 12
College of Sports Medicine: Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and 10
Prescription. 2.ª ed. Lea & Febiger; Filadelfia; 1993:419. 8
Tensión
arterial 6
sistema pulmonar como tumores pulmonares, enfisemas, diastólica 4
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o fibrosis Vatios 0 50 100 150 200
quística pueden reducir también la resistencia cardiovascular. .
%VO2 máx. 20 10 60 80 100
Cualquier afección que requiera hospitalización o reposo
FIGURA 5.5 Respuestas cardiovasculares agudas al ejercicio graduado.
en cama provoca un déficit de entrenamiento del sistema
cardiovascular. Los procedimientos quirúrgicos para la vejiga aumenta la carga de trabajo durante los períodos de calenta-
urinaria, el apéndice, el útero y otros órganos internos miento y entrenamiento, el gasto cardíaco, o la cantidad de
requieren un período de disminución de la actividad. Los sangre bombeada por el corazón por minuto, aumenta lineal-
accidentes que provocan lesiones internas o del aparato mente con la carga de trabajo. El gasto cardíaco es el pro-
locomotor pueden incapacitar durante cierto tiempo. En- ducto de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico, o la
fermedades como cáncer, enfermedades neuromusculares, o cantidad de sangre bombeada con cada latido cardíaco. El
ataques o lesiones vasculares cerebrales como las lesiones volumen sistólico aumenta linealmente con la carga de trabajo
cerebrales traumáticas o medulares pueden reducir la resis- hasta aproximadamente el 50% del consumo máximo de oxí-
tencia cardiovascular. geno, donde el volumen sistólico alcanza una meseta.12 El
consumo de oxígeno, como la frecuencia cardíaca, aumenta
linealmente con la carga de trabajo.
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular La resistencia periférica total es la suma de todas las fuer-
Los cambios cardiovasculares se producen mientras el cuerpo zas que se oponen al flujo sanguíneo. La vasodilatación de los
se ajusta a la nueva carga de trabajo (fig. 5.5). A medida que lechos vasculares de las arterias de los músculos activos pro-
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El índice del esfuerzo percibido (IEP) establece una cambios deseados. Las actividades pueden ser pasear, jog-
correlación positiva con el consumo máximo de oxígeno. ging, esquí de fondo, ciclismo, saltar a la comba, remo, nata-
También conocido como escala de Borg, el IEP original esta- ción o danza aeróbica (ver Intervención seleccionada:
blecía una escala entre 6 y 19, mientras que la escala revisada Máquina de esquí de fondo). Aunque la natación sea el más
va de 0 a 10 (tabla 5.2). Se pide a los pacientes durante la evidente de los ejercicios cardiovasculares acuáticos, correr
sesión de ejercicio que relacionen la intensidad del ejercicio por el agua, el esquí de fondo y el ejercicio acuático aeróbico
con la sensación que experimentan. Las personas pueden también son métodos eficaces de entrenamiento. Un ergó-
entrenarse y usar el IEP como pauta durante las sesiones de metro para el tronco y brazos es una buena herramienta car-
ejercicio. A muchos pacientes les parece más fácil que tratar diovascular, especialmente para personas que no pueden usar
de calcular la frecuencia cardíaca durante las sesiones de las piernas.
ejercicio. La elección del modo de ejercicio depende de los objeti-
El equivalente metabólico (MET) también se usa para vos del paciente y el estado físico específico. Realizar una
prescribir la intensidad del ejercicio. Se emplea para calcular actividad que es adecuada, cómoda y agradable aumenta la
el coste metabólico de la actividad física respecto al estado en posibilidad de adhesión al programa. El grado del impacto
reposo. Un MET equivale a 3,5 ml de oxígeno consumido por también es una consideración importante cuando se elige el
kilogramo de peso del cuerpo por minuto. En general, cami- modo de ejercicio. Para personas con artropatía degenerativa
nar 3,2 km/hora es el equivalente de unos 2 MET, y caminar en las extremidades inferiores o las personas con sobrepeso,
6,4 km/hora es el equivalente de aproximadamente 4,6 MET. habría que evitar las actividades con impacto. El peso en
carga puede evitarse por completo si se hace ejercicio en el
INTERVENCIÓN CON EJERCICIO lado profundo de la piscina. En el caso de personas que quie-
ran volver a practicar actividades de impacto, la progresión
TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES gradual del impacto puede preparar el cuerpo para exigen-
DE LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR cias de este tipo de carga (ver Instrucción del paciente:
Vuelta a actividades de impacto).
La variedad y el entrenamiento alternativo son imperati-
Modalidades vos de los programas de entrenamiento de la capacidad car-
Se dispone de varios modos de entrenamiento de la capaci- diovascular. Los modos alternativos de actividad pueden ali-
dad cardiovascular. Cualquier actividad que utilice grupos de viar el aburrimiento y prevenir lesiones por uso excesivo que
grandes músculos y sea repetitiva es capaz de producir los se producen debido a actividades repetitivas. Muchas perso-
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Máquina de esquí de fondo
Ver caso clínico #10 coordinación deben evaluarse acerca de su capacidad para
Aunque este paciente requiere una intervención integral, realizar la actividad con seguridad.
sólo se describe un ejercicio: DOSIFICACIÓN: Diez minutos, añadiendo 5 minutos cada tres
ACTIVIDAD: Máquina de esquí de fondo. sesiones.
EXPLICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO: Cuando se
PROPÓSITO: Aumentar la capacidad cardiovascular y la resis-
incluya el movimiento de los brazos, el esquí de fondo es un
tencia de los músculos esqueléticos del cuádriceps, glúteos y
ejercicio total del cuerpo. La preparación aeróbica puede con-
los extensores de la columna y los brazos.
seguirse, junto con el entrenamiento aeróbico de la muscula-
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base, soporte. tura de hombros, tronco, caderas y extensores de las piernas.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Destreza. GRADACIÓN DEL EJERCICIO: Este ejercicio puede aumentar
POSTURA: De pie, manteniendo una postura correcta de la progresivamente aumentando la frecuencia, intensidad o
columna y la pelvis. Los brazos descansan sobre la máquina duración de la actividad.
para mantener el equilibrio o pueden participar realizando
extensiones en alternancia tirando de poleas (con o sin resis-
tencia).
MOVIMIENTO: Flexión y extensión alternas de las caderas en
un patrón deambulatorio con movimiento mínimo de las
rodillas. El paciente debe asegurarse de la transferencia del
peso por completo de una pierna a otra durante la actividad,
en vez de arrastrar o deslizar los pies mientras el peso en
carga se soporta bilateralmente. Los brazos pueden moverse
de forma alterna con las piernas. La amplitud del movimiento
se limita según las necesidades del individuo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Todas las precauciones
para el ejercicio de capacidad cardiovascular deben tenerse
en cuenta. (2) Las personas con dificultad de equilibrio y
Con autorización de Nordic Track, Inc., Chaska, Minnesota.
Cap. 05 23/3/06 20:40 Página 83
FIGURA 5.6 (A) Ejercicio en posiciones semiacostadas que se diferencian del ejercicio en bicicleta tradicional. (B) El ciclismo en una posición tradicional impone más peso
sobre las extremidades superiores, lo cual carga más los músculos posturales que la posición acostada. (C) El ejercicio sobre una bicicleta erguida con los brazos en
movimiento impone distintas cargas sobre el paciente.
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84 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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sesión de entrenamiento cardiovascular. El período de calen-
Instrucción del paciente
tamiento debe durar al menos 5 a 10 minutos para preparar
Pautas para montar en bicicleta el cuerpo para el ejercicio. La actividad de los grupos de
Las siguientes pautas convierten la experiencia de la bicicleta en grandes músculos como pasear, gimnasia o ciclismo debe rea-
algo saludable y seguro: lizarse con un incremento gradual de la intensidad. La sesión
1. Altura del sillín: El sillín debe situarse de modo que la rodilla de calentamiento puede ser una versión de menor intensidad
esté ligeramente flexionada en la posición más baja. Si se de la actividad del entrenamiento cardiovascular. Caminar a
pone el talón sobre el pedal en la posición más baja, la rodilla un ritmo mayor durante 5 minutos también se emplea como
debería estar completamente flexionada. Cuando se coloca actividad de calentamiento de paseos rápidos y footing. Las
el antepié sobre el pedal, la rodilla debe estar flexionada en actividades de calentamiento aumentan el riego sanguíneo de
el ángulo correcto. los músculos, la temperatura de los músculos y la conducción
2. Cadencia: La cadencia de pedaleo debe ser elevada, al neuronal. Estos cambios, junto con la preparación mental,
menos 60 rpm o más. El fisioterapeuta puede dar otras pueden reducir los cambios de las lesiones musculares
recomendaciones, dependiendo de la situación específica.
durante el ejercicio. Después del calentamiento, se realizan
3. Resistencia: La resistencia debe ser lo bastante baja como
ejercicios de estiramiento, a los cuales sigue la sesión más
para permitir una cadencia mayor. Una resistencia muy alta
puede someter a tensión excesiva las rodillas. Si se vigorosa de la resistencia cardiovascular. La sesión de entre-
mantiene la resistencia baja y la cadencia alta, se producen namiento cardiovascular se concluye con actividades de recu-
los beneficios deseados sin dañar las rodillas. peración activa, que a menudo consisten en versiones de
4. Seguridad: Si se monta en bicicleta al aire libre, siempre hay menor intensidad de la sesión de entrenamiento y los ejerci-
que llevar casco, y obedecer las leyes locales de la circu- cios de estiramiento.
lación en bicicleta. La sesión de ejercicio debe concluir con un período de
recuperación activa de 5 a 10 minutos para permitir la redis-
tribución del riego sanguíneo que ha cambiado durante el
una serie de estaciones de ejercicio. Suelen incluirse varie- ejercicio, lo cual previene la colección de sangre en las extre-
dad de ejercicios de entrenamiento cardiovascular, para las midades inferiores al mejorar el retorno venoso. La contrac-
extremidades superiores, las extremidades inferiores y el ción activa de los músculos que se consigue andando, mon-
tronco. Se practica cada actividad de la estación durante un tando en bicicleta o con gimnasia a un nivel bajo ayuda a esta
tiempo específico (es decir, 30 segundos) y luego se pasa a la redistribución del riego sanguíneo. Con los estiramientos se
siguiente estación. Las elecciones de la actividad, la intensi- concluye la sesión para asegurar el mantenimiento de la lon-
dad de la actividad y las estaciones entre descansos determi- gitud óptima de los músculos activos.
nan el sistema de energía usado y si la actividad es con inter-
valos o continuada. Este tipo de entrenamiento brinda la FRECUENCIA
oportunidad de ofrecer variedad a los programas bien equi- La frecuencia del entrenamiento cardiovascular está relacio-
librados de ejercicio. Muchas personas pueden entrenarse nada con los objetivos del paciente, con la intensidad y dura-
simultáneamente si hay un número adecuado de estaciones ción del ejercicio, y con el nivel de forma física del paciente.
(ver Instrucción del paciente: Establecimiento de un cir- Las personas con poca tolerancia al ejercicio (es decir,
cuito). menos de 3 MET) pueden hacer ejercicio varias veces al día
con una intensidad baja. Una persona que practique el atle-
SECUENCIA tismo de fondo puede correr 24 km un día y descansar el
El entrenamiento de la resistencia cardiovascular puede rea- siguiente. Una persona que ande 1,6 km a un ritmo cómodo
lizarse como parte de un programa de rehabilitación integral como parte de una actividad habitual de forma física debe
que comprende actividades de movilidad, estiramientos y poder hacerlo a diario. El programa de ejercicio debe apre-
fortalecimiento. Las actividades de calentamiento general ciarse en el contexto del ritmo diario de esa persona. Si el
deben hacerse al principio, seguidas por los estiramientos y la paciente pasa 2 días a la semana en trabajar en un almacén
donde caminar y estar de pie es lo habitual, la suma de ejer-
cicio cardiovascular esos días tal vez provoque lesiones por
Instrucción del paciente uso excesivo.
Establecimiento de un circuito Para conseguir los beneficios fisiológicos del ejercicio car-
diovascular, la actividad debe practicarse al menos tres a cua-
El ejercicio regular puede mejorar y disfrutarse más si se alterna tro veces por semana. Debe ser una meta realista para
la actividad continuada con estaciones de actividades alternati-
pacientes en baja forma o desentrenados, a pesar de su inca-
vas. Esto puede hacerse al aire libre con una actividad como
pasear o correr, o en unas instalaciones. Por ejemplo, un pro-
pacidad para participar inicialmente a ese nivel. El principio
grama de paseos o footing en el vecindario o en un tapiz rodante de la sobrecarga debe tenerse en cuenta; para las personas en
puede dividirse en las siguientes actividades a ciertos intervalos muy baja forma, se necesita una intensidad, frecuencia o
durante la sesión: duración mínimas para llegar a sobrecargar el sistema. En
1. Elevaciones sobre los pies personas muy entrenadas, tal vez sea necesario ejercitarse
2. Flexiones de abdominales con una frecuencia mayor para llegar a la sobrecarga, depen-
3. Flexiones de brazos diendo de la intensidad del ejercicio.
4. Sentadillas
5. Mentones INTENSIDAD
6. Tijeras Al igual que con la frecuencia y la duración, el estableci-
7. Estiramientos de cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemio
miento de la intensidad del ejercicio debe basarse en el prin-
Cap. 05 23/3/06 20:40 Página 85
DURACIÓN
La duración del ejercicio puede manipularse para producir frute de la actividad y esté asintomático.16 El fisioterapeuta
sobrecarga y un efecto resultante sobre el sistema debe recordar que los jóvenes no son adultos pequeños. Los
cardiovascular. La duración depende de la frecuencia, inten- jóvenes son propensos a las mismas lesiones por uso excesivo
sidad y el nivel de forma física del paciente. Por lo general, el que los adultos además de a variedad de problemas por uso
ejercicio de mayor intensidad se realiza durante menos excesivo específicos para su grupo de edad. El fisioterapeuta
tiempo, y el ejercicio de menor intensidad durante más y los padres deben ser conscientes de los signos y síntomas de
tiempo. La manipulación de estas variables depende de los sobreentrenamiento. Como en cualquier grupo de edad, el
objetivos. Si el paciente tiene que realizar una actividad ejercicio cardiovascular debe equilibrarse con entrenamiento
durante mucho tiempo (es decir, caminar sin parar como de la flexibilidad y de la resistencia.
parte de un trabajo o actividad recreativa), la progresión del
programa de rehabilitación debe centrarse más en aumentar
la duración y menos en aumentar la intensidad. Entrenamiento de la resistencia cardiovascular
El American College of Sports Medicine recomienda una
duración de 20 a 30 minutos, 3 a 4 días por semana, para para ancianos
producir mejorías en el sistema cardiovascular.15 Si el Los efectos del entrenamiento de la resistencia cardiovascu-
paciente no puede completar esta duración de la misma acti- lar para ancianos consisten en reducción de la tensión arte-
vidad, actividades alternativas con la misma sesión de ejerci- rial, aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta
cio pueden producir los mismos beneficios cardiovasculares densidad, la mejora de las tasas de mortalidad por causas
sin dañar el sistema musculoesquelético. Las personas en cardiovasculares, el aumento de la densidad ósea y el mante-
muy baja forma física tal vez precisen tandas más cortas de nimiento de los valores de consumo de oxígeno.17 El entre-
ejercicio durante el día hasta completar un total de 20 minu- namiento de fondo es una actividad segura, y como para otras
tos de actividad diaria. Esto se logra con dos sesiones de 10 poblaciones de riesgo (p. ej., pacientes en baja forma, obesos
minutos o cuatro sesiones de 5 minutos. La misma actividad o cardiópatas), debe hacerse con lentitud. Las actividades
u otras distintas pueden realizarse durante estas sesiones elegidas deben reducir al mínimo el impacto sobre las articu-
(ver Instrucción del paciente: Frecuencia, intensidad y laciones, dando prioridad a actividades como el ejercicio
duración). acuático, el ciclismo o la subida de escaleras. El ejercicio
debe componerse de períodos de calentamiento y recupera-
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular ción activa, y la sesión de entrenamiento aeróbico debe tener
una intensidad menor y mayor duración que para personas
para jóvenes
jóvenes. Las recomendaciones respecto a la intensidad y la
Los adolescentes se benefician también del ejercicio cardio- duración son el 50% al 70% de la frecuencia cardíaca máxima
vascular. Nadar, montar en bicicleta, trotar y otras formas de durante 40 a 50 minutos.18 Dependiendo del nivel inicial de
ejercicio aerobio pueden convertirse en parte del estilo forma física y la experiencia previa, las personas ancianas
de vida a edad temprana, con lo cual se establecen hábitos pueden comenzar entre el 35% y el 40% de la frecuencia car-
saludables. La American Academy of Pediatrics Committee díaca máxima durante 15 a 20 minutos.18 Las recomendacio-
on Sports Medicine adopta la postura de que el atletismo de nes sobre la progresión son una duración de 5 minutos y una
fondo por parte de los niños es seguro mientras el niño dis- intensidad del 5% de la FCmáx cada 2 semanas.18
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86 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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Precauciones y contraindicaciones realizarse a diario o varias veces por semana, y parte del pro-
grama tal vez se ejecute sin la supervisión del fisioterapeuta.
El ejercicio de fondo somete los sistemas cardiovascular y La formación del paciente debe comprender las fases del
musculoesquelético a una carga significativa. Hay que pres- calentamiento, la sesión de entrenamiento y la recuperación
tar atención a cualquier lesión o enfermedad que afecte a activa. El paciente debe estar alerta ante cualquier signo o
alguno de estos sistemas. Se debe animar a las personas con síntoma que requiera la interrupción de la actividad. Estos
artropatía degenerativa a practicar ejercicios sin carga como síntomas quizá sean musculoesqueléticos (p. ej., artralgias,
ciclismo y ejercicio acuático, y a las personas con lumbalgia a mialgias, calambres) o cardiovasculares (p. ej., disnea, dolor
participar en actividades que sostengan o fortalezcan con torácico, aturdimiento), o tal vez sean específicos del pro-
seguridad la espalda (p. ej., ciclismo en posición semiacos- blema particular del paciente (es decir, que reproducen los
tada, actividades acuáticas). Las personas con osteoporosis síntomas originales del paciente). Hay que aconsejar al
deberían participar en actividades en carga. Hay que elegir paciente sobre los cambios en el programa de ejercicio basa-
posiciones y posturas que reduzcan al mínimo el riesgo de dos en su nivel de fatiga y otras actividades del día.
fractura. A medida que el paciente esté preparado para el alta, la
En comparación con otras comorbilidades médicas, la educación del paciente es clave para la adhesión a la pauta de
enfermedad cardiovascular somete a un riesgo mayor a las ejercicios. Subrayar la importancia del ejercicio continuado en
personas que practican ejercicio cardiovascular. Las personas el mantenimiento a largo plazo ayuda al paciente a hacer del
con enfermedad coronaria, con un infarto previo de miocar- ejercicio un compromiso de por vida. La información para
dio, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión o valvulo- una progresión segura, la dosificación de ejercicio y los signos
patía deben ser estrechamente monitorizadas por el médico, y síntomas de sobrecarga ayudan al paciente a hacer la elec-
y el ejercicio debe practicarse bajo la dirección del médico. ción apropiada sobre el ejercicio.
Entre las contraindicaciones absolutas para el ejercicio se
incluyen las enfermedades coronarias graves, las arritmias
auriculares o ventriculares descontroladas, hipertensión
incontrolada, miocarditis aguda y embolia pulmonar reciente
o trombosis venosa profunda.19 Las personas con diabetes
descontrolada corren riesgo durante el ejercicio y deben evi-
! Puntos clave
tar el ejercicio de fondo hasta que la diabetes esté controlada • La resistencia muscular y la capacidad cardiovascular son
(ver cuadro 5.1). necesarias para la ejecución de muchas AVD básicas e ins-
trumentales, y para el trabajo y las actividades de ocio.
• La resistencia cardiovascular requiere también resistencia
FORMACIÓN DEL PACIENTE muscular para desempeñar las actividades del entrena-
miento.
La educación del paciente sobre el entrenamiento de la capa- • El entrenamiento de fondo puede realizarse con variedad
cidad cardiovascular y la resistencia muscular es un compo- de modos de ejercicio y técnicas de entrenamiento. La
nente crítico del programa. El entrenamiento de fondo debe prescripción de ejercicio debe basarse en las necesidades
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Determinar la resistencia muscular: miento isocinético (es decir, 60, 90, 120, 180, 240,
a. Método isométrico: Mediante un dinamómetro 180, 120, 90 y 60 grados por segundo) y se vuelve a
manual se determina el momento máximo producido evaluar.
por el músculo cuádriceps femoral. El sujeto tiene 2. Mediciones cardiovasculares:
que montar en cicloergómetro durante 10 minutos a a. El paciente yace en decúbito supino durante al
60 rpm según el siguiente programa: menos 5 minutos o hasta que la frecuencia cardíaca y
2 minutos con resistencia ligera la tensión arterial alcanzan los valores del estado esta-
4 minutos con resistencia moderada ble. Se registran los valores en reposo.
3 minutos de resistencia fuerte b. El paciente se pone de pie con rapidez y permanece
1 minuto de esprint a velocidad máxima así con el peso distribuido por igual sobre ambos pies.
El paciente debe bajarse de la bicicleta y se vuelve a Se miden la frecuencia cardíaca y la tensión arterial
evaluar la fuerza isométrica. de inmediato después de ponerse de pie y cada mi-
b. Método isotónico: Después de un período de calen- nuto durante 3 minutos después de ponerse de pie o
tamiento, se determinan las 20 repeticiones máximas hasta que los valores alcancen el estado estable.
para la porción anterior del deltoides. El paciente c. Con el paciente sentado y tranquilo, se registran la
completa un programa de ejercicio en el ergómetro frecuencia cardíaca y la tensión arterial.
de brazos según el plan del punto 1a. Se determina el d. El paciente realiza un ejercicio en bicicleta como se
número de repeticiones que el paciente puede com- subrayó en el punto 1a. Se miden la tensión arterial y
pletar con el peso de 20 repeticiones máximas. la frecuencia cardíaca durante los últimos 30 segun-
c. Método isocinético: Se determina el número de dos de cada etapa.
repeticiones de flexión plantar o dorsiflexión que rea- e. A la conclusión de la sesión de ejercicio, se miden la
liza una persona a 120 grados por segundo antes de frecuencia cardíaca y la tensión arterial del paciente
que el momento generado disminuya al 50% de los cada minuto durante 3 minutos o hasta que los valo-
niveles iniciales. Luego, el paciente alcanza un res alcancen el estado estable.
espectro de velocidad en el programa de entrena-
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CAPÍTULO 6
Alteraciones en la movilidad
Lori Thein Brody
La mayoría de los pacientes con afecciones del sistema loco- La movilidad puede empeorar mediante alteraciones del
motor necesitan actividades de movilidad durante el pro- movimiento artrocinético, el movimiento osteocinético o
grama de rehabilitación. El fisioterapeuta debe aportar téc- ambos.
nicas manuales de rehabilitación e instrucciones para el pro- Aunque la reducción de la movilidad es la deficiencia más
grama de ejercicio en casa. La ejecución de las actividades de obvia de la movilidad con la que nos encontramos, el con-
movilidad no es tan difícil como elegir el nivel apropiado cepto de la movilidad es relativo, produciéndose el grado de
y asegurar que el paciente practica el ejercicio correcta- movilidad a lo largo de un continuo. Ese continuo abarca la
mente. Una instrucción clara y la práctica supervisada en pre- hipomovilidad o movilidad reducida, y la hipermovilidad o
sencia del fisioterapeuta previenen malentendidos sobre la movilidad excesiva. La hipermovilidad no debe confundirse
ejecución del ejercicio. con inestabilidad. La inestabilidad es una amplitud relativa
Los ejercicios de movilidad pueden iniciarse al comienzo del movimiento osteocinético o artrocinético para la cual no
del programa de rehabilitación y practicarse durante el pro- hay un control muscular protector.55 Por ejemplo, una per-
grama como mantenimiento. Algunas personas necesitan sona tal vez presente un deslizamiento artrocinético anterior,
ejercicios de movilidad progresiva durante el curso de la posterior e inferior excesivo en el hombro (es decir, hipermo-
rehabilitación, pasando de la amplitud del movimiento vilidad) que sea asintomático. La pérdida del control muscu-
(ADM) pasiva a activa asistida y finalmente a activa. La elec- lar dinámico en el hombro produce inestabilidad y síntomas.
ción de las actividades de movilidad depende del estadio de En un extremo del continuo se halla la hipomovilidad, en
la curación, la duración de la inmovilización, el número y la que los conceptos de contractura y acortamiento adapta-
tipos de tejidos afectados, y de la lesión o intervenciones qui- tivo son importantes para comprenderla. Una contractura es
rúrgicas específicas. El conocimiento de los efectos de la una afección de resistencia fija alta al estiramiento pasivo de
movilidad reducida y la removilización es la clave para hacer un tejido y que resulta de la fibrosis o acortamiento de los
las elecciones apropiadas de ejercicios de movilidad. El fisio- tejidos blandos de la articulación o de los músculos.19 Las
terapeuta también debe darse cuenta de que la inmoviliza- contracturas se producen después de una lesión, operación o
ción es relativa; puede imponerse mediante una ortesis o un inmovilización, y son el resultado de la remodelación del
yeso, o bien el paciente puede realizar ejercicios autopasivos, tejido conjuntivo denso. La inmovilización de un tejido en
según en la fase de rehabilitación en que se encuentre. una posición acortada provoca un acortamiento adaptativo,
Cuando se plantea el tema de la movilidad, los términos que es el acortamiento del tejido respecto a su longitud nor-
movimiento artrocinético y osteocinético deben diferen- mal en reposo. El acortamiento adaptativo también puede
ciarse. El movimiento artrocinético describe movimientos de ser el resultado de mantener una extremidad en una postura
las superficies articulares. Rodamiento, giro y deslizamiento que acorta los tejidos de un lado de la articulación. Por ejem-
son términos empleados para describir el movimiento artro- plo, la protracción de los hombros en una postura encorvada
cinético. El movimiento artrocinético es un componente provoca un acortamiento adaptativo de los músculos pectora-
necesario del movimiento osteocinético, el cual se refiere al les. Este acortamiento puede acompañarse de rigidez, o de
movimiento de los huesos. El movimiento osteocinético se una resistencia al movimiento pasivo.
describe en términos de planos (p. ej., elevación en el plano En algún punto entre las ideas de la hipermovilidad y la
sagital) o movimientos relativos (p. ej., flexión, abducción). hipomovilidad se halla el concepto de la flexibilidad relativa.
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90 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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pérdida del movimiento articular son evidentes, si bien los musculares, se produce un aumento concurrente del tejido
cambios celulares, los cambios del cartílago articular, y el conjuntivo que tal vez confunda las mediciones de los pará-
debilitamiento de los ligamentos y sus inserciones son altera- metros.84 Además, la inmovilidad produce una mayor deposi-
ciones menos obvias. El fisioterapeuta debe prevenir estos ción de grasa subcutánea, y las mediciones de los parámetros
efectos cuando sea posible, y se consideran cuando se imple- no aportan información sobre la composición del tejido sub-
menta un programa de rehabilitación. yacente.
Las secciones siguientes revisan las consecuencias de la La composición muscular afecta al grado de atrofia. Los
inmovilización y la reducción de la movilidad sobre varios músculos compuestos sobre todo por fibras de contracción
tejidos. Por lo general, los efectos revisados están causados lenta se atrofian en mayor grado que los músculos compuestos
por la inmovilización de tejidos sanos no dañados (así es primariamente por fibras de contracción rápida.50,51 Esta dife-
como se hacen la mayoría de los estudios). Esto genera dos rencia puede reflejar el patrón de utilización, mostrando el
temas importantes. Primero, la inmovilización suele iniciarse uso más alto de fibras de contracción lenta una reducción rela-
en presencia de una lesión (aunque los procedimientos de tiva mayor. Lieber sugiere que los factores más importantes de
elongación del tejido son excepciones), y es probable que las la atrofia por el uso reducido son el grado de inmovilización
propiedades estructurales y mecánicas de los tejidos dañados (es decir, el número de articulaciones que cruzan), seguida por
se vean aún más comprometidas. Los estadios de la curación el grado de cambio relativo respecto a la función normal.51 Por
se ofrecen en el capítulo 10 y deben considerarse junto con ejemplo, la atrofia de los músculos de la pantorrilla es mayor
los temas de inmovilización. Segundo, es tentador centrarse cuando el tobillo y la rodilla se inmovilizan. La atrofia es mayor
sólo en el tejido dañado después de la inmovilización. Sin en el sóleo (músculo postural estático) que en el gastrocnemio
embargo, todos los tejidos circundantes también se inmovili- (músculo de uso relativamente inferior).
zan, y conocer los efectos de la inmovilización sobre estos La posición de la inmovilización afecta significativamente
tejidos asegura el curso seguro y eficaz de la rehabilitación. a las propiedades estructurales y mecánicas de los músculos.
Los músculos tal vez se inmovilicen en una posición acortada
Efectos sobre los músculos después de una lesión o reparación quirúrgica, como en la
rotura del tendón de Aquiles o un desgarro del manguito de
Los efectos atrofiantes de la inmovilización sobre los múscu- los rotadores. La inmovilización a largo plazo en una posición
los están bien documentados. Estos efectos son específicos acortada provoca cambios en la longitud y el número de sar-
del tiempo transcurrido, de la composición muscular y de la cómeras cuando el cuerpo trata de restablecer la longitud ori-
posición. Cuanto más larga sea la inmovilización, mayor será ginal de las sarcómeras.29 La inmovilización provoca una pér-
la atrofia, aunque las propiedades funcionales y estructurales dida neta de sarcómeras, aunque las que quedan son más lar-
significativas se deterioran durante la primera semana.41,42 La gas. El músculo es más rígido y se absorbe menos energía
pérdida funcional es mayor que la pérdida de masa o pará- antes de la insuficiencia. Se produce una desviación hacia la
metro muscular, probablemente por la inactividad neuroló- izquierda de la relación entre longitud y tensión. Los múscu-
gica adicional. Los estudios de la actividad electromiográfica los pueden también inmovilizarse en una posición elongada,
después de la inmovilización demuestran una reducción de la como sucede con yesos para elongar el músculo. Esto pro-
actividad eléctrica que es desproporcionada para el grado de voca un aumento del número de sarcómeras, siendo menor la
atrofia.38,49,50 Las mediciones de los parámetros no reflejan atrofia que con la inmovilización en la posición acortada. El
la pérdida funcional; los cambios en el cuádriceps después tejido elástico y conjuntivo se reorganiza de tal modo que el
de 6 semanas de inmovilización comprenden un 30% a 40% músculo se adapta a su nueva longitud de inmovilización.29,76
de pérdida de fuerza, un 20% a un 30% de reducción del área La relación entre longitud y tensión se desplaza a la derecha
transversal, y una pérdida del parámetro del muslo del con la inmovilización en una posición elongada. Los cambios
10% al 20%5,37,41,42 (fig. 6.1). Junto con la atrofia de las fibras en las sarcómeras asociados con la inmovilización se produ-
cen en la unión miotendinosa.
Índice de proteínas miofibrilares del sóleo (frac./día)
92 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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estos cambios son el resultado de la hipoxia articular por La pérdida ósea depende de la localización, de los patro-
reducción de la sinovia, del aumento de la compresión de las nes normales de uso, de la composición del hueso y del
superficies articulares y el aumento de la presión intraarticu- estado previo del hueso. Se produce una pérdida mayor en
lar.40 los huesos que soportan el peso del cuerpo que en los de las
Los estudios sobre los cambios en el cartílago de perros tras extremidades superiores. Por ejemplo, la pérdida ósea tal vez
inmovilización mostraron cambios en las concentraciones de sólo aparezca tras 8 meses en personas con parálisis de las
glucosaminoglucanos, en el espesor del cartílago, en el conte- extremidades superiores.85 Debido al ritmo superior del
nido de ácidos urónicos y en la síntesis de proteoglucanos.44 El recambio metabólico de los niños, los efectos de la inmovili-
tipo de fijación afecta al estímulo sobre el cartílago articular. zación son más profundos.
Las comparaciones entre la inmovilización rígida con fijación Las distintas tensiones mecánicas que contribuyen a la
externa y la inmovilización con yeso largo (que permita 8 a 15 salud ósea deben tenerse en cuenta durante la rehabilitación.
grados de movimiento) demostraron una pérdida más grave de La pérdida de hueso por la inmovilización debe diferenciarse
proteoglucanos y la recuperación prolongada de las articula- de la pérdida ósea causada por las limitaciones impuestas a la
ciones con fijación rígida.9 La reducción del peso en carga, descarga total. El reposo total en cama con inmovilización, o
incluso en presencia de un movimiento articular normal, la inmovilización combinada con restricciones producidas
parece ser dañino para el cartílago articular.12,74 por la descarga total tienen un impacto máximo sobre la salud
ósea.72 La carga y la contracción muscular son las dos fuerzas
Efectos sobre los huesos mecánicas responsables del desarrollo del hueso.7 Los estu-
dios en viajes espaciales sobre la pérdida de hueso subrayan
La inmovilización comporta cambios profundos en el hueso, la importancia de la gravedad y el peso en carga sobre la
que si no se vigilan pueden derivar a osteoporosis (es decir, salud ósea.7,59 Los estudios con personas inmovilizadas con
reducción anormal de la densidad ósea). La reabsorción ósea poliomielitis, distrofia muscular y paraplejía han mostrado
(es decir, pérdida de sustancia) se produce durante las fases tasas de pérdida ósea que se acercan al 1% por semana.72 La
iniciales, con una reducción de la masa ósea respecto al volu- tracción muscular sobre el hueso puede producir una carga
men. La pérdida de mineral óseo tal vez sea de hasta el 8% mecánica que estimule la actividad de los osteoblastos. Los
por mes mientras el paciente está encamado.41,42 La pérdida osteoblastos se asocian con la producción de hueso. Los estu-
total es producto aproximadamente del aumento en un 30% dios sobre la densidad ósea de niños discapacitados incapaces
de la reabsorción y a una reducción del 70% de la formación de andar han mostrado un déficit del 30% en la densidad
de hueso.61 Las reducciones son más acusadas durante las ósea comparados con controles de la misma edad.63
primeras 6 semanas, seguidas por un enlentecimiento hasta
alcanzar un equilibrio, por lo general pasados 5 a 6 meses.61
En el caso del hueso trabecular, aumenta el volumen de con- EXPLORACIÓN
ductos de Havers y las áreas de reabsorción, y disminuye el Y EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD
volumen de hueso trabecular.72 Parece ser que el hueso tra-
becular es más sensible a los cambios de la carga por su Hay que proceder a una exhaustiva exploración antes de ele-
rápida remodelación.7 En el caso del hueso cortical, la pér- gir la intervención de fisioterapia. Esto asegura que las indi-
dida de hueso se produce con mayor lentitud, pero, con el caciones y el establecimiento de metas sean apropiados para
tiempo, contribuye significativamente a la fragilidad asociada la técnica de movilidad específica elegida. Además, la evalua-
con la inmovilización.41,42,72 Los cambios del hueso subcon- ción, que comprende la exploración subjetiva y la anamnesis,
dral también se aprecian tras inmovilización, pero parecen conforma las decisiones sobre la dosis del ejercicio, el tipo de
estar más relacionados con alteraciones del cartílago articular actividad y elementos del sistema de movimiento específicos
que lo reviste que con el hueso esponjoso.26 de la persona.
FIGURA 6.2 (A) Amplitud del movimiento articular de la cadera. Se flexiona la rodilla para reducir los efectos de la tensión de los isquiotibiales. (B) Amplitud del
movimiento muscular de los isquiotibiales. Se practica la misma actividad de flexión de la cadera con la rodilla extendida.
Cap. 06 23/3/06 20:38 Página 93
Vasto medial
explicaron antes. Los procedimientos de la exploración Vasto lateral
deben identificar la causa de la reducción de la movilidad Recto femoral
para dirigir con eficacia el tratamiento. La ADM articular
suele medirse en los planos cardinales con un goniómetro. 2000
Las mediciones goniométricas se practican activa o pasiva-
mente, aunque la fiabilidad de la medición es mayor con las
mediciones activas que con las pasivas.28 Los movimientos
1000
aislados como la flexión del codo, la extensión de la rodilla y
la dorsiflexión del tobillo son los que se miden con mayor fre-
cuencia. También pueden tomarse mediciones goniométricas
funcionales con menos estabilización y control. La medición 0
goniométrica de la extensión de los brazos hacia delante es Controles Inmovilizado Removilizado A
una evaluación funcional inicial corriente. Las medidas de la
movilidad goniométrica normal están publicadas y sirven de
Área de fibras de contracción lenta (mm2)
94 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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les. Estas pruebas dirigen la intervención para aumentar la tracción del tendón y la capacidad de absorción de energía
movilidad capsular, buscando otras fuentes de la pérdida de por encima de la de los controles inmovilizados durante los
movilidad, o actividades de estabilización, respectivamente. días 12 y 18, y se descubrieron aumentos del área transversal
entre los días 12 y 21. No fue evidente ninguna nueva rotura,
ni se obtuvieron diferencias en la resistencia a la tracción y en
INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO
la capacidad de absorción de energía 21 días después de la
PARA LA REDUCCIÓN DE LA MOVILIDAD intervención. El investigador llegó a la conclusión de que, a
pesar de que no hubo diferencias entre los dos grupos a los 21
Existen variedad de intervenciones disponibles para tratar la días, la morbilidad asociada con la inmovilización contrarresta
reducción de la movilidad. Después de identificar los tejidos la posibilidad de nuevas roturas.
que limitan la movilidad, debe aplicarse la ADM apropiada, Los efectos de la removilización después de la reparación
estiramientos y técnicas de movilización articular. Los agen- del tendón flexor se han estudiado sistemáticamente. Los
tes auxiliares mejoran la eficacia de las intervenciones con tendones que recibieron una temprana movilización prote-
ejercicio. gida después de la reparación no formaron adherencias sig-
nificativas ni hubo deformación significativa del punto de
Efectos de la removilización reparación.30-32 Se propuso que el mecanismo para promover
la curación era una respuesta celular del tendón y el epiten-
El conocimiento en profundidad de la respuesta fisiológica a
dón que provoca el movimiento mecánico. Se halló que la
la removilización de los tejidos inmovilizados proporciona la
carga durante la insuficiencia de los tendones inmovilizados
base científica de muchas de las intervenciones para la movi-
de inmediato probada a las 3 semanas era el doble que la de
lidad. Antes de exponer las técnicas específicas, hay que
los tendones movilizados. La temprana movilización de las
tener en cuenta los efectos de la removilización sobre los teji-
reparaciones tendinosas parece provocar una fuerte repara-
dos colágenos.
ción sin una formación excesiva de tejido cicatrizal. Los pará-
EFECTOS SOBRE LOS MÚSCULOS metros precisos de la inmovilización y la removilización son
Los déficits en la fuerza muscular después de la inmoviliza- desconocidos.33
ción suelen requerir una rehabilitación larga y tediosa hasta
EFECTOS SOBRE LIGAMENTOS
la recuperación completa. Sin embargo, carecemos de estu-
dios sobre la removilización, al igual que un consenso sobre Y PUNTOS DE INSERCIÓN
los parámetros para la rehabilitación y vuelta a la actividad. La removilización puede restablecer las propiedades mecáni-
Los factores que afectan al índice y punto final de la recupe- cas y estructurales de los tejidos ligamentarios, aunque no se
ración son entre otros la posición y el período de inmoviliza- haya establecido el tiempo necesario para esta reparación.
ción. Lieber inmovilizó el cuádriceps de perros durante Debido a su baja actividad metabólica, el período de remo-
10 semanas, seguidas por un período de removilización de delación necesario para restablecer las propiedades mecáni-
4 semanas durante el cual se permitió reanudar una actividad cas de la sustancia del ligamento por lo general supera al
normal.50 A las 4 semanas, se mantenía un déficit del 30% de período de inmovilización. Aunque las medidas externas tras
las fibras musculares de contracción rápida y lenta (fig. 6.4). la inmovilización tal vez muestren la recuperación, el resta-
Aunque la atrofia debida a la inmovilización fue específica de blecimiento de las propiedades mecánicas del complejo liga-
las fibras y los músculos, no lo fue la recuperación. El mentario se halla fuera de la capacidad de medición. Es poco
aumento del tejido conjuntivo extracelular después de la probable que los procedimientos para la exploración como la
inmovilización había vuelto a niveles normales después de prueba de la laxitud ligamentaria, la prueba de inestabilidad
la removilización, lo cual sugiere una reducción de la rigidez. y la palpación detecten debilidad residual tras la inmoviliza-
El mecanismo de la regeneración de las fibras no está claro, ción o durante el período de removilización. El conocimiento
pero las pruebas sugieren la activación de las células satélite del proceso de recuperación a nivel celular debe guiar el pro-
y la formación de miotúbulos.42,49,50 grama de rehabilitación.
Los estudios sobre la inmovilización del LCA han hallado
EFECTOS SOBRE LOS TENDONES resultados variables sobre los períodos de removilización.
Pocos estudios han abordado los efectos de la removilización Larson y colaboradores46 hallaron que se necesitaban 6 sema-
sobre el tendón inmovilizado sano, si bien muchos investiga- nas de reentrenamiento con natación para restablecer la
dores han examinado los resultados de la removilización des- fuerza de separación y la rigidez elástica del LCA tras 4
pués de la lesión tendinosa con o sin reparación. Karpakka y semanas de inmovilización. Por el contrario, 5 meses de
colaboradores43 descubrieron que la removilización del ten- puesta en forma no restablecieron por completo la carga de
dón de ratas provocó la aceleración de la síntesis de colágeno. insuficiencia del LCA tras 8 semanas de inmovilización.65 El
Enwemeka24,25 estudió la removilización en la curación del lugar de la insuficiencia volvió a los valores de control, con
tendón después de la reparación quirúrgica. La tensión mecá- pruebas de formación de hueso en el punto de inserción. La
nica limitada como la movilización pasiva favorece el desliza- preparación continuada durante 1 año tras el período de
miento normal y la relación de los tejidos blandos necesarios inmovilización todavía dejó la carga de insuficiencia en un
para la curación óptima después de la reparación de tendón. 9% menos que la de los controles. Se observaron resultados
En un estudio sobre tenotomía del tendón de Aquiles en de insuficiencia parecidos para la energía absorbida.65
conejos, la inmovilización se suprimió a los cinco días después Los lugares de inserción del ligamento y el tendón en el
de la operación, y se examinaron los tendones a los 12, 18 y 21 hueso y la unión miotendinosa responden favorablemente a la
días después de la intervención.25 Se halló que la temprana carga después de la inmovilización.45,65,91 El complejo oseoli-
removilización mejoraba significativamente la resistencia a la gamentario se fortalece con el ejercicio.91 La removilización
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96 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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rigidez de la cápsula de la articulación coxofemoral, y mejora
la activación neuromuscular y la resistencia muscular de los A U T O T R ATA M I E N T O :
músculos abdominales. Amplitud de movimiento pasivo del tobillo
Actividades para aumentar la movilidad Propósito: Aumentar el movimiento del tobillo en todas
direcciones.
El fisioterapeuta dispone de variedad de actividades para tra-
tar la reducción de la movilidad. Los ejercicios de la ADM, Posición: En posición sedente con el tobillo cruzado
los estiramientos y la movilización articular son las interven- sobre la rodilla de la otra pierna, y asiendo con la mano el
antepié.
ciones más comunes. Las actividades para la ADM o la movi-
lización articular pueden usarse para aumentar la ADM Técnica de
articular, y las técnicas de estiramiento se usan para remediar movimiento: Se mueve el tobillo arriba y abajo. Se mueve el
las limitaciones de la ADM muscular. La movilización articu- tobillo hacia dentro y fuera. Se permanece dentro de una
lar se considera un ejercicio manual y, por tanto, no se trata amplitud de movimiento cómoda. Se mantiene la posición un
poco al final de la amplitud en cualquier dirección.
en este manual. La movilización articular es una técnica que
preserva o incrementa el movimiento artrocinético. Es un Repetir: _________ veces
requisito necesario para una movilidad osteocinética normal.
Tratar de realizar actividades para la ADM en ausencia de un
movimiento artrocinético normal en la superficie articular no
mejora la movilidad y tal vez agudice los síntomas del
paciente. Las actividades de automovilización como la dis-
tracción lateral en la articulación glenohumeral o la tracción
sobre el eje largo en la cadera pueden preceder a los ejerci-
cios de la ADM.
Cuando se apliquen intervenciones para aumentar la mo-
vilidad, el fisioterapeuta debe tener en cuenta el continuo de
la hipomovilidad a la hipermovilidad y el concepto de flexibi-
lidad relativa. La hipomovilidad puede tratarse errónea-
mente si se ignora la posibilidad de una hipermovilidad adya-
cente. Por ejemplo, si hay un segmento rígido en L4-L5 y el
tratamiento se encamina a reducir la rigidez sin intervencio- longitud y tensión de los músculos estabilizadores en torno al
nes estabilizadoras dirigidas a los segmentos hipermóviles punto de flexibilidad relativa. Estas técnicas se ajustan a la
por encima y por debajo, tal vez se agudicen los síntomas de formación del paciente, al entrenamiento postural y a los
inestabilidad en estos segmentos. El tratamiento debe con- patrones de movimientos que mejoren la distribución de la
sistir en un programa integral que mejore la movilidad de los movilidad.
segmentos o regiones relativamente más rígidos, y aumente
la rigidez del segmento relativamente móvil. Como el movi- AMPLITUD DEL MOVIMIENTO
miento siempre se produce a lo largo de la vía de menos Las actividades de movilidad de una articulación o serie de
resistencia, la movilidad se produce naturalmente en el seg- articulaciones pueden contrarrestar algunos de los efectos
mento rígido sólo si es de movilidad igual o mayor que otros perniciosos de la inmovilización. El movimiento de una articu-
segmentos. Es importante aumentar la rigidez en el punto de lación, sea pasivo, activo asistido o activo, produce una carga
flexibilidad relativa. Esto se hace mejorando el control neu- sobre los tejidos blandos. Esta carga puede mantener la inte-
romuscular, la capacidad de los músculos, y las relaciones de gridad de las inserciones tendinosas, ligamentarias y óseas, el
cartílago articular y el músculo. El beneficio está determinado
por el ejercicio y los parámetros de la inmovilización, así como
por el estado de los tejidos antes de la inmovilización. Las acti-
vidades de movilidad son ejercicios específicos o actividades
funcionales realizadas para mejorar la ADM funcional de una
articulación. Las actividades de movilidad suelen realizarse
con la ADM articular y en los planos cardinales o en planos
múltiples mediante patrones de movimiento funcional (p. ej.,
estirarse, ponerse en cuclillas). Estas actividades pueden prac-
ticarse de modo activo, pasivo o autoasistido.
Amplitud de movimiento pasivo
Los tejidos no contráctiles que limitan potencialmente la
movilidad pasiva de una articulación son la cápsula articular,
el tejido conjuntivo periarticular y la piel. Las incisiones qui-
rúrgicas que producen adherencias entre la piel y las fascias
subyacentes limitan su capacidad para deslizarse durante el
movimiento articular. El acortamiento, los espasmos o las
contracturas de la unidad musculotendinosa también pueden
FIGURA 6.5 Actividad de autoamplitud de movimiento en la flexión de la muñeca. limitar el movimiento pasivo de una articulación. El acorta-
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98 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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FIGURA 6.7 (A) Flexión activa de la cadera en una posición que reduce al mínimo la acción de la fuerza de la gravedad. (B) Ejecución correcta mediante una postura
y cinética correctas.
tivar por completo el músculo. La ADM activo asistido está La colocación de las manos y la estimulación táctil al em-
indicada cuando se permite o desea cierta activación muscu- plear la ADM activo asistido son importantes para que la par-
lar a lo largo de la ADM. La ADM activo asistido se usa ticipación del paciente sea óptima. Cuando sea posible, la
con frecuencia para iniciar una actividad muscular suave des- estimulación táctil debe aplicarse sobre un lado de la articu-
pués de procedimientos quirúrgicos musculotendinosos lación más que en las superficies flexora y extensora. Esta
como reparación del manguito de los rotadores o del tendón acción aporta al paciente una información sobre la dirección
de Aquiles. La cantidad de resistencia durante la ADM puede de la ayuda o contrarresistencia. Esto es particularmente
variar. Algunas personas tal vez requieran ayuda durante toda importante cuando se practique una técnica como la ADM
la amplitud, pero otras sólo precisan una ayuda mínima o nula autoasistido cuando ciertos grados de amplitud son asistidos
en ciertas amplitudes, y una ayuda casi máxima en otras y otros no.
amplitudes. Esta variación tal vez se deba a la presencia de un
Amplitud de movimiento activo
arco doloroso, limitaciones impuestas por la enfermedad o
La movilidad activa puede estar limitada por los mismos
lesión, cambios en la relación entre longitud y tensión, o por
tejidos contráctiles y no contráctiles que limitan la movilidad
acción de los músculos sinergistas.
pasiva. El acortamiento, la rigidez, los espasmos o las con-
El ejercicio activo asistido está indicado para pacientes
tracturas limitan la capacidad de la articulación para moverse
incapaces de completar la ADM de modo activo por debili-
dad producto de un traumatismo, lesión neurológica, miopa-
tía o enfermedad neuromuscular, o dolor. El peso del miem- Amplitud de movimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
bro tal vez impida el movimiento activo con una mecánica activo de flexión del hombro
correcta, y la ayuda se ofrece para asegurar una correcta eje-
cución del ejercicio. Algunas lesiones u operaciones necesi- Propósito: Aumentar la movilidad activa en dirección hacia
tan limitaciones de la contracción activa de los músculos delante y por encima de la cabeza.
durante la fase inicial de la curación (ver Autotratamiento:
Posición: En posición sedente o de pie manteniendo el
Estiramiento rodilla a tórax). tronco bien alineado.
Los objetivos esperados con la intervención de ADM
activo asistido son los mismos que con la ADM pasivo. La Técnica de
movimiento: Se flexiona o se abduce el brazo, pero siempre
prevención de los efectos negativos de la inmovilización,
que la posición sea cómoda.
la prevención de las contracturas articulares y la rigidez de los
tejidos blandos, la reducción del dolor, y la mejoría de la diná- Repetir: _________ veces
mica vascular y la difusión sinovial pueden conseguirse con
ADM activo asistido. Los beneficios de la contracción mus-
cular activa se extienden por encima de los de la ADM pasivo.
La contracción muscular activa mejora significativamente la
circulación. La tracción del músculo sobre sus inserciones
óseas es un estímulo para la actividad ósea al tiempo que
mantiene la fuerza muscular. La contracción activa del mús-
culo también ayuda a la propiocepción y la cinestesia, lo cual
mejora la conciencia que tiene el individuo de su posición en
el espacio. La contracción muscular en esta situación tiene
poco impacto sobre las mejorías reales de la fuerza, pero
enseña al paciente a activar el músculo. Por ejemplo, las per-
sonas con lesiones del manguito de los rotadores requieren
ayuda para activar estos músculos después de una lesión o
intervención quirúrgica (fig. 6.6). Además, el ejercicio autoa-
sistido involucra al paciente en la rehabilitación, más que
actuar de recipiente de una técnica pasiva.
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100 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Amplitud de movimiento activo para mejorar la movilidad
Ver caso clínico # 4 del estiramiento se modifica con facilidad cambiando la pro-
ACTIVIDAD: Ejercicio de elevación de un bastón. fundidad del agua.
PROPÓSITO: Aumentar la movilidad del hombro en abduc- GRADACIÓN DEL EJERCICIO: El paciente debe interrumpir el
ción, abducción en el plano de la escápula y flexión. uso del bastón, y pasar a movimientos activos y más tarde
resistidos.
FACTORES DE RIESGO: Asegurar la estabilización y movi-
miento artrocinético apropiados para prevenir una sustitu-
ción del movimiento.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Biomecánicos.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad
POSTURA: El paciente está de pie con el agua por el pecho,
con un bastón en las manos.
MOVIMIENTO: El paciente deja que la flotabilidad del agua y
la ayuda del brazo sano le ayuden a elevar el brazo en los pla-
nos frontal, escapular o sagital. La relajación de los músculos
del hombro permite el estiramiento pasivo en abducción,
abducción en el plano de la escápula y flexión.
DOSIFICACIÓN: Series de 3-5 repeticiones manteniendo la
posición 30 segundos al final de la amplitud.
RAZONAMIENTO PARA DE LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO:
Este ejercicio ayuda de forma pasiva al movimiento en una Abducción del hombro con un bastón.
amplitud funcional, frecuentemente limitada. La intensidad
102 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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FIGURA 6.8 (A) Ejecución incorrecta de una flexión de hombro con poleas. (B) Ejecución correcta usando una postura
y cinemática correctas.
a la posición para el estiramiento. Por ejemplo, si un paciente culación escapulotorácica y la columna dorsal. Si el movi-
acaba de sufrir una lesión musculotendinosa aguda, la ADM miento se limita en cualquiera de estas localizaciones, se pro-
evita la posición extrema de la amplitud muscular que ejerce- ducen la sustitución y aparición de patrones erróneos de
ría un estiramiento excesivo sobre el tejido dañado. movimiento. Si una persona carece de movimiento artrociné-
Los factores cinesiológicos que afectan a la postura están tico glenohumeral que limita la flexión glenohumeral, tal vez
relacionados con la osteocinética y artrocinética normales de lo compense con la elevación escapulotorácica o la extensión
la articulación. Por ejemplo, la ejecución correcta de la fle- de la columna lumbar. Los intentos de estirar el hombro y
xión del hombro requiere un movimiento artrocinético nor- aumentar la flexión pueden comprimir los tejidos blandos
mal en las articulaciones glenohumeral, esternoclavicular y subacromiales, causar la compensación por las articulaciones
acromioclavicular, y requiere un movimiento osteocinético adyacentes, o ambas cosas. El paciente puede aprender un
normal y se asocia con el movimiento artrocinético de la arti- patrón eficaz de sustitución que prohíba la normalización de
FIGURA 6.9 (A) Ejecución incorrecta de una flexión pasiva del hombro sobre una mesa. (B) Ejecución correcta usando una postura y cinemática correctas.
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FIGURA 6.11 Amplitud de movimiento activa de la rodilla usando una toalla para
prestar la ayuda necesaria.
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104 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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puede realizarse fácilmente usando una toalla y una superficie La mayoría de los ejercicios realizados pasivamente tam-
lisa, sentándose en una silla, o en una piscina. bién pueden practicarse de modo activo o activo con cierta
La piscina puede utilizarse para ejercitar la ADM con cual- asistencia. Esto vuelve más fácil la secuencia progresiva para
quier nivel de asistencia. Los ejercicios de ADM pasivo o el paciente. Por ejemplo, un solo ejercicio de flexión de la
pasiva asistida pueden practicarse utilizando la flotabilidad. rodilla puede avanzar fácilmente cambiando las instrucciones.
Los movimientos hacia la superficie utilizan la flotabilidad, y el La flexión de la rodilla con una toalla facilita el movimiento
nivel de asistencia depende de los flotadores que se usen (fig. aplicando cierta actividad muscular al realizar un autoasistido
6.10). Los estiramientos pueden realizarse usando equipa- con la toalla (fig. 6.11). A medida que el paciente mejore, el
miento, escalones, paredes o barras en la piscina. La atmósfera mismo ejercicio puede hacerse sin asistencia. Lo mismo es
de flotabilidad y el calor del agua a menudo vuelven los estira- aplicable a los ejercicios de flexión del hombro con una polea
mientos más cómodos. El ejercicio activo puede realizarse o una mesa; el ejercicio se practica de forma autoasistida hasta
reduciendo al mínimo los efectos de la flotabilidad y la viscosi- realizarlo de modo activo por completo.
dad para negar la asistencia o resistencia (ver capítulo 17). El concepto del estiramiento activo es importante cuando
se plantea la secuencia de las actividades de movilidad. Los
estiramientos activos consisten en el uso de movimientos
Dosificación del ejercicio activos para estirar los agonistas o usar los agonistas en
El estadio de curación (ver capítulo 10) y la respuesta del su nueva amplitud. El estiramiento de un músculo acortado
tejido a la carga respecto a los hallazgos de la exploración del siempre debe completarse con estiramientos activos me-
paciente determinan la dosificación de los ejercicios de movi- diante el fortalecimiento del músculo contrario en la ampli-
lidad. Todos los pacientes deben considerarse a nivel indivi- tud acortada. Basándose en estudios científicos sobre las
dual, ajustando la dosificación a las necesidades del paciente. propiedades de longitud y tensión del músculo esquelético,
Estas necesidades van más allá de las deficiencias físicas e se plantea la hipótesis de que una estructura rígida o acortada
incluyen aspectos psicosociales y del estilo de vida. de tejidos blandos no pueda mantenerse elongada hasta que
se acorten las estructuras de los tejidos blandos opuestos.87
SECUENCIA La premisa del fortalecimiento del músculo opuesto es que
Las actividades de movilidad pueden realizarse como parte las propiedades de longitud-tensión se han interrumpido si se
de los ejercicios de calentamiento antes de la actividad aeró- ha elongado como resultado del acortamiento del músculo
bica o como ejercicio de rehabilitación en y por sí mismas. La objetivo. No se puede generar tensión suficiente en la ampli-
ADM pasivo o activo asistido a menudo se emplea para ense- tud acortada para oponerse a la tracción del músculo acor-
ñar ejercicios de ADM activo, y a menudo la ADM activo se tada Al fortalecer el músculo elongado, sobre todo en
emplea como herramienta de aprendizaje para el ejercicio la amplitud acortada, sus propiedades de longitud y tensión
resistido. La secuencia de ejercicio depende del propósito de pueden mejorar, y aporta una fuerza que contrarresta
la ADM. Los ejercicios de ADM como preparación para la del músculo acortado. Puede fortalecerse un músculo
ejercicios más difíciles deben producirse antes de esa activi- corto pasivamente mediante un autoestiramiento o un estira-
dad. Cuando los ejercicios de movilidad se practican para miento manual, pero siempre debe acompañarse de un esti-
beneficiar la ADM, deben realizarse en una secuencia que ramiento activo en virtud del fortalecimiento del músculo
vaya de los más fáciles a los más difíciles. opuesto en la amplitud acortada.
106 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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un procedimiento de resección de un tendón. El terapeuta categorías de movilidad articular excesiva producto de un
debe asegurarse de que la actividad produzca ADM articular traumatismo o un perfil genético o como la longitud excesiva
en el caso de la ADM pasivo y ADM muscular en el caso de del tejido. La hipermovilidad en una articulación causada por
un estiramiento. Además, debe controlarse la velocidad y una lesión traumática puede provocar inestabilidad de ver-
comodidad del paciente para prevenir una contracción mus- dad, en particular en la articulación glenohumeral, donde
cular inadvertida para oponerse al ejercicio pasivo. La con- una luxación anteroinferior traumática puede provocar una
tracción muscular activa como respuesta al miedo o el dolor luxación recidivante. De forma parecida, los esguinces de los
podría interrumpir el proceso de curación. El terapeuta debe ligamentos laterales del tobillo o los ligamentos mediales de
conocer la anatomía local, la artrocinética y los efectos de la la rodilla pueden provocar hipermovilidad e inestabilidad. La
ADM pasivo sobre estos tejidos. Por ejemplo, la ADM pasivo hipermovilidad atraumática es corriente en la articulación
del hombro en flexión completa por encima de la cabeza glenohumeral; las personas con inestabilidad multidireccio-
sin la depresión adecuada de la cabeza del húmero tal vez nal suelen acudir al médico por síntomas de tendinitis en el
comprima una reparación reciente del manguito de los rota- manguito de los rotadores. En la rodilla, la hipermovilidad
dores bajo el arco coracoacromial, lo cual produce dolor e puede causar dolor femororrotuliano secundario. Los pacien-
interrumpe el proceso de curación. tes con hipermovilidad traumática o atraumática tal vez acu-
Al igual que sucede con la ADM pasivo, la ADM activo dan al médico por distintos síntomas, entre los cuales puede
asistido está contraindicada cuando el movimiento o contrac- o no haber inestabilidad evidente.
ción pueda interrumpir el proceso de curación o afectar al La hipermovilidad puede aparecer como respuesta a un
estado de salud del individuo. Por ejemplo, las personas con segmento o región relativamente menos móvil. En un sis-
cardiopatías inestables no son candidatas para ningún tipo de tema multiarticular con direcciones de movimiento corrien-
ejercicio activo. Cuando se haga ejercicio con un compo- tes (p. ej., la columna), el movimiento se produce en los seg-
nente activo, el terapeuta debe asegurarse de que el tipo de mentos que ofrecen la menor resistencia. El movimiento
contracción muscular (p. ej., concéntrica, excéntrica o isomé- anormal o excesivo se impone sobre segmentos con el menor
trica) está indicado y que el grado de tensión generado es el grado de rigidez. Con movimientos repetidos a lo largo del
apropiado. Las indicaciones y contraindicaciones para estos tiempo, los segmentos menos rígidos aumentan su movilidad,
tipos de contracción se describen en el capítulo 4. El tera- y los segmentos más rígidos pierden movilidad. Se necesita
peuta debe hacer hincapié en la importancia de la relajación una exploración exhaustiva que trate de comprender la defi-
muscular entre las repeticiones del ejercicio para asegurar un ciencia que contribuye a la hipermovilidad.
riego sanguíneo adecuado para los músculos activos.
Las contraindicaciones y precauciones para la ADM activo INTERVENCIÓN CON EJERCICIO
son las mismas que para el ejercicio activo asistido. Las con-
tracciones musculares que tal vez interrumpan el proceso de TERAPÉUTICO PARA LA HIPERMOVILIDAD
curación o afecten al estado de salud del individuo son con-
traindicaciones para la ADM activo. El tipo de contracciones Las técnicas de tratamiento para la hipermovilidad deben
musculares que se practican deben ser seguras para la situa- dirigirse a las deficiencias y limitaciones funcionales relacio-
ción específica, y el terapeuta debe permitir la relajación nadas, y a las causas subyacentes de la hipermovilidad. Por
muscular entre repeticiones. ejemplo, un paciente con hipermovilidad a nivel vertebral es
probable que tenga dolor y una menor movilidad. Estas alte-
raciones deben tratarse a lo largo con el segmento subya-
CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD cente hipermóvil. Aunque es importante tratar los síntomas
actuales del paciente, si no se reconoce la hipermovilidad
Aunque la mayoría de los terapeutas conocen el tratamiento como la causa subyacente está asegurada la recidiva de los
de personas con movilidad reducida, muchos pacientes pre- síntomas. La hipermovilidad debe tratarse sólo si se asocia
sentan problemas relacionados con la movilidad excesiva. con inestabilidad o genera síntomas en otros puntos (es decir,
Estas alteraciones y limitaciones funcionales a menudo son segmento hipomóvil) a causa de la flexibilidad relativa.
producto de la hipermovilidad. La mayoría de las personas no
acuden al médico por tener movilidad excesiva en una arti- Elementos del sistema de movimiento
culación o en todo el cuerpo. Con mayor frecuencia, los Los elementos del sistema de movimiento son importantes
pacientes acuden al médico por dolores, fatiga o tendinitis para dirigir el tratamiento de la hipermovilidad. Por ejemplo,
que son producto de la movilidad excesiva. un paciente con espondilólisis en el segmento L4 (es decir,
La hipermovilidad debe diferenciarse de la inestabilidad. una deficiencia anatómica) muestra una postura dinámica
La hipermovilidad es una laxitud o longitud excesivas de un errónea con aumento de la lordosis lumbar durante el movi-
tejido, y la inestabilidad es una amplitud excesiva de movi- miento (es decir, alteración). Esto provoca dolor (es decir,
miento, osteocinético o artrocinético, para la cual no hay con- alteración) e incapacidad para correr y saltar (es decir, limita-
trol muscular protector. A pesar de la hipermovilidad, la per- ción funcional) y participar en deportes universitarios (es
sona tal vez no experimente síntomas de inestabilidad. Por decir, discapacidad).
ejemplo, las personas con rodillas con alteración del LCA tal En esta situación, la espondilólisis es el elemento base y la
vez presenten laxitud anterior mesurable (es decir, hipermo- postura dinámica errónea es el elemento biomecánico. La
vilidad) en la articulación tibiofemoral sin síntomas de inesta- espondilólisis no es curable con una intervención de fisiote-
bilidad. Por el contrario, algunas personas pueden tener sín- rapia, aunque el elemento biomecánico debe resolverse para
tomas de inestabilidad o «cesión» sin laxitud mesurable. permitir la curación y prevenir recidivas de la espondilólisis.
La hipermovilidad puede dividirse a grandes rasgos en La intervención debe tratar el elemento biomecánico
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108 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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mento, como la cocontracción muscular con una posición en combinadas con extensión de brazos y elevaciones de piernas
cadena cinética cerrada.34,35 En especial para las extremida- se usan desde el principio para las últimas fases en el entrena-
des inferiores cuando el pie pasa mucho tiempo en contacto miento de la estabilización (fig. 6.14). Muchas de estas mismas
con el suelo, el uso de ejercicios en cadena cinética cerrada actividades pueden usarse para mejorar la estabilidad de las
en el caso de hipermovilidad tiene sentido clínico. No obs- extremidades superiores e inferiores.
tante, en el caso de las extremidades superiores, la posición
en cadena cinética cerrada pocas veces es la posición funcio- Ejercicios balísticos
nal. La posición en cadena cinética cerrada sigue siendo una
posición eficaz para la preparación de las extremidades supe- Se ha demostrado que el ejercicio balístico produce cocon-
riores en personas con hipermovilidad, si bien hay que incor- tracción en una articulación mediante la activación muscular
porar asimismo las técnicas de estabilización en cadena ciné- trifásica. Las actividades balísticas a gran velocidad generan
tica abierta. En el capítulo 15 aparece más información sobre patrones de contracciones de los músculos agonistas y anta-
los efectos del ejercicio en cadena cinética cerrada. gonistas distintos a los de actividades más lentas. Los movi-
mientos balísticos rápidos provocan la activación sincrónica
de los músculos agonistas y antagonistas.49,58,86 Por el contra-
Estabilización en cadena cinética abierta rio, el mismo patrón de movimiento a una velocidad baja sólo
Hay actividades de estabilización en cadena cinética abierta activa la contracción de los músculos agonistas, aportando la
para las extremidades superiores e inferiores. Las técnicas de actividad de frenado las propiedades viscoelásticas pasivas.49
FNP como la estabilización rítmica y los ejercicios isométri- Aunque las propiedades viscoelásticas también restringen el
cos alternados se emplean con eficacia para facilitar la cocon- movimiento a velocidades superiores, estas propiedades son
tracción en una articulación (ver capítulo 14). Estas técnicas inadecuadas para detener los movimientos rápidos.58 Estos
son especialmente eficaces durante los estadios de rehabili- patrones de movimiento balístico rápido se emplean con
tación cuando se practican en una posición de inestabilidad, gomas elásticas de resistencia o con equipamiento para ejer-
como abducción y rotación externa para tratar la inestabili- cicio de inercia (fig. 6.15).
dad glenohumeral anterior (fig. 6.13). El grado de actividad agonista necesario para detener un
Los ejercicios de estabilización para la columna son difíci- movimiento está relacionado con la velocidad de la actividad.58
les de categorizar, ya que la columna a menudo está fija en un Se pidió a varias personas que produjeran movimientos rápi-
extremo y abierta por el otro. No es realmente un sistema dos de flexión del pulgar, y movimientos rápidos de extensión
cinético abierto o cerrado. Los ejercicios de estabilización para del codo en tres distancias y a distintas velocidades. Todos los
la columna suelen iniciarse en decúbito supino con ejercicios movimientos provocaron contracciones musculares bifásicas o
de inmovilización abdominal, y se avanza pasando a posición trifásicas. Se halló una relación lineal entre el pico de veloci-
sedente y bipedestación. Pueden practicarse variedad de ejer- dad y el grado de activación antagonista necesario para dete-
cicios de estabilización con un balón gimnástico, que es una ner el movimiento. Los movimientos de gran amplitud mos-
superficie inestable, para mejorar la estabilidad dentro de una traron menos actividad antagonista que los practicados con
amplitud cómoda. Las actividades en decúbito prono y supino poca amplitud a la misma velocidad; y los movimientos rápidos
Cap. 06 23/3/06 20:39 Página 109
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Se practican todas las actividades siguientes con un compa- d. Estiramiento de contracción-relajación de los flexo-
ñero. No todas las posiciones son óptimas para realizar todos res de la cadera.
los ejercicios, si bien el terapeuta en ocasiones es incapaz de e. Estiramiento de contracción-relajación-contracción
cambiar la posición del paciente. Si no es la posición óptima, del músculo gastrocnemio.
¿qué posición sería mejor y por qué? f. Estiramiento de contracción-relajación-contracción
1. Con el paciente en decúbito supino, se realiza lo siguiente:
del músculo sóleo.
a. ADM pasivo de la flexión del hombro. 5. Decide la mejor posición del paciente para realizar lo
b. ADM activo asistido de la abducción del hombro. siguiente:
c. ADM pasivo de rotación externa e interna del hom- a. ADM activo de rotación externa del hombro en una
bro. posición de gravedad reducida.
d. Estiramiento de contracción-relajación del músculo b. ADM activo de elevación escapular.
pectoral mayor. c. ADM activo de extensión de la muñeca en una posi-
e. ADM pasivo de la flexión de la cadera y la rodilla. ción de gravedad reducida.
f. Estiramiento de contracción-relajación-contracción d. Estiramiento de contracción-relajación de los múscu-
de los músculos isquiotibiales. los aductores de la cadera.
g. ADM pasivo de flexión lumbar. e. ADM activo de abducción del hombro en una posi-
h. ADM pasivo de rotación lumbar. ción de gravedad reducida.
2. Con el paciente sentado, se realiza lo siguiente: f. ADM pasivo de rotación cervical.
a. ADM pasivo con rotación externa e interna de la g. Estiramiento estático del músculo tríceps.
cadera. 6. Elige seis de los ejercicios anteriores, y escribe una des-
b. ADM activo asistido de extensión de la rodilla. cripción de estos ejercicios para un paciente en un pro-
c. Estiramiento de contracción-relajación de los múscu- grama de ejercicio a domicilio. Incluye un dibujo o foto-
los rotadores internos de la cadera. grafía del ejercicio.
d. ADM activo asistido de la flexión del hombro. 7. Estudio el caso clínico #6 de la unidad 7. Enseña a la
e. ADM activo de la abducción del hombro. paciente en la primera fase del programa de ejercicio.
3. Con el paciente en decúbito lateral, se realiza lo siguiente: Explícaselo y demuéstraselo.
a. ADM pasivo de la extensión del hombro. 8. El terapeuta está tratando a un cartero con tendinitis en el
b. ADM activo asistido de la abducción del hombro. manguito de los rotadores producto de hipermovilidad.
Este hombro selecciona todo el día el correo a nivel de los
c. Estiramiento de contracción-relajación de los múscu-
ojos. La tendinitis del manguito de los rotadores se ha
los rotadores internos del hombro. resuelto con una intervención. Enseña al paciente un pro-
d. ADM activo de la flexión del hombro. grama de ejercicio para tratar la inestabilidad. Explícaselo
4. Con el paciente en decúbito prono, se realiza lo siguiente: y demuéstraselo.
a. ADM activo asistido de extensión del codo. 9. Enseña al paciente un programa de autoestiramientos para
b. ADM pasivo de la rotación interna y externa de la el cuádriceps, los isquiotibiales y la cintilla iliotibial.
cadera. Explícale y demuéstrale tres estiramientos distintos para
c. ADM de flexión del hombro. cada grupo de músculos.
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110 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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Precauciones y contraindicaciones Termoterapia superficial
Una precaución importante para el tratamiento de áreas de Los agentes de termoterapia superficial más corrientes son
hipermovilidad es asegurarse de haber identificado las áreas las compresas calientes, y los baños calientes y de parafina.
de flexibilidad relativa. Las técnicas de estiramiento para me- Estos agentes suben sobre todo la temperatura cutánea, con
jorar la movilidad de un área hipomóvil tal vez aumenten la poca penetración del calor a los tejidos más profundos. Las
hipermovilidad de un área adyacente. El terapeuta debe subidas de la temperatura cutánea son máximas en los pri-
reforzar la estabilización dinámica correcta para asegurarse meros 0,5 cm de superficie, con cierto aumento de la tempe-
de que la intervención se aísla en el segmento correcto. Por ratura a 1-2 cm, que se reduce al llegar a los 3 cm.60 En
ejemplo, si no se estabiliza la pelvis durante los estiramientos la profundidad de la penetración influye significativamente la
de los músculos flexores de la cadera, aumentará la extensión composición del tejido. Áreas con menos tejido blando se
lumbar, lo cual incrementará potencialmente la hipermovili- calientan a nivel más profundo que las áreas con mayor por-
dad de esta área. centaje de grasa subcutánea. Por ejemplo, la termoterapia
Siempre que se inicien actividades de estabilización diná- superficial aplicada a las manos aumenta la temperatura del
mica dentro de los límites de la estabilidad (p. ej., rotación tejido hasta la articulación, mientras que el calor aplicado en
resistida del hombro con 90 grados de abducción y rotación el muslo tiene una penetración escasa.
externa completa de un hombro hipermóvil), el terapeuta Las compresas calientes se usan con frecuencia aplicadas
debe estar seguro de que la persona ejerce un control ade- sobre áreas de mayor superficie como la región lumbar, mus-
cuado que previene la inestabilidad o luxación. Las activida- los y rodillas. Áreas menores como las manos son más aptas
des aumentan su dificultad según la capacidad del paciente para los baños de parafina. El paciente suele sentarse mien-
para controlar los límites de la estabilidad. La fatiga de la tras se le aplica el tratamiento. Esto produce relajación, pero
musculatura estabilizadora dinámica hace que el paciente la persona tal vez no esté preparada para hacer ejercicio vigo-
corra riesgo de lesionarse, y el nivel de fatiga debe vigilarse roso. Por el contrario, un hidromasaje caliente puede aportar
durante toda la sesión de ejercicio. calor superficial al tiempo que permite hacer ejercicio. Los
ejercicios de ADM activo, pasivo o resistido pueden practi-
AGENTES COMPLEMENTARIOS carse mientras el paciente toma un baño caliente de hidro-
masaje, con lo cual aumentan los beneficios de esta modali-
Los terapeutas suelen usar distintos tratamientos o técnicas dad de termoterapia.
para potenciar los efectos de otro tratamiento. Las formas de
termoterapia son los agentes complementarios más corrientes Termoterapia profunda
usados en combinación con ejercicios de la ADM para aumen-
tar la movilidad. La capacidad del colágeno para deformarse o Los ultrasonidos son la forma más corriente de termoterapia
estirarse con facilidad y seguridad aumenta al subir la tempe- profunda usada en el ámbito clínico. Los efectos de los ultra-
ratura del colágeno. Como el músculo está sobre todo com- sonidos son mecánicos y térmicos, aunque, en este contexto,
puesto de colágeno, la capacidad del músculo para estirarse se haga hincapié en los efectos térmicos. En los efectos espe-
mejora al subir su temperatura.63 La temperatura crítica para cíficos y la profundidad de la penetración influyen el tipo de
obtener efectos beneficiosos parece ser unos 39 ºC.47,67,68,83,84 tejido, la longitud de onda o frecuencia de los ultrasonidos, y
La temperatura intramuscular aumenta mediante la ter- la intensidad y tipo de onda (es decir, continua o pulsada). Los
moterapia o con el ejercicio. La temperatura terapéutica ultrasonidos presentan la capacidad de subir la temperatura
requerida puede conseguirse con eficacia durante el tiempo del tejido hasta profundidades de 5 cm o más.60 El aumento
necesario para completar un programa de flexibilidad me- de la temperatura del tejido se ha asociado con aumentos de
diante modalidades de termoterapia profunda como los la extensibilidad del tejido, cambios en la actividad de con-
ultrasonidos.20,70 Fisiológicamente, la forma más fácil y apro- ducción nerviosa, y aumentos del umbral del dolor. La inten-
piada para subir la temperatura intramuscular es con ejerci- sidad de los ultrasonidos necesaria para conseguir un aumento
cio. El ejercicio resistido, submáximo y activo de los grupos de la temperatura de 40 ºC a 45 ºC va de 1,0 a 2,0 W/cm2 inin-
de músculos que se van a estirar debe realizarse antes. Este terrumpidamente durante 5 a 10 minutos.60
tipo de ejercicio es capaz de subir la temperatura hasta unos La termoterapia superficial como las compresas calientes
39 ºC al cabo de 10 a 15 minutos. suele usarse en combinación con ultrasonidos para mejorar
Las técnicas de termoterapia preparan el tejido para las los efectos del tratamiento. Las compresas calientes favore-
actividades de movilidad al subir la temperatura del tejido, lo cen la relajación y, por tanto, aumentan la tolerancia del
cual favorece la relajación y la sedación del dolor, y al aumen- paciente al estiramiento, y la termoterapia profunda produce
tar la circulación local. El resto de formas de termoterapia cambios en la elasticidad del colágeno, preparándolo para
distintas del ejercicio se agrupan en categorías amplias como estiramientos posteriores.
agentes de termoterapia superficial o termoterapia profunda. Si el aumento de la extensibilidad quiere mantenerse des-
Aunque la termoterapia aumente la circulación y tempera- pués de la termoterapia y la sesión de estiramientos, habrá
tura locales, no es un sustituto de los ejercicios de calenta- que practicar estiramientos mientras el músculo se enfría
miento previos a una actividad planeada. Un ejercicio de hasta alcanzar la temperatura previa. Idealmente, esta nueva
calentamiento como caminar, montar en bicicleta, ergome- longitud debe mantenerse durante un período largo después
tría de brazos o ejercicios de ADM activo debe preceder a de la sesión terapéutica. Esto se hace mediante el uso de
cualquier actividad de ADM terapéutica. Este método sube férulas o aparatos de movimiento pasivo continuo.
la temperatura central y prepara los tejidos circundantes para
la actividad.
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112 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
23. Entyre BR, Lee EJ. Chronic and acute flexibility of men and 42. Kannus P, Jozsa L, Renstrom P, y otros. The effects of training,
women using three different stretching techniques. Res Q. immobilization and remobilization on musculoskeletal tissue.
1988; 222:228. II. Remobilization and prevention of immobilization atrophy.
24. Enwemeka CS, Spielholtz NI, Nelson AJ. The effects of early Scand J Med Sci Sports. 1992; 2:164-176.
functional activities on experimentally tenotomized Achilles 43. Karpakka J, Vaananen K, Virtanen P, y otros. The effects of
tendons in rats. Am J Phys Med Rehabil. 1988; 67:264-269. remobilization and exercise on collagen biosynthesis in rat ten-
25. Enwemeka CS. Connective tissue plasticity: ultrastructural, don. Acta Physiol Scand. 1990; 139:139-145.
biomechanical and morphometric effects of physical factors on 44. Kiviranta I, Jurvelin J, Tammi M, y otros. Weight bearing con-
intact and regenerating tendons. J Orthop Sports Phys Ther. trols glycosaminoglycan concentration and articular cartilage
1991; 14:198-212. thickness in the knee joints of young beagle dogs. Arthritis
26. Evans EB, Eggers GWN, Butler JK, Blumel J. Experimental Rheum. 1987; 30:801-809.
immobilization and remobilization of rat knee joint. J Bone 45. Laros GS, Tipton CM, Cooper RR. Influence of physical acti-
Joint Surg Am. 1960; 42:737-758. vity on ligament insertions in the knees of dogs. J BoneJoint
27. Frank C, Akeson WH, Woo SL-Y, Amiel D, Coutts RD. Surg Am. 1971; 53:275-286.
Physiology and therapeutic value of passive joint motion. Clin 46. Larsen NP, Forwood MR, Parker AW. Immobilization and
Orthop. 1984; 185:113-125. retraining of cruciate ligaments in the rat. Acta Orthop Scand.
28. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of 1987; 58:260-264.
motion. Phys Ther. 1987; 67:1567-1872. 47. Lehmann JF, Masock AJ, Warren CG, y otros. Effect of thera-
29. Garrett W, Tidball J. Myotendinous junction: structure, func- peutic temperatures on tendon extensibility. Arch Phys Med
tion, and failure. En: Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury and Rehahil. 1970; 51:481-487.
Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: 48. Lentell C, Hetherington T, Eagan J, y otros. The use of thermal
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988. agents to influence the effectiveness of a low-load prolonged
30. Gelberman RH, Vande Berg JS, Lundborg GN, y otros. Flexor stretch. J Orthop Sports Phys Ther. 1992; 5:200-207.
tendon healing and restoration of the gliding surface: an ultras- 49. Lestienne F. Effects of inertial load and velocity on the braking
tructural study in dogs. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:70-80. process of voluntary limb movements. Exp Brain Res. 1979;
31. Gelberman RH, Woo SL-Y, Lothringer K, y otros. Effects of 35:407-418.
early intermittent passive mobilization on healing canine flexor 50. Lieber RL, McKee-Woodburn T, Friden J, Gershuni DR.
tendons. J Hand Surg. 1982; 7:170-175. Recovery of the dog quadriceps after ten weeks of immobiliza-
32. Gelberman RH, Botte MJ, Spiegelman JJ, y otros. The excur- tion followed by four weeks of remobilization. J Orthop Res.
sion and deformation of repaired flexor tendons treated with 1989; 7:408-412.
protected early motion. J Hand Surg Am. 1983; 11:106-110. 51. Lieber RL. Skeletal Muscle Structure and Function. Baltimore:
33. Gelberman RH, Goldberg V, Kai-Nan A, Banes. Tendon. En: Williams & Wilkins; 1992.
Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the 52. Loitz BL, Frank CB. Biology and mechanics of ligament and
Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: American ligament healing. Exerc Sports Sci Rev. 1993; 21:33-64.
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988. 53. Loudon KL, Bolier CE, Allison KA, y otros. Effects of two
34. Graham VL, Gehlsen GM, Edwards JA. Electromyographic stretching methods on the flexibility and retention of flexibility
evaluation of close and open kinetic chain knee rehabilitation at the ankle joint in runners. Phys Ther. 1985; 65:698.
exercises. J Athletic Training. 1993; 28:23-31. 54. Madding SW, Wong JG, Hallum A, y otros. Effects of duration
35. Gryzlo SM, Patek RM, Pink M, Perry M. Electromyographic of passive stretching on hip abduction range of motion. J
analysis of knee rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Orthop Sports Phys Ther. 1987; 8:409-416.
Ther. 1994; 20:36-43. 55. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 2.ª ed.
36. Hagbarth KE, Hagglund JV, Nordin M, Wallin EU. Thixotropic Philadelphia: WB Saunders; 1992.
behaviour of human finger flexor muscles with accompanying 56. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 5.ª ed. Boston:
changes in spindle and reflex responses to stretch. J Physiol. Butterworth; 1986.
1985; 368:323-342. 57. Markos PK. Ipsilateral and contralateral effects of propriocep-
37. Haggmark T, Eriksson E. Cylinder or mobile cast brace after tive neuromuscular facilitation techniques on hip motion and
knee ligament surgery: a clinical analysis and morphological electromyographic activity. Phys Ther. 1979; 59: 1366-1373.
and enzymatic study of changes in the quadriceps muscle. Am 58. Marsden CD, Obeso JA, Rothwell JC. The function of the
J Sports Med. 1979; 7:48-56. antagonist muscle during fast limb movements in man. J
38. Hakkinen K, Komi PV. Electromyographic changes during Physiol. 1983; 335:1-13.
strength training and detraining. Med Sci Sports Exerc. 1983; 59. Mazess RB, Whedon GD. Immobilization and bone. Calcif
15:455-460. Tissue Int. 1983; 35:265-267.
39. Hutton RS. Neuromuscular basis of stretching exercises. En: 60. Michlovitz S, ed. Theronal Agents in Rehabilitation. 2.ª ed.
Komi PV, ed. Strength and Power in Sports. Boston: Blackwell Philadelphia: FA Davis; 1990.
Scientific; 1992:29-38. 61. Minaire P. Immobilization osteoporosis: a review. Rheumatolo-
40. Jozsa L, Jarvinen M, Kannus P, Reffy A. Fine structural changes gy. 1989; 8(suppl):95-103.
in the articular cartilage of the rat’s knee following short-term 62. Moore M, Hutton R. Electromyographic investigation of muscle
immobilization in various positions. Int Orthop. 1987; 11:129-133. stretching techniques. Med Sci Sports Exerc. 1980; 12:322-329.
41. Kannus P, Jozsa L, Renstrom P, Jarvinen M, y otros. The effects 63. Nishiyama S, Kuwahara T, Matsuda I. Decreased bone density
of training, immobilization and remobilization on musculoske- in severely handicapped children and adults with reference to
letal tissue. I. Training and immobilization. Scand J Med Sci influence of limited mobility and anticonvulsant medication.
Sports. 1992; 2:100-118. Eur J Pediatr. 1986; 144:457-463.
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CAPÍTULO 7
Los terapeutas reconocen la importancia del equilibrio en la les, biomecánicos y motores. La disfunción vestibular, las
rehabilitación de pacientes con variados trastornos, por lo deficiencias visuales y la propiocepción disminuida pueden
que el aprendizaje del equilibrio se integra cada vez más en empeorar el equilibrio.
la práctica clínica.1-4 A pesar del aumento de la aplicación clí- El tratamiento de las alteraciones del equilibrio requiere
nica de este aprendizaje, las definiciones de muchos térmi- una exploración detallada para determinar el sistema que
nos siguen sin ser claras. Cuando las alteraciones de la movi- falla. El balanceo ortostático es el desplazamiento normal y
lidad o el rendimiento muscular no explican la discapacidad continuo del CDG del cuerpo sobre la BDA. Cuando una
de una persona después de una lesión o una operación, a persona es capaz de balancearse sin rebasar los límites de
veces se atribuye esa discapacidad a la «falta de propiocep- estabilidad, se mantiene el equilibrio. Cuando el balanceo
ción». Los neurólogos describen el movimiento descoordi- supera estos límites, se necesita una estrategia correctora
nado de un paciente después de una lesión craneal o un acci- para prevenir caídas.9
dente cerebrovascular. Los terapeutas neurológicos y del
aparato locomotor describen un aumento del balanceo ortos- EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL
tático y falta de equilibrio en ancianos o pacientes con osteo-
artritis. Los especialistas en el deporte refieren que los La identificación de las causas y la prescripción del trata-
deportistas de elite carecen de propiocepción o cinestesia, lo miento para las alteraciones del equilibrio requieren un
cual provoca lesiones. ¿Están todos ellos hablando de lo conocimiento de los sistemas implicados en el control del
mismo? equilibrio y sus interacciones normales. Estos sistemas apor-
tan impulsos aferentes al sistema nervioso central. La infor-
DEFINICIONES mación se procesa, y se elige y ejecuta una estrategia motora
apropiada. El modelo de sistemas del control motor define la
La coordinación es la capacidad para realizar movimientos estabilidad ortostática como la capacidad para mantener el
armónicos, precisos y controlados.5,6 La coordinación es CDG dentro de los límites de estabilidad (es decir, en el
necesaria para la ejecución de tareas motoras finas como espacio)9,10 Estos límites son el área espacial en que la per-
escribir, coser, vestirse y la manipulación de objetos peque- sona mantiene el equilibrio sin cambiar la BDA. Se produce
ños. La coordinación también es necesaria para realizar des- cierto grado de balanceo lateral y anteroposterior mientras se
trezas motoras sencillas como caminar, correr, saltar, tareas mantiene el equilibrio. Este balanceo define los límites de la
laborales, y actividades básicas e instrumentales de la vida estabilidad en las direcciones anterior, posterior y lateral. El
diaria. Los movimientos coordinados comprenden una balanceo anteroposterior normal de los adultos comprende
secuencia y sincronización correctas de la actividad de los 12 grados desde la posición más posterior a más anterior.11
músculos sinergistas y recíprocos, y requieren estabilidad Los límites de la estabilidad lateral varían según el espacio
proximal y mantenimiento de una postura.5 entre los pies y la altura. Un adulto de altura media con los
El concepto de coordinación abarca el de equilibrio. La pies separados 10 cm puede desplegar un balanceo de unos
estabilización es la capacidad para mantener el equilibrio o la 16 grados de uno a otro lado.11 Este límite de la estabilidad
capacidad para mantener el centro de gravedad (CDG) sobre suele caracterizarse por un cono de estabilidad (fig. 7.1A y
la base de apoyo (BDA).6 La estabilización requiere capaci- B). Mientras el balanceo se mantenga dentro de los límites
dad para mantener una posición, asegurarla durante las acti- de la estabilidad, el equilibrio se mantiene. Cuando el CDG
vidades voluntarias, y reaccionar ante las desestabilizaciones se alinea en el medio del balanceo, es posible que haya 12
externas.7,8 A pesar de la simplicidad de esta definición, la grados de balanceo anteroposterior y 16 grados de balanceo
capacidad para mantener el equilibrio consiste en una coor- lateral. Si el balanceo supera estos límites, hay que emplear
dinación eficaz y eficiente de los múltiples sistemas sensoria- alguna estrategia para recuperar el equilibrio. Si el CDG de
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116 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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detecta a nivel periférico y se transmite para su procesa- errores. Si una lesión reduce el índice de procesamiento de
miento en el sistema nervioso central (SNC). Los receptores información, empeora el equilibrio. Otros sistemas pueden
periféricos también son una fuente importante de esa infor- compensar adecuadamente las deficiencias de un sistema, y
mación. este concepto constituye la base de muchos programas de
tratamiento.
NEUROFISIOLOGÍA VISUAL Y VESTIBULAR
Los sistemas visual y vestibular contribuyen a aportar infor-
mación significativa sobre la posición del cuerpo y el movi-
Generación de impulsos eferentes motores
miento en el espacio. El sistema visual aporta información Después de que la información sensorial se transmite a nivel
sobre la posición de la cabeza respecto al entorno y orienta la central, la información se procesa y se elige una respuesta,
cabeza para mantener la mirada nivelada. El sistema visual hay que ejecutar la respuesta aferente. En esta programación
también aporta información sobre el movimiento de los obje- de la respuesta influye el movimiento y es el estadio que con
tos circundantes, con lo cual mantiene la información sobre mayor frecuencia se manipula en el tratamiento.19 Los movi-
la velocidad del movimiento. La información que entra en el mientos complejos llevan más tiempo de procesar que las
sistema visual viaja por el nervio óptico al núcleo geniculado tareas sencillas. Aunque existen multitud de respuestas pos-
lateral (NGL) del tálamo y al tubérculo cuadrigémino supe- turales cuando alguien se desestabiliza, se producen tres res-
rior y, a través de unas pocas fibras, a los núcleos olivares puestas automáticas. Estas sinergias preprogramadas son la
inferiores. El NGL recibe la proyección más grande y es el unidad de movimiento fundamental implicada cuando se
primer centro donde se representa la información de la altera el equilibrio.6,9 En vez de determinar los músculos que
retina.17 De aquí, las neuronas se proyectan a la corteza visual se activan y en qué momento, el encéfalo sólo necesita saber
primaria del lóbulo occipital (área 17 de Brodmann). qué sinergia debe utilizar, cuándo hacerlo y con qué intensi-
El sistema vestibular aporta información sobre la orienta- dad responder. Se trata de un ejemplo de control de proac-
ción de la cabeza en el espacio y durante la aceleración. ción anticipadora, o sistema de control abierto. En el control
Cualquier movimiento de la cabeza, incluidos los desplaza- de proacción anticipadora, el movimiento se produce dema-
mientos del peso para ajustar la postura, estimula los recep- siado rápido para depender de la retroalimentación sensorial.
tores vestibulares. El nervio vestibular se proyecta en los Las respuestas están preprogramadas y son automáticas. Por
núcleos vestibulares y en el cerebelo. Los núcleos vestibula- el contrario, en el control de retroalimentación, el movi-
res también reciben los impulsos aferentes de otros sistemas miento depende de la retroacción. Se usa para aprender
sensoriales, incluido el sistema visual. De los núcleos vesti- movimientos de precisión. Los procedimientos de trata-
bulares, dos tractos vestibuloespinales descienden por la miento se centran en estas sinergias preprogramadas para
médula espinal para el control ortostático.17 Entre las pro- mantener el control ortostático.
yecciones ascendentes encontramos fibras para el control de Se han identificado tres estrategias fundamentales de
los movimientos oculares, y fibras que van al tálamo. Del movimiento para mantener el equilibrio: la estrategia maleo-
tálamo salen proyecciones que ascienden a la cabeza del lar, la estrategia coxal y la estrategia de los pasos.20 Estas
núcleo caudado y al área de asociación parietal, donde la estrategias dependen de la intensidad de la interrupción, de
información se integra con otra información sensorial. la conciencia del sujeto y de la postura del sujeto en el
momento de la perturbación. La estrategia del tobillo es la
más corriente, sobre todo cuando los desplazamientos son
Procesamiento de la información sensorial pequeños. La sinergia maleolar desplaza el CDG sobre todo
Una vez que llega la información de los receptores periféricos, por la rotación en torno a la articulación tibioastragalina (fig.
debe analizarse. Las contribuciones relativas de cada sistema 7.3). El desplazamiento posterior del CDG provoca la dorsi-
y la integración de la información de los sistemas es un ele- flexión del tobillo, con activación del gastrocnemio, los
mento crítico. La integración y procesamiento de la informa- isquiotibiales y los extensores del tronco para realizar el
ción aferente se producen en el cerebelo, los ganglios basales movimiento hacia atrás. El desplazamiento anterior del CDG
y el área motora suplementaria.18 El tiempo necesario para
procesar esta información es importante, sobre todo cuando
se necesita una respuesta rápida. Por lo general, la informa-
ción del sistema somatosensorial se procesa con mayor rapi-
dez, seguida por la de los sistemas visual y vestibular.18
La organización sensorial es el proceso por el cual se
resuelve el conflicto de impulsos aferentes; es necesaria por-
que la información entrante de un sistema puede ser impre-
cisa. Por ejemplo, pensemos en la posición sedente en un
tren en una estación cuando otro tren situado al lado
comienza a moverse. El aferente visual no consigue detectar
si es ese tren el que se desplaza hacia delante o es el tren de
la persona el que se mueve hacia atrás. El encéfalo debe
resolver la aferencia inexacta del sistema visual recurriendo a
la información precisa de los sistemas somatosensorial y ves-
tibular. La información del sistema visual (p. ej., el movi-
miento de los campos visuales) y el sistema somatosensorial
(p. ej., el movimiento hacia los lados) es susceptible de sufrir FIGURA 7.3 Estrategia maleolar como respuesta a pequeñas alteraciones.
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118 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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nes entre la artropatía degenerativa, la sustitución total de la un declive en la propiocepción articular como parte del
articulación y el equilibrio.22,25 Barrack y colaboradores25 envejecimiento normal. Esta reducción, junto con la pérdida
estudiaron los efectos de la artropatía degenerativa y la susti- de visión y las deficiencias de la función vestibular, predis-
tución total de la articulación sobre el sentido de la posición pone a los ancianos a que empeore el equilibrio y sufran
de la rodilla. El grupo de personas mayores presentaba una caídas.19 Aunque los declives del aferente sensorial se rela-
reducción significativa del sentido de la posición en compa- cionan con el envejecimiento, el principal problema parece
ración con el grupo de control más joven, e incluso se halla- producirse durante el estadio de procesamiento de la infor-
ron mayores diferencias entre los controles compatibles por mación. El procesamiento de la información puede mejorar
la edad y los pacientes postoperatorios, lo cual sugiere decli- mediante el uso aferente de alto contraste, donde la discri-
ves asociados con la edad y la artropatía degenerativa. En minación entre la señal y el ruido es clara. El entorno rui-
pacientes con artroplastia de rodilla, no se halló diferencia doso con mucho estímulo visual procedente de ventanas y
alguna entre las rodillas operadas y no operadas.25 No está espejos puede suponer un reto para el procesamiento de la
claro si la reducción del sentido posicional de la rodilla se información.
produce por cambios en la articulación o por la reducción Después de que se procesa la información y se selecciona
asociada de la función receptora de los músculos. La atrofia una respuesta, la alteración del equilibrio puede ser producto
muscular suele acompañar la artropatía degenerativa y tal vez de la debilidad, la reducción de la movilidad, el dolor o las
sea la causante de parte de la deficiencia del equilibrio. posturas deficientes. La estrategia de equilibrio elegida no
Las lesiones producidas por tumores, los accidentes cere- tendrá éxito si el paciente carece de fuerza muscular o movi-
brovasculares y otras lesiones suelen producir pérdidas del lidad para ejecutar la estabilización. De forma parecida, si el
campo visual, lo cual cambia la orientación espacial de la per- movimiento se inhibe con el dolor, las posibilidades de sufrir
sona y altera las respuestas del equilibrio. La pérdida de caídas aumentan. Si el paciente muestra una deficiencia sig-
visión por cualquier razón, como el envejecimiento, puede nificativa de las posturas como la cifosis torácica, los balan-
deteriorar el equilibrio. Las pérdidas de visión a menudo se ceos decrecen y las posibilidades de superar la estabilidad
compensan con las aferencias de otros sistemas sensoriales. aumentan.
Las lesiones del sistema vestibular también pueden causar
profundas limitaciones. Las infecciones víricas del nervio ves- MEDICIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
tibular, el proceso de envejecimiento o las lesiones en la
cabeza pueden dañar este sistema. Estas personas experi- La evaluación de las alteraciones del equilibrio puede ser
mentan vértigo, o sensación de caer o dar vueltas aunque sencilla o compleja. Medidas clínicas sencillas como la capa-
estén estables. Otras lesiones del cerebelo, los ganglios basa- cidad para mantener la postura sobre una sola pierna con los
les o un área motora suplementaria pueden empeorar el pro- ojos cerrados o la prueba de Romberg se usan habitualmente
cesamiento de información aferente. La enfermedad de en la consulta. Los sistemas computadorizados para pruebas
Parkinson, la enfermedad de Huntington y los tumores cere- del equilibrio se incorporan cada vez más en la evaluación y
belosos afectan al equilibrio y al movimiento. tratamiento clínicos. Como las deficiencias del equilibrio
La edad es la primera consideración cuando se producen pueden proceder de muchas fuentes, la evaluación debe dife-
deficiencias del equilibrio. La edad parece afectar a todos los
renciar las causas, motoras y sensoriales. Por ejemplo, el tera-
aspectos de la tríada de la estabilidad (es decir, sistemas
peuta suele tratar de alterar el equilibrio del paciente empu-
somatosensorial, visual y vestibular) y los tres estadios del
jándolo y dándole instrucciones como «Aguanta, no dejes que
proceso (es decir, los impulsos aferentes de la periferia, el
te mueva». La respuesta del paciente consiste en contraer los
procesamiento de la información y la generación de impul-
músculos para oponerse al empujón del terapeuta. Así se
sos eferentes motores).19 Las caídas de los ancianos son una
prueba la capacidad para contraer los músculos ortostáticos,
preocupación porque la lesión y discapacidad resultantes son
nunca las reacciones del equilibrio. ¿Qué determina si una
significativas. Cada año, sufre una caída aproximadamente el
prueba es positiva, y de qué manera esta prueba dirige el tra-
30% de las personas mayores de 65 años, y la mitad de ellos
tamiento que se planteará? Esta prueba, como la postura
se cae múltiples veces.26 Las caídas son la causa principal de
sobre una sola pierna y las pruebas de Romberg, es una
defunción entre ancianos de más de 75 años de edad.27 La
prueba estática, y aporta poca información sobre la capacidad
mortalidad asociada con fracturas de cadera es mayor en las
del paciente para mantener el equilibrio en movimiento. Sin
mujeres y se ha registrado hasta un 8% a 18% durante los
embargo, esta prueba es un indicador relevante cuando nos
primeros 2 años después de la fractura.27 Las caídas de los
hallamos entre multitudes y el paciente recibe un empujón.
ancianos se han atribuido al aumento del balanceo ortostá-
tico y al desequilibrio, así como a la menor capacidad para La evaluación de las causas biomecánicas del desequili-
mantener el equilibrio sobre una pierna.7,27-29 Se ha regis- brio puede hacerse rápidamente en la consulta. Crutchfield6
trado una reducción de la velocidad máxima de deambula- subraya la importancia de distinguir entre un sistema neuro-
ción y una reducción de la autopercepción del equilibrio de lógico normal que opera con un sistema musculoesquelético
los pacientes con fracturas de cadera.28 Las personas ancia- anormal, un sistema neurológico anormal que opera con un
nas han mostrado áreas de balanceo más grandes que los sistema musculoesquelético normal, o una combinación de
adultos jóvenes en bipedestación erguida y en bipedestación ambos. La amplitud del movimiento articular, el desequili-
inclinados hacia delante.30 Los ancianos pocas veces comple- brio en la longitud de los músculos, las deficiencias del ren-
tan una prueba de apoyo sobre una sola pierna con los ojos dimiento muscular, el dolor y otras anomalías posturales (p.
cerrados.31,32 ej., cifosis) contribuyen a las alteraciones del equilibrio. La
La fase aferente sensorial puede resultar afectada por pérdida de movimiento de una articulación o de una serie de
pérdidas en la propiocepción de los ancianos. Barrack25 halló articulaciones (p. ej., tobillo, rodilla y columna vertebral), la
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120 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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Equilibrio en posición
A U T O T R ATA M I E N T O :
sedente sobre una superficie estable
Propósito: Aumentar la conciencia y aumentar los límites
de la estabilidad.
Técnica de
movimiento: Sentados sobre una superficie estable como
una silla, se practica extendiendo las manos hacia delante,
por encima de la cabeza y hacia los lados. Puede dirigirse la
mirada hacia el lado al que uno se dirige o hacia otra direc-
ción, según recomiende el terapeuta.
Repetir: _________ veces
FIGURA 7.7 Ejercicio de Tai Chi para mejorar el equilibrio sobre una pierna.
Modalidades
Pueden usarse variedad de posiciones para tratar deficiencias
del equilibrio. Cualquier causa musculoesquelética de una
deficiencia, como debilidad, reducción de la movilidad o
Cap. 07 23/3/06 20:38 Página 121
dolor debe tratarse primero, haciendo una evaluación de la Los factores del aprendizaje son esenciales para la plani-
alteración del equilibrio después de la resolución de los pro- ficación del modo de la actividad para el tratamiento de las
blemas musculoesqueléticos. Los capítulos 4, 6 y 9 aportan alteraciones del equilibrio. Al comienzo del programa de
actividades específicas para tratar estas deficiencias. Los tratamiento, se necesitan retos sencillos con mucha retroali-
balones medicinales, los rodillos de espuma y las superficies mentación externa. Esto permite al paciente desarrollar es-
de espuma suelen usarse para aportar superficies irregulares trategias sencillas para tratar la alteración. A medida que el
o inestables para el ejercicio (fig. 7.6 y 7.7). El equilibrio en paciente aprende y desarrolla estas estrategias sencillas,
posición sedente, la estabilidad del tronco y la distribución el aumento del reto para el equilibrio mientras disminuye la
del peso pueden ejercitarse en una silla, mesa o balón tera- retroalimentación externa permite el desarrollo de estrategias
péutico (ver Autotratamiento: Equilibrio en posición sedente internas. En el caso de la preparación del equilibrio, el apren-
sobre una superficie estable, y Autotratamiento: Equilibrio dizaje es el objetivo final.
en posición sedente sobre una superficie inestable) (fig. 7.8).
De forma parecida, las barras de equilibrio, las líneas traza-
Postura
das en el suelo, las tablas de equilibrio y las básculas se
emplean para el adiestramiento del equilibrio (fig. 7.9). La conciencia de la postura y la posición del cuerpo en el
También existen pruebas de equilibrio y aparatos de entre- espacio es fundamental para el entrenamiento del equilibrio.
namiento más sofisticados. Cualquier modo usado para pro- Factores cinesiológicos como la consecución y el manteni-
bar el equilibrio puede usarse como preparación y suele ser miento del control correcto del CDG y los factores de apren-
bueno para iniciar las técnicas de tratamiento. Otras superfi- dizaje como la automatización de las estrategias de equilibrio
cies de mayor dificultad como una mini cama elástica aportan aportan el marco estructural de las posturas elegidas para el
variedad de experiencias para el equilibrio (ver Autotrata- tratamiento. Los espejos pueden aportar retroalimentación
miento: Equilibrio sobre mini cama elástica). La piscina es postural con independencia de la posición del ejercicio. Esto
un lugar ideal para entrenar el equilibrio, porque el movi- permite la retroalimentación visual (es decir, retroalimenta-
miento del agua causa alteraciones y la viscosidad del agua ción externa sobre la posición), que debe eliminarse en
enlentece la pérdida del equilibrio, lo que proporciona más cierto punto para permitir la automatización de las estrate-
tiempo para responder (ver Autotratamiento: Patadas con gias de equilibrio. Para aquellos que necesiten trabajar pri-
una sola pierna del capítulo 17). mero la estabilidad central del tronco, el entrenamiento
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122 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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FIGURA 7.9 (A) Movimiento lateral sobre una tabla de equilibrio montada sobre rodillos de espuma. (B) Se suma un balón de fútbol a las
actividades para aumentar el reto.
puede iniciarse en posición sedente, que permita coordinar para entrenar a la persona y distribuir el peso por igual sobre
la postura del tronco según el peso soportado en cada posi- las extremidades inferiores. Las posturas estáticas que plan-
ción. Una variedad de posiciones de los brazos, como la tean mayor desequilibrio, como estar sobre una pierna, de-
extensión lateral o hacia delante, puede cambiar la posición ben incluirse cuando el paciente esté entrenado. En el caso
corporal. Mantener una distribución equitativa del peso y la de deportistas, hay que reproducir las posturas adoptadas en
postura del tronco sobre una superficie inestable como un el deporte para afrontar sistemáticamente estas posturas en
balón terapéutico crea un trabajo interesante y útil para el la consulta. La posición de tijera, la postura sobre una pierna
equilibrio. con variedad de posturas del tronco y las posiciones en cucli-
Las posturas estáticas como estar medio arrodillado, algo llas suelen verse en la práctica deportiva. Después de lograr
arrodillado o de pie son posiciones útiles para entrenar el una postura óptima y alcanzar estabilidad en posiciones está-
equilibrio, y pueden usarse en combinación con superficies ticas, el movimiento dinámico debe superponerse a la acti-
de espuma para modificar el objetivo planteado al paciente. vidad (ver Intervención seleccionada: Equilibrio sobre una
Las plataformas de fuerza o las básculas pueden usarse de pie pierna sobre un rodillo de espuma).
Nivel 3 Nivel 4
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INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Equilibrio con una pierna sobre un rodillo de espuma
ACTIVIDAD: Equilibrio con una sola pierna sobre un rodillo PATRÓN DE MOVIMIENTOS FUNCIONALES PARA REFORZAR
de espuma con actividad dinámica añadida. EL OBJETIVO DEL EJERCICIO: En el deporte se encuentran
variedad de situaciones de inestabilidad con una sola pierna.
PROPÓSITO: Aumentar los límites de la estabilidad y el equi-
Se aprende a controlar la postura mediante la contracción de
librio dinámico.
los músculos mientras se practica una actividad dinámica
PRECAUCIONES: Seguridad del paciente: asegurar la rapidez sobre una superficie inestable.
para la actividad y estar seguro en caso de perder el equili-
brio; control adecuado del tronco.
POSTURA: De pie sobre un rodillo de espuma con control
dinámico de la cabeza, la columna y las extremidades infe-
riores.
MOVIMIENTO: Mantener el equilibrio mientras se desplaza
un balón en variedad de posiciones o mientras se atrapa el
balón.
PROCEDIMIENTO: Contracciones musculares isométricas,
concéntricas y excéntricas de los extensores y flexores de la
columna y los músculos oblicuos del abdomen. La naturaleza
en cadena cinética cerrada de la actividad produce la cocon-
tracción de la musculatura de las extremidades inferiores
que incluye, aunque no se limita, el grupo del gastrocnemio
y el sóleo, el cuádriceps, los isquiotibiales y los glúteos.
DOSIFICACIÓN: Tres a seis series a intervalos de 30 segundos.
FIGURA 7.10 Facilitación neuromuscular propioceptiva en una posición medio arrodillada: (A) posición inicial y (B) posición final.
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124 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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res, pueden combinarse en multitud de formas. Las técnicas La viscosidad y el movimiento del agua desafían constante-
de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) en la mente el equilibrio. Por ejemplo, la ejecución de movimien-
rotación del tronco son excelentes patrones de movimiento tos de abducción y aducción bilaterales del hombro provoca el
dinámico. Estos patrones son rotación, flexión y extensión de desplazamiento posterior y anterior del cuerpo, respectiva-
brazos, tronco y cabeza (ver capítulo 14) (fig. 7.10). mente. Esta actividad puede realizarse con los pies muy sepa-
Los ejercicios de escalones como las tijeras aportan una rados, en una postura normal, en una postura con los pies muy
oportunidad para controlar el equilibrio mientras el juntos, o en una postura en una sola pierna para aumentar
paciente se mueve primero fuera de los límites de estabili- progresivamente la dificultad (ver Autotratamiento: Palmadas
dad y luego vuelve a estabilizarse cuando los pies golpean el a nivel de los hombros en la piscina).
suelo. Empezar con pasos pequeños y pasar a tijeras com-
pletas (fig. 7.11) aumenta la dificultad para el paciente. Dosificación
Añadir una actividad concurrente de brazos puede aumen-
tar la dificultad para el equilibrio. Por ejemplo, el balanceo ENTORNO
recíproco de los brazos durante los pasos puede facilitar la El entorno para el entrenamiento del equilibrio depende de
tarea, aunque practicar un corte en el movimiento de FNP la situación del paciente. En el caso de ancianos o personas
o atrapar un balón puede hacerlo más difícil (fig. 7.12). La con deficiencias significativas del equilibrio, la mayoría de la
total eliminación del uso de los brazos para mantener el actividad se produce en la consulta. El terapeuta debe super-
equilibrio cruzándolos en el pecho hace el ejercicio muy visar que la postura es correcta, que se evita la compensación,
difícil para una persona con poca estabilidad en el tronco y que la ejecución es la adecuada y proporciona seguridad al
las caderas. paciente. En ocasiones, algunas actividades sencillas como
Los ejercicios más avanzados para el equilibrio son saltar los ejercicios de conciencia postural pueden realizarse en
con los pies juntos, saltar a la comba, bailar carioca, usar la casa en un ambiente seguro.
tabla deslizante (ver Autotratamiento: Tabla deslizante). Estos En el caso de deportistas o personas activas con afecciones
ejercicios se realizan en una variedad de patrones, con longi- musculoesqueléticas que alteran el equilibrio pueden reali-
tud exagerada de los pasos o elevación de las rodillas. Muchos zar la secuencia de ejercicios propioceptivos en casa, en un
se realizan hacia atrás con diversas técnicas de escalón incor- club deportivo local o en una piscina local. La seguridad es
poradas. El «salta y para» puede realizarse sobre una superfi- un factor clave cuando se elija el ambiente para el ejercicio.
cie firme o una superficie blanda como espuma o una mini Si se propone un ejercicio en un plano inestable, éste debe
cama elástica (fig. 7.13). Se pide al paciente que salte sobre plantearse de forma que no provoque lesiones durante el
uno o ambos pies y «clave» el aterrizaje sin perder el equilibrio. intento de recuperar el equilibrio.
La utilización del escalón permite aumentar el grado de difi-
cultad para mantener el equilibrio, sin apoyar las manos, hacia SECUENCIA
atrás o con los ojos cerrados. En el caso de los deportistas, la La progresión del ejercicio de actividades sencillas a comple-
producción de los patrones de movimiento del deporte puede jas comprende cambios en el modo, la postura y el movi-
prepararlos para la vuelta a la actividad. Muchas actividades miento. Avanzar de una superficie estable a una superficie
deportivas tradicionales deben modificarse para su uso en el más inestable y de una postura estable (p. ej., sentado) a una
ámbito clínico. postura más inestable (p. ej., postura sobre una pierna) ejem-
El entrenamiento del equilibrio en una piscina propor- plifica una secuencia apropiada. Por ejemplo, la ejecución
ciona un ámbito adecuado para las actividades de equilibrio. del balanceo ortostático en todas direcciones con los brazos
FIGURA 7.11 (A) Las mini tijeras avanzan a (B) tijeras com-
pletas.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Página 125
flexionados sobre el pecho en posición sedente es un buen puestas, se iniciará la progresión a actividades más dinámi-
precursor para añadir movimientos braquiales o para ejecu- cas, al uso de superficies inestables y patrones complejos de
tar el mismo ejercicio sobre un balón terapéutico inestable. movimiento.
Cerrar los ojos es un medio sencillo y eficaz para aumentar la El plan es empezar con tareas sencillas sobre una superfi-
dificultad de cualquier ejercicio. cie estable y pasar a superficies cada vez más inestables y a
Mientras se permanece de pie, empezar con actividades tareas más complejas, con independencia de la edad o el
sencillas de balanceo que manifiesta la estrategia maleolar estado del paciente. En el caso de deportistas puede efec-
es un punto apropiado de partida. El refuerzo de esta estra- tuarse con rapidez la progresión del uso de una tabla de equi-
tegia con indicaciones verbales o estímulos táctiles, la librio a una mini cama elástica, una tabla deslizante o a un sis-
observación de la postura correcta y los patrones de activa- tema computadorizado de entrenamiento del equilibrio.
ción preparan al paciente para alteraciones mayores. Se Aunque el entrenamiento de la persona en posturas o activi-
anima al paciente a aumentar gradualmente los límites de la dades propias del deporte prepara al deportista para esas
estabilidad estirándose o balanceándose más. La progresión situaciones, se pueden producir muchas situaciones impre-
para conseguir una alteración mayor del CDG debería mos- decibles, por lo que hay que incluir modificaciones en el pro-
trar la estrategia coxal o una estrategia de salto, según la grama de entrenamiento para enseñar al sistema nervioso a
intensidad de la alteración. Después de establecer estas res- responder a las situaciones nuevas.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Página 126
126 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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FRECUENCIA, INTENSIDAD Y DURACIÓN
A U T O T R ATA M I E N T O : Tabla deslizante Los parámetros de la dosificación de frecuencia, intensidad y
duración del ejercicio tienen menos importancia en los ejer-
Propósito: Aumentar el equilibrio y la coordinación cicios propioceptivos que en aquellos ejercicios donde el
durante una actividad funcional. objetivo sea mejorar la fuerza. Como con cualquier programa
Técnica de movimiento: de ejercicios de rehabilitación en el que los cambios de los
patrones de movimiento o las posturas son el objetivo, cuanto
Nivel I: Deslizamiento lateral sobre una tabla deslizante. más frecuente sea la ejecución del ejercicio, mejor será el
Nivel II: Recepción y fases de pelota. resultado. La práctica de un mismo ejercicio sin la introduc-
Nivel III: Aumento de la velocidad. ción de modificaciones aumenta la posibilidad de que se con-
vierta en un ejercicio demasiado fácil de realizar. La intensi-
Nivel IV: Trabajar el ejercicio con más de una pelota.
dad no suele prescribirse, porque no se aplica contrarresis-
Repetir: _________ veces tencia ni cargas externas. La duración debe estar determi-
nada por la fatiga; el paciente debe interrumpir el ejercicio
cuando no pueda mantener el mismo nivel de ejecución que
en las repeticiones iniciales.
Precauciones y contraindicaciones
La precaución más importante en el entrenamiento del equili-
brio es la seguridad del paciente. Por definición, el entrena-
miento del equilibrio supone un reto para el equilibrio del
paciente. Dado que el peligro de sufrir caídas es alto, el tera-
peuta debe optar por actividades que sean apropiadas para el
nivel de destreza del paciente. Una evaluación bien realizada y
el inicio de las actividades a un nivel inferior que el determi-
nado por la exploración pueden asegurar la elección de ejerci-
cios apropiados. Es más seguro que el paciente empiece con
Palmadas a nivel
A U T O T R ATA M I E N T O :
de los hombros en la piscina
Propósito: Aumentar la fuerza de la espalda y el tórax y
alterar el equilibrio.
Técnica de movimiento:
Nivel I: De pie con buen alineamiento ortostático y los bra-
zos a los lados y a nivel de los hombros, se despla-
zan hacia delante y hacia atrás hasta la posición
inicial.
Nivel II: Se acercan un poco más los pies.
Nivel III: Se cierran los ojos.
Nivel IV: Se añade contrarresistencia a las manos.
Repetir: _________ veces
FIGURA 7.13 Saltar y parar para mejorar el equilibrio dinámico. (A) El paciente
empieza en un taburete bajo, salta y (B) «clava».
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Con un compañero, se practican las siguientes actividades. ¿Qué estrategia de equilibrio se elige y por qué?
a. Con los pies del paciente separados el mismo ancho de los hombros, se trata de alterar su equilibrio.
b. Con los pies del paciente separados el mismo ancho de los hombros, se trata de alterar con más fuerza el equilibrio del paciente.
c. Con el paciente de pie, se trata de alterar suavemente su equilibrio.
d. Con el paciente de pie en la barra de equilibrio, se trata de alterar suavemente el equilibrio del paciente.
2. Se compara la duración del equilibrio en las siguientes situaciones. ¿Qué músculos se activan, y cómo compensan los cambios
posturales los cambios en el CDG? ¿Qué hacen los brazos?
a. De pie sobre una sola pierna con los ojos abiertos (izquierdo y derecho).
b. De pie sobre una sola pierna con los ojos cerrados (izquierdo y derecho).
c. De pie sobre una sola pierna, se practica la abducción horizontal del hombro con un tubo de resistencia.
d. De pie sobre una sola pierna, se practica la flexión del hombro con un tubo de resistencia de 120 a 180 grados de flexión
por encima de la cabeza.
e. De pie sobre una sola pierna, se practica la extensión de la cadera con un tubo de resistencia.
f. Mini sentadillas con una sola pierna con la rodilla contralateral flexionada.
g. Mini sentadillas con una sola pierna con la rodilla contralateral extendida y la cadera flexionada.
h. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elástica.
i. Ponerse de puntillas sobre una sola pierna en una superficie nivelada.
j. Ponerse de puntillas sobre una sola pierna en el borde de un escalón.
3. Se compara la actividad muscular en las siguientes situaciones:
a. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elástica, con el tubo en torno a la porción posterior de la rodilla y
provocando la flexión de la rodilla.
b. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elástica, con el tubo en torno a la porción medial de la rodilla y pro-
vocando abducción de la cadera.
c. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elástica, con el tubo en torno a la porción anterior de la rodilla y pro-
vocando la extensión de la rodilla.
d. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elástica, con el tubo en torno a la porción lateral de la rodilla y pro-
vocando aducción de la cadera.
4. Realícense las siguientes actividades. ¿Qué actividad es la más difícil para mantener el equilibrio y la coordinación?
a. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos libres.
b. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos cruzados sobre el pecho.
c. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos por encima de la cabeza.
d. Salto a la comba con los pies en alternancia.
e. Salto a la comba sobre un solo pie.
f. Única repetición de un salto sobre una sola pierna, controlando y deteniendo el aterrizaje lo más pronto posible (es decir,
saltar y pararse).
g. Saltar y parar en una mini cama elástica.
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128 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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bla el vestíbulo. Los pacientes deben aprender estrategias para 4. Lamb K, Miller J, Hernández M. Falls in the elderly: causes
mejorar el equilibrio, lo cual tal vez incluya usar un aparato de and prevention. Orthop Nurs. 1987; 6:45-49.
asistencia (cuando el paciente no utilice normalmente uno), 5. Schmitz TJ. Coordination assessment. En: O’Sullivan SB,
usando el brazo de un amigo para mantener el equilibrio Schmitz TJ, eds. Physical Rehabilitation: Assessment and
durante el recorrido por el vestíbulo, sentarse y planear pre- Treatment. Philadelphia: FA Davis; 1994.
viamente el recorrido por donde pasar y utilizar aquellos obje- 6. Crutchfield CA, Shumway-Cook A, Horak FB. Balance and
tos que le permitan apoyarse o bien pedir ayuda a alguien. coordination training. En: Scully RM, Barnes MR, eds.
Physical Therapy. Philadelphia: JB Lippincott; 1989: 825-843.
7. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JT, y otros.
! Puntos clave Measuring balance in the elderly: validation of an instrument.
Can J Public Health. 1992; 83:S7-S11.
• El equilibrio es un componente de la coordinación, que es 8. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wuod-Dauphinee
un concepto más global que incluye destrezas motoras SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an
finas. elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73:1073-1080.
• El envejecimiento se asocia con una alteración del equili- 9. Shumway-Cook A, Horak RB. Assessing the influence of sen-
brio y pone al anciano en riesgo de sufrir caídas. sory interaction on balance. Phys Ther. 1986; 1548-1550.
• Algunas lesiones y trastornos musculoesqueléticos se aso- 10. McCollum G, Leen T. Form and exploration of mechanical sta-
cian con deficiencias del equilibrio. El entrenamiento del bility limits in erect stance. J Motor Behav. 1989; 21:225-238.
equilibrio debe incorporarse en el programa de tratamiento. 11. Nashner LM. Sensory, neuromuscular, and biomechanical con-
• El equilibrio es una función de la interacción de los siste- tributions to human balance. En: Balance: Proceedings of the
mas visual, vestibular y somatosensorial. American Physical Therapy Association Forum; Nashville, TN,
• Las estrategias maleolares se emplean como respuesta a Junio 13-15, 1989.
pequeñas perturbaciones, y las estrategias coxales y de 12. Nashner LM. Adaptation of human movement to altered envi-
pasos se utilizan para contrarrestar perturbaciones mayores. ronments. Trends Neurosci. 1982; 5:358-361.
• La medición de la deficiencia del equilibrio debe incluir la 13. Stern EB. The somatosensory systems. En: Cohen H, ed. Neuro-
evaluación del sistema sensorial y bioquímico y la estrate- science for Rehabilitation. Philadelphia: JB Lippincott; 1993.
gia motora. 14. Rowinski MJ. Afferent neurobiology of the joint. En: Could JA,
• El tratamiento debe encaminarse a solucionar la causa del Davies CJ, eds. Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2.ª
problema, sea biomecánico, sensitivomotor o ambas cosas. ed. St. Louis: CV Mosby; 1985.
15. Grigg P. Articular neurophysiology. En: Zachazewski JE,
McGee DJ, Quillen WS, eds. Athletic Injury Rehabilitation.
CAPÍTULO 8
Las alteraciones en la postura y en el movimiento son la base Este capítulo define los términos empleados en la evalua-
de muchos síndromes de dolor neuromusculoesquelético ción y tratamiento de las deficiencias de las posturas y de los
(SDNM) regional. Los SDNM son afecciones dolorosas y movimientos; aporta los patrones sobre las técnicas emplea-
localizadas de los tejidos miofasciales, periarticulares, articula- das para determinar las posturas y movimientos ideales y
res o neuronales. El dolor provocado por traumatismos, como deficientes; expone los factores que influyen en las deficien-
una fractura o luxación, o el dolor causado por una enferme- cias de las posturas y del movimiento; y subraya los principios
dad sistémica, como una artritis reumatoide o un cáncer, no se de la prescripción del ejercicio terapéutico para la corrección
agrupan en esta categoría. No obstante, las alteraciones en las de las deficiencias de la postura y movimientos.
posturas y movimientos pueden perpetuar el dolor provocado
por traumatismos o enfermedades sistémicas. DEFINICIONES
Los SDNM regionales son a menudo el resultado de micro-
traumatismos de repetición acumulativos que sufre el tejido
neuromusculoesquelético. Los microtraumatismos de repeti- Postura
ción pueden producirse por uso excesivo, lo cual se define como
una tensión submáxima y repetitiva que supera la capacidad del La postura se considera con frecuencia más una función está-
tejido para adaptarse y repararse.1,2 El uso excesivo puede pro- tica que algo relacionado con el movimiento; sin embargo, la
ducirse durante un período relativamente corto, como sacar la postura debe considerarse en el contexto de la posición que
primera pelota de voleibol de la temporada, o durante un perí- adopta el cuerpo como preparación para el movimiento
odo largo, como los lanzamientos diarios de un pitcher profe- siguiente. Tradicionalmente, la postura se examina en bipe-
sional de béisbol durante muchos años. Los microtraumatismos destación y en sedestación, pero hay que examinar la postura
de repetición también pueden estar causados por movimientos en numerosas posiciones, sobre todo en aquellas posturas y
repetidos durante las actividades de la vida diaria (AVD) que posiciones que el paciente adopta con frecuencia relaciona-
carezcan de un alineamiento de los segmentos correcto y que das con movimientos practicados habitualmente. Por ejem-
produzcan un movimiento osteocinético erróneo. plo, permanecer de pie sobre una sola pierna constituye el
El dolor manifiesta que una deformación mecánica o un 85% del ciclo de la marcha y, por tanto, debe considerarse
proceso químico ha estimulado los nociceptores de las una postura típica que hay que examinar.3 El Posture
estructuras sintomáticas; sin embargo, describir los mecanis- Committee of the American Academy of Orthopedic
mos que hacen que el dolor se manifieste no es lo mismo que Surgeons ha emitido una definición útil de la postura:
identificar la causa del dolor. La premisa de este capítulo es «La postura suele definirse como la disposición relativa de las porcio-
que la tensión mecánica relacionada con hábitos posturales nes del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscu-
erróneos y continuados es la causa primaria o un factor pri- lar y esquelético que protege las estructuras que sustentan el cuerpo
mario en la recurrencia de una afección dolorosa o de la de las lesiones o de la deformidad progresiva con independencia de
imposibilidad de resolver una afección. El tratamiento se la actitud (p. ej., erecta, tumbada, en cuclillas, encorvada) en que
centra en corregir los factores que predisponen o contribu- estas estructuras trabajan o descansan. En tales condiciones, los
yen a las posturas o movimientos erróneos sostenidos. músculos funcionan con mayor eficacia, y los órganos abdominales y
Cuando la corrección no es posible (p. ej., deficiencias ana- torácicos adoptan posiciones óptimas. Las posturas erróneas son una
tómicas, enfermedad), lo indicado es la modificación de la relación errónea de las distintas porciones del cuerpo que produce
postura o movimiento. El cuadro 8.1 resume los factores que aumento de la tensión en las estructuras de sustentación, y en la que
influyen en las deficiencias de la postura y del movimiento. el equilibrio del cuerpo es menos eficiente sobre la base de apoyo.4»
130
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132 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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FIGURA 8.3 (A) La posición neutra de la pelvis es aquella en la que las espinas
ilíacas anterosuperiores se hallan en el mismo plano transverso y en la que ellas y
la sínfisis están en el mismo plano vertical. (B) La anteversión pélvica es una posi-
ción de la pelvis en la que el plano vertical que atraviesa las espinas ilíacas antero-
superiores es anterior a un plano vertical que atraviesa la sínfisis del pubis. (C) La
retroversión pélvica es una posición de la pelvis en la que el plano vertical que
atraviesa las espinas ilíacas anterosuperiores es posterior a un plano vertical
que atraviesa la sínfisis del pubis.
FIGURA 8.5 (A) Grado medio de rodilla vara estructural, o piernas arqueadas.
(B) La rodilla vara postural es producto de una combinación de rotación interna de
en reposo o movimiento en la que la escápula se sitúa o aleja los fémures, pronación de los pies e hiperextensión de las rodillas. Cuando los
de la columna vertebral (ver fig. 8.7). El terapeuta debe evi- fémures giran internamente, el eje de movimiento de la flexión y extensión es
oblicuo al eje coronal. Desde este eje, la hiperextensión se produce en una direc-
tar la aducción escapular producida por la «retracción» y la ción posterolateral, que provoca la separación de las rodillas y la «abertura»
abducción por la «protracción». El brazo puede protraerse aparente de las piernas.
mediante abducción de la escápula, pero la escápula no se
protrae; el mismo concepto se aplica a la retracción del brazo
y la aducción escapular. y craneal mientras el ángulo inferior lo hace en una dirección
La rotación ascendente (lateral) de la escápula es una posi- anterior y caudal (ver fig. 8.7). La elevación de la escápula es
ción o movimiento sobre el eje sagital en la que el ángulo infe- una posición o movimiento sobre un eje vertical en que la escá-
rior se mueve lateralmente y la cavidad glenoidea, craneal- pula se mueve cranealmente, y el descenso de la escápula es
mente (ver fig. 8.7). La rotación descendente (medial) de la una posición o movimiento en que la escápula se mueve cau-
escápula es una posición o movimiento en la que el ángulo dalmente (ver fig. 8.7). La escápula alada (es decir, rotación
inferior se mueve medialmente y la cavidad glenoidea, caudal- medial) es una posición o movimiento sobre un eje vertical en
mente. La báscula anterior de la escápula es una posición o que el borde vertebral de la escápula se mueve en sentido pos-
movimiento sobre un eje frontal en que la apófisis coracoides terior y lateral alejándose de la caja torácica, y la cavidad gle-
se mueve en dirección anterior y caudal mientras el ángulo noidea se mueve en dirección anterior y medial (ver fig. 8.7).
inferior lo hace en una dirección posterior y craneal. La bás- La rotación lateral de la escápula es el movimiento contrario.
cula posterior de la escápula es una posición o movimiento en
que la apófisis coracoides se mueve en una dirección posterior
FIGURA 8.4 (A) Esta persona presenta una acusada rodilla valga (patizambo).
(B) La rodilla valga postural es producto de una combinación de rotación externa
del fémur, supinación de los pies e hiperextensión de las rodillas. Con rotación
externa, el eje de la articulación de la rodilla es oblicuo al plano coronal, y la
hiperextensión provoca aducción de las rodillas. FIGURA 8.6 Genu recurvatum moderado, o hiperextensión de las rodillas.
Cap. 08 23/3/06 20:37 Página 133
Rotación
Escápula alada descendente
o rotación
medial (cavidad
glenoidea) Abducción
Aducción
Rotación
lateral
(cavidad
glenoidea)
Descenso
FIGURA 8.8 Una rodilla normal con una línea trazada desde el centro instantáneo
FIGURA 8.7 Posiciones y movimientos de la escápula. de la articulación tibiofemoral hasta el punto de contacto tibiofemoral (A) forma un
ángulo recto con una línea tangencial a la superficie tibial (B). La flecha indica la
dirección del desplazamiento de los puntos de contacto. La línea B es tangencial a
Tirantez se define como la tensión de los músculos o liga- la superficie tibial, lo cual indica que el fémur se desliza sobre los cóndilos de la
mentos, e implica un estado en que los músculos o ligamen- tibia durante el movimiento de flexión-extensión.
tos llegan a un límite. En el caso de un músculo corto, o acor-
tado, un músculo que es más corto que la norma cinesioló-
gica, la amplitud está limitada y la tirantez aparece antes de han alterado, aunque el movimiento osteocinético se encuen-
que el movimiento haya llegado al límite normal de su ampli- tre en una amplitud normal. La calidad o precisión del movi-
tud. En el caso de un músculo elongado, un músculo que sea miento osteocinético resultan afectadas. Varios investigado-
más largo que la norma cinesiológica, la tirantez aparece des- res han demostrado que las desviaciones del CCIR propor-
pués de que el movimiento haya superado la amplitud articu- cionan un medio conservador para identificar aspectos pato-
lar normal. El término tenso se usa con frecuencia como mecánicos.13,14 No obstante, como los fisioterapeutas no dis-
sinónimo de corto o tirante, si bien estos términos no tienen ponen de los métodos radiológicos empleados para determi-
el mismo significado. Durante la palpación, los músculos cor- nar el CCIR, hay que establecer unas herramientas clínica-
tos y tirantes se aprecian tensos. Los músculos elongados y mente fiables para medir el CCIR.12 Para la exploración cua-
tirantes también parecen tensos durante la palpación. Como litativa del movimiento se emplea una observación precisa, la
la palabra tenso implica que un músculo debe ser estirado, palpación de los movimientos osteocinéticos, la palpación o
los términos corto y elongado son preferidos para describir la el uso de electromiografía de superficie para detectar los
longitud muscular y asegurarse de que los estiramientos sólo patrones de activación muscular durante los movimientos
se aplican a los músculos cortos. segmentarios en uno y en múltiples planos, así como los
patrones de movimiento de todo el cuerpo. El terapeuta
Movimiento depende de sus conocimientos de cinesiología para diferen-
ciar los patrones de movimiento ideales de los que presentan
La evaluación del movimiento activo precisa destreza en la deficiencias.
observación y palpación, así como capacidad de razona-
miento clínico. El centro de la evaluación del movimiento
activo es con demasiada frecuencia la cantidad de la amplitud
osteocinética de movimiento y no la calidad.
El centro momentáneo de rotación describe el movi-
miento relativo en un plano de dos segmentos adyacentes de
un cuerpo, y la dirección del desplazamiento de los puntos en
contacto entre estos segmentos (fig. 8.8).11 El centro momen-
táneo de rotación cambia con el tiempo por las configuracio-
nes articulares alteradas y por las fuerzas externas. El curso
del centro instantáneo de rotación (CCIR) es el recorrido de
los centros instantáneos secuenciales de rotación de una arti-
culación en distintas posiciones en la amplitud del movi-
miento en un plano (fig. 8.9).
La eficacia y la longevidad del sistema biomecánico
requieren el mantenimiento del movimiento preciso de los
segmentos en rotación; el CCIR debe dar con un patrón
cinesiológico.12 Las desviaciones del CCIR ideal de una arti- FIGURA 8.9 Curso semicircular del centro instantáneo de rotación de la articu-
culación dada implican que los movimientos artrocinéticos se lación tibiofemoral de una rodilla normal.
Cap. 08 23/3/06 20:37 Página 134
134 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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Un determinante principal del CCIR durante el movi-
miento activo es la acción del par de fuerzas musculares
sobre la articulación. El par de fuerzas se define como dos
fuerzas de igual magnitud pero de dirección opuesta con
líneas de aplicación paralelas.15 El resultado de las fuerzas es
cero, lo cual significa que el cuerpo no se desplaza (es decir,
el cuerpo se mantiene en un equilibrio traslatorio). El par de
fuerzas hace que el cuerpo gire sobre un eje perpendicular al
plano de las fuerzas (fig. 8.10).15 En biomecánica, el centro
instantáneo cambia cuando la articulación se mueve; por con-
siguiente, los parámetros del par de fuerza cambian en
cuanto cambia el centro instantáneo de rotación.
La desviación del CCIR del patrón cinesiológico puede
ser una señal de error en la sinergia muscular del par de fuer-
zas. La dominancia muscular se define como el músculo de un
grupo sinergista de músculos que supera la acción de sus
homólogos, con lo cual causa una desviación del CCIR y un
desuso potencial de los otros sinergistas.12 Los factores que
afectan al equilibrio de homólogos se exponen más adelante
en este capítulo.
POSTURA ESTÁNDAR
La evaluación de los errores posturales precisa un patrón
para juzgar las posturas de cada individuo. La postura en
bipedestación se emplea como patrón en este capítulo y se
muestra en las vistas posterior y lateral (fig. 8.11). En la visión
posterior, una línea de referencia representa un plano que
coincide con la línea media del cuerpo. Se muestra como la
línea media inicial entre los talones, que se extiende hacia
FIGURA 8.11 Vista posterior y lateral de la postura estándar. Los puntos anatómi-
arriba hasta la línea media entre las extremidades inferiores, cos y superficiales de referencia que coinciden con estas vistas aparecen enumer-
a través de la línea media de la pelvis, la columna vertebral y ados en la tabla 8.1.
el cráneo. Las mitades derecha e izquierda de las estructuras
esqueléticas son esencialmente simétricas. Hipotéticamente,
coinciden con la línea de referencia de la visión lateral apa-
las dos mitades del cuerpo están en equilibrio. En la visión
recen enumerados en la tabla 8.1.
lateral, la línea vertical de referencia representa un plano que
Desde un punto de vista mecánico, tal vez sea lógico asu-
divide el cuerpo en las secciones anterior y posterior de igual
mir que una línea de gravedad pasa por los centros de las
peso. En torno a esta línea de referencia, el cuerpo se halla
articulaciones que soportan el peso del cuerpo; sin embargo,
hipotéticamente en una posición de equilibrio. Las estructu-
la posición central no se considera estable, porque puede
ras anatómicas y los puntos superficiales de referencia que
mantenerse sólo momentáneamente en presencia de tensio-
nes externas normales.16,17 Por ejemplo, cuando el centro
de la articulación de la rodilla coincide con la línea de la
gravedad, se aprecian las mismas tendencias hacia la flexión
e hiperextensión de la articulación. La más mínima fuerza
ejercida en cualquier dirección causa que se desplace del
centro. Si el cuerpo debe activar siempre un esfuerzo muscu-
Porción superior
del trapecio
lar para oponerse a la flexión de las rodillas, el esfuerzo mus-
cular se desarrolla innecesariamente. Para retardar esta
necesidad, se considera que la línea de la gravedad es un
poco anterior al centro articular. Las estructuras ligamenta-
Porción superior rias y la longitud muscular ideal impiden el movimiento libre
Porción inferior
del trapecio del serrato anterior de la rodilla en sentido posterior. En la articulación coxofe-
Porción inferior moral se aplican los mismos principios, si bien la cadera es
del serrato anterior
más estable cuando la línea de la gravedad es un poco poste-
rior al centro de la articulación. Los poderosos ligamentos de
la cadera previenen en sentido anterior la extensión adicional
de la cadera.
La pelvis es el eslabón que transmite el peso de la cabeza,
FIGURA 8.10 Las líneas de acción de la porción superior e inferior del trapecio, y
brazos y tronco a las extremidades inferiores, y se considera
de la porción superior e inferior del serrato anterior se combinan en una acción de clave para el alineamiento de toda la porción inferior del
par de fuerzas para producir una rotación ascendente casi pura de la escápula. cuerpo. Debido a las variaciones estructurales de la pelvis (es
Cap. 08 23/3/06 20:37 Página 135
decir, las mujeres tienden a tener una pelvis más somera, con • La acción del par de fuerzas musculares sobre la arti-
la EIAS inferior a la espina ilíaca anteroposterior), no es culación.
apropiado emplear un punto de referencia anterior en rela- • Las influencias estructurales, del desarrollo y medio-
ción con un punto de referencia posterior. Se considera que ambientales.
la pelvis se halla en una posición neutra cuando la EIAS y la
sínfisis del pubis están en el mismo plano vertical (ver fig. EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN
8.3A). En el cuadro 8.2 aparece una alineación más específica
de la extremidad superior.18
Postura
MOVIMIENTO IDEAL Las líneas y puntos de referencia expuestos en el apartado del
alineamiento estándar tienen aplicación práctica en las prue-
El índice para el movimiento óptimo es el CCIR. El CCIR bas con plomada para el alineamiento ortostático (fig. 8.12).
ideal de cada articulación se establece mediante los princi- La prueba de la plomada se emplea para determinar si los
pios cinesiológicos básicos. Los principales determinantes puntos de referencia del individuo adoptan el mismo alinea-
del CCIR durante el movimiento activo son:
• La movilidad articular osteocinética y artrocinética.
CUADRO 8.2
Alineación de la extremidad superior
Vista lateral
• Húmero
No más de un tercio de la cabeza del húmero sobresale
delante del acromion.
Las porciones proximal y distal del húmero mantienen una
línea verticalmente.
• Escápula
El polo inferior se mantiene plano contra el tórax (si el tórax
se halla en un alineamiento ideal).
Treinta grados anterior al plano frontal (es decir, en el plano
escapular).
136 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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miento que los puntos de la postura estándar. El grado de
desviación de los distintos puntos de referencia respecto a la
plomada revela el grado de error del alineamiento de esa per-
sona. Cuando se evalúan las desviaciones de la plomada, se
describen como ligeras, moderadas o graves. Pueden reali-
zarse pruebas adicionales de alineamiento en varias posicio-
nes, como sentados, acostados y de pie sobre una sola pierna.
Pueden apreciarse desviaciones de los patrones aceptables.
Movimiento
La exploración del movimiento en el ámbito clínico puede
plantear un reto, porque el equipamiento sofisticado de aná-
lisis computadorizado de los movimientos es costoso y no es
muy cómodo para el paciente por lo que no es habitual en las
consultas de fisioterapia. El terapeuta debe depender de las
siguientes pruebas para el análisis del movimiento de una
sola articulación:
• La habilidad para la palpación y la observación precisa
de los patrones de movimiento básico de una sola arti-
culación se emplea para determinar en qué grado el
patrón de movimiento replica el CCIR de una extremi-
dad dada (p. ej., observación o palpación de las articu-
laciones glenohumeral o escapulotorácica mientras se
eleva el brazo en flexión; la columna, la pelvis, la rodi- FIGURA 8.13 La subida de un escalón puede dividirse en dos fases. (A) La fase de
lla, el tobillo o el pie durante la flexión de la cadera y la balanceo en la que la rodilla y cadera se flexionan para posar el pie en el escalón
rodilla como si se pusiera un pie sobre un escalón). y (B) la fase ortostática en la que se eleva el cuerpo sobre el escalón.
• La palpación o la electromiografía de superficie se
emplean para determinar el patrón y la sincronización zar la hipótesis sobre el patrón activo de movimiento y de
de la actividad muscular de un movimiento dado, que como los patrones de reclutamiento muscular pueden actuar
se comparan con patrones cinesiológicos conocidos. durante un movimiento dado. La reexploración del movi-
miento después de pruebas adicionales permite al terapeuta
El terapeuta debe contar con los siguientes procedimientos
comprender mejor la complejidad del movimiento. La valo-
para el análisis del movimiento de segmentos múltiples:
ración inicial de la postura y las pruebas específicas para la
• Como en el análisis de la marcha, se divide el movi-
longitud muscular ayudan a la evaluación del movimiento.
miento en fases, y se observa cada uno de los segmentos
Las pruebas esenciales mínimas de la longitud muscular
o componentes (es decir, un grupo de segmentos)
que deben incluirse en cualquier postura o la exploración del
durante cada fase y se relacionan los movimientos seg-
movimiento de los cuadrantes inferior y superior se enumeran
mentales con el proceso del movimiento. Por ejemplo,
en el cuadro 8.3. También se pueden utilizar las pruebas para
la subida de un escalón puede dividirse en la fase de
la evaluación osteocinemática y la movilidad artrocinemática,
balanceo y la fase ortostática (fig. 8.13). Cada segmento
puede analizarse y se determinan las relaciones. Por
ejemplo, una estrategia de elevación de la cadera en la CUADRO 8.3
región lumbopélvica puede relacionarse con una flexión
insuficiente de la cadera y la rodilla, y dorsiflexión del Pruebas esenciales de la longitud muscular
tobillo durante la fase de balanceo, y una posición de Cuadrante inferior
Trendelenburg durante la fase ortostática se relaciona • Isquiotibiales: Esta prueba debe diferenciar entre los isquioti-
con patrones anormales de movimiento similares (es biales mediales y laterales.
decir, la aducción de la cadera se produce en una eleva- • Gastrocnemio y sóleo: Esta prueba debe distinguir ambos
ción de la cadera y un movimiento de Trendelenburg). músculos.
• Tensor de la fascia lata (TFL) y la cintilla iliotibial.
• Pueden desarrollarse descripciones de los patrones de
• Flexores de la cadera: Esta prueba debe discriminar el TFL, el
movimiento para cada movimiento básico requerido recto femoral y el psoasilíaco.
para las AVD (p. ej., levantarse de una posición • Rotadores de la cadera: Esta prueba debe distinguir los rota-
sedente, bajar un escalón, movilidad en la cama, esti- dores mediales de los laterales.
rarse). Al describir las estrategias de los patrones de
Cuadrante superior
movimiento, pueden determinarse las variaciones en • Redondo mayor y dorsal ancho.
los patrones de movimiento y las desviaciones de los • Romboides mayor y menor, y elevador de la escápula.
patrones eficientes y sanos.12 • Pectoral mayor.
Las técnicas adicionales de exploración ofrecen claves • Pectoral menor.
• Rotadores del hombro: Esta prueba debe distinguir los rotado-
para los resultados esperados. Al compilar resultados de las
res mediales de los laterales.
técnicas adicionales de evaluación, el terapeuta puede esbo-
Cap. 08 23/3/06 20:37 Página 137
CUADRO 8.4
Pruebas esenciales de la fuerza posicional
Tronco
• Músculos abdominales: las pruebas diferenciadas deben
practicarse para los músculos recto del abdomen y oblicuo
interno,10 oblicuo externo, y si es posible, el transverso del
abdomen.19
Cuadrante inferior
• Psoasilíaco
• Glúteo medio
• Glúteo mayor
• Isquiotibiales
• Cuádriceps
• Tensor de la fascia lata
Cuadrante superior
• Serrato anterior FIGURA 8.14 Posición de la porción inferior del músculo trapecio para la prueba
• Porciones superior, media e inferior del trapecio muscular manual. El brazo está elevado, con lo cual la escápula adopta rotación
• Infraespinoso y redondo menor ascendente. La posición para la prueba de la escápula es rotación ascendente,
• Subescapular12 aducción y descenso. La imposibilidad de mantener esta posición manifiesta
debilidad.
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138 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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Para que el músculo se elongue, el citado cambio añade sar- en abducción, flexión o rotación interna, lo cual estira el mús-
cómeras en serie y es capaz de producir un pico mayor de culo. El músculo elongado posturalmente afecta a la acción
fuerza que un músculo acortado o de longitud normal cuando del par de fuerzas y termina afectando a los patrones de
se somete a prueba en su longitud óptima. Sin embargo, si el movimiento activo.
músculo elongado adopta una posición acortada para la
prueba muscular manual, los filamentos se superponen y son Resistencia física
menos eficaces en la producción de fuerza que un músculo
corto o de longitud normal. Es similar a la flexión de rodilla La fatigabilidad de un músculo afecta a su participación en
para someter a prueba el músculo glúteo mayor durante la un par de fuerzas, sobre todo durante los movimientos repe-
extensión de cadera y, por tanto, para reducir la activación de titivos. La fatiga muscular afecta al movimiento, pero con fre-
los isquiotibiales. Cuando se someten los músculos a prueba cuencia la resistencia muscular no es un factor en la perpe-
en la amplitud acortada, una descripción más apropiada tal tuación del alineamiento óptimo en reposo; la longitud de los
vez sea la fuerza posicional, ya que sólo indica la fuerza que músculos y de las estructuras periarticulares mantiene una
el músculo puede crear en la amplitud acortada.24 Una forma alineación óptima. Se requiere poca actividad muscular para
de debilidad de estiramiento puede ser la debilidad posicio- mantener un posición relajada en bipedestación.25
nal. Probar el músculo en múltiples arcos de amplitud y com-
parar los hallazgos con los de la extremidad contraria (o la Movilidad articular
mitad del cuerpo cuando se examinan los músculos axiales)
puede ayudar a diferenciar la debilidad posicional de la debi- La limitación normal del movimiento articular en ciertas
lidad provocada por tensión, desuso o implicación neuroló- direcciones tiene importancia en el ámbito postural, respecto
gica. El músculo con cambios asociados a la longitud se a la estabilidad del cuerpo, sobre todo en bipedestación. Por
muestra débil en la amplitud acortada y fuerte en la amplitud ejemplo, la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida es
elongada, mientras que las otras fuentes de debilidad deben normalmente de 10 a 15 grados. Esto significa que cuando
mostrarse débiles en toda la amplitud. permanecemos de pie y descalzos con los pies casi paralelos,
Las propiedades de longitud-tensión del músculo estable- la pierna no debe oscilar en sentido anterior más de unos 10
cen una correlación directamente con la participación del grados. La articulación de la rodilla tiene hasta 10 grados de
músculo en el par de fuerzas. La línea de tracción de sus hiperextensión. En bipedestación, la relación entre el fémur
fibras determina la función específica de cada músculo. No y la pierna no debe superar 10 grados de desviación ortostá-
hay dos músculos en el cuerpo que tengan exactamente la tica en sentido posterior. La articulación coxofemoral tam-
misma línea de tracción. Siempre que haya debilidad muscu- bién presenta unos 10 grados de hiperextensión, y en bipe-
lar, resulta afectada la ejecución de algún movimiento o destación, el movimiento articular de la pelvis sobre el fémur
empeora la estabilidad de alguna porción del cuerpo. Un se restringe a unos 10 grados de desviación ortostática en
músculo que se elonga con el tiempo muestra debilidad res- sentido anterior. La movilidad articular excesiva puede oca-
pecto al mismo arco de amplitud de los sinergistas acortados sionar desviaciones ortostáticas proporcionales en las direc-
o de longitud normal. En comparación con los sinergistas ciones correspondientes. La limitación articular también
acortados o de longitud normal, su participación en el par de puede afectar a la alineación postural. Las contracturas por
fuerzas se reduce hasta que logre su relación óptima de lon- flexión del tobillo, rodilla o cadera pueden causar desviacio-
gitud-tensión. El resultado es una desviación del CCIR, que nes de la postura en las direcciones correspondientes.
puede contribuir a microtraumatismos y finalmente a macro- Una articulación sólo puede moverse a lo largo de un
traumatismos, patologías, nuevas deficiencias y discapacidad. CCIR estándar si cuenta con la amplitud pasiva necesaria en
Un ejemplo clínico tal vez ilustre la relación entre las pro- los movimientos osteocinéticos y artrocinéticos. Sin embargo,
piedades de longitud-tensión y movimiento. En una persona la movilidad articular pasiva normal no garantiza un CCIR
con dismetría de las extremidades con una cresta ilíaca más preciso durante el movimiento activo.
elevada en la derecha, la cadera derecha adopta abducción Las alteraciones de la movilidad articular pocas veces se
ortostática, que impone un estiramiento al músculo glúteo producen de forma aislada. El movimiento activo suele resul-
medio. Durante la marcha, el glúteo medio participa en el tar afectado por una combinación de factores tales como la
par de fuerzas de abducción de la cadera para desacelerar la longitud muscular, el rendimiento muscular y la movilidad
abducción de la cadera desde el contacto inicial hasta mitad articular. Por ejemplo, durante la rotación interna activa del
de recorrido (ver Intervención seleccionada: Abducción de la hombro en decúbito prono con el brazo en 90 grados de
cadera en decúbito prono). El tensor de la fascia lata no se abducción, el hombro debe girar medialmente 70 grados sin
encuentra necesariamente con el mismo estímulo de estira- un deslizamiento anterior asociado de la cabeza del húmero.
miento que el glúteo medio cuando la cadera adopta abduc- La amplitud de movimiento activo puede estar limitada por el
ción ortostática (sobre todo las fibras anteromediales) y, por acortamiento de los rotadores laterales, la rigidez de las
tanto, puede crear mayor tensión para la abducción en el estructuras periarticulares (en especial la cápsula posterior) y
contacto inicial cuando la cadera está en mayor abducción la debilidad de los rotadores internos.
relativa. Sin embargo, como el músculo tensor de la fascia En algunos casos, la calidad del movimiento resulta afec-
lata es también un flexor y rotador interno de la cadera, sin tada. Por ejemplo, durante la rotación interna, tal vez se
un contraequilibrio poderoso del glúteo medio (sobre todo la observe o palpe una desviación del CCIR que es un movi-
porción posterior del glúteo medio) el CCIR de cadera miento artrocinético de la cabeza del húmero que se desliza
puede desviarse en la dirección de flexión y rotación interna. excesivamente en sentido anterior. Este movimiento puede
El glúteo medio sobreestirado puede generar mayor tensión ser producto de un factor o de una combinación de factores,
de contraequilibrio sólo después de que la cadera se mueva como los mencionados anteriormente, combinados con debi-
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INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Abducción de la cadera en decúbito prono
Ver caso clínico #9 DOSIFICACIÓN
Aunque esta paciente requiere una intervención general, CONSIDERACIONES ESPECIALES:
sólo se describe un ejercicio: Anatómicas: Glúteo medio.
Fisiológicas: Sin tensión, 2+/5 grados en la prueba mus-
ACTIVIDAD: Abducción de la cadera en decúbito prono en
cular manual (PMM).
toda la amplitud del movimiento.
Capacidad de aprendizaje: Dificultad para aislar el glú-
PROPÓSITO: Fortalecer 2+/5 del glúteo medio en toda la teo medio sobre el TFL que tal vez requiera facilita-
amplitud (necesario para aumentar la capacidad del músculo ción táctil o electromiografía de superficie (EMGS)
para crear tensión en la amplitud completa). con biorretroalimentación sobre el glúteo medio para
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. aislarlo mejor.
Tipo de contracción: Concéntrica durante el movi-
EFECTOS DE INTERVENCIONES PREVIAS: Ninguno. miento de abducción y excéntrica durante el movi-
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. miento de aducción.
Intensidad: Se ata una goma elástica de resistencia ligera
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad.
en torno a los tobillos y se tensa en la posición neutra
POSTURA: Se empieza en una posición terminal: en decúbito de la cadera.
prono, con un cojín bajo el abdomen, con la cadera en ligera Velocidad de la actividad: Moderada en las porciones
rotación externa, y una goma elástica rodeando los tobillos concéntricas; lenta en la porción excéntrica.
(fig. A). Duración: Para crear fatiga en dos series (máximo de 30
MOVIMIENTO: La cadera se extiende lo suficiente para ele- repeticiones).
varse de la superficie de soporte, se mueve en abducción en Frecuencia: A diario.
toda la amplitud disponible (concéntrica), descansa sobre la Ámbito: El hogar.
superficie de apoyo, vuelve a una posición ligeramente Retroalimentación: Inicialmente, facilitación táctil o
extendida y se mueve lentamente en aducción hasta la posi- EMGS con biorretroalimentación, que se limita des-
ción inicial (excéntrica) (fig. B). pués de conseguir la contracción aislada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO: Este
que el glúteo medio se contraiga durante toda la actividad ejercicio se eligió para aumentar la fuerza del músculo glúteo
(concéntrica y excéntrica) y de que el tensor de la fascia lata medio aislado del TFL. Como el grado de la PMM es 2+/5, se
(TFL) se relaje al máximo. Hay que asegurar que se consiga optó por una posición que redujera la fuerza de la gravedad
el movimiento en su amplitud final y que los músculos abdo- para permitir una amplitud completa de movimiento. Se usó
minales estabilicen la columna y la pelvis contra las fuerzas una goma elástica para asegurar la contracción concéntrica del
de extensión y abducción impuestas por el movimiento de glúteo medio durante el movimiento de abducción y la con-
la cadera. Hay que asegurar que el movimiento se sitúe tracción excéntrica durante la vuelta de la abducción en una
en la cadera y que no se produzca ningún movimiento en la posición de gravedad reducida. Se espera que el movimiento
columna. en toda su amplitud opere sobre las propiedades de longitud-
(continúa)
A B
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140 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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RL
RL
Tejido flexible
Tejido «rígido»
RL = Región lumbar
FIGURA 8.15 El ritmo lumbopélvico erróneo muestra menor movilidad de la pelvis
respecto a las caderas. En los hombres, esto puede ser producto de las caracterís- FIGURA 8.16 Grave desviación durante el crecimiento. Este grado de lordosis de un
ticas antropométricas de una porción superior del cuerpo pesada respecto a la por- niño de ocho años se considera una desviación grave que precisa una intervención.
ción inferior del cuerpo. Se necesita un corsé para sostener el abdomen junto con ejercicios terapéuticos.
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142 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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CUADRO 8.5 Varios factores del entorno, como el puesto de trabajo, la
cama, la almohada, el asiento del coche, las sillas y pupitres
Desviaciones de la postura producto del centro educativo, y el calzado influyen en la postura y el
del desarrollo movimiento. Estas influencias del entorno deben ser lo más
Pies favorables posible. Cuando no puedan hacerse ajustes impor-
• Los arcos plantares planos son normales en los niños pequeños. tantes, a menudo ayuda bastante introducir pequeños ajus-
• Hacia los 6 o 7 años se espera que la formación de los arcos tes. La exposición de las influencias del entorno no está com-
sea buena. pleta sin hacer referencia a la mecánica corporal relacionada
Rodillas con el levantamiento y el traslado de objetos. Estas estrate-
• La rodilla valga es normal en los niños pequeños (unos 30 mm gias deben examinarse y modificarse adecuadamente según
entre los tobillos es normal para los niños de altura media). las circunstancias personales.
• Hacia los 6 o 7 años, la rodilla valga debe haber disminuido o
desaparecido.
• La rodilla vara ortostática en niños en edad escolar no es acep- INTERVENCIÓN
table, y hay que adoptar medidas correctivas, ya que es difícil
de cambiar en los adultos jóvenes. La postura y el movimiento sanos, eficaces y eficientes forman
• La rodilla vara tal vez compense la rodilla valga mediante la parte integral del bienestar general. La eficiencia y la longevi-
hiperextensión de las rodillas.
dad del sistema biomecánico humano requiere el manteni-
Caderas miento de movimientos precisos de los segmentos de rotación.
• La rotación medial del fémur es la más corriente y a menudo es Las posturas adecuadas y el movimiento son fundamentales
resultado de anteversión de la cadera, pronación del pie, hipe- para la salud del sistema biomecánico. Idealmente, la instruc-
rextensión de la rodilla, rodilla vara postural y, con menos fre-
ción y el aprendizaje de posturas y de movimientos debe for-
cuencia, rodilla valga. Hay que comprobar las fuentes estruc-
turales y tratarlas con medidas correctoras apropiadas.
mar parte de cualquier intervención terapéutica integral.
• En la adolescencia, el fémur debe estar próximo a una alinea- Aunque las alteraciones de la postura y del movimiento
ción casi neutra. pueden considerarse como un tipo de alteración, no pueden
• La rotación externa del fémur es más corriente en chicos jóvenes. considerarse de la misma forma que las alteraciones del ren-
• La rotación externa persistente debe tratarse, porque puede dimiento muscular, la resistencia muscular, el equilibrio o la
ser perjudicial en la edad adulta. movilidad. Las alteraciones de la postura y el movimiento
Región lumbopélvica pueden activarse como consecuencia de muchos factores,
• La protrusión del abdomen es normal en los niños. incuidas las alteraciones del rendimiento muscular, la resis-
• Hacia los 10 o 12 años, el abdomen ya no debe sobresalir. tencia muscular, del equilibrio o de la movilidad. Para desa-
• La lordosis alcanza el grado máximo a los 9-10 años y, a partir rrollar una intervención eficiente y eficaz para el tratamiento
de ese momento, debe disminuir gradualmente. de las alteraciones de la postura y el movimiento, hay que
• Los patrones de preferencia manual surgen durante la edad conocer todas las limitaciones funcionales y deficiencias rela-
escolar de los niños, sobre todo con la cadera alta y el hombro cionadas con las alteraciones de la postura y del movimiento.
bajo en el lado dominante. Debe vigilarse si está en el límite o
El efecto de los factores de riesgo predisponentes, las inter-
es excesivo.
venciones previas y las influencias medioambientales tam-
Cintura escapular bién deben tenerse en cuenta.
• La alteración escapular es normal en los niños en edad escolar. Este capítulo ha presentado las bases para desarrollar
• La prominencia debe disminuir cuando el niño se acerca a la
intervenciones tales como el ejercicio terapéutico para tratar
adolescencia.
las alteraciones de la postura y el movimiento. El resto se ha
De Kandall HO, Kandall FP, Boynton DA. Posture and Pain. Huntington NY: Robert E. dedicado a describir la intervención con ejercicio terapéutico
Krieger Publishing: 1970. para la postura y el movimiento según el modelo de inter-
vención descrito en el capítulo 2.
vidad que se refuerzan o contrarrestan por posiciones habi- Elementos del sistema de movimiento
tuales o movimientos repetidos en otras actividades determi-
nan el efecto sobre la postura y el movimiento. Las tensiones
y otros sistemas
soportan las estructuras básicas del cuerpo humano al Alguno o todos los elementos del sistema de movimiento
aumentar la actividad específica o repetitiva (p. ej., traba- pueden estar implicados, directa o indirectamente en el
jando horas interminables en una terminal de ordenador, lle- desarrollo de las alteraciones posturales y del movimiento y,
gando agotado a casa, sentándose la mayoría de las tardes en por tanto, deben incorporarse al tratamiento. Los elementos
una silla reclinada y delante del televisor). de base y biomecánicos suelen requerir una intervención
Hay que tener en cuenta las actividades del individuo en directa para la corrección de las alteraciones de la postura y
su conjunto para valorar los efectos sobre la postura y el del movimiento, mientras que los elementos correctivos son
movimiento. La concentración sobre un tipo de actividad más eficaces en las alteraciones del movimiento que en las
puede asegurar el desequilibrio muscular, si bien una combi- alteraciones de la postura. Las alteraciones del elemento cog-
nación de actividades tal vez sea igual de desfavorable si cada nitivo o afectivo pueden limitar el progreso de un individuo
una de ellas implica el mismo tipo de movimiento o posición. que presente las alteraciones de la postura o el movimiento.
Por ejemplo, una persona que trabaje en una terminal de Si éste es el caso, la transferencia apropiada a un profesional
vídeo y que toque el piano en su tiempo libre no cambia real- de la salud mental tal vez sea necesaria para alcanzar el resul-
mente el tipo de actividad. tado funcional deseado. Las alteraciones del elemento de
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144 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Evalúa la postura de tu compañero de prácticas de labora- 4. ¿Cómo conseguirías una retroalimentación adecuada para
torio desde las vistas lateral y posterior. Ya observada la ali- cambiar la estrategia de control motor del compañero al
neación de tu compañero, ¿qué músculos crees que se levantarse y permanecer de pie? ¿Qué claves verbales, tác-
hallan demasiado elongados o acortados? tiles y visuales emplearías? ¿Qué deficiencias del elemento
2. Elabora un programa de ejercicio que estire los músculos base pueden contribuir al empeoramiento del movimiento?
que estén demasiado cortos y fortalezca los músculos 5. Evalúa la estrategia del compañero para mantener el equi-
demasiado largos. librio sobre una sola extremidad. ¿Cómo mueve el centro
3. Evalúa la estrategia empleada por tu compañero para de su masa sobre la base de apoyo? ¿Qué ocurre en el pie,
levantarse de un asiento. Descompón el movimiento en la rodilla, la cadera, la pelvis y la columna vertebral? ¿Crees
partes. Evalúa los pies, tobillos, rodillas, caderas, pelvis y que el compañero emplea una estrategia correcta? Si no es
la columna lumbar, dorsal y cervical en torno a los tres así, ¿cuál es el error? ¿Hay diferencias entre uno y otro
ejes de movimiento durante cada componente del movi- lado? ¿Qué factores concurrentes pueden ser los responsa-
miento. bles de la estrategia errónea de movimiento?
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146 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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10. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and
? Preguntas críticas Function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
11. Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics of the
1. ¿Cómo se relacionan los deterioros de la postura y el Musculoskeletal System. Malvern, PA: Lea & Febiger; 1989.
movimiento con los SDNM? 12. Sahrmann SA. Diagnosis and Exercise Management of
2. Define la postura ideal y su relación con puntos anatómi- Musculoskeletal Pain Syndromes. St. Louis: Mosby (en
cos superficiales en una vista lateral. imprenta).
3. Estudia el caso clínico #9 de la unidad 7. 13. Bagg SD, Forest WJ. A biomechanical analysis of scapular rota-
a. Dado el alineamiento ortostático de la paciente, tion during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys
¿qué músculos crees que están demasiado elongados? Med Rehabil. 1988; 67:235-238.
¿Qué músculos crees que están demasiado cortos? 14. Frankel VH, Burstein AH, Brooks DB. Biomechanics of inter-
b. Enumera los elementos de base, moduladores y bio- nal derangement of the knee. J Bone Joint Surg. 1971; 53: 945-
mecánicos del sistema de movimiento que contribuyan 962.
a las deficiencias del movimiento. 15. Wiktorin CH, Nordin M. Introduction to Problem Solving in
c. Elabora una lista inicial de ejercicios, educación pos- Biomechanics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1982.
tural, y reentrenamiento del movimiento para esta 16. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA. Posture and Pain.
paciente. Desarrolla uno de los ejercicios enumerados Huntington, NY: Robert E. Krieger Publishing; 1970.
respecto a los estadios del control motor. 17. Steindler A. Kinesiology of the Human Body Under Normal
and Pathological Conditions. Springfield, IL: Charles C.
Thomas; 1955.
18. Sarhmann SA. Diagnosis and treatment of muscle imbalances
BIBLIOGRAFÍA and associated regional musculoskeletal pain syndromes [notas
de curso]. St. Louis, MO; Washington University, Program in
1. Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Physical Therapy; 1996.
Sports Med. 1987; 6:225-239. 19. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal
2. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin muscles associated with movement of the lower limb. Phys
Sports Med. 1992; 11:533-578. Ther. 1997; 77:132-144.
3. Janda V. On the concept of postural muscles and posture in 20. Williams PE, Goldspink C. Changes in sarcomere length and
man. Aust J Physiother. 1983; 29:83-84. physiological properties in immobilized muscle. J Anat. 1978;
4. Posture Committee of the American Academy of Orthopedic 127:459-468.
Surgeons. Posture and its relationship to orthopedic disabilities: 21. Walker ML, Rothstein JM, Finucane SD, Lamb RL.
a report of the Posture Committee of the American Academy Relationships between lumbar lordosis, pelvic tilt, and abdomi-
of Orthopedic Surgeons. Evanston, IL: American Academy of nal performance. Phys Ther. 1987; 67:512-516.
Orthopedic Surgeons; 1947:1. 22. Gossman MR, Sabrmann SA, Rose SJ. Review of length-asso-
5. Hobson L, Hammon WE. Chest assessment. En: Frownfelter ciated changes in muscle, experimental and clinical implica-
D, ed. Chest Physical Therapy and Pulmonary Rehabilitation. tions. Phys Ther. 1982; 62:1799-1808.
St. Louis: Mosby; 1987:147-197. 23. Tabary JC, Tabury C, Taradiew C, y otros. Physiological and
6. Bates DV. Respiratory Function in Disease. 3.ª ed. structural changes in the cat’s soleus muscle due to immobiliza-
Philadelphia: WB Saunders; 1989. tion at different lengths by plaster casts. J Physiol. 1972;
7. Dean E. Oxygen transport deficits in systemic disease and 224:231.
implications for physical therapy. Phys Ther. 1997; 77:187-202. 24. Goldspink G. Development of muscle. En: Goldspink G, ed.
8. Johnson F, Leitl S, Waugh W. The distribution of the load Growth of Cells in Vertebrate Tissues. Londres: Chapman &
across the knee: a comparison of static and dynamic measure- Hall; 1974:69-99.
ments. J Bone Joint Surg Br. 1980; 62:3. 25. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. Baltimore: Williams
9. Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function. 2.ª ed. & Wilkins; 1985.
Philadelphia: FA Davis; 1992. 26. Caillet R. Low Back Syndrome. Philadelphia: FA Davis; 1981.
Cap. 09 23/3/06 20:36 Página 147
CAPÍTULO 9
El dolor
Lori Thein Brody
148 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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posterior medular, la vía espinotalámica, y las neuronas del ponden a varios estímulos tales como la temperatura y
tálamo. La actividad elevada aumenta la frecuencia de la des- la presión. Las fibras polimodales de tipo C se hallan en
carga de fondo (background firing) de las neuronas del asta las capas más profundas de la piel y, virtualmente, en todos
posterior medular y aumenta la sensibilidad a la estimulación los otros tejidos excepto en el sistema nervioso en sí.
periférica y el movimiento articular nocivos e inocuos. También se conocen como «terminaciones nerviosas libres» y
Cuando se produce una alteración en el sistema nociceptor son las responsables de los estímulos térmicos, químicos y
central, la actividad aferente no nociceptiva se vuelve capaz mecánicos. Probablemente las fibras C son responsables de
de provocar dolor.3 Los estímulos antes inocuos se tornan la sensación continua de dolor tras la eliminación del estí-
dolorosos. Además, aumenta el campo receptivo periférico mulo nocivo. La velocidad de transmisión a la médula espinal
de las neuronas del asta posterior medular.4 El dolor parece es aproximadamente de 1 m/s.
extenderse del área dolorosa original a áreas adyacentes. La A nivel de la médula espinal, las fibras-A delta entran en
base de alguno de estos cambios puede ser un aumento de la las raíces dorsales y ascienden y descienden varios segmentos
sensibilización de las neuronas de intervalo dinámico amplio antes de entrar en la sustancia gris. Estas fibras terminan en
(IDA) a los impulsos nociceptores, lo cual hace que respon- la sustancia gelatinosa de Rolando sobre las células de las
dan con mayor intensidad a los impulsos no nociceptivos y a láminas I y V. Las fibras C más lentas también entran en
los impulsos aferentes de un área mayor.3 El aumento del las raíces dorsales y luego en la sustancia gris y establecen
área del campo receptivo, el aumento de la descarga de sinapsis al nivel de entrada o ascienden o descienden uno o
fondo y el aumento de la sensibilidad a los estímulos mecáni- dos niveles antes de entrar en la sustancia gelatinosa de las
cos tras una inflamación aguda o crónica pueden establecer láminas II y III. Cierto procesamiento de la información se
el estadio de dolor crónico que parece extenderse por una produce en la médula espinal antes de que se transmita a
extremidad o por áreas adyacentes. niveles superiores.
Se distinguen tres tipos de interneuronas en el asta posterior
DOLOR REFERIDO medular por su respuesta a la estimulación periférica: las meca-
El dolor referido es un dolor experimentado en un punto nosensitivas de bajo umbral, que responden sólo a los estímu-
bastante alejado de la localización de la lesión o enfermedad. los inocuos como el roce de la piel; las nociceptivas específicas,
El dolor referido se considera un error de percepción. Por que sólo responden a estímulos nociceptivos de umbral alto, y
ejemplo, el dolor originado en los tejidos de las vísceras pro- las IDA, que responden a una amplia variedad de estímulos
fundas puede extenderse a la región cutánea que presente la nocivos e inocuos. Los cambios de los patrones de descarga de
misma inervación segmentaria. El dolor que se origina en el las interneuronas IDA se postulan como causa inicial del dolor
sistema genitourinario puede referir a la zona baja de la crónico, y la convergencia de los estímulos de los distintos
espalda por el origen común de los dermatomas D11-L2. El receptores del asta posterior medular constituyen la base teó-
dolor cardíaco se extiende al hombro por los segmentos rica sobre la que se sustenta la teoría de la puerta de entrada.
comunes de D1-D2. Tanto los impulsos aferentes de los Esta convergencia puede ser también el origen del dolor refe-
receptores viscerales como la información procedente de las rido. La sustancia P es un neuromodulador responsable de la
aferencias cutáneas establecen sinapsis en el asta posterior de transmisión de información nociceptiva a la médula espinal.4
la médula espinal. La convergencia de esta información afe- Desde el asta posterior medular, estas señales ascienden
rente en el asta posterior provoca la sensación de que el dolor por el cordón espinotalámico contralateral dentro de la sus-
se origina en la piel. Este mismo principio se basa en el uso tancia blanca ventrolateral de la médula espinal hasta el núcleo
de la estimulación en puntos alejados para reducir el dolor posterolateral ventral del tálamo. El cordón espinotalámico
visceral. transmite información térmica y nociceptiva. El cordón espi-
notalámico también envía ramos colaterales al núcleo de la
Vías del dolor sustancia gris periacueductal del tronco cerebral. Las sinapsis
de esta vía son sensibles a la morfina y son un componente
El dolor se transmite desde las aferencias nociceptoras y no importante del sistema modulador del dolor. La estimulación
nociceptoras de la periferia. Los nociceptores se definen del núcleo de la sustancia gris periacueductal produce analge-
como receptores del dolor que transfieren impulsos a la sia. El tálamo es capaz de proporcionar cierta conciencia del
médula espinal y a los niveles superiores del sistema nervioso dolor antes de que esta información llegue a la circunvolución
central (SNC). Los nociceptores de la periferia se activan por postcentral de la corteza cerebral.6 Además de por el cordón
estímulos mecánicos como una presión fuerte, irritantes quí- espinotalámico, algunos estímulos nociceptivos ascienden por
micos (p. ej., bradicinina, sustancia P, histamina) o elementos la columna dorsal ipsolateral del sistema espinomedular.
nocivos como el calor y el frío. Los impulsos descendentes también influyen en la percep-
Los nociceptores de los tejidos periféricos transmiten ción de dolor. Las personas que siguen practicando deportes
información álgica a través de las fibras-A delta y C. Las fi- a pesar de haber sufrido una fractura o la abuela que arrastra
bras-A delta son fibras pequeñas y mielínicas que portan un cochecito para cuidar a su nieto son ejemplos de estas
información sobre el dolor y la temperatura. La información influencias descendentes. Estos sistemas son complejos, y las
llega a la médula espinal a una velocidad aproximada de 15 relaciones de los componentes del sistema están siendo estu-
m/s.5 Las fibras-A delta son sobre todo las responsables de los diadas. Se procede ahora a realizar una revisión para explicar
estímulos mecánicos y, probablemente, son las responsables la razón de algunas intervenciones del control del dolor.
de la sensación del dolor en lesiones agudas. Las fibras C son El control del dolor descendente se produce a través de los
fibras lentas, amielínicas, que llevan información sobre un sistemas opiáceos y no opiáceos. La liberación de opiáceos
dolor sordo o quemante procedente de los receptores poli- endógenos del tronco cerebral relacionada con el ejercicio ha
modales. Los receptores polimodales son receptores que res- recibido mucha publicidad en los medios de comunicación.
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150 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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No Máx. tinuación, el paciente hace una señal en la escala que corres-
dolor dolor
ponda al nivel actual de dolor. Se mide la distancia hacia la
derecha o la izquierda para evaluar el progreso. La dirección
de la escala debe alterarse en ocasiones. Invertir los lados del
«sin dolor» y «máximo dolor» en la escala, o dibujar la escala
en línea vertical puede evitar que el paciente recuerde bien.8
No Máx.
dolor dolor Estas escalas deben acompañarse de otras evaluaciones como
Leve Moderado Intenso la localización del dolor (usando un dibujo del cuerpo) y des-
cripciones subjetivas de la cualidad del dolor (ver fig. 9.2).
Las escalas se clasifican de varios modos, pero se distin- salud, como la autoestima, las percepciones de la salud y el
guen grosso modo dos categorías; las medidas genéricas y las dolor. El SF-36 es un derivado del Medical Outcomes Study-
específicas de la enfermedad. Las escalas específicas de la 149, una herramienta de 149 ítems empleada como una eva-
enfermedad son específicas para una enfermedad concreta y luación genérica que mide siete conceptos sobre la salud,
responden mejor a los aspectos relacionados con esa pobla- incluido el dolor. Los terapeutas deben tener cuidado al ele-
ción. Las herramientas genéricas se aplican a una amplia gir una herramienta genérica de evaluación de la salud para
variedad de categorías de la enfermedad; la información asegurarse de que se midan los parámetros críticos. El mar-
tiene poca relevancia para una enfermedad específica, y tal gen de maniobra de la herramienta debe permitir determinar
vez no se aborden otros temas importantes. Sin embargo, el mejora o el declive respecto al estado del paciente sin exce-
uso de estas herramientas permite establecer comparaciones der los límites superior e inferior de la medida (fig. 9.4).
entre las categorías de las lesiones y de las enfermedades. Una forma de reducir algunos de los problemas potencia-
Herramientas de uso generalizado son la Quality of Well- les asociados con las herramientas genéricas consiste en usar
being scale (QWB), el Sickness Impact Profile (SIP), el Du- una herramienta específica de la enfermedad en cuestión. El
ke Health Profile (DUKE), y el Short Form-36 (SF-36). La Oswestry Low Back Disability Questionnaire, el Waddell
QWB aborda seis conceptos sobre la salud (a saber, la fun- Disability Index, y el Disability Questionnaire se utilizan en
ción física, la salud mental incluido el sufrimiento psicoló- personas con dolor de espalda/raquis, y el McMaster-Toronto
gico, el funcionamiento social o de los roles, la movilidad o Arthritis Patient Reference Disability Questionnaire, las Ar-
los viajes, y los síntomas físicos o psicológicos), y el SIP mide thritis Impact Measurement Scales (AIMS), el Health
12 conceptos. Ninguna de estas herramientas evalúa directa- Assessment Questionnaire, y el Functional Capacity Ques-
mente el dolor. El DUKE mide siete conceptos sobre la tionnaire se usan para personas con artritis. Al igual que con
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152 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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ENCUESTA SF-36
Instrucciones: Esta encuesta revela lo que el paciente piensa sobre la salud. Esta información ayudará a hacer un seguimiento de cómo
se siente el paciente y cuál es su capacidad para realizar las actividades habituales.
Se contesta a las preguntas marcando la respuesta. Si no está seguro sobre cómo responder a una pregunta, dé la mejor respuesta que
pueda.
1. Por lo general, dirías que tu salud es: 2. En comparación con una semana atrás,
¿qué puntuación daría ahora a su salud en general?
3. Los ítems siguientes son sobre actividades que podría hacer durante un día típico. ¿Limita ahora su salud estas actividades? De ser así,
¿cuánto?
FIGURA 9.4 El SF-36. (De Medical Outcomes Trust; Boston, MA, 1992.)
Cap. 09 23/3/06 20:36 Página 153
Sí No
d. Tuvo problemas para trabajar o hacer otras actividades (por ejemplo, le causó un esfuerzo extra) 1 2
5. Durante la semana pasada, ¿ha tenido alguno de los problemas siguientes en el trabajo o en las actividades diarias normales debido a
problemas emocionales (como depresión o ansiedad)?
Sí No
c. No trabajó ni hizo otras actividades con el mismo cuidado en que lo realiza normalmente 1 2
6. Durante la semana pasada, ¿en qué grado los problemas emocionales y de salud han interferido en las actividades sociales normales
con la familia, los amigos, vecinos u otros grupos?
8. Durante la semana pasada, ¿en qué grado interfirió el dolor con su trabajo normal (incluido el trabajo fuera de casa y las labores del hogar)?
154 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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9. Estas preguntas tratan sobre cómo se siente y cómo han ido las cosas durante la semana pasada. Para cada pregunta, dé una respuesta
que se acerque a cómo se ha sentido. ¿Cuánto tiempo durante la semana pasada …
La mayor Bastante
Todo Algún Poco
parte Nada
el tiempo tiempo tiempo tiempo
del tiempo
10. Durante la semana pasada, ¿cuánto tiempo los problemas físicos o emocionales han interferido con las actividades sociales (como vi-
sitar a amigos, parientes, etc.)?
11. ¿En qué grado son VERDADERAS o FALSAS las siguientes afirmaciones?
a. Parece que me pongo enfermo con más facilidad que otras personas 1 2 3 4 5
d. Mi salud es excelente 1 2 3 4 5
N.º de N.º de
Conceptos ítems niveles Resumen del contenido
Dolor corporal (DC) 2 11 Intensidad del dolor y efecto del dolor sobre el trabajo
normal, tanto dentro como fuera de casa.
Salud mental (SM) 5 26 Salud mental general, como depresión, ansiedad, control
de las emociones y el comportamiento, afecto general
positivo.
las herramientas genéricas, las herramientas específicas para debe hacerse a la medida de cada paciente y debe responder
una enfermedad se ajustan a la población sometida a prueba. al patrón del dolor.
La fiabilidad de la herramienta debe determinarse con la
población que se evalúa. Por ejemplo, si la fiabilidad de las Dolor agudo
AIMS se ha establecido para mujeres caucásicas de 65 o más
años de edad, es cuestionable si esta herramienta puede apli- El paciente típico con dolor agudo ha soportado reciente-
carse a varones entre 40 y 60 años de edad (fig. 9.5). mente una lesión o un procedimiento quirúrgico. El dolor se
Las herramientas genéricas y específicas pueden adminis- relaciona con el traumatismo agudo de una lesión inicial o
trarse al mismo tiempo para reforzar la información obte- una exacerbación de una lesión preexistente. Este paciente
nida. Por ejemplo, el SF-36 puede combinarse con el puede tomar analgésicos durante un período breve después
Oswestry Low Back Disability Questionnaire para personas de la lesión o de la operación. Se espera que este dolor remita
con lumbalgia. Una de las principales preocupaciones sobre sustancialmente en el curso de unos pocos días. Aunque tal
la combinación y aplicación es la carga que soporta el vez quede algún dolor residual durante semanas después de
paciente, que tiene que rellenar varios cuestionarios. la lesión o la operación, se espera que la mayor parte del
dolor remita quedando sólo un mínimo malestar.
El dolor agudo de este tipo se trata con una combinación
de la medicación (es decir, la prescripción de medicamentos
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN o la ingesta de ellos sin receta médica a discreción del pa-
DEL DOLOR ciente), el ejercicio suave y el hielo. Se prefiere el uso de
hielo al de calor para el dolor agudo debido a la agudeza de
Aunque existan muchos puntos en común, el método para la lesión. El ejercicio se prescribe basándose en la lesión u
el tratamiento del dolor agudo difiere del tratamiento para el operación específicas, y se encamina a restablecer el movi-
dolor crónico. Se emplean ciertas combinaciones de ejercicio miento, la fuerza y la función de la parte del cuerpo dañada.
y modalidades; las elecciones específicas dependen de las La rehabilitación del área lesionada es el foco primario y
circunstancias del paciente. El programa de tratamiento aporta el marco para la prescripción de ejercicio. El ejercicio
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156 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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INSTRUCCIONES
Señale la casilla de cada sección (una sola) que mejor se ajuste a usted. Somos conscientes de que tal vez considere que dos de
las casillas de una sección le son afines, pero, por favor, señale aquella que mejor describa su problema.
SECCIÓN V: SENTARSE
FIGURA 9.5 Oswestry Low Back Disability Questionnaire. (Adaptado de Fairbank JCT, Davies JB, Couper J, O’Brien JP. The Oswestry Low Back Disability Questionnaire.
Physiotherapy 1980:66(8):271-273.)
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SECCIÓN X: VIAJES
158 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Tratamiento de pacientes con fibromialgia
Ver caso clínico #7 CONSIDERACIONES ESPECIALES: Se asegura una buena pos-
Aunque esta paciente requiere una intervención integral tura del tronco, la pelvis y la extremidad inferior en carga.
según se describe en el modelo de tratamiento del paciente, Claves para la contracción de los músculos abdominales,
sólo se describe un ejercicio: usando palpación según sea necesario. Este ejercicio está
contraindicado cuando lo estén las contracciones musculares
ACTIVIDAD: Abducción de la cadera y eversión del tobillo isométricas.
resistidas.
DOSIFICACIÓN: Se mantiene la contracción 3-6 segundos con
PROPÓSITO: Aumentar la fuerza de los músculos abdomina- una intensidad cómoda que no cause fatiga del hombro o de
les y flexores de la cadera; mejorar el equilibrio en una sola los músculos flexores de la cadera.
pierna y la estabilidad del tronco; y aumentar la fuerza del
tren superior mediante actividades en cadena cinética TIPO DE CONTRACCIÓN MUSCULAR: Isométrica.
cerrada. Intensidad: Submáxima.
Duración: Se mantiene hasta 6 segundos.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. Frecuencia: Durante cada sesión en la piscina.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. EXPLICACIÓN DEL PROPÓSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Estabilidad. atiende muchos de los componentes de la fibromialgia,
como la estabilidad del tronco, la estabilidad sobre una sola
POSTURA: De pie sobre una sola pierna. La cadera y rodilla pierna, la resistencia de los músculos abdominales, y la resis-
de la otra pierna se flexionan 90 grados. La mano del lado tencia de los músculos del tren superior e inferior.
opuesto de la pierna flexionada empuja isométricamente
oponiéndose al movimiento de flexión de las caderas. Se GRADACIÓN DEL EJERCICIO: Este ejercicio aumenta en difi-
mantiene la columna en posición neutra, y aumenta la con- cultad mediante mayor intensidad y más repeticiones. A con-
centración en la contracción de los músculos abdominales. tinuación se añaden ejercicios de estabilización más avanza-
dos que incorporen movimientos resistidos de las extremida-
MOVIMIENTO: Contracción isométrica de los músculos des superiores e inferiores.
abdominales, flexores de la cadera y del tren superior con-
tralateral.
160 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
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pueden usarse varias medidas auxiliares para tratar el dolor 14) son útiles para que el paciente aprenda a colocarse y
asociado. Las personas con dolor, sobre todo si es crónico, aumente su conciencia de las posturas mientras sigue usando
son propensas a realizar cambios en la postura y en los patro- movimientos multisegmentarios. Además de aumentar la
nes de movimiento. Estos cambios pueden perpetuar los sín- conciencia del movimiento, los patrones de FNP pueden
tomas originales o causar alteraciones o limitaciones funcio- aumentar la movilidad y el rendimiento muscular. Estos
nales secundarias. Con independencia de la actividad ele- patrones aseguran el adecuado reclutamiento muscular
gida, el interés terapéutico debe centrarse en la toma de con- durante los patrones de movimiento. Los patrones sustituti-
ciencia y en el uso de posturas y patrones de movimiento vos a menudo son de difícil observación, pero se palpan con
adecuados. Las terapias de movimiento como el método facilidad durante los ejercicios de FNP. Los movimientos y
Feldenkrais ayudan a restablecer los patrones adecuados de posturas elegidos para la FNP deben tratar las alteraciones y
movimiento. Los patrones de movimiento para todo el limitaciones funcionales específicas determinadas durante la
cuerpo suelen tener más éxito que los movimientos de arti- evaluación. Los patrones simétricos bilaterales son especial-
culaciones aisladas cuando se trata a pacientes con dolor cró- mente beneficiosos cuando hay un lado afectado que necesita
nico. La actividad rítmica de grupos de grandes músculos ser reeducado a través del lado no afectado. Los patrones
debe ser la actividad de elección. Esta actividad debe equili- bilaterales que hacen hincapié en la flexión y extensión del
brarse con ejercicios específicos que traten las alteraciones y tronco, o su rotación e inclinación son eficaces para normali-
las limitaciones funcionales (fig. 9.6). zar patrones específicos de movimiento. Los patrones diago-
Los patrones diagonales que se emplean en las técnicas de nales de las extremidades superiores pueden practicarse uti-
facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) (ver capítulo lizando varias posturas y posiciones, según las necesidades
del paciente. Los patrones de las extremidades superiores e
inferiores pueden combinarse para los patrones de movi-
miento de todo el cuerpo. Estos mismos patrones pueden
Técnica postural de
A U T O T R ATA M I E N T O : practicarse en una piscina (ver Autotratamiento: Técnica pos-
tural de facilitación neuromuscular propioceptiva).
facilitación neuromuscular propioceptiva El ejercicio aeróbico es eficaz para el tratamiento del dolor
crónico y con frecuencia se recomienda en el tratamiento de
Propósito: Mejorar el control postural mientras se mueven
afecciones tales como la fibromialgia. La piscina se emplea
los brazos y el paciente se sienta en una superficie inestable.
para el ejercicio aeróbico, aunque hay que tener en cuenta la
Posición: Sentado en un balón terapéutico, con ambos pies resistencia del agua (ver Autotratamiento: Patadas en decú-
planos sobre el suelo, el paciente se coje la muñeca, o usa una bito supino con movimientos óptimos de brazos, y
banda elástica con ambas manos sobre un hombro (A).
Autotratamiento: Saltos con aperturas laterales de brazos y
Técnica de movimiento: piernas). Esta resistencia puede causar fatiga muscular antes
Nivel 1: Se mantienen los brazos extendidos, y se
gira el tronco y los hombros hacia la cadera
del lado contrario (B y C).
Nivel 2: Aumento de la contrarresistencia. Patadas en decúbito
A U T O T R ATA M I E N T O :
Nivel 3: Con un pie levantado del suelo. supino con movimientos óptimos de brazos
Repetir: _________ veces Propósito: Aumentar la fuerza y la resistencia física de los
músculos del cuello, el tronco, la cadera y de los músculos exten-
sores de las piernas, y aumentar la resistencia cardiovascular.
Posición: En decúbito supino con los brazos en una posi-
ción cómoda por encima de la cabeza o en un costado.
Técnica de movimiento:
Nivel 1: Patadas repetitivas y rítmicas, manteniendo
las rodillas relativamente extendidas, e ini-
ciando las patadas en las caderas; pueden
usarse aletas grandes o pequeñas.
Nivel 2: Se añaden movimientos braquiales siguiendo
el patrón del estilo espalda en natación. Se
llevan los brazos arriba a lo largo de los cos-
tados del cuerpo hacia los hombros, se
extienden hacia los lados, para luego volver
hacia abajo hasta quedar a ambos costados.
Repetir: _________ veces
Cap. 09 23/3/06 20:37 Página 161
FIGURA 9.7 Caminar por una pista de atletismo es un ejercicio aeróbico sencillo
y continuado que puede practicar la mayoría de los pacientes.
162 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
A U T O T R ATA M I E N T O : A U T O T R ATA M I E N T O :
Marcha en agua profunda con flotador Extensión y flexión alternas del codo
Propósito: Aumentar la movilidad de la región lumbosa- Propósito: Aumentar la movilidad de los codos, aumentar
cra, las caderas y las rodillas. la fuerza y resistencia musculares de las extremidades
Posición: En la parte profunda de la piscina que cubra superiores, y aumentar la estabilidad del tronco.
hasta la cabeza o más, se emplea un flotador para apoyarse. Posición: De pie con el agua a la altura de los hombros,
Técnica de movimiento: con los pies en una posición cómoda y los brazos a lo largo
del tronco.
Nivel 1: Se camina sin moverse del sitio con una
amplitud cómoda de movimiento a una veloci- Técnica de movimiento:
dad cómoda. Nivel 1: Se flexionan y extienden en alternancia los
Nivel 2: Se añade equipo de flotabilidad a los pies y codos con los pulgares hacia arriba.
tobillos, y aumenta la velocidad de la marcha Nivel 2: Se giran las palmas hacia arriba.
o ambas cosas.
Nivel 3: Se añaden guantes u otro equipo de
Repetir: _________ veces contrarresistencia.
Repetir: _________ veces
164 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
166 Unidad II: Método funcional para el ejercicio terpéutico en el caso de alteraciones fisiológicas
...................................................................................................................................................
de analgésico en el plasma. En el sistema se incluyen diver- 2. Estudia el caso clínico #7 de la unidad 7.
sas medidas de seguridad. El dolor crónico causado por un a. Diseña un programa de ejercicio para prevenir un
cáncer, cirugía, o alumbramiento es un motivo habitual para mayor declive de la condición física general, teniendo
el uso de ACP. en cuenta la fatiga general y las exigencias diarias.
b. Ofrece sugerencias al paciente para adoptar medidas
que reduzcan el gasto de energía con el fin de completar
! Puntos clave las tareas diarias sin aumentar el dolor o el cansancio.
UNIDAD III
Consideraciones fisiológicas especiales
sobre el ejercicio terapéutico
CAPÍTULO 10
Algunos problemas musculoesqueléticos no se resuelven sólo ción funcional permite establecer unas expectativas realistas
con un tratamiento conservador. En estos casos, tal vez se después de la intervención.
requiera una intervención quirúrgica para que el paciente Los procedimientos quirúrgicos que requieren rehabilita-
recupere una función óptima. Con frecuencia, a la operación ción se pueden clasificar grosso modo en procedimientos para
le precede un tratamiento conservador de fisioterapia, y tejidos blandos y procedimientos para afectaciones óseas. Los
durante el postoperatorio se realiza el seguimiento del procedimientos para tejidos blandos son operaciones dirigidas
paciente junto a un tratamiento. Esto brinda al fisioterapeuta primariamente a las partes blandas, tales como tendones, liga-
una oportunidad para participar en el cuidado del paciente mentos o cápsulas articulares. Por el contrario, los procedi-
durante estos dos períodos pre y postoperatorios críticos. mientos para afectaciones óseas se encaminan sobre todo a los
Se pueden conseguir muchos resultados específicos con huesos y tejidos adyacentes. Estas categorías no son exclusi-
fisioterapia cuando los terapeutas tienen la oportunidad de vas, porque la cirugía suele implicar a los tejidos blandos y a
realizar una visita preoperatoria. La instrucción sobre el pro- los huesos; sin embargo, el procedimiento primario tal vez
grama de ejercicio postoperatorio se produce en un afecte predominantemente al tejido blando o al hueso, y la
momento en el que puede prestarse atención total al pro- rehabilitación también sigue estas pautas. No todos los proce-
grama de rehabilitación, sin las complicaciones postoperato- dimientos quirúrgicos pueden abordarse en este libro, y como
rias del dolor y de las náuseas. La instrucción sobre cómo se emplean nuevas técnicas quirúrgicas, es probable que la
caminar con muletas, el cuidado de las heridas y el uso de rehabilitación también cambie. Los fisioterapeutas deben
cualquier procedimiento de inmovilización o asistencia se centrarse más en los principios del tratamiento del paciente
produce de modo que el paciente no quede abrumado por con distintas categorías o procedimientos, que en los protoco-
múltiples instrucciones después de la operación. Hay que los basados en diagnósticos específicos.
enseñar a moverse en la cama, así como las precauciones y
contraindicaciones para ciertos movimientos. Esta visita per-
mite una interacción positiva y el desarrollo de una buena FISIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN
comunicación entre terapeuta y paciente. Debe subrayarse DEL TEJIDO CONJUNTIVO
la importancia de que el paciente cumpla con los ejercicios
prescritos durante el programa postoperatorio. La consulta Los tejidos blandos que incluyen los ligamentos, tendones y
con el paciente sobre los resultados esperados y la recupera- otros tejidos conjuntivos responden a las lesiones de forma
167
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 168
Aumento
Tensión
de la frecuencia
de carga
Tensión
Elongación
60
2
Valores normalizados
Tensión (MN/m2)
40
1
Agua
Con carga Colágeno tipo I
Sin carga Colágeno tipo II
20 Glucosaminoglucanos
ADN
0
Normal Inflamatorio Proliferativo Remodelación
Estadio de curación del ligamento
0,002 0,004 0,006 0,008 FIGURA 10.5 Cambios en los componentes de los ligamentos colaterales media-
Elongación les de conejo en distintos estadios de la curación. Los valores se normalizan hasta
FIGURA 10.4 Efectos de la carga cíclica. Cuando el tejido óseo se carga de forma los del ligamento sano (normal = 1). (Adaptado de Andriaacchi T, Sabiston P,
cíclica hasta el 90% de su fuerza de deformación por tracción, se aprecia un compor- DeHaven K, Dahners L, y otros. Ligament: Injury and repair. En: Woo SL-Y,
tamiento irreversible (es decir, se producen daños). Hacia el ciclo de carga 350, el Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park
módulo elástico ha cambiado de modo apreciable. (Adaptado de Burstein AH, Wrigth Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:115.)
TM. Fundamentals of Orthopaedic Biomechanics. Baltimore: Williams & Wilkins;
1994:125.) actualidad, la vasodilatación se produce para aumentar el
riego sanguíneo local mientras se altera la permeabilidad
comienza a elongarse hasta alcanzar un equilibrio o hasta que capilar para conseguir una mayor exudación de las proteínas
el tejido se rompe, dependiendo de la magnitud de la fuerza. plasmáticas y los glóbulos blancos. En esta fase, se eliminan
Esta propiedad se llama fluencia. Cuando un tejido se los tejidos dañados y los microorganismos, se reclutan fibro-
somete a tracción hasta una longitud fija, se requiere cierta blastos, y aumenta la resistencia de la herida gracias a los
fuerza. A medida que el tejido se mantiene en esta longitud, enlaces débiles de hidrógeno de las fibras de colágeno.10 La
se reduce la fuerza necesaria para mantener esa longitud. fase inflamatoria es esencial para iniciar el proceso curativo.
Esta propiedad se llama relajación. Estas propiedades permi- Esta fase se inicia de inmediato y dura 3 a 5 días.10
ten a los tejidos conjuntivos adaptarse y funcionar en dife- Los signos y síntomas observados en esta fase son dolor,
rentes grados de carga sin sufrir daños. Los tejidos sometidos calor, sensibilidad dolorosa a la palpación e hinchazón. El
a tensión (es decir, estirados) se elongan y se relajan, lo cual dolor y la sensibilidad dolorosa al tacto están causados por la
explica la razón de los ejercicios de estiramiento para elongar estimulación mecánica y química de los nociceptores, y el
los tejidos blandos acortados (figs. 10.2 a 10.4). calor y la tumefacción están causados por la inflamación
aguda. Es probable que se aprecien limitaciones en la ampli-
Fases de la curación tud del movimiento (ADM) articular o muscular por dolor o
daños hísticos directos. La prueba de la ADM suele revelar
El terapeuta debe conocer las fases de la curación con el fin
dolor antes de alcanzar el final de la ADM.
de formular un plan de asistencia que se ajuste a las capaci-
dades de carga del tejido. Las fases de la curación proporcio-
nan el marco en que se acomodan las intervenciones de fisio- Instrucción del paciente
terapia. El conocimiento del proceso de curación ofrece al Tratamiento de lesiones agudas
terapeuta las herramientas para tratar variedad de lesiones y
estados quirúrgicos. Hay que seguir los siguientes pasos cuando se produzca una
lesión musculoesquelética aguda o la exacerbación de una lesión
FASE I: RESPUESTA INFLAMATORIA preexistente:
1. Se aplica hielo sobre el área 10 a 15 minutos usando bolsas
La curación de las lesiones agudas pasa por tres fases princi- de hielo o compresas frías.
pales, comenzando con la respuesta inflamatoria-vascular 2. Si es posible, se eleva la parte para reducir la tumefacción.
aguda (fig. 10.5). Cuando el tejido conjuntivo se daña, las 3. Se aplica compresión en forma de una venda o manguito
células lesionadas del área liberan sustancias químicas (p. ej., elásticos.
prostaglandinas, bradicinina) que inician la respuesta infla- 4. Se usa un aparato de sostén o asistencia (p. ej., un cabes-
trillo, férula, bastón, muletas o andador) para que descanse
matoria. El vacío del tejido roto se llena de eritrocitos y pla- la lesión.
quetas.1 La hemorragia local es un estímulo quimiotáctico 5. Contacto con el terapeuta o médico para consultar la necesi-
poderoso, que atrae a glóbulos blancos como neutrófilos y dad de una nueva evaluación.
leucocitos mononucleares que ayudan a eliminar del lugar las 6. Se reanuda el programa previo de asistencia cuando se
reciba instrucción o sea posible.
bacterias y los restos celulares mediante fagocitosis. En la
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 171
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Eversión isométrica del tobillo para pacientes con reconstrucción ligamentaria
Ver caso clínico #7 DOSIS:
Aunque esta paciente requiere una intervención integral TIPO DE CONTRACCIÓN MUSCULAR: Isométrica.
según se describe en el modelo de tratamiento del paciente, Intensidad: Submáxima.
sólo se describe un ejercicio específico. Duración: Hasta cansarse, sentir dolor
o 20 repeticiones.
ACTIVIDAD: Eversión isométrica del tobillo.
Frecuencia: Cada hora o con la mayor frecuencia
PROPÓSITO: Aumentar la capacidad para producir el posible durante el día.
momento de fuerza en los músculos peroneos sin cargar en Ámbito: En casa.
exceso el tejido que ha sufrido una lesión aguda.
EXPLICACIÓN DEL PROPÓSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. se eligió para comenzar el reentrenamiento de los músculos
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. peroneos. Los ejercicios isotónicos pueden sobrecargar el
músculo durante la fase aguda, si bien las contracciones iso-
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad. métricas submáximas mantienen la carga dentro de la zona
POSTURA: Cualquier posición cómoda como en posición de carga óptima. La activación isométrica suave «recuerda»
sedente o decúbito supino. El borde lateral del pie se esta- al músculo cómo debe contraerse, sentando las bases para el
biliza contra un objeto inmóvil. fortalecimiento posterior durante las fases posteriores.
MOVIMIENTO: El paciente practica una contracción isomé- MODIFICACIÓN O GRADACIÓN DEL EJERCICIO: A medida
trica de eversión del tobillo contra un objeto inmóvil. que la curación progresa, las contracciones isométricas pue-
den realizarse en múltiples ángulos. Las contracciones iso-
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de métricas deben avanzar y pasar a ejercicios isotónicos
que la contracción muscular se mantiene en un nivel sub- durante la amplitud del movimiento. Los ejercicios en
máximo durante la fase aguda. Las contracciones musculares cadena cinética cerrada deben incorporarse mientras el peso
máximas pueden sobrecargar los tejidos recientemente en carga lo permita.
dañados. Hay que asegurarse de que la eversión no se susti-
tuye con rotación externa de la tibia, abducción de la cadera
o rotación externa.
Las técnicas de movilización articular, los estiramientos, los de la carga sobre el tejido en curación son fundamentales
ejercicios de educación postural y las técnicas de masaje faci- para cargar el tejido de modo óptimo. La carga es importante
litan la restauración de estas relaciones. Los masajes del tejido para la fase de reparación y regeneración, ya que las cargas
conjuntivo realizados por el propio paciente aumentan la ayudan a orientar las fibrillas de colágeno de nueva forma-
movilidad del tejido cicatrizal (fig. 10.9). Las contracciones ción a lo largo de las líneas de tensión. Las cargas excesivas
musculares activas del músculo antagonista del músculo acor- interrumpen el proceso de curación, y las infracargas provo-
tado constituyen una técnica de estiramiento activo que resta- can la organización aleatoria del colágeno. El peso en carga,
blece las relaciones normales de los tejidos (fig. 10.10). las actividades de movilidad activa y resistida, los masajes y
Los conceptos sobre la carga óptima crean el marco para los patrones de movimiento funcional aportan este tipo de
los parámetros del ejercicio. El conocimiento de los efectos carga. Al final de esta fase, deben establecerse la movilidad y
de las contracciones musculares y la localización y dirección una base de fuerza.
FIGURA 10.9 Movilización cicatrizal realizada por el paciente. FIGURA 10.10 La contracción activa del cuádriceps facilita el estiramiento de los
isquiotibiales.
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 176
TRATAMIENTO DE FRACTURAS
Las fracturas se definen como una rotura de la continuidad
del hueso.13 La mayoría de las fracturas son el resultado de
una lesión aguda (es decir, un macrotraumatismo), si bien las
FIGURA 10.11 Ejemplo de carga de impacto en posición horizontal como activi- fracturas por sobrecarga se producen por microtraumatis-
dad de transición entre los ejercicios de fortalecimiento y la carga de impacto en mos. Las fracturas se dividen en categorías atendiendo a si se
una posición vertical. ha roto la integridad de la piel (a saber, abiertas o cerradas),
el grado de interrupción (es decir, desplazadas y no desplaza-
das) y el tipo de fractura (p. ej., en tallo verde, conminutas).
FASE III Según el tipo y el grado de fuerza que se solicite, no sólo
A medida que el paciente reanuda la actividad, los principios puede fracturar un hueso sino también puede dañar los teji-
directores son la carga óptima y las AEEI. El tipo y magnitud dos blandos circundantes. Cuando se diseñe el programa de
de la carga que el paciente afronta durante las actividades rehabilitación, hay que tener en cuenta los tejidos blandos
diarias, como el trabajo y las actividades recreativas, determi- asociados que se han dañado y o inmovilizado.
nan las actividades específicas de rehabilitación elegidas (fig.
10.11). El objetivo de la fase final es «refinar» o convertir esa Clasificación de las fracturas
fuerza y movilidad básicas en patrones de movimiento fun-
cional y actividades que afronten las limitaciones funcionales La clasificación está determinada primeramente por si la
y discapacidades del paciente. Los ejercicios suelen consistir fractura del hueso ha dañado la piel. Las fracturas que rom-
pen la superficie de la piel se consideran fracturas abiertas, y
las que no rompen la piel se clasifican como fracturas cerra-
das. A continuación, se tiene en cuenta la continuidad de los
extremos de la fractura. Si el hueso por ambos extremos de la
fractura se mantiene en alineación anatómica, la fractura se
considera no desplazada. Las fracturas no desplazadas son
más difíciles de diagnosticar y requieren estudios especiales
como radiografías para verificarlas. Las fracturas en las que
los extremos de los huesos no muestran alineación entre sí se
consideran fracturas desplazadas.
Las fracturas se describen según el tipo de rotura o dis-
rupción. Las fracturas en tallo verde son fracturas incomple-
tas que sufren los niños. Se llaman así porque se parecen a un
tallo o ramita verde que se rompen parcialmente cuando se
doblan. Las fracturas epifisarias también las padecen niños y
son fracturas que atraviesan las láminas epifisarias de creci-
miento. Salter y Harris14 subclasificaron las fracturas epifisa-
rias en cinco tipos distintos dependiendo de la gravedad de la
fractura que afecta a la epífisis y la metáfisis. Los niños tam-
bién son propensos a sufrir fracturas por arrancamiento,
donde un tendón o ligamento se desprende de su inserción
con una partícula de hueso. Debido a la fuerza relativa de los
tejidos colágenos en comparación con el hueso en esta pobla-
ción, no es inhabitual ver jóvenes que sufren la lesión de
estructuras como los ligamentos cruzados anteriores o el ori-
gen proximal de los isquiotibiales en las inserciones óseas.
Las fracturas conminutas se rompen en más de dos frag-
mentos y a menudo son el resultado de un traumatismo sig-
FIGURA 10.12 El ejercicio de fútbol realizado por un entrenador de fútbol es un nificativo, como una caída o un accidente en vehículo de
ejemplo de un estudio progresivo y graduado. motor. Las fracturas patológicas se producen en huesos daña-
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 177
Paratendinitis Tenosinovitis, Inflamación sólo del paratendón, Células inflamatorias en el paratendón Signos inflamatorios cardinales:
tenovaginitis revestido o no de membrana o en el tejido conjuntivo paratendinoso tumefacción, dolor, crepitación,
peritendinitis sinovial dolor local a la palpación, calor,
disfunción
Paratendinitis Tendinitis Inflamación del paratendón Igual que arriba, con pérdida de colágeno Igual que arriba, a menudo con un
con tendinosis asociada con degeneración en el tendón, invaginación vascular nódulo palpable en el tendón,
intratendinosa dispersa, pero sin una inflamación hinchazón y signos de inflamación
intratendinosa destacada
Tendinosis Tendinitis Degeneración intratendinosa Degeneración no inflamatoria del A menudo un tendón palpable que es
debida a atrofia (envejecimiento, colágeno intratendinoso con desorientación asintomático; sin tumefacción en la
microtraumatismo, compromiso de las fibras, hipocelularidad, invaginación vaina del tendón
vascular vascular dispersa, necrosis local ocasional
o calcificación
Tendinitis Distensión o rotura Degeneración sintomática del Tres subgrupos reconocidos; cada uno con Los síntomas son inflamatorios y
del tendón tendón con disrupción vascular histología variable, desde inflamación pura proporcionales a la disrupción vascular,
y respuesta inflamatoria de hasta inflamación sobrepuesta a hematoma o atrofia relacionada con
reparación degeneración preexistente en afecciones necrosis celular
crónicas: La duración de los síntomas
1. agudas define cada grupo:
2. subagudas 1. >2 semanas
3. crónicas 2. 4-6 semanas
3. 6 semanas
De la American Academy of Orthopaedics Surgeons. Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, II:
American Academy of Orthopaedics Surgeons; 1991.
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 179
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Ejercicio estático de cuádriceps para paciente con una lesión de rodilla
Ver caso clínico #6 cadera. Se comprobará la contracción del cuádriceps tratando
de movilizar la rótula. Con un ejercicio estático eficaz de cuá-
Aunque este paciente requiere una intervención integral
driceps, la rótula no debería ser móvil.
según se describe en el modelo de tratamiento del paciente,
sólo se describe un ejercicio específico. DOSIFICACIÓN
ACTIVIDAD: Ejercicio estático de cuádriceps. TIPO DE CONTRACCIÓN MUSCULAR: Isométrica.
Intensidad: Submáxima a máxima.
PROPÓSITO: Aumentar el deslizamiento superior de la
Duración: Se mantiene 6 segundos hasta 30 repeticiones.
rótula, enseñar la activación del cuádriceps y mantener o
Frecuencia: Cada hora o con la mayor frecuencia posible.
aumentar su fuerza.
Ámbito: En casa.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo aprecia-
EXPLICACIÓN DEL PROPÓSITO DEL EJERCICIO: El ejercicio está-
bles.
tico de cuádriceps es un ejercicio clave para mantener la salud
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Biomecánicos del mecanismo extensor. Esta actividad lubrica la articulación
y neuromusculares. femororrotuliana, aumenta el deslizamiento superior de la
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad. rótula (necesario para la extensión completa de la rodilla), y
aumenta o mantiene la fuerza del cuádriceps. La extensión
POSTURA: Variedad de posiciones como sentado con las completa de la rodilla con activación del cuádriceps es necesa-
piernas extendidas, en decúbito supino o en bipedestación. ria para una marcha normal.
La rodilla está completamente extendida.
MODIFICACIÓN O GRADACIÓN DEL EJERCICIO: El ejercicio
MOVIMIENTO: Contracción isométrica del músculo cuádri- estático del cuádriceps es un ejercicio básico que sirve de pre-
ceps. cursor de otros ejercicios. Esta actividad aumenta en dificultad
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de pasando a otros ejercicios que requieran la activación del cuá-
que la trayectoria del movimiento de la rótula sea normal. driceps (es decir, cualquier ejercicio en cadena cinética
Se evitará la sustitución de la musculatura extensora de la cerrada).
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 182
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
La sustitución articular se clasifica atendiendo al diseño de • Cuando los tejidos conjuntivos soportan cargas, la tensión
los componentes (es decir, con restricción articular, sin res- (es decir, la fuerza por unidad de área respecto a la elon-
tricción o con restricción parcial), la fijación (es decir, cemen- gación) o cambio en la longitud por unidad de longitud
tada o sin cemento) y los materiales (a saber, aleación de proporcionan información sobre la capacidad del tejido
cobalto y cromo, aleación de titanio, o polietileno de alta den- para soportar cargas.
sidad). Los diseños con restricción articular permiten el • Las propiedades viscoelásticas de la relajación, el desliza-
movimiento en un solo plano, y los diseños sin restricción miento y la histéresis son la base fisiológica de los cambios
articular permiten el movimiento en cualquier eje. Los dise- apreciados con los estiramientos.
ños de restricción articular parcial permiten movimiento • Los estadios de la curación junto con los conocimientos
completo en un plano y algo de movimiento en los otros pla- sobre la lesión específica proporcionan al terapeuta las
nos. La fijación se consigue con cemento o algún tipo de fija- pautas para la selección de intervenciones durante el epi-
ción biológica. La fijación biológica comprende un revesti- sodio de asistencia.
miento poroso o superficies parecidas que permitan la inva- • La recuperación de las relaciones normales de los tejidos,
ginación ósea en las áreas abiertas de la superficie. La recu- las cargas óptimas y el principio de las AEEI, y la pre-
peración de los componentes de este tipo de fijación es difí- vención de complicaciones secundarias son los principios
cil en el caso de pacientes que requieren artroplastia de revi- generales de la rehabilitación que determinan el trata-
sión. Los materiales suelen ser una combinación de metales miento.
y plástico. • Las lesiones agudas de los tejidos blandos como esguinces,
Los aspectos de la rehabilitación son específicos de la arti- distensiones y contusiones necesitan una intervención tem-
culación y la prótesis. Por lo general, la recuperación del prana para evitar complicaciones secundarias.
movimiento, la fuerza y la función, y la consideración de la • El tratamiento de las lesiones tendinosas y su pronóstico
causa inicial de la operación quirúrgica constituyen el marco varían según la clasificación de la lesión.
de la rehabilitación. Hay que prestar interés también a las • Las intervenciones empleadas en el tratamiento de los
articulaciones adyacentes, que tal vez queden comprometi- procedimientos óseos o quirúrgicos deben tener bases
das por el mismo proceso y por las cargas excesivas impues- sólidas fundadas en la ciencia, y requieren el conocimien-
tas sobre ellas durante el período perioperatorio. Después de to de la anatomía y cinesiología del área.
la recuperación de la operación, el paciente suele sentirse
mucho mejor que antes de la cirugía, refiriendo menos dolor
en la articulación afectada. La formación sobre la salud a
largo plazo de la sustitución articular y las articulaciones
? Preguntas críticas
adyacentes es un elemento importante del programa de asis- 1. Estudia el caso clínico #2 de la unidad 7, antes de la ciru-
tencia del paciente. gía de sustitución total de rodilla. Supongamos que acude
a tu consulta 2 años antes tratando de evitar operarse. En
aquel momento, la reducción de la movilidad era del 15%,
! Puntos clave y la fuerza general se había reducido un 20%. Describe su
programa de ejercicio. Da razón de la recuperación del
• La composición y estructura de los tejidos conjuntivos movimiento y fuerza articulares en el caso de osteoartritis
aportan información sobre las propiedades mecánicas y la de rodilla.
función de los tejidos. 2. A la paciente del punto anterior se le adjudica un pro-
• Las características viscoelásticas únicas de los tejidos con- grama de ejercicio en casa que debe realizar durante 2
juntivos son el resultado de los materiales líquidos y sóli- semanas, después de lo cual vuelve a la consulta para la
dos que los componen. reevaluación y progresión. Enseña a la paciente a diferen-
Cap. 10 23/3/06 20:36 Página 186
CAPÍTULO 11
En torno a 40 millones de personas en Estados Unidos pre- • Retardar o invertir la respuesta del cuerpo a la patolo-
sentan alguna forma de artritis.1 El impacto económico de la gía articular aumentando la flexibilidad, la fuerza y
artritis es significativo. Los estudios realizados entre 1960 y resistencia, así como reduciendo el dolor.
1982 mostraron que los costes médicos directos y los salarios • Tratar directamente las alteraciones, limitaciones fun-
perdidos representaron poco menos del 1% del producto cionales y discapacidades causadas por la artritis.
nacional bruto, con una pérdida salarial que representa el 38% • Conseguir una mejoría general del estado de salud
al 50% de este total.2 Entre estas cifras se ocultan los efectos como efecto de los ejercicios cardiovasculares, para la
personales de las enfermedades reumáticas sobre las personas ADM, de fortalecimiento y de estiramiento.
afectadas y sus familias y aquellas personas que están al cui-
dado de dichos enfermos. El dolor y la menor movilidad fun-
cional influyen en los roles de padre y cónyuge, la participación
a nivel de la comunidad y el rendimiento en el trabajo. Todos REVISIÓN DE LA ANATOMÍA
estos aspectos pueden afectar a la imagen de uno mismo, la Y CINESIOLOGÍA PERTINENTES
autoestima y la calidad de vida. El declive de la fuerza, la capa-
cidad cardiovascular, la amplitud del movimiento (ADM) y la Las diartrosis (articulaciones sinoviales) son los lugares pri-
flexibilidad están bien documentados en poblaciones jóvenes y marios donde se localiza la artritis. Su disfunción afecta a la
adultos con artritis.3-11 Estos factores determinan el grado de capacidad funcional de todo el organismo. En una diartrosis
forma física de las personas, y dicha forma física puede ser un normal (fig. 11.1), los ligamentos, músculos, tendones, cáp-
indicador crítico de la capacidad funcional.12 sula, cartílago y hueso subcondral y trabecular proporcionan
Las estrategias previas de tratamiento, sobre todo para estructuras que estabilizan, amortiguan y transmiten los cho-
articulaciones inflamadas, dan prioridad al reposo. Sin ques con el fin de soportar la tensión considerable sobre la
embargo, varios estudios recientes han demostrado que los articulación que se produce durante el movimiento y el peso
pacientes reumáticos que participaron en programas de ejer- en carga. Por ejemplo, al correr, la articulación tibiofemoral
cicio regular experimentaron un aumento de la flexibilidad, experimenta fuerzas 2,5 a 3 veces superiores al peso corpo-
la fuerza, el estado cardiovascular y, en algunos casos, el fun- ral.18 En las flexiones profundas de rodilla, la articulación
cionamiento, y que pudieron conseguirlo sin agravar aparen- femororrotuliana experimenta fuerzas 10 veces superiores al
temente el estado de la articulación.13-16 Los resultados de los peso corporal.19
estudios sugieren que los programas de rehabilitación para Las fuerzas de estabilización las proporciona el alinea-
pacientes reumáticos deben incluir ejercicios aeróbicos, iso- miento equilibrado del tejido blando, como el músculo, liga-
tónicos, isométricos y para la ADM con el fin de reducir el mento y tendón, que rodea la articulación; mediante la con-
dolor articular y aumentar la función, fuerza y flexibilidad de gruencia de las superficies articulares en su contacto entre sí,
los músculos y la capacidad cardiovascular. y mediante la tensión superficial ofrecida por la sinovial de la
Aunque el ejercicio parece ser una herramienta impor- articulación. Otro elemento protector son las propiedades
tante, terapeutas y pacientes deben entender el papel del amortiguadoras y de transmisión de choques del cartílago
ejercicio en el tratamiento de la artritis. El ejercicio no cura articular, y el hueso subcondral y trabecular. El sistema neu-
la artritis.17 Es una poderosa herramienta para mejorar la romuscular también desempeña un papel importante. El esti-
función y para controlar las pérdidas emocionales, físicas y ramiento del músculo ligeramente estirado absorbe la energía
sociales asociadas con la enfermedad. Es finalmente una y extiende la fuerza temporal y espacialmente por la superfi-
herramienta que puede afectar a la calidad de vida. Un pro- cie articular (es decir, compara el salto desde una altura con
grama de ejercicio terapéutico prescrito cuidadosamente que las rodillas bloqueadas y con las rodillas flexibles y un poco fle-
haga hincapié en la instrucción del paciente puede conseguir xionadas). Este mecanismo requiere un arco reflejo neuro-
varios objetivos: muscular intacto y una buena propiocepción articular.20
187
Cap. 11 23/3/06 20:35 Página 188
PATOLOGÍA Osteoartritis
Un principio importante de la intervención terapéutica es ETIOLOGÍA
que el tratamiento debe encaminarse a tratar más las causas La osteoartritis se define como una artropatía degenerativa
subyacentes de la enfermedad que los síntomas. Este método que se caracteriza por la destrucción del cartílago articular
precisa el conocimiento de la patología y su relación con los bajo una carga, y por hipertrofia ósea que lleva a la formación
efectos funcionales más generales. de espolones óseos en el reborde articular. Puede estar cau-
En el caso de osteoartritis y artritis reumatoide, los objeti- sada por una carga excesiva del cartílago normal (es decir,
vos del tratamiento deben basarse en el conocimiento de los una fuerza grande o muchas solicitaciones pequeñas) o la
procesos patológicos de las enfermedades. Estos conoci- aplicación de cargas razonables sobre un cartílago que sufre
mientos determinan la elección de las intervenciones, la anomalías. El cartílago con anomalías puede ser producto de
observación de la evolución y la formulación de objetivos una escasa cualidad genética o quizá debido a un intento del
Tabla 11.1. EFECTOS DE LA ARTROSIS Y LA ARTRITIS REUMATOIDE SOBRE LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ARTICULARES
EFECTOS DE LA EFECTOS DE LA
ESTRUCTURA FUNCIÓN OSTEOARTRITIS ARTRITIS REUMATOIDE
Hueso Sostén estructural El hueso subcondral en remodelación La erosión deriva en deformidad articular, bloqueo óseo
cambia las propiedades amortiguadoras, y dolor
los espolones en los bordes articulares
causan bloqueo óseo y dolor
Sistema extraarticular Aumenta el gasto de energía por patrones Miositis
de movimiento anormales Anemia
Interrupción del sueño
Fatiga
Aumento del gasto de energía por patrones
de movimiento anormales
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nódulos y tenosinovitis.
* Los criterios precedidos de un asterisco son los que tienen que estar presentes para clasificar al paciente en cualquiera de los estadios o grados. De Schumaker HR, Jr, ed. Primer on the
Rheumatic Diseases. 10.ª ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 1993: 188-190.
Automovilización
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la articulación escapulohumeral
Propósito: Estirar la cápsula tensa y los músculos del
hombro, que limitan el movimiento.
Posición: Sentado en una silla de respaldo recto tal y
como muestra el dibujo, con una toalla doblada debajo del
brazo.
Técnica de
movimiento: Deje el brazo colgando.
Se realiza una presa con la otra mano justo por
encima del codo.
Se repite una serie rítmica y suave de traccio-
nes descendentes, tratando de mantener rela-
jados los músculos del hombro.
Repetir: _________ veces
INTERVENCIÓN SELECCIONADA:
Flexiones de rodilla resistidas con la mano
Ver caso clínico #11 Movimiento: Con la mano opuesta a la del lado de la cadera
Aunque este paciente requiere una intervención integral flexionada, se ejerce presión isométrica sobre la rodilla. Se
según se refiere en el modelo de tratamiento del paciente, mantiene un buena postura de la columna durante el ejerci-
sólo se describe un ejercicio específico. Este ejercicio se cio. Se mantiene la contracción hasta contar tres. Se vuelve
aplicará durante las fases inicial a intermedia de la rehabili- a la posición inicial.
tación de este paciente. DOSIFICACIÓN: 5 a 7 repeticiones con cada rodilla, 2 a 3
ACTIVIDAD: Flexiones de rodilla resistidas con la mano. series hasta el cansancio.
Propósito: Aumentar el rendimiento de los músculos abdo- EXPLICACIÓN DEL PROPÓSITO DEL EJERCICIO: Los músculos
minales y abductores de la cadera. abductores de la cadera de la extremidad se entrenan para
Estadio del control motor: Estabilidad. mantener la posición de la pelvis en el plano transverso,
Modo: Ambiente acuático. mientras los abdominales trabajan para mantener la báscula
Postura: De pie sobre una pierna con la espalda apoyada pélvica durante el ejercicio isométrico. Este ejercicio se
en una pared y manteniendo una alineación lumbar correcta practica en posición erecta para mejorar la ejecución de las
mediante inclinación de la pelvis. Se dobla la rodilla de actividades diarias, pero se hace en un ambiente de fuerza
la pierna opuesta y se flexiona la cadera hasta unos 90 gra- de gravedad reducida para aminorar el peso en carga
dos. durante la posición de pie sobre una sola pierna.
una articulación fuera de su alineación que con pesas libres, aumento de la sensación de bienestar,13,39 y el aumento de
si bien la resistencia de la goma de resistencia aumenta las distancias recorridas andando.14 La preparación cardio-
cuando se estira al tiempo que se logra el movimiento en la vascular debe ser parte principal de los programas terapéu-
amplitud final y el músculo ejercitado supera la amplitud de ticos para pacientes artrósicos y pacientes con artritis reu-
ventaja mecánica. Empleadas correctamente, las máquinas matoide crónica y funcional de las clases I y II (y posible-
de pesas ofrecen la ventaja de estabilizar el cuerpo y la ar- mente III).
ticulación ejercitada, aunque pocas veces ofrezcan una Los programas cardiovasculares para pacientes con osteo-
contrarresistencia lo bastante baja como para permitir que un artritis o artritis reumatoide en articulaciones que soportan el
paciente en muy baja forma física pueda usarlas. Los ejerci- peso del cuerpo necesitan diseñarse para reducir la tensión y
cios en cadena cinética cerrada, que van desde mini sentadi- los choques sobre aquéllas, para favorecer la captación de
llas hasta extensiones y sentadillas sobre una sola pierna, calcio en el hueso y para tratar cualquier dificultad del equi-
ofrecen patrones de movimiento funcional para las activida- librio. Existen varias opciones, pero es probable que mejore
des de reentrenamiento (p. ej., sentarse-levantarse-sentarse, la adhesión a los programas cuando los pacientes practican
subir escaleras, marcha normal). No obstante, sin un aparato actividades que consideran agradables.40 La aportación del
de asistencia, las actividades en cadena cinética cerrada apli- paciente en este aspecto del diseño del programa es impor-
can el peso del paciente sobre una articulación afectada de la tante.
extremidad inferior y a menudo requieren cierta sofisticación El agua es un buen medio para ejercitarse. Un estudio ha
del equilibrio. La elección de la modalidad de contrarresis- demostrado los efectos positivos sobre el dolor, la fuerza
tencia depende de la presentación del paciente y del objetivo muscular, la flexibilidad, la depresión y la ansiedad.13 El agua
del tratamiento. proporciona un medio para descargar el peso que soportan
Por lo general, se empieza con un peso lo bastante bajo las articulaciones; con el agua al nivel de la cintura, el peso
como para realizar tres series de 10 repeticiones, con des- del cuerpo es un 50% menos que en seco, y con el agua a
canso entre las series y sin que haya dolor o inflamación nivel del cuello, el peso del cuerpo es de un 10%.41 El agua
articular. El paciente debe aumentar gradualmente a 30 ofrece un medio que presenta resistencia o facilita el movi-
repeticiones sin reposo y sin exacerbación de los síntomas, miento:
para luego aumentar la contrarresistencia e iniciar de nuevo • Permite la ejecución de patrones de movimiento que
el protocolo. tal vez no sean posibles en seco por los déficits de
fuerza y equilibrio.
Alteraciones de la capacidad cardiovascular • Puede relajar los músculos.
• Puede modificar la percepción del dolor mediante la
Los efectos de la osteoartritis y la artritis reumatoide sobre la estimulación sensorial.
estructura articular pueden derivar en pérdida de los patro-
nes funcionales de movimiento y afectar a la capacidad car- La terapia acuática facilita la interacción social durante las
diovascular. Los pacientes afectados con alguna de estas clases o el asueto de la familia. Este aspecto puede ser un
enfermedades presentan una reducción de la capacidad car- beneficio añadido para personas de vida social limitada
diovascular, la fuerza, la capacidad para caminar y la capaci- mediante la participación activa en actividades físicas.
dad total de trabajo en comparación con controles.6,15,16,32 El trabajo cardiovascular puede consistir en caminar por
Tratar las deficiencias de la capacidad cardiovascular de la parte poco profunda de la piscina, usar un flotador especial
los pacientes artríticos tiene varios beneficios, como la (p. ej., un Aquajogger, que permite caminar o correr por agua
mejoría del estado y capacidad cardiorrespiratoria,38 el profunda), clases de ejercicio acuático o natación (fig. 11.6).
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ADMAA, amplitud de movimiento activo asistido, ADMA, amplitud de movimiento activo; MCF, articulación metacarpofalángica; MTF, articulación
metatarsofalángica; A, osteoartritis, IFP, articulación interfalángica proximal; ADMP, amplitud de movimiento pasivo, AR, artritis reumatoide; ADM,
amplitud de movimiento.
Datos de Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 1990;16:845-870, y de
Moskowtiz EW, Goldberg VM. Osteoarthritis: clinical features and treatment. En: Schumaker HR Jr, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. 10.ª ed.
Atlanta: Arthritis Foundation; 1993:188-190.
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CAPÍTULO 12
Los pacientes con síndromes de fibromialgia (SFM) o sín- cen los síntomas de otras enfermedades (p. ej., otras enfer-
dromes de fatiga crónica (SFC) están siendo objeto de mayor medades reumáticas, esclerosis múltiple, cáncer, hipotiroi-
reconocimiento a nivel clínico. Existen deficiencias significa- dismo, anemia) se necesita una evaluación médica exhaustiva
tivas en los pacientes con SFM como dolor generalizado,1 para excluir otras causas posibles de los síntomas presentes.15
reducción de la amplitud articular del movimiento,2 y defi- El inicio de los SFM puede ser insidioso; puede producirse
ciencias del estado respiratorio3 y cardiovascular.4 Los después de una infección vírica16-18 o un traumatismo.17-19
pacientes suelen reducir las horas de trabajo y cambian de También puede relacionarse con el estrés;20 trastornos del
tareas, 5 y desarrollan conflictos significativos en sus roles.6 El sueño como en la apnea del sueño, mioclonía nocturna y
25% de los pacientes con SFM queda encamado o es incapaz afectación de ondas alfa durante la fase IV del sueño (nor-
de trabajar.7 Estas discapacidades tienen un efecto negativo malmente de ondas tipo delta puro);21,22 o estar relacionado
en el aspecto económico y en la calidad de vida. Los pacien- con los mecanismos del sistema nervioso central (SNC).23
tes con síntomas de SFM y SFC acuden cada vez con más Muchos investigadores han intentado identificar los facto-
frecuencia a las consultas de los fisioterapeutas porque el res causantes del SFM, pero la mecánica patológica sigue
ejercicio bien prescrito parece ser una de las pocas interven- siendo difícil de encontrar. Las referencias históricas de sín-
ciones de valor.8-11 tomas afines al SFM se remontan hasta Hipócrates.24,25
Straus25 cita el tratado de un médico del siglo XVIII que des-
PATOLOGÍA cribe este trastorno sobre todo «entre las mujeres... sedenta-
rias y estudiosas» y cree que «se desencadenaba por causas
Las causas de los SFM y SFC no están claras a pesar de las anteriores como la aflicción y los pensamientos profundos».
investigaciones sobre los distintos sistemas fisiológicos en Durante el siglo XIX y comienzos del XX se consideraba que la
busca de pruebas sobre su implicación. Se han esbozado inflamación muscular era una causa (dando origen al término
hipótesis sobre causas neurológicas centrales y periféricas a fibrositis). El término fibrositis se ha rechazado por lo ge-
raíz de estas afecciones, y estos conceptos han aportado la neral basándose en la falta de pruebas histológicas de in-
base de las estrategias de tratamiento. No obstante, como las flamación en los músculos de los pacientes con SFM.
causas siguen sin estar claras, el tratamiento es en gran parte Investigaciones recientes sobre las posibles causas del SFM
empírico, destinado a tratar los síntomas y dependiendo de se han centrado en fenómenos periféricos (fisiología muscu-
los resultados de los estudios para su validación. lar) y centrales (función del SNC).
Origen periférico
Síndrome de fibromialgia Los pacientes con SFM no toleran bien el ejercicio agre-
sivo y éste a menudo provoca un aumento de la percepción
La causa de la fibromialgia es incierta. Los SFM se caracte-
del dolor y la fatiga.28-31 La adaptación muscular a la actividad
rizan por la amplitud del dolor corporal, por fatiga y rigidez
disminuida se ha planteado como una hipótesis al menos res-
matutina. Los SFM tienden a predominar en mujeres (80%
ponsable de la reacción adversa al sobreesfuerzo, y se
a 90% de los pacientes). Los pacientes suelen tener edades
ha estudiado la morfología y fisiología de los pacientes con
comprendidas entre 20 y 60 años,12 aunque hay informes de
SFM.32 No se han hallado cambios morfológicos en los mús-
niños afectados.13,14 Se calcula que las personas con SFM
culos específicos del SFM.27 En muy pocas muestras de
comprenden en torno al 5% de los pacientes que acuden a la
músculo hay pruebas que sugieran la presencia de un
consulta de los médicos y hasta el 15% de los pacientes en las
trastorno mitocondrial y se ha documentado un posible dete-
consultas de reumatología.12
rioro de la microcirculación, si bien estos cambios no eran
ETIOLOGÍA generales en el músculo.26,33-35 Ni el metabolismo de la ener-
Una de las características del SFM es la ausencia de hallaz- gía muscular.36,37 ni los niveles enzimáticos29 varían de los de
gos de laboratorio positivos y consistentes.1 Como reprodu- los controles. Los informes sobre la reducción del riego san-
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Capítulo 12: Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica 205
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LIMITACIONES FUNCIONALES
Varios estudios han examinado el efecto del SFM en la vida
Occipucio: diaria. El 50% de los pacientes que trabajaban había cam-
inserciones del músculo suboccipital biado de tarea y trabajaba menos horas que antes de la enfer-
Trapecio: medad. Las tareas motoras resultaban más difíciles que antes
punto medio del borde superior del inicio del SFM, y el 67% refirió la ausencia o períodos
cortos sin dolor.5
La falta de hallazgos objetivos de la percepción de los
Supraespinoso:
pacientes sobre su enfermedad crea mucha tensión y les
por encima del borde medial de la espina
escapular crea sentimientos de rechazo o incomprensión o descrédito.
Estos sentimientos comprometen la capacidad del paciente
Glúteos: para sobrellevar la enfermedad. Se interrumpen las activida-
cuadrantes superiores externos
de las nalgas des diarias, surgen conflictos de roles que generan más ten-
sión aún, y se produce la pérdida de la forma física y la pér-
Trocánter mayor: dida de futuras oportunidades. Los pacientes necesitan
posteriores a la prominencia pronto información adecuada, además del reconocimiento
trocantérea
de la enfermedad para reducir al mínimo las consecuencias
psicosociales.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
res que afectaban a los síntomas musculoesqueléticos de los El inicio del SFC suele ser repentino, y la fatiga es profunda.
pacientes con SFM como el frío, la falta de sueño, la ansie- El 25% de los pacientes con SFC se ven confinados en cama
dad, la humedad, el estrés, la fatiga, los cambios del tiempo y o incapaces de trabajar, y el 33% puede trabajar sólo a tiempo
el calor, del mismo modo que en menor grado afectaron a los parcial.7 Los pacientes con SFC tal vez toleren esfuerzos al
controles. principio, pero 6 a 24 horas más tarde, los síntomas suelen
Los criterios diagnósticos del SFM se obtuvieron de este agudizarse. Esto debe tenerlo en cuenta el terapeuta cuando
estudio (cuadro 12.1). El diagnóstico se basa en el hallazgo de diseñe y enseñe al paciente un programa de ejercicio.
al menos 11 de los 18 puntos neurálgicos (fig. 12.1) en pre- En 1994, los Centers for Disease Control and Prevention
sencia de dolor generalizado (es decir, dolor en los cuatro (CDC) publicaron una definición del síndrome de fatiga
cuadrantes del cuerpo, incluida la porción menor del esque- crónica65 (cuadro 12.2). Para la definición de un caso se re-
leto axial) que persiste al menos 3 meses. Los puntos neurál- quiere un cansancio inexplicable y debilitador de al menos 6
gicos se detallaron como áreas definibles anatómicamente y meses de duración que no se alivia con reposo, más cuatro
reproducibles de dolor intenso en pacientes con SFM. de los ocho síntomas enumerados. Los síntomas consisten en
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Capítulo 12: Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica 207
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Objetivo: tratamiento del dolor y el estrés Objetivo: Equilibrio musculoesquelético Objetivo: Mantenimiento
entrenamiento con ejercicio aeróbico.70 La similitud entre los cronificada y los pacientes aprenden a obviar estas señales.
síntomas del SFM y los del SFC unifica los protocolos suge- Limitar los estiramientos a áreas específicas de restricción
ridos en las siguientes secciones, y teniendo en cuenta que la asegura un programa más manejable, modelando el concepto
exacerbación de los síntomas físicos debe guiar la progresión de frecuencia y las prioridades para el paciente.
del programa. Al introducir estos ejercicios, tal vez sea útil sugerir que el
paciente escoja un lugar agradable en un momento en que las
Estrés interrupciones sean mínimas. Puede haber música de fondo
que sea agradable. Es importante que el paciente sea capaz
Si la evaluación indica la necesidad de tratamiento del estrés, de percibir esta experiencia como algo placentero y relajante
éste debe iniciarse durante la fase inicial del tratamiento, pro- que tiene un impacto positivo sobre los síntomas del SFM y
bablemente durante la primera o segunda visitas. El trata- que permite a los terapeutas reforzar el éxito del tratamiento,
miento del estrés debe comprender un programa con ejerci- reforzar la confianza en el uso de ejercicio terapéutico y
cios de relajación, respiración honda y estiramientos. Es poco quizá modificar las creencias poco reales sobre el ejercicio.
probable que generen excesiva tensión y suelen reportar
beneficios que se manifiestan de inmediato y por lo general
son placenteros. Este método sirve de introducción positiva
Alteraciones en la postura y en la movilidad
para los beneficios del ejercicio y ofrece una oportunidad para Debido a la fatiga y el dolor, los pacientes con SFM y SFC
demostrar que el ejercicio no tiene que suponer un esfuerzo llevan una vida sedentaria, posturas de descanso prolongadas
máximo para ser beneficioso. Pueden enseñarse ejercicios de y apenas reciben apoyo social. Esto puede derivar en una ali-
relajación progresiva, de respiración honda autógena y de neación incorrecta de las articulaciones con deficiencias de
visualización (ver capítulo 25), o tal vez ejercicios con gomas longitud y fuerza de los músculos que cruzan o se insertan en
de resistencia, inclusive para realizarlos en casa. las diferentes articulaciones, atrofia muscular y patrones
La instrucción de respiración diafragmática y con expan- anormales de movimiento en las articulaciones. Los fallos
sión costolateral (ver capítulo 25) puede ayudar la función biomecánicos en la alineación articular tal vez provoquen
respiratoria, y es una buena ayuda para cualquier tratamiento dolor articular, patrones musculares anormales, puntos neu-
que requiera movilización articular o de los tejidos blandos rálgicos (ver fig. 12.1) y áreas de densidad fibromiálgica y
de la caja torácica. Los métodos como el de Aston y sensibilidad dolorosa a la palpación en el vientre de los
Feldenkrais (ver capítulo 16) o el empleo de biorretroacción músculos y en las uniones musculotendinosas.11 Todos estos
(ver capítulo 4) también pueden tenerse en cuenta. deterioros pueden contribuir al dolor por SFM.11,23
Los estiramientos generales que siguen unas pautas reco- Una evaluación inicial cuidadosa puede revelar los proble-
mendadas (ver capítulo 6) pueden prescribirse si no se ha mas donde el tratamiento basado en el ejercicio puede ser
hallado ninguna inestabilidad articular. A menudo es necesa- beneficioso. Las intervenciones para los desequilibrios
rio que el paciente sea consciente de la distinción entre esti- musculoesqueléticos deben iniciarse en la fase media del tra-
ramiento y dolor, que tal vez resulte difícil cuando el dolor y tamiento, después de que la fase inicial se incorpora en la
su percepción genérica se transforman en una sintomatología rutina y se tolera. Las técnicas de movilización de los tejidos
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Capítulo 12: Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica 209
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veces por semana, a un nivel donde se garantice un aumento
de la fuerza de los músculos periarticulares.72
En el caso del ejercicio dinámico, el movimiento lento en
toda la amplitud del movimiento con vuelta a la amplitud
elongada permite que haya un ligero estiramiento muscular
entre las contracciones. Las gomas de resistencia, y si avan-
zamos más en el programa, las máquinas de contrarresisten-
cia, pensadas para lograr una buena alineación del cuerpo y
una contrarresistencia armónica, parecen preferibles a las
pesas libres, quizá porque permiten una mayor relajación
muscular entre repeticiones que las pesas libres, las cuales
dependen de la contracción estática de los músculos del ante-
brazo y los dedos de la mano. Los ejercicios de elongación en
cadena cinética cerrada del tipo Pilates (una forma de ejerci-
cio pensada y usada por los bailarines, que hace hincapié en
la fuerza y flexibilidad a expensas del volumen muscular) son
útiles cuando el paciente esté listo para el movimiento activo.
Si no se ha trabajado previamente en el entrenamiento con
pesas, hay que calibrar la respuesta empezando por tres a
cinco repeticiones de tres a cinco ejercicios con el peso más
ligero y controlar la respuesta durante 24 a 48 horas para
FIGURA 12.4 Para pacientes con SFM o SFC, es importante introducir el ejercicio
establecer la línea de base de la tolerancia del paciente. Es
poco a poco. La fase del ejercicio para el entrenamiento cardiovascular puede ini-
importante mostrar paciencia al introducir el ejercicio para ciarse con el paciente tumbado detrás de una bicicleta estática. El paciente debe
reducir los inconvenientes. pedalear unos 2 a 3 minutos durante la primera sesión de entrenamiento. Hacia la
fase final del tratamiento el paciente tal vez haya pasado a 15 minutos de peda-
Alteraciones en la capacidad cardiovascular leo tumbado en el suelo.
Capítulo 12: Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica 211
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de ciertos medicamentos. Es importante que los pacientes como respuesta a formas concéntricas y excéntricas de ejer-
comprendan que el ejercicio terapéutico debe introducirse cicio.75 Por desgracia, la supresión del ejercicio excéntrico se
con lentitud para controlar las reacciones y enseñar a llevar ha convertido en una «regla» para muchos pacientes con
un aumento progresivo de la actividad. La disparidad inicial SFM, por lo que los terapeutas deben estar dispuestos a
de los objetivos tal vez comprometa la adhesión al programa, hablar de su importancia con ellos.
mientras que un conocimiento más claro de los objetivos
puede impedir que los pacientes se frustren. INTERVENCIÓN COMPLEMENTARIA
La mayoría de los pacientes han experimentado exacer-
baciones de los síntomas con el sobreesfuerzo. Iniciar de El tratamiento del SFM y el SFC suele ser multidisciplinario,
nuevo el ejercicio regular requiere empezar lentamente, con y los terapeutas deben ser conscientes de que se aplican otras
pocas repeticiones (tres a cinco pueden bastar la primera estrategias de intervención. La lista de profesionales puede
vez), resistencia ligera (ninguna o mínima) y un número incluir un internista, un reumatólogo, un acupuntor, un tera-
limitado de ejercicios (por lo general, bastan tres). Se peuta laboral, un masajista, un naturópata, un psicólogo, un
requiere biorretroacción 24 a 48 horas después del ejercicio terapeuta de biorretroacción y un fisioterapeuta. La planifi-
para regular la progresión del programa. A veces, los pacien- cación del ejercicio de pacientes fatigados y asistidos por
tes que están aumentando la intensidad y duración de una múltiples practicantes requiere consideración y comunica-
actividad sufren un retroceso relacionado con el ejercicio, y ción. En las consultas de fisioterapia son útiles las interven-
tienen que bajar de nuevo a los niveles iniciales de rendi- ciones auxiliares del ejercicio.
miento. El reconocimiento por parte del paciente y del tera-
peuta de los esfuerzos por regular y evitar los sobreesfuerzos
y las exacerbaciones ayudan a definir el valor del ejercicio
Intervención farmacológica y psicológica
para el paciente. La terapia farmacológica se basa en los hallazgos de las alte-
El índice de entrenamiento es una forma de monitoriza- raciones neurológicas y la interrupción del sueño en el SFM
ción que puede usarse para ayudar a que el paciente aumente y el SFC, así como en el tratamiento de síntomas asociados
paulatinamente la actividad. El índice de entrenamiento fue (p. ej., fiebre en el SFC, dolor muscular e irritación gastroin-
creado por Hagberg78 destinado a cardiópatas, y fue modifi- testinal en el SFC y el SFM). Los antidepresivos tricíclicos en
cado por Clark79 para su empleo en pacientes con SFM. Es dosis bajas pueden ser beneficiosos para el tratamiento del
una medición cuantitativa del esfuerzo basada en cálculos dolor y la interrupción del sueño. Los inhibidores selectivos
sencillos que usar el pulso y la duración del ejercicio. El de la captación de serotonina pueden ayudar al componente
índice de entrenamiento proporciona valores asignados para de fatiga.71 Buchwald61 habla de informes anecdóticos sobre
la capacidad cardiovascular básica, que tal vez puedan fármacos antivíricos e inmunomoduladores para el trata-
usar los pacientes para registrar su progreso hacia estos obje- miento del SFC. Simms71 ofrece una revisión completa del
tivos (ver en el capítulo 11 Instrucción del paciente: tratamiento farmacológico del SFM.
Determinación del índice de entrenamiento para el nivel de La asociación de dolor, fatiga y trastornos del sueño en el
esfuerzo). A algunos pacientes les sirve llevar un diario de las SFM y el SFC con el estado psicológico es controvertida.24,80 82
actividades para registrar posibles correlaciones entre los sín-
tomas y los niveles de actividad, lo cual también es una herra-
mienta útil para el aumento paulatino de la actividad.
CONSIDERACIONES PARA LA APLICACIÓN Instrucción del paciente
DEL EJERCICIO Organizaciones para la Información sobre el síndrome de
Los hallazgos empíricos sugieren que los pacientes con SFM fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica
deben evitar los métodos de ejercicio que requieran números
Para mayor información sobre los síndromes de fibromialgia o de
elevados de repeticiones o en los que haya que mantener fatiga crónica hay que contactar con las siguientes organiza-
posturas estáticas. Las exacerbaciones del SFM se dispararon ciones:
en un estudio dedicado a los efectos de las contracciones
1. La Arthritis Foundation es una fuente excelente de informa-
musculares dinámicas repetitivas y las contracciones muscu- ción, cuenta con grupos de apoyo y ofrece formación sobre
lares estáticas sostenidas en pacientes con SFM y en contro- liderazgo. Los números de teléfono pueden encontrarse en
les sanos y sedentarios. Se halló que, 24 horas después del las guías telefónicas.
ejercicio, el dolor en las extremidades inducido por el ejerci- 2. La Fibromyalgia Alliance of America aporta información y
cio no había vuelto a los niveles previos al ejercicio en pacien- grupos de apoyo.
tes con SFM.31 FMAA
P.O. Box 21990
En el pasado, los pacientes con SFM evitaban el ejercicio Columbus, OH 43221-0990
excéntrico porque se creía que el dolor muscular en el SFM (614)457-4222
estaba causado por los daños producidos en las fibras muscu- 3. La Chronic Fatigue Immune Deficiency Syndrome Association
lares, y porque se sabía que el ejercicio muscular excéntrico of America, Inc. proporciona información a los pacientes,
normal causaba más daños musculares.79 Sin embargo, los grupos de apoyo, datos sobre la investigación, el tratamiento
indicios sugieren que los pacientes con SFM no son más pro- y da conferencias.
CFIDS Assoc.
pensos a los daños musculares inducidos por el ejercicio que
P.O. Box 220398
las personas sanas.36 En un estudio en que se monitorizó el Charlotte, NC 28222-0398
dolor inducido por el ejercicio en pacientes con SFM, no se 800-848-7373
hallaron diferencias significativas en el dolor autoevaluado
Cap. 12 23/3/06 20:35 Página 212
A U T O T R ATA M I E N T O : Relajación
neuromuscu- AUTOTRATAMIENTO:Relajaciónneuromuscular
lar de los músculos suboccipitales de una tercera serie de músculos
suboccipitales
Propósito: Restablecer la longitud normal de un grupo de
músculos suboccipitales y reducir la compresión occipito- Propósito: Restablecer la longitud normal de un tercer
atloidea y posiblemente aliviar las cefaleas. grupo de músculos suboccipitales y reducir la compresión
occipito atloidea y posiblemente aliviar las cefaleas.
Posición: Tumbado sobre la espalda con las rodillas fle-
xionadas y el cuello apoyado en un cojín pequeño o una toa- Posición: Tumbado con las rodillas flexionadas y el cue-
lla enrollada. llo apoyado en un cojín pequeño o una toalla enrollada.
Técnica de Técnica de
movimiento: Se hunde suavemente el mentón en el pecho movimiento: Se eleva el mentón mínimamente para echar
sin levantar la cabeza. la cabeza hacia atrás.
Se aguanta 6 segundos. Se lleva la oreja derecha hacia el hombro
derecho para que la cabeza se incline hacia
Relajación. la derecha.
Repetir: _________ veces Se gira la cabeza mínimamente a la derecha,
para que la cabeza rote hacia la derecha.
Con la yema de un dedo sobre la sien derecha,
se empuja suavemente la cabeza hacia
la izquierda, pero los músculos del cuello
oponen resistencia para que no haya
movimiento alguno.
Repetir: _________ veces
Relajación neuromuscular
AUTOTRATAMIENTO:
de una segunda serie de músculos
suboccipitales
Propósito: Restablecer la longitud normal de un segundo
grupo de músculos suboccipitales y reducir la compresión
occipito atloidea y posiblemente aliviar las cefaleas.
Posición: Tumbado sobre la espalda con las rodillas fle-
xionadas y el cuello apoyado en un cojín pequeño o una toa- Esta controversia supone un elemento de tensión a muchos
lla enrollada. pacientes.6 Como resaltan los estudios de Hendriksson, los
Técnica de efectos de estas enfermedades crónicas pueden ser profun-
movimiento: Se desliza la cabeza hacia la derecha dos.5,6 Además de la cuestión de cualquier posible relación
sin flexionar el cuello. causal entre la psicopatología y el SFC o el SFM, se ha
Con la yema de un dedo en la apófisis mastoi- hallado que son beneficiosos distintos tipos de intervenciones
des de la oreja derecha, se empuja suave- psicoterapéuticas y educativas destinadas a enseñar técnicas
mente la cabeza hacia la derecha, pero se de afrontamiento, así como los ajustes en los cambios del
oponeresistencia isométrica con los músculos estilo de vida.
del cuello. Un estudio83 mostró un índice del 63% de vuelta al trabajo
Se aguanta 6 segundos. en pacientes con SFC tras un año de terapia cognitivo-con-
ductual, y un estudio de Buckelew y colaboradores84 estable-
Se repite hacia el lado contrario.
ció una correlación de mayor autoeficacia con menos dolor y
Repetir: _________ veces mejora de las actividades físicas de pacientes con SFM. La
autoeficacia puede definirse como la creencia de que uno
puede hacer algo con éxito. La autoeficacia ha demostrado
influir en el comportamiento, la motivación, el pensamiento
y las emociones.84 También se demostró que un programa de
reducción del estrés basado en la meditación es eficaz para
mejorar los síntomas físicos.85 Como el SFC y el SFM pue-
den ser afecciones crónicas que cambien la vida, la psicote-
rapia individual y de grupo puede ser beneficiosa. En una
revisión de los programas que emplean la educación para el
autotratamiento del SFM, Burkhardt y Bjelle86 llegaron a la
conclusión de que la autoeficacia y la calidad de vida pueden
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Capítulo 12: Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica 213
....................................................................................................................................................
pacientes y a la adaptación a los efectos del ejercicio. Es
Relajación neuromuscu-
A U T O T R ATA M I E N T O : importante enseñar a los pacientes a aplicar la modalidad
lar de las articulaciones costales en tensión terapéutica para su práctica en su domicilio en el tratamiento
de estas afecciones.
Propósito: Reducir la tensión de las articulaciones costa- Las compresas calientes (bolsas de arroz del tamaño de
les y reducir el dolor costovertebral posterior. una moneda y calentadas en el microondas), bolsas de hielo,
Posición: Con la ayuda del terapeuta o una vez que se
las pulverizaciones de fluorometano y los estiramientos son
tenga experiencia, se empuja la costilla tratamientos eficaces. Su uso se trata a fondo en el excelente
situada delante que se corresponde con el manual de autoayuda de Penner.87
nivel de dolor en la espalda. Alpha Stim (estimulación con microcorrientes) está apro-
bado para el tratamiento del sueño y el dolor. Suelen tole-
Aunque no haya percepción dolorosa hasta
tocarla, aparecerá un tipo álgico de dolor, si se trata del rarlo bien los pacientes con SFC y SFM si se compara con la
nivel correspondiente. El lugar en que se empuja por delante estimulación nerviosa transcutánea.
se halla en el mismo lado que el dolor de espalda y cerca de El dolor de la articulación temporomandibular, las articu-
donde la costilla se inserta en el esternón. laciones escapulohumeral y occipito-atloidea, las costillas, la
Después de haber localizado el punto, se pone columna lumbar y el dolor femororrotuliano por alineación
el puño de la mano del mismo lado plano sobre el punto. articular defectuosa, cefaleas y espasmos periarticulares son
propios de pacientes con SFM y SFC. Es importante enseñar
Se ejerce presión con la otra mano sobre
a estos pacientes las técnicas de automovilización o neuro-
el puño; el codo del brazo del lado doloroso
sobresale. musculares para su empleo conjuntamente con ejercicios
destinados a equilibrar los músculos de las articulaciones
Técnica de afectadas (ver Autotratamiento: Relajación neuromuscular
movimiento: Se permanece de pie junto a una pared o con de los músculos suboccipitales; y Autotratamiento: Relaja-
un compañero que ejerce suave
contrarresistencia con el codo mientras se
ción neuromuscular de las articulaciones costales en tensión).
comienza a elevar la costilla con una Esto les ayuda a ser más independientes en el afrontamiento
inspiración profunda. de los efectos de sus afecciones y les permite progresar en sus
ejercicios de fortalecimiento porque se ven menos interrum-
Se cuenta lentamente hasta 6.
pidos por el dolor.
La contrarresistencia debe ser muy suave.
Repetir: _________ veces
! Puntos clave
• Cada vez se reconoce más entre los pacientes la existencia
del SFM y el SFC, sus amplios efectos y su limitación fun-
cional.
• La causa del SFM no está clara; el SFC tal vez tenga un
origen vírico.
• El ejercicio parece ser uno de los pocos tratamientos efec-
tivos para el SFM y, posiblemente, para el SFC.
• Debido a la fatiga y a la facilidad con que se produce la
exacerbación de los síntomas con el esfuerzo, la prescrip-
ción de ejercicio debe hacerse con cuidado y progresiva-
mente, registrando en todo momento las respuestas.
• El ejercicio para el tratamiento del SFM y el SFC debe
abordar el tratamiento del estrés, las posturas y los dete-
rioros de la movilidad; el empeoramiento del rendimiento
muscular y la capacidad cardiovascular.
• El ejercicio debe introducirse lentamente y pasar de
ejercicios que probablemente se ejecuten con éxito a
otros que supongan un reto mayor. Los ejercicios de rela-
mejorar en aquellos pacientes que soportan un tratamiento jación, respiratorios y de estiramiento, y los ejercicios
intenso a corto plazo, con mejorías que duran más allá del consistentes en pequeños paseos pueden pasar a ejerci-
término del programa. Varias organizaciones financian gru- cios de fortalecimiento y ejercicios aeróbicos de progre-
pos de apoyo y clases de formación en los Estados Unidos y sión lenta.
Canadá (ver Instrucción del paciente: Organizaciones para la • Los tratamientos de fisioterapia deben intentar siempre
Información sobre el síndrome de fibromialgia y el síndrome modelar los conceptos del aumento progresivo de la acti-
de fatiga crónica). vidad y limitar el sobreesfuerzo y el compromiso tal y
como se aplica en las actividades diarias de los pacientes y
en el ejercicio terapéutico.
Intervenciones complementarias con fisioterapia
• El fisioterapeuta debe favorecer una buena comunicación
El empleo de hielo, calor y estimulación eléctrica para modi- y establecer objetivos aceptables en un intento de contri-
ficar el dolor del SFM y el SFC contribuye al alivio de los buir a la adhesión del paciente al programa de ejercicio.
Cap. 12 23/3/06 20:35 Página 214
Capítulo 12: Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica 215
....................................................................................................................................................
33. Henriksson KG, Bengtsson A, Larsson J. Muscle biopsy fin- 53. Neeck G, Riedel W. Thyroid function in patients with fibro-
dings of possible diagnostic importance in primary fibromyal- myalgia syndrome. J Rheumatol. 1992; 19:1120-1122.
gia. Lancet. 1982;2:1395. 54. Bennett EM, Clark SR, Campbell SM, Burkhardt CS.
34. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in pri- Somatomedin-C levels in patients with fibromyalgia syndrome:
mary fibromyalgia: light microscopical and histochemical fin- a possible link between sleep and muscle pain. Arthritis
dings. Scand J Rheumatol. 1986; 15:1-6. Rheum. 1992; 35:1113-1116.
35. McCully K, Sisto SA, Natelson BH. Use of exercise for treat- 55. Davidson JR, Moldosfsky H, Lue FA. Growth hormone and
ment of chronic fatigue syndrome. Sports Med. 1996; 21:35-48. cortisol secretion in relation to sleep and wakefulness. J
36. Jubrias SA, Bennett RM, KIug G. Increased incidence of a Psychiatry Neurosci. 1991; 16:96-102.
resonance in the phosphodiesterase region of 31P nuclear mag- 56. Moldofslry H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic muscu-
netic resonance spectra in the skeletal muscle of fibromyalgia loskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation.
patients. Arthritis Rheum. 1994; 37:801-807. Psychosom Med. 1976; 38:35-44.
37. Simms RW, Roy SH, Hrovat M, y otros. Lack of association be- 57. Goldstein JA. Fibromyalgia syndrome: a pain modulation disor-
tween fibromyalgia and abnormalities in muscle energy meta- der related to altered limbic function? Ballieres Clin
bolism. Arthritis Rheum. 1994; 37:794-800. Rheumatol. 1994; 8:777-800.
38. Bennett RM, Clark SR, Goldberg y otros. Aerobic fitness in 58. Vaeroy H, Qiao ZG, Morkrid L, Forre O. Altered sympathetic
patients with fibrositis: a controlled study of respiratory gas nervous system response in patients with fibromyalgia (fibrosi-
exchange and 133 xenon clearance from exercising muscle. tis syndrome). J Rheumatol. 1989; 16:1460-1465.
Arthritis Rheum. 1989; 32:454-460. 59. Yunus MB, Dailey JW, Aldag JC, Masi AT, Jobe PC. Plasma and
39. Bengtsson A, Bengtsson M, Jorfeldt L. Diagnostic epidural urinary catecholamines in primary fibromyalgia: a controlled
opioid blockade in primary fibromyalgia at rest and during study. J Rheumatol. 1992; 19:95-97.
exercise. Pain. 1989; 39:171-180. 60. Jacobsen S, Danneskiold-Samsoe B. Inter-relationships be-
40. Littlejohn GO, Weinstein L, Helme RD. Increased neurogenic inflam- tween clinical parameters and muscle function in patients with
mation in fibrositis syndrome. J Rheumatol. 1987; 14:1022-1025. primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 1989; 7:493-498.
41. Elert J, Rantapaa-Dahlqvist SB, Henriksson-Larsen K, Gerdle 61. Buchwald D. Fibromyalgia and chronic fatigue syndrome.
B. Increased EMG activity during short pauses in patients with Similarities and differences. Rheum Dis Clin North Am. 1996;
primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1989; 18:321-323. 22:219-243.
42. Lindh M, Johansson C, Hedberg M, y otros. Studies on maxi- 62. Buchwald D, Komaroff AL. Review of laboratory findings for
mal voluntary contraction in patients with fibromyalgia. Arch patients with CFS. Rev Infect Dis. 1991;13(suppl 1):S12-S18.
Phys Med Rehabil. 1994; 75:1217-1222. 63. Demitrak MA, Dale JK, Straus SE, y otros. Evidence for impai-
43. Mengshoel AM, Forre O, Komnaes RB. Muscle strength and red activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis with
aerobic capacity in primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 73:
1990; 8:475-479. 1224-1234.
44. Lloyd AP, Hales JP, Gandevia SL. Muscle strength, endurance 64. Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, Komaroff A. High fre-
and recovery in the post-infection fatigue syndrome. J Neurol quency of FM in patients with CF seen in a primary care prac-
Neurosurg Psychiatry. 1988; 51:1316-1322. tice. Arthritis Rheum. 1990; 33:381-387.
45. Stokes MJ, Cooper RG, Edwards RH. Normal muscle strength 65. Fukuda K, International Chronic Fatigue Syndrome Study
and fatigability in patients with effort syndromes. BMJ 1988; Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach
297:1014-1017. to its definition and study. Ann Intern Med. 1994; 121:953-958.
46. Kent-Braun J, Sharma KR, Weiner MW, y otros. Central basis 66. Nichols DS, Glenn TM. Effects of aerobic exercise on pain per-
of muscle fatigue in chronic fatigue syndrome. Neurology. ception, affect and level of disability in individuals with FM.
1993; 43:125-131. Phys Ther. 1994; 74:327-332.
47. Rutherford OM, White PD. Human quadriceps strength and 67. Isomeri R, Mikkelsson M, Latikka P. Effects of amitriptyline
fatigability in patients with post viral fatigue. J Neurol and cardiovascular fitness training on the pain of fibromyalgia
Neurosurg Psychiatry. 1991; 54:961-964. patients. Scand J Rheumatol. 1992; (suppl 94):47.
48. Yunus MB, Denko CW, Masi AT. Serum beta endorphin in pri- 68. Burckhardt CS, Clark SR, Campbell SM, O’Reilly CA, Wien
mary fibromyalgia syndrome: a controlled study. J Rheumatol. AW, Bennett RM. Multidisciplinary treatment of fibromyalgia.
1986; 13:183-186. Scand J Rheumatol. 1992; (suppl 94):51.
49. Vaeroy H, Helle R, Forre O, y otros. Cerebrospinal fluid levels 69. Martin L, Nutting A, Macintosh BR, Edworthy SM, Butterwick
of beta-endorphin in patients with fibromyalgia (fibrositis syn- D, Cook J. An exercise program in the treatment of fibromyal-
drome). J Rheumatol. 1988; 15:1804-1806. gia. J Rheumatol. 1996; 23:1050-1053.
50. Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, y otros. Platelet 3-H-imi- 70. Fulcher KY, White PD. Randomised controlled trial of graded
pramine uptake receptor density and serum serotonin levels in exercise in patients with the chronic fatigue syndrome. BMJ.
patients with fibromyalgia/fibrositis syndrome. J Rheumatol. 1997; 314:1647-1652.
1992; 19:104-109. 71. Simms RW. Controlled trials of therapy in FMS. Baillieres Clin
51. Vaeroy H, Helle R, Forre O, Kass E, Terenius L. Elevated CSF Rheumatol. 1994; 8:917-934.
levels of substance P and high incidence of Raynaud phenome- 72. Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and
non in patients with fibromyalgia new features for diagnosis. connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 1990;
Pain. 1988; 32:21-26. 16:845-870.
52. McCain GA, Tilbe KS. Diurnal hormone variations in fibro- 73. Borg GAV. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci
myalgia syndrome: a comparison with rheumatoid arthritis. J Sports Exerc. 1980; 14:377-381.
Rheumatol. 1989; 16(suppl 19):154-157. 74. Essenberg VJ Jr, Tollan MF. Etiology and treatment of fibro-
Cap. 12 23/3/06 20:35 Página 216
CAPÍTULO 13
Desde el momento de la concepción, el embarazo altera pro- función gastrointestinal.3 Las náuseas, los vómitos, los cam-
fundamente la fisiología de la mujer. Todo sistema corporal bios en el apetito, el estreñimiento, la pirosis y el dolor abdo-
cambia durante el año de embarazo para cubrir las distintas minal pueden interferir con la capacidad y motivación de la
necesidades del crecimiento y desarrollo del feto, cubrir las mujer embarazada para cumplir un programa de ejercicios.
exigencias metabólicas del embarazo y proteger el funciona- La tiroides aumenta de tamaño moderadamente durante
miento fisiológico normal.1-4 Al tener en cuenta estos cam- el embarazo por la hiperplasia del tejido glandular y el
bios, el fisioterapeuta puede poner en práctica un programa aumento de la vascularización.3 El índice metabólico basal
de ejercicios terapéuticos que sea seguro para la madre y el aumenta durante un embarazo normal hasta un 15-30% por
feto. El ejercicio terapéutico puede prescribirse a mujeres trimestre (es decir, el parto se produce entre las 38 y 42
embarazadas por varias razones: semanas de gestación).1-5 La embarazada requiere casi 300
• Afecciones primarias sin relación con el embarazo. kilocalorías más por día para cubrir estas mayores necesida-
• Deficiencias relacionadas con los cambios fisiológicos des metabólicas.1,2,4 Las necesidades metabólicas aumentan
del embarazo, como el dolor de espalda, las posturas más (hasta 500 kcal por día) en las embarazadas que hacen
erróneas o los calambres en las piernas. ejercicio regular y en lactación (es decir, que secretan leche
• Beneficios físicos y psicológicos. por los pechos).1,2,6,7
• Medidas preventivas (cuadro 13.1). En las capacidades termorreguladoras del cuerpo influyen
los cambios endocrinos. La aceleración del metabolismo pro-
Las mujeres suelen estar sanas y muy motivadas en este
voca un exceso de calor que se disipa mediante vasodilatación
período de sus vidas, y los fisioterapeutas tienen la oportuni-
periférica y aceleración de la actividad de las glándulas sudo-
dad de introducir cambios importantes en el estilo de vida.
ríparas. Las embarazadas pueden experimentar intolerancia
El ejercicio terapéutico durante esta fase de la vida puede
al dolor y referir cansancio tras un mínimo esfuerzo.
desempeñar un papel importante en la intervención inme-
diata y en la prevención de disfunciones y enfermedades en DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
el futuro. El páncreas se adapta al incremento de las demandas de
nutrientes de la madre y el feto. Se produce una subida pro-
CAMBIOS FISIOLÓGICOS gresiva de los niveles de insulina durante el embarazo hacia
el tercer trimestre. La subida del nivel sérico de insulina, que
Son cambios fisiológicos relacionados con el embarazo las alcanza el máximo hacia las 32 semanas de gestación, es el
alteraciones significativas del sistema endocrino, cardio- resultado de la hipertrofia de los islotes pancreáticos (de
vascular, respiratorio y musculoesquelético de la madre. Langerhans).6 Hormonas específicas favorecen la producción
de glucosa de la madre o la reducción del uso periférico de
glucosa para aportar más energía al feto.6 Aproximadamente
Sistema endocrino
el 1% al 12% de las embarazadas experimenta una insufi-
El sistema endocrino dirige las hormonas que median en los ciencia del páncreas para secretar insulina en cantidad sufi-
cambios de los tejidos blandos y el músculo liso. Distintos ciente para hacer frente a esta glucosa, o experimentan una
niveles de relaxina, estrógenos y progesterona provocan insuficiencia del cuerpo para usar correctamente la insulina,
retención de líquidos, crecimiento del tejido uterino y mama- lo cual deriva en hiperglucemia (es decir, niveles altos de azú-
rio, mayor extensibilidad y flexibilidad de ligamentos y articu- car en sangre).8,9 Se denomina diabetes gestacional y se con-
laciones, y una reducción del tono del músculo liso. Los cam- sidera la complicación médica más corriente durante el
bios hormonales y las adaptaciones estructurales alteran la embarazo.6
217
Cap. 13 23/3/06 20:34 Página 218
el nivel de intensidad variará a medida que los cambios indu- tacto o competitivos, y actividades que tienen potencial de
cidos por el embarazo afecten al sistema respiratorio. impactos a gran velocidad que pueden causar traumatismos
abdominales:
Pautas para el ejercicio • Equitación
• Esquí y esquí acuático
El ACOG7 y el Melpomene Institute for Women’s Health • Snowboard
Research49 han publicado pautas para el ejercicio durante el • Patinaje sobre hielo
embarazo y después del parto (cuadros 13.4 y 13.5). El ACOG • Salto de trampolín
recomienda que las mujeres acostumbradas al ejercicio aeró- • Puenting
bico antes del embarazo sigan haciéndolo pero con precaución • Halterofilia
al iniciar un nuevo programa de ejercicios aeróbicos (distintos • Actividades de elevada contrarresistencia
a caminar) o intensificar niveles de entrenamiento.7 Una clase
de ejercicio aeróbico acuático a ritmo suave tal vez sea apro- Las condiciones hiperbáricas como el buceo con escafan-
piada para principiantes. El ejercicio acuático ofrece varias dra autónoma, y actividades que favorecen la maniobra de
ventajas fisiológicas a las embarazadas.50,51 La fuerza hidrostá- Valsalva, como la halterofilia, deben evitarse. Las embaraza-
tica del agua, proporcional a la profundidad de la inmersión, das no deben participar en actividades que impongan riesgo
produce un aumento del volumen sanguíneo central empu- de sufrir daños en las articulaciones, ligamentos y discos,
jando el líquido extracelular (edema) a los espacios vasculares. secundarios a cambios hormonales (p. ej., posiciones en las
Esto tal vez aumente el riego sanguíneo uterino y mantenga la que las pesas libres tal vez impongan tracción a las articula-
frecuencia cardíaca y la tensión arterial de la madre por debajo ciones o estrés sobre los ligamentos). El desplazamiento del
de los niveles del ejercicio en seco. La flotabilidad del agua centro de gravedad junto con el aumento del peso hace que
proporciona un apoyo, y el agua es termorreguladora.50-52 las embarazadas corran más riesgo de lesiones en la práctica
Las pautas ofrecidas aquí son para poblaciones genera- de deportes que requieren equilibrio y agilidad.49 Las emba-
les3,6,7,31,40,49,53-55 y difieren de las de los deportistas de elite o razadas deben evitar actividades y ejercicios en los que
profesionales, cuyos riesgos y precauciones son parecidos, aumente la pérdida del equilibrio (p. ej., alpinismo, gimnasia,
pero el nivel de entrenamiento puede ser más intenso si se esquí alpino), sobre todo durante el tercer trimestre. Hay
supervisa de cerca.6,34,56,57 Varias actividades deben desacon- que tener cuidado cuando se haga ejercicio a gran altura
sejarse o evitarse durante el embarazo.5,6,31,40 Hay que disua- durante el embarazo.58
dir a las mujeres embarazadas de practicar deportes de con-
Cap. 13 23/3/06 20:34 Página 223
Corrección
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la diastasis recti abdominis
Propósito: Corregir la diastasis y mejorar la relación de
longitud y tensión de los músculos abdominales (rectos del
abdomen).
Posición: En decúbito supino con las rodillas flexionadas
y los pies planos. Se cruzan las manos sobre el pecho.
Técnica de
movimiento: 1. Se inspira.
A Normal Separados
2. Mientras se expira, se realiza una retroversión
de la pelvis y se aplana la región lumbosacra.
3. Se hunde el mentón en el pecho y se eleva
lentamente la cabeza del suelo mientras se
empujan los músculos del abdomen hacia la
línea media.
4. Se baja lentamente la cabeza y la paciente
se relaja.
Repetir: _________ veces
Inspiración
Posición inicial
Exhalación
FIGURA 13.2 (A) Comparación de un abdomen normal con otro con diastasis recti
abdominis. (B) El terapeuta comprueba un abultamiento central en el abdomen y
mide el grado de separación de los músculos rectos del abdomen.
Acción
exhalación previene el aumento de la presión intraabdomi-
Modificación: Se pliega longitudinalmente la sábana y se
nal.31 El apoyo adicional de una sábana grande plegada longi- pone bajo la región lumbar. Se cruzan ambos extremos de la
tudinalmente y debajo de la espalda de la paciente tal vez sea sábana sobre la línea media del abdomen, sostenidos con
útil a medida que avance el embarazo. Los dos extremos de la las manos. Mientras se hunde el mentón en el pecho y se
sábana se cruzan sobre el abdomen para simular el soporte de eleva lentamente la cabeza, se tira hacia fuera de ambos
la pared abdominal. La paciente puede coger ambos extremos extremos de la sábana. Mientras la paciente baja la cabeza
de la sábana y tirar hacia fuera para sostener los músculos rec- y se relaja, se distiende la presión sobre la sábana.
tos del abdomen hacia la línea media (ver Autotratamiento:
Corrección de la diastasis recti abdominis). Si se detecta dias-
tasis, se suele aconsejar a las pacientes evitar flexiones de los problemas de un suelo pélvico vulnerable. Existe el riesgo
abdominales sin apoyo, ejercicios de rotación del tronco y sen- potencial de traumatismo directo, desgarros o roturas en los
tarse directamente desde una posición supina (es decir, músculos cuando se practica una episiotomía (es decir, inci-
haciendo la carpa) porque estas actividades pueden aumentar sión en el suelo de la pelvis durante el parto para aumentar
la separación. el orificio vaginal y permitir un alumbramiento rápido).
También puede haber lesiones por estiramiento de los ner-
DEFICIENCIAS DEL SUELO PÉLVICO vios obturador o pudendo.
Los músculos del suelo pélvico pueden experimentar debili- La importancia de la fuerza de los músculos del suelo pél-
dad de estiramiento por la presión constante del útero en vico no puede exagerarse, porque estos músculos afectan a la
crecimiento. El reblandecimiento inducido hormonalmente vejiga urinaria, el intestino y la función sexual, y son de natu-
de los tejidos blandos complica todavía más el aumento de la raleza sustentante y esfinteriana. Desempeñan un papel en la
carga sobre el suelo de la pelvis. Un parto vaginal o una sujeción de los órganos internos (p. ej., recto, vagina, útero) al
segunda fase del parto (es decir, la fase de empuje) larga o impedir el desplazamiento descendente (es decir, prolapso o
improductiva antes de una operación de cesárea aumentan relajación pélvica). La disfunción del suelo pélvico durante el
Cap. 13 23/3/06 20:34 Página 227
UNIDAD 4
Métodos de intervención
con ejercicio terapéutico
CAPÍTULO 14
A finales de la década de 1940, el doctor Herman Kabat, neu- cación práctica de la FNP. Cada sección presenta sugerencias
rofisiólogo y médico de la Universidad de Minnesota, prácticas para transformar los conceptos escritos en expe-
comenzó a analizar el trabajo de la hermana Elizabeth Kenny riencia manual. Al igual que con todas las técnicas manuales,
y su método de tratamiento para pacientes con poliomielitis la FNP depende en su eficacia de la destreza con que se apli-
anterior. El doctor Kabat halló que el método de Kenny care- que. La práctica intensa es esencial para obtener los mejores
cía de principios neurofisiológicos. A continuación, examinó resultados.
la investigación clásica de neurofisiología para la base de su
método de tratamiento de discapacidades neurológicas. DEFINICIONES Y OBJETIVOS
Completó el trabajo de sir Charles Sherrington sobre la faci-
litación y patrones de facilitación del sistema nervioso con sus La FNP se define mejor si se describen antes los términos
propias observaciones sobre el movimiento funcional de los individuales. Propioceptivo atiende a los estímulos generados
humanos, como se manifiesta en los deportes y el trabajo de en un organismo mediante el movimiento de sus tejidos.5 Por
sor Kenny. Éstas fueron las bases de lo que hoy en día se con- neuromuscular se entiende los nervios y músculos.
sidera la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP).1-4 Facilitación describe la aceleración de cualquier proceso
Maggie Knott, una fisioterapeuta joven y ambiciosa, cola- natural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios
boró en el desarrollo de los patrones y principios básicos del mediante un estímulo, permitiendo que un segundo estímulo
doctor Kabat. Maggie Knott y el doctor Kabat fundaron las evoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la
bases de las destrezas manuales, técnicas y principios que se FNP se define como los métodos que favorecen o aceleran la
aplican hoy en día. Maggie Knott es considerada pionera de la respuesta del mecanismo neuromuscular mediante la esti-
masoterapia. A comienzos de la década de 1950, Dorothy mulación del propioceptor.1
Voss, directora de fisioterapia en la Universidad George La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromuscular
Washington de Washington, DC, se asoció con Maggie Knott. deficiente genera patrones de movimiento o posiciones inefi-
Dorothy Voss aportó sus destrezas y conocimientos sobre caces o alterados. El tratamiento con FNP tiene varios obje-
ejercicio terapéutico y teoría del aprendizaje motor sobre los tivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar
patrones básicos y las destrezas manuales por aquellos tiem- las respuestas posturales o los patrones normales de movi-
pos.1-4 La colaboración de estas dos terapeutas extraordinarias miento. Las exigencias específicas se emplean para facilitar
y el trabajo básico del doctor Kabat crearon este método fun- un efecto directo sobre el grupo de músculos asignados o un
cional para el ejercicio terapéutico y la rehabilitación. efecto directo sobre los músculos sinergistas o antagonistas
El propósito de este capítulo es sentar las bases de la apli- del grupo asignado.
239
Cap. 14 23/3/06 20:33 Página 240
Cabeza y cuello
A: flexión con rotación a la derecha (D fl, De)
B: extensión con rotación a la izquierda (D ex, Iz)
A B
A B
A B
A B
(continúa)
Cap. 14 23/3/06 20:33 Página 242
Extremidades superiores
A: flexión-aducción-rotación externa (D1 fl)
B: extensión-abducción-rotación interna (D1 ex)
A B
A: flexión-abducción-rotación externa (D2 fl)
B: extensión-aducción-rotación interna (D2 ex)
A B
Extremidades inferiores
A: flexión-aducción-rotación externa (D1 fl)
B: extensión-abducción-rotación interna (D1 ex)
A B
* Las ideas actuales entran en contradicción con estos dos principios. Aunque sean
ciertos en el caso de los recién nacidos, los estudios han llegado a la conclusión de que Diagonal recíproca
los adultos no siguen necesariamente estos patrones.
FIGURA 14.2 Interacción de segmentos.
FIGURA 14.3 Patrón de facilitación: (A) Punto inicial de un patrón D2ex con el codo extendido. (B) Punto final del patrón D2ex con el codo extendido. (C) Punto inicial de
un patrón D2fl con el codo extendido. (D) Punto final del patrón D2fl con el codo extendido. Repárese en que el punto inicial o «amplitud elongada» de un patrón en la diag-
onal es el punto final o «amplitud acortada» del patrón antagonista. Un consejo práctico para hallar contactos manuales correctos y una buena mecánica corporal para el
terapeuta es que comience con el paciente en la amplitud final del patrón que hay que practicar, haciendo evidentes las prensiones en ese punto y llevando la extremidad
hasta la amplitud elongada.
diación y facilitar la función. La cantidad de resistencia apli- fijadores mejora la ventaja biomecánica del grupo de agonis-
cada a una contracción dinámica (isotónica) no debe ser tas.18-20
mayor que la contrarresistencia que permite la ADM Los terapeutas que aprenden el método de la FNP suelen
completa. Para una contracción estática (isométrica), el estructurarse para «tratar primero la extremidad buena», cre-
terapeuta debe ir aumentando gradualmente la contrarresis- ando un patrón de irradiación del lado contralateral y un
tencia tolerada sin vencer ni superar el aguante del patrón motor para la tarea deseada. Los movimientos combi-
paciente.1 nados de los patrones de las extremidades presentan patrones
predecibles de irradiación dentro de un sistema nervioso
Para pensar en cuándo aplicar contrarresistencia, debe
intacto; la figura 14.2 pasa revista a los patrones de movimien-
tenerse en cuenta el objetivo del tratamiento:
tos combinados. Las combinaciones bilaterales del movi-
• Potencia o resistencia física
miento de las extremidades tienen efectos distintos sobre el
• Calidad del movimiento
tronco. Los movimientos simétricos favorecen la flexión o
• Presencia de espasticidad
extensión del tronco, mientras que los movimientos recíprocos
IRRADIACIÓN favorecen la rotación del tronco. Los movimientos asimétricos
La irradiación, también llamada desbordamiento, es el des- combinan la flexión o extensión del tronco con la rotación y la
pliegue de energía del músculo agonista principal a agonistas inclinación lateral. Las diagonales cruzadas emplean movi-
complementarios y antagonistas según un patrón.14 La irra- mientos de las extremidades opuestas para producir una fuerza
diación puede producirse de los grupos de músculos proxi- estabilizadora del tronco.21 El terapeuta puede elegir selecti-
males a distales, distales a proximales, porción superior a por- vamente el tipo aproximado del patrón o movimiento para evi-
ción inferior del tronco (y viceversa) y de una extremidad a denciar la respuesta deseada del tronco para una función.
otra. Los grupos de músculos más débiles se benefician de la
CLAVES VERBALES
irradiación que obtienen mientras trabajan en sinergia con
El terapeuta elige cuidadosamente la sincronización y el tono
otros músculos más fuertes y normales.9,15 La FNP se basa en
de los estímulos verbales, que son un jalón de la FNP. Unas
la creencia de que la contracción y aplicación de aferencias
indicaciones verbales eficaces coordinan los esfuerzos del
adecuadas a los sinergistas o antagonistas o de un grupo asig-
nado es más eficaz que los ejercicios resistidos convenciona-
les, que se dirigen a un grupo concreto de músculos.
El terapeuta puede estimular la irradiación mediante el
uso de contrarresistencia. Según Sherrington, la respuesta
puede ser excitadora o inhibidora.16 El aumento del esfuerzo
para superar la contrarresistencia cambia la excitación de las
motoneuronas. A medida que responden las neuronas, se
cree que crean una dispersión de la energía de los agonistas
a los «coagonistas» en puntos distantes para ayudar a la con-
clusión de la tarea. A medida que aumente la amplitud de la
contracción de los agonistas, los antagonistas que suelen
inhibirse recíprocamente con niveles bajos de resistencia
pueden ser facilitados durante la cocontracción.17 Otra expli-
cación es que la excitación de los músculos estabilizadores o FIGURA 14.5 Prensión lumbrical.
Cap. 14 23/3/06 20:34 Página 248
Objetivo
Joe Newman aqueja dolor de hombro cuando lanza una pelota. El CUADRO 14.4
objetivo del tratamiento puede ser corregir lo siguiente: Ejercicio de ejemplo que emplea
● La sincronización errónea del tronco o la escápula (proximal) y
FIGURA 14.6 (A) Inversión de los patrones de flexión del cuello con depresión anterior de la escápula. (B) Transición entre movimientos. El contacto del terapeuta
en la frente de la paciente prosigue para facilitar el giro hacia decúbito prono, mientras que la otra mano se coloca sobre la escápula para invertir el giro hacia
decúbito supino. (C) Extensión del cuello con elevación posterior de la escápula. (D) Preparación para invertir el movimiento; repárese en el cambio del contacto
escapular.
Cap. 14 23/3/06 20:34 Página 251
Inversión rápida
Los movimientos recíprocos o inversos mejoran mediante Inversión lenta
la técnica de inversión rápida. En esta técnica, las contrac- El equilibrio y la estabilidad mejoran mediante la inver-
ciones dinámicas (isotónicas) de los antagonistas se facilitan sión lenta, para lo cual se aplica resistencia en alternancia
recíprocamente en una amplitud adecuada al objetivo del sobre una pareja agonista-antagonista buscando una contrac-
ejercicio. Los movimientos pueden estimularse para aumen- ción dinámica (isotónica) máxima. El terapeuta gradúa la
tar la amplitud mientras la fuerza y el control mejoran o se resistencia para facilitar una sustentación unidireccional
gradúan hacia abajo mediante inversiones repetidas para impidiendo los intentos del paciente de moverse. Esta téc-
mejorar la estabilidad. nica es parecida en muchas formas a la estabilización rítmica,
Estas técnicas pueden aplicarse a actividades de la vida aunque también puede usarse cuando el paciente es incapaz
diaria, actividades de autocuidado y patrones aislados de de realizar una contracción estática (isométrica) real.
movimiento. El volteo en la cama es un ejemplo de esta apli- Esta técnica facilita la estabilidad en una ADM nueva o
cación. Aunque los deterioros específicos que limitan la capa- difícil. Durante una sesión de tratamiento en la que el
cidad de girar tal vez varíen, el terapeuta puede usar inver- paciente practica una transferencia a una nueva posición,
siones durante el volteo para potenciar la independencia. El amplitud o situación en carga, la ejecución de contracciones
cuadro 14.5 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea inver- inversas estabilizadoras tal vez resulte valiosa para integrar
sión rápida. Se emplea para: las nuevas capacidades en la función. El cuadro 14.6 ofrece
• Aumentar la ADM activo. un ejercicio de ejemplo que emplea inversión lenta, que se
• Mejorar la fuerza en la ADM disponible. emplea para:
• Mejorar el equilibrio y la coordinación de los antago- • Mejorar el equilibrio y la estabilidad
nistas. • Mejorar la fuerza
• Mejorar la resistencia física de los patrones antagonistas. • Integrar una nueva posición o ADM en la función.
Cap. 14 23/3/06 20:34 Página 252
CUADRO 14.8
FIGURA 14.8 Ejemplo de movilización anterior de L5 sobre el sacro y empleo de
Ejercicio de ejemplo que emplea la técnica la técnica de sostén-relajación.
de sostén-relajación
Objetivo
Mary Brown presenta un diagnóstico de esguince lumbar, que se
produjo como resultado de una lesión lumbar 3 semanas antes.
Entre las pruebas objetivas se hallan la evaluación de la amplitud
de movimiento activa, la palpación, una exploración neurológica manual.23 El cuadro 14.8 muestra el uso de la técnica de sos-
y la prueba de movimiento intervertebral pasivo. El terapeuta tén-relajación con una técnica corriente de terapia manual.
determina que Mary siente dolor durante la movilización pasiva La técnica de sostén-relajación puede usarse para:
en extensión en decúbito prono, y durante la flexión en decúbito • Mejorar la ADM pasivo
lateral, centrándose el interés en la disfunción y el dolor en el
segmento L5-S1. Mary es incapaz de practicar los ejercicios de • Conseguir relajación
flexión lumbar prescritos por el médico y afirma «estoy dema- • Reducir el dolor
siado tensa y me duele mucho». El objetivo es movilizar el seg-
mento L5-S1 para favorecer la relajación, reducir el dolor y mejo- CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN
rar la movilidad vertebral. El objetivo de la técnica de contracción-relajación es la rela-
jación del músculo antagonista en un movimiento deseado.
Ejecución
• Hay que colocar a Mary en decúbito prono con una almohada
Se practica una contracción dinámica (isotónica) del músculo
debajo del abdomen para mantener la columna lumbar en una agonista, permitiendo que sólo se produzca el componente
posición neutra. rotatorio mediante la resistencia máxima. Después de la fase
• El terapeuta repara en que el deslizamiento anteroposterior de de contacto, se pide al paciente que se relaje; se consigue el
grado I de L5 es indoloro, y que se puede aumentar hasta una movimiento pasivo en el patrón agonista. Como con la téc-
excursión ligeramente mayor, pero inferior al 50% de la ampli- nica de sostén-relajación, un componente clave de la integra-
tud accesoria normal.
ción de la nueva amplitud es la resistencia del músculo ago-
• Se mantiene la presión justo por debajo del umbral del dolor y
se pide a Mary que «aguante». El objetivo es que Mary trate nista después de la fase de relajación.
de obtener isométricamente tensión o cocontracción, pero Muchas afecciones adquiridas del sistema locomotor se
evitando el dolor. manifiestan debido a desequilibrios musculares.24,28 La inter-
• Después de aguantar unos 6 segundos la posición, se pide a vención terapéutica para estos problemas debe centrarse en
Mary que «respire hondo... y se relaje». restablecer un equilibrio entre los músculos agonistas y anta-
• Mientras la paciente espira, el terapeuta puede practicar una gonistas y reeducar sus patrones de reclutamiento de modo
movilización anterior en la nueva amplitud indolora de L5
sobre el sacro (fig. 14.8). funcional. Esto se consigue acortando el grupo de músculos
• Se repite este proceso para aumentar la amplitud indolora de elongados, y elongando el grupo de músculos acortados. El
movimiento. cuadro 14.9 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea la
• A esta técnica pasiva debe seguirle una contracción agonista contracción y relajación. La técnica de contracción-relajación
para integrar la nueva amplitud indolora. En este caso, el ejer- se emplea para:
cicio estático de los glúteos irradiará a los extensores lumba- • Mejorar la ADM pasivo
res e integrará esta función.
• Aportar relajación
Cap. 14 23/3/06 20:34 Página 254
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
CAPÍTULO 15
Entrenamiento en cadena
cinética cerrada
Susan Lefever-Button
Históricamente, los conceptos y principios que vertebran las y 1970,4,5 la documentación de la literatura sobre biomecá-
disciplinas de la cinesiología humana y la biomecánica del nica había demostrado el aumento de las fuerzas anteriores
movimiento se han entretejido inextricablemente en el estu- de cizallamiento durante los últimos 30 grados de la exten-
dio de la ingeniería mecánica, y el conocimiento de los con- sión de rodilla en CCA. Numerosos investigadores6-10 creye-
ceptos de ingeniería es esencial para el estudio de la cinesio- ron que este aumento del cizallamiento anterior sometía el
logía humana. El concepto de la cadena cinética surgió en injerto a una tensión perniciosa que podía comprometer el
1955, cuando Steindler1 se sirvió de teorías de la ingeniería resultado quirúrgico.
mecánica para describir la cinesiología humana. En el con- Mediante experimentos con cadáveres, Grood y colabora-
cepto de los eslabones, los segmentos rígidos superpuestos dores8 documentaron el aumento de la traslación anterior de
están conectados en una serie de articulaciones móviles. Este la tibia con la extensión de rodilla en CCA y, por tanto, sugi-
sistema permite el movimiento predecible de una articula- rieron hacer ejercicio en una posición erguida para usar las
ción basado en el movimiento de otras articulaciones, y se «fuerzas del peso en carga» con el fin de reducir al mínimo la
considera una cadena cinética cerrada.2,3 En el caso de las traslación anterior de la tibia. El aumento de las fuerzas com-
extremidades inferiores del cuerpo humano, cada segmento presoras sobre la articulación, la congruencia articular y la
óseo puede considerarse un eslabón rígido; los huesos del cocontracción muscular mejoran en una posición en carga.
pie, la pierna, el muslo y la pelvis se consideran eslabones Henning y colaboradores9 respaldaron esta hipótesis con
rígidos. De forma parecida, las articulaciones subastragalina, los hallazgos de un estudio in vivo de la tensión del LCA. Al
tibioastragalina, femorotibial y coxofemoral actúan como arti- emplear un tensiómetro con el LCA de dos voluntarios, se
culaciones de conexión. midió la tensión del LCA durante distintos ejercicios, como
Al aplicar estos conceptos al movimiento humano, la extensión isométrica de la rodilla entre 0 y 22 grados y acti-
Steindler1 observó la existencia de dos tipos de cadenas ciné- vidades diarias como caminar y montar en bicicleta estática.
ticas dependiendo de la carga de la «articulación terminal». Se halló que la extensión isométrica de la rodilla entre 0 y 22
Steindler1 clasificó éstas como cadena cinética abierta (CCA) grados generaba mayor tensión sobre el LCA que caminar o
y cadena cinética cerrada (CCC). Observó que el recluta- montar en bicicleta estática.
miento muscular y los movimientos articulares eran diferen- Aunque la mayoría de la literatura científica sobre las acti-
tes cuando el pie o la mano tenían libertad para moverse o vidades en CCC se centraron en la rehabilitación del cuádri-
encontraban una resistencia considerable.1 La CCA se des- ceps después de una reconstrucción del LCA, el estudio con-
cribió cuando el segmento final tenía libertad para moverse.1 trastado de Hungerford y Barry11 evaluó las áreas femororro-
Son ejemplos la flexión de la cadera y la oscilación de las tulianas de presión por contacto durante ejercicios en CCA y
extremidades durante la fase de balanceo de la marcha o CCC. Los investigadores creían que el ejercicio de extensión
cuando se dice adiós con la mano. En el caso de la CCC, «las en CCA, realizado entre 0 y 30 grados de flexión de la rodilla,
articulaciones terminales encuentran considerable resisten- generaba mayor presión de contacto femororrotuliano por la
cia externa que impide o restringe su libre movimiento».1 Son reducción del área de contacto femororrotuliana con un
ejemplos bajar escaleras o emplear las extremidades superio- aumento de la longitud del brazo de torque cuando la extre-
res al caminar con muletas. midad adopta una posición más horizontal. Este mismo ejerci-
El uso de ejercicios en CCA para programas de rehabili- cio realizado en una posición erguida en CCC provocó una
tación se inició durante la década de 1980, cuando los médi- reducción de la fuerza sobre la articulación femororrotuliana.
cos empezaron a buscar medios seguros de rehabilitar el A medida que la posición de la extremidad se volvió más verti-
mecanismo del cuádriceps tras la reconstrucción del liga- cal, se produjo un aumento del área de contacto femororrotu-
mento cruzado anterior (LCA). Durante las décadas de 1960 liana con una reducción de la longitud del brazo de fuerza.11
258
Cap. 15 23/3/06 20:32 Página 259
La rehabilitación de un paciente con una lesión de rodilla cadera para controlar el movimiento. La figura 15.5 ofrece un
se centra en las limitaciones funcionales y en la rehabilitación ejemplo de ejercicio de flexión y extensión de la rodilla en
de toda la extremidad. La resolución de estas limitaciones que la pelvis está adelantada respecto a la rodilla. En este
funcionales comprende las actividades en carga en condicio- ejemplo, el músculo gastrocnemio debe trabajar para contro-
nes específicas de la tarea. La flexibilidad, la simplicidad y la lar el movimiento de la rodilla. Esto es aplicable a las activi-
creatividad asociadas al entrenamiento en CCC brindan dades diarias de subida de escalones, levantarse de una silla y
incontables posibilidades para integrar ejercicios en un pro- la progresión anterógrada del cuerpo sobre la pierna apoyada
grama casero. en el suelo durante el ciclo de la marcha. Cuando se prescri-
ban actividades en CCC, la colocación del centro de la masa
Consideraciones posturales afecta directamente al reclutamiento muscular.
La colocación del pie influye en la eficiencia de la ejecu-
Para aprovechar al máximo los beneficios de las actividades ción de los ejercicios en CCC. Cuando se permite una pro-
en CCC, son útiles algunas pautas para su puesta en práctica. nación excesiva de la articulación subastragalina, se produce
La selección de ejercicios en CCC tiene en cuenta conside- la rotación interna de toda la extremidad inferior con el
raciones especiales: aumento resultante de la tensión en valgo en la rodilla.34,48
• Ubicación del centro de la masa Esto tal vez contribuya a causar dolor femororrotuliano o
• Colocación del pie interrumpa la curación de una distensión del ligamento cola-
• Relación entre los segmentos proximales y distales teral medial. Puede usarse una férula para colocar el pie y, en
La práctica de un ejercicio de flexión y extensión de la consecuencia toda la extremidad inferior, en una posición
rodilla en una posición en cadena cinética cerrada puede for- correcta. El empleo de una férula para mantener la articula-
talecer distintos grupos de músculos, según donde se sitúe el ción subastragalina en una posición neutra o de ligera supi-
centro de la masa respecto a la rodilla. La figura 15.3 mues- nación cuando se estire el músculo gastrocnemio en una
tra un ejemplo de mini sentadilla con el centro de la masa posición en CCC tiene por finalidad limitar la pronación
directamente sobre la rodilla. Los músculos extensores de la subastragalina y mejorar la dorsiflexión de la articulación
rodilla deben trabajar para controlar el movimiento. En la tibioastragalina (fig. 15.6).
figura 15.4 el centro de la masa se localiza detrás de la rodi- La relación de los segmentos proximales y distales afecta
lla, con lo cual aumenta la tensión sobre los extensores de la al movimiento en conjunto. En una actividad funcional en
CCC, el segmento proximal se mueve sobre un segmento dis-
tal más estático. La extensión de la rodilla en cadena cinética
cerrada se practica mediante la cara medial del fémur que se
mueve posteriormente con un componente de rotación
interna sobre una tibia fija. Otro ejemplo es el movimiento de
dorsiflexión de la articulación tibioastragalina. En un ámbito
en CCC, el movimiento de la articulación del tobillo corres-
ponde a la tibia y el peroné que se mueven sobre un astrágalo
relativamente estático. Con la rodilla extendida, la contrac-
ción muscular excéntrica del gastrocnemio y el sóleo es la
responsable del control de la dorsiflexión de la articulación
del tobillo en una actividad en CCC.
En un ámbito en CCC, el movimiento se produce proxi-
mal y distal al eje de rotación. Es importante entender la
relación entre el movimiento de los segmentos entre sí y su
velocidad de movimiento. Desde el punto de vista osteociné-
FIGURA 15.4 El centro de masa se localiza detrás de las rodillas. tico, el segmento distal se mueve en una ADM mayor y más
Cap. 15 23/3/06 20:32 Página 265
Abierta
Cerrada
FIGURA 15.6 Mantener la articulación subastragalina en una posición neutra o en FIGURA 15.8 Incorporación de una actividad en cadena cinética cerrada para
ligera supinación mejora la dorsiflexión de la articulación tibioastragalina o del mejorar la amplitud del movimiento de la primera articulación metatarsiana.
tobillo.
Cap. 15 23/3/06 20:32 Página 266
Mejora
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la movilidad coxal, tijera posterógrada de los músculos intrínsecos del pie
Propósito: Mejorar la extensión de las caderas. Propósito: Mejorar la fuerza isométrica de los músculos
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el intrínsecos del pie.
esfuerzo, una lesión aguda, inestabilidad anteroposterior de Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el
la columna lumbar. esfuerzo, una lesión aguda.
Posición: De pie con los pies separados el ancho de los Posición: Se empieza en posición sedente; se avanza
hombros, las rodillas sobre los dedos del pie. pasando a una posición en monopedestación.
Técnica de movimiento: Técnica de movimiento:
Se mantiene el arco del pie. Se mantiene la altura del arco del pie.
Se practica una tijera hacia atrás y se mantiene Se tensan los músculos que conforman el arco
una posición neutra de la columna vertebral. del pie.
Se extiende la cadera. No debe apoyarse el antepié en el suelo.
Se mantiene la posición ________ segundos. Se mantiene la posición ________ segundos.
Se vuelve lentamente a la posición inicial. Repetir: _________ veces
Repetir: _________ veces
Cap. 15 23/3/06 20:32 Página 269
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cadera en el plano sagital de la cadera en el plano transverso
Propósito: Fortalecer excéntricamente los músculos exten- Propósito: Fortalecer excéntricamente los músculos rota-
sores de la rodilla y la cadera, fortalecer concéntricamente dores externos de la cadera, fortalecer concéntricamente los
los músculos flexores de la cadera de la extremidad en músculos rotadores externos de la cadera de la extremidad
cadena cinética abierta. en cadena cinética abierta.
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el Precauciones y contraindicaciones: : Dolor durante el
esfuerzo, una lesión aguda. esfuerzo, una lesión aguda, inestabilidad rotacional de la
Posición: En monopedestación sobre un step columna lumbar.
de ____ cm. Posición: Monopedestación sobre un step
Técnica de movimiento: de ____ cm.
Se mantiene la altura del arco del pie. Técnica de movimiento:
Se da un paso adelante con la extremidad que Se mantiene el arco del pie.
no toca el suelo. Se gira externamente la extremidad en el aire.
Se controla la flexión de la cadera y la rodilla de Se controla la rotación interna de la pierna
la pierna apoyada. apoyada en el suelo.
Se invierten ____ segundos para completar el Se invierten ______ segundos para completar
ejercicio. el ejercicio.
Se vuelve lentamente a la posición inicial. Se vuelve lentamente a la posición inicial.
Repetir: _________ veces Repetir: _________ veces
Cap. 15 23/3/06 20:32 Página 270
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cadera en el plano frontal del cuádriceps > 30 grados
(sentadillas contra la pared)
Propósito: Fortalecer excéntricamente los músculos
abductores de la cadera; fortalecer concéntricamente los Propósito: Fortalecer el músculo cuádriceps excéntrica
músculos aductores de la cadera de la extremidad en cadena e isométricamente.
cinética abierta. Precauciones y contraindicaciones: : Dolor durante el
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el esfuerzo, una lesión aguda del ligamento cruzado posterior
esfuerzo, una lesión aguda. (plantearse un press de piernas en decúbito supino).
Posición: En monopedestación. Posición: En bipedestación a unos 60 cm de la pared, los
pies separados a la anchura de los hombros, las rodillas
Técnica de movimiento:
sobre los dedos del pie.
Se mantiene el arco del pie.
Técnica de movimiento:
Se rodea la cintura con una goma elástica
Se mantiene el arco del pie.
y se fija con seguridad.
De pie con la espalda apoyada en la pared.
Se practica una tijera lateral sobre
la extremidad que no soporta el peso Nos deslizamos lentamente pared abajo,
del cuerpo. flexionando las rodillas, parando a ____ grados.
Se controla la aducción de la extremidad Se mantienen las rodillas sobre los segundos
en carga. dedos del pie.
Se invierten ______ segundos para completar Se aguanta 6 segundos.
el ejercicio. Se invierten 4 segundos en completar el ejercicio.
Se vuelve lentamente a la posición inicial. Se vuelve lentamente a la posición inicial.
Repetir: _________ veces Repetir: _________ veces
Cap. 15 23/3/06 20:33 Página 271
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
del cuádriceps de 0 a 30 grados de la pantorrilla, elevación del talón
(retroambulación) de una sola pierna
Propósito: Fortalecer el músculo cuádriceps concéntrica- Propósito: Fortalecer concéntrica y excéntricamente el
mente, equilibrio dinámico. músculo gastrocnemio, mejorar el equilibrio.
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el
esfuerzo, una lesión aguda, dificultad para mantener esfuerzo, una lesión aguda, trastornos graves del equilibrio.
el equilibrio. Posición: Monopedestación.
Posición: En bipedestación sobre el tapiz rodante con los Técnica de movimiento:
pies en un ángulo normal y base de la marcha, apoyado en Se mantiene la altura del arco del pie.
los pasamanos laterales.
Se coloca una pelota o un calcetín enrollado
Técnica de movimiento: entre los tobillos.
Se camina hacia atrás extendiendo la cadera
derecha y apoyando la pierna sobre el antepié. Manteniendo la rodilla extendida, se aprieta
el calcetín contra la otra pierna y se levanta
Se extiende la rodilla derecha, ejerciendo el talón del suelo.
presión con el talón sobre el tapiz rodante.
Se trata de mantener el peso distribuido
Se repite la secuencia extendiendo la cadera equitativamente sobre los dedos I y V.
izquierda.
Se invierten ______ segundos en levantar
Repetir: _________ veces el talón del suelo.
Se invierten ____ segundos para volver
lentamente a la posición inicial.
Repetir: _________ veces
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
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de la columna lumbar de la cadera, tijera posterógrada
con goma de resistencia
Propósito: Fortalecer isométricamente los músculos
paraespinosos lumbares y los glúteos. Propósito: Fortalecer concéntricamente los músculos
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante extensores de la cadera.
el esfuerzo, una lesión aguda. Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante
Posición: En cuadrupedia. el esfuerzo, una lesión aguda, inestabilidad anteroposterior
de la columna lumbar.
Técnica de movimiento:
Se mantiene la columna vertebral Posición: En bipedestación con los pies separados el
en una posición neutra. ancho de los hombros, las rodillas sobre los dedos del pie.
Se extiende lentamente el brazo _________ y Técnica de movimiento:
la pierna __________. Se mantiene la altura del arco del pie.
Se estabiliza la pelvis sobre la extremidad en Se rodea la cintura con una goma elástica.
carga. Se practica una tijera hacia atrás y se
Se estabiliza la cintura escapular con el brazo mantiene la columna en una posición neutra.
en carga. Se extiende la cadera.
Se mantiene la posición ____ segundos. Se mantiene la posición ______ segundos.
Se vuelve lentamente a la posición inicial. Se vuelve lentamente a la posición inicial.
Repetir: _________ veces Repetir: _________ veces
Posición inicial
Posición inicial
Posición final
Posición final
Cap. 15 23/3/06 20:33 Página 274
Propósito: Favorecer el movimiento controlado de las articula- Se intenta levantar suavemente del suelo el borde
ciones subastragalina y mediotarsiana del tarso. lateral del pie.
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el esfuerzo, Se sienta el paciente en la silla retrasada
una lesión aguda. pivotando sobre las rodillas.
Posición: En sedestación, se pasa a dar una zancada normal. Se invierten _____ segundos en completar este
Técnica de movimiento: ejercicio.
Se extienden sólo los cuatro dedos laterales
de forma armónica y controlada. Repetir: _________ veces
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Elige tres ejercicios en cadena cinética cerrada o pseu- meral, que tiene posibilidades de ganar una beca si
docinética (uno para cada segmento de la extremidad juega bien esta temporada.
inferior) y adáptalos a los pacientes con las siguientes c. Un carpintero de 48 años con un patrón de movi-
lesiones. Hay que estar preparados para hacer una miento erróneo y crónico de la articulación glenohu-
demostración de los ejercicios, dar instrucciones por meral con dominancia de los músculos rotadores
escrito (incluida la dosis y las precauciones), y explicar axiohumerales (pectoral mayor y dorsal ancho) sobre
la base científica de la selección. los rotadores escapulohumerales.
a. Disfunción subaguda del mecanismo extensor en un 3. Empleando el principio de que el segmento proximal se
deportista universitario. mueve sobre un segmento distal fijo, se moviliza la arti-
b. Disfunción del mecanismo extensor de una mujer culación femorotibial para aumentar la extensión de la
sedentaria de 70 años. rodilla, y la articulación tibioastragalina para conseguir
c. Pronación aguda y excesiva de la articulación subas- dorsiflexión. Se desarrolla una actividad en CCC para
tragalina de una deportista de 15 años. usarse en casa como ejercicio con el fin de mantener la
d. Pronación crónica excesiva de la articulación subas- movilidad de las articulaciones.
tragalina de una mujer de 60 años, ligeramente 4. Desarrolla una actividad que cambie el centro de la masa
obesa, hipotensa, diabética y moderadamente activa. sobre la base de apoyo para alterar el reclutamiento
e. Deterioro del LCA de la rodilla de un bombero de 45 muscular de los isquiotibiales, cuádriceps y glúteos, y el
años que se prepara para volver a trabajar en 2 semanas. gastrocnemio y el sóleo en una sentadilla, al levantarse
f. LCA reconstruido con distensión del ligamento cola- de un asiento y en una actividad de subir escalones.
teral medial 6 semanas después de la operación. 5. Analiza la influencia que tiene sobre el LCA de la rodilla
2. Elige tres ejercicios en CCC para la extremidad supe- forzar la posición de los dedos del pie hacia dentro, en un
rior. Incorpora al menos dos elementos de facilitación paciente con una posición ortostática con los pies orien-
neuromuscular propioceptiva en el tratamiento para los tados normalmente hacia fuera.
siguientes pacientes: 6. Desarrolla cinco actividades para cada plano que mejo-
a. Un niño de 3 años con una fractura de clavícula 4 ren el movimiento en los planos frontal, transverso y
semanas después del episodio. sagital en monopedestación.
b. Una jugadora de baloncesto de instituto de 17 años 7. Describe la osteocinética ascendente de la cadena de
con inestabilidad anterior de la articulación glenohu- efectos de la supinación de la articulación subastragalina.
CAPÍTULO 16
Terapias alternativas relacionadas
con el ejercicio*
Donna Bajelis, Stuart Bell, Jeff Haller, Jack Blackburn,
Judith Aston y Daniel J. Foppes
281
Cap. 16 23/3/06 20:32 Página 282
FIGURA 16.2 El terapeuta emplea el tacto como guía para que el cliente experimente con la alineación de la espalda y los patrones de movimiento.
Cap. 16 23/3/06 20:32 Página 284
Exploración y evaluación
Antes y después del tablework‚ una técnica del método de
Trager, el practicante realiza una evaluación de la conciencia
que el paciente tiene de las sensaciones y calidad del movi-
miento. El mentastics‚ otra técnica de Trager, se emplea para
evaluar y mejorar la calidad del movimiento y la conciencia
de las sensaciones. El tablework y el mentastics tienen por
objetivo explorar lo que sucede cuando las porciones restrin-
gidas del cuerpo se mueven pasivamente. El practicante FIGURA 16.3 Tablework de Trager. El terapeuta sostiene y mueve con suavidad la
refuerza verbal y manualmente cualquier cambio positivo. Es pierna del cliente trazando un movimiento espiral.
Cap. 16 23/3/06 20:32 Página 285
CONSULTA ERGONÓMICA
La consulta ergonómica de Aston desarrollada por Judith
Aston reparó en el grado sumo y la facilidad con que los fac-
tores externos influyen en el cuerpo. El propósito de su tra-
bajo es que el paciente sea capaz de detener la forma en que
su cuerpo es afectado por un objeto o la disposición de obje-
tos con los que interactúa físicamente. Los pacientes apren-
den varias formas de modificar estos objetos o disposiciones
para apreciar la diferencia cuando las interacciones son favo-
recedoras y fáciles, en vez de raras, difíciles o peligrosas. Los
pacientes aprenden a crear un respaldo individualizado en su
entorno.
FIGURA 16.4 Ejemplo de mapa del cuerpo empleado por los terapeutas que
siguen el sistema de Aston-Patterning. FORMA FÍSICA
La preparación física de Aston es una extensión de la neuro-
cinética que se aplica para tonificar, estirar y aportar laxitud
Tratamiento o lubricación a los tejidos. La atención se centra en la alinea-
El tratamiento de Aston-Patterning comprende el trabajo ción, dimensión y cooperación de todos los grupos de múscu-
corporal, el aprendizaje de movimientos, la consulta ergonó- los apropiados mediante la adaptación de todos los ejercicios
mica y el entrenamiento de la forma física. Estos métodos de y el programa.
tratamiento se entretejen en sesiones individuales según la El primer ejemplo es un paciente con síndrome postpo-
secuencia y combinación que terapeuta y paciente encuen- liomielitis, que puede interpretarse como la incapacidad para
tren más apropiadas para conseguir el cambio necesario en seguir compensando ciertas disfunciones. Un terapeuta del
ese momento. método de Aston-Patterning puede incluir ejercicio especia-
lizado para aumentar el apoyo; trabajo corporal para liberar
TRABAJO CORPORAL los patrones compensatorios de tensión, ergonomía para aco-
Las técnicas de trabajo corporal del Aston-Patterning se cen- modar el área afectada, aprendizaje de movimientos para
tran en trabajar en tres dimensiones los tejidos y seguir la mejorar la capacidad del paciente para moverse con comodi-
granulación del tejido. Se basan en el descubrimiento de dad y trabajar eficazmente con las asimetrías presentes, y
Aston, según el cual el tejido vivo presenta una granulación ciertos ejercicios de tonificación para estabilizar el patrón.
direccional de naturaleza espiral.15 La técnica empleada El segundo ejemplo es un deportista que se prepara para
específicamente evita comprimir el tejido; el terapeuta se los Juegos Olímpicos y que lleva tiempo sin conseguir ejecu-
adapta a la forma eliminando la tensión para luego liberar los tar una recepción equilibrada tras una serie de tres volteretas
patrones de sustentación siguiendo la granulación y ajustán- hacia atrás. Un terapeuta de Aston-Patterning puede comen-
dose a la tensión del tejido. Aston acepta la idea de que los zar a trabajar con este paciente estudiando los objetivos, posi-
patrones estructurales de sustentación, en los que la fascia se blemente incluyendo la observación de las ejecuciones
ha tensado, impiden la flexibilidad muscular. La técnica de correctas de la serie por parte de otros gimnastas antes de la
trabajo corporal de Aston reduce la rigidez de la fascia y per- primera sesión con el paciente. El terapeuta observará al
mite la rehidratación del tejido.18 El trabajo corporal se aplica paciente ejecutando esa misma serie y le hará experimentar
de tres formas: para descubrir si hay algunas circunstancias en las que la eje-
• Masaje de Aston, que se centra en liberar los patrones cución tenga éxito, como después de dar sólo una voltereta
funcionales de movimiento. hacia atrás. Después de observar y añadir esa información
• Miocinética, que se centra en liberar los patrones visual a la historia y otros resultados de la evaluación inicial,
estructurales de sustentación de los tejidos blandos. el terapeuta diseñará un programa de formación para crear
• Artrocinética, que se centra en liberar los patrones conciencia de los errores críticos en la sincronización, colo-
estructurales de sustentación de articulaciones y huesos. cación, velocidad, fuerza y diseño de movimientos. Mediante
Cap. 16 23/3/06 20:32 Página 287
Principios
PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE
El aprendizaje en el contexto del método de Feldenkrais no
es un aprendizaje académico o el aprendizaje de una destreza
que sigue el ejemplo del profesor; es el tipo de aprendizaje
que hacen los niños. Por ejemplo, pensemos en un niño de
pie en la cuna. Con una mano, coge un barrote vertical para
aguantarse. Con la otra mano, sostiene un juguete. Mientras
se levanta, mira a su alrededor buscando el juguete. Con los
movimientos que experimenta, cambia de equilibrio e intro-
duce correcciones para mantenerse erguido. En un momento
dado, se interesa tanto por el juguete que suelta el barrote de
la cuna para tocar el juguete y cae de inmediato. Después de
ensayos sucesivos, el niño consigue soltarse del barrote, tocar
el juguete, moverse y poner de nuevo la mano en el barrote
C D y seguir de pie. El niño no ha desarrollado todavía la capaci-
FIGURA 16.5 (A-D) Durante una lección de Alexander, la estudiante aprende a dad del lenguaje. Nadie le ha enseñado a ponerse de pie,
levantarse dirigiendo eficazmente sus movimientos. pero con muchos ensayos y explorando muy distintos medios,
Cap. 16 23/3/06 20:32 Página 289
! Puntos clave
C
• El Hellerwork es la recuperación tridimensional de la
forma física del cuerpo. El Hellerwork comprende el tra-
bajo corporal para el tejido conjuntivo y la liberación mio-
fascial, el aprendizaje de movimientos y la autoexploración
de los aspectos vitales mediante el diálogo verbal.
• El método de Trager permite al paciente librarse de limi-
taciones físicas y mentales inconscientes, también llama-
das patrones de sustentación. El terapeuta trata de crear
una nueva experiencia perceptiva en el cliente mediante
D
movimientos suaves y guiados, usando tablework, mentas-
tics y la conexión mental. El trabajo favorece una relaja-
FIGURA 16.6 (A-D) Durante una sesión de Feldenkrais, la estudiante experimenta ción profunda y ayuda a aumentar la movilidad física y la
la forma de rodar de la espalda al estómago. Con el tiempo, aprenderá a diferen- claridad mental.
ciar la cualidad de los movimientos.
• El Aston-Patterning es un sistema versátil e integral para
conseguir cambios terapéuticos, el cual se basa en la indi-
estudios de flexión, extensión, rotación, empleo de los ojos, vidualidad manifiesta en las formas, tensiones, expresio-
movimiento de la cabeza, relación de la respiración con la nes y movimientos del cuerpo. Las técnicas combinadas,
acción, los movimientos de rodamiento para sentarse, y sen- que comprenden el trabajo corporal, el aprendizaje de
tarse para ponerse de pie, y el uso de la pelvis. Todas las lec- movimientos, la consulta ergonómica y el entrenamiento
ciones se encarnan en una filosofía educativa instrumental de la forma física, permiten que cada persona persiga su
para los estudiantes que desarrollan su propio comporta- propio ideal de cuerpo en términos de las posiciones y la
miento maduro. función práctica. El objetivo primario es educativo, favo-
reciendo elecciones sofisticadas del empleo del cuerpo
INTEGRACIÓN FUNCIONAL que reduzcan la casualidad en el rendimiento y la curación
La integración funcional es el proceso que desarrolló personal.
Feldenkrais para trabajar directamente con un solo estu- • La técnica de Alexander es un proceso educativo que favo-
diante. Feldenkrais dijo que la integración funcional es la rela- rece una reeducación general de todo el cuerpo y sus
ción del «yo» con el medio ambiente, o «la relación del sis- empleos. El objetivo es mejorar el funcionamiento
tema nervioso central con la gravedad». En la mayoría de los mediante la superación de reacciones corporales y patro-
casos consiste en que el estudiante se tumbe en una camilla nes habituales debilitantes.
baja de la altura de una silla. Mediante el tacto, el estudiante • El método Feldenkrais es un proceso educativo mediante
entra en un ambiente en el que explora la forma de vivir en la el cual los estudiantes aprenden a aprender. Mediante la
gravedad. Mientras está tumbado en la camilla, está apoyado adquisición de conciencia a través del movimiento y la
de tal forma que puede descubrirse cualquier actividad mus- integración funcional, el método utiliza el movimiento
cular innecesaria. El profesor brinda al estudiante la oportu- como un medio para que las personas estudien y sepan
nidad de reparar en cómo actúa. Por ejemplo, el profesor cómo actúan para poder refinar sus acciones.
Cap. 16 23/3/06 20:32 Página 291
CAPÍTULO 17
Fisioterapia acuática
Lori Thein Brody
Aunque el agua se haya usado terapéuticamente durante tal vez se contrarreste con la resistencia frontal que ofrece el
siglos, sólo en los últimos tiempos se ha extendido su empleo agua. Por tanto, el terapeuta y el paciente deben definir con
en la rehabilitación. Tradicionalmente, la terapia acuática se claridad los objetivos de todo ejercicio acuático para garanti-
ha limitado a los hidromasajes empleados para tratar heridas zar el progreso y consecución de los objetivos funcionales
o para aplicar termo o crioterapia. Sin embargo, las propie- generales.
dades de flotabilidad y resistencia del agua la convierten en
una herramienta útil para los especialistas en rehabilitación. Flotabilidad
Las ventajas de rebajar la fuerza de la gravedad y de la inmer-
sión en un medio resistido son por todos conocidas, y el El principio de Arquímedes establece que todo cuerpo sumer-
empleo del agua como medio rehabilitador se ha ido exten- gido en un líquido experimenta un empuje vertical hacia arriba
diendo. Como resultado, el corpus de conocimientos sobre la equivalente al peso del volumen de líquido desalojado.1 Por
rehabilitación acuática ha crecido exponencialmente. tanto, en vez de haber una fuerza descendente producto de la
Como con otros métodos de ejercicio terapéutico, es gravedad y el peso corporal, las personas sumergidas en el
importante señalar que el agua es una herramienta, con ven- agua experimentan una fuerza ascendente (es decir, la flotabi-
tajas y desventajas. No todos los pacientes son candidatos lidad) relacionada con la profundidad del agua y la gravedad
para la rehabilitación acuática. Los puntos fuertes y débiles específica. La gravedad específica de un objeto (o una per-
de cada modalidad de tratamiento deben ajustarse a las nece- sona) es su densidad respecto a la del agua.1 La gravedad espe-
sidades del paciente. Como el agua es un medio único, se cífica del agua es casi exactamente 1 g/cm3; por tanto, todo lo
aconseja al terapeuta que se meta en la piscina y experimente que posea un centro específico superior a 1 g/cm3 se hunde, y,
los efectos de los distintos ejercicios antes de prescribirlos a si no, flota. Esta propiedad constituye la base científica del
los pacientes. A menudo, los ejercicios que parecen sencillos peso hidrostático para determinar la composición del cuerpo.
pueden ser bastante difíciles, y los ejercicios que son difíciles La gravedad específica de una persona se determina por la
de practicar en seco son fáciles en el agua. Los músculos esta- relación entre la masa corporal magra y la grasa corporal. Es
bilizadores del tronco tienen que trabajar en la mayoría de los más probable que las personas con un índice relativo mayor de
ejercicios de brazos y piernas, y representan una tarea muy masa corporal magra se hundan y las que tienen mayor pro-
distinta a la misma actividad realizada en seco. porción relativa de grasa tengan tendencia a flotar. Estas dife-
rencias pueden equilibrarse mediante el uso apropiado de la
profundidad del agua, el material de flotabilidad y el equipo de
PROPIEDADES FÍSICAS DEL AGUA pesas acuáticas.
La flotabilidad actúa mediante el centro de flotabilidad,
Las propiedades físicas del agua permiten al terapeuta con- que no es sino el centro de gravedad del líquido desplazado.
tar con innumerables opciones para la elaboración de pro- Si el peso del cuerpo y el peso del líquido desplazado son
gramas de rehabilitación. Debe estar familiarizado con estas desiguales, se produce una rotación del centro de gravedad
propiedades y con los efectos intencionados o no intencio- hasta alcanzar un equilibrio. El momento de la flotabilidad es
nados que pueden resultar de su interacción. Por ejemplo, el el producto de la fuerza de flotabilidad y la distancia perpen-
efecto de la flotabilidad sobre la marcha radica en que des- dicular del centro de flotabilidad al eje de rotación. Como
carga parte de la fuerza de la gravedad, lo cual reduce el tra- sucede en seco, cuanto mayor sea la distancia, mayor será la
bajo físico de la deambulación. Sin embargo, esta reducción fuerza necesaria para mover la extremidad.
293
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 294
FIGURA 17.1 (A) Extensión de la rodilla asistida por la flotabilidad. De pie con la
cadera flexionada, la flotabilidad ayuda a extender la rodilla. (B) Extensión de la
rodilla asistida por la flotabilidad. En decúbito lateral, la flotabilidad ni ayuda ni
estorba la extensión de la rodilla, pero dirige la amplitud del movimiento perpendicu-
lar a la flotabilidad. (C) Extensión de rodilla resistida por la flotabilidad. De pie con
la rodilla flexionada, la flotabilidad del agua se opone al movimiento de flexión a
extensión.
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 295
B MATERIAL DE FLOTACIÓN
Para incrementar el grado de asistencia o resistencia, pueden
FIGURA 17.2 (A) Efecto de la flotabilidad sobre la abducción del hombro con un
brazo de palanca acortado (codo flexionado). (B) Efecto de la flotabilidad sobre la añadirse flotadores al brazo de palanca (fig. 17.3). Sostener
abducción del hombro con un brazo de palanca largo (codo extendido). (Adaptado un flotador en forma de campana en la mano durante la
de Skinner AT, Thomson AM, eds. Duffield’s Exercise in Water. 3.ª ed. Londres: abducción del hombro aumenta la asistencia de la flotabili-
Bailiere Tindall; 1983.) dad, mientras que aumenta la resistencia durante el movi-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 296
FIGURA 17.4 (A) Un manguito flotante ceñido a la rodilla aporta cierta ayuda a la flexión de la cadera. (B) Un manguito flotante ceñido
al tobillo aporta mayor asistencia a la flexión de la cadera.
miento de aducción de vuelta a la posición inicial. Los man- turbulenta se produce cuando la velocidad del movimiento
guitos flotadores pueden ceñirse en cualquier punto a lo alcanza una velocidad crítica.3 Las contracorrientes se for-
largo del brazo de palanca para dosificar la cantidad y locali- man en la estela que queda detrás del objeto en movimiento,
zación de la asistencia o resistencia (fig. 17.4). Los flotadores lo cual crea un arrastre que es superior en el objeto no hidro-
se usan también para mantener a las personas en decúbito dinámico que en el hidrodinámico (fig. 17.5). En el caso de
supino o prono mientras practican ejercicios. Como la flota- una corriente turbulenta, la resistencia es proporcional a la
bilidad opera en la dirección contraria a la gravedad, toda velocidad al cuadrado, y aumentar la velocidad de movi-
actividad en seco considerada resistida se convierte en asis- miento incrementa significativamente la resistencia. Cuando
tida en el agua y viceversa.
Presión hidrostática
La presión ejercida por el agua a profundidades cada vez
mayores (es decir, la presión hidrostática) es responsable de
los cambios vasculares registrados durante las inmersiones y
de la obtención del control del edema. La ley de Pascal esta-
blece que la presión que un líquido ejerce sobre un objeto
equivale a una profundidad dada.1 La presión aumenta con la
densidad del líquido y su profundidad. La presión hidrostá-
tica es máxima en el fondo de la piscina por el peso del agua
que hay encima. Como tal, la piscina es una opción de ejer-
cicio para personas con edema o derrame articular en las
extremidades inferiores. La presión hidrostática también
provoca centralización del riego sanguíneo periférico, lo cual
altera la dinámica cardíaca. De este tema se hablará más
tarde en este capítulo en el apartado sobre las respuestas
fisiológicas a la inmersión.
Viscosidad
La viscosidad de un líquido es su resistencia a las capas de
líquido adyacentes que se deslizan con libertad entre sí.1 Esta
fricción provoca una resistencia al movimiento por un
líquido. La viscosidad tiene poca importancia cuando esta-
mos parados. La cualidad viscosa del agua permite su empleo FIGURA 17.5 El uso de una plancha al caminar por el agua aumenta el área de
directo como un medio de resistencia, ya que la corriente superficie, creando arrastre y contracorrientes.
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RESPUESTAS FISIOLÓGICAS
AL EJERCICIO Y LA INMERSIÓN
Además de los efectos de la inmersión sobre la dinámica car-
diovascular, el terapeuta debe tener presente la combinación
FIGURA 17.7 Existe equipamiento muy variado para aumentar el área de superfi- de cambios causados en la inmersión y los cambios debidos al
cie de las extremidades en movimiento. ejercicio. La preparación física en el agua produce adapta-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 299
FIGURA 17.8 Los ejercicios de estiramiento para (A) los músculos isquiotibiales y (B) los extensores del hombro pueden practicarse usando
las barandillas de la escalera o los bordes de la piscina.
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Alteraciones en el equilibrio
El medio de sustentación que representa el agua y sus fuer-
zas desestabilizadoras proporcionan un medio ideal para el
entrenamiento del equilibrio. Si hay más personas en la pis-
cina crean turbulencias y fuerzas desestabilizadoras. Estas
fuerzas también pueden generarse con los movimientos de
Posición inicial Posición final
la misma persona. Por ejemplo, dar patadas con una pierna
hacia delante produce una fuerza que desplaza a esa perso-
na hacia atrás (ver Autotratamiento: Patadas con una sola
pierna). Esto se contrarresta con respuestas del equilibrio.
dos si se practican a una velocidad crítica. Todo movimiento Los movimientos también son más lentos en la piscina por la
resistido en una dirección requiere una fuerza contraria para viscosidad del agua. Por eso, cuando se pierde el equilibrio,
responder a los efectos de giro del centro de gravedad. Por la caída es muy lenta y se tiene tiempo de reaccionar y res-
ejemplo, una persona de pie con el agua por los hombros que ponder.
practique una flexión bilateral del hombro de una posición Gran variedad de actividades de equilibrio que se practi-
neutra a 90 grados experimenta una fuerza posterógrada can en tierra puede adaptarse a la piscina. Todos los ejerci-
generada por los brazos (ver Autotratamiento: Flexión bilate- cios con una sola pierna acompañados del movimiento de
ral de hombros). Los músculos estabilizadores de las piernas brazos, de la otra pierna o de ambas aportan variedad de ejer-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 302
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Terapia acuática para mejorar la movilidad de las extremidades inferiores
Ver caso clínico #6 carga con 60 a 80 grados de flexión, seguida de la extensión
Aunque esta paciente requiera una intervención general completa durante el punto medio de la fase ortostática.
como se describe en capítulos anteriores, sólo se describe un CONSIDERACIONES ESPECIALES: Asegurarse de que el tronco
ejercicio específico relacionado con la terapia acuática. esté erguido evitando inclinarse hacia delante. Evitar flexionar
ACTIVIDAD: Caminar dando zancadas. la rodilla más de 80 grados, y mantener la tibia vertical
durante el componente de flexión de la rodilla.
PROPÓSITO: Aumentar la movilidad de la cadera, rodilla y
tobillo, y la generación de fuerza, inercia y resistencia física DOSIFICACIÓN: Repeticiones hasta generar cansancio; 2 a 3
en las extremidades inferiores. veces por semana.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO: Este
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. ejercicio se elige para mejorar la movilidad de cadera, rodilla
y tobillo, así como el control muscular dinámico de estas arti-
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad controlada.
culaciones. Este movimiento se elige para potenciar el com-
MODO: Movilidad y actividad resistida en un medio que ponente de flexión de la rodilla en la fase de respuesta a la
reduce la gravedad. carga durante la marcha.
POSICIÓN: Mantener el tronco erguido durante el ejercicio. PATRÓN DE MOVIMIENTO FUNCIONAL PARA REFORZAR EL
MOVIMIENTO: Caminar con un patrón deambulatorio nor- OBJETIVO DEL EJERCICIO: Marcha normal, subir y bajar esca-
mal, exagerando la flexión de la rodilla ante la respuesta a la leras, sentarse y levantarse de una silla.
cicios de equilibrio. Ponerse de puntillas en monopedesta- actividades en posición sedente dentro de la piscina. Muchas
ción, subir escalones o mantener el equilibrio con una sola piscinas cuentan con escalones donde el paciente puede sen-
pierna se practican en el agua con o sin material (ver tarse a distintos niveles de profundidad (es decir, sin carga).
Autotratamiento: Flexión y extensión de rodilla en monope- Las sillas pueden sumergirse en la piscina y cabe utilizar flo-
destación). El apartado de Intervención seleccionada: tadores para sentarse (fig. 17.9). A medida que aumente la
Terapia acuática para mejorar el equilibrio presenta una tolerancia a estar sentados, se reduce la profundidad del
muestra de un ejercicio acuático que puede prescribirse para agua, con lo cual se reproduce más y más el estado fuera del
personas con alteraciones en el equilibrio. agua. Este mismo principio se aplica a las alteraciones en
bipedestación prolongada u otras limitaciones posicionales.
Las limitaciones funcionales relacionadas con patrones
REHABILITACIÓN ACUÁTICA específicos de movimiento (p. ej., la marcha, estirarse hacia
PARA TRATAR LIMITACIONES FUNCIONALES delante) responden bien a la rehabilitación acuática.
Descargar el peso de la extremidad inferior o de la columna
Las limitaciones funcionales representan restricciones a la con frecuencia es adecuado para normalizar la mecánica de la
actuación de las personas. Las alteraciones implican pérdidas marcha. Las instrucciones verbales o indicaciones táctiles
a nivel hístico, orgánico o sistémico, pero pueden contribuir pueden ser necesarias si ha habido cambios en la marcha
o no a causar limitaciones funcionales. A medida que el durante algún tiempo. Cualquier deterioro como limitaciones
paciente mejora o empeora, las actividades en la piscina se del movimiento, la resistencia física o la fuerza deben tratarse
modifican para hacer hincapié en las limitaciones funciona- al mismo tiempo. A medida que se consiga una mecánica
les. Las limitaciones funcionales relacionadas con la postura indolora y normal durante la marcha, se reduce la profundi-
o la posición se tratan en la piscina. Si sentarse mucho tiempo dad del agua para reproducir las condiciones de la marcha en
es una limitación funcional, pueden practicarse variedad de seco. Igualmente, otras limitaciones funcionales del movi-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 303
Nivel 3: Como arriba, pero con material de con- Nivel 2: El agua tiene que cubrir más.
trarresistencia. Nivel 3: Se incrementa el tamaño de la barra de
Nivel 4: Como arriba, pero en monopedestación. pesas.
Nivel 5: Como arriba, pero con los ojos cerrados. Repetir: _________ veces
ACTIVIDADES
DE COORDINACIÓN EN TIERRA Y EN AGUA
Una de las preguntas que más suelen plantear los terapeutas
es acerca de la integración de las actividades en el agua y en
seco. ¿Qué tanto por ciento de la actividad debe realizarse en
el agua, y cuándo hay que incorporar la actividad en seco?
Las ventajas y desventajas de la rehabilitación acuática y en
seco deben ajustarse a las necesidades de cada paciente,
teniendo siempre presente que los seres humanos se mueven
en un medio en que actúa la fuerza de la gravedad. Dada la
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 304
Posición inicial
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Terapia acuática para mejorar el equilibrio
Ver caso clínico #1
ACTIVIDAD: Equilibrio en monopedestación con el agua a
la altura del pecho.
PROPÓSITO: Mejorar el equilibrio en monopedestación
de toda la extremidad inferior y el tronco sin cargar todo
el peso del cuerpo sobre la extremidad.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo aprecia-
bles.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad.
POSICIÓN: Monopedestación con los brazos en una posi- FIGURA 17.9 Los ejercicios posturales y actividades de extensión del cuerpo
ción cómoda; la región lumbopélvica adopta una posición pueden practicarse sentados sobre un flotador.
neutra y se flexiona ligeramente la rodilla.
MOVIMIENTO: Ninguno; se mantiene el equilibrio.
DOSIFICACIÓN: Repeticiones hasta generar cansancio o esperados del ejercicio. Por ejemplo, cuando se practican
dolor; se intenta mantener la posición el mayor tiempo
actividades en monopedestación, el paciente suele quejarse
posible.
de que no sabe mantener el equilibrio. Se debe hacer hinca-
PATRONES DE MOVIMIENTO FUNCIONAL PARA REFOR- pié en que el desarrollo del equilibrio es el propósito del ejer-
ZAR EL OBJETIVO DE LOS EJERCICIOS ESPECÍFICOS: Fase cicio y que cualquier modificación que lo desestabilice más
ortostática sobre una sola pierna del ciclo de la marcha.
es un grado mayor de dificultad del ejercicio. Cuando se
añada material para aumentar el área de superficie, se expli-
cará al paciente que aumentará la dificultad del ejercicio.
Esto enseña al paciente a distinguir la progresión adecuada
del programa de ejercicio y, cuando el programa se practica
con independencia, el paciente sabe aplicarlo y aumentar la
dificultad por sí solo.
! Puntos clave
• La piscina ofrece un ámbito único para la rehabilitación
de personas con variedad de limitaciones funcionales y
discapacidades.
Nivel 1 Progresión
• Las propiedades de la flotabilidad y la viscosidad pueden
usarse de distintos modos para conseguir los objetivos de
la fisioterapia.
FORMACIÓN DEL PACIENTE • Los efectos de la presión hidrostática y la temperatura del
agua sobre las respuestas fisiológicas a la actividad deben
Al igual que con el ejercicio en seco, la formación del tenerse en cuenta para garantizar la seguridad del pa-
paciente es un componente clave de los programas de fisio- ciente.
terapia acuática. El programa de formación comienza antes • La viscosidad del agua ofrece mucha resistencia y causa
de entrar en el agua con una exposición de las propiedades fatiga cuando las personas están en baja forma.
fundamentales del agua y las expectativas del paciente. Hay • Como muchas actividades, desde movilidad y estiramien-
que asegurarse de que el paciente se siente cómodo en el tos a ejercicios resistidos y cardiovasculares, pueden prac-
agua; esto se consigue enseñando al paciente cómo va a ser la ticarse en una piscina, la terapia acuática aumenta en difi-
experiencia anticipada en el agua. Se identifican las áreas cultad desde los estadios iniciales hasta la progresión fun-
para entrar y salir de la piscina, la profundidad del fondo y cional.
cualquier otro aspecto importante de seguridad (p. ej., pun- • El equilibrio se altera cada vez que ponemos en movi-
tos menos profundos, desagües, barras de sujeción). También miento los brazos y las piernas en la piscina. Por ello los
se familiariza al paciente con el programa de ejercicio en seco efectos de los ejercicios sobre los músculos estabilizadores
antes de entrar en el agua para asegurar una correcta ejecu- del tronco y las piernas deben tenerse en cuenta al elabo-
ción. rar un programa de ejercicio.
Mientras el paciente entra en el agua y procede a ejecutar • El programa para la piscina debe equilibrarse con un pro-
el programa de rehabilitación, se emplea este tiempo como grama en seco bien diseñado para asegurar una correcta
una oportunidad para enseñar al paciente los beneficios progresión hacia el ejercicio en seco.
Cap. 17 23/3/06 20:31 Página 306
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
FIGURA 17.10 Los ejercicios de preparación física como (A) empujes y (B) elevaciones pueden reproducirse en la piscina.
UNIDAD V
Método funcional para el ejercicio
terapéutico de las extremidades inferiores
CAPÍTULO 18
Ejercicio terapéutico
para la región lumbopélvica
Carrie Hall
El creciente corpus de estudios ha consolidado el empleo de McKenzie,2 Delitto y Erhard,3 Sahrmann4 y la Quebec
programas de ejercicio para el tratamiento y la prevención Task Force5 han desarrollado diferentes sistemas para dirigir
de los síndromes lumbopélvicos.1 Aunque la mejoría ha que- el tratamiento conservador de pacientes con síndromes lum-
dado demostrada con el uso del ejercicio para síndromes bopélvicos, si bien no se ha llegado a ningún consenso. El
lumbopélvicos, el tipo de ejercicio prescrito sigue siendo terapeuta, por tanto, debe basar el tratamiento con ejercicio
controvertido. Los estudios que investigan los distintos pro- en una exploración sistemática y global, y en el proceso de
gramas de ejercicio ofrecen resultados conflictivos. Muchos evaluación para diagnosticar los orígenes de las limitaciones
estudios pecan de uno o más fallos estructurales, lo cual difi- funcionales y discapacidades presentes. El diagnóstico
culta la obtención de conclusiones de los resultados. En la requiere una anamnesis exhaustiva, una exploración meticu-
dificultad de demostrar los efectos del tratamiento de los losa, evaluar las alteraciones fisiológicas y limitaciones fun-
protocolos específicos de ejercicio subyace la falta de con- cionales, y combinar los datos recabados en las exploraciones
senso sobre la clasificación de los pacientes con síndromes psicológica, médica y de fisioterapia. El impacto de un dete-
lumbopélvicos. Sin un sistema de clasificación fiable y válido, rioro psicológico sobre la afección actual y el pronóstico
las pautas sobre el tratamiento con ejercicios para pacientes no debe infravalorarse, si bien el tratamiento de este dete-
con signos y síntomas relacionados con el síndrome lumbo- rioro está fuera del alcance de este libro y se expone sólo
pélvico son inexactas. como parte de la intervención general.
Todo sistema de clasificación requiere tres criterios para Aunque sea tentador desarrollar una intervención basada
dirigir el tratamiento conservador de los síndromes lumbo- en un diagnóstico médico o establecer una lista de alteracio-
pélvicos: nes fisiológicas, no se recomienda este tipo de práctica. Las
1. Los procedimientos para las pruebas y las reglas para la intervenciones eficaces no pueden limitarse al tratamiento de
toma de decisiones que se emplean para la clasificación la enfermedad o las alteraciones anatómicas; también deben
del paciente deben definirse operacionalmente. abordar las alteraciones fisiológicas y psicológicas más asocia-
2. Los terapeutas deben estar bien preparados para dos con la causa de las limitaciones funcionales y discapaci-
desempeñar los procedimientos de la evaluación y el dad del paciente. La prescripción de ejercicio debe basarse
tratamiento. en la evaluación individual y en curso de la discapacidad, las
3. El sistema de clasificación debe dar resultados positi- limitaciones funcionales y los deterioros relacionados. No hay
vos y ser barato en relación con la eficacia. un método único para la prescripción de ejercicios en el tra-
309
Cap. 18 23/3/06 20:30 Página 310
310 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
tamiento de los síndromes lumbopélvicos. Este capítulo pre- Apófisis articular superior Cara superior
senta los principios de la prescripción de ejercicio con los
cuales tomar decisiones sobre las intervenciones apropiadas
con ejercicio terapéutico.
312 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
sona y la vuelta a la posición erecta. En cualquier fase de fle-
Eje xión total del cuerpo, la extensión de la flexión de la columna
lumbar debe acompañarse de un grado proporcional de rota-
ción pélvica.23 Por el contrario, al volver a una posición
erguida, la rotación pélvica debe llevar a la extensión lumbar
hasta conseguir que la rotación completa de la pelvis vuelva a
A B una posición neutra, produciéndose el resto del movimiento
para erguirse en la columna lumbar.23
INERVACIÓN
Del tercio externo a la mitad del AF cuenta con inervación8
y, por tanto, puede ser fuente de dolor en la columna lum-
Eje
bar. Las articulaciones cigapofisarias y el músculo multífido
C están inervados por la rama medial de la rama dorsal del ner-
vio raquídeo. La cápsula y los pliegues sinoviales contienen
FIGURA 18.4 Movimiento vertebral durante la rotación. (A) Inicialmente, la
fibras nociceptivas.24 La duramadre ventral está inervada,
rotación se produce sobre un eje dentro del cuerpo de la vértebra. (B) Las articu-
laciones cigapofisarias se comprimen. (C) La progresión de la rotación hace que la pero la dorsal no.
vértebra pivote sobre un nuevo eje en el punto de compresión. Los axones de los segmentos L4 a S2 inervan la articula-
ción sacroilíaca (ASI). El nervio glúteo superior, el nervio
obturador, las ramas posteriores de S1 y S2, y las ramas del
óseo de los elementos posteriores. La rotación está limitada plexo sacro aportan inervación articular.
aproximadamente 1 a 2 grados por segmento en cada direc-
ción.21 Inicialmente, la rotación se produce sobre un eje ver- DINÁMICA
tical, seguida por un desplazamiento en el eje a la articula- La columna lumbar es una región que soporta en gran
ción cigapofisaria contralateral comprimida (fig. 18.4). La medida el peso del cuerpo. Las cargas dinámicas suelen ser
rotación está limitada por la disposición ósea de la articula- superiores que las cargas estáticas porque casi todos los movi-
ción cigapofisaria contralateral, por la tensión de la cápsula mientos corporales aumentan las cargas sobre la columna
articular cigapofisaria ipsolateral, y por aproximadamente lumbar, desde un ligero aumento al caminar lentamente
una mitad de las fibras anulares mientras están elongadas. La hasta incrementos significativos durante actividades físicas
rotación suele acompañarse de flexión lateral en distintos vigorosas. Aunque queda fuera del alcance de este libro pasar
patrones.10 De forma parecida, la flexión lateral no se pro- revista a las cargas estáticas y dinámicas sobre la columna
duce aislada en la columna lumbar, sino acompañada de rota- lumbar en todas las posiciones y movimientos, examinaremos
ción. unas pocas posiciones y movimientos en las secciones
La conjunción de movimientos en la columna lumbar, siguientes.
aparte de L5-S1, donde se da la conjunción ipsolateral de En estática
rotación y flexión lateral,22 no es consistente. Se produce En bipedestación, la línea de la gravedad del tronco se
variación de los movimientos conjuntos entre personas y en extiende ventralmente al centro del cuerpo de la IV vértebra
distintos segmentos de la misma persona. El patrón individual lumbar (fig. 18.5).25 Si se halla ventral al eje transverso del
de movimiento varía con la posición sagital del segmento.10 movimiento de la columna, y los segmentos de movimiento
Como parece haber una diversidad de posibles conjunciones soportan el momento de inclinación hacia delante, esto debe
de movimiento, no existen reglas sobre la rotación y flexión contrarrestarse mediante fuerzas pasivas de los ligamentos y
lateral. Debe evaluarse la biomecánica de cada paciente. el músculo erector de la columna, así como por las fuerzas
Durante los movimientos de flexión, la porción anterior activas del músculo erector de la columna. Cualquier despla-
del AF y el NP resulta comprimida, la porción posterior del
AF se estira y la porción posterior del NP se comprime con-
tra la pared posterior. La porción posterior del AF es la por-
ción más fina, y la combinación de estiramiento y aumento de
la presión en esta área puede causar daños en el AF. Debido
a la dirección alternante de las fibras del AF, sólo la mitad de
las fibras se estiran durante la rotación mientras la otra mitad
se relaja. Este patrón de estiramiento puede ser una de las
razones por las que el disco es más vulnerable a las lesiones
durante los movimientos combinados de flexión y rotación.
En bipedestación, la columna lumbar se mueve en con-
cierto con el complejo de la pelvis y la cadera para producir
movimiento en los planos sagital, frontal y transverso. La
relación mejor conocida del movimiento lumbo-pélvico-
coxal, el ritmo lumbopélvico (RLP), se produce en el plano
sagital durante la inclinación anterógrada del tronco. El RLP
es un movimiento simultáneo con una relación rítmica entre FIGURA 18.5 La línea de la gravedad del tronco (línea continua) suele ser ventral
un movimiento lumbar y la rotación pélvica; el movimiento al eje transverso de movimiento de la columna vertebral, y la columna está
completo consiste en la inclinación hacia delante de la per- sometida a un momento constante de flexión.
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314 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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• Flexionar las rodillas y caderas, y mantener la espalda El cartílago articular que reviste la ASI es poco habitual.
relativamente recta reduce la carga sobre la columna. La superficie del sacro está revestida de cartílago hialino liso,
mientras que la superficie del ilion está revestida de un tipo
Al plantearse el transferir la carga por la cintura pélvica, los
irregular de fibrocartílago. La conclusión de un estudio que
mecanismos pasivos y activos parecen contribuir a la estabilidad
examinó el coeficiente de fricción de la ASI sugiere que la
de la cintura pélvica.31 El mecanismo pasivo contribuye a la
textura fibrosa del cartílago favorece la capacidad de la arti-
estabilidad por la relación articular de las articulaciones de
culación para oponerse a la traslación.34,35 El carácter fibroso
ajuste estrecho, donde no se necesita fuerza adicional para
del cartílago ilíaco aumenta con la edad.38 Las crestas y sur-
mantener el estado del sistema; se denomina cierre formal.7,32-35
cos complementarios de la ASI madura34,35 también aumen-
Tres factores colaboran al cierre de forma de cualquier articu-
tan la fricción y, por tanto, contribuyen al cierre de forma.
lación:
La ASI está rodeada por algunos de los ligamentos más
• La forma de la superficie articular.
poderosos del cuerpo (ver fig. 18.2). El ligamento sacroilíaco
• El coeficiente de fricción del cartílago articular.
dorsal se tensa cuando el sacro experimenta contranutación
• La integridad de los ligamentos que aproximan la arti-
(tabla 18.1) respecto al hueso ilíaco o coxal,39 y se cree que el
culación.
ligamento sacroilíaco dorsal controla este movimiento. Los
El otro mecanismo se denomina cierre de fuerza,7,32-35 y ligamentos sacrotuberoso e interóseo se tensan durante la
comprende mecanismos activos y pasivos para estabilizar la nutación del sacro (ver tabla 18.1) y controlan este movi-
articulación. El cierre de fuerza requiere fuerzas adicionales miento.40,41 El ligamento sacroilíaco ventral es el más débil
para mantener la articulación en su sitio, como la que ofrecen del grupo y lo sostiene en sentido anterior la sínfisis del
los ligamentos y la contracción activa de los músculos. Los pubis. Estos ligamentos contribuyen al cierre de forma y de
mecanismos de cierre de forma y de fuerza impiden el exceso fuerza.
de movimiento del hueso ilíaco o coxal y el sacro. Se necesita
una fuerza de 180 a 1.180 kilogramos para provocar la dis- ARTROCINEMÁTICA
rupción de la cintura pélvica.36 Debe existir una disrupción El grado de movimiento disponible en la articulación entre
inherente de los mecanismos de cierre de forma y de fuerza los huesos coxales y el sacro es muy pequeño y no hay duda
para que haya inestabilidad. de que es la base de la controversia histórica respecto a la
existencia de movimiento en esta articulación. Se ha estu-
diado el movimiento con cadáveres recientes y embalsama-
Cintura pélvica dos mediante varios métodos radiográficos,42-48 en seres
OSTEOLOGÍA Y ARTROLOGÍA humanos mediante la medición con calibrador de las relacio-
Se fusionan cinco vértebras sacras para formar una estructura nes de las prominencias óseas, y al menos una vez mediante
triangular o cuneiforme llamada sacro. La base del triángulo, la inserción de agujas de Steinmann sobre el lado ilíaco y del
formada por la primera vértebra sacra, sostiene dos carillas sacro de la articulación humana. El movimiento se produce
articulares que se orientan posteriormente para articularse en la ASI, pero hay cálculos controvertidos sobre el modelo
con la V vértebra lumbar. Las dos articulaciones sacroilíacas preciso de movimiento de la ASI y el eje en que se produce
(ASI) se componen de las articulaciones entre las superficies el movimiento. Estas discrepancias reflejan la variabilidad
articulares derecha e izquierda del sacro y el ilion derecho e individual de la anatomía articular y la variación que se pro-
izquierdo. duce en la amplitud inicial, media y final del movimiento.
La forma de la ASI es muy variable. En personas esquelé- Los movimientos de los huesos coxales respecto al sacro se
ticamente maduras, S1, S2 y S3 contribuyen a la formación producen sobre todo en el plano sagital y se denominan rota-
de la superficie del sacro y cada porción puede orientarse en ción anterior y rotación iliosacra posterior.45 La rotación ilio-
un plano vertical distinto. El sacro adopta forma de cuña en sacra anterior se produce cuando el hueso coxal gira ante-
sentido anteroposterior. Estos factores ofrecen resistencia a riormente respecto al sacro, mientras la espina ilíaca antero-
la traslación vertical y horizontal. En los jóvenes, la forma de superior (EIAS) se mueve en sentido anterior y caudal, y la
cuña es incompleta y la ASI es plana en los tres niveles y vul- espina ilíaca posterosuperior (EIPS) ipsolateral lo hace ante-
nerable a las fuerzas de cizallamiento hasta que la osificación rior y cranealmente. Durante la rotación iliosacra posterior,
se completa durante la tercera década de vida.37 el hueso coxal gira posteriormente en relación con el sacro,
mientras la EIAS homolateral se mueve en sentido posterior
y craneal, y la EIPS homolateral lo hace en sentido posterior
y caudal. Se produce un poco de traslación anterosuperior
Tabla 18.1. DEFINICIONES DE NUTACIÓN
con la rotación posterior. La rotación anterior y posterior del
Y CONTRANUTACIÓN hueso coxal se produce durante los movimientos osteocine-
TÉRMINO DEFINICIÓN MOVIMIENTO DEL SACRO máticos normales del ciclo de la marcha (ver sección sobre la
Marcha).
Nutación Flexión del sacro La base se mueve en sentido Dependiendo de la configuración anatómica de las super-
anterior e inferior
ficies coxal y sacra, se produce un poco de movimiento
El vértice se mueve en sentido
posterior y superior
traslatorio inferosuperior de cizallamiento.49-51 El movi-
Contranutación Extensión del sacro La base se mueve en sentido miento vertical se produce al cargar la extremidad y es más
posterior e inferior pronunciado en apoyo monopodal, sobre todo si se mantiene
El vértice se mueve en sentido durante un período prolongado.43
anterior y superior Aunque la movilidad de la ASI está normalmente limitada,
el movimiento se produce durante toda la vida.7,32-34,53,54 El
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316 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Tr
Compresión
ac
ció
n
de
EP
C
Cizallamiento posterior
FIGURA 18.10 En visión lateral, los erectores superficiales de la columna dis- FIGURA 18.12 Como el músculo erector profundo de la columna (EPC) se inserta
curren en sentido superior de la inserción en la pelvis hasta las costillas. El cerca del eje del movimiento lumbar, el grupo de músculos genera un cizallamiento
movimiento del lado derecho de la pelvis hacia delante o de la caja torácica hacia posterior dinámico y fuerza de compresión (flechas). Este músculo aporta una
atrás (respecto a la rotación derecha de la columna) elonga el erector de la fuerza que impide la traslación anterior. (Adaptado de Porterfield JA, DeRosa C.
columna por la derecha. Los movimientos inversos lo acortan. (Adaptado de Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2.ª ed.
Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
Anatomy, 2.ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
trolar el descenso del tronco durante la flexión e, isométrica- músculo contribuye a controlar el ritmo y magnitud de la fle-
mente, para controlar la posición de la porción inferior del xión y el cizallamiento anteriores.64 Debido a su localización a
tórax respecto a la pelvis durante los movimientos funciona- nivel profundo, la corta amplitud de las fibras y su orientación
les.62,63 oblicua, se cree que los multífidos estabilizan ante las fuerzas
La inserción de los músculos extensores superficiales de la de flexión y rotación sobre la columna lumbar.65,66 Varios estu-
columna también influye en la mecánica de la ASI. Debido a dios han arrojado luz sobre su relación con el segmento ver-
la inserción en el sacro de la aponeurosis de los erectores de la tebral.67-69 El efecto de la disfunción de este músculo, que se
columna, la tracción del tendón del erector de la columna abordará en una sección posterior, subraya aún más su impor-
sobre la cara dorsal del sacro induce un movimiento de flexión tante papel en la estabilización de la columna. El músculo
(es decir, nutación) del sacro sobre el ilion (fig. 8.11). multífido también contribuye a la estabilidad dinámica de la
Los músculos erectores profundos de la columna (es decir, ASI. Como se inserta en el ligamento sacrotuberoso, la ten-
los longísimos) presentan un brazo de palanca peor para la sión sobre el ligamento impartida como resultado de la con-
extensión de la columna, pero están alineados para ofrecer tracción del músculo multífido aumenta potencialmente los
una contrafuerza dinámica a la fuerza anterior de cizalla- mecanismos estabilizadores ligamentarios de la ASI (fig.
miento ejercida sobre la columna lumbar por la fuerza de la 18.14).
gravedad (fig. 18.12).
La inserción de los multífidos en las apófisis espinosas
MIOLOGÍA LUMBOPÉLVICA ANTERIOR
Uno de los grupos de músculos más importantes que contri-
ofrece un poderoso brazo de palanca para la extensión verte-
buyen a la movilidad y estabilidad de la región lumbopélvica
bral (fig. 18.13). Durante los movimientos de flexión, este
es el mecanismo de la pared abdominal. La pared abdominal
se compone, de nivel superficial a profundo, de los músculos
ASI
Sacro
Ligamentos
limitadores
Músculo glúteo mayor del movimiento
FIGURA 18.14 Relación anatómica del músculo multífido y la articulación FIGURA 18.15 La contracción de los músculos oblicuos del abdomen que actúan
sacroilíaca, el ligamento sacrotuberoso y el músculo glúteo mayor. (Adaptado de sobre el fulcro del ligamento interóseo aumenta la compresión de la sínfisis del
Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional pubis y la articulación sacroilíaca (ASI). (Adaptado de Porterfield JA, DeRosa C.
Anatomy. 2.ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.) Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2.ª ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
recto del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y trans- MIOLOGÍA ASOCIADA DE LA PELVIS,
verso del abdomen. El recto del abdomen y los oblicuos LA CADERA Y LA EXTREMIDAD SUPERIOR
parecen desempeñar un papel relativamente más dinámico Veintinueve músculos tienen su origen o se insertan en la pel-
que el transverso del abdomen. vis. Veinte conectan la pelvis con el fémur, y nueve, la pelvis
El músculo transverso del abdomen tiene forma de circun- con la columna vertebral. Esto implica que fuerzas significa-
ferencia, se haya situado a nivel profundo, y presenta inser- tivas se generan en la pelvis y, por tanto, en la columna lum-
ciones en la FTL, la vaina del músculo recto del abdomen, el bar mediante distintas combinaciones de actividad muscular
diafragma, la cresta ilíaca y la superficie de las seis costillas de rodillas y caderas.
inferiores.70 Dado el carácter único de sus características ana- Los músculos ilíaco y psoas mayor presentan inserciones
tómicas, como su localización a nivel profundo, su vinculación importantes en la columna vertebral y la pelvis. Si no se con-
con los sistemas de sustentación fascial, su distribución de los traestabilizan con los músculos abdominales, el ilíaco puede
tipos de fibras y su posible actividad contra la carga gravita- generar rotación anterior sobre la pelvis, y el psoas mayor
cional durante la bipedestación y la marcha, el músculo trans- puede generar una fuerza de traslación anterior en los seg-
verso del abdomen es un músculo ortostático importante para mentos lumbares.
la columna lumbar.71-77 El músculo transverso del abdomen se Las fibras del músculo glúteo mayor discurren en perpen-
activa antes de iniciarse el movimiento de la extremidad en dicular al plano de la ASI y se mezclan con la FTL y el
personas sin lumbalgia, aunque esta función se pierde cuando músculo dorsal ancho contralateral.7 La compresión de la
las personas presentan lumbalgia.71 La teoría actual manifiesta ASI se produce cuando el glúteo mayor y el dorsal ancho con-
que este músculo es un músculo ortostático clave para la tralateral se contraen. Este sistema oblicuo cruza la línea
columna lumbar y que el énfasis de los ejercicios específicos media, y se cree que contribuye de modo significativo a la
para la pared abdominal debe conseguir el reclutamiento transferencia de cargas por la cintura pélvica durante las acti-
específico del músculo transverso del abdomen en vez del for- vidades de rotación y durante la marcha.7,32 La FTL se tensa
talecimiento o resistencia física generales. por la contracción de los músculos glúteo mayor, dorsal
Los músculos oblicuos del abdomen que trabajan sinérgi- ancho y erectores de la columna.
camente crean una banda oblicua anterior y, junto con la Además de la inserción en la tuberosidad isquiática, la
banda oblicua posterior (es decir, la FTL y estructuras aso- cabeza larga del músculo bíceps femoral se inserta en el liga-
ciadas), ayudan a estabilizar la columna lumbar y la pelvis en mento sacrotuberoso. La contracción del bíceps femoral
un sistema integrado de soporte miofascial.32,33 El músculo aumenta la tensión del ligamento sacrotuberoso y ejerce
oblicuo externo derecho trabaja sinérgicamente con el obli- tracción del sacro contra el ilion, incrementando eficazmente
cuo interno izquierdo para generar rotación a la izquierda la estabilidad de la ASI.75
y prevenir una rotación excesiva cuando es necesario. El En bipedestación y al caminar, la cintura pélvica se estabi-
músculo multífido se contrae sinérgicamente para prevenir la liza sobre el fémur mediante la acción coordinada de los
flexión impuesta por los músculos oblicuos, de modo que se músculos glúteos medio y menor ipsolaterales y por los mús-
produzca una rotación pura o una estabilización en el plano culos aductores contralaterales. Indirectamente, al mantener
transverso. La dirección medial e inferior de las fibras del una relación entre la cadera, la pelvis y la columna lumbar en
músculo oblicuo externo tiene por fin impedir la anteversión el plano frontal, los músculos glúteo medio, glúteo menor y
y el cizallamiento pélvico anterior. Con respecto a la ASI, los los aductores contribuyen a la estabilidad de la columna lum-
músculos oblicuos del abdomen generan fuerzas compresivas bar. Aunque estos músculos no intervengan directamente en
entre los dos huesos del pubis y en la ASI en sentido poste- el cierre de fuerza de la ASI, desempeñan un papel significa-
rior (fig. 18.15). tivo en la función de la cintura pélvica.
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318 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Se considera que el músculo piramidal es parte del grupo ceo. Se cree que la actividad bilateral del erector de la
de rotadores laterales profundos de la cadera y del suelo de columna previene que el cuerpo se precipite hacia delante y
la pelvis. Parece desempeñar un papel vital en la estabiliza- controla la rotación y flexión lateral del tronco.
ción de la ASI. El piramidal se inserta en el sacro, en la Pocas investigaciones se han hecho sobre la marcha por lo
superficie anterior del ligamento sacrotuberoso y en el borde que se refiere a los músculos abdominales. Dos estudios de
medial de la cápsula de la ASI. Este músculo ancla resultados opuestos muestran la actividad de los músculos
el vértice del sacro y controla la nutación del sacro. El vínculo recto del abdomen, oblicuos externo e interno,79 o la ausen-
entre la función del suelo de la pelvis y la función lumbopél- cia de actividad en los mismos grupos de músculos.80 Tal vez
vica no debe infravalorarse. Un investigador descubrió que la discrepancia en estos estudios estribe en las distintas velo-
algunos pacientes con lumbalgia crónica no podían reclutar cidades de marcha empleadas para las pruebas. La duración
el músculo transverso del abdomen sin la contracción previa de la actividad electromiográfica de los músculos abdomina-
del suelo de la pelvis.76 les aumenta al incrementar la velocidad de la marcha.79
Un estudio halló pruebas de actividad de retroacción en
los músculos abdominales y multífido previa a la del agonista
MARCHA de la extremidad inferior.66 Aunque este estudio no se centró
específicamente en la marcha, aportó información impor-
La marcha es una actividad funcional importante. En las sec- tante sobre la actividad de los músculos abdominales y mul-
ciones siguientes se describe la biomecánica y función tífido como respuesta a una perturbación producida por el
muscular del ciclo de la marcha como parte de la columna movimiento de una extremidad parecida a la que se produce
lumbar y la cintura pélvica. durante la marcha. De los músculos del tronco estudiados,
sólo la reacción del recto del abdomen y el multífido depen-
Columna lumbar dió de la dirección del movimiento de la extremidad, lo cual
sugiere que estos músculos intervienen en el control de la
Mientras la extremidad inferior derecha pasa del contacto posición del centro de la masa dentro de la base de sostén.
inicial y se produce la respuesta a la carga en el punto medio Por el contrario, el tiempo de reacción del transverso del
de la fase ortostática, la cadera y cresta ilíaca derechas actúan abdomen y de los oblicuos interno y externo no cambió con
como un poste, y la cadera izquierda desciende de modo la dirección del movimiento de la extremidad, lo cual prueba
sinusoidal como preparación para la fase de balanceo de ese que en estos músculos no influye la dirección de las fuerzas
lado. Esta elevación relativa de la cadera derecha crea flexión de reacción. El músculo transverso del abdomen, pasado por
hacia el lado derecho y rotación a la izquierda de la columna alto por la literatura, fue invariablemente el primer músculo
lumbar. Este movimiento doble se invierte durante la fase de activado. La contracción de estos músculos parece estar rela-
choque del talón de la extremidad izquierda. cionada con el control de la estabilidad de la columna frente
a la perturbación provocada por el movimiento de la extre-
Cintura pélvica midad. La conclusión de este trabajo es que los terapeutas
deben tener en cuenta la función de estos músculos profun-
En circunstancias fisiológicas normales, la sínfisis del pubis
dos, sobre todo el transverso del abdomen, cuando traten de
sirve de eje para la rotación posterior y anterior de los huesos
preparar a los pacientes para que controlen la estabilidad del
coxales. Se produce un pequeño grado de cizallamiento ver-
tronco durante las actividades funcionales.
tical craneocaudal en el lado en carga.
Durante el contacto inicial de la extremidad derecha, el MÚSCULOS DE LA CINTURA PÉLVICA
hueso coxal derecho gira posteriormente mientras el hueso DURANTE LA MARCHA
coxal izquierdo adopta rotación anterior relativa. Durante la Gran parte de la actividad muscular que se produce en la cin-
fase media de la fase ortostática de la extremidad derecha, el tura pélvica durante la marcha se expone en el capítulo 20, si
hueso coxal derecho gira relativamente en sentido anterior bien en esta sección ofrecemos información adicional sobre
hacia la posición neutra, y el hueso coxal izquierdo gira pos- el vínculo entre la cadera, la región lumbopélvica y la extre-
teriormente hacia la posición neutra. Durante la fase de des- midad superior. Los músculos isquiotibiales se activan justo
pegue de los dedos del pie derecho, el hueso coxal derecho antes del contacto inicial,81 lo cual aumenta la tensión del
comienza a girar en sentido anterior, pasa la posición neutra, ligamento sacrotuberoso y contribuye al mecanismo de cierre
como preparación para la fase de balanceo, y el hueso coxal de fuerza de la cintura pélvica con la carga de la extremi-
izquierdo sigue para girar posteriormente como preparación dad.75,82,83
para la fase de choque del talón. El movimiento del sacro Durante el contacto inicial, el músculo glúteo mayor se
entre los dos huesos coxales y la V vértebra lumbar adyacente activa junto con una contrarrotación del tronco y balanceo
se ha descrito como un movimiento de torsión, poliaxial, anterior del brazo, lo cual provoca elongación del músculo
complejo que se produce sobre los ejes oblicuos.52,77 dorsal ancho contralateral. Poco después, el brazo se balan-
cea hacia atrás, provocando la contracción del dorsal ancho
Actividad muscular contralateral. La elongación y contracción del dorsal ancho
contribuyen al aumento de la tensión de la FTL. El dorsal
MÚSCULOS DE LA COLUMNA LUMBAR ancho contralateral y el glúteo mayor ipsolateral parecen ten-
DURANTE LA MARCHA sar la FTL, lo cual contribuye a facilitar el mecanismo
Los músculos erectores de la columna tienen dos períodos de de cierre de fuerza en la ASI.84 El peso del cuerpo reclinado
actividad que se producen en el contacto inicial y en la por- se transfiere a la extremidad inferior mediante un sistema
ción terminal de la fase ortostática, justo antes del prebalan- que se estabiliza con la tensión ligamentaria y miofascial. El
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320 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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2. ¿Hay pruebas de afectación neurológica que repre-
sente una emergencia quirúrgica (p. ej., síntomas de la
cola de caballo)?
3. ¿Hay hallazgos mecánicos que determinen la interven-
ción con fisioterapia?
Los datos obtenidos de la anamnesis y la exploración física
deben dar respuesta a estas tres preguntas.
Anamnesis
La anamnesis del paciente es un componente crítico de la
exploración lumbopélvica. La información se adquiere me-
diante un cuestionario para el paciente, mediante una entre-
vista, mediante la revisión de las hojas clínicas, o los tres
medios. La anamnesis tiene varios propósitos:
• Establecer la comprensión del mecanismo de la lesión
(si una lesión desencadenó la afección).
• Establecer la localización y patrón del dolor.
• Ayudar a determinar la naturaleza, gravedad e irritabi-
lidad de la afección.
• Evaluar el efecto de intervenciones previas.
• Ayudar a determinar si los síntomas son producto de
FIGURA 18.16 La postura lordótica y la anteversión pélvica prolongada elongan
una patología musculoesquelética o no. el músculo oblicuo externo.
• Ayudar a determinar si hay presentes signos de una
conducta álgica no orgánica (ver la sección de Pruebas
especiales). gica de los síntomas y la relación de las otras regiones del
• Evaluar las limitaciones funcionales y discapacidad per- cuerpo en la perpetuación del alineamiento lumbopélvico
cibidas del paciente y su comprensión de la afección. erróneo. Pueden desarrollarse otras hipótesis sobre la longi-
tud de los músculos. Pueden asumirse las estructuras muscu-
La información reunida con la anamnesis debe encaminar lofasciales que son demasiado largas basándose en la posición
al médico al empleo de pruebas específicas que se incluirán articular, como un músculo oblicuo externo largo basándose
en la exploración física. en una inclinación pélvica anterior (fig. 18.16). La prueba de
longitud muscular es la indicada para determinar si los mús-
EXPLORACIÓN DE LA ALINEACIÓN culos son cortos debido a la posición articular (p. ej., qué fle-
El terapeuta debe practicar una evaluación obligatoria de las xores de la cadera son cortos en una pelvis en anteversión).
posiciones en bipedestación y sedestación del paciente Los resultados de las pruebas de fuerza ortostática practica-
durante la anamnesis de la exploración. La posición también das más adelante durante la exploración deben mantener una
se examina formalmente como parte del proceso de evalua- correlación con la hipótesis de la longitud de los músculos.
ción. El paciente es consciente del escrutinio durante la La corrección del alineamiento en bipedestación puede
exploración formal y tal vez asuma lo que considera una posi-
reducir la tensión mecanopatológica en la región lumbopél-
ción correcta o una posición que evoca el estado doloroso o
emocional que quiere mostrar. La posición determinada vica. Los síntomas del paciente pueden reducirse con estra-
durante esta exploración puede ser inconsciente o intencio- tegias para la corrección postural. Es un paso inicial para
nada, y no siempre se discierne la motivación. La observación establecer el diagnóstico de una causa mecanopatológica de
de la posición sin que de ello tenga conocimiento el paciente las limitaciones funcionales y discapacidades lumbopélvicas.
puede ser más reveladora sobre la contribución real de la El fisioterapeuta debe examinar la posición en sedesta-
posición a los signos y síntomas. ción en una silla con y sin respaldo, prestando atención espe-
Hay que observar varias cosas mientras el paciente está de cial a la posición de la pelvis y su relación con el alinea-
pie, como la posición de la cabeza, la posición de la cintura miento coxal y las curvas de la columna. Si se despierta el
escapular, las curvaturas de la columna en bipedestación (es paciente por los síntomas o experimenta síntomas más pro-
decir, cervical, dorsal y lumbar), y se debe examinar en los nunciados al despertar, hay que examinar la posición en
tres planos el alineamiento lumbopélvico, de la cadera, rodi- decúbito. El malestar en decúbito prono o supino puede
lla y tobillo-pie. El examinador busca asimetrías y posibles relacionarse con la tensión en extensión (p. ej., los músculos
relaciones entre regiones segmentales (p. ej., pronación del flexores cortos de la cadera pueden llevar la pelvis a ante-
pie y genu valgo en el lado en que se observa una cresta ilí- versión y extender la columna lumbar en decúbito supino) y
aca baja y una extremidad corta aparente). el malestar en decúbito lateral puede estar relacionado con
Se evalúan los puntos anatómicos óseos de referencia para tensión en el plano transversal.
visualizar la posición de la pelvis, como la cresta ilíaca, la La corrección del alineamiento defectuoso (p. ej., reduc-
EIPS, la EIAS y la sínfisis del pubis. El alineamiento ideal de ción de la anteversión pélvica en bipedestación, reducción de
la pelvis se visualiza mejor a través de la EIAS y la sínfisis del la flexión lumbar en sedestación, cojín bajo las corvas en
pubis en el plano frontal.89 decúbito supino, o bajo el estómago en decúbito prono, y
Puede establecerse una hipótesis sobre la contribución del entre las piernas en decúbito lateral) reduce o alivia los sín-
alineamiento lumbopélvico erróneo a la causa mecanopatoló- tomas si el error posicional está relacionado con los síntomas.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Página 321
Exploración de la marcha
La marcha es un patrón complejo de movimiento que puede
manifestar factores mecanopatológicos que contribuyen a los
signos y síntomas lumbopélvicos, sobre todo si el paciente A
refiere que la deambulación agudiza o alivia los síntomas. El
análisis de la marcha debe comprender la observación de los
movimientos del complejo formado por tobillo y pie, la rodi- C
lla, la cadera, la pelvis, la columna y el cuadrante superior en
los tres planos de movimiento durante todas las fases de la
marcha. El análisis de vídeos de la marcha es un medio efi-
caz para recabar esta información.
La relación de otras regiones con la región lumbopélvica
es importante para determinar la tensión mecánica impuesta
B
sobre la columna lumbar. Por ejemplo, un pie rígido en su-
pinación que no se mueve en pronación adecuadamente
durante la fase de apoyo de la marcha tal vez aumente la ten- D
sión compresiva sobre la columna lumbar. Un pie hipermóvil
en pronación tal vez genere tensión en el plano transverso FIGURA 18.17 (A) La flexión pasiva de la cadera puede someter a tensión pro-
sobre la columna lumbar creando una extremidad corta gresiva la articulación coxofemoral, seguida de rotación posterior del ilion y fle-
durante la fase de apoyo de la marcha. El balanceo asimé- xión vertebral. (B) La extensión pasiva de la cadera estira progresivamente la mus-
trico de los brazos puede favorecer la tensión en el plano culatura anterior de la cadera y la cápsula, seguida por rotación anterior del ilion
y extensión de la columna lumbar. (C) La rotación pasiva interna y externa (D) de
transverso de la región lumbopélvica. El acortamiento de los
la cadera somete a tensión progresiva la musculatura y cápsula de la articulación
flexores de la cadera limita la extensión de la misma durante coxofemoral, la articulación sacroilíaca, y la columna lumbar en dirección rotato-
la fase final de la marcha y puede provocar una extensión o ria.
rotación lumbares compensatorias. La debilidad de los
abductores puede desembocar en tensión sobre la columna
lumbar, en el plano frontal o transversal, por un prueba de movimientos macroscópicos con respecto a la eva-
Trendelenburg o por una marcha de Trendelenburg com- luación de la movilidad es cuádruple:
pensada (ver capítulo 20). La extensión lumbar natural que 1. Determinar el deseo del paciente de moverse.
se produce durante la marcha puede reducir los síntomas 2. Reproducir los síntomas.
creados por la flexión excesiva durante una sedestación pro- 3. Determinar la cantidad de movimiento en el complejo
longada. lumbar, pélvico y coxal.
4. Determinar la calidad del movimiento evaluando el
ritmo lumbopélvico.
Exploración de la movilidad
PRUEBA DE MOVILIDAD OSTEOCINEMÁTICA
Las pruebas que exploran deterioros de la movilidad durante
la exploración lumbopélvica atienden a la movilidad en un
ACTIVA Y PASIVA DE LA CADERA EN DESCARGA
El capítulo 20 describe la prueba osteocinemática de cadera.
continuo que va de la hipermovilidad a la hipomovilidad de
El propósito de la prueba de movilidad coxal es determinar la
la columna lumbar, la pelvis y regiones adyacentes (p. ej., la
presencia de hipomovilidad en la cadera que pueda contri-
cintura escapular, otras regiones de la columna, la cadera,
buir a la movilidad compensatoria de la columna, lo que
rodilla y el complejo tobillo-pie). Con esta información, el
impone una tensión mecanopatológica sobre la columna lum-
terapeuta puede entender mejor los deterioros fisiológicos
bar. Por ejemplo, una cadera hipermóvil en extensión puede
que contribuyen a la tensión mecanopatológica impuesta
causar extensión compensatoria de la columna, sobre todo
sobre la columna lumbar. La prueba de la movilidad ayuda a
durante el período terminal de la fase de apoyo de la marcha
diagnosticar las estructuras afectadas y el estadio evolutivo de
o durante la fase final de la incorporación después de una fle-
la irritabilidad de la afección.
xión. La movilidad pasiva de la articulación coxofemoral
PRUEBA DE MOVIMIENTOS MACROSCÓPICOS puede seguirse secuencialmente y someter a tensión la arti-
La prueba de movimientos macroscópicos se practica en culación sacroilíaca, la región lumbosacra y la columna lum-
bipedestación para la flexión y extensión, flexión lateral y los bar (fig. 18.17) para evocar los síntomas.
movimientos de los cuadrantes; se practica en sedestación La prueba de movilidad activa de la cadera se emplea para
para la rotación. Todas las pruebas de movimiento se practi- evaluar los patrones de movimientos de la cadera y los patro-
can repetidamente para determinar el efecto de los movi- nes de estabilización de la región lumbopélvica.4 Los patro-
mientos repetidos sobre los síntomas (p. ej., el empeora- nes erróneos pueden inducir una tensión mecanopatológica
miento de los síntomas durante la flexión repetida puede sobre la columna lumbar y evocar los síntomas. La corrección
manifestar una patología discal). Puede recurrirse a sobre- de los patrones erróneos de estabilización lumbopélvica debe
presión para reproducir los síntomas. El intento de una reducir los síntomas si el patrón erróneo contribuye a la ten-
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extensibilidad posterior, anterior y lateral del tronco, respec-
CL tivamente. La evaluación del alineamiento postural puede
D apoyar la hipótesis de una longitud excesiva de la muscula-
CL
tura del tronco (ver la sección sobre la Exploración de la ali-
neación).
3) Todas las pruebas de movilidad deben evaluar el efecto
4) que la movilidad alterada de algunas estructuras tiene sobre
5)
Is Is los movimientos segmentarios lumbares y de la ASI. La movi-
lidad reducida o excesiva de otras regiones afecta a la movili-
dad de la columna lumbar y la pelvis. Por ejemplo, la exten-
A B sión lumbar excesiva tal vez se concentre en el nivel del seg-
mento L5 durante patrones de movimiento activo por la rela-
Tejido flexible tivamente menor movilidad en extensión en L1 a L4, los
Tejido «tirante» niveles segmentarios dorsales, o la cadera, o por la movilidad
relativamente menor en la flexión de las extremidades supe-
FIGURA 18.18 La extensibilidad reducida de los isquiotibiales (Is) puede alterar el
ritmo lumbopélvico. La rigidez de los isquiotibiales ralentiza (B) el ritmo y puede riores. Al determinar los niveles segmentarios, las regiones
restringir potencialmente la amplitud del movimiento pélvico, causando excesiva anatómicas y las fuentes de limitación estructural (p. ej.,
tensión durante la flexión de la columna lumbar (CL). (De Cailliet R. Low Back Pain. músculos, cápsulas, huesos), puede desarrollarse un plan
3.ª ed. Philadelphia: FA Davis; 1981:65.) específico de intervención para tratar los deterioros afines.
Dosificación:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia _____________________
B
Nivel II: Se repite el nivel I, pero en vez de bajar la pierna hasta la
posición inicial, se desliza una pierna hacia abajo hasta una posición
totalmente extendida mientras se mantiene la otra pierna elevada sin
tocar el suelo. Se desliza la pierna de vuelta a la misma posición que Dosificación:
la pierna inmóvil. Se repite la operación con la otra pierna. En cuanto
el paciente sea capaz de estabilizar la pelvis y la columna lumbar, y Series/repeticiones _____________________
el abdomen comience a distenderse, se para y se descansa un Frecuencia _____________________ (continúa)
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324 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Dosificación:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia _____________________
el dolor puede aminorar el esfuerzo máximo, y una prueba evaluar el rendimiento muscular de los músculos profundos
con un paciente con lumbalgia tal vez sea más la prueba de del tronco (es decir, transverso del abdomen y multífido). La
tolerancia al dolor de ese paciente. Este problema de diseño prueba de la fuerza de la musculatura del tronco debe tener
puede ser responsable de los resultados variados y aparente- también en cuenta la función de la musculatura más pro-
mente contradictorios sobre la fuerza de los músculos del funda. Las pruebas que examinan la capacidad de los múscu-
tronco que se aprecian en la literatura. los abdominales para estabilizarse ante distintas fuerzas
La prueba isocinética de fuerza de la musculatura del direccionales durante un movimiento activo de las extremida-
tronco también se centra en gran medida en la evaluación de des ofrecen al terapeuta una indicación del rendimiento de
músculos implicados y capaces de producir grandes momen- los músculos abdominales profundos. La prueba de fuerza
tos en torno a la columna vertebral (p. ej., recto del abdomen, funcional de los abdominales inferiores (ver Autotratamiento:
erector de la columna toracolumbar) mas que en los múscu- Progresión de los abdominales inferiores) es un método para
los que se considera que aportan estabilidad y control fino (p. probar el control neuromuscular de los músculos abdomina-
ej., abdominales profundos, multífido).97,98 La mayoría de los les que brindan estabilidad frente a las fuerzas en el plano
estudios se centran en las contracciones voluntarias máximas, sagital (movimientos con las dos piernas) y transverso (movi-
que pocas veces se ejecutan en las AVD. En la población con mientos con una sola pierna) impuestas por movimientos de
lumbalgia crónica, los movimientos repentinos, inesperados e las extremidades inferiores.4 Muchas repeticiones nos sirven
insignificantes con una carga baja pueden exacerbar los sín- de indicador de la resistencia física de los músculos del
tomas de igual modo que tareas que requieran un esfuerzo tronco. Cuando la columna vertebral es incapaz de mantener
máximo.99,100 su estabilidad frente a una fuerza específica, puede manifes-
tar falta de fuerza o producción de momento o fatiga (depen-
CONTROL NEUROMUSCULAR diendo del interés de la prueba) de la musculatura asociada
Las pruebas isocinéticas y las pruebas musculares manuales del tronco. Sahrmann ha desarrollado pruebas parecidas para
tradicionales tal vez no tengan sensibilidad suficiente para evaluar los patrones de estabilización del tronco.4
PRUEBA RESISTIDA
En teoría, las pruebas resistidas de los músculos del tronco
Tabla 18.2. MÚSCULOS CLAVE Y RAÍCES NERVIOSAS también aportan información sobre la integridad de los
Y NERVIOS PERIFÉRICOS CORRESPONDIENTES EN LA músculos del tronco respecto a la tensión impuesta. No obs-
REGIÓN LUMBOPÉLVICA tante, la prueba resistida de los músculos del tronco puede
MÚSCULO CLAVE RAÍZ NERVIOSA NERVIO PERIFÉRICO
provocar a otras estructuras sensibles al dolor y el resultado
será una prueba dolorosa que manifestará debilidad, dificul-
Psoas L2 (3) Femoral tando así el empleo de pruebas resistidas como pruebas para
Cuádriceps L3 (4) Femoral el diagnóstico diferencial de distensiones de los músculos del
Tibial anterior L4 (5) Peroneo profundo tronco.
Extensor del dedo gordo L5 (S1) Peroneo profundo
Glúteo medio L5 (S1) Glúteo superior
PRUEBA MUSCULAR MANUAL
Peroneos L5 (S1) Peroneo superficial DE LA MUSCULATURA REGIONAL RELACIONADA
Isquiotibiales mediales L5 (S1) Ciático La prueba de la fuerza muscular de la cintura pélvica y los
Gastrocnemio S1 Tibial músculos del suelo de la pelvis aporta información pertinente
Peroneos S1 Peroneo superficial sobre factores que tal vez contribuyan a una disfunción
Isquiotibiales laterales S1 Ciático lumbopélvica. Por ejemplo, la debilidad del músculo glúteo
Glúteo mayor S2 Glúteo inferior medio provoca aducción excesiva de cadera y caída de la pel-
Vejiga urinaria y recto S4 vis en la fase de apoyo monopodal de la marcha, lo cual puede
ejercer tensión en el plano frontal sobre la región lumbopél-
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1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por culpa de la 17. Sólo puedo caminar trechos cortos por culpa del dolor de
espalda. espalda.
2. Cambio de posición con frecuencia y trato de que la espalda esté 18. Duermo menos por culpa de la espalda.
cómoda. 19. Por culpa del dolor de espalda, me visto con ayuda de alguien.
3. Camino más despacio de lo normal por culpa de la espalda. 20. Me siento la mayor parte del día por culpa de la espalda.
4. Por culpa de la espalda no estoy haciendo ninguno de los traba- 21. Evito los trabajos pesados en casa por culpa de la espalda.
jos que suelo hacer en casa. 22. Por culpa del dolor de espalda, me siento más irritable y de mal
5. Por culpa de la espalda, uso la barandilla para subir las escaleras. humor de lo normal.
6. Por culpa de la espalda, me tumbo a descansar con más fre- 23. Por culpa del dolor de espalda, subo escaleras más despacio de
cuencia. lo normal.
7. Por culpa de la espalda, tengo que apoyarme en algo para levan- 24. Me paso en la cama la mayor parte del día por culpa de la
tarme del sillón. espalda.
8. Por culpa de la espalda, intento que otras personas hagan cosas
por mí. Cuando le duele la espalda, tal vez tenga problemas para hacer
9. Me visto más despacio de lo normal por culpa de la espalda. cosas que hace normalmente.
10. Sólo permanezco de pie poco tiempo por culpa de la espalda.
11. Por culpa de la espalda, intento no inclinarme ni arrodillarme. Esta lista contiene algunas frases que pacientes han usado para
12. Me cuesta levantarme de las sillas por culpa de la espalda. hablar de sí mismos cuando tienen dolor de espalda. Cuando las lea,
13. Me duele la espalda casi siempre. tal vez le parezca que algunas destacan porque describen su situa-
14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de la espalda. ción hoy. Cuando lea la lista, piense en usted hoy. Cuando lea una
15. He perdido el apetito por culpa de la espalda. frase que le describa, escriba una señal. Si la frase no le describe,
16. Tengo problemas para ponerme los calcetines (o medias) por deje el espacio en blanco y pase a la siguiente. Recuerde, sólo señale
culpa del dolor de espalda. la frase si está seguro de que le describe a usted hoy.
FIGURA 18.19 Cuestionario de Discapacidad. (Adaptado de Roland M, Morris R. A study of the natural history of low back pain. Part II: Development of a reliable and sen-
sitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983;8:141-144.)
vica y, por tanto, contribuir al deterioro o a una patología lum- gran valor para el paciente, el médico que ha remitido al
bopélvicos. Los capítulos 19 y 20, respectivamente, ofrecen enfermo y las compañías de mutuas al mostrar un nivel de
recomendaciones para la prueba de rendimiento muscular del base de discapacidad, que más tarde ratifica que el trata-
suelo de la pelvis y la cintura pélvica. miento ha tenido un efecto. Las escalas analógicas visuales y
otras escalas para tasar el dolor que se emplean aisladamente
PRUEBAS RESISTIDAS no son un indicador tan discriminador del resultado como los
PARA PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS cuestionarios sobre el estado de salud.101 El Cuestionario de
La prueba de la fuerza de la extremidad inferior puede mani- discapacidad (fig. 18.19) y la Escala de evaluación del dolor
festar la implicación potencial de una raíz nerviosa o un ner- (fig. 18.20) son ejemplos de índices de la discapacidad que
vio periférico (tabla 18.2). El patrón específico de la debili- pueden usarse como medidas para discriminar las conse-
dad muestra si el origen del problema es una raíz nerviosa o cuencias de la lumbalgia.101
un nervio periférico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Exploración del dolor y la inflamación Determinar si la fuente del dolor se origina en la región lum-
bopélvica requiere una secuencia cuidadosa y lógica de las
El terapeuta explora el dolor en la región lumbopélvica con técnicas de exploración para excluir otras posibles fuentes de
respecto a muchas variables:
• Medición del dolor respecto al nivel de discapacidad
que impone sobre una persona con lumbalgia. El dolor es casi insoportable
• Técnicas de exploración empleadas para diagnosticar si
el dolor se origina en la región lumbopélvica y, si es Dolor muy intenso
posible, determinar las fuentes potenciales del dolor.
• Técnicas de exploración para determinar las causas Dolor bastante intenso
potenciales del dolor. Dolor moderado
• Técnicas de exploración y razonamiento clínico para
determinar el impacto del dolor sobre la función fisio- Poco dolor
lógica de la región lumbopélvica.
Ningún dolor
Estos componentes deben examinarse con cuidado para
determinar un plan de asistencia y ofrecer medidas sensatas Ahora queremos que nos dé una idea del grado de dolor que
sobre el resultado. experimenta en este momento.
He aquí un termómetro con distintos grados de dolor desde
MEDICIÓN DE LA DISCAPACIDAD «ningún dolor» en la parte inferior y «dolor casi insoportable»
La medición de la discapacidad producto de la lumbalgia arriba. Queremos que señale con una cruz las palabras que des-
criban mejor el dolor. Recuerde que lo que deseamos es saber el
puede conseguirse con variedad de cuestionarios de discapa- grado de dolor en este momento.
cidad autovalorada o mediante la observación clínica de las
tareas. Se suele preferir el cuestionario a la observación clí- FIGURA 18.20 Escala de evaluación del dolor. (Adaptado de Roland M, Morris R.
nica por su fiabilidad, sensibilidad, facilidad y velocidad de A study of the natural history of low back pain. Part II: Development of a reliable
aplicación.101 Una medida sensible del resultado puede ser de and sensitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983;8:141-144.)
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326 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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dolor. A menudo no es posible diagnosticar la fuente especí- alteraciones de los reflejos de enderezamiento y posturales y
fica del dolor en la región lumbar, si bien la determinación cambios en los patrones de control motor.66,102-104 A la luz de
de que la región lumbopélvica es la fuente del dolor en vez estas pruebas, quizá haya que incorporar pruebas de equili-
de la cadera o áreas no musculoesqueléticas (ver Apéndice brio y coordinación para la exploración de pacientes con lum-
1) es clave para elaborar el plan de asistencia. Aunque la balgia. Este método tal vez sea especialmente útil si los dete-
exploración para descartar la columna lumbar está pensada rioros de estos elementos funcionales se perciben como un
para incluir o excluir la implicación vertebral, a menudo es riesgo de que siga o recidive la disfunción lumbopélvica.
difícil determinar si el dolor se origina en la columna, la ASI
o la articulación coxofemoral. Las pruebas adicionales reali- Pruebas especiales
zadas durante la exploración lumbar (p. ej., pruebas para
descartar la cadera, ver capítulo 20) pueden validar la hipó- PRUEBAS NEURONALES DE EXTENSIBILIDAD
tesis. Las pruebas neuronales de extensibilidad suelen usarse para
la región lumbopélvica. Como el tejido neuronal (conjuntivo
DIAGNÓSTICO DE LAS CAUSAS y conductivo) puede ser origen de los síntomas, las pruebas
MECÁNICAS DEL DOLOR de neurodinámica deben incluirse en las exploraciones lum-
Después de determinar que la columna lumbar o la pelvis bopélvicas. Son ejemplos de pruebas de neurodinámica la
son la fuente del dolor (incluso si no se ha diagnosticado la elevación de la pierna extendida, la flexión de las rodillas en
fuente exacta del dolor), debe tratarse de determinar la causa decúbito prono y la maniobra de flexión de tronco.
mecánica del dolor. La complejidad del conocimiento de las El terapeuta que administra estas pruebas debe conocer
causas o mecanismos del dolor queda fuera del alcance de las características especializadas del manejo y secuencia de
este libro. Existe mucha controversia sobre si los mecanismos los componentes de la prueba y debe saber lo que se consi-
químicos o mecánicos inician y perpetúan el dolor y sobre dera una respuesta normal o aceptable. Otras fuentes105 pue-
qué procesos neurofisiológicos y bioquímicos son responsa- den aportar más información sobre los procedimientos de las
bles del dolor. pruebas neurodinámicas.
El papel del fisioterapeuta es determinar si las interven-
ciones mecánicas pueden alterar el dolor. Durante el proceso SIGNOS NO ORGÁNICOS DE WADDELL
de la exploración, el terapeuta puede observar los patrones A medida que aumenta el coste del tratamiento de la lum-
exactos de estabilización y movimiento, y establecer una balgia, lo ventajoso es contar con un indicador del resultado.
correlación entre los patrones erróneos y el inicio o agudiza- Los pacientes cuyo resultado se pronostica como malo
ción del dolor. Si la alteración del patrón de estabilización o durante la evaluación inicial requieren un tratamiento espe-
el movimiento reduce o elimina el dolor, se pueden diagnos- cial o una reconducción hacia una intervención más apro-
ticar los patrones erróneos y específicos de movimiento res- piada. Los signos de Waddell pueden usarse como un indica-
ponsables del dolor.4 dor del resultado de los pacientes con discapacidades lumbo-
pélvicas.106 Waddell y colaboradores107 identificaron cinco
signos no orgánicos, y pueden detectarse con una o dos prue-
Exploración del equilibrio y la coordinación bas. Las pruebas evalúan el comportamiento del dolor del
Hay indicios de que los pacientes con lumbalgia presentan paciente como respuesta a ciertas maniobras (tabla 18.3). Si
Sensibilidad dolorosa Superficial: la piel del paciente es sensible a un ligero pellizco sobre un área amplia de piel lumbar.
al tacto No anatómica: sensibilidad dolorosa profunda en un área amplia, no localizada en una estructura.
Pruebas de simulación Carga axial: ligera carga vertical sobre el cráneo del paciente en bipedestación que causa dolor lumbar.
Rotación acetabular: dolor de espalda cuando la pelvis y los hombros giran pasivamente en el mismo plano
en que el paciente permanece de pie; se considera que el resultado de la prueba es positivo si el dolor se
evoca durante los primeros 30 grados de movimiento
Pruebas de distracción Discrepancia en la elevación de las piernas extendidas: mejoría acusada en la ejecución de este ejercicio en
su modalidad de distracción si se compara con la prueba formal.
Elevación de las dos piernas extendidas: cuando se elevan ambas piernas después del ejercicio anterior, la
respuesta orgánica es un mayor grado de elevación: los pacientes con un componente no orgánico
muestran una elevación menor de las dos piernas si se compara con la elevación de las piernas en alternancia
Trastornos regionales Debilidad: muchos grupos de músculos ceden o ceden escalonadamente, lo cual no se explica sobre una
base neurológica.
Trastorno sensorial: menor sensibilidad en “calcetín”, más que siguiendo un patrón dermatológico
Hiperreacción Verbalización desproporcionada, expresión facial, tensión muscular y temblores, desmayos o sudoración
De Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T. The relationship between nonorgans signs and centralization of symptoms in the prediction of the return to work
for patients with low back pain. Phys Ther. 1997;77:356. Reproducido con autorización de la American Physical Therapy Association.
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328 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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CUADRO 18.2 ción dolorosa en el tejido periférico, el aluvión consiguiente
de señales nocivas en la médula espinal puede sensibilizar
Ejercicios para mejorar la movilidad de flexión las neuronas somatosensoriales del asta posterior medular.
de la cadera y reducir la movilidad de flexión lumbar Estas neuronas sensibilizadas pueden contribuir a un estado
Ejercicios para mejorar la movilidad de flexión de la cadera de dolor crónico.120
• Balanceo de la rodilla con las manos (ver Autotratamiento: El fisioterapeuta está sobre todo interesado en la causa
Balanceo de la rodilla con las manos en el capítulo 20). mecánica del dolor y su relación con el movimiento. Una
• Flexión de la cadera en decúbito supino sin flexión lumbar exploración física sistemática suele revelar posiciones, estabi-
(fig. A). lización y estrategias de movimiento que contribuyen a la
aparición de dolor, a agudizar el dolor existente o, por el con-
trario, a suprimir o aliviar el dolor.
Un enfoque filosófico4 del tratamiento de las causas mecá-
nicas del dolor relacionado con la posición o el movimiento
es enseñar al paciente a evitar la posición o movimiento aso-
ciados con el inicio o agudización del dolor. El terapeuta
debe instruir al paciente sobre posiciones y patrones de
movimiento más deseables y tratar los deterioros fisiológicos
asociados que contribuyen a la posición y estrategias de movi-
miento indeseables (p. ej., extensibilidad muscular, ren-
dimiento muscular, control neuromuscular). Es probable que
Ejercicios para reducir la movilidad de flexión lumbar este método intervenga mecánicamente evitando las posicio-
• Extensión de la rodilla en sedestación (ver Autotratamiento: nes y movimientos que se asocian con el dolor, y actúe quí-
Extensión de la rodilla en sedestación del capítulo 20).
micamente dejando que las estructuras dolorosas «descan-
• Inclinación de maître de hotel (fig. B).
sen» y enlentezcan o detengan el proceso inflamatorio. Por
ejemplo, en el caso de un paciente que refiere agravamiento
del dolor durante la flexión anterógrada del cuerpo, el ritmo
lumbopélvico es erróneo con movimiento excesivo en la
región lumbopélvica respecto a las caderas. Si el dolor se
reduce o anula cuando se pide al paciente que se doble con
una mayor contribución al movimiento de las caderas y
menor de la región lumbopélvica, esta información puede
emplearse para recomendar una intervención con ejercicio.
Los ejemplos de ejercicios para este programa se enumeran
en el cuadro 18.2.
En muchos casos, la reducción de la tensión mecánica
sobre las estructuras afectadas mediante la mejora de la
movilidad de las regiones adyacentes, la mejora de la estabi-
lidad de la región afectada y los cambios asociados de la posi-
ción y los patrones de movimiento son pasos suficientes para
resolver el episodio de dolor sin necesidad de otras interven-
ciones. En otras circunstancias se precisan intervenciones
complementarias (p. ej., movilización articular, agentes físi-
Instrucción para alterar la posición y los patrones cos, intervención farmacológica, asesoramiento psicológico) a
de movimiento
cargo del fisioterapeuta u otros profesionales implicados en
• Posición corregida en sedestación (ver Instrucción del
paciente: Posición correcta para sentarse en el capítulo 19).
el caso para tratar las causas mecánicas, químicas o psicológi-
• Mejora del ritmo lumbopélvico (ver Instrucción del paciente: cas del dolor.
Ritmo lumbopélvico). En otro enfoque del uso del ejercicio terapéutico para tra-
tar el dolor se evalúan los movimientos del tronco en los pla-
nos frontal y sagital respecto a los síntomas.121,122 Un ejemplo
receptores nociceptivos de los tejidos. No está claro si las ten- simplificado de este método es el uso de movimientos que
siones mecánicas llevan a la irritación química, lo cual sensi- reducen o anulan los síntomas. Los informes autogestionados
biliza el tejido, o si es la irritación química la que vuelve el sobre posiciones relacionadas con el dolor, la observación de
tejido más sensible a la tensión mecánica. Es probable que la posición y los movimientos únicos (p. ej., flexión, exten-
los dos mecanismos coexistan. sión, flexión lateral) se emplean para evaluar el efecto de la
En el conducto vertebral, la hernia del núcleo pulposo es posición y el movimiento sobre los síntomas. Durante la
un poderoso candidato como causa de inflamación e irrita- exploración se tasa cada movimiento según los términos usa-
ción de las raíces y terminaciones nerviosas. Debido a la yux- dos para describir un cambio (p. ej., mejoría, empeora-
taposición del disco y las raíces nerviosas en el conducto ver- miento). Después del movimiento, se pide al paciente que
tebral, es probable que haya ciática (es decir, dolor que irra- compare estos síntomas con los de la línea de base.
dia de la región lumbar por la nalga, cara posterior del muslo Los conceptos de periferalización (es decir, dolor o pares-
y pierna) por la compresión del ganglio del nervio dorsal y las tesia que se aleja distalmente de la columna vertebral) y cen-
raíces nerviosas inflamadas. Cuando se establezca una afec- tralización (es decir, dolor o parestesia que desaparece o se
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Dosificación:
Amplitud del movimiento _____________________
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia _____________________
desplaza de la periferia hacia la columna lumbar) se emplean mente a su dolor debe ser capaz de tratarse él mismo la dis-
para determinar qué movimientos hay que usar en el auto- función articular en vez de depender del terapeuta para re-
tratamiento. Por ejemplo, si la inclinación anterógrada repe- cuperar la función articular.125 Un ejemplo de ejercicio arti-
tida periferaliza los síntomas, y la extensión los centraliza, los cular prescriptivo es el que aparece en Autotratamiento:
ejercicios de extensión se emplearán en el autotratamiento Automovilización para una disfunción anterior del coxal. Para
para modular los síntomas (Autotratamiento: Progresión de que tenga éxito este tipo de técnica, el paciente debe apren-
ejercicios de tríceps en decúbito prono). Este método de tra- der a evaluar esta disfunción y a ejecutar la técnica apropiada
tamiento de lumbalgias agudas se emplea junto con un con precisión sólo hasta conseguir la corrección. También
método de clasificación basado en el tratamiento para el sín-
drome lumbopélvico.3
Las técnicas posicionales se usan para modular el dolor.
Por ejemplo, puede enseñarse a un paciente a usar tracción
posicional si el objetivo es separar las superficies articulares
para aumentar el alivio del dolor (fig. 18.21). La teoría que
respalda la tracción posicional es parecida a la de otros tipos
de tracción (ver la sección dedicada a la Tracción) en que la
técnica se emplea para influir en el mecanismo que causa el
dolor.124
FIGURA 18.21 Tracción posicional. El uso de una cuña de gomaespuma permite
La automovilización o «ejercicio articular prescriptivo» se una flexión lateral máxima en un nivel segmental deseado por su vértice agudo y
prescribe para corregir la disfunción articular, sobre todo su capacidad para acomodar la pelvis. La cuña es fácil de conseguir en lugares que
relacionada con la ASI. Por ejemplo, un paciente que pre- se especializan en fabricar o diseñar productos de gomaespuma. La densidad
senta una disfunción articular sacroilíaca recidivante (p. ej., recomendada es CD-80. Las dimensiones preferidas son 0 x 20 x 20 x 46 cm
rotación anterior del hueso coxal) que contribuye mecánica- (pequeño) y 0 x 25 x 25 x 46 cm (grande).
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330 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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paciente ejecute movimientos básicos sin sentir dolor. Para
Automovilización
A U T O T R ATA M I E N T O : moverse sin inducir una respuesta dolorosa, el movimiento
para una disfunción anterior del hueso debe impedirse en el segmento lumbar afectado o la ASI. El
ejercicio puede consistir en el reclutamiento isométrico de
coxal
baja intensidad de los músculos estabilizadores de la columna
lumbar y las ASI con movimientos simultáneos de poca
Propósito: Normalizar la posición y movimiento de la amplitud de las extremidades.
pelvis. Alterar la longitud de los brazos de palanca, limitar la ampli-
Posición tud del movimiento y ajustar la posición del ejercicio en una
inicial: En decúbito supino sobre una superficie firme. posición de gravedad reducida son ejemplos de alteración del
Técnica de ejercicio para reducir la tensión sobre los segmentos inflamados
movimiento: Se mantienen la cadera y rodilla ______ flexio- (fig. 18.22) (ver Autotratamiento: Progresión de la fuerza del
nadas. Se empuja la rodilla _____ hacia el pecho hasta que glúteo medio, en el capítulo 20). La amplitud profiláctica de los
se sienta un obstáculo leve. ejercicios de movimiento para regiones asociadas y los ejerci-
Se aprietan suavemente los músculos glúteos ____ con la cios neuromeníngeos de movilidad 105 (ver Autotratamiento:
fuerza ejercida por las manos que mantiene la rodilla sobre Movilización neuromeníngea) también pueden usarse para
el pecho. Se mantiene la contracción 8 a 10 segundos. mantener la movilidad y asegurar que las fuerzas en la región
inflamada se mantienen al mínimo durante el movimiento.
A medida que el dolor agudo pierda intensidad e irritabi-
lidad y a medida que mejore el movimiento funcional, se
podrá introducir un programa de ejercicio más avanzado que
se centre en los deterioros del rendimiento muscular, la
movilidad, la resistencia física, el equilibrio, y en posiciones y
patrones de movimiento más avanzados. La transición a esta-
dos más avanzados de asistencia pocas veces es sencilla; a
menudo es necesario volver a un tratamiento más específico
Dosificación
del dolor debido a la dificultad para prescribir la dosis óptima
Repeticiones_____________________ para el ejercicio más avanzado. La dosis a menudo excede la
Frecuencia _____________________ tolerancia de cualquiera de los elementos del sistema de
movimiento, lo cual incrementa el dolor y la inflamación. La
gradación del ejercicio debe ser conservadora para no exa-
cerbar los síntomas.
Los pacientes deben aprender cuándo modificar o in-
debe hacerse hincapié en que estas técnicas no se consideran terrumpir el ejercicio en presencia de síntomas agudizados
parte del régimen de ejercicio regular; sólo deben emplearse (p. ej., entumecimiento, parestesia, dolor) por encima de
para la disfunción articular que contribuye a generar los sín- períodos de tiempo aceptables (p. ej., si los síntomas aumen-
tomas del paciente. Aunque el dolor sea el síntoma más habi- tan durante más de 24 horas). Seguir haciendo ejercicio
tual, parestesias y debilidad son también síntomas relaciona- cuando los síntomas se agudicen significativamente o cuando
dos con la disfunción articular y deben usarse como indica-
ciones para esta técnica de tratamiento.
En el caso de pacientes con dolor crónico, la intervención
postural y con movimiento se prescribe para mejorar la tole-
rancia a la actividad, que es la capacidad para tolerar una
posición o movimiento específicos considerados seguros o
necesarios para la función. El terapeuta debe animar a los
pacientes a que aumenten la tolerancia a la actividad, pero
sin ignorar por completo el dolor, ya que el aumento del
dolor es un impedimento para avanzar en dificultad.
Un proceso químico como la inflamación suele dominar el
cuadro clínico, y los intentos por alterar las causas mecánicas
no alivian el dolor. El terapeuta debe tratar la inflamación con
modalidades auxiliares apropiadas (p. ej., crioterapia, electro-
terapia), medidas protectoras (p. ej., corsés, cinturón para la
ASI), y descanso controlado, aunque se evita un reposo en FIGURA 18.22 Decúbito supino con flexión de cadera y rodilla. Abducción y
cama estricto (ver capítulo 6). Además, debe avisarse al médico rotación externa de cadera. Esta actividad puede hacerse con varias almohadas
del paciente de que, si es necesario, pueden prescribirse o debajo del muslo o junto a una pared o sillón que bloquee el movimiento de la
modificarse los agentes farmacológicos apropiados. cadera en abducción y rotación externa completas. El empleo de accesorios está
indicado para reducir la excursión de la cadera si la amplitud del movimiento de la
El ejercicio no está contraindicado para el tratamiento de
cadera está limitado, si hay falta de control neuromuscular o si el dolor se aprecia
las causas químicas de la lumbalgia, pero el objetivo principal al comienzo de la amplitud. Se enseña al paciente a usar los músculos abdomi-
es reducir la inflamación, lo que se suele conseguir redu- nales para controlar la rotación de la pelvis y la columna como en Autotratamiento:
ciendo la tensión mecánica sobre la región. Los ejercicios Progresión de los abdominales inferiores, y para relajar los músculos aductores en
que favorecen el reposo controlado se prescriben para que el la amplitud final antes de iniciar la vuelta a la posición inicial.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Página 331
los síntomas superen un marco de tiempo aceptable puede mejoren naturalmente una vez que haya cesado el dolor y el
ser contraproducente. Enseñar al paciente a que atienda a los paciente reanude las actividades funcionales.118,126 Es proba-
signos premonitorios y a modificar los ejercicios apropiada- ble que sea necesario enseñar ejercicios localizados y especí-
mente (p. ej., reducir los brazos de palanca, trabajar en una ficos que traten los deterioros del rendimiento muscular de
posición que reduzca la gravedad, reducir el número de repe- los músculos afectados del tronco. Esto tal vez requiera una
ticiones, reducir la frecuencia, períodos más largos de reducción de la carga para que participe el músculo sinergista
reposo) puede prevenir las complicaciones de una tensión infrautilizado (fig. 18.23) (ver Autotratamiento: Progresión de
excesiva sobre los tejidos en curación. los abdominales inferiores, nivel I, y Autotratamiento: Flexión
Los cambios musculares que se produjeron como resul- de la rodilla en decúbito prono) o un ejercicio resistido
tado del dolor lumbopélvico (p. ej., capacidad de rendimiento manualmente (fig. 18.24) para generar el estímulo apropiado
muscular, área transversal, control neuromuscular) tal vez no para mejorar el rendimiento muscular.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Página 332
332 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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A U T O T R ATA M I E N T O :
Flexión de rodilla en decúbito prono
Propósito: Elongar los músculos flexores de la cadera y el
cuádriceps, mejorar la fuerza de los músculos abdominales, y
entrenar la pelvis y la columna para mantenerse quietas
durante los movimientos de flexión de la rodilla.
Posición
inicial: En decúbito prono con ambas extremidades
inferiores extendidas y las rodillas juntas.
Opciones: Tal vez se precisen _____ almohadas bajo las
caderas, según indique el fisioterapeuta.
334 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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CUADRO 18.3
Ejercicios resistidos para el sistema lumbopélvico
Actividades de estabilidad para la cara anterior Actividades de estabilidad para la sinergia lumbopélvica
• Deslizamientos de piernas (ver Autotratamiento: Progresión de • Flexión, abducción y rotación de las extremidades superiores en
los abdominales inferiores). sedestación (figs. A y B).
• Flexión de las rodillas en decúbito prono (ver Autotratamiento: • Elevación de brazo en cuadrupedia (fig. C).
Flexiones de rodillas en decúbito prono). • Movimientos resistidos de brazos en bipedestación (ver fig.
• Flexión de la cadera y la rodilla, abducción y rotación externa de 18.28).
cadera (ver Autotratamiento: Flexión lateral de la rodilla).
Actividades de movilidad controlada para la sinergia lumbopélvica
Actividades de estabilidad para la cara posterior • Flexiones de tronco (ver Autotratamiento: Abdominales).
• Facilitación manual del músculo multífido (ver fig. 18.24). • Movimiento del tronco en los planos transversal y sagital en bipe-
• Abducción de amplitud corta de la cadera en decúbito lateral destación (ver fig. 18.30).
• Extensión de amplitud corta de la cadera en decúbito prono (ver
Actividad de destreza para la sinergia lumbopélvica
Autotratamiento: Extensión de las caderas tumbados sobre el
• Monitorizar la ejecución de destrezas lúdicas y laborales.
estómago del capítulo 20).
• Ejercicio isométrico con la columna en posición neutra en decú-
bito prono.
abdominales cortos o carpados, hiperextensiones en silla La ejecución de abdominales puede considerarse como
romana, máquinas de fortalecimiento de los abdominales y dos fases diferentes de un movimiento: flexión del tronco
la espalda) es que el ejercicio a menudo se practica a un nivel seguida de flexión de las caderas (fig. 18.25). Los músculos
superior del que los músculos pueden practicar con seguri- recto del abdomen y oblicuo interno producen la fase de
dad. Cuando un músculo sinergista o un grupo de músculos flexión del tronco, como indica la depresión de la caja torá-
son relativamente débiles, los otros sinergistas a menudo cica (músculo recto del abdomen) y dilatación de la caja
producen la fuerza o momento necesarios para realizar el torácica (músculo oblicuo interno), y los músculos flexores
movimiento deseado, con lo cual se refuerza el desequilibrio de la cadera producen la fase de flexión de las caderas.89 El
muscular y aumenta el riesgo de lesión en la región lumbo- papel del músculo oblicuo externo es iniciar la fuerza ante-
pélvica. rior sobre la pelvis y la columna lumbar ejercida por los mús-
Queda fuera del alcance de este libro el análisis de todos culos flexores de la cadera como evidencia un estrecha-
los ejercicios de preparación física general empleados para miento del ángulo costal durante la fase de flexión.89 Aunque
fortalecer los músculos del tronco. Como la capacidad para los músculos flexores de la cadera exhiban cierta debilidad
flexionar los abdominales se considera una AVD normal por- asociada con los problemas posturales (p. ej., flexores de la
que sigue siendo una de las actividades de abdominales más cadera débiles con hiperlordosis), pocas veces interfieren
corrientes, ofrecemos un análisis breve. con la ejecución de la fase de flexión de las caderas del ejer-
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336 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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A U T O T R ATA M I E N T O : Abdominales
las caderas, lo cual facilita su flexión (y no la de la columna caderas y rodillas deben doblarse sólo lo necesario para que
lumbar) durante la fase de sedestación. Con las caderas fle- la pelvis adopte una posición neutra en decúbito supino. Esta
xionadas, el centro de la masa tal vez no llegue a las articula- posición debe mantenerse pasivamente usando un rodillo o
ciones coxofemorales en el momento de la fase de flexión de cojín lo bastante grandes bajo las rodillas. Prescribir abdomi-
las caderas, lo cual favorece la flexión lumbar. Las personas nales con las rodillas flexionadas (incluso en una posición de
que más peligro corren de verse afectadas por flexiones de flexión parcial de las rodillas) a personas con los músculos fle-
abdominales con las rodillas flexionadas son los niños y jóve- xores de la cadera cortos no es la solución definitiva, y no
nes por su tendencia a mostrar excesiva flexibilidad. Los debe recurrirse a esta posición indefinidamente. Cuando los
adultos con lumbalgia asociada con excesiva flexibilidad de la músculos flexores de la cadera son cortos, suelen acompa-
región lumbopélvica pueden verse afectados negativamente ñarse de elongación de los músculos oblicuos por la posición
por este ejercicio. de anteversión pélvica inducida por los flexores de la cadera
Una contraindicación para realizar abdominales con las cortos. Los abdominales con las rodillas flexionadas no tratan
piernas extendidas es que los flexores de la cadera sean cor- los flexores de la cadera cortos ni los oblicuos externos elon-
tos. En decúbito supino, una persona con los músculos flexo- gados. Trabajar por el objetivo de poder tumbarse en decú-
res de la cadera cortos presenta anteversión pélvica e hiper- bito supino con la pelvis en posición neutra se consigue redu-
extensión lumbar. El peligro de ejecutar los abdominales en ciendo al mínimo y decreciendo gradualmente el grado de
esta posición es que los flexores de la cadera extiendan toda- flexión de las caderas permitido en la posición inicial.
vía más la columna lumbar durante la fase de flexión de las Por consiguiente, es importante realizar los ejercicios para
caderas, causando hiperextensión lumbar. Esto alivia la ten- estirar los músculos flexores de la cadera cortos (ver Auto-
sión por extensión sobre la región lumbar. Sin embargo, tratamiento: Flexión de rodillas en decúbito prono), fortale-
Cap. 18 23/3/06 20:31 Página 337
cer y acortar los músculos oblicuos externos (ver Auto- cadera son cortos, el uso temporal de almohadas debajo de
tratamiento: Progresión de los abdominales inferiores), y las rodillas puede reducir la tracción de los músculos flexores
atender a los hábitos posturales alterados (p. ej., evitar una de la cadera sobre la columna y permitir que la persona se
anteversión pélvica y lordosis lumbar excesivas). tumbe en decúbito supino con la pelvis y la columna en una
Una tendencia del fortalecimiento de los abdominales es posición neutra.
una flexión carpada sin la fase de flexión de las caderas. Si el La tabla 18.4 resume los rasgos relacionados con la pres-
músculo oblicuo externo es débil, lo cual vuelve vulnerable la cripción de los abdominales y sus variaciones. No se aboga
columna lumbar durante la fase de flexión de las caderas del por el uso de flexiones, aunque sea habitual, como único
ejercicio, ejecutar sólo la fase de flexión del tronco es un medio para mejorar el rendimiento de los músculos abdomi-
medio seguro y eficaz para fortalecer los músculos abdomi- nales de las personas. Se requiere un análisis complejo
nales. Hay menos presión intradiscal al realizar sólo la flexión cuando se prescriban flexiones para niveles de alto rendi-
del tronco que un movimiento completo.27 Sin embargo, la miento (p. ej., saltadores de trampolín y gimnastas) u obreros
flexión del tronco se centra sobre todo en producir torque industriales (p. ej, trabajadores de la construcción) que pre-
para el movimiento más que fuerza o momento para la esta- cisen sinergia entre los músculos del tronco y la cadera para
bilización de los segmentos lumbares. Además, la flexión del un rendimiento deportivo o laboral óptimo. El cuadro 18.3
tronco está contraindicada para personas con cifosis dorsal presenta ejercicios alternativos para mejorar la capacidad de
por la tensión que la flexión dorsal ejerce sobre la cifosis. Hay fuerza o momento de los músculos abdominales.
que ofrecer ejercicios alternativos para personas con poca
estabilización lumbar y con cifosis dorsal (ver Autotra- EJERCICIOS PARA MEJORAR EL CONTROL
tamiento: Progresión de los abdominales inferiores). NEUROMUSCULAR, LA RESISTENCIA FÍSICA
Si se opta por las flexiones del tronco, el terapeuta debe Y EL RENDIMIENTO MUSCULAR
determinar la posición en que empieza el paciente: con una Los estudios de investigación han establecido un vínculo
toallita enrollada bajo las rodillas, una almohada con forma entre la disfunción lumbar y la base alterada (es decir, capa-
de cuña debajo de la cabeza y los hombros, o una almohada cidad y resistencia física del rendimiento muscular) y la fun-
bajo las rodillas. Antes de iniciar la flexión, el paciente debe ción moduladora (es decir, control neuromuscular) de los
activar los abdominales con una espiración resistida. Es músculos transverso y oblicuo del abdomen y el multí-
importante iniciar una respiración diafragmática honda y, fido.127-130,137,138
durante la espiración, emitir el sonido «s». Mientras espira, el Los programas de fortalecimiento general para los múscu-
paciente debe meter los abdominales para que el ombligo se los del tronco reclutan, fortalecen o mejoran adecuadamente
acerque a la columna vertebral. Con los brazos extendidos la resistencia de los músculos profundos del tronco, a menudo
hacia delante, el paciente debe elevar el mentón hacia el infrautilizados. Un ejercicio específico y localizado destinado
pecho y seguir la flexión de la porción superior del tronco al entrenamiento del control neuromuscular de los músculos
todo lo que permita la flexión de la espalda (ver Autotra- multífido, oblicuos del abdomen y transverso del abdomen es
tamiento: Abdominales). El paciente no debe llegar a sen- esencial para mejorar los patrones sutiles de reclutamiento
tarse. Si el paciente no consigue completar la flexión de la muscular necesario para una estabilidad segmental óptima de
columna por debilidad abdominal, se puede poner una cuña la columna lumbar. De forma parecida, los ejercicios especí-
detrás de la cabeza y los hombros para limitar la amplitud y ficos para el entrenamiento del control neuromuscular y la
reducir el efecto de la gravedad. A medida que mejora la producción de fuerza o momento de los músculos glúteo
fuerza de los músculos abdominales, pueden usarse almoha- medio, glúteo mayor, rotadores de la cadera, multífido, obli-
das cada vez más pequeñas. Si los músculos flexores de la cuos del abdomen y transverso del abdomen son esenciales
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338 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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FIGURA 18.26 (A) Empleo de los músculos oblicuos y transverso del abdomen en una amplitud corta. (B) Empleo de los músculos abdominales en una amplitud elongada.
Repárese en la protrusión del ombligo.
para una estabilidad óptima de la ASI y transferencia de la las demandas impuestas (principio de las AEEI). Por ejem-
carga de la cadera a la región lumbopélvica. Las recomenda- plo, aunque un abdominal sea una actividad funcional, no es
ciones para el ejercicio destinadas a mejorar el control neuro- la función primaria de todos los músculos abdominales para
muscular, la resistencia física y la producción de fuerza o las AVD y las AVD instrumentales. Se ha propuesto que el
momento de los músculos del tronco aparecen en el cuadro multífido, el transverso del abdomen, el oblicuo interno y el
18.3. Las recomendaciones para el ejercicio de los músculos oblicuo externo están vinculados con el control de la estabi-
de la cintura pélvica pueden revisarse en el capítulo 20. lidad de la columna frente a la perturbación producida por
Antes de presentar las recomendaciones para el ejercicio, el movimiento de las extremidades.66 El papel primario de
hay que abordar tres conceptos adicionales. Primero, los los músculos profundos del tronco es aportar estabilidad
ejercicios elegidos deben favorecer las propiedades óptimas al tronco durante los movimientos de las extremidades. Esto
de longitud y tensión de los músculos del tronco y la cintura se consigue realizando ejercicios pensados para mejorar
pélvica. Los músculos afectados deben entrenarse en la lon- el control neuromuscular y la capacidad de fuerza o mo-
gitud deseada para la función. Con mucha frecuencia, los mento de los multífidos, como los que aparecen en el cua-
músculos abdominales se someten a tensión durante los ejer- dro 18.3.
cicios, sobre todo el oblicuo externo y el transverso del abdo- Un tercer principio gobierna la progresión del ejercicio.
men. El mecanismo por el cual se produce una distensión es Los estadios del control motor (es decir, movilidad, estabili-
el sobreestiramiento de los músculos mientras se ejecuta la dad, movilidad controlada y destreza) pueden usarse para
flexión del tronco (es decir, distensión abdominal, que acom- avanzar el ejercicio lumbopélvico. La movilidad y estabilidad
paña a estos ejercicios). Otro inconveniente del fortaleci- suelen darse juntas en la región lumbopélvica. La estabilidad
miento de los músculos en una amplitud elongada es la con- es a menudo un problema del nivel segmentario disfuncional,
tribución que puede tener a alterar las propiedades de longi- y es más probable que la movilidad sea un problema en el
tud y tensión. Los músculos del tronco necesitan tener la nivel lumbar adyacente o en alguna región asociada (p. ej.,
longitud correcta para sostener la columna y la pelvis en un cadera, columna dorsal, cintura escapular). Para que sea más
buen alineamiento estático y tener las propiedades correctas eficaz, los deterioros de la movilidad y la estabilidad deben
de longitud y tensión para continuar sosteniendo la columna tratarse simultáneamente. Cuando se desarrolle un programa
y la pelvis durante las actividades dinámicas. centrado en la estabilidad, la dirección elegida de la fuerza
Un segundo principio importante es la especificidad del debe basarse en las direcciones en que la columna es más
entrenamiento o el principio de la adaptación específica a susceptible al movimiento y las direcciones que guardan
Posición neutra Columna lumbar en ligera extensión En decúbito supino, curva de extensión
de la columna La EIAS y la sínfisis del pubis lumbar suficiente para que el terapeuta
en el mismo plano vertical 90 llegue a las apófisis espinosas lumbares,
pero no tanto que la mano pase hasta el
otro lado
Posición funcional Posición de estabilidad máxima, Varía según la patología, actividad,
de la columna tensión mínima, menos síntomas y los síntomas
para cualquier actividad dada
340 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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• La columna lumbar no debe desviarse de la posición los músculos abdominales profundos y multífido. Después de
inicial, que debe hallarse en una posición neutra (tabla poder manifestar una contracción con técnicas manuales, el
18.5). paciente puede aprender los ejercicios progresivos para casa
• Los músculos abdominales, sobre todo el oblicuo (ver cuadro 18.3).
externo y el transverso del abdomen, deben funcionar Los ejercicios que hacen hincapié en la estabilidad
en una longitud óptima (es decir, no elongados). mediante el control neuromuscular y la producción de fuerza
• El músculo recto del abdomen no debe dominar la o momento pueden progresar a las posiciones de sedestación
sinergia, y se desaconseja una maniobra de Valsalva. o bipedestación. En sedestación, los movimientos de las
extremidades pueden usarse del mismo modo que en decú-
El ejercicio avanza del nivel I al nivel V mediante una bito supino para que la columna se estabilice ante las distin-
combinación de brazos de palanca progresivamente más lar- tas fuerzas direccionales, con énfasis en el uso de todo el sis-
gos en forma de extensiones de cadera y rodilla, y cargas cada tema estabilizador lumbopélvico de modo sinérgico. Por
vez mayores moviendo una extremidad y luego las dos al ejemplo, estar sentado mientras se eleva el brazo en el plano
mismo tiempo. La dirección de las fuerzas impuestas sobre la sagital puede suponer un reto para que la columna vertebral
columna también debe tenerse en cuenta al aumentar la difi- se estabilice ante las fuerzas de flexión y extensión, y cambiar
cultad del ejercicio, sobre todo del nivel III al nivel IV. Los el movimiento en dirección diagonal reta la columna a esta-
niveles III y IV tal vez sean intercambiables respecto a la difi- bilizarse ante una fuerza en el plano transversal. Sentarse
cultad, dependiendo de la dirección de la fuerza en que el sobre un balón gimnástico (fig. 18.27), que vuelve inestable
paciente tenga más dificultad para el control. El nivel III la base de apoyo, dificulta la posición sedente. Se anima al
combina fuerzas en el plano transverso y sagital debido al paciente a usar una activación correcta de los músculos del
movimiento unilateral de las extremidades, y el nivel IV tronco aprendida en ejercicios específicos previos al preesta-
induce una poderosa fuerza en el plano sagital por el movi- blecer la contracción antes de los movimientos braquiales
miento bilateral de las extremidades. Si una persona tiene o crurales. La progresión de la estabilización también puede
problemas para controlar las fuerzas rotatorias, la progresión practicarse en bipedestación. Permanecer de pie sobre un
del nivel II al IV tal vez sea más fácil que al nivel III. Estos rodillo de gomaespuma constituye un reto en la progresión
factores, combinados con la destreza del paciente y los crite- de la estabilidad en bipedestación (fig. 18.29).
rios descritos previamente, pueden guiar al terapeuta en la Después de que se establecen el control neuromuscular y
progresión del ejercicio. una producción adecuada de fuerza o momento con el fin de
Otro ejercicio de abdominales que se centra en la capaci- estabilizar la columna frente a los movimientos de las extre-
dad de los músculos abdominales para estabilizar la columna midades y se requiere más fuerza en una actividad laboral
y la pelvis se ilustra en Autotratamiento: Abducción con la o recreativa para lograr un resultado funcional, se precisarán
rodilla flexionada. Parecido a los niveles II y III, e ilustrado en fuerzas mayores que puedan proporcionar las extremidades
el Autotratamiento: Progresión de los abdominales inferiores, solas. Mancuernas, pelotas lastradas o tobilleras pueden
este ejercicio desafía la capacidad de estabilidad de los usarse para pasar a los ejercicios descritos previamente.
músculos abdominales ante las fuerzas de extensión y rota- Poleas o tubos elásticos también se usan para aumentar los
ción. Una medida para el aumento de la dificultad puede requerimientos de fuerza de la musculatura del tronco para
lograrse con ambos ejercicios colocando longitudinalmente la estabilizar la columna. Por ejemplo, el paciente puede ser
mitad de un rodillo de gomaespuma a lo largo de la columna desafiado a mantener la estabilidad del tronco con una con-
vertebral. Se cree que los rodillos de gomaespuma y los balo- tracción isométrica mientras eleva o baja el peso (fig.
nes gimnásticos facilitan el reclutamiento de los músculos 18.28A), se desplaza laterolateralmente (fig. 18.28B) o en un
profundos del tronco, estimulan los propioceptores y equili- movimiento rotatorio. El interés se centra inicialmente en el
bran las reacciones que son necesarias funcionalmente.140 Hay movimiento dinámico de las caderas, al tiempo que se evita
que tener cuidado en introducir esta variación cuando el el movimiento del tronco (es decir, nivel de estabilidad de los
paciente sea capaz de usar patrones sutiles de reclutamiento y estadios de control motor). Este ejercicio requiere una esta-
no caer en las estrategias de dominio muscular para mantener bilización eficaz del tronco con los músculos profundos del
el equilibrio sobre el rodillo. La progresión hasta un estadio tronco, y el reclutamiento activo de los músculos dorsal
superior de control motor a menudo basta, a menos que el ancho, glúteo mayor, glúteo medio, aductores y rotadores de
objetivo específico sea desafiar el equilibrio y la propiocep- la cadera. Todos estos músculos son importantes para la esta-
ción. bilización de la columna lumbar y la cintura pélvica mediante
Otro ejercicio es el ejercicio de fortalecimiento del los sistemas musculares posterior, anterior y oblicuo. La
músculo multífido en la fase inicial. Este ejercicio supone un carga se incrementa según tolerancia, y la velocidad se man-
reto para que el músculo multífido y los abdominales pro- tiene en un nivel bajo.
fundos estabilicen la columna y la pelvis. La clave de este La preparación para una vuelta a un nivel funcional alto
ejercicio es facilitar una contracción menor que impida que requiere un entrenamiento de la fuerza más avanzado que
el músculo erector de la columna domine la sinergia. Los incorpore el movimiento de la columna como parte de los
pacientes a menudo tienen problemas iniciales para facilitar patrones de movimiento total (es decir, movilidad controlada
la contracción del multífido en un programa de ejercicio en y niveles de destreza de los estadios de control motor). Los
casa. Es especialmente cierto en el caso de pacientes con una programas de esta naturaleza tal vez incluyan movimientos
afección crónica y pacientes postoperatorios. Las técnicas de columna con trabajo concéntrico y excéntrico con
manuales pueden facilitar el reclutamiento en los estadios contrarresistencia variable en todos los planos, como la movi-
iniciales del entrenamiento neuromuscular. La figura 18.24 lidad controlada en el plano sagital (fig. 18.30) y en planos
ilustra una técnica manual para facilitar el reclutamiento de combinados. En este estadio, son útiles las distintas máquinas
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FIGURA 18.27 Sentarse sobre un balón gimnástico aumenta la dificultad de la FIGURA 18.29 Mantenerse de pie sobre dos rodillos de gomaespuma es más fácil
fase de estabilidad del ejercicio lumbopélvico. Hay que tener cuidado al asegu- que hacerlo sobre uno solo. Durante la fase de estabilidad, el objetivo es un
rarse de la calidad de la estrategia de reclutamiento ya que pueden surgir estrate- movimiento lateral mediante movimientos de la cadera con la columna en posición
gias dominantes sobre la superficie inestable. neutra. Para controlar la movilidad, el objetivo es mover las caderas y la columna
en un patrón combinado de movimiento rotatorio. Sin embargo, el movimiento
debe centrarse en las caderas y la columna dorsal, con muy poca rotación de la
columna lumbar.
isocinéticas (p. ej., Medex, Medical exercise rotation trainer)
y cualquier aparato de poleas o gomas de resistencia. Este
patrón de movimiento debe ajustarse a los requeridos para
las actividades laborales o recreativas del paciente. Al igual que sucede con el ejercicio resistido, una vez que
Los pacientes con una inestabilidad articular real de la la capacidad de fuerza o momento alcance un nivel funcional,
columna lumbar o la ASI no suelen tolerar bien la rotación, las actividades funcionales deben sumarse al programa. Sin
sobre todo cuando la pelvis se fija en un aparato o en posición embargo, no es necesario esperar hasta el final del programa
sedente. Los pacientes con inestabilidad articular real deben de rehabilitación para entrenarse en actividades funcionales.
evitar el movimiento de la región afectada y deben prepa- Deben plantearse desde el primer día en el diseño del plan
rarse estrictamente con modos isométricos. Pueden ser nece- de asistencia. Por ejemplo, una expectativa mínima para un
sarios el consejo vocacional o la modificación recreativa para paciente con dolor agudo es realizar la flexión de caderas y
los pacientes con inestabilidad articular real. El consejo se rodillas (ver cuadro 18.2) y flexiones laterales de rodilla (ver
centra en elegir actividades que eviten los patrones de movi- Autotratamiento: Abducción con la rodilla flexionada) en
miento rotatorio. decúbito supino sin dolor. Estos ejercicios duplican los movi-
mientos necesarios para meterse y levantarse de la cama.
La definición de los resultados funcionales exitosos es
variable. El éxito de una persona puede ser realizar trabajos
ligeros en casa sin dolor o malestar, y para otra el éxito tal vez
sea reanudar actividades como halterofilia, practicar un
deporte de raqueta o correr largas distancias sin dolor o
malestar. La capacidad para volver a las actividades funciona-
les deseadas, con independencia del nivel, requiere destreza
neuromuscular para controlar el movimiento del tronco y la
cintura pélvica respecto a las otras extremidades. Esto
requiere la estabilización interactiva y estrategias de movi-
miento durante los patrones de movimiento de todo el
cuerpo. Los ejercicios para la generación de fuerza o
momento de los músculos del tronco deben ser parte de un
programa de rehabilitación integral que aborde otros dete-
A B
rioros fisiológicos. Para conseguir el nivel de destreza neuro-
FIGURA 18.28 Pueden usarse tubos para aumentar la contrarresistencia a un ejer- muscular necesario para recuperar el nivel funcional, los ejer-
cicio de estabilización. El objetivo es mantener la columna en una posición neutra
cicios funcionales deben practicarse con movimientos preci-
mediante contracciones isométricas de la musculatura del tronco mientras se
mueve el brazo (o pierna) en un plano sagital (A) o transverso (B), por ejemplo.
sos y patrones de reclutamiento, y con muchas repeticiones
Como resultado, la mayor parte del movimiento se produce en las caderas. durante el día. Esto requiere un nivel alto de cumplimiento
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342 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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movimientos repetitivos, la hipermovilidad puede desarro-
llarse en la región lumbopélvica como respuesta a un seg-
mento o región relativamente menos móvil. En un sistema de
múltiples articulaciones con direcciones habituales de movi-
miento, todo movimiento dado sigue los segmentos que
menos resistencia ofrecen. El movimiento anormal o exce-
sivo se impone sobre los segmentos con menor grado de rigi-
dez. Con el tiempo y estos movimientos repetidos, los seg-
mentos menos rígidos aumentan su movilidad, y los segmen-
tos más rígidos pierden movilidad.
El lugar del movimiento anormal o excesivo se considera
el lugar de rigidez o flexibilidad relativas.4 El término relativo
es clave para este concepto. Por ejemplo, la V vértebra lum-
bar, dadas sus propiedades biomecánicas y anatómicas, está
más adaptada para producir rotación que cualquier otro seg-
mento lumbar. Por tanto, es relativamente más flexible en la
FIGURA 18.30 Una progresión respecto a la figura 18.28 es la movilidad contro- dirección de la rotación. Esto se convierte en un problema
lada. En vez de mantener el tronco estable, la columna lumbar se incorpora en clínico o deterioro sólo si el movimiento es excesivo. Un fac-
patrones de movimientos combinados con el resto de la columna vertebral,
tor concurrente es la rigidez relativa de otros segmentos ver-
caderas, rodillas, tobillos y pies. Las actividades de movilidad controlada pueden
realizarse en planos separados de movimiento (p. ej., en el plano transversal).
tebrales o las caderas en la dirección de la rotación. Por ejem-
Puede aplicarse resistencia con poleas, tubos elásticos o pelotas medicinales. El plo, jugar al golf implica una cantidad significativa de rota-
paciente puede practicar estas actividades sobre una superficie inestable como ción total del cuerpo para conseguir un swing correcto. Si las
rodillos de gomaespuma o cuadrados de gomaespuma de alta densidad. Con los caderas, rodillas o pies son relativamente más rígidos durante
ejercicios de movilidad controlada, el movimiento puede producirse en la columna la rotación, este patrón tal vez imponga rotación excesiva
lumbar, pero la mayor parte debe producirse en la columna dorsal y las caderas, sobre la columna. Si la columna dorsal o los segmentos lum-
siendo mínimo en la columna lumbar.
bares superiores son rígidos durante la rotación, este patrón
tal vez imponga rotación excesiva sobre el segmento L5. El
del programa por parte del paciente. Los ejercicios usados movimiento excesivo de rotación se impone sobre el seg-
para conseguir un resultado funcional se basan en las posicio- mento L5 para producir la rotación deseada de todo el
nes y patrones de movimiento usados durante las AVD y acti- cuerpo. L5 es el lugar de flexibilidad relativa en la dirección
vidades laborales y recreativas. No debe haber dos programas de la rotación.
de reentrenamiento funcional que sean iguales, ya que cada La relación de causa y efecto de la flexibilidad relativa
programa se ajusta a los objetivos funcionales de cada puede abordarse mediante un programa integral para mejo-
paciente. Ejemplos de actividades funcionales aparecen en la rar la movilidad de los segmentos o regiones relativamente
sección dedicada a Deterioro de la posición y el movimiento. más rígidos y aumentar la rigidez en el segmento relativa-
mente más móvil. Es importante mejorar la rigidez del seg-
mento relativamente más móvil porque el movimiento siem-
Alteraciones de la movilidad pre sigue el curso de menor resistencia. La movilidad sólo se
Los deterioros de la movilidad de la región lumbopélvica produce de forma natural en el segmento relativamente más
deben plantearse en relación con el continuo de la movilidad rígido si éste tiene la misma o menor movilidad que otros
de un segmento o región respecto a otro. Los deterioros de segmentos. La rigidez debe aumentar en el punto de flexibi-
la movilidad son hipomovilidad, hipermovilidad e inestabili- lidad relativa mediante la mejora del control neuromuscular,
dad (ver capítulo 6). el rendimiento muscular y las relaciones de longitud y ten-
Los cambios articulares degenerativos y los factores que sión de los músculos estabilizadores (ver la sección dedicada
aumentan la rigidez de los tejidos miofasciales (ver capítulo al Deterioro del rendimiento muscular) en torno al lugar de
6) contribuyen a la rigidez relativa de los segmentos hipomó- flexibilidad relativa junto con la formación del paciente y el
viles. La hipermovilidad o inestabilidad pueden estar cau- aprendizaje de posturas y patrones de movimiento (ver la
sadas por traumatismos (p. ej., un accidente automovilístico sección sobre Deterioro de la posición y el movimiento) que
que provoca una lesión por aceleración), patologías (p. ej., mejoran la distribución de la movilidad entre regiones aso-
artritis reumatoide, cambios articulares degenerativos), un ciadas y la región lumbopélvica.
deterioro anatómico (p. ej., espondilolistesis, hernia del Un ejemplo clínico puede iluminar el aspecto de las rela-
núcleo pulposo, cambios tróficos asimétricos en la articula- ciones complejas entre el desarrollo de la hipermovilidad y
ción cigapofisaria) o movimientos repetitivos. otras alteraciones fisiológicas en la región lumbopélvica. Un
paciente presenta lumbalgia; durante la exploración, el fisio-
HIPERMOVILIDAD terapeuta repara en que la pelvis y la columna lumbar giran
El diagnóstico de una hipermovilidad e inestabilidad puede durante el inicio de la flexión activa de las caderas y que este
obtenerse con una cuidadosa exploración. El examinador de- movimiento provoca el lumbago. Cuando se dirige al
be tratar de descubrir los deterioros que contribuyen a la paciente para que reclute los músculos abdominales profun-
hipermovilidad. dos, se reduce la rotación de la pelvis y la columna, y desapa-
Cuatro factores pueden ser responsables del desarrollo de recen los síntomas. Otras pruebas realizadas durante la
un segmento hipermóvil: un traumatismo, una patología, un exploración confirman que el nivel segmental de L5-S1 es
deterioro anatómico o movimientos repetitivos. En el caso de hipermóvil durante la rotación.
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FIGURA 18.31 Estiramiento pasivo de los isquiotibiales en decúbito supino. Técnica incorrecta: (A) Flexión y rotación de la columna. (B) Flexión de la cadera opuesta.
pueden estirar pasivamente en decúbito supino con una Los movimientos activos durante los ejercicios centrados
cadera flexionada y con la rodilla ipsolateral extendida (hasta en mejorar la producción de fuerza o torque, el control neu-
el punto de tensión leve en los isquiotibiales) y el pie contra romuscular y las propiedades de longitud y tensión pueden
una pared mientras la cadera y rodilla contralaterales están usarse para estirar los músculos opuestos. Por ejemplo, a una
extendidas. La región lumbopélvica se estabiliza en parte persona con dolor lumbopélvico a quien se le diagnosticó
mediante el reclutamiento apropiado de los músculos abdo- hipermovilidad lumbar en la dirección de la extensión y rota-
minales profundos y el multífido, y mediante la superficie ción puede presentar síntomas agudizados después de cami-
subyacente. La longitud de los isquiotibiales determina la nar mucho tiempo. Durante la fase ortostática de la marcha,
distancia de la pared y ángulo de elevación de la pierna exten- la columna lumbar se mueve excesivamente en extensión y
dida. Ciertos criterios se emplean para una estabilización rotación en vez de que la cadera de la pierna en carga se
correcta y para facilitar el estiramiento óptimo: mueva en extensión. Los deterioros que contribuyen a la fle-
• La rodilla homolateral debe estar extendida. xibilidad relativa en la dirección de la extensión y rotación al
• La columna debe mantenerse neutra respecto a la fle- caminar incluyen debilidad, sobreestiramiento y descoordi-
xión, flexión lateral y rotación. nación de los músculos abdominales profundos y los flexores
• La cadera y rodilla opuestas deben estar en extensión de la cadera cortos.
completa. Autotratamiento: Progresión de los abdominales inferio-
res muestra una progresión destinada a tratar los deterioros
La cadera homolateral está flexionada más allá de la longi-
de los músculos abdominales profundos. Los niveles II a IV
tud de los isquiotibiales si se observan los movimientos si-
operan elongando simultáneamente los flexores de la
guientes:
cadera. Mientras los músculos abdominales se contraen en
• Flexión o rotación de la columna, o ambas cosas (fig.
la amplitud corta, los músculos flexores de la cadera se
18.31A).
elongan, y el lugar de flexibilidad es más la articulación
• Flexión de la cadera opuesta (fig. 18.31B).
coxofemoral que la columna lumbar. Si el paciente deja que
Los isquiotibiales mediales o laterales pueden aislarse los flexores de la cadera ejerzan tracción y desalineen la
mediante la rotación de la cadera (es decir, la rotación externa pelvis, el ejercicio se hace perjudicial alterando el punto de
aísla el estiramiento de los isquiotibiales mediales y viceversa flexibilidad relativa. En el caso de un paciente con ASI
en el caso de los isquiotibiales laterales). La posición se man- hipermóvil, el punto de flexibilidad relativa es más la ASI
tiene hasta sentir que la tensión media desaparece (usual- que la cadera. El ejercicio debe monitorizarse, centrarse
mente 30 segundos). El paciente se mueve ligeramente y se más en el movimiento del hueso coxal que de la columna
acerca a la pared para aumentar la flexión de la cadera y de lumbar. Por ejemplo, el paciente controla el movimiento de
nuevo crea tensión leve. Esta acción puede repetirse hasta la EIAS, deteniendo la extensión de la cadera antes de que
tres veces. El objetivo es conseguir un aumento significativo el movimiento de la EIAS adopte una dirección anteroinfe-
de la extensibilidad de los isquiotibiales en una sesión. rior.
A un estiramiento pasivo siempre debe seguirle un patrón Junto con este ejercicio, el paciente puede trabajar la
de movimiento activo usando la nueva extensibilidad del misma relación en otras posiciones, como en decúbito prono
tejido miofascial. Ejemplos de movimientos activos que (ver Autotratamiento: Flexión de la rodilla en decúbito prono).
emplean la extensibilidad de los isquiotibiales se ilustran en La región lumbopélvica se estabiliza mediante el apropiado
el cuadro 18.2 (fig. B). Sin el uso de una silla para apoyarse, reclutamiento abdominal, y la rodilla se flexiona hasta el punto
los isquiotibiales se elongan excéntricamente durante la fase de tensión leve o justo antes de perder la estabilización lum-
de descenso. Los isquiotibiales sólo se estiran pasivamente si bopélvica. El interés se centra en la relajación del músculo
la persona descarga su peso por completo sobre la mesa para recto femoral simultáneamente con estabilización abdominal
que la actividad de los isquiotibiales sea silenciosa. de la columna vertebral ante la fuerza de extensión impuesta
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346 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Instrucción del paciente 4. Tras haber alcanzado el nivel lumbar en la flexión anterior, se
debe intentar girar la pelvis.
Ritmo lumbopélvico 5. No hay que flexionar más la región lumbar una vez que la pel-
vis haya dejado de girar.
Cuando el paciente se incline para coger un objeto ligero del suelo,
6. Si es necesario flexionarse más para alcanzar la distancia
como una camiseta o un lápiz, puede practicar moviéndose con la
deseada, se doblan las caderas y rodillas en vez de flexionar la
relación apropiada entre la región lumbar y la pelvis. Ofrecemos a
región lumbar más allá de la rotación de la pelvis.
continuación los puntos clave que hay que recordar durante la fle-
7. Al final de la flexión anterior, se relaja la región lumbar.
xión anterior del tronco.
Incorporación tras flexión anterior (D a G)
Flexión anterógrada (A a C)
1. Se dirigen las caderas y la pelvis contrayendo los músculos
1. El movimiento se inicia con la cabeza y se curva lentamente la glúteos.
columna mientras se flexiona el tronco hacia delante. 2. La región lumbar sólo debe extenderse una vez que la pelvis
2. Hay que pensar en relajar cada uno de los segmentos verte- haya alcanzado su posición neutra.
brales. 3. Al final de la amplitud del movimiento, tal vez haya que meter
3. Hay que intentar mantener las rodillas extendidas y reducir al los músculos abdominales para conseguir la posición neutra
mínimo el desplazamiento posterior de las caderas. de la pelvis.
Inversión Rotación
lumbar pélvica
(De Cailliet R. Low Back Pain. 3.ª ed. Philadelphia: FA Davis; 1981.)
ativas. El circuito para coger objetos comprende una variedad duce en adultos entre 30 y 55 años.146 Puede pensarse que las
de procedimientos de manipulación, como levantar con una o hernias discales sin traumatismo son un factor del continuo
dos manos pesos de distintas formas, actividades de tracción y del proceso degenerativo de la columna. El proceso degene-
empuje, y el avance a niveles altos y bajos. Un circuito espe- rativo puede ir de lesiones musculares o de los tejidos blan-
cífico para el fútbol, por ejemplo, puede consistir en movi- dos leves a una biomecánica vertebral anormal, que final-
mientos de recepción, pase, regateo y disparo. En cada movi- mente puede afectar a la estructura articular subyacente y
miento, el objetivo es mantener la estabilidad vertebral provocar artritis en las articulaciones cigapofisarias, degene-
durante los movimientos de las extremidades, para que los ración discal, hernias discales, estenosis vertebral, atrapa-
patrones de movimiento devengan automáticos o alcancen el miento neurológico y discapacidad permanente y grave.147
nivel de destreza. Un paciente que sufre el desgarro del anillo vertebral puede
Casi todas las piezas del equipamiento, estén pensadas presentar una estenosis vertebral 10 años después. El trabajo
para un ejercicio, deporte o actividad laboral específicos, de los terapeutas implicados en el tratamiento de síndromes
pueden adaptarse a los principios del reentrenamiento del lumbopélvicos es ayudar al principio en el proceso diagnós-
movimiento funcional lumbopélvico. Sólo la imaginación tico, tratar las fuentes (si se conocen) y causas de la disfun-
pone límites al programa de ejercicio una vez conocidos los ción y prevenir el desarrollo de afecciones patológicas graves.
principios. Los ejercicios pueden adaptarse para cubrir las Por desgracia, la lesión lumbopélvica inicial a menudo se
exigencias del trabajo y ocio del paciente. El terapeuta debe considera una lesión muscular o ligamentaria benigna y no se
tener cuidado de que el paciente no vaya más rápido que la antepone como el primer signo de un proceso que puede
capacidad del paciente para controlar el movimiento con las derivar en una discapacidad grave.
estrategias óptimas. La diligencia desplegada por el paciente El comienzo del proceso degenerativo es un desgarro del
y el terapeuta se recompensa con menos retrocesos y mayo- anillo que provoca la protrusión del disco o el anillo fibroso.
res mejorías de la recuperación funcional. En el caso de una protrusión discal, el núcleo pulposo no sufre
una hernia; queda confinado dentro por las fibras anulares.
INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO Puede tratarse del típico «esguince de espalda» producto de la
PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES flexión del tronco, del levantamiento de objetos o de giros
rápidos frecuentes. Suelen sufrirlo personas con lumbalgia con
poca o ninguna irradiación del dolor hacia las piernas. El dolor
Hernia discal lumbar suele aliviarse con bastante rapidez cuando se descansa o se
El pico de la incidencia de hernias discales lumbares se pro- restringen durante varios días la mayoría de las actividades de
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flexión del tronco o levantamiento de objetos. Los pacientes Valsalva. En ausencia de ciática resulta bastante improbable
suelen sentirse bastante cómodos cuando están de pie, pero, que la hernia discal sea clínicamente importante. La inci-
cuando cambian a una posición en decúbito, a otra en sedes- dencia calculada de casos de hernia discal en pacientes sin
tación o de sedestación a bipedestación, el dolor puede agudi- ciática es uno de cada 1.000.149
zarse e impedirles incorporarse por completo. El dolor está El dolor que se reproduce cuando flexionamos el tronco y
probablemente causado por las fuerzas de flexión impuestas se agudiza cuando la flexión es repetitiva es propio de una
sobre el disco durante estos movimientos. Estos episodios, si patología discal. La prueba de elevación de las piernas exten-
no se tratan adecuadamente, pueden recidivar y volverse más didas se emplea como un factor diagnóstico de las hernias
frecuentes con el tiempo. Finalmente, pueden derivar en una discales lumbares. Las hernias discales sintomáticas traban la
hernia discal, afección mucho más discapacitadora. raíz nerviosa afectada. El dolor es producto del estiramiento
Si el desgarro del anillo fibroso avanza y deriva en una dis- del nervio por la elevación de las piernas extendidas en decú-
rupción del anillo, se produce una hernia del núcleo pulposo bito supino o sedestación. En la prueba en decúbito supino,
(HNP). La penetración del material del núcleo en áreas peri- la tensión se transmite a las raíces nerviosas después de que
féricas muy sensibles a la estimulación mecánica y química la pierna se eleve por encima de 30 grados, pero, superados
puede ser el origen del dolor discapacitador que se experi- 70 grados, el movimiento del nervio es insignificante.150 Un
menta en las hernias discales. La HNP se clasifica de modo signo típico de la elevación de las piernas extendidas es aquel
más preciso: que reproduce la ciática del paciente entre 30 y 60 grados de
• Prolapso discal: Las fibras anulares se rompen, pero el elevación.146,151,152 Cuanto menor sea el ángulo que produce
NP sigue confinado en el interior por una capa fina del un resultado positivo, más específica resulta la prueba, y
anillo fibroso (AF). mayor es la protrusión discal hallada durante la opera-
• Extrusión discal: Se rompen las fibras externas del AF, ción.153,154 Hay que tener cuidado de diferenciar la tensión de
y el NP queda libre del anillo aunque detenido por el los isquiotibiales de la ciática. Las técnicas sensibilizantes (p.
ligamento longitudinal posterior. ej., flexión del cuello, dorsiflexión del tobillo) se usan para
• Secuestro discal: El NP migra y sobrepasa el ligamento determinar si el dolor experimentado se origina por la ten-
longitudinal posterior, quedando un fragmento dentro sión de los isquiotibiales o por irritación nerviosa.
del conducto vertebral. La elevación de las piernas extendidas es más apropiada
Clínicamente, la hernia discal puede dividirse en los para someter a prueba las raíces nerviosas de las vértebras
siguientes tipos: lumbares inferiores (L5 y S1), donde suelen darse la mayoría
• HNP sin déficit neurológico de las hernias discales.146 La irritación de las raíces nerviosas
• HNP con irritación de la raíz nerviosa de las vértebras lumbares superiores se comprueba con el
• HNP con compresión de la raíz nerviosa estiramiento del nervio femoral (es decir, flexión de la rodilla
con el paciente en decúbito prono).
Las HNP sin déficit neurológico presentan signos y sínto- En torno al 98% de las hernias discales lumbares clínica-
mas parecidos a los de una rotura del anillo fibroso, aunque mente importantes se producen a nivel intervertebral de L4-
la recuperación es más lenta y un poco más discapacitadora. L5 o L5-S1,146,154,155 y causan deterioros neurológicos en las
Esta afección puede establecer una correlación con el pro- regiones motoras y sensoriales de las raíces nerviosas de L5 y
lapso discal en que el dolor puede ser intenso pero no se pro- S1. Los deterioros neurológicos más corrientes son debilidad
duce invasión de la raíz nerviosa. Las HNP con irritación de de los músculos dorsiflexores (L5) del tobillo y el dedo gordo,
la raíz nerviosa presentan signos y síntomas, como ciática, o de los flexores plantares del pie y el tobillo (S1), reducción
de los reflejos maleolares (S1) y pérdida sensorial en los pies
parálisis y prueba de elevación de las piernas extendidas posi-
(L5 y S1).146,154,155 En el caso de un paciente con ciática y posi-
tiva, sin que se diagnostique ningún déficit neurológico. Las
ble hernia de disco, la exploración neurológica puede con-
HNP con compresión de la raíz nerviosa presentan signos de centrarse en estas funciones. Entre pacientes que sólo tienen
irritación de la raíz nerviosa y cambios motores, sensoriales y lumbalgia (sin ciática ni síntomas neurológicos), la prevalen-
reflejos. Una hernia masiva en la línea media puede compri- cia de deterioros neurológicos es tan baja que suele ser inne-
mir la médula espinal o la cola de caballo, lo cual requiere la cesaria una evaluación neurológica demasiado extensa.149
derivación inmediata a un cirujano. Por suerte, los casos de Las raíces nerviosas de las vértebras lumbares superiores
síndrome de la cola de caballo sólo se dan en el 1% al 2% de dan origen sólo en torno al 2% de las hernias discales lumba-
todas las hernias discales lumbares que requieren una opera- res.146,154,155 Se sospecha su presencia cuando el entumeci-
ción.146 miento o el dolor afectan más a la cara anterior del muslo que
a la pantorrilla. Son pruebas para su detección los reflejos del
HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN Y LA EVALUACIÓN tendón rotuliano, la prueba de fuerza del cuádriceps y de
La ciática es un síntoma de irritación de una raíz nerviosa fuerza del psoas.146,156,157 La debilidad del cuádriceps se aso-
que puede estar causada por la hernia discal lumbar. La ciá- cia virtualmente siempre con un deterioro del reflejo del
tica se define como un dolor intenso que irradia por la cara tendón rotuliano.156
posterior o lateral de la pierna, por lo general hasta el pie o El signo más compatible con una hernia masiva en la línea
el tobillo, a menudo asociado con entumecimiento y pares- media es la retención de orina.158-160 Otros hallazgos habitua-
tesia. La ciática causada por una hernia discal empeora les de la exploración son ciática unilateral o bilateral, déficits
cuando permanecemos mucho tiempo sentados y mejora motores o sensoriales y elevación anormal de las piernas
cuando se camina, en decúbito supino, en decúbito prono o extendidas.158-160 El déficit sensorial más corriente se produce
sentados en una posición reclinada.27 El dolor se agrava a sobre las nalgas, cara posterosuperior de los muslos y región
veces al toser, estornudar o durante una maniobra de del periné (es decir, parestesia o anestesia por bloqueo en
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FIGURA 18.32 La destreza y la movilidad controlada deben reforzarse en la columna lumbar en todos los planos de movimiento y
durante todas las fases de la marcha. (A) He aquí unos pocos aspectos críticos necesarios para reducir la tensión o los movimientos
lumbares compensatorios: extensión de la cadera durante el período terminal de la fase ortostática, rotación dorsal durante la fase de
balanceo de la pierna, estabilización de los abductores de la cadera durante el contacto y carga iniciales. Se necesita estabilidad en
la columna lumbar para la ejecución correcta de la subida de escalones. (B) Durante la fase de balanceo de la pierna, los músculos
flexores de la cadera deben contraerse con una base estable para prevenir la extensión lumbar y la inclinación pélvica lateral. Durante
la fase ortostática, los músculos extensores y abductores de la columna deben contraerse con fuerza para prevenir la inclinación
pélvica lateral. Los músculos del tronco deben actuar previendo los movimientos vertebrales compensatorios en los planos frontal,
transverso y sagital.
silla de montar).158-160 El tono del esfínter anal se reduce en al proceso mecanopatológico, así como de las alteraciones
un 60% al 80% de los casos. psicológicas, el perfil de discapacidad del paciente y los resul-
Existe un creciente consenso de que las radiografías sim- tados funcionales deseados. Los conceptos siguientes de asis-
ples son innecesarias para los pacientes con lumbalgia por- tencia para los estadios específicos de las hernias discales sir-
que se obtienen pocos hallazgos útiles, porque los resultados ven de guía para el tratamiento de los procesos degenerativos
son potencialmente motivo de error, por la sustancial irradia- discales.
ción gonadal y por el desacuerdo habitual en la interpreta-
ción.149 El Quebec Task Force on Spinal Disorders sugiere
que sólo se requieren radiografías tempranas en las siguien-
tes condiciones:
• Déficits neurológicos
• Pacientes mayores de 50 años o menores de 20 años
• Fiebre
• Traumatismo
• Signos de neoplasia161
Las resonancias magnéticas y la tomografía computarizada
se usan de modo más selectivo, por lo general para la planifi-
cación quirúrgica.149 El hallazgo de hernias discales y esteno-
sis vertebral en muchas personas asintomáticas162,163 mani-
fiesta que los resultados de los medios de detección por la
imagen pueden llevar a error. La toma de decisiones válidas
requiere establecer una correlación entre una anamnesis
integral y la exploración física.
TRATAMIENTO
No hay un método único para el tratamiento con ejercicio de
las lumbalgias, incluso cuando se ofrece un diagnóstico
estructural específico, como una HNP con irritación de una
FIGURA 18.33 Se requiere destreza para practicar un lanzamiento de béisbol.
raíz nerviosa. La determinación de las intervenciones
Durante los movimientos de rotación, se hace hincapié en el movimiento de las
depende de la información diagnóstica sobre el proceso ana- caderas y la columna dorsal. Durante los movimientos en el plano sagital, el
tomopatológico y los deterioros fisiológicos que contribuyen interés se centra en el movimiento de caderas y rodillas.
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350 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Estadio agudo es beneficioso para aliviar la compresión de la raíz nerviosa o
En los estadios agudos de cualquier lesión, los objetivos la radiculopatía o las parestesias durante la fase aguda (ver la
inmediatos son a menudo aliviar el dolor y prevenir o reducir sección de Intervenciones auxiliares).
la inflamación para que el proceso de curación pueda avan- El ejercicio puede desempeñar un papel vital en el trata-
zar sin impedimentos. La temprana intervención y el cumpli- miento del dolor y la inflamación. Por ejemplo, la prescrip-
miento de las recomendaciones sobre el dolor y la inflama- ción de ejercicios de extensión (ver Autotratamiento:
ción por parte del paciente en casos de HNP son esenciales Progresión de ejercicios de tríceps en decúbito prono) tal vez
para conseguir una recuperación rápida y para prevenir el sea útil en el tratamiento temprano de los signos y síntomas
dolor crónico y la discapacidad. de origen discal. Como con cualquier otra lesión inducida
Junto con la intervención de fisioterapia, el médico del mecánicamente, hay que evitar las causas de las lesiones
paciente suele prescribir medicamentos antiinflamatorios es- musculares y de los tejidos blandos. Durante la fase aguda de
teroideos y no esteroideos, y tal vez sugiera el uso de inyec- la hernia discal, a menudo resulta difícil determinar las posi-
ciones epidurales de esteroides. El uso de inyecciones epidu- ciones y movimientos asociados con la disfunción segmenta-
rales de esteroides, a cargo de médicos experimentados con ria; sin embargo, es útil enseñar al paciente movimientos
competencia en los aspectos técnicos de este procedimiento, básicos (ver cuadro 18.2 y Autotratamiento: Aperturas latera-
ha obtenido resultados favorables, sobre todo si se aplican les de pierna con la rodilla flexionada, y movilidad en la cama
junto con fisioterapia.164 (ver Instrucción del paciente: Movilidad en la cama) para no
A menudo se recomienda reposo controlado que puede agravar los síntomas.
adoptar la forma de modificaciones en las posiciones y en Durante la fase aguda de la hernia discal, a menudo el
actividades (es decir, evitar posiciones de flexión del tronco, paciente es susceptible a los efectos de la inmovilización
en sedestación, y actividades de flexionar el tronco o levantar como resultado de la naturaleza protectora de esta fase de la
objetos) o sostén local (p. ej., un corsé, un vendaje abdomi- asistencia. El tratamiento para mantener o mejorar la movili-
nal, un vendaje de esparadrapo). Es importante enseñar al dad de los segmentos de la columna lumbar y dorsal y la
paciente a no adoptar posiciones asimétricas o de flexión del extensibilidad de los músculos de las extremidades inferiores
tronco, movimientos de rotación y flexión, y a no sentarse (lo es vital para reducir la tensión sobre el segmento dañado y
cual eleva la presión discal) con el fin de mejorar la curación reducir los efectos de la inmovilización que desempeña un
y prevenir recidivas en el tejido en curación. El terapeuta papel vital en la recidiva de la afección. Por ejemplo, la movi-
también puede enseñar al paciente a usar crioterapia en casa lización articular de la columna dorsal y los segmentos inme-
para controlar la inflamación. El empleo de tracción también diatamente por encima y debajo del nivel segmental afec-
tado, junto con la inmovilización de los tejidos blandos del
grupo erector de la columna, pueden mantener la movilidad
articular durante la fase aguda. Los espasmos del músculo
piramidal son un efecto secundario habitual de las hernias
discales de las vértebras lumbares inferiores. La movilización
r
A
Vuelta a
la lordosis
Dolor
FIGURA 18.34 Flexión y reextensión correctas frente a
incorrectas. (A) Representa una reanudación simultánea
No hay correcta de la lordosis lumbar con rotación pélvica. La
derrotación rotación pélvica lleva a la fase de reextensión, seguida
pélvica por extensión lumbar después de conseguir la rotación
pélvica completa a neutra. Esto deviene en una posición
B pélvica neutra y una curva de extensión lumbar normal.
(B) La extensión lumbar temprana sin rotación pélvica
Aumento de la flexión dorsal causa una inercia de extensión sobre la columna. La
pelvis no adopta una postura neutra en bipedestación,
lo cual provoca lordosis lumbar. Este patrón debe evitarse
r
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El ejercicio debe centrarse en las alteraciones fisiológicas 2. Tipo II, congénita: Los elementos posteriores son ana-
que contribuyan al estrechamiento de los agujeros interver- tómicamente inadecuados por una deficiencia del de-
tebrales o del conducto vertebral: sarrollo. Se produce en pocas ocasiones.
• Músculos oblicuo y transverso del abdomen débiles. 3. Tipo III, degenerativa: Las carillas o los ligamentos sus-
• Músculos flexores de la cadera cortos. tentantes soportan cambios degenerativos, que permi-
• Cifosis torácica con el músculo erector de la columna ten listesis. No hay defecto parcial, y la afección empe-
débil y sobreestirado a nivel dorsal. ora con la edad.
• Asimetría de la cintura pélvica y en la longitud y fuerza 4. Tipo IV, pedículo elongado: La longitud del arco verte-
de los músculos de las extremidades inferiores. bral se elonga para permitir la listesis. Es esencialmen-
te de tipo ístmico. Las fuerzas de tracción son aparen-
La estenosis suele asociarse con la extensión, la extensión temente de contribución.
y rotación o el cizallamiento de la columna. Hay que modifi- 5. Tipo V, enfermedad destructiva: Una enfermedad me-
car las posiciones asociadas con la extensión relativa (es decir, tastásica, la tuberculosis u otra osteopatía pueden cam-
cifosis y lordosis), la extensión y rotación (es decir, cifosis y biar la estructura de los tejidos sustentantes.
lordosis, y discrepancia en la longitud de las extremidades) o
el cizallamiento (es decir, hiperlordosis), y hay que decir al HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN Y LA EVALUACIÓN
paciente que evite estos hábitos posturales. El paciente puede referir dolor de espalda, dolor glúteo,
El terapeuta debe enseñar al paciente a evitar patrones de dolor o parestesias en las extremidades inferiores, hipereste-
movimiento que requieran extensión, rotación o cizallamien- sia, debilidad muscular, claudicación intermitente o trastor-
to repetidos, para ejecutar en su lugar patrones de movi- nos de la vejiga urinaria y el recto. La exploración física
miento que incluyan flexión. Por ejemplo, el paciente debe puede revelar que los síntomas se agudizan al erguirse tras
aprender a dirigir la extensión de las caderas y reclutar los flexión anterior del tronco que se acompaña de extensión
músculos extensores de la cadera para retomar una posición lumbar en algún punto del ciclo de extensión. Si se guía al
anterógrada y, al final del ciclo de extensión, reclutar los paciente para que inicie el movimiento con los glúteos y meta
músculos abdominales para evitar una extensión lumbar tar- los músculos abdominales profundos, los síntomas se redu-
día (fig. 18.34B) o anteversión pélvica (fig. 18.34C). cen. El diagnóstico clínico se circunscribe si este hallazgo se
La deambulación limitada es una limitación funcional fre- acompaña por la inspección y palpación de la columna en la
cuente de los pacientes con estenosis vertebral. La deambu- que se aprecia una depresión a nivel de la listesis. La percu-
lación sobre tapiz rodante con un corsé de sujeción para sión del segmento puede generar dolor. La confirmación
pacientes con dolor crural provocado al caminar puede usar- radiológica se consigue con una proyección de perfil de la
se como una vuelta progresiva a la deambulación sin sínto- región lumbosacra. Una radiografía puede diagnosticar la
mas. El grado de fuerza descargada va decreciendo hasta que espondilólisis o espondilolistesis, y el grado de subluxación,
ya no se requiere fuerza de descarga para aliviar el dolor que puede clasificarse según una gradación.
durante la deambulación.169
Hay que enseñar a los pacientes actividades recreativas TRATAMIENTO
que no generen síntomas. Debe favorecerse el ejercicio Por lo general, el tratamiento de la espondilólisis o la espon-
encaminado a la flexión del tronco, como caminar sobre un dilolistesis es conservador.174 Los tratamientos consisten en
tapiz rodante con una ligera inclinación o caminar mientras sujeción ortopédica, ejercicios y antiinflamatorios no esteroi-
se empuja un cochecito (p. ej., sacar al niño a pasear). El ejer- deos. En niños y adolescentes, la inmovilización con una or-
cicio encaminado a la extensión del tronco debe desfavore- tesis toracolumbosacra, modificación de las actividades y
cerse, como caminar sobre superficies planas, caminar cuesta ejercicios aceleran la curación del defecto.175,176
abajo o nadar. El ejercicio, el reentrenamiento de posiciones y movi-
mientos y la modificación de las actividades son las piedras
Espondilólisis y espondilolistesis angulares del programa de rehabilitación. En el caso de los
pacientes con estenosis vertebral, hay que evitar las fuerzas
La espondilólisis, un defecto bilateral de la porción interar- de cizallamiento y extensión lumbares. Hay que prescribir
ticular, se da en el 58% de los adultos.170 Aproximadamente ejercicios centrados en resolver los deterioros asociados con
en el 50% de éstos nunca evoluciona a algún grado de espon- las fuerzas de extensión o cizallamiento y se debe hacer
dilolistesis, una afección de subluxación anterógrada del mucho hincapié en el fortalecimiento abdominal y el reen-
cuerpo de una vértebra sobre la vértebra inmediatamente trenamiento de posiciones y movimientos. Si se emplea una
inferior.170 La espondilolistesis no se limita a ningún seg- ortesis junto con fisioterapia, el fisioterapeuta debe estar en
mento específico de la columna. Sin embargo, se produce contacto con el médico sobre el período de inmovilización
sobre todo a nivel segmental de L5-S1, principalmente por la prescrito y el programa de adquisición de independencia. En
angulación del segmento L5 respecto al plano vertical. Los la mayoría de los casos, el paciente puede continuar practi-
defectos o deterioros de cualquiera de las estructuras de esta- cando deportes durante el período de inmovilización y se le
bilización pueden derivar en subluxación del segmento supe- anima a que lo haga. No obstante, tal vez se recomiende la
rior sobre el segmento inferior. Se han determinado cinco modificación de las actividades. Actividades como el voleibol
tipos de espondilolistesis: y la gimnasia se asocian con movimientos significativos de
1. Tipo I, ístmica: Un defecto de la porción interarticular extensión y fuerzas de cizallamiento impuestas sobre la
puede estar causado por una fractura o por una elonga- columna lumbar. Si los patrones de movimiento no pueden
ción de la porción sin separación. modificarse lo bastante para reducir los síntomas durante
Cap. 18 23/3/06 20:31 Página 353
estas actividades, el paciente tal vez precise consejo y buscar de la ASI y la articulación coxofemoral, los pacientes pocas
algún otro tipo de actividad recreativa o deporte. veces presentan hallazgos neurológicos correlativos a menos
que haya alguna patología adicional. La exploración física
puede demostrar una disfunción articular en la ASI con
Disfunción de la articulación sacroilíaca variedad de pruebas especializadas de la osteocinética sacroi-
La ASI tiene características de diartrosis y sinartrosis; con- líaca e iliosacra, y los movimientos artrocinéticos. Es respon-
tiene sinovial, cartílago articular y una cápsula articular, pero sabilidad del terapeuta determinar las alteraciones que con-
también posee considerable fibrocartílago.50 Las superficies tribuyen a una disfunción del cierre de fuerza o de forma. El
articulares del ilion y el sacro asumen una forma de bumerán terapeuta debe determinar la relación entre los desequili-
elongado con una configuración irregular. Durante la carga, brios en la longitud de los músculos, las alteraciones en el
estas superficies se aproximan y forman una trabazón tirante, rendimiento muscular, los patrones de control neuromuscu-
que se ha descrito como cierre de forma.174 Las áreas super- lar, la alineación y los patrones de movimiento que implican
ficiales relativamente grandes de estas articulaciones distri- el complejo lumbopélvico-coxal.
buyen las cargas sobre un área considerable. Aunque variable
en las poblaciones, la movilidad disponible de la ASI es
TRATAMIENTO
El tratamiento de las disfunciones de la ASI requiere un con-
pequeña. Considerando la presencia del fibrocartílago, el
junto de técnicas de movilización articular o técnicas para los
ajuste tenso de la articulación, la gran área superficial para la
tejidos blandos acordes con la disfunción presente. Estas téc-
distribución de la fuerza y la pequeña amplitud disponible de
nicas osteopáticas requieren destrezas especializadas en el
movimiento, no sorprende que la degeneración de la ASI sea
diagnóstico y tratamiento que quedan fuera del alcance de
menos común que la degeneración de la articulación coxofe-
este libro. Además de las técnicas osteopáticas, los pacientes
moral.
pueden aprender técnicas de automovilización, como se
Las afecciones que afectan a la ASI son, no obstante, sig-
muestran en el apartado de Autotratamiento: Automo-
nificativas, no sólo por el impacto de una disfunción de la ASI
vilización para una disfunción de la porción anterior del
sobre la función de la columna, la pelvis y las extremidades
hueso coxal. Estas técnicas ayudan al paciente a mantener la
inferiores, sino también porque una disfunción musculoes-
alineación y función articulares durante el proceso de cura-
quelética aparente puede ser los signos y síntomas de un pro-
ción y restablecimiento.
ceso morboso más serio (cuadro 18.4). Antes de que el tera-
Aunque la osteopatía sea una intervención importante
peuta proceda con el tratamiento de una disfunción muscu-
para pacientes con disfunciones de la ASI, ninguna técnica
loesquelética de la ASI, hay que excluir la presencia de una
de osteopatía puede mejorar la estabilidad de una articula-
enfermedad grave. Una disfunción de la ASI es una anoma-
ción hipermóvil o inestable. Para mejorar la estabilidad de
lía de los movimientos en forma de hipomovilidad, hipermo-
una ASI hipermóvil, el terapeuta debe centrarse en restable-
vilidad o inestabilidad.
cer el equilibrio en la longitud de los músculos, en la pro-
HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN Y LA EVALUACIÓN ducción de fuerza o momento y en el control neuromuscular
La evaluación de la ASI requiere la exploración de toda la de la musculatura implicada en el cierre de fuerza (es decir,
cintura lumbopélvica y el complejo coxofemoral para deter- los músculos dorsal ancho, glúteo mayor, grupo de oblicuos
minar la interacción de las alteraciones de cada región y del abdomen, aductores de la cadera y abductores de la
cómo el tronco, las caderas y las extremidades inferiores afec- cadera). La hipomovilidad de la ASI contralateral, las articu-
tan a la función de la ASI. Los síntomas primarios son dolor laciones coxofemorales y el tronco tal vez impongan un movi-
unilateral sobre la ASI hipermóvil (con mayor frecuencia) o miento excesivo sobre la ASI afectada. La dinámica de la
hipomóvil, y dolor posterolateral ipsolateral sobre el lado de deambulación puede afectar también a la ASI al imponer una
la ASI disfuncional. fuerza asimétrica y repetitiva que asciende por la cadena
A menudo resulta difícil diferenciar el dolor de la ASI del cinética.
dolor lumbar y de la articulación coxofemoral. El dolor de la Con respecto al ejercicio terapéutico, la normalización de la
articulación coxofemoral se percibe con mayor frecuencia en movilización en la pelvis y entre el tronco, la cadera y las extre-
la ingle o el lado lateral del muslo. En el caso de disfunción midades inferiores es la clave para resolver la disfunción de la
Cap. 18 23/3/06 20:31 Página 354
354 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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ASI. El paciente que sufre una disfunción en la ASI puede ser rar los tejidos y musculatura periarticulares,36,177,178 separar
clasificado como paciente podal, maleolar, de la rodilla, coxal, las superficies articulares, reducir la presión intraarticu-
de la ASI. Las alteraciones en cualquiera de estas regiones lar179,180 y retraer el material del disco intervertebral her-
pueden afectar a la función de la ASI y, por tanto, requerir una niado.177,181 Cuando se aplique tracción lumbar, se cree que el
intervención. Por ejemplo, un paciente con pronación diná- movimiento que se produce en los segmentos vertebrales es
mica podal, excesiva rotación medial de la cadera, signo de una combinación de distracción de los cuerpos vertebrales y
Trendelenburg positivo y debilidad de los músculos abdomi- el deslizamiento de las superficies de las articulaciones ciga-
nales profundos, glúteo medio y glúteo mayor con una disfun- pofisarias. Los resultados de las investigaciones sobre el uso
ción de la ASI puede requerir una intervención para cada alte- de tracción y su eficacia son mixtos, aunque numerosas auto-
ración con el fin de lograr la resolución permanente de la dis- ridades en la materia afirman que la tracción es un método
función de la ASI. eficaz y beneficioso de tratamiento cuando se usa adecuada-
mente.124,177,181,182-184 Otros han demostrado que los resultados
del tratamiento son malos o han hallado que los efectos posi-
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS tivos de la tracción tenían un valor limitado o marginal.185,188
Los resultados de estos estudios deben juzgarse con raciona-
lidad, ya que la mayoría ha estudiado la tracción como un tra-
Ortesis tamiento aislado. Esto otorga expectativas irreales a una sola
Tal vez se precise alguna forma de restricción del movi- modalidad de tratamiento. La tracción se considera una
miento cuando éste es excesivo a un nivel segmental en intervención auxiliar para un plan de asistencia total, que
pacientes con hipermovilidad o inestabilidad en la región comprende la formación del paciente y la instrucción de ejer-
lumbopélvica.175,176 Las ortesis están indicadas cuando el ejer- cicios. Los estudios que examinen el uso de la tracción junto
cicio solo, empleado para mejorar la estabilidad segmental y con un régimen de tratamiento bien planificado ayudarán a
la flexibilidad relativa, no ha conseguido producir el resultado definir la eficacia de esta forma de tratamiento.
funcional deseado. El tipo de tracción lumbar empleado y los parámetros del
El sostén aportado a los niveles segmentales con una orte- uso contribuyen a un resultado funcional rápido. Los tipos de
sis adecuada puede mejorar la rigidez a nivel local y favorecer tracción lumbar son tracción ininterrumpida, manual, posi-
el movimiento de segmentos que requieran más estabilidad cional, mecánica y asistida por la gravedad. La autotracción
relativa. Por ejemplo, la utilización de un corsé lumbosacro es otro tipo que ha resultado útil para el tratamiento de lum-
puede estabilizar la región lumbosacra al tiempo que favorece balgias agudas.189 Con esta técnica, el paciente descansa
el movimiento de las caderas. Las ortesis, teóricamente, debe- sobre una mesa ajustable y se sujeta a las barras situadas en
rían mejorar las relaciones de longitud y tensión en la muscu- la cabecera de la mesa. Se aplica un cinturón de tracción
latura afectada del tronco y la cintura pélvica. Por ejemplo, la sobre la pelvis. La tracción se inicia con el paciente tirando
musculatura abdominal sobreestirada, que a menudo acom- de los brazos o empujando con las piernas, permitiendo el
paña la lordosis lumbar y la anteversión pélvica, está susten- control constante de la fuerza aplicada. La mesa puede mani-
tada en la amplitud corta con un soporte lumbar bien ajus- pularse tridimensionalmente y pasar de la horizontal a la ver-
tado. Con el uso prolongado de un soporte bien ajustado, la tical.
musculatura sobreestirada tal vez se acorte adaptativamente. La elección del tipo de aparato de tracción empleado se
Si se acompaña de ejercicio, la mejoría de la capacidad de basa en un conocimiento profundo de los efectos fisiológicos
generar fuerza o momento por parte de la musculatura sobre- de cada tipo de tracción junto con los deterioros específicos
estirada puede darse a un ritmo más rápido que sólo apli- relacionados con la afección del paciente. Son varios los
cando ejercicios u ortesis. Si el soporte lumbar estabiliza la parámetros que pueden controlarse con tracción. El grado en
columna durante el movimiento funcional, también puede que puedan modularse depende del tipo de tracción que se
favorecerse el movimiento a través de las articulaciones coxo- emplee. Por lo general, un beneficio de la tracción mecánica
femorales en las direcciones deseadas, que pueden afectar a la es que presenta el mayor número de variables que pueden
extensibilidad de los tejidos que circundan la cintura pélvica. manipularse. Sin embargo, debe realizarse en un ámbito clí-
Las ortesis son una medida auxiliar de un método integral nico. La tracción en casa (una forma de tracción mecánica) y
para el tratamiento de los síndromes lumbopélvicos. La elec- la tracción posicional no ofrecen el beneficio de manipular
ción de la ortesis depende de la región que requiera la res- varias variables para la mejor prescripción del paciente, pero
tricción del movimiento (es decir, región lumbar superior, pueden practicarse en casa con independencia.
lumbosacra o sacroilíaca) y el grado de inmovilización reque- Idealmente, los estudios de investigación deberían enca-
rida (es decir, un vendaje abdominal para un soporte mínimo minar el tipo de tratamiento seleccionado para afecciones
del abdomen frente a un corsé toracolumbosacro con ele- dadas. Por desgracia, se dispone de pocos datos que ayuden
mentos de contención rígidos para un soporte máximo). El a los terapeutas a seleccionar parámetros de tratamiento, y
terapeuta debe animar al paciente a continuar con niveles es necesario depender de argumentos teóricos para dicha
apropiados de actividad funcional y ejercicio prescrito mien- selección, regidos por el sentido común y la experiencia clí-
tras usa la sujeción ortopédica para mejorar las alteraciones nica. Saunders190 ha aportado argumentos teóricos sobre el
en la fuerza, la resistencia física y la movilidad, y para preve- tipo de tracción, intensidad, posición del paciente, dirección
nir los efectos indeseables de la inmovilización. de la tracción, duración del tratamiento y tracción unilateral
frente a bilateral. La tabla 18.6 ofrece pautas para la selec-
Tracción ción de los parámetros de tratamiento de cuatro afecciones
clínicas.
La tracción lumbar supone la aplicación de fuerzas para esti-
Cap. 18 23/3/06 20:31 Página 355
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Elige dos cargas de igual peso pero distinto tamaño. vico. Enseña al compañero un movimiento activo que
¿Cuál es más fácil de levantar, la de mayor o menor recurra a la movilidad de las caderas sin emplear la movi-
tamaño? lidad del tronco. ¿Qué músculos emplea el compañero
2. Analiza los movimientos osteocinéticos y la actividad para estabilizar la columna mientras practica el estira-
muscular del complejo lumbopélvico-coxal de un compa- miento activo de los flexores de la cadera y los isquiotibia-
ñero durante las distintas fases de la marcha en torno a les?
los tres planos de movimiento. ¿Cómo se desvía el com- 8. Enseña al compañero a estabilizarse frente a fuerzas de
pañero de la norma? extensión, flexión o rotación (por separado) en sedestación
3. Analiza el ritmo lumbopélvico de tu compañero. ¿Cómo sobre una superficie plana y sobre un balón gimnástico.
reeducarías el patrón si la columna lumbar fuera relativa- ¿Qué posición es más fácil? ¿Cuál sería el efecto de sen-
mente más flexible durante la fase de flexión? ¿Cómo tarse sobre un balón gimnástico con los pies sobre una
reeducarías el patrón si la columna lumbar fuera relativa- superficie resbaladiza (p. ej., una tabla deslizante) mien-
mente más flexible durante la fase de extensión? tras se practican movimientos con las extremidades supe-
4. Enseña al compañero el nivel II de la progresión de los riores?
abdominales profundos descrita en Autotratamiento: 9. Enseña al compañero a estabilizarse ante fuerzas de exten-
Progresión para los músculos abdominales profundos. sión en bipedestación sobre una superficie plana y sobre la
Asegúrate de incorporar respiración resistida durante el mitad o sobre un rodillo entero de gomaespuma. ¿A qué
ejercicio. ¿Qué efectos tiene la contracción del suelo de tipo de estrategia de equilibrio recurre el compañero
la pelvis sobre el rendimiento del ejercicio? ¿Consigue tu (tobillos, rodillas o caderas)?
compañero ejercitarse a un nivel mayor? ¿Cuál es la dife- 10. Enseña al compañero actividades de movilidad controlada
rencia principal entre el nivel III y el nivel IV? ¿Sabe tu en bipedestación que obliguen a la columna vertebral a
compañero ejercitarse en el nivel II sobre la mitad o un estabilizarse ante fuerzas de flexión, fuerzas de extensión y
rodillo entero de gomaespuma? ¿Es mayor o menor la fuerzas de rotación. Aunque se favorezca el movimiento
dificultad sobre un rodillo de gomaespuma? de la columna lumbar, ¿dónde se produce la mayor parte
5. Practica con tu compañero en decúbito lateral la resis- del movimiento durante los movimientos de todo el
tencia manual sobre el músculo multífido. ¿Consigues cuerpo?
palpar la actividad del músculo multífido a nivel de L5? 11. Enseña al compañero a practicar un swing de golf con un
6. Analiza el movimiento de tu compañero al ejecutar ele- movimiento apropiado en el complejo maleolopodal, en
vaciones de piernas con las rodillas flexionadas o extendi- las rodillas, las caderas, la pelvis y la columna vertebral.
das. ¿Necesita fijar los pies durante la fase de flexión de ¿En qué parte de la columna se produce la mayor parte de
las caderas de las elevaciones? Durante un ejercicio de la rotación?
abdominales con las piernas extendidas, ¿cuántos puede 12. Desarrolla y enseña a tu compañero un ejercicio para
practicar tu compañero con los brazos extendidos antes mejorar la función coordinada de los músculos dorsal
de elevar los pies (o elevarlos antes)? ¿Y con los brazos ancho y glúteo mayor para mejorar el cierre de fuerza de
cruzados sobre el pecho? ¿Y con los brazos detrás de la la cintura pélvica (consejo: un escabel y un tubo elástico
cabeza? ¿Qué indica la elevación de los pies o su eleva- son complementos útiles). ¿Qué otros músculos intervie-
ción prematura? nen en el cierre de fuerza de la ASI? ¿Se activan los
7. Enseña al compañero a estirar pasivamente los isquioti- músculos en la longitud apropiada con la actividad dise-
biales y flexores de la cadera sin movimiento lumbopél- ñada por ti?
356 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
7. ¿Cuál es el tratamiento para un problema de flexibilidad 13. Taylor JR, Twomey LT. Age changes in lumbar zygapophyseal
o rigidez relativas? joints. Observations on structure and function. Spine. 1956;
8. Define la lesión anatómica que se produce con el pro- 11:739-745.
lapso discal y las tres subseries de hernias discales. 14. Horwitz T, Smith R. An anatomical, pathological and roentge-
nological study of the intervertebral joints of the lumbar spine
9. Define las tres categorías clínicas de signos y síntomas
and of the sacroiliac joints. AJR Am J Rontgenol. 1940; 43:173-
asociados con la HNP. 186.
10. Define estenosis vertebral. 15. Farfan HF, Huverdeau RM, Dubow HI. Lumbar interverte-
11. Establece la diferencia entre espondilólisis y espondilo- bral disc degeneration: the influence of geometrical features
listesis. on the pattern of disc degeneration, a postmortem study. J
12. Establece la musculatura implicada en el cierre de Bone Joint Surg Am. 1972; 54:492-510.
fuerza de la ASI. 16. Beard H, Stevens R. Biochemical changes in the interverte-
13. Estudia el caso clínico #5 de la Unidad 7. bral disc. En: Jayson M, ed. The Lumbar Spine and Backache.
a. Basándote en la anamnesis y los hallazgos de la explo- 2.ª ed. Londres: Pitman; 1980:407.
ración física, ¿cuál es el diagnóstico médico probable 17. Maroudas A. Nutrition and metabolism of the intervertebral
disc. En: Ghosh P, ed. The Biology of the Intervertebral Disc.
para esta paciente?
Boca Raton, FL: CRC Press, 1988:137.
b. ¿Cuáles son la posición y los patrones de movimiento 18. Twomey L, Taylor J. Sustained flexion loading, rapid extension
erróneos asociados con la aparición de los síntomas? loading of the lumbar spine, and the physical therapy of rela-
c. ¿Cuáles son las alteraciones fisiológicas correlaciona- ted injuries. Physiother Pract. 1988; 4:129-137.
das? Enuméralas bajo los encabezamientos de este 19. Adams MA, Hutton WC. The effect of posture on diffusion
capítulo (p. ej., movilidad, rendimiento muscular). into lumbar intervertebral discs. J Anat. 1986; 147:121-134.
d. Desarrolla un programa de ejercicio que aborde 20. Twomey L. A rationale for the treatment of back pain and joint
todas las alteraciones pertinentes relacionadas con pain by manual therapy. Phys Ther. 1992; 72:885-892.
sus limitaciones funcionales y discapacidad. 21. Pearcy M, Tibrewal M. Axial rotation and lateral bending in
e. Asegúrate de incluir consejos para la formación del the normal lumbar spine measured by three dimensional
radiography. Spine. 1984; 9:582-587.
paciente.
22. Bogduk N, Twomey LT. Clinical Anatomy of the Lumbar
Spine. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1987.
23. Caillet R. Low Back Pain Syndrome. Philadelphia: FA Davis;
BIBLIOGRAFÍA 1981.
24. Giles L, Taylor J. Human zygapophyseal joint capsule and
1. Yong Hing K, Reilly J, Kirkaldy-Willis WH. The ligamentum synovial fold innervation. Br J Rheumatol. 1987; 26:93-98.
flavum. Spine. 1976; 1:226-234. 25. Asmussen E, Klausen K. Form and function of the erect
2. McKenzie RA. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and human spine. Clin Orthop. 1962; 25:55.
Therapy. Lower Hutt, Nueva Zelanda: Spinal Publications; 26. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. 5.ª ed. Baltimore:
1981. Williams & Wilkins; 1985.
3. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classi- 27. Nachemson A, Elfstrom G. Intravital Dynamic Pressure
fication approach to low back syndrome: identifying and sta- Measurements in Lumbar Discs: A Study of Common
ging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995; Movements, Maneuvers, and Exercises. Estocolmo: Almqvist
75:470-498. & Wiksell; 1970.
4. Sahrmann SA. Diagnosis and Management of Musculoskeletal 28. Andersson GBJ, Ortengren R, Nachemson A. Lumbar disc
Pain Syndromes. St. Louis: Mosby; 1999. pressure and myoelectric back muscle activity during sitting. I.
5. Spitzer WO, Nachemson A. A scientific approach to the Studies on an experimental chair. Scand J Rehabil Med.1974;
assessment and management of activity-related spinal disor- 6:122-127.
ders: a monograph for clinicians. Report of the Quebec Task 29. Nordin M, Frankel H. Basic Biomechanics of the Musculoske-
Force on Spinal Disorders. Spine. 1987; 12:51. letal System. 2.ª ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989.
6. Twomey L, Taylor J. Spine update: exercise and spinal mani- 30. Cappozzo A. Compressive loads in the lumbar vertebral
pulation in the treatment of low back pain. Spine. 1995; column during normal level walking. J Orthop Res. 1984;
20:615-619. 1:292-301.
7. Vleeming A, Snijders C, Stoeckart J, Mens JMA. A new light 31. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I.
on low back pain. Proceedings from the Second Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal
Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and Its Disord. 1992; 5:383-389.
Relation to the Sacroiliac Joint; Noviembre 9-11, 1995; La 32. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral
Jolla, CA. load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of self-bra-
8. Bodguk N, Twomey L. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. cing of the sacroiliac joints and its significance for treatment
Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. and exercise. Clin Biomech. 1993; 8:285-300.
9. Pearcy MJ, Tibrewal SB. Three dimensional x-ray analysis of 33. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Kleinrensink GH, Mens
normal movement in the lumbar spine. Spine. 1984; 9:582-587. JMA. Biomechanics of sacroiliac joint stability: validation
10. Vicenzino G, Twomey L. Side flexion induced lumbar spine experiments on the concept of self-locking. Proceedings from
conjunctrotation and its influencing factors. Aust Physiother. the Second World Congress on Low Back Pain; 1995; San
1993; 39:4. Diego, CA.
11. Faffan HF, Cossette JW, Robertson GH, Wells R, Kraus H. 34. Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation
The effects of torsion of the lumbar intervertebral joints: the between form and function in the sacroiliac joint. Part 1:
role of torsion in the production of disc degeneration. J Bone Clinical anatomical aspects. Spine. 1990; 15:130.
Joint Surg Am. 1970; 52:468-497. 35. Vleeming A, Volkers ACW, Snijders CJ, Stoeckart R. Relation
12. Farfan HF, Sullivan JD. The relation of facet orientation to between form and function in the sacroiliac joint. Part 2:
intervertebral disc failure. Can J Surg. 1967; 10:170-183. Biomechanical aspects. Spine. 1990; 15:133.
Cap. 18 23/3/06 20:31 Página 357
358 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
cing of the sacroiliac joints and its significance for treatment 106. Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T. The rela-
and exercise. J Clin Biomech. 1993; 8:285-294. tionship between nonorganic signs and centralization of symp-
83. Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ. The sacrotuberous liga- toms in the prediction of return to work for patients with low
ment: a conceptual approach to its dynamic role in stabilizing back pain. Phys Ther. 1997; 77:354-360.
the sacroiliac joint. J Clin Biomech. 1989; 4:201-203. 107. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM.
84. Lee D. Instability of the sacroiliac joint and the consequences Nonorganic physical signs in low back pain. Spine. 1950;
to gait. J Manual Manipulative Ther. 1996; 4:22-29. 5:117-125.
85. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med. 1988; 108. Hayes B, Solyom CAE, Wing PC, Berkowitz J. Use of psycho-
318:291-298. metric measures and nonorganic signs testing in detecting
86. Saal J. The role of inflammation in lumbar pain. Spine. 1995; nomogenic disorders in low back pain patients. Spine. 1993;
20:1821-1827. 18:1254-1262.
87. National Center for Health Statistics, Vital and Health 109. Fisher M, Kaur D, Houchins J. Electrodiagnostic examina-
Statistics. Detailed Diagnosis and Procedures, National tion, back pain and entrapment of posterior rami.
Hospital Discharge Survey 1986, 1987. Washington, DC: U.S. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1955; 25:183-189.
Department of Health and Human Services; 1988-1989. 110. Lindgren K, Shivonen T, Leino E, Pitkanen M. Exercise the-
88. Quebec Task Force on Spinal Disorders. Scientific approach rapy effects on functional radiographic findings and segmental
to the assessment and management of activity-related spinal electromyographic activity in lumbar spine and instability.
disorders a monograph for clinicians: report of the Quebec Arch Phys Med Rehahil. 1993; 74:933-939.
Task Force on Spinal Disorders. Spine. 1987;12(suppl 17):S1- 111. Mattila M, Hurme M, Alaranta H, y otros. The multifidus
S59. muscle in patients with lumbar disc herniation: a histochemi-
89. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and cal and morphometric analysis of intraoperative biopsies.
Function. 4.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. Spine. 1986; 11:733-735.
90. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 4.ª ed. Londres: 112. Stokes M, Cooper R, Jayson M. Selective changes in multifi-
Butterworths; 1977. dus dimensions in patients with chronic low back pain. Eur
91. Addison R, Schultz A. Trunk strength in patients seeking hos- Spine J. 1992; 1:38-42.
pitalization for chronic low back pain. Spine. 1980; 5:539-544. 113. Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, Wiesend A. Stability
92. Mayer TG, Smith SS, Keeley J, Mooney V. Quantification of increases of the lumbar spine with different muscle groups.
lumbar function. Part 2: Sagittal plane trunk strength in chro- Spine. 1995.
nic low-back pain patients. Spine. 1985; 10:765-772. 114. Panjabi M, Abumi K, Duranceau J, Oxland T. Spinal stability
93. McNeil T, Warwick D, Andersson G, Schultz A. Trunk and intersegmental muscle forces: a biomechanical model.
strengths in attempted flexion, extension, and lateral bending Spine. 1989; 14:194-199.
in healthy subjects and patients with low back disorders. 115. Fitzmaurice R, Cooper R, Freemont A. A histomorphometric
Spine. 1980; 5:529-537. comparison of muscle biopsies from normal subjects and
94. Pope MH, Bevins T, Wilder DC, Frymoyer JW. The relations- patients with ankylosing spondylitis and severe mechanical
hip between anthropometric, postural, muscular, and mobility low back pain. J Pathol. 1991; 163:152A.
characteristics of males ages 18-55. Spine. 1985; 10:644-648. 116. Ford D, Bagall K, McFadden K, Greenhill B, Raso J. Analysis
95. Holmstrom E, Moritz U, Andersson M. Trunk muscle of vertebral muscle obtained during surgery for correction of
strength and back muscle endurance in construction workers a lumbar disc disorder. Acta Anat. 1953; 116:152-157.
with and without back pain disorders. Scand J Rehabil Med. 117. Lehto M, Hurme M, Alaranta H, y otros. Connective tissue
1992; 24:3-10. changes of the multifidus muscle in patients with lumbar disc
96. Nicolaison T, Jorgensen K. Trunk strength, back muscle endu- herniation. Spine. 1989; 14:302-308.
rance and low back trouble. Scand J Rehabil Med. 1985; 118. Rantanen J, Hurme M, Falk B, y otros. The lumbar multifidus
17:121-127. muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral disc
97. Cresswell A, Grundstrom H, Thorstensson A. Observations on herniation. Spine. 1993; 15:568-574.
intraabdominal pressure and patterns of intramuscular activity 119. Zhu XZ, Parnianpour M, Nordin M, Kahanovitz N.
in man. Acta Physiol Scand. 1992; 144:409-418. Histochemistry and morphology of erector spinae muscle in
98. Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, Wiesend A. Stability lumbar disc herniation. Spine. 1989; 14:391-397.
increase of the lumbar spine with different muscle groups. 120. Cavanaugh JM. Neural mechanisms of lumbar pain. Spine.
Spine. 1995; 20:192-198. 1995; 20:1504-1809.
99. Kirkaldy-Willis W, Farfan H. Instability of the lumbar spine. 121. McKenzie R. The Lumbar Spine. 1.ª ed. Upper Hutt, Nueva
Clin Orthop. 1982; 165:110-123. Zelanda: Wright & Carmen; 1981.
100. Paris S. Physical signs of instability. Spine. 1985; 10:277-279. 122. McKenzie R. Prophylaxis in recurrent low back pain. N Z Med
101. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back J. 1979; 89:22-23.
pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure 123. Erhard RE, Delitto A, Cibulka MT. Relative effectiveness of
of disability in low back pain. Spine. 1953; 8:141-144. an extension program and a combined program of manipula-
102. Dolce J, Raczynski J. Neuromuscular activity and electromyo- tion with flexion and extension exercises in patients with acute
graphy in painful backs: psychological and biomechanical low back syndrome. Phys Ther. 1994; 74:1093-1100.
models in assessment and treatment. Psychol Bull. 1955; 124. Saunders H. The use of spinal traction in the treatment of
97:502-520. neck and back conditions. Clin Orthop Rel Res. 1983; 179:31-
103. Nies-Byl N, Sinnott PL. Variations in balance and body sway 38.
in middle-aged adults: subjects with healthy backs compared 125. Ellis JJ, Spagnoli R. The hip and sacroiliac joint: prescriptive
with subjects with low-back dysfunction. Spine 1991; 16:325- home exercise program for dysfunction of the pelvic girdle
330. and hip. En: Orthopedic Physical Therapy Home Study
104. Taimela S, Osterman K, Alaranta H, Kujula AS. Long psycho- Course 971. LaCrosse, WI: Orthopedic Section of the
motor reaction time in patients with chronic low back pain. American Physical Therapy Association; 1997.
Arch Phys Med Rehahil. 1993; 74:1161-1164. 126. Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus recovery is not auto-
105. Butler DS. Mobilisation of the Nervous System. Melbourne: matic following resolution of acute first episode of low back
Churchill Livingstone; 1991. pain. Spine. 1996; 21:2763-2769.
Cap. 18 23/3/06 20:31 Página 359
360 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
176. Frymoyer JW, Akeson W, Brandt K, y otros. Clinical perspec- 2:694-697.
tives. En: Frymoyer JW, Gordon SL, eds. New Perspectives on 184. Hood L, Chrisman D. Intermittent pelvic traction in the tre-
Low Back Pain. Park Ridge, IL: American Academy of atment of the ruptured intervertebral disc. Phys Ther. 1968;
Orthopedic Surgeons; 1989: 222-230. 48:21-30.
177. Onel D, Tuzlaci M, Saria H, Demir K. Computed tomograp- 185. Christie BGB. Discussion on the treatment of backache by
hic investigation of the effect of traction on lumbar disc her- traction. Proc R Soc Med. 1955; 48:811-814.
niations. Spine. 1989; 14:82-90. 186. Lindstron A, Zachrisson M. Physical therapy on low back pain
178. Kane M, Karl RD, Swain JH. Effects of gravity facilitated trac- and sciatica: an attempt at evaluation. Scand J Rehabil Med.
tion on the intervertebral dimensions of the lumbar spine. J 1970; 2:37-42.
Orthop Sports Phys Ther. 1985; 6:281-288. 187. Pal B, Mangion P, Hossain MA, Diffey BL. A controlled trial
179. Nachemson A, Elfstrom G. Intradiscal dynamic pressure mea- of continuous lumbar traction in back pain and sciatica. Br J
surements in the lumbar discs. Scand J Rehabil Med. 1970; Rheumatol. 1986; 2:181-183.
51:10-40. 188. Weber H, Ljunggren AE, Walker L. Traction therapy in
180. Bridger ES, Ossey S, Fourie G. Effect of lumbar traction on patients with herniated lumbar intervertebral discs. J Oslo
stature. Spine. 1990; 15:522-524. City Hosp. 1984; 34:62-70.
181. Gupta H, Romarao S. Epidurography in reduction of lumbar 189. Larsson U, Choler U, Lidstrom A, y otros. Autotraction for
disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil. 1978; treatment of lumbago-sciatica: a multicentre controlled inves-
59:322-327. tigation. Acta Orthop Scand. 1980; 51:791-798.
182. Crisp E. Discussion on the treatment of backache by traction. 190. Saunders HD, Beissner KL. Lumbar Traction. LaCrosse, WI:
Proc R Soc Med. 1955; 48:805-808. Orthopedic Section of the American Physical Therapy
183. Fraser E. The use of traction in backache. Med J Aust. 1954; Association; 1994.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 361
CAPÍTULO 19
El suelo de la pelvis
Beth Shelly
Los deterioros de los sistemas ginecológico, urinario y gas- del fortalecimiento de los MSP durante la década de 1940. El
trointestinal a menudo se tratan con medicamentos o cirugía, ejercicio de Kegel, como suele llamársele, es una contracción
si bien los terapeutas cada vez participan más en la rehabili- de los MSP en torno a un objeto, preferiblemente un aparato
tación de estos pacientes, probablemente por los resultados de retroalimentación de presión. Las pacientes suelen
positivos vistos con este tipo de tratamiento. La rehabilita- emplear los ejercicios de Kegel y colaboradores. Este capí-
ción de los músculos del suelo de la pelvis (MSP) comprende tulo aborda el dolor pélvico asociado con disfunción de los
los músculos esqueléticos localizados en la base de la cavidad MSP, si bien se pasa revista al normal funcionamiento de las
abdominal. El suelo de la pelvis engloba los tejidos que se estructuras lumbopélvicas y coxales (ver capítulos 18 y 20).
extienden del pubis al cóccix. El área comprende los múscu- El terapeuta debe saber evaluar todas las estructuras del
los esqueléticos bajo control voluntario, que responden a las suelo de la pelvis para conocer los diagnósticos médicos y las
mismas técnicas de entrenamiento que otros músculos intervenciones de tratamiento de disfunciones de los MSP.
esqueléticos del cuerpo. Este tipo de evaluación no suele ser una destreza básica y se
Este capítulo pone en contacto a los estudiantes con la ana- recomiendan estudios de posgraduado a los terapeutas inte-
tomía y cinesiología del suelo de la pelvis, la fisiología de la resados en el tratamiento directo de los MSP.
micción y las alteraciones anatómicas y psicológicas del suelo
de la pelvis. Se describe el tratamiento de alteraciones fisioló- REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA
gicas comunes y disfunciones, así como su impacto sobre otras
áreas del cuerpo, además de las aplicaciones clínicas. Las numerosas inconsistencias de la terminología de las
Todos los fisioterapeutas deberían proceder a la detección estructuras del suelo de la pelvis que se observan en la litera-
de pacientes con disfunción del suelo de la pelvis y ofrecer- tura médica pueden hacer confuso el estudio de estos múscu-
les instrucción básica para el fortalecimiento de estos múscu- los. Esta sección repasa la terminología actual que emplea la
los esqueléticos. Este capítulo informa sobre las herramien- mayoría de los fisioterapeutas. Kegel describió el suelo de la
tas para el examen discriminatorio y la evaluación que no pelvis como compuesto de cinco capas de fascia y músculos
requieren evaluación vaginal o electromiografía (EMG) de insertados en el anillo óseo de la pelvis. Las capas 1, 2 y 3 son
superficie del suelo de la pelvis, y explica cómo enseñar ejer- músculos esqueléticos; la capa 4 es el músculo esfínter del
cicios para fortalecer los músculos de esta área y tratar espe- cuello de la vejiga, y la capa 5 es la fascia endopélvica. Como
cíficamente deficiencias del rendimiento muscular. Los ejer- la mayoría de los pacientes con disfunción del suelo de la
cicios para el suelo de la pelvis (ESP) son el término correcto pelvis son mujeres, la anatomía femenina se expone en este
para las contracciones de los MSP sin un aparato u objeto capítulo, si bien las capas del diafragma pélvico y músculos
presente en la vagina. Arnold Kegel fue un tocólogo pionero asociados son esencialmente iguales en ambos sexos.
361
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 362
362 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Cóccix
Músculo
Ligamento
Vejiga esfínter
Diafragma suspensorio
urinaria interno
pélvico del ano Músculo esfínter puborrectal
Músculo Triángulo externo del ano
esfínter del ano urogenital
Sínfisis del pubis
FIGURA 19.1 Capas de músculos del suelo de la pelvis.
Músculos esqueléticos
Los músculos esqueléticos del suelo de la pelvis (fig. 19.1) Esfínter
interno
pueden dividirse en cuatro capas de nivel superficial a pro-
del ano
fundo: (1) el músculo esfínter del ano; el triángulo urogeni-
tal, que comprende los (2) músculos superficiales del periné
y (3) el diafragma urogenital; y (4) el diafragma pélvico.
El esfínter del ano (fig. 19.2) es el músculo esquelético más
superficial. El esfínter del ano se compone del esfínter interno
Esfínter Ligamento
(de músculo liso) y del esfínter externo (de músculo esquelé- externo suspensorio
tico). Estos músculos se fusionan en sentido superior con el del ano puborrectal
ligamento suspensorio puborrectal del músculo del diafragma
pélvico. Estos tres músculos funcionan juntos para conseguir la Sección transversal
continencia fecal. La inervación neurológica corresponde al IV FIGURA 19.2 Músculo esfínter del ano.
nervio sacro y a la rama inferior del nervio pudendo.
El triángulo urogenital se compone de los músculos periné son el bulbocavernoso, el isquiocavernoso y el trans-
superficiales del periné (fig. 19.3), que colaboran en la fun- verso superficial del periné. Los tres músculos del diafragma
ción sexual del suelo de la pelvis, y el diafragma urogenital urogenital son el esfínter uretrovaginal, el compresor de la
(fig. 19.4), que forma parte del mecanismo de continencia uretra (antes reunidos en el llamado músculo transverso pro-
del suelo de la pelvis. Los tres músculos superficiales del fundo del periné) y el esfínter de la uretra2-4 (tabla 19.1).
Ramas Músculo
del pubis bulbocavernoso
Músculo
Diafragma isquiocavernoso
urogenital
Centro
tendinoso Músculo
del periné transverso
del periné
Músculo
glúteo
mayor
Ano
364 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
en la fosa ilíaca. Ambos músculos se fusionan y discurren en incrementa cuando lo hace la presión intraabdominal. Las
dirección anteroinferior bajo el ligamento inguinal para inser- fuerzas de la gravedad y el aumento de la presión intraabdo-
tarse en el trocánter menor del fémur. El músculo psoasilíaco minal (p. ej., al reír, toser, estornudar, vomitar, levantar obje-
está inervado por los nervios espinales L2 a L4. Es un múscu- tos, o con tensión sostenida) favorecen el prolapso o protru-
lo clave para tratar las disfunciones lumbopélvicas. Travell y sión de los órganos de la pelvis. Los poderosos MSP ayudan
Simons lo denominan guasón oculto (hidden prankster) y a sostener los órganos ante el aumento de la presión intraab-
subrayan su importancia en las disfunciones pélvicas. dominal y a mejorar la función normal. La función de sus-
tentación depende sobre todo de las fibras musculares tóni-
cas de contracción lenta.
Función del suelo de la pelvis
Kegel7 definió las funciones del suelo de la pelvis como de FUNCIÓN ESFINTERIANA
sustentación, esfinterianas y sexuales. Los MSP permiten el cierre de la uretra y el recto para lograr
la continencia. Durante una función normal, el rápido cierre
FUNCIÓN DE SUSTENTACIÓN
de los orificios corresponde a fibras fásicas de contracción
El suelo de la pelvis ofrece soporte a los órganos de la pelvis.
rápida del suelo de la pelvis. El cierre en reposo (es decir,
DeLancey y Richardson3 establecieron que el soporte normal
tono estático en reposo) depende de las fibras musculares de
de los órganos de la pelvis se consigue con soporte ligamen-
contracción lenta. La continencia se preserva cuando la pre-
tario por arriba y la función de los MSP por abajo. También
sión de la uretra (ejercida por varias estructuras como los
observaron que la recuperación del sostén orgánico requiere
MSP) es mayor que la presión de la vejiga. La pérdida de la
atención para restablecer el soporte ligamentario (es decir,
función esfinteriana deriva en incontinencia. La literatura
cirugía) y restablecer la función del suelo de la pelvis (es
médica suele destacar que la incontinencia es un síntoma y
decir, rehabilitación del suelo de la pelvis). En reposo, los
no una enfermedad; basándose en la terminología usada en
MSP mantienen un tono mínimo. La actividad muscular se
este libro, la incontinencia es producto del deterioro, y no
Uretra
una afección patológica. La intervención debe encaminarse a
los deterioros que contribuyan al síndrome de incontinencia.
Músculo pubovaginal
Fisiología de la micción
Cóccix Músculo iliococcígeo
La micción es el proceso fisiológico de expulsión de la orina
FIGURA 19.5 Diafragma pélvico femenino: vista superior. del cuerpo y comprende una serie compleja de reflejos somá-
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 365
Músculo coccígeo Espina ciática Porción anterior del cóccix Ramas ventrales, Flexiona el cóccix
y S4 S4 y S5
Músculos elevadores Rama inferior del recto Sostiene las vísceras de la
del ano del nervio pudendo, S2-S4, pelvis, mecanismo de
ramas ventrales, S2-S4 continencia
Pubococcígeo
Pubovaginal Porción posterior Cuerpo del periné, paredes Compresión de la vagina
del pubis de la vagina y la uretra
Puborrectal Pubis, Porción anterior del cóccix, Compresión del recto
arco tendinoso porción lateral del recto
Iliococcígeo Ramas del pubis, Cóccix
arco tendinoso
ticos y vegetativos. En el cuadro 19.1 se ofrece una explica- orina deja de fluir. Los estudios sobre la retención residual de
ción de la micción. Esta información se incluye para que los orina muestran la cantidad de orina que queda en la vejiga
terapeutas puedan explicar al paciente los conceptos básicos después de la micción. Los valores normativos varían, pero la
de la función normal de la vejiga urinaria y ayudar a su ree- mayoría de los terapeutas piensan que es normal tener 5 a 50
ducación básica. ml de orina en la vejiga tras una micción normal. No es nece-
La orina se produce a un ritmo regular de 15 gotas por sario ni deseable aumentar la presión intraabdominal durante
minuto. El llenado de la vejiga es constante, excepto en pre- la evacuación.
sencia de irritantes, que aumentan la producción de orina. Las disfunciones de la micción son complejas. Los cues-
Siempre hay orina en la vejiga. La orina se recoge continua- tionarios de detección sanitaria de las páginas 367-368 pue-
mente y la vejiga se expande de modo pasivo hasta que se den ayudar a identificar a los pacientes con disfunciones de
recogen aproximadamente 150 ml. Los receptores del estira- la micción que pueden requerir intervención médica, por lo
miento de la vejiga emiten la señal al cerebro de que hay que que habría que transferirlos.
acudir pronto al servicio. Se denomina primera sensación de
retención de orina. El músculo detrusor de la vejiga se man-
tiene inmóvil, y los MSP mantienen un tono normal en ALTERACIONES ANATÓMICAS
reposo. El llenado prosigue hasta alcanzar 200 a 300 ml,
cuando se siente una sensación más apremiante de orinar por Muchos factores contribuyen al funcionamiento normal de
el aumento de la activación de los receptores del estira- los MSP. Algunos de estos factores no cambian con las inter-
miento. El músculo detrusor de la vejiga y los MSP siguen sin venciones de fisioterapia. Las dos causas principales de las
cambios. La urgencia por evacuar suele producirse al llegar a alteraciones anatómicas son las lesiones obstétricas y las dis-
los 400 a 550 ml.4 El cerebro termina obligando a ir al lavabo, funciones neurológicas.
se baja la ropa y se sienta o permanece de pie en el retrete.
Los MSP se relajan, el detrusor de la vejiga se contrae y la Lesiones obstétricas
orina sale.2 Los MSP vuelven al tono en reposo cuando la
El parto vaginal puede provocar desgarros, sobreestira-
miento o lesiones por aplastamiento de los MSP (es decir,
entre la cabeza del niño y las ramas del pubis), o causar la
denervación parcial o completa de los nervios pudendos uni-
laterales o bilaterales (es decir, lesión por estiramiento o des-
garro del nervio).
Las lesiones obstétricas constituyen un porcentaje signifi-
cativo de las disfunciones de los MSP. Las lesiones leves y
moderadas pueden tratarse eficazmente con intervenciones
sobre la conducta (ver la sección sobre Alteraciones del ren-
dimiento muscular). Sin embargo, los traumatismos graves
pueden provocar daños musculares graves (por lo general,
unilaterales) y reducen la inervación sensorial o motora lo
bastante para que el músculo sea ineficaz. Este tipo de trau-
matismos se producen en un porcentaje muy bajo de los naci-
mientos. Los partos muy rápidos no dan tiempo a que los teji-
dos se estiren y pueden producir un efecto de «estallido»,
que desgarra ampliamente el tejido. Los partos con una fase
de expulsión de más de 2 horas tal vez provoquen una lesión
FIGURA 19.6 Porción anterior del sacro. Origen de los músculos piramidal (A) y por estiramiento de los nervios y músculos. El uso de fórceps
coccígeo (B). para ayudar al parto puede aumentar el traumatismo que
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366 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Ligamento sacrotuberoso
Plexo lumbosacro
Músculo
coccígeo (corte) Músculo piramidal
Músculo coccígeo
Ligamento
sacrotuberoso
Nervio ciático
Porción ilio-
coccígea del
músculo
elevador
del ano (corte) Recto Músculo obturador
interno
Vagina
Porción pubococcígea Vejiga Arco tendinoso del músculo
del músculo elevador del ano urinaria elevador del ano
sufran los músculos. Muchos otros factores durante el parto esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson tal vez afec-
influyen en los MSP, como la posición de la mujer, la posición ten al control cognitivo de la vejiga y los MSP. Estas afeccio-
de las piernas, el tamaño del feto, las intervenciones médicas nes pueden afectar también a la capacidad del paciente para
y los medicamentos dados. Sin embargo, la mayoría de las ir al lavabo o para reconocerlo y pueden afectar a la concien-
mujeres que tienen un parto vaginal sólo sufren disfunciones cia social del paciente respecto a la continencia.
menores y temporales y se recuperan por completo. Para
aumentar la reparación del parto, todas las mujeres en edad
de tener hijos deben recibir formación preventiva precisa
ALTERACIONES PSICOLÓGICAS
sobre la salud de los MSP.
Motivación
Disfunción neurológica El fortalecimiento de los MSP requiere motivación y persis-
Muchas disfunciones del sistema nervioso central y periférico tencia. La mejora de la función muscular con terapia para los
afectan a la función de los MSP. Las afecciones del sistema MSP puede ser rápida y espectacular, aunque con frecuencia
nervioso periférico, como una hernia de disco y una lesión es lenta y gradual. Algunas pacientes no muestran suficiente
medular, provocan a veces la denervación sensorial o motora motivación para completar el tratamiento y les resulta más
de los MSP. La diabetes puede provocar la denervación sen- fácil llevar salvaeslips. La incontinencia afecta de modo dis-
sorial o motora de los MSP y una neuropatía vegetativa con tinto a la vida de las pacientes. Algunas pacientes se ven des-
interrupción de la función de la vejiga. El plexo nervioso bordadas y gravemente limitadas por una pequeña cantidad
comprende muchos nervios pequeños que a menudo no son de orina que se escapa dos a tres veces por semana. Otras
visibles durante una operación quirúrgica. Estos nervios no se pacientes consideran las pérdidas mayores que sufren dos o
localizan siguiendo un patrón constante en todos los pacien- tres veces al día como un inconveniente sin más. La gravedad
tes. Las operaciones de pelvis radicales, como la histerectomía percibida de la afección ayuda a determinar la motivación. Se
total y la prostatectomía radical, pueden producir la disrup- pregunta a la paciente: «En una escala de 0 a 10, ¿en qué
ción inadvertida de los nervios sensoriales y motores de la grado afecta la entidad a su vida normal (0 = nada; 10 = muy
vejiga y de los MSP. Los pacientes pueden fortalecer el mús- limitadora)». Los terapeutas deben animar continuamente a
culo inervado restante para conseguir una función completa las pacientes durante el tratamiento para mantener la moti-
de sustentación y esfinteriana. Las enfermedades del sistema vación. La depresión y la falta de motivación limitan el pro-
nervioso central como los accidentes cerebrovasculares, la greso de las pacientes con los ESP.
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368 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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CUADRO 19.4 a un baño? ¿Tiene pérdidas a veces con esta poderosa
urgencia?
Factores de riesgo para disfunciones 5. ¿Siente la necesidad urgente de orinar cuando oye
de sustentación y disfunción por hipertonía correr agua?
Disfunción de sustentación 6. ¿Siente la necesidad urgente de orinar cuando está
• Parto vaginal. nerviosa, bajo tensión o con prisa?
• Embarazo. 7. Cuando se acerca a casa, ¿sufre una pérdida de orina
• Obesidad. cuando mete la llave en la cerradura?
• Tos prolongada o crónica, como en neumopatías. 8. ¿Tiene urgencia de orinar cuando mete las manos en
• Bulimia grave con vómitos crónicos. agua fría?
• Elevación incorrecta a largo plazo o tensión con una maniobra
9. ¿Tiene necesidad de llevar un salvaeslip por culpa de
de Valsalva (es decir, aumento de la presión intraabdominal al
aguantar la respiración), incluidas las tensiones incorrectas
las pérdidas?
durante el ejercicio. 10. ¿Le despiertan las ganas de orinar? ¿Cuántas veces
• Estreñimiento crónico. por noche?
• Congestión o hinchazón pélvicas. 11. ¿Con qué frecuencia tiene pérdidas de orina o heces?
• Disfunciones neurológicas que tal vez afecten a los nervios 12. ¿Con qué frecuencia tiene pérdidas inadvertidas de
periféricos de la pelvis y muchas enfermedades del sistema gases?
nervioso central. 13. ¿Siente alguna vez como si «se sentara sobre una
• Reducción de la conciencia de los músculos del suelo de la pelota», que hay algo «de por medio» cuando se
pelvis (MSP) con atrofia por desuso. sienta?
• Cirugía pélvica.
14. ¿Alguna vez siente como si algo «cayera» del área peri-
Disfunción por hipertonía neal?
• Dolor de espalda y pelvis con disfunción articular, sobre todo si 15. ¿Le cuesta empezar a orinar?
se relaciona con una caída directa sobre las nalgas o el pubis. 16. ¿El chorro de orina es de curso lento?
• Desequilibrio muscular de los músculos de la cadera, abdo- 17. ¿Hace fuerza para orinar?
men, pelvis o columna lumbar, como músculos o tejido conjun- 18. ¿Siente dolor durante la penetración vaginal, incluidas
tivo acortados del tronco y la pelvis.
las relaciones sexuales, la inserción de un tampón, o
• Contención habitual de los MSP (p. ej., excesivo estrés emo-
cional).
un tacto vaginal?
• Adherencias abdominales y cicatrizales en la región pélvica. 19. ¿Experimenta dolor pélvico al sentarse, llevar tejanos
• Episiotomía profunda o desgarro perineal durante el parto. o montar en bicicleta?
• Cirugía pélvica.
• Afecciones inflamatorias de la pelvis, como endometriosis o Resultados de la exploración interna
síndrome del colon irritable. Se necesita una evaluación completa de los MSP para pres-
• Historia de fisuras o fístulas habituales. cribir un programa de ejercicio para dichos músculos.
• Una conectivopatía como la fibromialgia. Comprende la anamnesis, la documentación de los síntomas,
• Historia de abuso sexual. la identificación de factores asociados, tacto vaginal y rectal y
• Historia de una enfermedad de transmisión sexual o infeccio- EMG de superficie o una evaluación de retroalimentación a
nes perineales recidivantes, como candidiasis. la presión. El terapeuta especializado obtiene la siguiente
• Dermopatías como liquen escleroso atrófico y liquen plano. información de la exploración interna de los MSP:
La potencia es la capacidad para contraer (grado muscular
manual de 0 a 5). Este grado aporta información sobre
la elevación (función de sustentación) y cierre (fun-
CUESTIONARIO COMPLETO ción esfinteriana) de los MSP. El volumen muscular de
DE DETECCIÓN TERAPÉUTICA los MSP puede palparse y ayudar a determinar la
Los terapeutas deben conocer las disfunciones del suelo de la duración posible de la rehabilitación y el potencial de
pelvis y sus clasificaciones diagnósticas y los tipos de inconti- rehabilitación. Los pacientes con MSP pequeños y
nencia para entender por completo la interpretación de los finos requieren una rehabilitación más larga y, por lo
resultados de esta herramienta de detección. El cuestionario general, tienen menor potencial de rehabilitación que
completo de detección sanitaria debe emplearse si la los que tienen MSP con un volumen apreciable.
paciente responde afirmativamente a las preguntas del cues- La resistencia física es la capacidad para mantener una
tionario breve. La versión larga debe emplearse para pacien- contracción de fibras musculares de contracción lenta
tes con dolor pélvico, de tronco o espalda que se recuperen y repetirla. Los terapeutas también determinan cuán-
con mayor lentitud de lo esperado. La paciente debe contes- tas contracciones de fibras musculares de contracción
tar con nunca, a veces o con frecuencia a las preguntas: rápida son posibles. Se evalúa la calidad de las con-
1. ¿Tiene pérdidas de orina cuando tose, ríe o estornuda? tracciones.
2. ¿Tiene pérdidas de orina cuando levanta objetos pesa- Se evalúa el tono en reposo entre las contracciones, aten-
dos como una cesta con ropa húmeda o un mueble? diendo específicamente a los deterioros por alteración
3. ¿Tiene pérdidas de orina cuando corre, salta o hace del tono.
ejercicio? Se evalúa la coordinación de los músculos y la contracción
4. ¿Ha tenido alguna vez una poderosa e incómoda nece- de otros músculos, sobre todo los músculos glúteos,
sidad de orinar que termina en una pérdida si no llega aductores y abdominales.
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370 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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GRADO DE DESCRIPCIÓN
LA PRUEBA DE LA FUNCIÓN RESULTADOS DE LA PRUEBA DE RETENCIÓN POSICIÓN PARA EL EJERCICIO
5/5 Buena El flujo de orina se interrumpe bruscamente y puede repetirse Todas las posiciones: de pie, sentado, tumbado
4/5 Bastante buena El flujo de orina se interrumpe bruscamente pero no puede repetirse Todas las posiciones: de pie, sentado, tumbado
3/5 Regular Se detiene lentamente y con dificultad el flujo de orina Sentado, decúbito supino o lateral
2/5 Mala Se enlentece el flujo de orina pero no se consigue detener Decúbito supino o lateral
1/5 Muy mala No se consigue enlentecer el flujo de orina Decúbito supino o lateral, caderas en posición elevada
Tacto vaginal
Se introduce el dedo en la vagina o recto hasta el nivel del segundo nudillo. lumen, se pedirá al profesional sanitario que evalúe el área. Se determina
Se palpa el músculo a ambos lados de la vagina o recto mientras se con- cuánto tiempo puede mantenerse la contracción del suelo de la pelvis y
traen los músculos del suelo de la pelvis, subiendo y encogiendo los múscu- cuántas veces puede repetirse esta contracción. Luego, se practican con-
los. Hay que sentir la contracción de los músculos en torno al dedo y se tracciones máximas rápidas (1 segundo). Se cuenta el número de contrac-
introduce más el dedo. Si se aprecia cómo los tejidos empujan o cobran vo- ciones rápidas practicables antes de que se canse el músculo.
diagnóstica de las disfunciones de la sustentación debido a pacientes con disfunción de los MSP deben aprender a no
que la pérdida de fuerza y el aumento de la longitud de los aguantar la respiración (es decir, maniobra de Valsalva)
músculos no pueden cubrir la función sustentante del mús- durante los ejercicios y AVD. Las maniobras de Valsalva pue-
culo. Los músculos débiles y laxos no sostienen los órganos den contribuir a la incontinencia e incrementan la posibilidad
de la pelvis y causan disfunciones de los MSP. Los músculos de un prolapso de los órganos pélvicos.
elongados tal vez generen dolor y presión en el periné por-
que las estructuras «penden» de una sustentación ligamenta- MÚSCULOS DE LA CADERA
ria y estiran los nervios. El deterioro de los músculos de la cadera suele ser un dete-
El tratamiento de los deterioros del rendimiento muscular rioro primario de las disfunciones por hipertonía de los MSP.
es con ESP. Estos ejercicios de fortalecimiento se explicarán El deterioro y tratamiento de un desequilibrio muscular en
más abajo en la sección de Ejercicios activos para el suelo de torno a la cadera se exponen por extenso en el capítulo 20. Los
la pelvis. músculos piramidal, obturador interno y aductores son los que
suelen verse afectados por su proximidad a los MSP. Cualquier
MÚSCULOS ABDOMINALES deterioro muscular que afecte a la articulación sacroilíaca tam-
El deterioro del rendimiento de los músculos abdominales bién contribuye a una disfunción por hipertonía de los MSP.
suele derivar en abdomen péndulo y puede contribuir a la
disfunción de los MSP, sobre todo de incontinencia. El resta- Ejercicios activos para el suelo de la pelvis
blecimiento de la longitud y fuerza de los músculos de la Los ESP fortalecen los MSP y tratan específicamente el dete-
pared abdominal y evitar maniobras de Valsalva son los obje- rioro del rendimiento muscular. La relajación y contracción
tivos del tratamiento de disfunciones de los MSP. correctas de los MSP son necesarias para el normal funciona-
El tratamiento de deterioros del rendimiento de los miento, y son el centro del tratamiento de la mayoría de dete-
músculos abdominales se describe en el capítulo 18. Los rioros de los MSP. Es esencial que la técnica sea correcta.
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372 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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para las posiciones de los ejercicios cuando no sea posible los modelos tridimensionales. Los modelos de la pelvis que
una exploración interna. La prueba de retención de orina es presentan en su sitio los MSP y el obturador interno ayudan
un intento de obtener cierta información sobre la función de a explicar la proximidad de los MSP y los músculos de las nal-
los MSP de la paciente respecto a la gravedad. Los posibles gas y las caderas. Como alternativa, el terapeuta puede usar
resultados de la prueba se enumeran en la Instrucción del un modelo estándar de la pelvis y llevar la mano del cóccix al
paciente: Prueba de la capacidad de los músculos del suelo pubis para hacer reparar en los músculos. Las pacientes sue-
de la pelvis mediante la prueba de retención de orina y el len entender que los MSP son internos (aproximadamente a
tacto vaginal). Todas las pacientes deben progresar hasta rea- unos 5 cm en la vagina) y están muy cerca de los músculos de
lizar los ESP en bipedestación, ya que es necesario que los la cadera. No obstante, no es necesario ni deseable contraer
músculos funcionen bien en esta posición (es decir, la mayo- los músculos de la cadera mientras se ejercita el suelo de la
ría de los casos de incontinencia se producen estando de pie). pelvis, a menos que el terapeuta esté empleando los princi-
Algunas publicaciones recomiendan que las mujeres practi- pios de la transferencia.
quen los ESP mientras conducen o hacen cola, si bien las
Función. Una explicación de las tres funciones de los MSP
pacientes deben aprender estos ejercicios en un sitio tran-
que da Kegel suele bastar para las pacientes:
quilo para poder concentrarse y ejecutarlos correctamente.
• Sustentación: Mantienen en su sitio los órganos pélvicos.
Una vez que se dominen, las pacientes pueden practicarlos
• Esfinteriana: Impiden que la orina, las heces y los gases
mientras hacen cola, conducen o ven la televisión.
salgan hasta que la persona vaya al baño.
Empleo de músculos accesorios • Sexual: Ayudan a las mujeres a ceñir el pene y aumen-
La contracción de los músculos abdominales, aductores y tar la percepción de las sensaciones. Ayudan a los hom-
glúteos provoca una transferencia a los MSP.13 Los principios bres a conseguir y mantener la erección.
de la transferencia se emplean para facilitar el fortalecimiento Los terapeutas deben enseñar las diferencias funcionales
de los MSP débiles. Dicho así, la transferencia es la contrac- entre los músculos de contracción lenta o rápida. La analogía
ción intencionada de músculos asociados para aumentar el de los velocistas y maratonianos ayuda a explicar las propieda-
reclutamiento de los músculos muy débiles. Esta técnica suele des de contracción rápida y lenta del músculo. Los velocistas
reservarse a pacientes cuyo resultado en la PMM es 1/5 o 0/5. dependen de las fibras musculares de contracción rápida, que
Algunas pacientes con un resultado de 2/3 necesitan facilita- son principalmente responsables de la función esfinteriana.
ción, si bien la mayoría de los terapeutas comienzan el trata- Las fibras de contracción rápida se contraen con rapidez antes
miento sin facilitación y la añaden después si las pacientes no de un estornudo o acceso de tos. Los maratonianos son las
progresan como se esperaba. Por el contrario, si la paciente ha fibras de contracción lenta, que ejercitan la función de sus-
obtenido un resultado en la PMM de 3/5 o más, el terapeuta tentación y soporte de los órganos. Una combinación de fibras
desaconseja el uso de músculos accesorios. Finalmente, todas de contracción rápida y lenta ayudan a la función sexual.
las pacientes deberían aprender a contraer los MSP sin los
músculos accesorios. Las pacientes que en absoluto pueden Importancia de un funcionamiento normal de los músculos.
enlentecer el flujo de orina tal vez se beneficien de la facilita- Los puntos siguientes son ejemplos de la importancia de la
ción, pero, si los síntomas no mejoran en 2 a 3 semanas, serán función normal de los músculos. La información puede indi-
transferidas a un médico y/o a un terapeuta especializado en vidualizarse para cada paciente:
el adiestramiento y rehabilitación de los MSP. Un músculo bien ejercitado cuenta con un buen riego
sanguíneo y se recupera mejor de traumatismos como
ENSEÑANZA DE EJERCICIOS PARA EL SUELO partos u operaciones. Los ESP iniciados durante el
embarazo dan por resultado menor incontinencia y
DE LA PELVIS SIN UNA EVALUACIÓN INTERNA
dolor después el parto.14,15
O UNA ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE Es más fácil aprender estos ejercicios antes de que se pro-
La enseñanza de ESP sin una palpación interna ni biorretro- duzcan cambios por una operación, embarazo, parto o
acción resulta complicada para terapeutas y pacientes; sin envejecimiento. Todas las mujeres deberían tener
embargo, esta sección ofrece a los terapeutas un plan integral conocimientos básicos sobre los MSP y su ejercitación
para la enseñanza de ESP eficaces, que integra la formación (sobre todo si presentan algún factor de riesgo reve-
de las pacientes, claves verbales para la correcta contracción lado con los cuestionarios de detección sanitaria). Los
de los MSP, el programa de ejercicios en casa y los métodos ESP deben ser parte del autocuidado básico de una
para integrar todo el programa de ejercicio. Los terapeutas mujer, como lavarse los dientes y ducharse.
usan la información sobre la dosis del tratamiento junto con La incontinencia es un síntoma, no una enfermedad. No
la autoevaluación de la paciente y los ejercicios de concien- es una secuela inevitable de embarazos, operaciones o
ciación con el fin de prescribir un programa individualizado el envejecimiento, y el 87% de los pacientes reducen
de ESP. significativamente o eliminan la incontinencia con
Formación de la paciente ejercicios para los músculos pélvicos.12
Antes de enseñar a las pacientes a realizar los ESP, deben La ejercitación de estos músculos antes y después de la
aprender la localización y función de los MSP, así como la suspensión quirúrgica de la vejiga mejora los resulta-
importancia del funcionamiento normal de estos músculos. dos de la operación. Algunas pacientes quizá siguen
teniendo síntomas después de una operación de
Localización. Hay muchos gráficos publicados, pósters y vejiga o devienen incontinentes varios años después.
folletos que ofrecen una vista bidimensional de la localiza- El fortalecimiento de los MSP reduce la posibilidad
ción del suelo de la pelvis, si bien muchas pacientes prefieren de que recidiven los síntomas.
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374 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Estos ejercicios se emplean para comprender lo que debe hacerse lados de la vagina o el recto mientras se contraen los
durante el ejercicio de Kegel o los ejercicios de los músculos de la músculos del suelo de la pelvis, tirando de ellos hacia
pelvis. Hay que probar estos ejercicios en casa e informar de los dentro y arriba. Hay que percibir la contracción de los
resultados al fisioterapeuta. Recuérdese que son unos músculos músculos en torno al dedo y hay que tirar del dedo hacia
internos, y no se deben contraer los músculos de las piernas o las arriba y adentro. Si se aprecian los tejidos abultados o
nalgas. Durante estos ejercicios hay que tratar de identificar: que expulsan el dedo del interior, se pedirá a un profe-
sional sanitario que examine el área.
Si se ejecutan correctamente.
Cuánto tiempo se puede mantener la contracción (en segundos) Ejercicio visual:
hasta 10 segundos. Mujeres. En decúbito supino con las rodillas flexionadas y la cabeza
Cuántas repeticiones pueden hacerse manteniendo la contracción apoyada sobre varias almohadas. Se sostiene un espejo para poder
durante el tiempo previo. ver el centro tendinoso del periné y el recto. Se contraen los múscu-
los del suelo de la pelvis hacia arriba y adentro, y observar cómo los
Cuántas contracciones rápidas pueden practicarse.
músculos perineales ascienden por dentro. Tal vez sea difícil ver el
Dedo índice sobre el centro tendinoso del periné: movimiento si los músculos son muy débiles. Hay que buscar más
Colocar el dedo índice sobre el centro tendinoso del apoyo profesional si se observa algún movimiento del tejido hacia el
periné (es decir, la piel entre la vagina o el pene y el espejo o si sobresale.
recto) o ligeramente sobre el ano. Esto puede hacerse
Hombres. De pie delante de un espejo grande, se observa el pene
por encima de la ropa interior en algunos casos. Se con-
mientras se contraen los músculos del suelo de la pelvis hacia arriba
traen los músculos del suelo de la pelvis, y se aprecia
y adentro. El pene debe moverse ligeramente hacia arriba durante la
cómo se aleja el tejido perineal del dedo, en sentido
contracción.
ascendente y hacia adentro de la cavidad pélvica. Si el
suelo de la pelvis es muy débil, tal vez no se aprecie Ejercicio sexual (para mujeres):
mucho movimiento. Sin embargo, nunca debe percibirse Se contraen los músculos del suelo de la pelvis en torno
el movimiento del tejido del ano o perineal hacia el dedo al pene durante el coito. Se pregunta al compañero
o que su tacto sea abultado. Si se siente el movimiento cuánto tiempo debe durar la contracción y cuántas repe-
de los tejidos hacia el dedo, se dejará de hacer ejerci- ticiones pueden sentirse.
cio, y se pedirá al médico, matrona, fisioterapeuta u otro Contracción en torno a un objeto (para mujeres):
profesional sanitario que enseñe a contraer correcta- Se contraen los músculos del suelo de la pelvis en torno
mente los músculos del suelo de la pelvis. a un tampón o un objeto de forma parecida inserto en la
Dedo índice en la vagina o el recto: vagina. Muchas mujeres experimentan mejor la contrac-
Introducir el dedo índice en la vagina o el recto hasta el ción de los músculos del suelo de la pelvis si hay algo
nivel del segundo nudillo. Palpar el músculo a ambos que apretar en la vagina.
Dolor y deterioro por alteración del tono alteración del tono suelen ser los deterioros primarios de las
disfunciones por hipertonía. El dolor de cóccix pocas veces es
MÚSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS resultado de un deterioro de la movilidad de la articulación
Los espasmos de los MSP con o sin acortamiento muscular se sacrococcígea, sino que suele estar causado por dolor referido
producen como respuesta a muchas situaciones subrayadas en de un espasmo y puntos dolorosos en los músculos circundan-
la sección dedicada a la Disfunción por hipertonía de este capí- tes. Los MSP, el obturador interno y el piramidal pueden refe-
tulo. El dolor y deterioros por alteración del tono pueden estar rir dolor al cóccix (fig. 19.8).
causados por un deterioro de la movilidad lumbopélvica, El tratamiento de los espasmos de los MSP consiste en la
patrones tónicos de los MSP, desequilibrios y espasmos de los manipulación de los tejidos blandos de los MSP vaginal, rec-
músculos de las caderas, adherencias abdominales y cicatrices tal o externamente en torno a las tuberosidades isquiáticas y
adheridas en el tronco y periné, fisuras y fístulas. El dolor y la el cóccix. La biorretroalimentación muscular con una EMG
de superficie y los ESP también ayudan a restablecer el tono
normal de los MSP. En algunos casos, los MSP se «congelan»
y no pueden relajarse o contraerse con eficacia (ver
CUADRO 19.6 Instrucción del paciente: Importancia de relajar los músculos
Muestra de prescripción de ejercicio del suelo de la pelvis). Modalidades como la estimulación
eléctrica, los ultrasonidos, la crioterapia, la termoterapia y las
• Duración de las contracciones de fibras musculares de con-
tracción lenta: 5 segundos.
microcorrientes se emplean sobre el periné para tratar los
• Descanso entre contracciones lentas: 10 segundos, tiempo espasmos. El terapeuta debe aprender la lógica de la aplica-
doble de descanso. ción de la modalidad sobre el periné. Los parámetros de la
• Repeticiones de contracciones de fibras musculares de con- modalidad y otras consideraciones del tratamiento son los
tracción lenta: 5 veces. mismos que para los espasmos en otras áreas del cuerpo.
• Repeticiones de contracciones de fibras musculares de con-
tracción rápida: 10 veces. MÚSCULOS DE LA CADERA
• Series diarias: 4 a 6 series por día. Todo desequilibrio de las caderas y tronco puede contribuir
• Posición: gravedad eliminada: en decúbito supino o lateral. a disfunciones por hipertonía de los MSP a través de dete-
• Empleo de músculos accesorios: ninguno.
rioros de la movilidad de la articulación sacroilíaca. A
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Músculo esfínter del ano, músculo elevador del Músculo obturador interno
ano y músculo coccígeo (vista desde abajo)
menudo resulta difícil puntualizar el origen del dolor en la blandos, modalidades (es decir, ultrasonidos, estimulación
región inferior de la pelvis. Los espasmos musculares y los eléctrica, paños calientes o fríos), ejercicio terapéutico para
puntos dolorosos son una causa habitual de dolor en el estirar y fortalecer, y formación del paciente sobre la mecá-
periné, ingle y cóccix. Travell y Simons5 describieron los nica corporal y las posiciones.
patrones de dolor referido que se originan en puntos doloro-
sos en los músculos aductores, MSP, obturador interno y MÚSCULOS DEL TRONCO
piramidal (figs. 19.8 y 19.9). Los espasmos y puntos doloro- Los puntos dolorosos y espasmos de los músculos psoasilíaco
sos de estos músculos pueden ser deterioros primarios o y abdominales tal vez sean el deterioro muscular primario de
secundarios, y deben tratarse en todas las pacientes con dis- las afecciones por dolor pélvico. Los espasmos del psoasilíaco
función de los MSP. El tratamiento para los espasmos de los pueden irritar los órganos pélvicos que se superponen a este
músculos de la cadera comprende manipulación de tejidos músculo y viceversa, lo cual hace de los deterioros del tono
376 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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en el psoasilíaco una afección importante que debe tratarse tratar de los MSP son la razón de los deterioros continuos de
en casos de disfunción visceral. El tratamiento de estos la movilidad. Esto suele apreciarse en la articulación sacroi-
músculos es esencial para que la recuperación sea completa. líaca y con menos frecuencia en la articulación sacrococcígea.
Debido a la inserción de los MSP en el sacro, los espasmos
Alteraciones de la movilidad unilaterales de los MSP pueden generar un giro del sacro
Los espasmos de los MSP a menudo se relacionan con dete- parecido al giro creado por un espasmo unilateral del mús-
rioros de la movilidad de las articulaciones sacroilíaca, sacro- culo piramidal. Los espasmos unilaterales de los MSP pue-
coccígea, la sínfisis del pubis y las articulaciones lumbares. den ser producto de un traumatismo, como una distensión de
Estos deterioros pueden ser primarios o secundarios, y com- la ingle con una lesión en la inserción de los aductores, una
prenden hipomovilidad o hipermovilidad (ver capítulo 6). La lesión durante el parto o una caída sobre las ramas del pubis.
restricción de la movilidad por parte del tejido cicatrizal y el Los espasmos de los MSP pueden estar causados por un
tejido conjuntivo en el periné y la ingle también puede afec- deterioro de la movilidad de la articulación sacroilíaca y luego
tar mucho a la función de los MSP. convertirse en el motivo de la continuidad de la disfunción.
Sea un deterioro primario o secundario, se debe aliviar el
DETERIOROS DE LA MOVILIDAD espasmo para restablecer y mantener la movilidad normal de
QUE CAUSAN DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS la articulación sacroilíaca en estos casos.
DEL SUELO DE LA PELVIS DETERIOROS DE LA MOVILIDAD
La hipomovilidad o hipermovilidad de la articulación sacroi- PRODUCTO DE ADHERENCIAS
líaca, la sínfisis del pubis o la articulación sacrococcígea pue- Las adherencias con las vísceras pueden causar deterioros de
den causar el deterioro secundario por alteración del tono de la movilidad de la articulación sacroilíaca, sobre todo si las
los MSP (es decir, espasmos). El dolor de una disfunción adherencias unilaterales entre el órgano y el sacro son graves.
articular tal vez genere un patrón tónico de los MSP similar Los terapeutas especializados emplean técnicas de moviliza-
al apreciado en los músculos cervicales después de una lesión ción visceral para manipular los órganos y el tejido de la fas-
por aceleración (es decir, el latigazo). Los deterioros de la cia abdominal. Estas técnicas se emplean para estirar las
movilidad sacroilíaca también pueden causar debilidad de los adherencias y restablecer el movimiento normal de las arti-
MSP inducida por el dolor. Cualquier alineación defectuosa culaciones lumbopélvicas y los órganos pélvicos. Por ejem-
de la pelvis puede alterar la alineación de origen e inserción plo, en una endometriosis, el tejido endometrial se implanta
de los MSP y afectar a su función. Un ligero torque de la pel- en la cavidad abdominopélvica fuera del útero. Como el
vis podría empeorar la función muscular al causar espasmos tejido del interior del útero, el tejido explantado responde a
o debilidad. Todos los deterioros articulares significativos en las hormonas durante el ciclo menstrual con dilatación y
las disfunciones de los MSP deben tratarse para conseguir luego «vertiendo» el contenido (es decir, la hemorragia
una curación completa. Estos deterioros se tratan mediante durante la regla). La hemorragia de este tejido dentro de la
movilización articular, posicionamiento correcto, moviliza- cavidad abdominal provoca irritación, inflamación y, final-
ción de los tejidos blandos, ejercicio terapéutico y otras mente, cicatrices y adherencias. Las adherencias por endo-
modalidades. metriosis pueden extenderse por el abdomen y a menudo se
Otro ejemplo de deterioro de la movilidad que causa dolor tratan con laparoscopia por láser. Las adherencias pueden
en los MSP es la vulvodinia. La vulvodinia es una afección ejercer tracción sobre el ilion, el cóccix o el sacro y constre-
álgica compleja y a menudo idiopática presente en los geni- ñir el intestino o las trompas de Falopio, alterando la función
tales externos y el vestíbulo de la vagina. Algunas pacientes de órganos y articulaciones. La movilización de los tejidos
con síntomas de vulvodinia también presentan deterioros de blandos de las adherencias abdominales y los órganos puede
la movilidad articular de D12 a L2, y estos síntomas mejoran mejorar la función orgánica y ser el vínculo necesario para el
con el tratamiento de los deterioros de la movilidad lumbar y mantenimiento de una movilidad normal en las articulacio-
de las vértebras dorsales inferiores. La conexión tal vez radi- nes de la pelvis.
que en la inervación simpática de la región pélvica. La vulvo-
dinia puede ser una disfunción del sistema nervioso simpá-
tico, parecida a la distrofia simpática refleja. El plexo hipo-
gástrico inferior o pélvico (D10 a L2) proporciona inervación
simpática al área pélvica y perineal. La movilidad articular
normal de la región de D10 a L2 puede normalizar el efe-
rente simpático del periné y reducir los síntomas. Estas hipó-
tesis se basan en los hallazgos clínicos y no se han sometido a
estudio en ensayos experimentales. El tratamiento de las dis- Coronilla de
funciones lumbares suele combinarse con muchas otras la cabeza
modalidades de tratamiento para la vulvodinia. fetal Episiotomía
en la línea media
Episiotomía
RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD mesolateral
PRODUCTO DE LA DISFUNCIÓN
DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS
Los espasmos unilaterales de los MSP tal vez contribuyan a
generar y perpetuar los deterioros de la movilidad de las arti-
culaciones de la pelvis. En algunos casos, los espasmos sin FIGURA 19.10 Puntos posibles de una episiotomía.
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378 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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repara en el esfuerzo necesario y la fuerza generada por los MSP.
Instrucción del paciente
Luego, intenta contraer los MSP y aguantar la respiración protru-
Apretar antes de estornudar yendo los abdominales. A continuación, intenta contraer los MSP
y luego introducir correctamente los músculos abdominales.
Practique contrayendo los músculos del suelo de la pelvis inmedia-
tamente antes de estornudar, toser, reír, elevar objetos o someterse
La mayoría de las personas siente una contracción más
a tensión. Se parece a practicar llevándose la mano a la boca antes fuerte de los MSP cuando los abdominales se introducen
de estornudar. Al contraer voluntariamente los músculos del suelo correctamente. Esto es sobre todo evidente en presencia de
de la pelvis antes de aumentar la presión intraabdominal, se ter- debilidad de los MSP. Los MSP no pueden contraerse con
mina adquiriendo un hábito, y los músculos del suelo de la pelvis se eficacia cuando los abdominales sobresalen, mientras se
contraerán automáticamente. aguanta la respiración o durante la maniobra de Valsalva. En
el entrenamiento de los MSP es especialmente importante
no aguantar la respiración y sacar los abdominales con la con-
tracción de los MSP. Todos los pacientes deben aprender a
la secuencia y sincronización correctas de la contracción aislar los MSP en algún punto del tratamiento.
mediante cierto tipo de biorretroacción (p. ej., EMG de Ambas series de músculos responden a los cambios de
superficie, presión, contracción en torno a un dedo, pene u presión en la cavidad abdominopélvica. La contracción for-
objeto parecido). zada de los músculos abdominales se produce al levantar
objetos, toser y estornudar. La pérdida de orina se origina si
MÚSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS no se produce una contracción fuerte de los MSP con la con-
DURANTE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA tracción de los abdominales durante el aumento de la pre-
El deterioro de la coordinación de los MSP durante las AVD sión intraabdominal. Se produce una contracción de los
se observa en los casos de incontinencia por esfuerzo, MSP con la contracción de los abdominales hacia dentro.
habiendo una pérdida de orina durante la elevación de obje- Por el contrario, la presión descendente se asocia con la rela-
tos, al toser y al estornudar. En algunos casos, la pérdida de jación de los MSP durante el movimiento del intestino. La
orina es producto del deterioro del rendimiento de los MSP, si contracción de los MSP durante la defecación es un ejemplo
bien algunas pacientes presentan bastante fuerza en los MSP de deterioro de coordinación de los MSP. Esto se traduce en
pero no los contraen en el momento apropiado durante la acti- dificultad para el paso de las heces y a menudo provoca
vidad. Todas las pacientes deben aprender a contraer los MSP estreñimiento y dolor, lo que puede diagnosticarse como una
antes y durante el aumento de la presión intraabdominal (p. obstrucción de la defecación. El paciente debe aprender a
ej., al toser, elevar objetos, estornudar) (ver Instrucción del relajar los MSP en el momento adecuado junto con la con-
paciente: Apretar antes de estornudar). Un estudio mostró tracción correcta de los abdominales para la defecación
que este tipo de entrenamiento reduce la pérdida de orina (tabla 19.3).
hasta un 70%.17
MÚSCULOS ABDOMINALES
MÚSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS El deterioro de la coordinación de los músculos abdominales
CON MÚSCULOS ABDOMINALES provoca incapacidad para contraerlos. Este deterioro debe
Los músculos abdominales participan en una sinergia con los tratarse antes de considerar la sincronización de los MSP con
MSP. El terapeuta debe conocer la contracción correcta de los los abdominales. En el capítulo 18 aparecen técnicas de
MSP con los abdominales para instruir correctamente al entrenamiento específicas.
paciente. Por ejemplo, el terapeuta puede enseñar a la paciente
a sentarse erguida en una silla y a sacar los abdominales. A CLASIFICACIONES CLÍNICAS DE LAS
medida que la paciente mantiene el abdomen hacia fuera y con- DISFUNCIONES DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO
trae los MSP, la paciente debe reparar en el esfuerzo necesario
y la fuerza generada por los MSP. A continuación, debe sentarse
DE LA PELVIS
bien en la silla e introducir los abdominales, aguantando el con-
tenido del abdomen y la espalda. Mientras mantiene la contrac- Las clasificaciones clínicas son grupos de deterioros fisioló-
ción abdominal suavemente y contrae los MSP, la paciente gicos que suelen darse juntos. La clasificación es el diagnós-
En el entrenamiento funcional de los músculos del suelo de la pelvis (MSP), la paciente debe aprender las funciones coordinadas de elevación y movimiento del intestino, y la contracción aislada
de los MSP para el entrenamiento y fortalecimiento.
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Disfunción de la sustentación
La disfunción de la sustentación es producto de la pérdida de
fuerza e integridad de los tejidos contráctiles y no contrácti-
les; esta disfunción se traduce en debilidad y laxitud de los
MSP. Los diagnósticos médicos habituales a menudo asocia-
dos con la disfunción son incontinencia por esfuerzo, incon- C
tinencia mixta y prolapso de los órganos pélvicos (ver
Instrucción del paciente: Barca en el muelle: Papel de los La atrofia muscular puede ser producto de una disfunción
músculos del suelo de la pelvis en casos de prolapso orgá- de los sistemas nerviosos central y periférico, como lesiones
nico). El papel de sustentación de los MSP en la continencia nerviosas por una operación pélvica. Las disfunciones neuroló-
ya se expuso antes en este capítulo. gicas temporales, como el estiramiento leve del nervio pudendo
durante el parto o el síndrome de Guillain-Barré, suelen res-
ETIOLOGÍA Y COMORBILIDADES ponder bien a los ESP. En caso de daños nerviosos leves o
Las lesiones de parto graves pueden provocar deterioros incompletos, los restantes MSP suelen hipertrofiarse y obtienen
anatómicos de los MSP y los nervios del área. Más habi- buenos resultados funcionales. Un estudio llegó a la conclusión
tual es que el traumatismo del parto vaginal provoque de que el 15% al 20% de las pacientes sometidas a cirugía pél-
deterioros leves o moderados de la musculatura. La alte- vica radical tuvo disfunciones permanentes de la capacidad para
ración de la longitud o la tensión de los músculos puede retener la orina.18 La cirugía pélvica puede provocar cambios
deberse al estiramiento que éstos experimentan durante anatómicos complejos que afecten a la función de los MSP.
el parto. El estiramiento del tejido conjuntivo o del mús- Muchas niñas aprenden que no deben tocarse ni mirarse
culo por encima de su capacidad elástica lo convierte en el periné. En ocasiones este aprendizaje precoz provoca que
elongado permanentemente. El aumento de la longitud las adultas tengan menos conciencia de los MSP. La menor
del tejido conjuntivo se traduce en que el músculo debe conciencia no se traduce necesariamente en debilidad de los
generar más fuerza para cumplir la misma función. Se MSP, aunque puede haber atrofia por desuso cuando la
produce debilidad funcional y deterioro del rendimiento menor conciencia se combina con otros factores de riesgo,
muscular. La hipertrofia de los músculos restantes suele como la menopausia y el reposo en cama. La menor concien-
producir el efecto deseado de mejorar la sustentación de cia de la contracción de los MSP suele darse junto con otros
los MSP. deterioros y vuelve más difícil la rehabilitación. Muchas
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380 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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pacientes con una disminución grave de la conciencia de los CUADRO 19.7
MSP pueden beneficiarse del aprendizaje de biorretroacción
para identificar la contracción correcta de los músculos. Los Resumen de deterioros y posibles tratamientos
MSP se emplean menos cuando se lleva una sonda de Foley para disfunciones de la sustentación
y mientras las pacientes hacen reposo en cama. Estas restric- • Deterioro del rendimiento y resistencia de los MSP; debilidad,
ciones tal vez causen atrofia por desuso y deterioro del ren- aumento de la longitud, atrofia.
dimiento de los MSP. ESP: con facilitación, transferencia, biorretroalimentación
El aumento prolongado de la presión intraabdominal muscular o conos vaginales.
puede provocar el estiramiento de los MSP o sus tendones, y Estimulación eléctrica (EENM).
contribuir al prolapso de los órganos pélvicos. La tensión • Coordinación de los MSP; reducción de la conciencia de cómo
continuada con maniobras de Valsalva, el levantamiento se contraen correctamente.
repetido e incorrecto de objetos, la tos crónica y prolongada ESP: con biorretroalimentación muscular y durante las AVD.
• Coordinación y deterioro del rendimiento de los abdominales.
y los vómitos perpetúan la incontinencia y los síntomas de
Ejercicio terapéutico para los abdominales.
prolapso, y enlentecen la recuperación de la fuerza de los Contracción correcta de los abdominales con función.
MSP. Este aumento crónico de la presión intraabdominal tal • Dolor en los MSP y movilidad de las articulaciones de la pelvis.
vez inicie el deterioro de los MSP. Los embarazos y la obesi- Movilización de los tejidos blandos, movilización cicatrizal.
dad abdominal aumentan la presión intraabdominal. La obe- Modalidades como crioterapia, termoterapia, ultrasonidos y
sidad se relaciona con el aumento de la incontinencia. estimulación eléctrica.
La congestión o hinchazón pélvica de los MSP puede pro-
ducirse durante el embarazo y en algunos casos de linfedema. EENM, estimulación eléctrica neuromuscular; AVD, actividades de la vida diaria
lesiones tal vez contribuyan a causar desequilibrios en los ● Movilización de los tejidos blandos, por via vaginal o rectal.
músculos de las caderas. ● Estimulación eléctrica del periné, por via vaginal o rectal.
rectouterinos tal vez restrinjan la movilidad de las articulacio- ● Modalidades como ultrasonidos, estimulación eléctrica,
nes sacroilíacas. Las adherencias pueden deberse a una ope- crioterapia y termoterapia.
ración abdominal o pélvica, o a una afección inflamatoria del Deterioros musculares y deterioros de la coordinación de los mús-
abdomen, como una endometriosis. Las cicatrices perineales culos asociados de caderas, nalgas y tronco; desequilibrios
musculares en torno al tronco y la articulación coxofemoral:
(a menudo propias de episiotomías de tercer o cuarto grado)
● Ejercicios terapéuticos para fortalecimiento y estiramiento.
pueden causar adherencias en el recto y las paredes de la ● Adiestramiento de la coordinación de los músculos de una
vagina. Estas cicatrices pueden ser tan dolorosas que los articulación (es decir, en torno a la cadera) o entre varias
pacientes teman cualquier movimiento del intestino. Otras áreas (cadera y abdominales).
afecciones dolorosas como la cistitis intersticial, endometrio- Deterioro de la movilidad del tejido cicatrizal y conjuntivo del
sis, fisuras y fístulas también causan patrones de sustentación periné, interior de los muslos, nalgas y abdominales:
como respuesta al dolor. Los patrones de sustentación de los ● Movilización de los tejidos blandos, movilización de cicatrices.
MSP pueden darse como una respuesta a una tensión genera- ● Movilización visceral.
382 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
detección de cáncer cervical pueden ser dolorosos o imposi- LIMITACIONES FUNCIONALES
bles de practicar. La mujer afectada a menudo ve mermada DE LAS DISFUNCIONES NO NEUROLÓGICAS
su capacidad o es incapaz de tener relaciones sexuales o con- La limitación funcional más corriente de las disfunciones por
tactos sexuales de ningún tipo. descoordinación es la incontinencia por esfuerzo, en la que se
Muchas mujeres y hombres se avergüenzan de hablar con produce pérdida de orina durante el aumento de la presión
médicos, familiares y amigos de sus dolores pélvicos, perinea- intraabdominal, como al toser, estornudar o levantar pesos.
les y genitales. Resulta difícil explicar las razones de las limi- Los pacientes tal vez presenten defecación obstruida con
taciones funcionales si el paciente no es capaz de hablar de la estreñimiento y dolor rectal.
localización o naturaleza del dolor. Esto genera tensión emo-
cional. Los pacientes con dolor pélvico crónico a menudo
sufren en silencio muchos años antes de hallar un profesional
Disfunción visceral
médico capaz de tratarlos con eficacia. Las disfunciones viscerales son una disfunción pseudo-MSP.
Es una anomalía de la movilidad o motilidad de los tejidos de
Disfunción por descoordinación las vísceras abdominopélvicas. La inestabilidad del músculo
detrusor de la vejiga, a menudo hallada en pacientes con
Las disfunciones por descoordinación se dividen en síndromes incontinencia de urgencia, es la disfunción visceral más fre-
neurológicos y no neurológicos. La disinergia del músculo cuente de las directamente relacionadas con los MSP. Se
detrusor de la vejiga es un tipo de descoordinación producto caracteriza por contracciones del músculo detrusor irritado y
de una lesión neurológica en la médula espinal entre el tronco a menudo se relaciona con deterioros de los MSP. La incon-
cerebral y D10. Los MSP y el músculo liso del detrusor interno tinencia de urgencia responde bien a los tratamientos para
se contraen durante una contracción de la vejiga de modo que disfunciones de la sustentación. Las causas, deterioros y tra-
la orina no puede salir. Esta afección debe controlarla un tamiento de la incontinencia de urgencia se expondrán más
médico. Los síntomas de descoordinación neurológica son tarde en la Intervención con ejercicio terapéutico para diag-
parecidos a los síntomas de una retención de orina enumera- nósticos corrientes.
dos en el cuestionario de evaluación y detección sanitaria. El
terapeuta debe enviar a los pacientes a un médico si sospecha ETIOLOGÍA Y COMORBILIDADES
una descoordinación neurológica o retención de orina. Las disfunciones viscerales engloban varios diagnósticos
Las disfunciones por descoordinación pueden ser una dis- médicos: endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica,
función menor en un cuadro de disfunciones de la sustenta- dismenorrea, cicatrices quirúrgicas, síndrome del colon irri-
ción o por hipertonía, o bien ser una disfunción primaria. Las table y cistitis intersticial. Estas afecciones pueden provocar
disfunciones por descoordinación no neurológica se caracte- deterioros cuyo origen primario es dolor abdominopélvico o
rizan por la ausencia de patrones o por patrones inapropiados adherencias causadas por una enfermedad orgánica. El cono-
de sincronización y reclutamiento de los MSP. Son diagnósti- cimiento de las causas y el tratamiento médico de estas enfer-
cos médicos corrientes asociados con disfunción por desco- medades son necesarios para tratar los deterioros resultantes.
ordinación la incontinencia por esfuerzo, el estreñimiento Un método multidisciplinario resulta óptimo cuando trata-
con defecación obstruida y el dolor pélvico. mos con disfunciones viscerales. El tratamiento de deterioros
musculares comórbidos suele mitigar el dolor y aumentar la
ETIOLOGÍA Y COMORBILIDADES DE LAS DISFUNCIO- capacidad funcional.
NES POR DESCOORDINACIÓN NO NEUROLÓGICA
La causa de las disfunciones puras por descoordinación no DETERIOROS CORRIENTES
neurológica a menudo se relaciona con el desuso y la menor La debilidad de los músculos abdominales, sobre todo las
conciencia de los MSP y los abdominales. La atrofia muscu- túnicas del oblicuo y el transverso, puede ser una respuesta
lar no es significativa en esta disfunción. La reducción de la al dolor de abdomen, que causa abdomen péndulo con poca
conciencia puede reflejar un estado emocional o un condi- sustentación lumbar y de las vísceras. Se produce el deterioro
cionamiento social. El dolor del área pélvica o abdominal secundario de la movilidad de las articulaciones lumbopélvi-
puede interrumpir los patrones de reclutamiento. La inter- cas y deterioros posturales. La alteración del tono (p. ej.,
vención quirúrgica tal vez provoque inhibición de los múscu- espasmos) y el deterioro del rendimiento muscular (p. ej.,
los: los músculos se olvidan de lo que tienen que hacer, debilidad) de los MSP también pueden ser el resultado del
cuándo hacerlo y cómo hacerlo. Algunos pacientes nunca han dolor de los órganos pélvicos inferiores. Suelen adoptarse
sido conscientes de los MSP y han desarrollado patrones de posiciones pélvicas que causan dolor crónico cuando se apre-
reclutamiento malos. cia un dolor abdominopélvico duradero. Estas posiciones
causan deterioros ortostáticos; deterioros de la movilidad de
DETERIOROS CORRIENTES DE LAS DISFUNCIONES las articulaciones pélvicas y lumbares; alteración del tono,
POR DESCOORDINACIÓN NO NEUROLÓGICA dolor y puntos dolorosos en los músculos del tronco y las
La debilidad de los MSP puede ser un deterioro menor. La extremidades inferiores; y deterioro del rendimiento de los
mayoría de los pacientes suele tener fuerza en los MSP en las músculos de la cadera con cambios en la longitud y tensión.
PMM, y el deterioro de la coordinación es el deterioro fisio- Las restricciones de la movilidad de las cicatrices y adheren-
lógico primario. El deterioro de la coordinación de los MSP, cias abdominales pueden derivar en reducción de la movili-
de los MSP durante las AVD, de los MSP con los abdomina- dad o motilidad de los órganos abdominales y pélvicos y las
les y el deterioro de la coordinación de los abdominales ya se articulaciones de la pelvis. Cuando se restringe la movilidad
expusieron previamente en la sección sobre Deterioro de la de los órganos, pueden aparecer calambres, dolor y función
coordinación. alterada de los órganos. Por ejemplo, las adherencias abdo-
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 383
Incontinencia por esfuerzo Pequeñas pérdidas de orina al toser, Disfunción de la sustentación, ESP, biorretroalimentación muscular,
estornudar, hacer ejercicio debilidad de los MSP conos vaginales, estimulación eléctrica
Incontinencia de urgencia Pérdidas moderadas o grandes de orina Disfunción visceral, tal vez haya Entrenamiento de la vejiga, ESP si se
con urgencia acuciante de orinar debilidad de los MSP necesitan, biorretroalimentación
muscular, estimulación eléctrica
Incontinencia mixta Síntomas de incontinencia por esfuerzo Disfunción de la sustentación, Entrenamiento de la vejiga, ESP,
y de urgencia debilidad de los MSP, disfunción biorretroacción, conos vaginales,
visceral estimulación eléctrica
Incontinencia Se pierden constantemente pequeñas Posible disfunción por descoordinación Tal vez se necesite evaluación médica,
por rebosamiento cantidades de orina al toser o estornudar, (contracción de los MSP durante rehabilitación avanzada de los MSP
se hace esfuerzo para iniciar la micción, la micción), disfunción visceral con estimulación eléctrica, LMF,
siendo incapaz de un vaciamiento vesical (vejiga atónica), disfunción ESP, entrenamiento de la vejiga
por hipertonía (espasmo o dolor
completo de los MSP)
Incontinencia funcional Visitas largas o difíciles al baño con Deterioro de la movilidad, reducción Entrenamiento de la marcha,
pérdida de orina por el camino de la capacidad para andar, escasa ejercicios de fortalecimiento para
transferencia, reducción de extremidades superiores e inferiores,
la coordinación de los dedos modificaciones del entorno
LMF, liberación miofascial
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 384
384 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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La incontinencia puede ser una afección limitante. Puede pesos. La continencia se mantiene cuando la presión de la
producirse durante actividades deportivas y provoca ver- uretra es mayor que la de la vejiga urinaria. Si los MSP son
güenza.19 Nygaard20 elaboró un cuestionario para mujeres fuertes ayudan a aumentar la presión de la uretra. Los
que hacían ejercicio. Halló que el 47% padecía incontinencia músculos del diafragma urogenital desempeñan un papel
durante el ejercicio. El 20% de estas mujeres modificaba los importante en el cierre de la uretra (ver fig. 19.4).
hábitos deportivos únicamente por la incontinencia. Algunas En la incontinencia por esfuerzo, el paciente tose y
mujeres dejaban de hacer deporte. Esta interrupción de los aumenta la presión de la cavidad abdominal, ejerciendo pre-
hábitos de ejercicio puede tener un efecto significativo sobre sión sobre la vejiga. Si la presión de la uretra es baja (por lo
la fisioterapia para otras áreas del cuerpo. El terapeuta tal vez general debido a que los MSP no son lo bastante fuertes), la
tenga poca colaboración cuando los ejercicios causen incon- uretra se ve forzada a abrirse un poco, y se vierte una pequeña
tinencia a sus pacientes. Las instrucciones ofrecidas en este cantidad de orina (fig. 19.11). Las causas de la incontinencia
capítulo pueden bastar para corregir o mitigar los síntomas por esfuerzo son parecidas a las causas de la disfunción en la
para que las pacientes vuelvan a llevar una vida activa. sustentación; es el caso de deterioros fisiológicos como dete-
La incontinencia limita también el nivel de actividad de rioro del rendimiento, menor resistencia y deterioro de la
las ancianas. En algunos casos, la incontinencia causa ver- coordinación de los MSP. El tratamiento de la incontinencia
güenza e incluso deriva en el abandono de las actividades por esfuerzo pura consiste en ejercicios para los MSP, pesas
sociales, las funciones familiares y el trabajo. El fortaleci- vaginales y estimulación eléctrica.
miento de los MSP ayuda a estas pacientes a volver a un
estilo de vida activo sin miedo a embarazosas pérdidas de INCONTINENCIA DE URGENCIA
orina. La incontinencia también puede derivar en afecciones La incontinencia de urgencia se define como la pérdida de
secundarias como destrucción cutánea, una consecuencia orina asociada con una necesidad urgentísima de orinar. La
médica grave en los ancianos. Todo paciente que acuda a un urgencia normal de orinar es el resultado de la activación de
fisioterapeuta debe ser interrogado por si padece inconti- los receptores del estiramiento del músculo detrusor de la
nencia, y, si fuera apropiado, recibir instrucciones para vejiga. Durante esta urgencia, el músculo detrusor se man-
remediar la situación. tiene estable y no se contrae. En algunas pacientes, la ne-
El conocimiento de los tipos más corrientes de inconti- cesidad urgentísima de orinar se asocia con contracciones
nencia ayuda a los terapeutas a elaborar planes de trata- inapropiadas del músculo detrusor. Las contracciones ines-
miento. Los médicos clasifican ampliamente las disfuncio- tables del detrusor son contracciones del músculo en
nes de la vejiga urinaria como incapacidad para acumular momentos incorrectos (p. ej., cuando se está colocado sobre
orina o incapacidad para vaciar la vejiga. La incontinencia la taza). Las contracciones poderosas e inestables del mús-
por esfuerzo, de urgencia y mixta son ejemplos de la incapa- culo detrusor, como se aprecia en los casos de inestabilidad
cidad para almacenar orina. La incontinencia por rebosa- de este músculo, aumentan la presión de la vejiga y pueden
miento es una incapacidad para vaciar la vejiga. El cuestio- derivar en incontinencia. El volumen de orina vertida suele
nario completo de detección sanitaria presentado más arriba ser mayor que en los casos de incontinencia por esfuerzo y
permite identificar el tipo de incontinencia. La incontinen- tal vez llegue a ser todo el contenido de la vejiga. En algu-
cia por esfuerzo y mixta son los dos tipos directamente rela- nos casos, la incontinencia de urgencia puede darse sin
cionados con disfunciones en la sustentación. La inconti- contracciones inestables del músculo detrusor (es decir,
nencia de urgencia es una disfunción visceral. La inconti- urgencia sensorial).
nencia funcional y por rebosamiento no suelen estar relacio- A menudo, la causa subyacente de la incontinencia de
nadas con disfunciones en la sustentación de los MSP (tabla urgencia no está clara y tal vez conlleve daños en nervios del
19.4). SNC y SNP. Se sospecha que los malos hábitos vesicales
(sobre todo ir al baño con demasiada frecuencia) y los irri-
INCONTINENCIA POR ESFUERZO tantes de la vejiga contribuyen a la afección. La debilidad de
La incontinencia por esfuerzo se define como una pérdida de los MSP con deterioro del rendimiento y la resistencia
pequeñas cantidades de orina durante el aumento de la pre- musculares se halla a menudo en pacientes con incontinencia
sión intraabdominal, como al toser, reír, estornudar y levantar de urgencia. Tal vez también se aprecie deterioro de la coor-
dinación de los MSP durante la contracción del músculo
detrusor. En esta situación, los MSP no se contraen como
respuesta a la necesidad de orinar, y el pequeño aumento de
Tos Estornudos Risa Saltos
la presión de la vejiga tal vez cause la pérdida de orina. El tra-
tamiento primario de la incontinencia de urgencia consiste
Orina en el reentrenamiento de la vejiga, evitación de los irritantes
de la vejiga, ESP, estimulación eléctrica de baja frecuencia y
Vejiga
medicamentos.
INCONTINENCIA MIXTA
La incontinencia mixta es una combinación de síntomas de
incontinencia por esfuerzo y de urgencia. Estas pacientes
MSP
refieren pérdidas de orina cuando aumenta la presión intra-
abdominal y la urgencia de orinar es grande. Las causas de la
FIGURA 19.11 Incontinencia por esfuerzo. incontinencia mixta son parecidas a las de las disfunciones de
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 385
INCONTINENCIA FUNCIONAL
la sustentación. Los MSP suelen ser débiles. El tratamiento La incontinencia funcional se define como la pérdida de
se parece al de la incontinencia de urgencia: entrenamiento orina por reducción de la movilidad. La incontinencia es una
de la vejiga, evitación de irritantes vesicales, ejercicios para afección secundaria en los casos de incontinencia funcional
los MSP, estimulación eléctrica, pesas vaginales y, en algunos pura; el deterioro primario corresponde a la movilidad, una
casos, medicación. incapacidad para ir al lavabo con suficiente rapidez. No es
inusual que un anciano o una paciente requieran 5 a 10
INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO minutos para levantarse de una silla, caminar con un andador
La incontinencia por rebosamiento es producto de la incapa- hasta el baño, maniobrar delante de la taza, bajarse la ropa y
cidad para vaciar la vejiga por completo. La obstrucción de la sentarse. Los ancianos a menudo tienen menos capacidad
uretra por un tumor, el tejido cicatrizal en torno a la uretra y para almacenar orina por la debilidad de los MSP y la menor
el aumento de tamaño de la próstata, así como otros bloqueos capacidad para diferir la urgencia de orinar respecto a perso-
mecánicos impiden que la vejiga se vacíe. La reducción de la nas más jóvenes. Los pacientes con problemas de movilidad
contractilidad de la vejiga por un déficit neurológico, como pueden perder orina en su largo viaje al lavabo. Los pacien-
una lesión nerviosa periférica asociada con una operación pél- tes tal vez tengan también una disfunción de los MSP o dete-
vica radical, lesión de la cola de caballo o diabetes también rioros anatómicos; sin embargo, el tratamiento de deterioros
contribuye a la incontinencia por rebosamiento. de la movilidad y los ajustes al entorno pueden mejorar la
En este caso, la vejiga no se vacía por completo, y se mantie- función, y la fisioterapia se adapta bien a estos pacientes. En
nen volúmenes elevados de orina en la vejiga. Cuando la pre- el cuadro 19.9 aparecen algunas ideas para ayudar a estos
sión de la vejiga es mayor que la de la uretra, se «vierten» pacientes.
pequeñas cantidades de orina. Esta pérdida pequeña
pero constante tal vez esté relacionada con el aumento de la Prolapso orgánico
presión intraabdominal y es característica de la incontinencia El prolapso orgánico es la segunda categoría de los diagnós-
por rebosamiento. Los deterioros tratados con fisioterapia ticos médicos asociados con disfunciones de la sustentación.
pueden ser dolor y alteración del tono por espasmos de los La causa del prolapso puede ser compleja y a menudo se aso-
MSP. El deterioro de la movilidad puede estar causado por cia con una disfunción de la sustentación de los MSP y un
cicatrices adheridas. Muchos casos comprenden descoordi- aumento prolongado de la presión intraabdominal. Una
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 386
386 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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uterino). Todas las pacientes deben aprender a proteger los
Instrucción del paciente
MSP de tensiones indebidas. Sin embargo, es esencial que
Reducción de la presión intraabdominal las pacientes con prolapso orgánico aprendan a evitar el
aumento de la presión intraabdominal. El tratamiento de
1. Evitar el estreñimiento, y no hacer esfuerzos al defecar
(movimientos intestinales). Beber mucho líquido para evitar el
fisioterapia comprende educar a las pacientes para que
estreñimiento y reblandecer las heces. Consultar a un dietista o reduzcan la presión intraabdominal (ver Instrucción del
médico sobre los cambios en la dieta y medicamentos para evi- paciente: Reducción de la presión intraabdominal) y ejerci-
tar el estreñimiento. cios para los MSP.
2. Si se tiene dificultad para levantarse de una silla, se retira hasta
el borde de la silla, se inclina hacia delante, y se apoya en las Dolor crónico de la pelvis
manos. Evitar hacer fuerza hacia abajo y aguantar la respiración.
Por el contrario, se contraen los abdominales, se espira y se El dolor pélvico crónico es el diagnóstico más habitual
contraen los músculos del suelo de la pelvis (MSP) en asociado con disfunción por hipertonía. Se parece al diagnós-
bipedestación. tico de las lumbalgias: no ofrece información específica sobre
3. Se eleva correctamente con una contracción hacia dentro de los el tipo de deterioros presentes. Los deterioros más corrientes
abdominales y se espira durante el esfuerzo. Se evita protraer
son la alteración del tono y deterioro del rendimiento de los
los abdominales y hacer fuerza hacia abajo.
4. Se hace ejercicio correctamente mediante contracción hacia músculos asociados del tronco y las caderas; malas posicio-
dentro de los abdominales. Se evita hacer fuerza hacia abajo y nes, y deterioros de la movilidad de las articulaciones pélvica
sacar los músculos abdominales. El aumento innecesario de y lumbar. Los terapeutas deben recordar el papel de los MSP
la presión intraabdominal puede producirse mientras se levan- en las disfunciones sacroilíacas. Todas las pacientes con dolor
tan pesos excesivos o cuando los ejercicios de abdominales pélvico crónico deben someterse a una prueba de detección
son demasiado avanzados. Las flexiones de abdominales y sanitaria por si presentan disfunción de los MSP, pasar por
los abdominales carpados suelen provocar que sobresalgan los evaluación y ser tratadas si fuera necesario.
abdominales. Se evitarán los abdominales si se tiene un prolapso
orgánico. Aumenta la dificultad si se levantan pesos, se practi-
can ejercicios avanzados de abdominales, y se corre lentamente Síndrome del músculo elevador del ano
cuando se tenga debilidad en los MSP. El síndrome del músculo elevador del ano es otro diagnóstico
5. En el caso de una puérpera, es especialmente importante
que puede usarse universalmente en pacientes con dolor
restablecer la fuerza de los MSP antes de volver a actividades
aeróbicas de alto impacto y levantamiento de pesos. La prueba vaginal o rectal. Las pacientes también refieren dolor en el
de retención de orina y la prueba de saltos con apertura de bra- cóccix, sacro o muslo. El síndrome del músculo elevador del
zos y piernas (ver Instrucción del paciente: Prueba de los ano comprende espasmos y puntos dolorosos en la capa del
músculos del suelo de la pelvis mediante la prueba de retención diafragma pélvico de los MSP. Las pacientes suelen referir
de orina y el tacto vaginal) puede usarse para determinar la dolor durante la defecación y aumento del dolor en sedesta-
capacidad de los MSP para soportar la tensión. Se debe puntuar ción. Algunas pacientes afirman sentir como si se sentaran
al menos 3/5 en la prueba de retención de orina y practicar cinco sobre una pelota (también puede ser un síntoma de prolapso
saltos media hora después de orinar antes de volver a hacer de un órgano).
ejercicios que aumenten repetidamente la presión sobre los
La mialgia por tensión del suelo de la pelvis es un dolor en
MSP. Es importante continuar la rehabilitación activa de los MSP
durante la vuelta al ejercicio vigoroso. Si persiste o empeora la los MSP que suele asociarse con espasmos o tensión crónica.
incontinencia, tal vez haya que posponer la vuelta a la práctica Este diagnóstico se parece al síndrome del músculo elevador
de ejercicios vigorosos hasta recuperar la fuerza de los MSP. del ano, y muchos terapeutas usan estos dos nombres como
6. Es importante buscar tratamiento médico para la tos y los vómi- sinónimos.
tos crónicos, y para contraer los MSP durante la tos o la emesis.
Se sostiene el tejido perineal con una ligera presión ascendente
de la mano sobre el periné durante los accesos de tos y de
vómito.
388 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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critos. Puede dividirse en dos categorías: dolor en la penetra- • Entrenamiento de la vejiga.
ción inicial o dolor con una penetración profunda. El dolor • Coordinación de los MSP durante las AVD.
en la penetración inicial tal vez esté causado por espasmos
Para un grado de 3 a 5 en la PMM, el terapeuta puede
musculares superficiales (vaginismo), irritación cutánea (vul-
añadir conos lastrados insertados en la vagina y ESP a activi-
vodinia) o una episiotomía adherida y dolorosa. La dispareu-
dades de mayor esfuerzo, como el levantamiento de pesas.
nia por penetración profunda puede relacionarse con espas-
Estas pacientes siguen beneficiándose del entrenamiento de
mos de los MSP (síndrome del músculo elevador del ano,
la vejiga y la biorretroalimentación, pero deben dejar la faci-
mialgia por tensión) o prolapso orgánico con adherencias a
litación, la transferencia y la estimulación eléctrica.
vísceras. Los deterioros más corrientes hallados en el vagi-
Se emplean muchos otros tratamientos junto con ejercicio
nismo, anismo y dispareunia son la alteración del tono de los
para el tratamiento de las disfunciones por hipertonía (ver
MSP y músculos asociados, y el deterioro de la movilidad del
cuadro 19.8). Los tratamientos para los espasmos musculares
tejido cicatrizal y conjuntivo.
en otras áreas del cuerpo se emplean también para los espas-
mos de los MSP. Las secciones siguientes describen la movi-
OTRAS MODALIDADES Y TÉCNICAS lización de cicatrices perineales y un método para la palpa-
ción externa de los MSP.
En este capítulo se han incluido muchos apartados de
Instrucción del paciente. La educación es esencial para esta
Biorretroalimentación muscular
población. ¿Cuándo fue la última vez que hablaste con
alguien sobre la micción? Tómate tiempo y asegúrate de que Es necesario procurar a todas las pacientes cierta forma de
el paciente conoce la anatomía y la salud de la vejiga, porque retroalimentación, sea con un dedo en la vagina, un espéculo
a menudo están demasiado avergonzados para admitir que no o con máquinas de biorretroalimentación durante los ESP.
lo saben. Algunos terapeutas recurren a la evaluación y tratamiento
La fisioterapia para los MSP aplica los mismos principios con máquinas de biorretroalimentación de todas las pacien-
de tratamiento empleados para otros músculos débiles y tes con disfunción de los MSP. La EMG de superficie y la
dolorosos. Los principios del ejercicio terapéutico son los biorretroalimentación de presión son dos métodos de biorre-
mismos, y las modalidades se utilizan por las mismas razones. troalimentación. Este tipo de biorretroalimentación es espe-
Esta sección enumera las modalidades usadas en las disfun- cialmente útil si la paciente pierde sensibilidad o motivación.
ciones en la sustentación y por hipertonía. Se estudian varias La biorretroalimentación de presión consiste en una
técnicas con más detalle para mejorar la capacidad del tera- cámara de aire conectada a un manómetro, que registra los
peuta para tratar los deterioros de los MSP. cambios de presión. La cámara de aire se inserta, y la paciente
Pueden añadirse varias modalidades y técnicas para mejo- contrae los MSP. La contracción de los MSP aumenta la pre-
rar el efecto de los ESP activos para el tratamiento de dis- sión de la vagina que se registra y es observada por el tera-
funciones de la sustentación, incluido el diagnóstico de una peuta y paciente. Algunos aparatos para medir la presión
incontinencia. Las modalidades y técnicas se eligen basán- recogen datos específicos sobre los cambios de presión; otros
dose en el grado de debilidad muscular del paciente. Para un se usan sólo para la retroacción inmediata de la paciente. Los
grado de 0 a 2 en la prueba muscular manual, el terapeuta terapeutas deben enseñar correctamente los ESP, porque
puede incorporar las siguientes modalidades o técnicas: hacer fuerza hacia abajo aumenta la presión y tal vez se malin-
• Facilitación con masaje de tecleo sobre los MSP. terprete como contracciones correctas de los MSP.
• Ejercicios de transferencia de las nalgas, aductores y La EMG de superficie aporta incluso más información
abdominales inferiores. sobre la contracción muscular, los patrones de reclutamiento
• Biorretroalimentación muscular con presión o un apa- y el tono en reposo. Es una herramienta poderosa en el trata-
rato de EMG de superficie. miento de las disfunciones de los MSP. Se emplea una sonda
• Estimulación eléctrica. rectal o vaginal o electrodos de superficie para registrar la
actividad eléctrica muscular de los MSP. Las unidades del
EMG de superficie aportan retroacción en forma de un grá-
fico de barras o una línea de luces. Aportan información sobre
EMG A _______
1.000
una porción de la contracción y en un momento dado. Las
1.000
500 500 unidades son útiles para entrenar en casa. Las unidades de
EMG de superficie computarizadas muestran la actividad
200 200
100
eléctrica de los músculos de toda la contracción o varias de los
100
MSP en fila sobre una pantalla (fig. 19.14). El terapeuta
Microvoltios
50 50
puede así comparar el reclutamiento en momentos distintos
20 20
10 10
de la contracción. La EMG de superficie es el método ideal
5 5 de retroacción en las actividades de recuperación activa
2 2
(entrenamiento de relajación) para pacientes con disfunción
1 1 por hipertonía de los MSP. A la terapia de biorretroalimenta-
0,0 30.0 60.0 90.0 120.0 ción para pacientes con incontinencia por esfuerzo, de urgen-
Segundos cia o mixta se le confiere el grado A según las pautas de la
FIGURA 19.14 Gráfica de un tratamiento electromiográfico de superficie com- AHCPR en el tratamiento de la incontinencia urinaria.12 Esto
putarizado que muestra la elevación del valor de referencia (De Shelly B., Herman, significa que los estudios de investigación diseñados correcta-
H., Jenkins, T. Methodology for Evaluation and Treatment of Pelvic Floor mente respaldan la eficacia de la biorretroalimentación para
Dysfunction. The Prometheus Group; 1994.) el tratamiento de estas pacientes. Estos estudios y pautas han
Cap. 19 23/3/06 20:29 Página 389
Nombre Act.#
DÍA
servicio escape razón líquido servicio escape razón líquido servicio escape razón líquido
6 am
7 am
8 am
9 am
10 am
11 am
12 am
1 pm
2 pm
3 pm
4 pm
5 pm
6 pm
7 pm
8 pm
9 pm
10 pm
11 pm
12 pm
1 am
2 am
3 am
4 am
5 am
TOTAL
# de salvaeslips
390 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
dos del flujo de orina para tener cierta indicación del volu-
men de orina), el tiempo que dura el escape de orina (incon-
tinencia), y por qué se vierte la orina (tos, estornudos, levan-
Mano de la paciente tamiento de pesos). También ayuda a las pacientes registrar
el grado y tipo de ingesta de líquidos. Hay que recoger infor-
Se ejerce presión mación durante 3 a 6 días. Este tipo de registros se llama dia-
descendente sobre rio de la vejiga (ver fig. 19.15). Los diarios de la vejiga pue-
el espacio interdigital den ser sencillos o complejos. El propósito de un diario sen-
cillo es determinar las siguientes características:
MEDICIÓN PROPÓSITO
CUADRO 19.10
Palpación externa de los músculos del suelo de la pelvis
• Posición de la paciente: La paciente se tumba en decúbito
lateral con la pierna superior en unos 60 a 80 grados de fle-
xión y la rodilla doblada cómodamente. Se ponen dos o tres
almohadas debajo de la pierna superior para conseguir esta-
bilidad en abducción o aducción neutra, y dejamos que la
paciente se relaje por completo. Se necesita la relajación total
de la paciente para la palpación profunda de los MSP.
• Posición del terapeuta: El terapeuta se coloca detrás de la
paciente y busca la punta de la tuberosidad isquiática sobre la
porción superior del ilion.
• Preparación del terapeuta: Esta palpación se practica sobre
las bragas, aunque es más eficaz si se hace sobre la piel des-
nuda. El terapeuta debe llevar un guante de vinilo o látex por-
que se situará cerca del ano y el periné.
• Posición de la mano: La posición más eficaz de la mano es en
supinación, con la palma hacia arriba y los cuatro dedos en
Palpación externa de los músculos del suelo de la pelvis. (Adaptado de
aducción con extensión completa. Se mantiene la mano para-
Hoppfeld, S. Physical Examination of the Spine and Extremities. Nueva
lela a la mesa, y se ponen las yemas sobre la piel entre la tube- York: Appleton-Century-Crofts; 1976.)
rosidad isquiática y el ano (medial a la tuberosidad isquiática).
• Técnica: Se aplica una presión ligera hacia dentro, dirigiendo elevadores del ano. El músculo obturador interno es un poco más
las yemas hacia la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) de la difícil de palpar. Se necesita una revisión de la anatomía para
porción superior del ilion. La cercanía a la tuberosidad isquiá- orientarse sobre la localización del músculo en decúbito lateral. Se
tica provoca que la piel se tense e impida la palpación pro- mantiene la mano de la palpación en la posición descrita antes, y
funda. En este caso, se recolocan los dedos más mediales a la se cambia suavemente el ángulo de la mano para que la muñeca
tuberosidad isquiática, permitiendo la laxitud de la piel (ver caiga y los dedos asciendan por el tejido situado encima. El múscu-
dibujo). Los músculos elevadores del ano se hallan a nivel pro- lo obturador interno se localiza en esta área. El músculo debe tener
fundo, siendo la tercera capa del suelo de la pelvis. La profun- un tacto blando. La paciente debe contraer el músculo para ase-
didad respecto a la piel varía mucho y puede ser más de 3,8 gurar su localización correcta. Puede evaluarse la rotación
cm. Cuando se aprecie algo de resistencia, se pedirá a la externa pidiendo a la paciente que eleve la rodilla de la pierna
paciente que contraiga los MSP. Debería sentirse una contrac- superior hacia el techo mientras mantiene el pie sobre la superfi-
ción firme de los MSP que empuja los dedos hacia fuera. Este cie de apoyo. El terapeuta opone resistencia al movimiento con
movimiento hacia fuera no es protrusión perineal. Un movi- una mano sobre la rodilla. Una pequeña contracción isométrica
miento parecido hacia fuera se produce con una contracción debe hacer palpable la tensión del músculo. La palpación profunda
correcta cuando se practica una palpación profunda en la es importante. Si la palpación es somera sólo se tocará la tubero-
cavidad abdominal, seguida por una contracción abdominal. sidad isquiática medial. En este caso, se continúa con la presión
Con los MSP en reposo, se evalúa la presencia de dolor, recta hacia dentro hasta que el tejido deja paso a un nivel más pro-
hipertonía y restricción del tejido conjuntivo de la manera habi- fundo, para luego angular la muñeca hacia abajo y levantar los
tual. La angulación de los dedos en sentido anterior y posterior dedos. La liberación miofascial del músculo o el tejido conjuntivo
aporta información sobre distintas áreas del grupo de músculos puede practicarse en esta posición si se identifica algún deterioro.
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392 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Practica la administración del cuestionario de detección f. Posición sugerida para los ejercicios (en decúbito o
sanitaria. erguidos).
2. Desarrolla el estudio de un caso en que una paciente g. Otros métodos de fortalecimiento que deben tenerse
necesite aprender ESP. Practica explicando la localiza- en cuenta.
ción y función de los músculos, así como la importancia 5. Practica la palpación externa de los MSP en la tuberosi-
de los ESP con palabras, pósters y modelos. dad isquiática (ver cuadro 19.10). Evalúa la presencia de
3. Explica a la paciente la prueba de autoevaluación y los dolor, puntos dolorosos, espasmos y tensión en el tejido
ejercicios de concienciación para realizar en casa. conjuntivo. Asegúrate de que la mano está sobre el
4. Realiza la prueba de autoevaluación y los ejercicios de músculo correcto haciendo que la paciente lo contraiga.
concienciación en casa, y desarrolla un programa ade- 6. Siéntate bien en la silla, y saca los músculos abdomina-
cuado de ejercicios para ti. Los programas de ejercicio les. Mantén el abdomen distendido, y contrae los MSP.
deben incluir lo siguiente: Repara en el esfuerzo necesario y la fuerza generada
a. Resultados de la prueba funcional de retención de por los MSP. A continuación, siéntate bien en la silla, y
orina y la prueba de saltos con apertura de brazos y mete los abdominales, sosteniendo el contenido del
piernas. abdomen y la espalda. Mantén una contracción suave de
b. Número de repeticiones y duración de las contrac- los abdominales y contrae los MSP. Repara en el
ciones. esfuerzo necesario y la fuerza generada por los MSP. A
c. Tiempo de descanso necesario entre contracciones. continuación trata de contraer los MSP y hacer esfuerzo
d. Número de contracciones por serie de los músculos hacia abajo, sacando los abdominales hacia fuera.
de fibras de contracción rápida. Intenta contraer los MSP y luego mete los abdominales
e. Número de series por día. correctamente.
las adherencias cicatrizales, permitiendo a las hojas de fascia medial. Los beneficios de esta palpación son limitados, pero
deslizarse con facilidad entre sí. El tratamiento completo de ayuda a palpar y tratar los puntos dolorosos en algunas por-
las cicatrices comprende la liberación miofascial interna ciones de los músculos elevador del ano y obturador interno.
de las cicatrices, la movilización de las cicatrices por parte de Este método no permite el acceso a todas las áreas del suelo
las pacientes o su pareja, ultrasonidos, ESP y termoterapia si de la pelvis, pero ayuda al tratamiento de los síndromes por
se requiere. Un método para enseñar la movilización del dolor miofascial. Esta palpación requiere preparación, des-
tejido cicatrizal es el que ofrecemos en Instrucción del treza y práctica para perfeccionarla. En el cuadro 19.10 se
Paciente: Automovilización del tejido cicatrizal. describe la posición de la paciente, la preparación y posición
El terapeuta puede describir la técnica empleando el del terapeuta, la posición de las manos y la técnica.
espacio interdigital del pulgar y el índice como si fuera la por-
ción posterior de la vagina (fig. 19.16). Esto permite al tera-
peuta enseñar a la paciente la cantidad de presión apropiada
y enseñarle a practicar las oscilaciones. Las oscilaciones se
! Puntos clave
parecen a fricciones en que el objetivo es deslizar la piel • Los tejidos del suelo de la pelvis comprenden el músculo
sobre la segunda hoja de fascia, para así romper las adheren- esfínter del ano y las tres capas de músculo esquelético:
cias y restablecer la movilidad. los músculos superficiales del periné (sobre todo relacio-
La tolerancia a la movilización de las cicatrices varía según nados con la actividad sexual), el diafragma urogenital
la gravedad de las adherencias. La mayoría de las mujeres (continencia) y el diafragma pélvico (continencia, susten-
descubre que el dolor con la liberación miofascial profunda tación de la pelvis).
de las cicatrices se reduce a medida que remiten las adhe- • El diafragma pélvico abarca los músculos coccígeo y ele-
rencias. La dispareunia suele remitir a medida que se ablan- vador del ano (pubococcígeo e iliococcígeo), el grupo de
dan las cicatrices. Algunas mujeres tienen problemas para músculos mayores del suelo de la pelvis. Estos músculos
masajear con eficacia sus cicatrices vaginales. Tal vez tengan son esqueléticos bajo control voluntario y contienen un
problemas para llegar a la vagina, o sea difícil porque se infli- 70% de fibras de contracción lenta y un 30% de fibras de
gen dolor. En este caso, sus compañeros pueden aprender de contracción rápida. Se despliegan desde el pubis al cóccix
forma parecida para ayudar con el tratamiento. La moviliza- y entre las tuberosidades isquiáticas. El suelo de la pelvis
ción de las cicatrices antes del coito ayuda a reducir la dispa- está cerca de muchos músculos de la cadera (obturador
reunia. La movilización de las cicatrices no debe practicarse interno y piramidal), pero no es necesario ni deseable
en presencia de heridas abiertas, erupciones cutáneas o mover las piernas mientras se contraen los MSP.
infecciones. Las puérperas deben esperar al menos 6 a 8 • Las tres funciones del suelo de la pelvis son de sustenta-
semanas tras el parto y acudir al médico si tienen dudas. ción (previene el prolapso de los órganos pélvicos), esfin-
teriana (previene la pérdida involuntaria de orina, heces o
Palpación externa gases por la uretra y el recto), y sexual (aumenta la apre-
ciación sexual y mantiene la erección).
de los músculos del suelo de la pelvis • Todos los pacientes deben someterse a una evaluación
Es posible palpar externamente los MSP en la inserción en el para detectar disfunciones de los MSP con estas pregun-
cóccix y a lo largo del músculo en la tuberosidad isquiática tas sencillas. ¿Alguna vez tiene escapes de orina o heces?
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394 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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a los pacientes a levantarse de la camilla. Otra historia 11. Woman’s Hospital Physical Therapy Department. The Bottom
médica significativa es la de dolor en la articulación Line on Kegels. Baton Rouge, LA: A Woman’s Hospital
sacroilíaca derecha desde el embarazo y dolor sacroi- Publication; 1997.
líaco durante el coito. La paciente refiere 10 a 14 visi- 12. Urinary Incontinence Guidelines Panel. Urinary Incontinence
in Adults: Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No.92-
tas al baño diarias (dos a tres veces por la noche), lo
0038. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and
cual interfiere significativamente con su trabajo. Lleva Research, Public Health Service, U.S. Department of Health
compresas (dos por turno) para trabajar porque no está and Human Services; Marzo 1996.
segura de si podrá dejar a un paciente para orinar. El 13. Bo K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral
urólogo ha probado una medicación sin éxito y piensa wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough,
que la disfunción tal vez sea permanente. Valsalva, abdominal, hip adductor and gluteal contractions in
Después de la evaluación inicial, la paciente nulliparous healthy females. Neurourol Urodyn. 1994; 13:35-41.
aprende la prueba de retención de orina y el tacto vagi- 14. Nielsen C, y otros. Trainability of the pelvic floor–a prospective
nal, con estos resultados: study during pregnancy and after delivery. Acta Obstet Gynecol
Duración de la prensión: 7 segundos. Scand. 1985; 67:437-440.
15. Sampselle C. Changes in pelvic muscle strength and stress uri-
Repeticiones de las contracciones largas: 10 veces.
nary incontinence associated with childbirth. J Obstet Gynecol
Repeticiones de las contracciones rápidas: 15 veces. Neonatal Nurs. 1990; 19:5:371-377.
Resultado de la prueba de retención de orina: puede 16. Bump R, Hurt C, Fantl A, Wyman J. Assessment of Kegel pel-
detener el flujo de orina hacia el término de la micción vic muscle exercises performed after brief verbal instruction.
y sólo una vez. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:322-329.
Desarrollar un programa de ejercicio. 17. Miller J, Ashton-Miller J, DeLancey J. The knack: use of preci-
2. Imagina que tú o alguien a quien quieres es la paciente de sely timed pelvic muscle contraction can reduce leakage in SUI.
la pregunta 1b, y examina tus sentimientos sobre la situa- Neurourol Urodyn. 1996; 15:392.
ción. Describe el impacto sobre tu vida (trabajo, familia, 18. Weih AJ, Barret DM. Voiding Function and Dysfunction: A
interacción social, emociones). Enumera aspectos que te Logical and Practical Approach. Chicago: Year Book Medical
Publishers; 1988.
verías forzado a cambiar por esta situación.
19. Bo K, y otros. Prevalence of stress urinary incontinence among
3. Estás tratando a un hombre de 30 años que se cayó de una physically active and sedentary female students. Scand J Sports
escalera sobre la nalga derecha. Tras 3 semanas de trata- Sci. 1989; 11:113-116.
miento de calidad, ha experimentado una reducción signifi- 20. Nygaardl, DeLance J, Arnsdorf L, Murphy E. Exercises and
cativa del dolor sacroilíaco y la lumbalgia, pero sólo consigue incontinence. Obstet Gynecol. 1990; 75:848-851.
sentarse media hora y experimenta dolor durante la transfe-
rencia de sedestación a bipedestación, y cuando sube escale- LECTURAS RECOMENDADAS
ras. Finalmente admite que le duele el cóccix y que se siente
como si «se sentara sobre una pelota». La evaluación mues- King P, Myers C, Ling F, Rosenthal R. Musculoskeletal factors in
tra que no hay disfunción de la columna lumbar, e hipomo- chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynecol. 1991; 12
vilidad persistente de la articulación sacroilíaca derecha. (suppl):87-98.
Sahrmann SA. Diagnosis by the physical therapist. Phys Ther. 1988;
¿Qué músculos deberías evaluar por si presentan una dis-
68:1703-1706.
función, y cómo los tratarías? Piensa en cómo explicarías al
paciente que el dolor puede estar relacionado con los MSP.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
BIBLIOGRAFÍA Bass E, Davis L. The Courage to Heal: A Guide for Women
Survivors of Child Sexual Abuse. 3.ª ed. Nueva York: Harper &
1. Kegel A. Progressive resistance exercises in the functional restora- Row; 1994.
tion of the perineal muscles. Am J OBstet Gynecol. 1948; 56:238. Burgin K. Staying Dry. Baltimore: John Hopkins University Press;
2. Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, eds. Pelvic Floor 1989.
Re-education Principals and Practice. Nueva York: Springer-
Verlag; 1994. LIBROS DE FISIOTERAPIA
3. DeLancey J, Richardson A. Anatomy of genital support. En: Adams C, Frahm J. Genitourinary system. En: Myers R, ed.
Benson T, ed. Female Pelvic Floor Disorders. Nueva York: Saunders Manual of physical Therapy. Philadelphia: WB
Norton Medical Books; 1992. Saunders; 1995.
4. Walters M, Karram M. Clinical Urogynecology. St. Louis: American Physical Therapy Association. Women’s Health
Mosby-Year Book; 1993. Gynecological Physical Therapy Manual 1997. 1-800-999-
5. Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction: The APTA, ext. 3237.
Trigger Point Manual, vol 2. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. Polden, Mantle. Physiotherapy in Obstetrics and Gynecology.
6. Mcminn R, Hutchings R. Color Atlas of Human Anatomy. Stoneham, MA: Butterworth-Heinemann Publishers; 1990.
Chicago: Year Book Medical Publishers; 1977:81. Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, eds. Pelvic Floor
7. Kegel A. Sexual function of the pubococcygeus muscle. West J Reeducation Principles and Practice. Nueva York: Springer-
Surg Obstet Gynecol. 1952; 10:521. Verlag; 1994.
8. Chiarelli P. Women’s Waterworks–Curing Incontinence.
Snohomish, WA: Khera Publications; 1995.
LIBROS DE MEDICINA
9. Pearson B. Liquidate a myth: reducing liquid intake is not advi-
Benson T, ed. Female Pelvic Floor Disorders. Nueva York: Norton
sable for elderly with urine control problems. Urol Nurs. 1993;
Medical Books; 1992.
13:86-87.
Wall L, Norton P, DeLancey J. Practical Urogynecology. Baltimore:
10. Sampselle C, DeLancey J. The urine stream interruption test
Williams & Wilkins; 1993.
and pelvic muscle function. Nurs Bes. 1992; 41:73-77.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 395
CAPÍTULO 20
La cadera
Carrie Hall
Las funciones primarias de la articulación coxofemoral son requeridas para las actividades de la vida diaria (AVD) como
(1) sostener el peso de la cabeza, los brazos y el tronco sentarse, ponerse en cuclillas, caminar o subir escaleras.
durante las posiciones erectas en bipedestación, y durante las
actividades en carga dinámica como caminar, correr y subir Osteología y artrología
escaleras, y (2) proporcionar una vía para la transmisión de
fuerzas entre las extremidades inferiores y la pelvis. La El componente cóncavo de la articulación coxofemoral es el
estructura y función de la cadera afectan a la función de toda acetábulo. El acetábulo se localiza en la cara lateral de la pel-
la cadena cinética inferior y los cuadrantes superiores vis, está formado por la fusión del ilion, el isquion y el pubis
mediante su articulación con la pelvis en sentido proximal, y (ver fig. 20.1A). El acetábulo forma una semiesfera, aunque
con el fémur en sentido distal. La articulación coxofemoral es sólo una porción con forma de herradura de la semiesfera
una enartrosis diartrodial con un grado marcado de estabili- está recubierta de cartílago articular.1 Un anillo periférico de
dad inherente y movilidad relativamente limitada. En este fibrocartílago y denominado rodete acetabular (ver fig. 20-
sentido, difiere de la articulación escapulohumeral, que es 1B) aumenta la profundidad de la concavidad. La cavidad del
una enartrosis abierta con gran libertad de movimiento a acetábulo se orienta oblicuamente en sentido anterior, lateral
expensas de la estabilidad. y caudal.
Ninguna estructura o función de la articulación coxofemo- La cabeza del fémur es el componente convexo de la arti-
ral puede examinarse sin considerar la función en carga de la culación coxofemoral. La forma de la cabeza del fémur varía
articulación y la interdependencia con las otras articulaciones según la persona, desde sólo un poco mayor que una semies-
de la extremidad inferior y la región lumbopélvica. Estos fera hasta casi dos tercios de una esfera.1 La cabeza del fémur
temas se abordarán en este capítulo, que también ofrece una está unida al cuello, que a su vez lo está a la diáfisis del fémur
revisión de la anatomía y cinesiología de la articulación. entre el trocánter mayor y el trocánter menor (fig. 20.2). El
También se describen los deterioros anatómicos corrientes y cuello del fémur imprime un ángulo tal a la cabeza que ésta
los componentes de la exploración y evaluación de la articu- se orienta en sentido medial, superior y anterior.
lación coxofemoral. Se sugieren intervenciones con ejercicio La angulación de la cabeza del fémur varía de una persona
terapéutico para el tratamiento de alteraciones fisiológicas y a otra e incluso de uno a otro lado en la misma persona. El
diagnósticos seleccionados para la articulación coxofemoral. cuello del fémur tiene dos relaciones angulares con la diáfisis
que son importantes para la función de la articulación coxo-
femoral: El ángulo de inclinación es el ángulo formado por el
ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA cuello y la diáfisis en el plano frontal. El ángulo de inclina-
ción separa la diáfisis del fémur de la pelvis lateralmente y en
La articulación coxofemoral se compone de la cabeza del la mayoría de los adultos tiene unos 125 grados (fig. 20.3).2 El
fémur y el acetábulo de la pelvis (fig. 20.1). La construcción ángulo de torsión constituye una proyección del eje largo de
de esta articulación permite gran variedad de funciones la cabeza del fémur y el eje transverso de los cóndilos femo-
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396 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Eje de la cabeza
Ilion y cuello
Acetábulo
Cabeza
Rodete
Escotadura Ángulo de
ciática mayor inclinación
Fosa
acetabular Eje de la
Acetábulo
diáfisis
Escotadura del fémur
ciática menor Cabeza
Pubis del fémur
Isquion
A B
FIGURA 20.1 (A) Superficie articular del acetábulo. (B) La vista lateral de la arti- FIGURA 20.3 El eje de la cabeza y cuello del fémur forman un ángulo con el eje
culación coxofemoral muestra la relación del rodete acetabular y la cabeza del de la diáfisis del fémur llamado ángulo de inclinación. El dibujo muestra el ángulo
fémur. normal de inclinación.
rales (fig. 20.4). En los adultos este ángulo promedia unos 12 Como todos los ligamentos capsulares trazan una espiral
a 15 grados, pero varía mucho con la edad y el sexo.2 en torno al cuello del fémur en el sentido de las agujas del
La cabeza del fémur está recubierta de cartílago articular, reloj, la extensión y rotación medial combinadas de la cadera
excepto por una pequeña porción central llamada fosita. El tensan los ligamentos, y la flexión y rotación lateral combina-
cartílago que recubre es más grueso en la región central das deshacen la espiral de los ligamentos. Por consiguiente,
medial y más delgado hacia la periferia.2 Las variaciones en el la extensión y rotación medial son la posición de máxima esta-
espesor del cartílago están relacionadas con la distinta fuerza bilidad de la cadera y la flexión y rotación lateral, la de
y propiedades de rigidez de las distintas regiones de la cabeza menos, sobre todo si se combina con aducción, como cuando
del fémur.3 La cápsula articular de la cadera es muy fuerte y nos sentamos con las piernas cruzadas. Una fuerza poderosa
densa, a diferencia de la débil cápsula del hombro. La cáp- que ascienda por la diáfisis del fémur hacia la articulación
sula de la articulación coxofemoral se inserta en toda la peri- coxofemoral, con la cadera en la posición antes citada, puede
feria del acetábulo mediante su inserción en el rodete aceta- sacar la cabeza del fémur del acetábulo provocando la luxa-
bular. La porción anterior de la cápsula es más fuerte que la ción de la articulación coxofemoral.4
porción posterior, porque está reforzada por dos poderosos La arquitectura interna del fémur revela sistemas trabecu-
ligamentos, el ligamento iliofemoral y el ligamento pubofe- lares que acomodan las tensiones mecánicas y de deforma-
moral (fig. 20.5A). La cápsula posterior está reforzada por el ción creadas por la transmisión de fuerzas entre el fémur y la
ligamento isquiofemoral (fig. 20.5B). pelvis. El sistema de trabéculas mediales (fig. 20.6A) adopta
El ligamento iliofemoral, que tiene forma de Y invertida, muy de cerca la dirección en paralelo de la fuerza de reacción
es el más fuerte de la cadera, y sus fibras se tensan durante la articular sobre la cabeza del fémur durante la carga monopo-
extensión de la cadera. Las fibras superiores del ligamento dal.1,2 El sistema de trabéculas laterales (fig. 20.6B) proba-
iliofemoral se tensan durante la aducción de la cadera, y las blemente opone resistencia a la fuerza compresora sobre la
fibras inferiores se tensan durante la abducción de la cadera. cabeza del fémur producida por la contracción de los múscu-
El ligamento pubofemoral se tensa durante la abducción y los abductores (glúteo medio, glúteo menor y tensor de la
extensión de la cadera. El ligamento isquiofemoral sigue un fascia lata).2
curso en espiral en sentido anterior en torno al cuello del Con el envejecimiento, el cuello del fémur experimenta
fémur y se tensa durante la extensión de la cadera. de modo gradual cambios degenerativos. El hueso cortical se
adelgaza, y las trabéculas se reabsorben gradualmente.5 Estos
Cuello cambios predisponen el cuello del fémur a sufrir fracturas,
Fosita Trocánter
mayor
siendo el lugar de fractura más corriente en los ancianos.2,5
Eje de la
Trocánter
cabeza
menor
Trocánter y cuello
mayor
Eje de los
Ángulo cóndilos
Diáfisis de torsión del fémur
FIGURA 20.2 Una vista anterior de la porción proximal del fémur izquierdo mues-
tra las relaciones normales de la cabeza, cuello y diáfisis del fémur. FIGURA 20.4 Ángulo normal de torsión del fémur derecho.
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398 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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muchos casos, la rotación medial es un poco mayor.8 En un
estudio con 500 personas, que abarcó 22 grupos de edad desde
niños de 1 año hasta ancianos de 70, la rotación medial fue
mayor en las mujeres que en los varones una media de 7 gra-
dos.9 En las mujeres, desde la mitad de la infancia en adelante,
la media de la ADM de rotación medial fue unos 50 grados, y
la amplitud normal fue 25 a 65 grados. En los hombres, la
media de la ADM de rotación medial fue unos 40 grados, y
la amplitud normal fue 15 a 60 grados. Desde la mitad de la
infancia en adelante, la media de la ADM de rotación lateral
para ambos sexos fue unos 45 grados, y la amplitud normal
osciló entre 25 y 65 grados.9
El médico debe ser consciente de los requisitos de la FIGURA 20.7 Relación de movimientos en el plano sagital de la pelvis y la cadera.
ADM necesarios para realizar las AVD y ayudar al paciente a (A) Posición normal. (B) Retroversión pélvica y extensión de la cadera. (C)
desarrollar unos objetivos funcionales apropiados. Los valo- Anteversión pélvica y flexión de la cadera.
res de la ADM para la marcha se expondrán en una sección
tal vez la región lumbopélvica lo compense con movimientos
posterior. Las amplitudes medias del movimiento requerido
excesivos de flexión o rotación. Si este patrón erróneo de
para las AVD básicas aparecen resumidas en la tabla 20.1. Se
movimiento se usa repetidamente, los segmentos compensa-
necesita movimiento máximo en el plano sagital para atarse
torios pueden sufrir microtraumatismos que deriven en una
los cordones y ponerse en cuclillas para coger un objeto del
patología.
suelo. El movimiento máximo en los planos frontal y trans-
En la cadena cinética cerrada, el movimiento de la pelvis
versal se registró al ponerse en cuclillas y al anudarse los cor-
se produce por encima de la cabeza del fémur en torno a los
dones con el pie sobre el muslo contrario. Los valores obte-
tres ejes de movimiento. Las relaciones de la ADM osteoci-
nidos para estas actividades normales demostraron que la
nemática y la artrocinemática se mantienen igual, con inde-
flexión coxal es de al menos 120 grados y una abducción y
pendencia del estatus de la cadena cinética (es decir, abierta
rotación lateral de al menos 20 grados eran necesarias para
o cerrada).
realizar actividades de modo normal. Si estos valores no son
La anteversión y retroversión pélvicas posteriores se pro-
posibles en la cadera, es probable que el cuerpo halle el
ducen en el plano sagital sobre un eje frontal (fig. 20.7). El
medio de menor resistencia y se mueva en exceso o anor-
movimiento de la pelvis en dirección anterior (anteversión
malmente en una articulación para compensar y lograr el
pélvica) produce flexión de la cadera y extensión lumbar, y el
movimiento deseado. Por ejemplo, al ponerse en cuclillas, si
movimiento de la pelvis en dirección posterior (retroversión
no se consigue que una cadera adopte 120 grados de flexión,
pélvica) produce extensión de la cadera y flexión lumbar. La
inclinación pélvica lateral se produce en el plano frontal
Tabla 20.1. VALORES MEDIOS DEL MOVIMIENTO sobre un eje anteroposterior (fig. 20.8). En la inclinación pél-
MÁXIMO DE LA CADERA EN LOS TRES PLANOS vica lateral, una articulación coxofemoral sirve de eje para el
DURANTE ACTIVIDADES CORRIENTES movimiento, y la cresta ilíaca contraria sube o baja sobre esta
articulación trocoidea. La cadera del lado de la cresta ilíaca
VALOR alta está en aducción relativa, y la cadera del lado de la cresta
PLANO DE REGISTRADO ilíaca baja está en abducción relativa.
ACTIVIDAD MOVIMIENTO (GRADOS) La rotación de la pelvis se produce en el plano transversal
Atarse un cordón con el pie en el suelo Sagital 124 sobre un eje vertical (fig. 20.9). La rotación de la pelvis en el
Frontal 19 sentido de las agujas del reloj provoca rotación lateral de la
Transversal 15 cadera izquierda y rotación medial de la cadera derecha, y la
Atarse un cordón con el pie sobre Sagital 110 rotación de la pelvis en sentido contrario al de las agujas del
el muslo contrario Frontal 23 reloj provoca rotación lateral de la cadera derecha y rotación
Transversal 33 medial de la cadera izquierda.
Sentarse en una silla y levantarse Sagital 104
Frontal 20
Transversal 17
Agacharse para coger un Sagital 117
objeto del suelo Frontal 21
Transversal 18
Ponerse en cuclillas Sagital 122
Frontal 28
Transversal 26
Subir escaleras Sagital 67
Frontal 16
Transversal 18 A B
Bajar escaleras Sagital 36
FIGURA 20.8 Relación de movimientos en el plano frontal de la pelvis y la cadera.
Datos de Johnson, RC, Smidt, GL. Hip measurements for selected activities La cadera sobre la cresta ilíaca alta está en aducción relativa, mientras que la
of daily living. Clin Orthop. 1970;72:205-215. cadera sobre la cresta ilíaca baja está en abducción relativa.
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400 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Dinámica de la gravedad y el centro de rotación de la cabeza del fémur)
influyen en la magnitud de las inercias en torno a la articula-
Los estudios de cinética han demostrado que fuerzas sustan- ción coxofemoral (fig. 20.11). Los abductores de la cadera
ciales actúan sobre la articulación coxofemoral durante la eje- deben contrarrestar la inercia creada por el BPFG. El BPFG
cución de actividades sencillas. Deben conocerse los factores y la fuerza de reacción articular se reducen al mínimo cuando
implicados en la producción de esas fuerzas si se quiere ela- el tronco se inclina sobre la articulación coxofemoral (ver fig.
borar programas de rehabilitación para pacientes con limita- 20.10B). Los pacientes con dolor coxal tal vez adopten este
ciones funcionales y discapacidad por deterioros y patologías tipo de patrón de marcha, con inclinación máxima del tronco
coxales. sobre el lado ipsolateral, para reducir las fuerzas de reacción
EN ESTÁTICA articular y aliviar el dolor. Los pacientes con abductores débi-
Durante la bipedestación, la línea de gravedad del cuerpo les pueden presentar el signo de Trendelenburg (ver fig.
discurre posterior a la articulación coxofemoral, creando una 20.10C) por la incapacidad de los abductores de la cadera
inercia en extensión. Como la extensión de la cadera es una para generar fuerza suficiente con que contrarrestar el
posición estable, la bipedestación erguida puede lograrse sin BPFG.
actividad muscular. Cuando una persona pasa de apoyarse en EN MOVIMIENTO
las dos piernas a hacerlo sólo sobre una, la línea de gravedad Muchos investigadores han estudiado las cargas impuestas
se desplaza en los tres planos, produciendo inercias en torno sobre la articulación coxofemoral durante actividades diná-
a la cadera que deben contrarrestarse con fuerza muscular. micas.11-16 La fuerza de reacción articular durante la marcha
La magnitud de estas fuerzas depende del alineamiento de la en hombres y mujeres sin patologías coxales varía. En los
columna, la posición de la pierna descargada del peso, las hombres, se producen dos picos de fuerza; uno, justo des-
extremidades superiores y la pierna en carga, y sobre todo la pués del contacto inicial, alcanza cuatro veces el peso corpo-
inclinación de la pelvis.10 La figura 20.10 muestra cómo se ral, y un pico aún mayor, justo antes de la preoscilación de la
desplaza la línea de la gravedad en el plano frontal con tres pierna, es aproximadamente siete veces el peso corporal.17
posiciones distintas de la pelvis y el tren superior del cuerpo. En las mujeres, el patrón de fuerza es el mismo, pero las
El desplazamiento de la línea de la gravedad y el cambio magnitudes son algo menores, alcanzando un máximo de
resultante en la longitud del brazo de palanca de la fuerza cuatro veces el peso corporal durante la fase final de apoyo.17
gravitatoria (BPFG, la distancia perpendicular entre la línea
Dinámica y cinemática de la marcha
La pelvis, la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie trabajan en
sinergia para generar un patrón de la marcha ideal. La tabla
Abductores
20.3 resume la cinética y cinemática del ciclo de la marcha de
Abd = 5,08 cm la cadera. Esta información se requiere para apreciar las des-
Abductores
viaciones de la norma y para desarrollar ejercicios funciona-
CBC = 10,16 cm Abd = 5,08 cm les específicos y apropiados para tratar deterioros de los
patrones de movimiento asociados con la marcha.
CBC = 2,54 cm
Abductores
Abd = 5,08 cm
CBC = 7,62 cm
Derecha Izquierda
FIGURA 20.10 (A) En apoyo monopodal sobre la pierna derecha, el peso de la FIGURA 20.11 En apoyo monopodal sobre la pierna derecha, se genera inercia en
cabeza, los brazos y el tronco (CBC) actúa a 10,16 cm de la cadera derecha, pro- torno a la articulación coxofemoral derecha que tiende a producir una fuerza rota-
duciendo un torque de aducción en torno a la articulación coxofemoral derecha. toria en el sentido de las agujas del reloj en torno a la cadera derecha. La activi-
Los músculos abductores, que actúan a 5,08 cm de la articulación coxofemoral dad de los músculos abductores de la cadera derecha es precisa para contrarrestar
derecha, generan una gran fuerza para producir un torque de abducción suficiente la inercia de la gravedad. La flecha indica la línea de acción de los músculos
para contrarrestar el torque producido por cabeza, brazos y tronco. (B) Cuando el abductores de la cadera derecha en apoyo monopodal derecho. La distancia de la
tronco se flexiona lateralmente hacia la pierna en carga, el brazo de momento de línea de acción al eje de la articulación coxofemoral derecha es la mitad de la dis-
CBC se reduce sustancialmente, mientras que el de los abductores no cambia. El tancia del eje de la articulación coxofemoral derecha al centro de gravedad del
resultado es un torque bastante disminuido de CBC y una reducción correspon- cuerpo. Los abductores de la cadera derecha deben ser capaces de ejercer una
diente de la fuerza de los abductores de la cadera para contrarrestar el torque de fuerza casi el doble de la fuerza gravitatoria para impedir el descenso lateral de la
CBC. Se denomina signo de Trendelenburg positivo. pelvis hacia la izquierda.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 401
Contacto inicial 25 grados de flexión de cadera Momento de flexión rápido Isquiotibiales Excéntrica
y de gran intensidad
Todos los extensores de la Excéntrica/isométrica
cadera están activos como
preparación para responder
a la carga
Fase inicial de apoyo 25 grados de flexión de cadera Persiste la inercia de flexión, Todos los extensores de la Excéntrica
segunda inercia más alta; cadera para contrarrestar
comienza el momento de el momento de flexión
aducción
TFL posterior, glúteo medio, Isométrica/excéntrica
glúteo menor, fibras supe-
riores del glúteo mayor para
estabilizar la pelvis en el
plano frontal
Fase media de apoyo Se extiende hasta posición Reduce el momento de flexión; El grupo de abductores de Isométrica/excéntrica
neutra continúa el momento de la cadera está activo como
aducción arriba
Fase final de apoyo La cadera se extiende hasta Termina el momento de TFL anterior Excéntrica
20 grados (una porción de esta aducción; el momento de
extensión aparente de la cadera extensión de la cadera la
puede corresponder a la rotación mantiene estable
pélvica posterior de 5 grados
Preoscilación Se mueve hacia posición neutra El momento de extensión de Aductor largo, recto femoral Concéntrica en la cadera
la cadera disminuye a 0 grados Excéntrica en la rodilla
Oscilación inicial 15 grados de flexión coxal No medido Ilíaco, recto interno, sartorio, Concéntrica
aductor largo
Oscilación media 25 grados de flexión coxal No medido Ilíaco, recto interno, sartorio Concéntrica
cesan
Comienzan los isquiotibiales Excéntrica
Oscilación final No cambia respecto al punto No medido Isquiotibiales Excéntrica
medio de la fase de oscilación Fibras inferiores del glúteo Isométrica/excéntrica
media mayor y los aductores
Adaptado de Rancho Los Amigos Medical Center. Observational Gait Analysis. Downey, CA: Los Amigos Research and Education Institute; 1993.
Como los movimientos en el plano sagital del tobillo, rodi- Ángulos de inclinación y torsión
lla y cadera son los más importantes por su contribución en
sucesos críticos que se producen durante la marcha, son el Los ángulos de inclinación y torsión son relaciones anatómi-
centro de la información resumida en la tabla 20.3. Se pro- cas normales del fémur, si bien el grado de inclinación o tor-
ducen otros movimientos más sutiles en los tres planos del sión puede ser anormal cuando los valores son mayores o
pie, rodilla, cadera y pelvis. Estos movimientos deben ser inferiores a los normales. Las angulaciones anormales del
conocidos para analizar el ciclo de la marcha y tratar como fémur se consideran deterioros anatómicos. Estos deterioros
corresponde la marcha patológica. Perry aporta información anatómicos del fémur pueden alterar significativamente la
cinesiológica más detallada sobre el ciclo de la marcha.18 mecánica de la articulación coxofemoral, lo que a su vez
altera la mecánica de segmentos adyacentes proximal y dis-
ALTERACIONES ANATÓMICAS talmente en la cadena cinética.
En el plano frontal, la aducción y extensión de la diáfisis
Nos plantearemos cuatro deterioros anatómicos de la articu- del fémur respecto a la cabeza provocan que el eje del cuello
lación coxofemoral: ángulo de torsión, ángulo de inclinación, y la diáfisis femorales formen un ángulo llamado de inclina-
ángulo del borde central del acetábulo y dismetría en la lon- ción (ver fig. 20.3).1 Durante la primera infancia, el ángulo es
gitud de las extremidades (DLE). Cada deterioro anatómico unos 150 grados por la posición de abducción del fémur en el
solo o en combinación con otros (anatómicos o fisiológicos) útero. El ángulo disminuye con la edad. El ángulo normal de
exige mucha atención sobre el impacto en la función de la los adultos es unos 125 grados, y el normal en los ancianos es
articulación coxofemoral y la función de otras articulaciones unos 120 grados.1 El ángulo es un poco menor en las mujeres
proximales o distales a la cadera. Los deterioros anatómicos y un poco mayor en los hombres. El aumento patológico del
del fémur pueden contribuir a la disfunción de la rodilla y la ángulo se denomina coxa valga (fig. 20.12A) y la disminución
cadera. patológica se llama coxa vara (fig. 20.12B).
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402 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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La posición rotada medialmente de la diáfisis del fémur Eje de Cóndilo
respecto a la posición de la cabeza y cuello crea una angula- la cabeza lateral
ción en el plano transversal llamada ángulo de torsión.19 El
ángulo está formado por una línea paralela a los cóndilos Ángulo
de torsión
femorales posteriores y por una línea que atraviesa la cabeza Eje de
y cuello del fémur (ver fig. 20.4). El recién nacido presenta los cóndilos
un ángulo máximo de torsión de unos 40 grados. Se reduce a
una media de 32 grados a la edad de 1 año y sigue haciéndolo A Anteversión
hasta 16 grados a los 16 años.20 El ángulo suele ser unos 12 a
15 grados en el adulto, pero puede oscilar de 8 a 30 grados y,
al igual que el ángulo de inclinación, varía entre sexos y de
una a otra persona.1,19 Un aumento patológico del ángulo de
torsión se llama anteversión (fig. 20.13A), y la disminución se B
denomina retroversión (fig. 20.13B). Anteversión y retrover- Retroversión
sión pueden detectarse durante una exploración clínica. FIGURA 20.13 (A) El aumento patológico del ángulo de torsión se llama antever-
Un aumento patológico del ángulo de inclinación (coxa sión. (B) La reducción patológica del ángulo de torsión se denomina retroversión.
vara) se asocia a veces con la anteversión de la cadera y la (De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive
rodilla valga, y la reducción patológica del ángulo de inclina- Analysis. 2.ª ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:313.)
ción (coxa valga) puede asociarse con rodilla vara. Aunque
algunas afecciones como la anteversión, la coxa vara y la rodi- las variaciones del ángulo pueden provocar una alteración de
lla valga puedan darse juntas, también lo hacen independien- la estabilidad de la cabeza del fémur, en cuyo caso se consi-
temente. Como la articulación coxofemoral sólo puede tole- deraría un deterioro anatómico.
rar un grado limitado de torsión (12 a 15 grados) sin poner en Un ángulo del borde central más pequeño (es decir, de
peligro la congruencia de la articulación, un aumento (>15 orientación más vertical) del acetábulo puede reducir la con-
grados) o reducción (<12 grados) patológicos del ángulo de gruencia de la cabeza del fémur y el acetábulo, aumentando
torsión se manifiestan distalmente en los cóndilos del fémur. el riesgo de luxación superior de la cabeza. Los niños corren
En bipedestación, los cóndilos del fémur de una persona con más riesgo de sufrir este tipo de luxación que los adultos, por-
anteversión femoral se orientan medialmente, y en retrover- que el ángulo del borde central suele aumentar con la edad.22
sión femoral, se orientan lateralmente cuando la cabeza del Tal vez por esta razón la luxación congénita sea mucho más
fémur alcanza su congruencia máxima. Las personas con corriente en la articulación coxofemoral que en cualquier
anteversión femoral que funcionan con los cóndilos orienta- otra del cuerpo.23
dos lateralmente corren el riesgo de perder congruencia de
la cabeza del fémur en el acetábulo, algo parecido a las per- Dismetría en la longitud de las extremidades
sonas con retroversión femoral que funcionan con los cóndi-
los orientados medialmente. El terapeuta debe ser cons-
inferiores
ciente de estos deterioros anatómicos cuando guíe el alinea- La DLE, cuando se mide de un punto bilateral de referencia
miento femoral durante los ejercicios y su funcionamiento. habitual proximalmente a otro punto bilateral de referencia
distalmente, constituye una diferencia unilateral en la longi-
Ángulo del borde central o ángulo de Wiberg tud total de una pierna comparada con la otra. La DLE se
cree resultado de un error estructural en la longitud anató-
Una línea que conecta el borde lateral del acetábulo y el cen- mica de los huesos largos o la hemipelvis o el desarrollo
tro de la cabeza del fémur forma un ángulo con la vertical estructural asimétrico de la columna (escoliosis), en cuyo
conocido como ángulo del borde central o ángulo de Wiberg caso se consideraría un deterioro anatómico. Sin embargo, la
(fig. 20.14). El ángulo del borde central del adulto normal DLE suele ser el resultado de relaciones funcionales de la
tiene entre 22 y 42 grados.21 Aunque sea un ángulo normal, columna, pelvis, huesos largos y huesos de los pies en torno a
Eje de la
cabeza
y el cuello
Ángulo del borde central
Ángulo de
Ángulo de
inclinación Rodete acetabular
inclinación
Fosa acetabular
Eje de la Eje de la
diáfisis diáfisis
del fémur del fémur
A B
Rodete acetabular
FIGURA 20.12 Ángulos anormales de inclinación. (A) El aumento patológico del
ángulo de inclinación se llama coxa valga. (B) La reducción patológica del ángulo
de inclinación se denomina coxa vara. FIGURA 20.14 Ángulo del borde central o ángulo de Wiberg.
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Tabla 20.4. DEFINICIONES DE LAS DISCREPANCIAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA LONGITUD DE LAS PIERNAS
TÉRMINO TIPO DE DETERIORO DEFINICIÓN TÉCNICA DE MEDICIÓN
Estructural Anatómico Diferencia en la longitud ósea real entre la Radiografía o ecografía anteroposterior en bipedestación39
hemipelvis, el fémur y la tibia
Funcional Fisiológico Posición de las estructuras óseas y en su Diferencia real entre dos pares de puntos de referencia
relación entre sí y con su contexto anatómico idénticos (p. ej., trocánter mayor y maléolo medial)
durante la posición en carga
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404 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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CUADRO 20.1
Formulario autogestionado
Índice funcional SUELO IRREGULAR
CAMINAR Puedo caminar por terreno irregular sin perder el equilibrio ni
El dolor no me impide caminar cualquier distancia usar bastón o muletas
El dolor me impide caminar más de 1,5 km Puedo caminar por terreno irregular, pero con pérdida del equili-
El dolor me impide caminar más de 800 m brio o con un bastón o muletas
El dolor me impide caminar más de 400 m Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado sin usar
Sólo puedo caminar con bastón o muletas bastón ni muletas
Me paso en la cama la mayor parte del tiempo y tengo que ir a Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado aunque
gatas hasta el servicio use bastón o muletas
TRABAJO Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado y
(Se aplica al trabajo dentro y fuera de casa) requerir asistencia física para lograrlo
Puedo hacer todo el trabajo que quiero No puedo caminar por terreno irregular
Puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más BIPEDESTACIÓN
Puedo hacer la mayor parte de mi trabajo habitual, pero no más Puedo estar de pie lo que quiera sin dolor
No puedo hacer mi trabajo habitual Puedo estar de pie lo que quiera, pero sufro dolor adicional
Apenas si puedo hacer algún trabajo (sólo tareas ligeras) El dolor me impide estar de pie más de 1 hora
No puedo hacer ningún trabajo El dolor me impide estar de pie más de 30 minutos
CUIDADOS PERSONALES El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos
(Lavarse, vestirse, etc.) El dolor me impide estar de pie
Puedo atender a todo mi aseo personal sin síntomas EN CUCLILLAS
Puedo atender a todo mi aseo personal con algún incremento Puedo ponerme en cuclillas por completo sin apoyarme en los brazos
de los síntomas Puedo ponerme en cuclillas por completo, pero con dolor o apo-
El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos debido yándome en los brazos
al incremento de los síntomas Puedo ponerme en cuclillas 3/4, pero nunca por completo
Necesito ayuda para parte de mi aseo personal Puedo ponerme en cuclillas 1/2, pero menos de 3/4
Necesito ayuda para todo mi aseo personal Puedo ponerme en cuclillas 1/4, pero menos de 1/2
No puedo atender a mi aseo personal No puedo ponerme en cuclillas por el dolor o la debilidad
DORMIR SEDESTACIÓN
No tengo problemas para dormir Puedo estar sentado en una silla todo lo que quiera
Sufro algún trastorno del sueño (menos de 1 hora de insomnio) Sólo puedo sentarme en mi silla favorita todo lo que quiera
Sufro algún trastorno del sueño (1-2 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme más de 1 hora
Sufro un trastorno moderado del sueño (2-3 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme más de media hora
Sufro un trastorno grave del sueño (3-5 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme más de 10 minutos
Sufro un trastorno completo del sueño (5-7 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme
RECREACIÓN/DEPORTE ÍNDICE DEL DOLOR
(Indicar el deporte si es apropiado ______________________) Por favor, determine el dolor que siente ahora en la escala de abajo
Puedo realizar todas mis actividades recreativas/deportivas sin
que se incrementen los síntomas
Puedo realizar todas mis actividades recreativas/deportivas Sin dolor El peor dolor imaginable
con algún incremento de los síntomas
Puedo realizar casi todas mis actividades recreativas/deporti-
vas, pero no todas, por culpa del incremento de los síntomas
Puedo realizar algunas de mis actividades recreativas/deporti- POR FAVOR, COMPLETE ESTO SÓLO SI ES LA ÚLTIMA VISITA
vas habituales por el incremento de los síntomas
Apenas puedo realizar alguna de mis actividades recrea- ÍNDICE DE MEJORÍA
tivas/deportivas por el incremento de los síntomas Por favor, determine el grado de mejoría que ha experimentado
No puedo practicar ninguna actividad recreativa/deportiva desde el comienzo del tratamiento de fisioterapia sobre la escala
situada abajo.
PRECISIÓN
(Se contesta durante la primera visita)
¿Cuántos días hace que se produjo el inicio/la lesión? ____ días Sin mejoría Recuperación completa
ESCALERAS
Puedo subir escaleras cómodamente sin la barandilla ESTATUS LABORAL
Puedo subir escaleras cómodamente, pero con una muleta, 1. Sin pérdida de tiempo de trabajo
bastón o barandilla 2. Vuelta al trabajo sin restricción alguna
Puedo subir más de un tramo de escaleras, pero con dolor o 3. Vuelta al trabajo pero con modificaciones
debilidad 4. No ha vuelto a trabajar
Puedo subir menos de un tramo de escaleras 5. No se emplea fuera de casa
Puedo subir un solo escalón o bordillo
No puedo subir ni un escalón o bordillo Días de trabajo perdidos por culpa de la afección: ______ días
Adaptado de Therapeutic Associates Outcome System. Therapeutic Associates, Inc. 15060 Ventura Blvd., Suite 240, Sherman Oaks, CA 91403-2426.
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406 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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femoral y tensor de la fascia lata). diagnóstico diferencial de una lesión contráctil o no contrác-
• Recto femoral. til.29 Los grupos de músculos mayores (es decir, flexión,
• TFL/CIT. extensión, abducción, aducción y rotación de la cadera)
• Aductores de la cadera. deben someterse a prueba uno a uno si se sospecha una
• Rotadores de la cadera. lesión contráctil. La colocación cuidadosa para las pruebas
resistidas adicionales puede identificar qué músculo siner-
El examinador debe evaluar la falta de extensibilidad o si
gista está mal. Por ejemplo, si está implicado el grupo de fle-
ésta es excesiva. Hay que esbozar una hipótesis sobre el
xores de la cadera, es posible mediante una colocación cui-
impacto de la falta o exceso de extensibilidad sobre la función
dadosa diferenciar aún más el TFL del psoasilíaco.
de las regiones de la cadera y afines.
Si la prueba de tensión selectiva del tejido es positiva, la
interpretación de la prueba resistida puede manifestar la gra-
Prueba de movimiento funcional vedad de la lesión hística. La tabla 26.4 explica los hallazgos
La prueba de movimiento funcional también debe tenerse en diagnósticos respecto a las pruebas resistidas. Las pruebas
cuenta para examinar los patrones integrados de movimiento resistidas también pueden detectar una causa neurológica de
de la columna lumbar, la pelvis, la rodilla, el tobillo y el pie. la reducción de la producción de fuerza, sobre todo respecto
He aquí ejemplos de prueba de movimiento funcional de la a la fatigabilidad del músculo que se somete a prueba. El
cadera: diagnóstico de la causa de la debilidad neurológica supone a
• Inclinación anterógrada para observar el ritmo lumbo- veces un reto. Los patrones de debilidad junto con los resul-
pélvico (ver capítulo 18). tados de otras pruebas neurológicas clínicas (p. ej., reflejos,
• Sentadillas (también usadas como prueba rápida). prueba sensorial) pueden ayudar al diagnóstico diferencial de
• Subir y bajar escalones. la debilidad neurológica (p. ej., enfermedad neuromuscular
• Pasar de sedestación a bipedestación y de nuevo a de una raíz nerviosa o de un nervio periférico). Los estudios
sedestación. electrodiagnósticos, radiológicos y de laboratorio tal vez sean
• Marcha. necesarios para confirmar el diagnóstico.
• Carrera.
Dolor e inflamación
Rendimiento muscular La exploración del dolor y la inflamación se practica junto
Los deterioros del rendimiento muscular pueden ser pro- con otras pruebas para determinar el origen. La inflamación
ducto de muchas fuentes, y las pruebas de rendimiento es difícil de examinar en la articulación coxofemoral, porque
muscular combinadas con los resultados de otras pruebas se halla a nivel profundo de la pelvis y no puede palparse
deben determinar la presencia y el origen de la reducción del directamente. Hallazgos positivos de un patrón capsular de
rendimiento muscular. La exposición siguiente arroja luz movilidad coxal y evaluación de la percepción final (es decir,
sobre los tipos específicos de procedimientos para las prue- dolor antes de que el movimiento quede limitado) manifies-
bas de rendimiento muscular empleadas para diagnosticar la tan una inflamación antigua o activa.
presencia y fuente del deterioro. La exploración del nivel álgico debe incorporarse a la por-
La prueba muscular manual (PMM) específica de los ción subjetiva y objetiva de la exploración. El paciente debe
músculos que rodean la articulación coxofemoral aporta contestar preguntas sobre el nivel álgico usando una escala
información sobre el rendimiento muscular y la capacidad analógica visual, numérica o verbal en un ciclo de 24 horas
generatriz de cada dirección muscular o fibrilar de un solo respecto a actividades específicas y en general.32 Durante la
músculo (p. ej., porción anterior frente a la porción posterior exploración física, el paciente debe responder preguntas
del glúteo medio).30,31 La PMM integral de la musculatura de sobre el inicio, localización e intensidad del dolor respecto a
la cadera también puede determinar la relación de la capaci- otras pruebas realizadas.
dad de rendimiento muscular de los músculos sinergistas y Hay que intentar diagnosticar la causa del dolor. A veces
antagonistas de la cadera (p. ej., porción posterior del glúteo no se diagnostica la fuente específica de los síntomas sin
medio frente al TFL como abductores de la cadera). pruebas adicionales que quedan fuera del alcance de la fisio-
La prueba de fuerza posicional determina las propiedades terapia (es decir, estudios radiológicos, electrodiagnósticos y
de longitud y tensión del músculo relevante (ver capítulo 4). de laboratorio). Sin embargo, en el caso de que los síntomas
Si un músculo se muestra débil en la amplitud corta (es decir, no hayan sido inducidos por una lesión traumática o una
3+/5 o menos en una escala de 1/5 a 5/5 30) pero fuerte en una enfermedad, la causa de los síntomas puede diagnosticarse
amplitud media (4/5 o más), es más probable que sea un mediante una cuidadosa exploración y determinación de los
músculo elongado (es decir, elongación adaptativa por deterioros fisiológicos que contribuyen a aumentar la tensión
encima de su longitud normal). La prueba de fuerza posicio- biomecánica sobre la articulación coxofemoral.
nal del glúteo medio, glúteo mayor, psoasilíaco, aductores de
Equilibrio
la cadera, rotadores de la cadera y TFL, combinada con
pruebas de movilidad y pruebas de movilidad funcional, pue- Las pruebas de equilibrio suelen incluirse en las exploracio-
den determinar las relaciones de longitud, fuerza y función nes de la cadera por la elevada incidencia de caídas que deri-
musculares en torno a la articulación coxofemoral. van en lesiones y fracturas de cadera. La prueba de equilibrio
Las pruebas de tensión selectiva del tejido combinan ADM debe identificar los factores intrínsecos (relacionados con el
activo y pasivo con pruebas resistidas de los músculos que individuo) y extrínsecos (asociados con factores medioam-
rodean el complejo de la articulación coxofemoral. Los resul- bientales) relacionados con el riesgo de caídas.
tados de estas pruebas pueden ayudar al examinador en el Las evaluaciones del equilibrio poco técnicas pueden
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408 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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CUADRO 20.2
Escala funcional de la cadera de Harris
(Rodee con un círculo una de cada grupo)
Dolor (un máximo de 44 puntos) Amplitud del movimiento (máximo de 5 puntos)
Ninguno/lo pasa por alto 44 Instrucciones
Ligero, ocasional, no compromete la actividad 40 Registro de 10° de aducción fija como «—10° de abducción, aduc-
Leve, ningún efecto sobre la actividad ordinaria, 30 ción a 10°»
dolor después de una actividad inusual, aspirina Igualmente, 10° de rotación externa fija como «—10° de rotación
Moderado, tolerable, se hacen concesiones, interna, rotación externa a 10°»
ingesta ocasional de codeína 20 Igualmente, 10° de rotación externa fija con 10° más de rotación
Marcado, limitaciones serias 10 externa como «—10° de rotación interna, rotación externa a 20°»
Discapacidad total 0
E. Rotación interna
Actividades funcionales (máximo de 14 puntos) en extensión a _______°
1. Escaleras: (0-60°) 0,0
Normalmente 4
*Valor índice = Amplitud × Factor índice
Normalmente con pasamanos 2
Cualquier método 1
Incapaz 0
Valor índice total (A + B + C + D + E) _________
2. Ponerse calcetines y atarse los zapatos:
Fácilmente 4
Con dificultad 2
Amplitud total de movimiento
Incapaz 0
(se multiplica el valor índice total × 0,05) _________
3. Sentarse:
En cualquier silla, 1 hora 5
En una silla elevada, media hora 3
Puntos de dolor: _________
Incapaz de sentarse media hora en cualquier silla 0
Puntos de función: _________
4. Entrar en un transporte público:
Ausencia de puntos de deformidad: _________
Capaz de usar un transporte público 1
Puntos de amplitud del movimiento: _________
Incapaz de usar un transporte público 0
Total
(máximo de 100 puntos) _________
Ausencia de deformidad (a gatas) (máximo de 4 puntos)
Comentarios:
1. Aducción fija <10 4
2. Rotación interna fija en extensión <10° 0
3. Discrepancia en la longitud de las piernas menor de 0,6 cm
4. Contractura de flexión pélvica <30°
Modificado de Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and accetabular fracture; treatment by mold Arthroplasty. J Bone Surg. 1969; 51.737-755.
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• Las piernas deben estar alineadas con las • Se devuelve la cadera a la posición inicial.
caderas y girar ligeramente hacia fuera. Dosificación:
Técnica de Series/repeticiones ____________
movimiento: • Se introduce el abdomen acercando el
Frecuencia ___________________
ombligo a la columna.
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410 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Nivel II Nivel IV
Igual que en el nivel I, pero se rodean los tobillos Posición
con banda elástica. inicial: • Igual que en el nivel III, pero las rodillas deben
Dosificación: estar ligeramente flexionadas.
Nivel III
Posición
inicial: • En decúbito lateral sobre el lado sano, con las Nivel IV: Abducción de la cadera en decúbito lateral:
caderas y rodillas flexionadas y ____ almoha- brazo de palanca corto
das debajo de las rodillas.
Nivel V
• Hay que asegurarse de estar de costado, con
la cabeza y cuello en línea con la columna y la Posición
columna en posición neutra, sin rotación ante- inicial: • Como en el nivel IV, pero con rodillas y caderas
rógrada o posterógrada. extendidas alineadas con el torso.
Técnica de • Ayuda apoyarse en una pared, colocando la
movimiento: • Se mantiene el tronco inmóvil metiendo el pelvis de modo que se apoye en la pared y
ombligo para activar los músculos abdomina- ambas nalgas toquen la pared.
les. Se gira lentamente la cadera hacia fuera Técnica de
(como si abriéramos la concha de una almeja). movimiento: • Como en el nivel IV, pero se desliza el talón
Se mantiene esta posición 10 segundos. por la pared hacia arriba en toda la amplitud de
• Se vuelve lentamente a la posición inicial. movimiento de la cadera. No debe compensarse
el movimiento con inclinación de la pelvis o fle-
Dosificación: xión lateral de la columna. Se mantiene esta
Series/repeticiones ____________ posición 10 segundos.
Frecuencia ___________________ • Manteniendo la cadera en giro hacia fuera, se
baja lentamente la pierna hasta la posición incial.
Propósito: Enseñar el patrón correcto para mover el cuerpo Nivel II: De pie sobre una sola pierna
sobre la cadera, enseñar una buena estrategia para equili- Posición
brarse sobre una pierna y fortalecer la cadera y los músculos inicial: • La posición inicial de este ejercicio es la
de la extremidad inferior con el fin de mantener alineadas las posición final del nivel I.
extremidades inferiores para actividades que se realizan de
pie. Técnica de
movimiento: • Se pasa de la posición en bipedestación a otra
Nivel I en que se levanta el talón de la pierna atrasada
Posición hacia delante mientras se endereza la cadera y
inicial: • En bipedestación con la pierna afectada rodilla de la pierna adelantada (A).
delante de la pierna sana. • Pies, rodillas, caderas, pelvis y columna deben
• Se comprueba la posición de los pies, rodillas, estar bien alineados.
caderas y pelvis. • Se mantiene la posición 3 segundos.
• Los pies deben estar orientados hacia delante • Se adelanta el muslo ligeramente flexionando la
con los arcos del pie en posición neutra. rodilla y la cadera (como si diéramos un paso
• Las rodillas deben estar orientadas hacia hacia delante) (B).
delante sin giro excesivo hacia dentro o fuera • Se mantiene el equilibrio 30 segundos.
(si el paciente presenta anteversión o retro-
versión en las caderas, tal vez haya que modi-
ficar la posición de las rodillas).
• Caderas y pelvis deben orientarse hacia
delante y nivelarse.
Técnica de
movimiento: • Se flexionan lentamente la cadera y rodilla de
la pierna adelantada mientras se apoya ligera-
mente el peso sobre ella.
• No debe flexionarse la rodilla de modo que
supere la longitud del pie. Se mantiene esta
posición 10 segundos.
• Se contraen los glúteos.
• Se tensa el cuádriceps. A B
• Se mantiene la elevación del arco del pie
mientras baja el dedo gordo.
Nivel II
Dosificación:
Series/repeticiones ____________
Duración ____________________
Frecuencia ___________________
412 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Nivel III
Dosificación:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
Nivel IV
Dosificación:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
programa dual para el tratamiento de la espondilolistesis y la centrándose en controlar las fuerzas en los planos frontal y
distensión del músculo glúteo medio. transverso de la cadera con el músculo glúteo medio al aterrizar.
La raíz nerviosa de L5 inerva la musculatura glútea. La
irritación de la raíz nerviosa en un nivel vertebral inestable, DISTENSIÓN MUSCULAR
podría interrumpir la función motora de la raíz de L5, lo que La capacidad para generar fuerza puede quedar comprome-
deriva en una debilidad inducida neurológicamente del glú- tida por una lesión muscular como una distensión. Las dis-
teo medio.45,46 Sin los impulsos aferentes completos en el glú- tensiones musculares pueden ser el resultado de una fuerza
teo medio, éste es vulnerable a las distensiones, sobre todo al repentina y dañina, como en el caso de las distensiones de
nivel de actividad de esta paciente. La curación no se produjo isquiotibiales o recto femoral, pero también puede ser pro-
hasta que se restablecieron por completo los impulsos afe- ducto de una tensión ininterrumpida y gradual, como en las
rentes en el músculo glúteo medio, lo cual no ocurrió hasta lesiones por uso excesivo de un sinergista o de un músculo
que la estabilidad del nivel segmental de L5-S1 fue suficiente que actúa en una posición de estiramiento crónico.
para su nivel de actividad. Después de que el nivel de L5-S1 Los isquiotibiales suelen sufrir distensiones por sobreuso.
fuera más estable y se restablecieran los impulsos aferentes Participan en pares de fuerzas en torno al complejo lumbo-
en la musculatura afectada, fue necesario un programa de pélvico femoral, contribuyendo a la rotación posterior de la
preparación física gradual para el músculo glúteo medio. pelvis, la extensión de la cadera e, indirectamente, la rotación
Brindamos un ejemplo de programa de fortalecimiento pro- medial y lateral de la cadera. Durante la marcha, todas las
gresivo para el glúteo medio en Autotratamiento: Progresión de porciones de los isquiotibiales se activan desde la posición
la fuerza del glúteo medio. Esta progresión comienza en decú- media de la fase de oscilación hasta el comienzo de la fase de
bito prono para el músculo con una puntuación de 3/5 o menos respuesta a la carga (ver tabla 20.3). Desde el punto medio de
en la PMM30 y evoluciona a decúbito lateral con aumento de los la fase de oscilación hasta el contacto inicial, el papel de los
brazos de palanca para incrementar la carga sobre el músculo. isquiotibiales es desacelerar la cadera. En el contacto inicial
A medida que mejora la capacidad de torque y resistencia física y la respuesta a la carga, se cree que el bíceps femoral desa-
musculares, se introduce la transición a posiciones y movimien- celera la rotación medial de la tibia que se produce con la
tos funcionales. El apartado de Autotratamiento: Progresión de pronación del pie.47 Debido a los múltiples papeles de los
la deambulación puede progresar y pasar a saltos (fig. 20.15), isquiotibiales, éstos son muy propensos a las distensiones por
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 413
414 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Propósito: Fortalecer los músculos de la columna, caderas, • No bajar del todo, sino detenerse un poco
rodillas, tobillos y pies, y mejorar el equilibrio en apoyo mono- antes del suelo y mantener la posición
podal. durante 10 segundos.
ESCALÓN ARRIBA • Hay que asegurarse del nivel de la pelvis, de
Posición inicial: De pie mirando al step. que la rodilla está a la altura de los dedos del
Técnica de pie (NOTA: tal vez varía esta posición si existe
movimiento: • Se eleva una pierna sobre el escalón, y se anteversión o retroversión en las caderas) y el
mantiene el muslo en la línea media y la arco del pie es alto mientras se baja la pierna.
pelvis nivelada. No hay que desviarse de esta posición.
• Variación: Tal vez haya que usar algún aparato para mante-
ner el equilibrio.
___ Se ase con cada mano un bastón de esquí o una
escoba con la cabeza hacia arriba.
___ Se ase un bastón de esquí o una escoba con la
cabeza hacia arriba con la mano contraria de aquélla
• Variación: Puede ponerse a un lado del escabel y subir con que se mantiene el equilibrio.
lateralmente. Esto impone mayor tensión sobre los múscu- ___ Se ase una pesa con la mano del lado cuya cadera
los externos de la cadera. Hay que asegurarse de mante- soporta y mantiene el equilibrio.
ner el nivel de la pelvis.
• Variación: Una vez que se mantenga bien el equilibrio
Dosificación: durante la fase de descenso, un nuevo reto es usar movi-
Series/repeticiones ____________ mientos de brazos. Cuando haya bajado todo lo máximo que
pueda manteniendo el control, elevar el brazo del mismo
Resistencia (altura del step) _________ lado o del lado opuesto a la pierna sobre la que
Frecuencia ________________ se mantiene el equilibrio.
___ Subir y bajar el brazo hacia el costado
ESCALÓN ABAJO ___ Subir y bajar el brazo hacia delante
Posición inicial: De pie sobre un step del que se ___ Subir el brazo alejándolo de la línea media del cuerpo.
desciende.
Técnica de
movimiento: • Flexionar la cadera o rodilla del pie que Dosificación:
permanece en el step y bajar el pie Series/repeticiones ____________
flexionado hacia el suelo.
Asistencia (cantidad de peso en la mano) ____________
• Inclinarse hacia delante para flexionar la
cadera. Resistencia (altura del step) _________
Frecuencia ________________
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 415
antepié en varo), constituyen un curso de acción recomen- • Los rotadores laterales profundos de la cadera se reclu-
dado. tan para prevenir la rotación medial de la cadera
Dos músculos sinergistas habitualmente infrautilizados e durante todas las fases de cada ejercicio.
implicados en la causa de las distensiones por uso excesivo de • Los músculos tibial posterior y peroneo lateral largo
los isquiotibiales son el glúteo mayor y los rotadores laterales controlan la pronación del pie durante la fase ortostá-
profundos de la cadera. Aparecen ejemplos de intervención tica de cada ejercicio, lo que ayuda a controlar la rota-
terapéutica para el fortalecimiento progresivo de estos ción medial de la tibia y el fémur en cadena cinética
músculos en Autotratamiento: Extensión de la cadera en cerrada.
decúbito prono. Los ejercicios mostrados se consideran
específicos y no funcionales. Dos son las razones para pres- Hay que tener cuidado de asegurar el reclutamiento de los
cribir este tipo de ejercicio en vez de otros ejercicios funcio- músculos sinergistas infrautilizados durante cada ejercicio.
nalmente más relevantes. Primero, la capacidad para generar Sutiles cambios en los ángulos del tronco, cadera, rodilla y
fuerza del músculo es inadecuada para permitir la participa- tobillo y pie durante cualquier fase de la media sentadilla y la
ción completa en una tarea funcional. Segundo, la conciencia actividad de escalones pueden disminuir la actividad de los
cinestésica del músculo puede ser tal, que la capacidad del
paciente para reclutarlo selectivamente durante una tarea
funcional sea insuficiente.
Después de que haya mejorado en grado suficiente la capa-
cidad para generar fuerza y la conciencia cinestésica, pueden
iniciarse actividades funcionales graduadas. Las secciones de
Autotratamiento: Progresión de la deambulación, y Autotrata-
miento: Escalón arriba, escalón abajo, ilustran la progresión
funcional de ejercicios específicos que emplean los músculos
glúteo mayor, cuádriceps, rotadores laterales profundos de la
cadera, peroneo lateral largo y tibial posterior en actividades
en cadena cinética cerrada en el plano sagital. Cada uno de
estos músculos tiene un papel durante los ejercicios:
• El músculo glúteo mayor desacelera la flexión de la
cadera durante la fase de descenso de la media senta-
dilla, tijera y bajada de escalón, y acelera la extensión
de la cadera durante la fase de elevación de una media
sentadilla, tijera y subida de escalón.
• El músculo cuádriceps desacelera la flexión de la rodi-
lla durante la fase de descenso de la media sentadilla,
tijera y bajada de escalón, y acelera la extensión de la FIGURA 20.17 Vendaje funcional con esparadrapo para sostener el músculo glú-
rodilla durante la fase de elevación. teo medio que ha sufrido una distensión.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 416
416 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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can el desuso. Por ejemplo, la debilidad del músculo glúteo
en la osteoartritis de la articulación coxofemoral es un
hallazgo habitual, pero los estudios no han determinado si es
la causa o el resultado de la patología de la articulación coxo-
femoral.48 No obstante, lo indicado es un programa de ejer-
cicio que trate la capacidad para generar fuerza o torque de
los músculos glúteos atrofiados.
Es razonable considerar que la posición adquirida y los
hábitos de movimiento contribuyen a las propiedades altera-
das de longitud-tensión y al desuso de la musculatura coxal.
Por ejemplo, una cresta ilíaca ligeramente alta, como suele
suceder en el patrón de preferencia manual del lado domi-
nante, contribuye a la elongación del músculo glúteo medio
ipsolateral,30 lo que afecta a su capacidad de generación de
fuerza durante su función.49 El músculo tiende a funcionar
en su estado de elongación relativa durante la marcha (con la
cadera en aducción).49 Finalmente, este patrón de movi-
miento se torna más exagerado, y contribuye a la aducción
excesiva de la cadera durante la fase ortostática de la marcha
y a una mayor dependencia de la estabilidad procedente de
la tensión pasiva de la cintilla iliotibial.50 A medida que la
cadera incrementa el uso de la cintilla iliotibial para lograr
estabilidad pasiva, el músculo glúteo medio entra en un
desuso más acusado todavía. Su descondicionamiento puede
derivar en numerosas afecciones de cadera, lumbopélvicas,
FIGURA 20.18 Empleo de la elevación de la cadera izquierda para subir el de rodilla y de tobillo y pie.
escalón. La debilidad por desuso como resultado de la falta de par-
ticipación en los patrones de movimiento puede afectar a los
músculos glúteo mayor, cuádriceps, rotadores laterales de la músculos psoasilíaco, glúteo mayor y rotadores laterales de
cadera o del tobillo y pie, así como aumentar la carga sobre la cadera. Como estos músculos participan en la marcha y la
los isquiotibiales (fig. 20.16). subida de escaleras, la participación menor de estos múscu-
El músculo glúteo medio suele sufrir distensión por su los puede afectar a su rendimiento en las AVD.
estiramiento ininterrumpido y gradual, que puede darse en El músculo psoasilíaco se muestra activo durante la por-
una persona con una DLE funcional o estructural y con asi- ción inicial de la fase de balanceo de la pierna y presumible-
metría en la altura de las crestas ilíacas. En el lado de la
cresta ilíaca alta, la cadera experimenta aducción, y el glúteo
medio está en una posición estirada. Finalmente, el músculo
puede sufrir distensión por funcionar en una posición cróni-
camente estirada. El tratamiento de este tipo de distensión
debe comprender ejercicios que resuelvan los factores con-
currentes de la DLE junto con el tratamiento para mejorar
las propiedades de longitud y tensión, la producción de
fuerza o torque, la capacidad aeróbica, y el control neuro-
muscular del glúteo medio. Durante los estadios iniciales de
la curación, los vendajes funcionales con esparadrapo (fig.
20.17) pueden descargar el músculo y sostenerlo en una lon-
gitud apropiada, creando un ambiente adecuado para la cura-
ción. Las distensiones graves tal vez requieran el uso de un
bastón en la mano contralateral para descargar el músculo lo
bastante como para inducir la curación. Los ejercicios para
fortalecer progresivamente el músculo glúteo medio se des-
criben en Autotratamiento: Progresión del fortalecimiento
del músculo glúteo medio y Autotratamiento: Progresión de
la deambulación.
DESUSO Y DESENTRENAMIENTO
El desuso y descondicionamiento de los músculos de la arti-
culación coxofemoral, sobre todo de los músculos glúteos y
rotadores laterales profundos de la cadera, es algo habitual.
El desuso o descondicionamiento pueden deberse a una
lesión o patología que afecten la cadera y las estructuras cir- FIGURA 20.19 La rotación medial del fémur izquierdo acompaña la flexión de la
cundantes, o a adquirir patrones de movimiento que favorez- cadera durante la subida de escaleras.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 417
Propósito: Fortalecer los músculos profundos de la porción Nivel II: • Se practica igual que el nivel I, se empuja la
anterior de la pelvis que levantan la pierna o controlan la rota- rodilla con la mano del lado contrario en
ción anterógrada de la articulación coxofemoral. dirección hacia abajo y un poco hacia fuera
durante el número prescrito de segundos.
Posición: Sentados con los pies planos en una superficie
firme, la espalda recta, la pelvis erecta, y los brazos descan- • Se baja la pierna hasta la posición inicial.
sando a los lados.
Técnica de
movimiento:
Nivel I: • Se emplean las piernas para levantar la
rodilla hacia el tórax todo lo posible sin dejar
que la espalda se encorve o eche hacia atrás.
• Se mantiene esta posición el
número de segundos prescrito.
• Se baja la pierna hasta la posición inicial.
Correcta Incorrecta
Dosificación:
Series/repeticiones_________
Duración ____________
Frecuencia____________
FIGURA 20.20 (A) Las sentadillas en una silla son más fáciles con uso de almohadas. (B) La eliminación gradual de las almohadas
aumenta la dificultad del ejercicio.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 418
418 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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mente al subir escaleras.51 Es probable que su actividad esté rotación medial del fémur como resultado de la pronación del
relacionada con rotación lateral y flexión de la cadera, que pie. Los signos de rotación medial excesiva de la cadera
acompañan la fase inicial de balanceo de la marcha. Los durante las fases de carga del peso y apoyo en una sola pierna
patrones erróneos de flexión de la cadera pueden indicar la tienen que examinarse para determinar la causa (p. ej., pro-
infrautilización del psoasilíaco y el uso excesivo de otro nación excesiva del pie, rotación medial excesiva de la cadera).
músculo sinergista. Los ejemplos siguientes describen patro- Si se excluyen los deterioros fisiológicos y anatómicos del pie,
nes erróneos de flexión de la cadera: y la producción de fuerza o torque de los rotadores laterales
• La elevación de la cadera durante la fase de balanceo de de la cadera es inadecuada, es probable que la rotación medial
la pierna o al subir escaleras sugiere reclutamiento de la excesiva de la cadera esté relacionada con la reducción del
musculatura lateral del tronco para levantar la cadera en control excéntrico de los rotadores laterales de la cadera
vez de usar el psoasilíaco para flexionarla (fig. 20.18). durante la fase de pronación de la marcha. Debe evitarse el
• La flexión de la cadera con rotación medial (fig. 20.19) uso de aparatos ortopédicos de apoyo como remedio para este
sugiere el uso del TFL como músculo flexor de la problema; por el contrario, hay que hacer hincapié en ejerci-
cadera predominante en vez del psoasilíaco. cios específicos y reentrenamiento funcional del control fun-
cional de los rotadores laterales de la cadera (fig. 20.21; ver
La alteración repetitiva del curso óptimo del centro instan-
Autotratamiento: Progresión de la deambulación).
táneo de rotación de la cadera durante la flexión y los patrones
de movimiento compensatorio de la cadera y lumbopélvicos Alteraciones de la movilidad
predisponen la región lumbopélvica y la cadera a nuevos dete-
rioros y afecciones patológicas. Ejercicios específicos para Los deterioros de la movilidad de la cadera abarcan el conti-
mejorar la capacidad de generar fuerza del psoasilíaco (ver nuo entre la hipermovilidad y la hipomovilidad. La manifes-
Autotratamiento: Fortalecimiento del psoasilíaco) y la reedu- tación clínica extrema de la hipomovilidad es la cadera artrí-
cación gradual del movimiento de los patrones de flexión de la tica con un patrón capsular de limitación. La manifestación
cadera están indicados para mejorar la participación del psoa- clínica extrema de la hipermovilidad es una displasia congé-
silíaco durante el par de fuerzas de flexión de la cadera. nita de la cadera que crea inestabilidad crónica en la articu-
La participación reducida del músculo glúteo mayor afecta lación coxofemoral. Entre estas afecciones extremas, otros
profundamente a la marcha y la capacidad para subir escale- deterioros más sutiles de la movilidad pueden afectar a la
ras.47 Es probable que la actividad del glúteo mayor esté rela- función de caderas, columna lumbar, articulación sacroilíaca,
cionada con la desaceleración de la flexión de la cadera rodillas, tobillos y pie.
durante la porción terminal de la fase de balanceo de la
pierna, y con el sostén isométrico de los extensores de la HIPERMOVILIDAD
cadera flexionada durante las fases de contacto inicial y res- Debido a la estabilidad inherente a la cadera, no suele consi-
puesta a la carga de la marcha.47 El desuso del glúteo mayor derarse que la hipermovilidad sea un deterioro de la cadera
durante la marcha y el ascenso de escaleras impone mayor del adulto, sino más bien un deterioro de la cadera en
tensión sobre los isquiotibiales, lo que predispone al músculo desarrollo. El tratamiento de una cadera en desarrollo que
a sufrir distensiones. Hacer el puente, las sentadillas, la subida muestra inestabilidad suele consistir en colocación, ortesis o
y bajada de escalones y los ejercicios de sentarse y levantarse cirugía,52,53 mientras que el tratamiento de una cadera adulta
son métodos funcionales para mejorar la generación de fuerza hipermóvil (pocas veces inestable) suele consistir en ejercicio
del glúteo mayor y su reclutamiento durante patrones de terapéutico y reaprendizaje del movimiento.
movimiento funcional. Estos ejercicios pueden graduarse La hipermovilidad de la cadera adulta se define como el
hasta alcanzar diversos niveles de rendimiento (fig. 20.20). movimiento que supera la ADM estándar aceptable en una
Los músculos rotadores laterales de la cadera se activan dirección dada. La hipermovilidad suele darse en la cadera
desde el contacto inicial hasta el punto medio de la fase ortos- femenina, con una fuerte tendencia a la rotación medial
tática de la marcha, presumiblemente para desacelerar la excesiva de la ADM. La hipermovilidad en rotación medial
durante la marcha puede predisponer a una persona a varios
diagnósticos relacionados con la cadera:
• Bursitis trocantérea
• Fascitis de la cintilla iliotibial
• Distensión del TFL
• Fascitis plantar
• Esguince de rodilla inducido por rotación
• Disfunción lumbar o de la articulación sacroilíaca
La exploración revela en ocasiones una excesiva rotación
medial respecto a la rotación lateral bilateralmente y una
rotación medial excesiva de la cadera afectada respecto a la
cadera sana. Cuando se diagnostique rotación medial exce-
siva respecto a la rotación lateral, hay que tener cuidado de
detectar una posible anteversión. Si se ha producido inflama-
ción de la cadera, los cambios capsulares tempranos tal vez se
FIGURA 20.21 Equilibrio en bipedestación monopodal con tensión de torsión reflejen en una ligera reducción de la rotación medial de la
desestabilizadora en rotación medial y lateral mediante el movimiento de las cadera y de la movilidad en flexión de la cadera sobre el lado
extremidades superiores en abducción y aducción horizontales, respectivamente. afectado comparada con el lado sano. Un hallazgo corriente
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 419
Alineamiento ideal
Vista lateral
1. La pelvis debe estar en una posición neutra, con los huesos
anteriores de la cadera en el mismo plano que el pubis.
2. Las rodillas no deben estar dobladas ni en posición de blo- asociado es la debilidad de los rotadores laterales de la cadera
queo. (es decir, rotadores profundos de la cadera, glúteo mayor o
3. El ángulo debe caer más allá de la rodilla, con la parte inferior fibras posteriores del glúteo medio).
de la pierna en un ángulo de 90 grados respecto al pie.
Si la rotación medial de la cadera es excesiva, con o sin
ligera anteversión, lo indicado es ejercicio para mejorar la
capacidad de generar fuerza de los rotadores laterales. Los
ejercicios de fortalecimiento de los rotadores laterales, para
que sean eficaces, deben combinarse con aprendizaje de
alternancia de hábitos ortostáticos (p. ej., reducir la inciden-
cia de momentos en bipedestación con el fémur en rotación
medial excesiva) y entrenamiento del movimiento para mejo-
rar el reclutamiento de los rotadores laterales durante la fun-
ción en cadena cinética cerrada. Ver Instrucción del
paciente: De pie con las rodillas alineadas con los dedos de
los pies, e Instrucción del paciente: Caminar con las rodillas
a la altura de los dedos de los pies, como ejemplos del apren-
dizaje y entrenamiento de las posiciones y la marcha.
Las personas con anteversión de las caderas pueden pre-
sentar dos problemas de hipermovilidad únicos relacionados
con los intentos por compensar el deterioro anatómico. Las
personas con anteversión de las caderas tal vez practiquen acti-
vidades que favorezcan la rotación lateral extrema de la cadera,
como el ballet o el fútbol. La cadera en anteversión se ve for-
Cap. 20 23/3/06 20:27 Página 420
420 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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zada a funcionar en rotación lateral extrema para que la ejecu- resultado de la reducción de la movilidad de las caderas. El
ción de la actividad sea precisa. La cabeza del fémur se ve for- tratamiento de la cadera hipomóvil en forma de movilización,
zada a trasladarse en exceso en sentido anterior para conseguir estiramiento, fortalecimiento de los antagonistas, y reeduca-
la posición del fémur en giro lateral, lo cual a menudo provoca ción del movimiento con la nueva movilidad de la cadera está
dolor en la parte anterior de la ingle. La hipermovilidad de la indicado para reducir la tensión sobre la región lumbar.
articulación coxofemoral se desarrolla posteriormente en la Sutiles hallazgos en el patrón capsular son corrientes en
dirección de traslación anterior y rotación lateral. Para preve- mujeres jóvenes y de mediana edad con antecedentes de afec-
nir o aliviar el deterioro, el paciente debe aprender la biome- ciones relacionadas con la cadera (p. ej., dolor de ingle, dolor
cánica peculiar de sus extremidades inferiores, así como las en la porción posterior de las nalgas, bursitis trocantérea, fas-
limitaciones para la ADM de la rotación lateral. citis de la cintilla iliotibial). Tal vez sea el resultado de la hiper-
Otro deterioro corriente del movimiento que sufren per- movilidad de la articulación coxofemoral que causa inflama-
sonas con anteversión de las caderas es alcanzar la rotación ción intraarticular, lo cual deriva en cambios capsulares. Los
lateral mediante el giro lateral de la tibia sobre el fémur, lo hallazgos de la exploración son los siguientes:
cual genera problemas tibiofemorales. Estas personas deben • Ligera reducción de la rotación medial y flexión de la
aprender la biomecánica peculiar de sus extremidades infe- cadera en el lado afectado respecto al lado sano.
riores, así como las limitaciones de la ADM de rotación late- • Asimetría en la rotación de las caderas en y entre las
ral de las caderas, con el fin de prevenir problemas por hiper- extremidades (es decir, a pesar de los cambios capsula-
movilidad rotacional en la articulación femorotibial. res en el lado afecto, la rotación medial sigue siendo
mayor respecto a la rotación lateral de la cadera impli-
HIPOMOVILIDAD cada, aunque la rotación medial sea menor en el lado
Pueden hallarse deterioros de la hipomovilidad, sobre todo en afecto cuando se compara con el lado sano).
la dirección de la flexión y rotación medial, en la cadera de • Debilidad de los músculos rotadores laterales de la
jóvenes, personas de mediana edad y adultos. Pérdidas sutiles cadera.
de la movilidad tal vez indiquen cambios artríticos tempranos29
o hipomovilidad causada por desuso crónico o como resultado El tratamiento puede consistir en la movilización y estira-
de patrones alterados de movimiento. La hipomovilidad acu- miento para restablecer la rotación medial de la cadera y la
sada puede ser un hallazgo clave de la cadera artrítica.29 ADM de flexión para la simetría bilateral, si bien también se
El dolor no tiene que ser un componente esencial de los requiere entrenamiento de la fuerza y entrenamiento neuro-
cambios artríticos tempranos y los hallazgos de hipomovilidad. muscular para obtener control sobre los patrones de movi-
Por ejemplo, la osteoartritis (confirmada radiológicamente) miento con rotación medial excesiva a fin de prevenir la irri-
que deriva en una restricción considerable de la amplitud del tación recurrente de la articulación coxofemoral (ver suge-
patrón capsular tal vez no cause dolor, aun cuando la cápsula rencias de ejercicio en la sección sobre Hipermovilidad).
se estire mucho.29 Es un hallazgo típico en hombres de La hipomovilidad de la articulación coxofemoral tal vez
mediana edad con un patrón capsular de restricción en la surja como resultado de patrones de movimiento lumbopél-
cadera. Por lo general, no presentan síntomas de dolor coxal o vico alterado debido a una combinación de factores antropo-
una limitación funcional relacionada, pero pueden aquejar métricos (p. ej., un centro de masa más alto), laborales y
lumbalgia por el movimiento impuesto sobre la espalda como medioambientales (p. ej., deportes, actividades recreativas,
A U T O T R ATA M I E N T O :
Extensión de la rodilla en sedestación
Propósito: Estirar los isquiotibiales y músculos de la pan-
torrilla, y entrenar el movimiento independiente entre la
región lumbar y la pelvis, y la cadera y la pierna.
Posición
inicial: Sentado con la espalda recta, la pelvis erecta,
y los brazos apoyados sobre los costados.
Técnica de
movimiento: Se extiende lentamente la rodilla,
asegurando que no se produce balanceo
posterógrado de la pelvis. Se interrumpe
cuando se aprecia tensión creciente detrás
de la rodilla. Se mantiene esta posición el
número de segundos prescritos.
Variaciones:
___ Una vez que la rodilla se haya movido todo lo posible,
se mueve el tobillo para que el pie apunte hacia
arriba en dirección a la rodilla.
___ Se gira la cadera y la rodilla hacia fuera antes
de iniciar el estiramiento.
___ Se gira la cadera y la rodilla hacia dentro antes
de iniciar el estiramiento.
Dosisficación:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
422 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 20.23 Sentadilla. (A) Técnica errónea practicada con aumento de la flexión lumbar para compensar la reducción de la flexión coxofemoral.
(B) Técnica errónea practicada con aumento de la flexión de las rodillas para compensar la reducción de la flexión coxofemoral.
de las estructuras capsulares, ligamentarias o miofasciales mientos de ponerse en cuclillas, la pérdida de movimiento en
puede imponer un movimiento excesivo a la columna lumbar la cadera puede incrementar el movimiento sobre la columna
durante las actividades de flexión anterógrada del tronco, lo lumbar y la articulación de la rodilla (fig. 20.23). La pérdida
cual tal vez derive finalmente en microtraumatismos y macro- de movilidad en la articulación coxofemoral es un hallazgo
traumatismos en la columna lumbar. Los ejercicios para habitual en personas que refieren afecciones de la rodilla por
aumentar la movilidad de flexión lumbar y la estabilidad lum- uso excesivo como disfunción femororrotuliana y tendinopa-
bar, combinados con el reentrenamiento del ritmo lumbopél- tía rotuliana. La mejoría de la movilidad de la articulación
vico durante actividades de flexión anterógrada del tronco, coxofemoral y la capacidad para generar fuerza del glúteo
son importantes para mitigar los deterioros asociados con la mayor permiten un aumento de la flexión de la cadera y una
causa de lumbalgia en esta subserie concreta de pacientes. Un reducción de la flexión de la rodilla durante las sentadillas. Se
ejercicio útil para reentrenar el movimiento coxal y lumbar se recomiendan los ejercicios progresivos de sentadillas con
ejemplifica en Autotratamiento: Balanceo a gatas. fuerzas de cizallamiento en la cadera y la rodilla para reducir
Los músculos isquiotibiales se han implicado como fuente las fuerzas excesivas en la región lumbar y la rodilla (ver
potencial de rigidez coxal.58 Un estiramiento corriente para Autotratamiento: Sentadillas progresivas).
los isquiotibiales aparece en la figura. 20.22. Hay que tener El énfasis se ha puesto en los deterioros por hipomovilidad
cuidado y asegurarse de que el estiramiento se produzca en de la flexión y rotación medial de la cadera, aunque la pérdida
los isquiotibiales sin ninguna flexión o rotación lumbares aso- de la extensión coxal sea otro hallazgo habitual, sobre todo en
ciadas (ver fig. 20.22B y C). Un estiramiento selectivo de los pacientes con artritis coxal en su estadio terminal o lumbalgia.
isquiotibiales mediales o laterales puede generarse mediante En el caso de rigidez capsular, ligamentaria o muscular, o de
la rotación de la cadera en dirección medial con el fin de esti- acortamiento adaptativo de la porción anterior de la cadera, la
rar los isquiotibiales laterales, y en dirección lateral para esti- pelvis tal vez descanse en una inclinación anterior relativa en
rar los isquiotibiales mediales. Como los isquiotibiales son bipedestación relajada. Esta posición puede contribuir a un
músculos biarticulares, hay que mantener la extensión de la aumento relativo de la extensión lumbar para lograr una posi-
rodilla mientras se flexiona la cadera para que el estímulo del ción erguida (ver fig. 20.7C). Durante la marcha, la extensión
estiramiento sea óptimo. Una vez estirados pasivamente los coxal es incapaz de lograrse, lo cual puede provocar una
isquiotibiales, hay que realizar un ejercicio activo con el fin extensión o rotación lumbares excesivas. Al incorporarse tras
de garantizar que la nueva longitud se use funcionalmente. una flexión anterógrada del tronco, la pelvis no logra una posi-
Un ejercicio que emplea toda la longitud de los isquiotibiales ción neutra, y se impone excesiva extensión lumbar sobre la
durante un patrón de movimiento activo aparece en columna lumbar (fig. 20.24).
Autotratamiento: Extensión de la rodilla en sedestación. Un hallazgo común asociado con la pérdida de la ADM de
Otra articulación de la cadena cinética que tal vez se extensión de la cadera es la debilidad posicional de los
someta a tensión por una pérdida relativa de la movilidad de músculos oblicuos externos, porción inferior del músculo
la articulación coxofemoral es la rodilla. Durante los movi- recto del abdomen, y del músculo transverso del abdomen
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Posición
inicial: De pie con el peso distribuido igualmente entre
ambos pies, y con la pelvis y la columna en posición neutra. La
posición neutra de la cadera tal vez varíe dependiendo de la
estructura de las caderas. El fisioterapeuta controlará la posi-
ción neutra de la cadera.
Técnica de movimiento:
Nivel I
Nivel III
Nivel II: Sentadilla en una silla
• Lo mismo que en el nivel I, pero se desciende Variación:
hasta una silla con ____ cojines. Se ejecuta el nivel III con una mancuerna en cada mano.
• No debe tratar de dejarse caer en la silla, sino Se ejecuta el nivel III con una barra de pesas para las senta-
de descender lentamente. dillas y su correspondiente percha.
• Se vuelve a la posición erguida usando los
músculos glúteos y muslos. Hay que
asegurarse de completar la fase de elevación Dosificación:
volviendo a la posición neutra de la columna y Series/repeticiones_________
la pelvis.
Frecuencia ____________
Peso____________
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424 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Estiramiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de los músculos flexores de la cadera
Propósito: Estirar los músculos anteriores del muslo.
Posición
inicial: • Sentado en el borde de una mesa de modo
que el muslo esté parcialmente en el aire.
• El paciente se tumba mientras se desplazan
ambas rodillas hacia el tórax.
• Se llevan las rodillas hasta el tórax hasta
que la región lumbar toque la superficie
superior de la mesa.
FIGURA 20.24 Al incorporarse tras la inclinación anterógrada del tronco, si la Técnica de
pelvis deja de girar en sentido posterior antes de que alcance una posición neutra, movimiento: • Mientras se ase la corva con las manos, se
se impone excesiva extensión lumbar sobre la columna para conseguir una postura hace descender la otra pierna hacia el
erguida. suelo, manteniendo la otra rodilla flexionada
90 grados.
por la inclinación anterior crónica de la pelvis. El tratamiento • Se mantiene el muslo en la línea media; no
de este deterioro requiere un estiramiento cuidadoso de los dejaremos que se escore hacia los lados.
músculos flexores afectos de la cadera y el fortalecimiento • No hay que dejar que el muslo gire hacia
posicional de los grupos adecuados de músculos abdominales dentro.
(ver capítulo 18). • Se mantiene la posición _____ segundos.
Las pruebas específicas de longitud muscular revelan qué
músculos flexores de la cadera contribuyen a la falta de ADM
de extensión de la cadera. A menudo, los flexores biarticula-
res de la cadera (es decir, músculo recto femoral y TFL/CIT)
son rígidos o cortos. Los estiramientos tradicionales para los
flexores biarticulares de cadera no siguen las pautas básicas
para un estiramiento óptimo porque la estabilidad proximal a
menudo no se mantiene (fig. 20.25). Se recomiendan estira-
mientos alternativos para que los resultados sean óptimos.
Dosificación:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
Incorporación tras flexión anterógrada del tronco con la Definiciones de los términos
pelvis en posición neutra • Estabilidad ortostática: es el desarrollo y ejecución de una
Cuando se inicia la incorporación estrategia controlada que permite mantener con éxito posicio-
nes en sedestación, bipedestación y finalmente bipedestación
1. Se dirige el movimiento con la pelvis activando los múscu-
monopodal mientras se controla el entorno.
los glúteos.
2. No se arquea la espalda. Se evita activando los músculos • Equilibrio: es el desarrollo y ejecución de una estrategia (exi-
abdominales. tosa) que impide que se produzca una caída.
3. Se completa el movimiento retrasando la pelvis hasta una
posición neutra antes de terminar el movimiento de la Wolf SL, Barnhart HX, Ellison GL, Coogler CE. The effect of t’ai chi quan and computeri-
columna vertebral. zed balance training on postural stability in older subjects (respuesta del autor). Phys
Ther. 1997;77:383-384.
Equilibrio
Aproximadamente el 25% al 35% de las personas de más de
65 años sufren una o más caídas al año.59-61 Las caídas son la
fémur en la amplitud final de la flexión de rodilla y cadera causa principal de morbilidad y mortalidad de personas
puede imponer tensión en el plano transverso sobre esta mayores de 65 años,62,63 y muchas de las caídas provocan frac-
estructura. El paciente debe tener cuidado de mantener el turas de cadera. La mejoría de la estabilidad y equilibrio pos-
alineamiento femorotibial. Puede haber rotación lateral com- turales (cuadro 20.3) puede restar el miedo a caerse y diferir
pensatoria de la tibia para evitar estirar el TFL. las primeras caídas de los ancianos sanos.
Para asegurar que las ganancias en la movilidad de la El tratamiento del deterioro del equilibrio debe centrarse
extensión de la cadera se usan en un contexto funcional, el en los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el
médico debe confirmar que se usan patrones correctos de trastorno del equilibrio. Esto requiere una amplia explora-
movimiento durante las actividades funcionales: ción y evaluación de la fuerza, la movilidad, la función vesti-
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426 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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CUADRO 20.4 pronto, antes de que el centro de masa esté cercano a
los límites de estabilidad de la base de apoyo.66 Un
Ejemplos de tareas de equilibrio progresivo objetivo del entrenamiento del equilibrio puede ser
• El equilibrio sobre una pierna y una superficie firme se incre- reducir la incidencia de estrategias de traspié y pren-
menta sobre una superficie estable como gomaespuma sión a medida que aumenta el desafío a la estabilidad
densa. ortostática y el equilibrio. El cuadro 20.4 muestra
• El equilibrio sobre una pierna mientras se gira la cabeza sobre ejemplos de tareas progresivas de equilibrio en mono-
una superficie firme se incrementa sobre una superficie de pedestación. El objetivo del ejercicio sería mantener
gomaespuma densa. el equilibrio sobre una sola pierna, con la introducción
• El equilibrio sobre una pierna con movimientos braquiales en progresiva de perturbaciones autoinducidas (p. ej.,
el plano frontal, sagital o transverso, sobre una superficie movimientos de brazos), sin recurrir a traspiés ni
firme se incrementa sobre una superficie de gomaespuma agarrarse a nada para impedir la caída.
densa. • Para las perturbaciones anteroposteriores, la estrategia
• Se practica la tarea de equilibrio previa, pero se siguen los del tobillo fijo (es decir, respuesta muscular del tobillo
movimientos braquiales con los ojos y la cabeza. para detener el movimiento del centro de masa) es una
• Equilibrio sobre una pierna y movimiento del tronco y el tren defensa inicial contra la desestabilización, seguida por
superior en flexión y rotación contralaterales (es decir, tratar una estrategia de traspié o prensión.66 Cuando se
de tocar la porción ipsolateral del tobillo y el pie) y extensión emplea una fuerza desestabilizadora anteroposterior
y rotación ipsolaterales (es decir, alcanzar un objeto superior, (p. ej., apoyo monopodal con movimientos braquiales
lateral y posterior a la cabeza) y se siguen los movimientos en el plano sagital), hay que esperar que los tobillos
braquiales con los ojos y la cabeza. generen la fuerza de estabilización para mantener la
• Se practican los tres ejercicios previos mientras se aguanta estabilidad ortostática.
una pelota lastrada. • Una estrategia de fijación de las caderas (es decir, res-
puesta muscular de las caderas para detener el movi-
miento del centro de masa) puede limitarse a una tarea
bular, las reacciones del equilibrio y los factores medioam- especial que impide la opción de dar un traspié o agarrar-
bientales. se a algo.66 El uso de una estrategia de fijación de las
El tai chi resulta valioso para promocionar la estabilidad caderas podría ser inadecuada en condiciones normales.
ortostática y el control del equilibrio en los ancianos • La desestabilización lateral complica el control de los
sanos.64,65 La progresión del tai chi (es decir, desplazamiento traspiés compensatorios por las restricciones anatómi-
del peso en los dos pies a una posición de apoyo monopodal) cas o fisiológicas sobre el movimiento lateral de las
se centra menos en que el centro de masa se halle en la base extremidades inferiores, y la exigencia de equilibrio
de apoyo, y más en aprender estrategias correctoras para la asociado en apoyo monopodal prolongado. El envejeci-
inestabilidad. Las formas avanzadas sirven a los propósitos de miento parece estar asociado con el aumento de la difi-
desestabilizar al individuo de modo controlado, iniciando cultad para controlar la estabilidad ortostática lateral,
nuevas estrategias de movimiento y facilitando el nivel de que tal vez tenga relevancia específica para el problema
confianza del participante. de las caídas laterales asociadas con fracturas de
Los sistemas de biorretroacción en plataforma de fuerza cadera.66 Los ejercicios pensados para generar fuerzas
también pueden usarse para entrenar la estabilidad ortostá- desestabilizadoras en el plano frontal (p. ej., bipedesta-
tica y el control del equilibrio. Sin embargo, el centro de los ción monopodal con movimientos braquiales en el
sistemas de biorretroacción en plataforma de fuerza es dis- plano frontal) estarían especialmente indicados para la
tinto al del entrenamiento del equilibrio en el tai chi. El pri- población anciana. Las estrategias de traspiés laterales
mero se suele ocupar con el aprendizaje para mejorar el cen- para recuperarse y prevenir una caída son destrezas
tro de masa o el movimiento del centro de presión dentro de importantes para el aprendizaje de esta población.
los límites de estabilidad, y el segundo se centra en aprender
movimientos controlados cuando se superan estos límites. Al tratar los deterioros del equilibrio con programas de
Los estudios clínicos controlados no han demostrado una entrenamiento como el tai chi, actividades progresivas (ver
reducción de caídas o un retraso de los casos de caídas entre cuadro 20.4) y aparatos computerizados de equilibrio, se ha
ancianos mediante los sistemas de biorretroacción en plata- hallado que las demandas específicas de las reacciones com-
forma de fuerza. 65 Esto tal vez se deba a que la capacidad pensatorias de traspié y prensión causan dificultad (p. ej.,
para controlar el centro de presión durante la bipedestación transferencia lateral del peso, movimientos rápidos de pies o
estática o con la provisión añadida del azar, pero con pertur- brazos, pasos cruzados) y deberían tratarse. Estas destrezas
baciones moderadas, empleada durante un entrenamiento pueden abordarse mediante condiciones de ejercicio impre-
ortostático basado en una máquina típica, puede que no se decibles, como el uso de gomaespuma densa o una perturba-
traslade bien a una situación funcional, con lo cual no pro- ción externa como un compañero que empuja o hace que el
voca una reducción del miedo a caer ni se difieren las prime- paciente pierda el equilibrio. Lo indicado es una progresión
ras caídas de adultos mayores. cauta a movimientos en apoyo monopodal, sobre todo por-
Las pautas generales ayudan al terapeuta a desarrollar que esta posición la experimentan la mayoría de las personas
actividades de entrenamiento del equilibrio para la cadera: ancianas antes de caer.
• Cuando se entrene el control del equilibrio, las reac- Los aparatos de asistencia pueden ayudar al control del
ciones de traspié y prensión no son sólo estrategias de equilibrio antes de desarrollar el control del equilibrio fun-
último recurso. Estas estrategias pueden iniciarse muy cional mediante un programa de entrenamiento integral. El
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428 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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ciones articulares de grado III descritas por Maitland.41 en desarrollar deterioros fisiológicos hasta un nivel funcional.
• Aparatos de asistencia: Cuando una persona presente El uso de electromiografía como biorretroacción mientras se
una cojera causada por el dolor, el uso de un aparato de ejecuta un ejercicio puede mejorar la conciencia cinestésica
asistencia en la mano contralateral reduce la carga sobre el reclutamiento de un músculo específico y los patro-
sobre la cadera. Un bastón en la mano contralateral del nes de movimiento. Después de conseguir que los deterioros
paciente puede reducir la fuerza de reacción articular fisiológicos alcancen un nivel funcional de capacidad, se pro-
en hasta un 30%. Los pacientes suelen ser reacios a cede a una transición gradual de ejercicios específicos para los
usar un aparato de asistencia por miedo a «ceder ante deterioros fisiológicos con un mayor énfasis en las posiciones
la enfermedad». La instrucción del paciente debe com- y patrones de movimiento empleados durante el ejercicio fun-
prender una explicación de que el uso temporal de un cional, y las actividades deben continuar hasta que el énfasis
bastón o similar reducirá la carga sobre la cadera y per- primario se ponga en el reentrenamiento funcional. En todo
mitirá la resolución del dolor y la inflamación. El ejer- el capítulo aparecen ejemplos de ejercicios para mejorar la
cicio para mejorar la movilidad y la capacidad para posición y el movimiento de la articulación coxofemoral.
generar fuerza o torque de la musculatura es necesario
si se quiere interrumpir el uso del aparato de asistencia Dismetría en la longitud
sin riesgo de recidiva de los síntomas. de las extremidades inferiores
• Pérdida de peso: Las personas con sobrepeso deben
Aunque la DLE no se considere un deterioro ortostático ais-
trabajar con diligencia el tema de adelgazar mediante
lado de la cadera, se trata aquí por su implicación como trans-
un adecuado consejo nutricional y sobre la actividad
misor de fuerzas del suelo y las extremidades inferiores al
aeróbica tolerada por la cadera, incluyendo actividades
tronco y las extremidades superiores. La DLE funcional es la
sin carga como actividades acuáticas o ciclismo.
forma más difícil de diagnosticar y tratar. Casi cualquier movi-
• Apoyo biomecánico: La prescripción de un aparato
miento de un segmento óseo fuera de su plano normal de
ortopédico podal puede mejorar el alineamiento esque-
referencia respecto a otros huesos puede crear una distancia
lético y las fuerzas de contacto de la cadera.
más corta o larga entre los puntos de referencia proximales o
distales. Las posiciones óseas alteradas pueden darse sobre
Alteraciones de las posiciones y el movimiento cualquier eje de movimiento y en cualquier segmento. Las
Los deterioros de las posiciones de la cadera afectan a la aline- alteraciones menores en la posición de cualquier segmento,
ación de la cadera y el de otras articulaciones de la cadena cuando se suman a alteraciones menores en la posición de
cinética. Las alteraciones bilaterales o unilaterales de la aline- otros segmentos, pueden derivar en una DLE sustancial.
ación de la articulación coxofemoral en cualquier plano de Para complicar aún más las cosas, la DLE funcional puede
movimiento afectan al alineamiento de la columna lumbar, la coexistir con DLE estructural, que a veces exagera y otras
articulación sacroilíaca, la rodilla, el tobillo y el pie. Por ejem- compensa la DLE funcional. Por ejemplo, una extremidad
plo, la rotación medial excesiva del fémur contribuye a alterar estructuralmente más larga tal vez compense su longitud con
la alineación de la rodilla, tobillo y pie (fig. 20.26A). La flexión hiperextensión o flexión de la rodilla, rodilla valga o vara o
de la cadera puede contribuir a alterar la posición de la pelvis pronación del pie. Después de diagnosticar con precisión el
y la columna lumbar (ver fig. 20.7C). La extensión de la cadera tipo de DLE y los segmentos afectados como funcional,
puede contribuir a alterar la posición de la rodilla (fig. 20.26B). estructural o una combinación de ambas, hay que determinar
Los deterioros del movimiento de la cadera, al igual que la intervención apropiada.
los deterioros de las posiciones, pueden verse afectados por
DISMETRÍA ESTRUCTURAL EN LA LONGITUD
el deterioro de otros segmentos. La causa de cualquier dete-
rioro del movimiento coxal debe diagnosticarse mediante los DE LAS EXTREMIDADES
datos recogidos durante la exploración del paciente. Por Introdúzcase el calce adecuado para toda la planta del pie.
ejemplo, la flexión limitada de cadera durante una actividad Una regla general es que no debe ser mayor de un cuarto de
de subida de escalones tal vez sea producto de una pérdida pulgada. Si se diagnostica la presencia de pie equino, lo más
de la movilidad de flexión de la cadera, debilidad de los
músculos flexores de la cadera, o movilidad limitada de rodi-
lla o tobillo. Sólo mediante una exploración exhaustiva se
puede apreciar la causa de los deterioros del movimiento.
Aunque el reentrenamiento de las posiciones y el movi-
miento sean los objetivos finales de la mayoría de las inter-
venciones de fisioterapia, los cambios de las posiciones y
patrones de movimiento requieren destrezas básicas de
movilidad, la producción de fuerza o torque y el control
motor. Para conseguir un cambio de la posición o movi-
miento, la movilidad, las propiedades de longitud y tensión,
la capacidad para producir fuerza o torque y la resistencia
física deben hallarse en un nivel funcional, y hay que desarro-
llar conciencia cinestésica de la posición articular, del movi-
miento articular o del patrón de reclutamiento de músculos FIGURA 20.27 Durante la fase de contacto inicial de la marcha, la aducción y
específicos. rotación medial del fémur y la pronación del pie pueden acortar funcionalmente
El interés inicial de cualquier intervención debe centrarse una extremidad.
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432 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Otro método para reducir lo bastante la fuerza de reacción osteoartritis deben tener cuidado y evitar que la extremidad
articular como para practicar el ejercicio en carga es aguan- implicada adopte un patrón capsular (es decir, flexión y rota-
tar un peso en la mano del lado afecto.69 La cantidad de peso ción lateral de la cadera). Durante la actividad funcional, el
se gradúa para usar la cantidad mínima necesaria y reducir el uso de aparatos de asistencia como bastones, muletas o anda-
dolor y permitir un alineamiento óptimo durante la actividad dores es muy eficaz para reducir la tensión articular durante
de subida de escalones. la deambulación. La resolución del problema mediante la
Con independencia del método empleado para descargar mejora de las posiciones y los patrones de movimiento que
la cadera, debe reforzarse la estrategia apropiada para el permitan la participación continuada en actividades sociales
equilibrio unilateral. Los músculos glúteo medio y TFL son y laborales exige un tiempo dedicado al paciente que bien
abductores sinergistas de la cadera. Es normal que el TFL vale la pena invertir.
domine el patrón de reclutamiento ortostático, sobre todo si
Intervenciones complementarias
la cadera está flexionada o en rotación medial. La formación
Como la cadera es una articulación que soporta el peso del
sobre la posición neutra de la cadera y el reclutamiento del
músculo glúteo medio es crítica para que el resultado de este cuerpo, es importante que los pacientes mantengan un peso
ejercicio sea óptimo, lo cual tal vez exija actividad adicional óptimo mediante una nutrición adecuada y actividad aeróbica.
de los músculos abdominales inferiores para controlar la Las actividades aeróbicas sin carga son recomendables para
inclinación pélvica anterior. personas con osteoartritis de cadera. El uso de una bicicleta
Las actividades de subida de escalones estimulan el reclu- estática con el sillín relativamente elevado puede servir como
tamiento de los extensores de la cadera47 y facilitan la movili- medio para mantener la actividad aeróbica con una tensión
dad en flexión de la cadera, sobre todo si el énfasis se pone en mínima en carga sobre la articulación. Las actividades en pis-
la flexión de la cadera durante la subida de escalones (fig. cina también son recomendables para personas con osteoartri-
20.31) y las actividades de bajada de escalones estimulan el tis de cadera. La natación, el ejercicio sin carga con flotadores
reclutamiento del músculo glúteo medio.47 Hay que tener cui- o los ejercicios en carga en la piscina (ver capítulo 17) reducen
dado durante estas actividades para prevenir patrones de al mínimo la tensión sobre la articulación coxofemoral.
Trendelenburg y reforzar las propiedades correctas de longi- Artroplastia total de cadera
tud y tensión del músculo glúteo medio (es decir, la abducción
de la cadera no debe superar 5-8 grados, y la rotación medial Si el tratamiento conservador no consigue mejorar la capaci-
del fémur debe mantenerse al mínimo). Todas las actividades dad funcional y la calidad de vida de un paciente con osteo-
de escalones se gradúan alterando la altura de los escalones o artritis de cadera, el siguiente paso es el tratamiento quirúr-
añadiendo peso. Una altura pequeña (10 cm) y acarrear un gico. La artroplastia total de cadera (ATC) se practica aproxi-
peso en la mano del lado afecto reducen los requisitos de madamente desde hace 30 años. Más de 120.000 articulacio-
generación de fuerza de los músculos extensores y abductores nes coxofemorales artificiales se implantan cada año en
de la cadera. Por el contrario, los escalones de mayor altura Estados Unidos.73 El objetivo primario de la ATC es aliviar el
(20 a 30 cm) y acarrear un peso en la mano contralateral dolor, aunque también se usa en casos de fracturas conminu-
aumentan los requisitos de producción de fuerza. tas de la cabeza del fémur cuando la curación del hueso es
Los parámetros de las dosis respecto a la repetición de estos poco probable. El alivio del dolor se consigue en más del
ejercicios dependen de si el objetivo es mejorar las capacidades 95% de los pacientes y tiene una duración aproximada de 15
de resistencia física o la fuerza. Un número más alto de repeti- años o más.74
ciones con una reducción de la carga se centra en la resistencia Hay dos categorías amplias de prótesis de cadera –cemen-
física, mientras que un número menor de repeticiones con una tadas y sin cementar– y tres técnicas primarias para el acceso
carga mayor se centra en la producción de fuerza. quirúrgico a la cadera: posterior, anterolateral y transtrocan-
téreo. Cada una de estas opciones influye en el tratamiento
Equilibrio
postoperatorio y la rehabilitación de los pacientes. Queda
Es probable que las lesiones de articulaciones y estructu-
fuera del alcance de este libro la descripción de los detalles
ras musculotendinosas, como en el caso de la osteoartritis
de cadera, alteren la información somatosensorial, lo que
puede afectar negativamente al control motor.73 El entrena-
miento progresivo del equilibrio tiene un efecto positivo Tabla 20.6. SELECCIÓN DE COMPONENTES PARA LA
sobre la función de la cadera artrítica. El apartado de ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
Autotratamiento: Progresión de la deambulación, en sus ni- RESTRICCIONES DEL TASA DE
veles I y II, ayuda al aprendizaje individual del equilibrio en COMPONENTES PESO EN CARGA REVISIONES
apoyo monopodal. Una vez que el paciente pueda permane-
cer de pie sobre una extremidad con el reclutamiento muscu- Componentes femoral y Peso en carga Mala
lar correcto y estrategias adecuadas de carga articular sin acetabular cementados postoperatorio
experimentar dolor, se podrán añadir actividades de equili- inmediato
brio al programa. La progresión debe ser lenta para prevenir Componentes femoral y Peso en carga Regular
una reacción inflamatoria en la cadera, lo cual sería contra- acetabular no cementados restringido durante
producente para la mejora funcional. 6-12 semanas
Híbrido: componente Peso en carga Excelente
Posición y movimiento femoral cementado postoperatorio
Las instrucciones para el paciente sobre la mejora de los y componente inmediato
hábitos de carga del peso del cuerpo son cruciales para la efi- acetabular sin cementar
cacia a largo plazo del ejercicio terapéutico. Las personas con
Cap. 20 23/3/06 20:28 Página 433
Posterolateral PC completo e inmediato Flexión >90 grados, Sentarse/levantarse de una Precaución adicional
abducción, silla/retrete, ponerse/quitarse con los pacientes altos
rotación medial calcetines y zapatos
434 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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través de la cápsula anterior de la cadera. Se procede a la muchos ejercicios y actividades. El paciente debe ser trasla-
disección del músculo glúteo medio. Para proteger la reinser- dado a una silla el día de la operación, y comenzar la fisiote-
ción del músculo, algunos cirujanos restringen el peso en rapia, que incluya ADM temprana con las precauciones del
carga del paciente sobre esa cadera, y el ejercicio resistido acceso quirúrgico para una ATC, el primer día después de la
para el músculo glúteo medio hasta 6 semanas después de la operación (ver tabla 20.7).
operación. La disección del glúteo medio puede provocar Se practica bombeo dinámico de la musculatura del tobi-
debilidad durante 4 a 6 meses. Si la debilidad perdura trans- llo, como el ejercicio isométrico para la musculatura de la
curridos 6 meses, tal vez se deba al desprendimiento o dener- cadera. Hay que tener cuidado con las contracciones isomé-
vación del músculo glúteo medio. La ventaja del acceso ante- tricas del músculo glúteo medio para los accesos anterolate-
rolateral es la baja incidencia de luxaciones postoperatorias. ral y transtrocantéreo. Se recomiendan contracciones submá-
Las posiciones en que se producen luxaciones tras esta opera- ximas para proteger el lugar de la operación inmediatamente
ción son extensión, aducción y rotación lateral de la cadera. después de la cirugía. Se recomienda contar con la aproba-
ción del médico para iniciar contracciones isométricas máxi-
Acceso trocantéreo mas y ejercicio activo del músculo glúteo medio para pacien-
Este acceso comprende la osteotomía del trocánter mayor tes con estos accesos quirúrgicos.
desde la porción proximal del fémur. Como en el caso del Los ejercicios para la fuerza o torque evolucionan a activi-
acceso anterolateral, muchos cirujanos restringen el peso en dades dinámicas unos 4 días después de la operación si lo
carga durante las primeras 6 a 8 semanas para la curación de tolera el paciente y el acceso quirúrgico no supone una con-
la osteotomía. La incidencia y posición de casos de luxación traindicación. He aquí ejemplos de ejercicios dinámicos:
es parecida a las del acceso anterolateral. Una ventaja signi- • La abducción de la cadera en decúbito prono (para
ficativa de este acceso es que el trocánter puede volver a facilitar las contracciones concéntricas y excéntricas del
insertarse distal a su localización anatómica para mejorar la glúteo medio frente al TFL) puede pasar de activa asis-
tensión y estabilidad de los tejidos blandos si éstos han que- tida a activa y a activa resistida (ver Autotratamiento:
dado laxos tras la reconstrucción. En la tabla 20.7 se resu- Progresión del estiramiento del músculo glúteo
men las restricciones para el peso en carga, y las precaucio- medio). Este ejercicio debe diferirse hasta 6 semanas
nes posicionales y funcionales de cada acceso quirúrgico después de practicar accesos anterolateral y transtro-
para la ATC. cantéreo.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO • Los ejercicios de extensión de la cadera en decúbito
El tratamiento del paciente debe comenzar antes de la ope- prono, con énfasis en el reclutamiento del glúteo mayor
ración con el aprendizaje de ejercicios pulmonares postope- y la estabilización abdominal, pueden progresar de acti-
ratorios, precauciones ante posibles luxaciones, empleo de vos asistidos a activos y resistidos (ver Autotratamiento:
apoyo vascular, progresión en la deambulación y progresio- Extensión de la cadera en decúbito prono).
nes en el ejercicio. Esta formación preoperatoria es cada vez • Los ejercicios de rotación de la cadera en decúbito
más importante, porque las políticas de contención de gastos prono, para facilitar el control concéntrico y excéntrico
han reducido a 4 días o menos la estancia hospitalaria de los de los músculos rotadores laterales de la cadera, pue-
pacientes tras una ATC. den progresar de activos asistidos a activos y resistidos
La estabilidad después de una ATC es una precaución pri- con cinta elástica ligera (ver fig. 20.38).
maria. Los factores que afectan a la estabilidad se dividen en La deambulación asistida con un andador puede comenzar
tres categorías principales: incluso el primer día postoperatorio con restricción adecuada
1. Factores del paciente, como operaciones previas, altura del peso en carga (ver tablas 20.6 y 20.7). La progresión del
y cumplimiento de las precauciones postoperatorias en empleo de andador a muletas se produce en el curso de 4 días
relación con la cadera. después de la operación. La progresión a la ascensión de esca-
2. Factores quirúrgicos, como la selección de componen- leras debe ocurrir antes del alta hospitalaria.
tes, la posición de los componentes y la tensión de los Si un paciente no es apto para pasar del hospital al entorno
tejidos blandos. de una casa, se harán planes para conseguir la rehabilitación a
3. Factores postoperatorios, como la unión del trocánter corto plazo. El alta hospitalaria para ir a casa puede conside-
sometido a osteotomía, la reinserción del músculo glú- rarse cuando se hayan logrado los siguientes objetivos a corto
teo medio y una ADM excesiva de la cadera. plazo:
Las precauciones para la cadera se resumen en la tabla • Deambulación independiente con un patrón de mar-
20.7. Las precauciones apropiadas para el acceso quirúrgico cha estable y adecuado.
deben seguirse estrictamente durante las primeras 6 semanas • Capacidad para actuar con independencia en el
después de la operación. ambiente del hogar.
El tratamiento postoperatorio de la ATC puede seguir un El paciente debe recibir instrucciones, entre otras las
protocolo general sabiendo que los casos individuales mues- siguientes:
tran ligeras variaciones durante la rehabilitación postopera- • La ejecución correcta de AVD y AVD instrumentales
toria. El cirujano es quien mejor conoce los detalles del pro-
necesarias para tener independencia en casa. Esto tal
cedimiento quirúrgico para cada caso y, por tanto, debe guiar
vez requiera la transferencia a un ergoterapeuta que le
la rehabilitación postoperatoria si hay una desviación del pro-
mostrará el equipamiento para AVD asistidas.
tocolo tradicional.
• Precauciones para la cadera durante las AVD (p. ej., al
Tratamiento postoperatorio temprano vestirse, al bañarse, al estirarse para llegar a un sitio de
El tratamiento postoperatorio temprano comprende difícil acceso, al entrar y salir del coche). El terapeuta
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de escaleras, y las fibras posterolaterales se activan durante la
fase de carga de la subida de escalones.
Dado el enorme papel funcional del complejo TFL/CIT,
éste es propenso a las lesiones por uso excesivo y las disten-
siones. Son algunos de los diagnósticos más corrientes rela-
cionados con el TFL/CIT:
• Fascitis de la CIT
• Síndrome por fricción de la CIT
• Bursitis del trocánter mayor
• Disfunción femororrotuliana
B • Distensión del TFL
• Patrones erróneos de movimiento en las articulaciones
coxofemoral y femorotibial
La causa de estos diagnósticos se revisará por separado. Se
ofrecen recomendaciones para el tratamiento de los deterio-
ros relacionados y las limitaciones funcionales comunes a
A C estos diagnósticos.
FIGURA 20.32 (A) Las fibras anteromediales del TFL tienen mayor ventaja
mecánica para la flexión de la cadera. (B) Las fibras posterolaterales del TFL tienen
FASCITIS DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
mayor ventaja mecánica para la abducción de la cadera y (C) la rotación medial. Esta afección, a veces diagnosticada erróneamente como ciá-
(De Pare EB, Stem JT, Schwartz JM. Functional differentiation within the tensor tica, presenta dolor asociado con inflamación de la cintilla
fascia latae. J Bone Surg Am. 1981;63A:1457.) iliotibial por uso excesivo del músculo TFL, por lo general
llamado fascitis de la CIT. El dolor puede limitarse al área
cubierta por la fascia a lo largo de la superficie lateral del
la deambulación sin carga con un andador, si lo tolera. La muslo o extenderse hacia arriba por las nalgas y afectar a la
reimplantación se practicará cuando la herida sea estéril y fascia glútea. Los síntomas álgicos tal vez se extiendan por
haya densidad ósea suficiente, y se mantenga la integridad debajo de la rodilla, con síntomas asociados de parestesia en
del tejido. El dolor y la hinchazón concurrentes con fiebre la región de la porción lateral de la pantorrilla.
son síntomas premonitorios de una sepsis profunda. La revisión de la anatomía de la cara lateral de la rodilla
muestra la relación del nervio peroneo con los músculos y
Diagnósticos relacionados fascia de esta área. La irritación del nervio peroneo puede ser
con la cintilla iliotibial producto de la presión de bandas rígidas de fascia en una
La extensa fascia profunda que recubre la región glútea y el CIT corta o el efecto de la tracción de las bandas tensas de
muslo como una vaina se denomina fascia lata. Se inserta pro- fascia en una CIT sobreestirada. La irritación del nervio
ximalmente en el labio externo de la cresta ilíaca, el sacro y el peroneo puede manifestarse con síntomas en la porción late-
cóccix, el ligamento sacrotuberoso, la tuberosidad isquiática, ral de la pantorrilla.30
las ramas isquiopúbicas y el ligamento inguinal. Distalmente, Los síntomas a menudo se agudizan por la mañana y
se inserta en la rótula, los cóndilos de la tibia y la cabeza del mejoran cuando el peso en carga es mínimo, pero luego
peroné. La porción densa de la fascia lata situada lateralmente empeoran con el peso en carga continuado. Las pruebas para
se designa como cintilla iliotibial (CIT). El TFL y tres cuartos diferenciar la fascitis de la CIT de la ciática aparecen resu-
del músculo glúteo mayor se insertan en la CIT para que su midas en el cuadro 20.6. Presumiblemente, esta afección es
inserción distal sirva de tendón conjunto de estos músculos. producto del uso excesivo del complejo del TFL/CIT.
Para el propósito de esta exposición, la disfunción de la CIT Concurrente con cualquier síndrome por uso excesivo es la
se presenta sólo en su relación con el complejo del TFL/CIT. infrautilización de los músculos sinergistas relacionados
El TFL puede diferenciarse funcionalmente en las fibras sobre un eje de movimiento en el que funciona el músculo
anteromediales y posterolaterales. Las fibras anteromediales afectado. Cuanto más desentrenados se vuelvan los músculos
tienen mayor ventaja mecánica en la flexión de la cadera, y las sinergistas infrautilizados, mayores son los requisitos de pro-
fibras posterolaterales tienen mayor ventaja mecánica para la ducción de fuerza del complejo del TFL/CIT, hasta que al fin
abducción y rotación medial de la cadera (fig. 20.32).84 los requisitos de producción de fuerza superan la capacidad
Durante la deambulación, las fibras anteromediales por lo de músculo y fascia, y se produce inflamación. El cuadro 20.5
general están quietas, mientras que las fibras posterolaterales resume la relación de los músculos sinergistas que pueden
se activan casi durante la fase de contacto inicial.84 Con un desequilibrarse, llevando a uso excesivo del TFL/CIT.
aumento secuencial de la velocidad locomotriz, la actividad
de las fibras anteromediales aumenta cerca de la fase de pre- OTROS SÍNDROMES POR USO EXCESIVO
oscilación y el la oscilación inicial, presumiblemente para DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
desacelerar la cadera extendida y acelerar la flexión del Y EL TENSOR DE LA FASCIA LATA
muslo, y la actividad posterolateral aumenta durante el con- Causas parecidas se atribuyen a los diagnósticos restantes del
tacto inicial.84 Las fibras posterolaterales del complejo del TFL/CIT, aunque con síntomas ligeramente distintos.
TFL/CIT se han implicado en aportar estabilidad frente a Aunque algunos de estos diagnósticos se manifiesten en la
una tensión en varo en la rodilla.84 Las fibras anteromediales rodilla, el tratamiento debe centrarse en la causa de la afec-
se activan durante la fase de flexión de la cadera de la subida ción, que es el uso excesivo del TFL/CIT. El tratamiento se
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El estiramiento del TFL/CIT no debe ejercerse de modo
aislado con la esperanza de que mejore de modo permanente
la longitud. El terapeuta debe buscar deterioros y limitacio-
nes funcionales relacionados que perpetúen el acortamiento.
Por ejemplo, las fibras posterolaterales cortas del TFL/CIT
no se mantienen estiradas si la persona permanece de pie y
se mueve con la cadera en rotación medial excesiva. El
aprendizaje de hábitos posturales y el entrenamiento neuro-
muscular de nuevos patrones de movimiento es esencial para
restablecer la longitud de la CIT de modo permanente.
Rendimiento y resistencia musculares
La mejoría de la capacidad para generar fuerza de los
músculos sinergistas infrautilizados es con frecuencia un
requisito para el entrenamiento neuromuscular. El TFL/CIT
FIGURA 20.34 Posición para el estiramiento de Ober asistido.
no puede reducir su participación en los patrones de movi-
miento si los sinergistas infrautilizados no cubren sus requisi-
tos fisiológicos y biomecánicos. Se requiere el fortaleci- daje de esparadrapo en esta área descarga el TFL y, por
miento progresivo del psoasilíaco, glúteo medio, glúteo tanto, favorece una mayor participación del glúteo medio
mayor y cuádriceps para reducir la carga sobre el TFL/CIT. durante actividades funcionales.
El ejercicio prescrito depende de la fuerza posicional de
estos músculos. Por ejemplo, el psoasilíaco tal vez requiera Síndrome del músculo piramidal estirado
inicialmente movimiento activo asistido, pasando a fijación El músculo piramidal se ha implicado como una fuente
activa, fijación resistida y ejercicios dinámicos y más funcio- potencial de los síntomas de ciática.85 Aunque tal vez haya
nales (ver Autotratamiento: Escalón arriba, escalón abajo y numerosos casos en los que el dolor de ciática se asocie con
Autotratamiento: Fortalecimiento del psoasilíaco). El énfasis un músculo piramidal corto, esta exposición se centra en la
se pone en movimientos isométricos en la amplitud final irritación del nervio ciático asociada con un piramidal esti-
antes que en movimientos dinámicos para mejorar la fuerza rado. El músculo piramidal nace con un origen amplio en
posicional en amplitud final del psoasilíaco, con lo cual mejo- la cara anterior del sacro y se inserta en el borde superior
ran las relaciones de longitud y tensión del sinergista más del trocánter mayor. El cuadro 20.8 resume la función del
débil, relativamente elongado, del TFL/CIT durante la fle- músculo piramidal.
xión de la cadera.
Intervención auxiliar
En el caso de una distensión del TFL/CIT debido a una
tensión continua, el uso de vendajes funcionales de espara-
drapo como los que muestra Kendall30 (fig. 20.36A) puede
descargar la estructura distendida. Como el fémur no debe
funcionar en rotación medial excesiva, lo indicado es el ven-
daje de la cadera en ligera rotación lateral. Una técnica de
vendaje alternativa se muestra en la figura 20.36B. La aplica-
ción de presión firme sobre el TFL mientras se pone un ven-
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en las limitaciones funcionales, los
deterioros relacionados y el estadio de la afección. El pro-
blema subyacente del músculo piramidal estirado debe abor-
darse para la resolución a largo plazo del problema. El sostén
del músculo en la longitud óptima es crítico para conseguir
cambios a largo plazo. Si este sostén se consigue mediante un
vendaje funcional de esparadrapo, una ortesis o con posicio-
nes y ejercicio se decide caso por caso, pero debe abordarse
de algún modo y durante un período suficiente para que se
produzca la recuperación. Las mediciones periódicas de la
ADM combinadas con la prueba de fuerza posicional y la
prueba funcional dinámica pueden mostrar el estado de
recuperación de la longitud muscular y las propiedades
de longitud y tensión. Las secciones siguientes ofrecen pau-
tas para el tratamiento del síndrome del músculo piramidal
estirado, con énfasis en el ejercicio terapéutico.
A
Dolor
FIGURA 20.36 Técnicas de vendaje funcional de esparadrapo para descargar la
Los pacientes deben aprender posiciones que alivien el CIT. (A) La descarga del TFL/CIT con un vendaje funcional de esparadrapo lateral y
dolor nervioso. Tal vez se consiga alivio colocando la pierna longitudinal mediante una técnica desarrollada por Florecen Kendall. (B) La
afecta en rotación lateral y abducción en decúbito supino y descarga del TFL/CIT con bandas anteriores a posteriores colocadas proximal-
bipedestación. Sentarse con las caderas en rotación lateral mente sobre el TFL y colocadas cada 5 a 8 cm distalmente. La articulación femo-
(las piernas cruzadas por los tobillos) con ejercicios isométri- rorrotuliana tal vez tenga que vendarse medialmente para impedir el desplaza-
cos periódicos de los glúteos puede aliviar los síntomas. miento lateral por el estiramiento ejercido distalmente sobre la CIT.
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440 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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Intervenciones complementarias
viene la rotación medial de la cadera). La progresión del nivel Los vendajes funcionales de esparadrapo en la corva sir-
I al nivel II del Autotratamiento: Progresión de la deambula- ven de «biorretroacción» para prevenir las tendencias de
ción es un requisito para cualquier ejercicio de equilibrio en rotación medial excesiva durante los ejercicios en bipedesta-
bipedestación monopodal. Después de lograr un buen aline- ción y la función (fig. 20.40).
442 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
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• El síndrome del músculo piramidal estirado puede repro-
! Puntos clave ducir los síntomas de una radiculopatía lumbar. Es obliga-
torio, para que el resultado tenga éxito, un diagnóstico
• La estructura de la articulación coxofemoral está dise- diferencial correcto para distinguirlo de una radiculopatía
ñada para aportar estabilidad y soportar grandes fuerzas lumbar, de un síndrome del músculo piramidal corto y de
cinéticas. una distensión de los isquiotibiales. El tratamiento se cen-
• Los ángulos de inclinación y torsión son críticos para el tra en mejorar los patrones de movimiento y los deterioros
funcionamiento ideal de la articulación coxofemoral. fisiológicos asociados que contribuyen a la rotación medial
• Los ligamentos de la cadera aportan bastante estabilidad a y aducción del fémur y sobre la inclinación pélvica ante-
la cadera, sobre todo en extensión, aducción y rotación rior, todo lo cual contribuye a aumentar la tensión sobre el
medial. músculo piramidal y el nervio ciático.
• La tensión de los ligamentos se corresponde con las posi-
ciones de estabilidad e inestabilidad de la cadera.
• La ADM osteocinemática de la cadera está muy relacio-
nada con la región lumbopélvica. La limitación de la movi-
lidad coxal tal vez se manifieste con movilidad lumbopél-
vica compensatoria y en la rodilla, tobillo y pie, aunque en
menor grado.
? Preguntas críticas
• Los movimientos artrocinemáticos de la cadera siguen un 1. ¿A qué tipo de alineamiento de las rodillas contribuyen la
movimiento convexo sobre las reglas cóncavas en el roda- coxa vara y la coxa valga?
miento y traslación (aunque sea mínimo) que se mueven 2. ¿En qué dirección se orientan los cóndilos del fémur en la
en dirección opuesta al extremo distal del fémur. anteversión y retroversión del fémur? Si un paciente con
• Es importante conocer la función de los músculos que anteversión del fémur practica ballet, ¿qué tipo de pro-
cruzan la cadera, y las relaciones que mantienen con la blema de movilidad podría desarrollar? Si un paciente con
región lumbopélvica y con la articulación de la rodilla. anteversión femoral juega al fútbol, ¿qué tipo de movili-
• Las fuerzas cinéticas de la cadera pueden superar de cua- dad podría desarrollar? ¿Cuáles son tus recomendaciones
tro a siete veces el peso corporal durante el ciclo de la para el alineamiento del fémur durante las actividades
marcha. deportivas?
• Se necesita una exploración exhaustiva para conocer los 3. Después de una ATC con acceso posterior, ¿cuál es la
deterioros anatómicos y fisiológicos de la cadera, y los de posición en la que se producen las luxaciones de cadera
regiones relacionadas que afectan a las limitaciones fun- por un traumatismo?
cionales y discapacidad del paciente. 4. ¿Cuáles serían los movimientos lumbares compensatorios
• Las alteraciones de la movilidad, la fuerza o torque, la y qué fases del ciclo de la marcha se verían implicadas si la
resistencia física, el equilibrio, el dolor y la posición y movilidad de la cadera derecha se restringiera en flexión,
movimiento suelen producirse juntos en las afecciones extensión o rotación medial?
relacionadas con las caderas. El tratamiento debe cen- 5. Si quedara restringida la flexión de la cadera, ¿de qué
trarse en las alteraciones más relacionadas con las limita- patrones de movimiento estarías preocupado por su con-
ciones funcionales y discapacidad presentes. El interés tribución a esta restricción de la flexión de la cadera?
inicial debe centrarse en restablecer la capacidad funcio- ¿Qué patrones de movimiento reentrenarías para mejorar
nal de cada deterioro relevante y la progresión gradual la movilidad de la flexión de la cadera? ¿Sobre qué dete-
hacia la actividad funcional. rioros de la fuerza o torque musculares estarías preocu-
• El objetivo primario del tratamiento de la osteoartritis de pado porque contribuyeran a perpetuar la restricción de
cadera es mejorar la carga articular. El restablecimiento flexión de la cadera? Contesta estas mismas preguntas
de la movilidad articular y la fuerza o torque son a menudo respecto a las restricciones en la extensión y rotación
requisitos para restablecer la resistencia física y mejorar la medial de la cadera. ¿Cómo se llama este patrón de res-
posición. Las destrezas de equilibrio son el elemento final tricción (es decir, restricción de la flexión de la cadera,
para restablecer patrones de movimiento y cargas articu- rotación medial, extensión)?
lares más óptimos. 6. Describe el patrón de Trendelenburg de la marcha.
• El tratamiento después de una ATC debe seguir unas pau- ¿Puedes describir otros patrones de movimiento de la ar-
tas estrictas para prevenir la complicación de una luxación ticulación coxofemoral que indiquen debilidad de los
de cadera. Los protocolos postoperatorios deben centrarse músculos abductores de la cadera?
en restablecer la movilidad, la fuerza o torque, y las des- 7. En el caso de diagnósticos por uso excesivo del TFL/CIT,
trezas de la marcha. El terapeuta debe enseñar al paciente ¿por qué es la cadera el centro del tratamiento? ¿Cuáles
las precauciones y complicaciones postoperatorias. son los músculos sinergistas infrautilizados que suelen
• Son numerosos los síndromes relacionados con la CIT. El contribuir al uso excesivo del TFL/CIT?
objetivo del tratamiento es mejorar la producción de 8. ¿Cómo diferenciarías el diagnóstico de un síndrome del
fuerza o torque y el reclutamiento funcional de los múscu- piramidal estirado de un síndrome del piramidal corto, o
los sinergistas infrautilizados en patrones de movimiento de una radiculopatía lumbar o de una distensión de los
funcional válidos. isquiotibiales?
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. ¿Cómo conseguirías el avance de un paciente con patrón de movimiento del ejercicio? ¿Cuál es el patrón
osteoartritis en ejercicios en bipedestación para mejo- asociado de movimiento con dominancia del TFL?
rar la carga del peso del cuerpo sobre una sola extremi- ¿Puedes conseguir pasar de este ejercicio a otros funcio-
dad durante las fases ortostáticas de la marcha? nales en bipedestación? ¿Cómo contribuye el alinea-
¿Usarías algún aparato de asistencia? miento de los pies a la posición de la cadera en las posi-
2. Muestra a un compañero cómo harías la transferencia ciones y movimientos en cadena cinética cerrada?
del cuerpo para entrar o salir de un coche, ponerte los 5. Practica la progresión del equilibrio descrita en el cua-
zapatos, sentarte o levantarte del retrete, entrar o salir dro 20.4. ¿Qué tipo de estrategia de equilibrio estás
de la bañera 4 semanas después de una ATC practicada usando? Desarrolla destrezas de equilibrio que sometan
con acceso posterior. Haz lo mismo con accesos trans- a tensión las estrategias de stepping cruzado y en el
trocantéreo y anterolateral. plano frontal.
3. Con respecto a la pregunta crítica 5, desarrolla un pro- 6. Con respecto a la pregunta crítica 7, evoluciona los ejer-
grama de ejercicios que mejore la movilidad y el dete- cicios para los rotadores laterales de la cadera de especí-
rioro asociado de la producción de fuerza o torque en ficos a no funcionales y luego funcionales. ¿Cómo some-
cada caso. Enseña este programa a tu compañero. terías a tensión los rotadores laterales en un ejercicio de
Asume que los grados de todas las pruebas musculares
equilibrio sobre una sola pierna? (sé creativo).
manuales son 3+/5. Pasa de ejercicios específicos no
7. Estudia el caso clínico #9 de la unidad 7. Desarrolla un
funcionales a ejercicios funcionales.
plan de intervención completo con ejercicio terapéutico
4. Con respecto a la pregunta crítica 6, ¿cómo empezarías
a mejorar la producción de fuerza o torque de un usando el modelo de intervención desarrollado en el
músculo glúteo medio sinergista infrautilizado con una capítulo 2.
fuerza posicional de grado 3–/5? ¿Cómo harías progre- 8. Estudia el caso clínico #10 de la unidad 7. Desarrolla un
sar este ejercicio a medida que mejorase la fuerza posi- plan de intervención completo con ejercicio terapéutico
cional? Enseña a un compañero estos ejercicios. usando el modelo de intervención desarrollado en el
¿Consigues notar cómo el TFL trata de dominar el capítulo 2.
BIBLIOGRAFÍA 13. Rydell N. Biomechanics of the hip joint. Clin Orthop. 1973; 92:6.
14. Seireg A, Arvikar RJ. The prediction of muscular load sharing
and joint forces in the lower extremities during walking. J
1. Singleton MC, LeVeau BF. The hip joint: stability and stress: a Biomech. 1975; 8:89-102.
review. Phys Ther. 1975; 55:957-973. 15. English TA, Kilvington M. In vivo records of hip loads using a
2. Frankel VH, Nordin M. Basic Biomechanics of the Skeletal femoral implant with telemetric output (informe preliminar). J
System. Philadelphia: Lea & Febiger; 1980. Biomed Eng. 1979; 1:111-115.
3. Kempson GE, Spivey CJ, Swanson SAV, Freeman MAR. 16. Draganich LF, Andriacchi TP, Strongwater AM, Galante JO.
Patterns of cartilage stiffness on normal and degenerate human Electronic measurement of instantaneous foot-floor contact
femoral heads. J Biomech. 1971; 4:597-609. patterns during gait. J Biomech. 1980; 13:875-880.
4. D’Ambrosia RD. Musculoskeletal Disorders. Regional 17. Paul IP. Forces at the human hip joint. University of Chicago;
Examination and Differential Diagnosis. 2.ª ed. Philadelphia: 1967: Tesis.
JB Lippincott; 1986. 18. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function.
5. Cummings SR, Nevitt MC. A hypothesis: the causes of hip frac- Nueva York: McGraw-Hill; 1992.
ture. J Gerontol Med Sci. 1989; 44:M107-M111. 19. Steindler A. Kinesiology of the Human Body. Springfield, IL:
6. Kling TF, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of Charles C. Thomas; 1973.
the lower limbs in children, Clin Orthop Rel Res. 1983; 20. Fabray G, MacEwen GD, Shands AR. Torsion of the femur: a
176:136-147. follow-up study in normal and abnormal conditions. J Bone
7. Engel GM, Staheli LT. The natural history of torsion and other Joint Surg Am. 1973; 55:17-26.
factors influencing gait in childhood. Clin Orthop. 1974; 99:12-17. 21. Anda S, Svenningson S, Dale LG, Barnum P. The acetabular
8. Steheli LT. Torsional deformity. Pediatr Clin North Am. 1977; sector angle of the adult hip determined by computed tomo-
24:799-811. graphy. Acta Radiol Diagn. 1986; 27:443-447.
9. Staheli LT, Corbett M, Wyss C, King H. Lower extremity rota- 22. Svenningsen S, Apalset K, Terjesen T, Anda S. Regression of
tion problems in children: normal values to guide management. femoral anteversion. Acta Orthop Scand. 1989; 60:170-173.
J Bone JT Surg Am. 1985; 67:39-47. 23. Williams PL, Wacwick R, eds. Gray’s Anatomy. 37.ª ed.
10. McLeish RD, Charnley J. Abduction forces in one-legged Philadelphia: WB Saunders; 1985.
stance. J Biomech. 1970; 3:191-209. 24. McCaw ST. Leg length inequality: implications for running
11. Rydell N. Forces in the hip joint. Part II: Intravital measure- injury prevention. Sports Med. 1992; 14:422-429.
ments. En: Kenedi RM, ed. Biomechanics and Related 25. Rothenberg RJ. Rheumatic disease aspects of leg length in-
Bioengineering Topics. Oxford, UK: Pergamon Press; 1965:351- equality. Semin Arthritis Rheum. 1988; 17:196-205.
357. 26. Tjernstrom B, Olerud S, Karlstrom G. Direct leg lengthening.
12. Rydell N. Forces acting on the femoral bead prosthesis: a study J Orthop Trauma. 1993; 7:543-551.
on strain gauge supplied prostheses in living persons. Acta 27. Brand RA, Yack HJ. Effects of leg length discrepancies on the
Orthop Scand Suppl. 1966; 88:11-32. forces at the hip joint. Clin Orthop. 1996; 333:172-180.
Cap. 20 23/3/06 20:28 Página 444
444 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terpéutico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
28. Kaufman KR, Miller LS, Sutherland DH. Gait asymmetry in tabular roof for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint
patients with limb length inequality. J Pediatr Orthop. 1996; 16 Surg Am. 1958; 40:724.
144-150. 54. Mellin G. Correlations of hip mobility with degree of back pain
29. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine. 7.ª ed. vol 1. and lumbar spinal mobility in chronic low back pain patients.
Londres: Bailliere Tindall; 1978: 64-103. Spine. 1988; 13:668-670.
30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and 55. Thurston AJ. Spinal and pelvic kinematics in osteoarthrosis of
Function. 4.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. the hip joint. Spine. 1985; 10:467-471.
31. Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of 56. Offerski CM, Macnab I. Hip-spine syndrome. Spine. 1983;
Manual Examination. 4.ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 8:316-321.
1980. 57. Esola MA, McClure PW, Fitzgerald GK, Siegler S. Analysis of
32. Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of verbal lumbar spine and hip motion during forward bending in sub-
and visual analogue scales for measuring the intensity and jects with and without a history of significant low back pain.
unpleasantness of experimental pain. Pain. 1989; 37:295-303. Spine. 1996; 21:71-78.
33. Shumway-Cook A, Galdwin M, Polissar NL, Grubar W. 58. Li Y, McClure PW, Pratt N. The effect of hamstring muscle
Predicting the probability for falls in community-dwelling older stretching on standing posture and on lumbar and hip motions
adults. Phys Ther. 1997; 77:812-819. during forward bending. Phys Ther. 1996; 76:836-849.
34. Berg KO, Wood Daphinee SL, Williams JT, y otros. Measuring 59. Tinatti ME, Ginter SF. Identifying mobility dysfunctions in
balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public elderly patients; standard neuromuscular examination or direct
Health. 1989; 41:302-311. assessment. JAMA. 1988; 259:1190-1193.
35. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Theory and 60. Tinetti ME, Speechly M, Ginter SF. Risk factors for falls among
Practical Applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;
36. Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of 319:1701-1707.
multidimensional exercise on balance, mobility, and fall risk in 61. Nevitt MC, Cummings SR. Risk factors for recurrent nonsyn-
community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997; 77:46-57. copal falls: a prospective study. JAMA. 1989; 261:2663-2668.
37. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and 62. Kanten DN, Mulrow CD, Gerety MB, y otros. Falls: an exami-
Extremities. Nueva York: Appleton-Century-Crofts; 1976. nation of three reporting methods in nursing homes. J Am
38. Krettek C, Koch T, Henzler D, Blauth M, Hofmann R. A new Geriate Soc. 1993; 41:662-666.
procedure for determining leg length and LLD inequality using 63. National Safety Council. Accident Facts and Figures. Chicago:
ultrasound. Unfallchirug. 1996; 99:43-51. National Safety Council; 1987.
39. McGee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia: WB 64. Tse S, Baily DM. Tai chi and postural control in the well elderly.
Saunders; 1987. Am J Occup Ther. 1992; 46:295-300.
40. Ruwe PA, Gage JR, Ozonoff MB, Deluca PA. Clinical determi- 65. Wolf SL, Barnhart HX, Ellison GL, Coogler CE, Horak FB. The
nation of femoral anteversion. J Bone Joint Surg Am. 1992; effect of Tai chi quan and computerized balance training on pos-
74:820-830. tural stability in older subjects. Phys Ther. 1997; 77:371-384.
41. Maitland GD. Peripheral Manipulation. 2.ª ed. Londres: 66. Maki BE, McIlroy WE. The role of limb movements in main-
Buttarworths; 1977. taining upright stance: the “change in support” strategy. Phys
42. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 2.ª ed. Ther. 1997; 77:488-507.
Philadelphia: WB Saunders; 1992. 67. Ashton-Miller JA, Yeli MWL, Richardson JK, Galloway T. A
43. Jatte AM. Using health-related quality of life measures in phy- cane reduces loss of balance in patients with peripheral neuro-
sical therapy outcomes research. Phys Ther. 1993; 73:528-537. pathy: results from a challenging unipedal balance test. Arch
44. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and Phys Med Rehabil. 1996; 77:446-452.
acetabular fracture: treatment by mold arthroplasty. J Bone 68. Jeka JI, Lackner JR. Fingertip contact influences human postu-
Joint Surg Am. 1969; 51:737-755. ral control. Exp Brain Res. 1994; 100:495-502.
45. Kelly JP. Reactions of neurons to injury. En: Kandel E, 69. Neumann DA, Cook TM, Sholty RL, Sobush DC. An elec-
Schwartz J, eds. Principles of Neural Science. Nueva York: tromyographic analysis of hip abductor muscle activity when
Elsevier; 1985:187. subjects are carrying loads in one or both hands. Phys Ther.
46. Hause M, Kikuchi S, SakauyamaY, Ito T. Anatomic study of the 1992; 72:207-217.
interrelation between lumbosacral nerve roots and their 70. Danham RA. Hip mechanics. J Bone Joint Surg. 1959; 41:550-
surrounding tissues. Spine. 1983; 8:50. 557.
47. Lyons K, Perry J, Gronley JK, Barnes L, Antonelli D. Timing 71. Price SA, Wilson LM. Pathophysiology: Clinical Concepts of
and relative intensity of hip extensor and abductor muscle Disease Processes. 2.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1982.
action during level and stair ambulation. Phys Ther. 1983; 63: 72. Irrgang JJ, Whitney SL, Cox ED. Balance and proprioceptive
1597-1605. training for rehabilitation of the lower extremity. J Sports
48. Long WT, Dorr LD, Healy B, Perry J. Functional recovery of Rehabil. 1994; 3:68-83.
noncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1993; 73. National Institutes of Health. Total Hip Replacement: NIH
288:73-77. Consensus Statement. Bethesda, MD: US Dept. of Health and
49. Neumann DA, Soderberg GL, Cook TM. Electromyographic Human Services: 1994; 12:1-31.
analysis of hip abductor musculature in healthy right-handed 74. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelly SS, Johnston RC. The outcome
persons. Phys Ther. 1989; 69:431-440. of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum
50. Inman VT. Functional aspects of the abductor muscles of the of twenty-year follow-up: the results of one surgeon. J Bone
hip. J Bone Joint Surg. 1947; 29:607-612. Joint Surg Am. 1993; 75:961-971.
51. LaBan MM, Raptou AD, Johnson EW. Electromyographic 75. Russoti GM, Coventry MB, Stauffer RN. Cemented total hip
study of function of iliopsoas muscle. Arch Phys Med Rehabil. arthroplasty with contemporary techniques: a minimum five
1965; 676-679. year follow-up study. Clin Orthop Rel Res. 1988; 235:141-147.
52. Mubarak SJ, Leach JK, Wenger DR. Management of congeni- 76. Mulroy RD, Harris WH. The effect of improved cementing
tal dislocation of the hip in the infant. Contemp Orthop. 1987; techniques on component loosening in total hip replacement:
15:29-44. an 11 year radiographic review. J Bone Joint Surg. 1990;
53. Pemberton PA. Osteotomy of the ilium with rotation of the ace- 72:757-760.
Cap. 20 23/3/06 20:28 Página 445
CAPÍTULO 21
La rodilla
Lori Thein Brody y Linda Tremain
La rodilla es una de las articulaciones que se lesiona con crear el ángulo del cuádriceps y el grado de alineamiento en
mayor frecuencia en el cuerpo. El músculo cuádriceps varo o en valgo. El cóndilo lateral está más directamente ali-
abarca la porción anterior del muslo y cruza la articulación neado con la diáfisis del fémur.10
femorotibial, produciendo la extensión de la rodilla cuando La asimetría de los cóndilos contribuye a crear el meca-
se tensa. La rótula mejora el rendimiento muscular del brazo nismo de bloqueo, que se produce durante la extensión ter-
de palanca más largo del cuerpo. Las alteraciones de la arti- minal de la rodilla. El mecanismo de bloqueo se compone de
culación de la rodilla producen limitaciones funcionales y rotación interna del fémur junto con rotación externa de la
discapacidades significativas. Las exigencias en cadena ciné- tibia durante los últimos grados de extensión (fig. 21.1). Una
tica cerrada de las actividades de la vida diaria como caminar, pequeña prominencia ósea, el tubérculo de los aductores,
estar de pie y levantarse de una silla requieren una acción puede palparse en la cara superior del cóndilo medial del
coordinada y armónica del sistema neuromuscular de las fémur, y sirve de inserción para el músculo aductor mayor.
extremidades inferiores.1-5 Cuando consideremos las altera- Este tubérculo es un punto anatómico importante de refe-
ciones de la rodilla, también hay que tener en cuenta el rencia para evaluar un posible alineamiento defectuoso o
impacto de estas alteraciones sobre las articulaciones relacio- inestabilidad en la articulación femororrotuliana.
nadas en la cadena cinética. Dos mesetas cóncavas en la tibia se corresponden con los
cóndilos del fémur. Las mesetas tibiales medial y lateral están
separadas por las espinas tibiales que entran en la escotadura
REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA
intercondílea cuando la rodilla está en extensión. La meseta
tibial lateral es más pequeña, circular y cóncava, mientras
Se necesita un conocimiento a fondo de la anatomía y cine-
que la meseta medial es más oval y plana.10 El mayor tamaño
siología de la articulación de la rodilla para comprender el
de la meseta medial y el mayor espesor del cartílago articular
impacto de los deterioros sobre la función de la cadena ciné-
soportan el cóndilo medial del fémur, que es más grande.
tica. Las relaciones cinemáticas únicas de las articulaciones
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo.
de la extremidad inferior dependen de las estructuras anató-
Tiene forma triangular y se divide en dos carillas cóncavas
micas locales.
principales (medial y lateral) que se deslizan sobre las dos
Anatomía superficies convexas del fémur. Estas carillas medial y lateral
quedan divididas por dos crestas transversas en las carillas
OSTEOLOGÍA superior, media e inferior. Una séptima carilla, también lla-
El componente femoral de la articulación femorotibial se mada impar, se halla en la cara más medial de la rótula, y se
compone de dos grandes cóndilos separados por la escota- articula con el fémur sólo en flexión extrema.
dura intercondílea. El cóndilo medial asimétrico se extiende
más distal que lateralmente, y el cóndilo lateral es un poco ARTROLOGÍA
más ancho en el centro de la escotadura intercondílea.6-9 La articulación femorotibial, sinovial y bicondílea, se sostiene
Visto desde la superficie tibial, el cóndilo medial parece ser con una cápsula articular fibrosa y está revestida de mem-
más corto, pero es como media 1,7 cm más largo para aco- brana sinovial. La estabilidad de la rodilla depende de la inte-
modar la angulación medial de la diáfisis del fémur.8,9 Esta gridad de la cápsula y las estructuras ligamentarias y tendi-
angulación medial varía de una a otra persona y contribuye a nosas sustentantes. En sentido posterior, la cápsula está
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Cap. 21 23/3/06 20:26 Página 447
448 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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de dos bandas funcionales, la anterolateral y la posterome-
Tendón del
Porción posterior cuádriceps femoral
dial, que confieren estabilidad en casi toda la amplitud del
de la cápsula movimiento (ADM).15
sinovial Bursa Los meniscos, o cartílagos semilunares, son dos estructu-
suprarrotuliana ras fibrocartilaginosas con forma de media luna cuyos bordes
Cavidad sinovial periféricos son gruesos, convexos y triangulares en una sec-
Menisco ción transversal, y que se ahúsan centralmente en un borde
Ligamento
medial
rotuliano
móvil, cóncavo y fino.10,16 Cada menisco cubre aproximada-
Menisco mente dos tercios de la superficie tibial. La superficie supe-
lateral Bursa rior de cada menisco es cóncava y se articula con los cóndilos
infrarrotuliana
Ligamento del fémur; la superficie inferior es plana y descansa sobre la
colateral superficie articular de la tibia. El menisco medial tiene forma
peroneo
de media luna y es más ancho en sentido posterior, y más
estrecho en sentido anterior, donde se inserta en el área
FIGURA 21.3 Vista posterolateral de la rodilla donde se aprecia la extensión y intercondílea anterior al LCA. En torno a su periferia, el
subdivisiones de la cavidad sinovial. Repárese en el tamaño y relación de la bursa menisco medial se inserta en la cápsula y en la tibia mediante
infrarrotuliana y las estructuras anteriores. (Adaptado de Pratt NE. Clinical
Musculoskeletal Anatomy. Philadelphia, JB Lippincott; 1991:198.)
el ligamento coronario de la rodilla. Se estabiliza aun más por
su inserción en la infrasuperficie del LCM. El músculo semi-
membranoso también se inserta indirectamente en el
gues sinoviales. Los más corrientes son los pliegues infrarro- menisco medial a través de su brazo capsular.16 El menisco
tulianos (es decir, pliegue sinovial), los pliegues suprarrotu- lateral es casi circular, constituye casi cuatro quintos de un
lianos y los pliegues mediorrotulianos.8,10 Estos pliegues pue- anillo y recubre una mayor porción de la meseta tibial que el
den reproducir o contribuir a generar dolor femororrotu- menisco medial.10 Sus inserciones periféricas en una cápsula
liano. laxa y la falta de inserción en el LCL explican en parte la
Varios ligamentos de la rodilla le confieren estabilidad mayor movilidad del menisco lateral, Esta movilidad contri-
estática. El LCM (tibial) es una estructura ancha y plana cuya buye a una menor incidencia de roturas del menisco lateral.
porción superficial se localiza en la segunda capa de tejidos
mediales. Contiene fibras verticales (anteriores) y oblicuas MIOLOGÍA
(posteriores) que se originan un poco posteriormente en el Los músculos que cruzan la articulación de la rodilla son
epicóndilo medial, y el ligamento discurre distalmente hasta músculos mono y biarticulares que actúan de agonistas, anta-
el menisco medial y la tibia.9,10 Debido a su inserción en el gonistas y estabilizadores. Como las interacciones complejas
menisco, el menisco medial está en peligro cuando se rompe de la cadera, rodilla, tobillo y pie quedan fuera del alcance de
el LCM. El LCL (peroneo) es una estructura cordiforme más este capítulo, la exposición sobre la función muscular se
distinguible que el LCM, y discurre del epicóndilo lateral limita a las acciones que se producen en la articulación de la
hasta la cabeza del peroné, mezclándose con la inserción del rodilla (ver capítulos 20, 21 y 22).
tendón del músculo bíceps femoral. A diferencia del LCM, el Los músculos anteriores primarios constituyen el cuádri-
LCL no se inserta en su menisco respectivo, siendo su peli- ceps femoral, que actúa de principal extensor de la rodilla.
gro menor cuando el LCL se lesiona. De los cuatro músculos que lo conforman, sólo el recto femo-
Los ligamentos cruzados pueden hallarse en la articula- ral es un músculo biarticular. Tiene su origen proximal a la
ción de la rodilla, justo posteriores al centro articular. articulación coxofemoral en la espina ilíaca anteroinferior.17
Reciben el nombre de sus posiciones tibiales relativas y son Dinámicamente, la longitud del recto femoral y del tendón
intracapsulares pero extrasinoviales. El ligamento cruzado rotuliano son esenciales para el deslizamiento libre de la
anterior (LCA) se inserta en la meseta anteromedial de la rótula durante la flexión y extensión. El acortamiento del ten-
tibia y discurre posterolateralmente, girando sobre sí mismo dón rotuliano (es decir, rótula baja o patella infera) o el acor-
para insertarse en la cara posteromedial del cóndilo lateral
del fémur. Se compone de fascículos agrupados en los haces
anteromedial y posterolateral, nombrados según sus insercio-
nes tibiales. El LCA atraviesa la escotadura intercondílea,
ejerciendo presión contra su techo en extensión completa.
Las personas con una escotadura pequeña tal vez sean más Ligamento Ligamento
propensas a las lesiones del LCA.13,14 Además, la cicatriz en la cruzado cruzado
anterior posterior
escotadura tras una reconstrucción del LCA o una mala
implantación de un injerto pueden provocar compresión del Medial
techo e impedir la extensión completa de la rodilla (fig. 21.4).
El ligamento cruzado posterior (LCP) se orienta más verti-
calmente cerca del eje longitudinal de la rodilla. Su origen
tibial parte de una depresión en la porción posterior de la Lateral
tibia entre las dos mesetas, y asciende anteromedialmente,
insertándose en la superficie lateral del cóndilo medial del
fémur. Este origen es importante en la artroplastia total de FIGURA 21.4 Vista anterolateral de la rodilla que muestra la localización de los
rodilla, donde el LCP puede dejarse intacto por su inserción ligamentos cruzados respecto a la escotadura intercondílea. (Adaptado de Pratt
distal a la línea articular. Como el LCA, el LCP se compone NE. Clinical Musculoskeletal Anatomy. Philadelphia, JB Lippincott; 1991:196.)
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450 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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Fémur Rodamiento
Rodamiento raciones pueden producir áreas focales de mayor carga sobre
posterior los cartílagos articulares.
Flexión anterior
ARTICULACIÓN FEMORORROTULIANA
Cuando la rodilla se flexiona partiendo de una posición de
Deslizamiento extensión completa, el polo inferior es el primero en entrar
Fémur Deslizamiento
anterior posterior en contacto con el fémur a unos 20 grados. Mientras la fle-
Tibia
Tibia fija
xión llega a 90 grados, el área de contacto abarca más de la
porción central de la rótula, y hasta los 135 grados la carilla
impar medial no entra en contacto con el cóndilo medial del
FIGURA 21.5 (A) Rodamiento puro del fémur sobre la tibia. El fémur se separaría
fémur.20 Esta ausencia habitual de contacto y la descarga
de la tibia si no hubiera también deslizamiento. (B) El rodamiento anterior y el des- secundaria de los cartílagos contribuyen a la degeneración
lizamiento posterior se producen durante la flexión, mientras (C) que el rodamiento apreciada en la carilla impar.
anterior y el deslizamiento posterior se producen durante la extensión. (Adaptado Cuando el alineamiento estático es ideal, la rótula se sitúa
de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive un poco lateral por el mecanismo de bloqueo que lateraliza
Analysis. 2.ª ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:355.) el tubérculo de la tibia. Cuando la rodilla se flexiona y la tibia
experimenta desrotación, la rótula accede al surco troclear.
cápsula posterolateral. La rotación lateral queda restringida La rótula permanece en el surco troclear hasta aproximada-
por el LCM, la cápsula posteromedial y los meniscos. El mente 90 grados de flexión. Con flexión continuada, la rótula
grado de rotación medial y lateral se incrementa a medida se desplaza lateralmente y completa una curva lateral con
que lo hace el ángulo de flexión de la rodilla hasta unos 120 forma de C. Este movimiento se produce de modo pasivo
grados. Puede haber rotación mínima cuando la rodilla se mientras la rodilla se flexiona en toda su ADM. Sin embargo,
acerca a la extensión completa debido a la articulación de los esta trayectoria cambia durante la extensión activa de la rodi-
cóndilos del fémur con los meniscos y debido a la tensión de lla, y la rótula se desplaza en sentido superior a lo largo de la
los ligamentos. Es probable que cualquier rotación excesiva línea del fémur si los músculos vasto medial oblicuo (VMO)
cercana a la extensión completa dañe meniscos y ligamentos. y vasto lateral (VL) están equilibrados.
El centro instantáneo de rotación es el eje sobre el que
gira la tibia durante la flexión y extensión en cualquier CINEMÁTICA DE LA MARCHA
momento en el tiempo.18 Debido al movimiento artrocine- Una ADM de 0 a 60 grados en la rodilla es necesaria para que
mático que se produce durante la flexión y extensión, el cen- la marcha sea normal, si bien se presupone que la movilidad
tro instantáneo de rotación cambia a lo largo de la ADM. de la pelvis, cadera, tobillo y pie también es normal.
Mientras pasa la rodilla de extensión a flexión, su curso se Cualquier limitación requerirá movimiento adicional de la
desplaza posterior y superiormente siguiendo una elipse. Al rodilla. Cuando el pie establece el contacto inicial con el
comienzo de la flexión, el fémur rueda sobre la tibia aproxi- suelo, la rodilla está extendida por completo. La rodilla se fle-
madamente durante los primeros 15 grados de flexión, tras lo xiona a continuación 15 grados durante la fase de respuesta a
cual se aprecia deslizamiento y rotación. Si sólo hubiera roda- la carga. Tras esta flexión inicial, la rodilla comienza a exten-
miento en toda la amplitud, el fémur rodaría hasta perder derse hasta el final durante la fase media de apoyo. Mientras
contacto con la tibia antes de alcanzar la flexión completa el peso del cuerpo se proyecta sobre la extremidad, la rodilla
(fig. 21.5). Se han producido alteraciones del centro instantá- se flexiona pasivamente 40 grados. Cuando la rodilla se
neo de rotación con alteraciones mecánicas internas de la mueve durante la oscilación inicial, la rodilla se flexiona hasta
rodilla como roturas de ligamentos y meniscos.18,19 Estas alte- 60 grados para ayudar al pie a levantarse del suelo. La rodilla
452 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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Rodilla vara vantes. A partir de esta información, el médico elige pruebas
ajustadas a los síntomas del paciente y diseña un programa de
Cuando la angulación del fémur y la tibia es vertical (0 gra- tratamiento que trate las limitaciones funcionales y discapa-
dos) o se orienta lateralmente, la entidad se denomina rodi- cidades descritas por el paciente.
lla vara (fig. 21.6B). La rodilla vara aumenta las cargas en el
compartimiento medial de la rodilla y descarga relativamente
el compartimiento lateral. La rodilla vara se asocia con coxa Datos objetivos
valga y, como el contacto del talón se produce en una posi- La exploración objetiva debe iniciarse con la observación de
ción vara del calcáneo, se produce una pronación excesiva la postura y posición de la extremidad. Deben practicarse
para orientar el calcáneo verticalmente. pruebas de diferenciales de las regiones lumbopélvica y coxo-
femoral. Cualquiera de estas áreas puede generar dolor refe-
rido al muslo, rodilla o pantorrilla. Son importantes varias
EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN observaciones:
• Puntos anatómicos de referencia con plomada en sen-
Como con todas las articulaciones de la extremidad inferior, la tido anterior, posterior y lateral.
exploración exhaustiva de la rodilla incluye las articulaciones • Hiperextensión de las rodillas, flexión o rodilla valga o
adyacentes y la región lumbopélvica. La elección de pruebas vara.
y medidas específicas para la exploración depende de la situa- • Anteversión o retroversión de la cadera.
ción. Las secciones siguientes exponen aspectos clave de la • Ángulo Q.
exploración de la articulación de la rodilla (cuadro 21.1). • Posición de la rótula, incluidos deslizamiento, inclina-
ción y rotación.
Datos subjetivos • Tono muscular de las extremidades inferiores.
Los datos más importantes que hay que reunir primero es la • Torsión interna o externa de la tibia.
información subjetiva, que encamina la exploración objetiva • Posición del pie, incluidos pronación y supinación.
y aporta al médico información importante sobre las limita- • Equimosis, hinchazón o enrojecimiento.
ciones funcionales y discapacidades. Las preguntas clave se • Capacidad para cargar el peso del cuerpo sobre la
centran en los síntomas más discapacitadores para el extremidad.
paciente, que tal vez refiera dolor, inestabilidad, pérdida de EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD
movilidad, debilidad, engatillamiento y otros síntomas agra- La exploración de la movilidad de la rodilla comprende la
osteocinemática y la artrocinemática. La exploración debe
comprender la articulación femorotibial y la articulación
CUADRO 21.1 femororrotuliana. Estas dos articulaciones funcionan al uní-
Componentes de la evaluación de la rodilla sono para generar movimientos coordinados y armónicos en
la articulación de la rodilla. Hay que practicar las pruebas
I. Pelvis o cadera
● Longitud de:
siguientes de movilidad:
1. Rotadores de la cadera. Articulación femorotibial
2. Isquiotibiales. Sobrepresión de la ADM activo y pasivo durante la flexión
3. Cintilla iliotibial. y extensión (es decir, movimiento osteocinemático).
● Alineamiento de la cadera.
Distracción, deslizamientos anterior y posterior (es
● Fuerza de:
CUADRO 21.2
Pruebas normalmente usadas para la rodilla
• Tensión en valgo en 0 a 30 grados
• Tensión en varo en 0 a 30 grados
• Prueba de Lachman
• Prueba del cajón «anterior»
• Prueba del cajón «posterior»
• Prueba de desplazamiento del pivote
• Prueba del cajón en rotación y flexión
• Prueba de rotura del ligamento cruzado posterior
• Prueba de recurvatum en rotación externa
• Prueba del desplazamiento del pivote inverso
• Prueba de aprehensión rotuliana
• Prueba de fluctuación
• Prueba de McMurray FIGURA 21.7 Puede practicarse simultáneamente la tracción articular y el desli-
• Prueba del reflejo del tendón rotuliano zamiento posterior de la tibia sobre el fémur para aumentar la movilidad en flexión
de la articulación de la rodilla.
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454 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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rotuliano, estos ejercicios tal vez aumenten el dolor de rótula.
La movilización de la rótula en la dirección de la limitación Movilización
A U T O T R ATA M I E N T O :
puede practicarla el terapeuta o el paciente en un programa de la rótula practicada por el paciente
en el domicilio (ver Autotratamiento: Movilización de la
rótula practicada por el paciente). Esta elección de ejercicio Propósito: Aumentar la movilidad de la rótula en todas
refuerza la necesidad de una exploración exhaustiva. direcciones.
Las limitaciones causadas por el acortamiento muscular Posición: Sentado con las piernas extendidas, los dedos
suelen tratarse con ejercicios de estiramiento. Los músculos del pie apuntando al techo.
cuádriceps e isquiotibiales se elongan en varias posiciones,
aunque hay que tener cuidado para que la posición de la Técnica de
movimiento: Con los dedos o la base de la palma de la mano
columna vertebral, pelvis y cadera sea correcta. La posición
se ejerce presión sobre la rótula (A) descendente hacia el
incorrecta puede aumentar la tensión de estas áreas y reducir pie, (B) hacia el exterior (C) hacia el interior, y (D) ascendente
la eficacia del estiramiento. El cuádriceps puede estirarse sólo hacia la cadera. Se mantiene esta posición hasta contar
con la rodilla o, mediante el estiramiento adicional del múscu- cinco. Estos movimientos no deben ser dolorosos.
lo recto anterior, también con la cadera (fig. 21.8). Debe
Repetir: _________ veces
impedirse la inclinación de la pelvis en sentido anterior, que
aumenta la extensión lumbar durante este estiramiento (ver
Autotratamiento: Estiramiento del cuádriceps evitando la
extensión lumbar). El estiramiento del cuádriceps con la rodi-
Ejercicio estático
A U T O T R ATA M I E N T O :
para el músculo cuádriceps
Propósito: Fortalecer el músculo cuádriceps, movilizar la
rótula en sentido superior, estirar los tejidos tirantes situados
detrás de la rodilla y reeducar la función del cuádriceps.
Posición: Sentado con las piernas extendidas, los dedos
orientados hacia el techo; puede ponerse una toallita detrás
de la rodilla.
Técnica de movimiento:
Nivel 1: Se tensa el músculo cuádriceps por la
parte superior del muslo. Hay que ver
cómo se mueve la rótula hacia la cadera.
La rodilla debe descender hacia el suelo lla puede practicarse en decúbito prono para prevenir la
y el pie puede levantarse del suelo. No extensión lumbar excesiva (fig. 21.9).
puede moverse con la mano la rótula Los isquiotibiales suelen ser fáciles de estirar en sedesta-
cuando el ejercicio estático se practica ción con la rodilla extendida y la columna lumbar en posición
correctamente. Si tiene problemas, trate neutra. Hay que evitar la inclinación posterior de la pelvis y
de hacer el ejercicio con la otra pierna al la flexión de la columna lumbar. Este ejercicio puede practi-
mismo tiempo. Asegúrese de que los carse durante el día en muy diversos puestos de trabajo (fig.
músculos de la cadera permanezcan 21.10). Los isquiotibiales mediales se trabajan más mediante
relajados.
la rotación lateral de la pierna y los isquiotibiales laterales,
Nivel 2: Se practica el mismo ejercicio estático mediante la rotación medial de la pierna. La aducción hori-
para el cuádriceps pero de pie. zontal de la cadera con rotación interna mejora el estira-
Repetir: _________ veces miento de la cintilla iliotibial y las estructuras laterales aso-
ciadas (fig. 21.11).
Además de los grupos de músculos principales que actúan
en la rodilla, la naturaleza de cadena cinética cerrada de la
extremidad inferior requiere la evaluación de las articulacio-
nes adyacentes. Por ejemplo, el acortamiento de los rotado-
res mediales de la cadera o de gemelos-sóleo puede contri-
buir al dolor femororrotuliano en la rodilla. Estos tejidos
deben examinarse en todas las articulaciones apropiadas.
HIPERMOVILIDAD
La hipermovilidad de la rodilla se asocia con inestabilidad
rotuliana y posible aumento del riesgo de lesiones del LCA.13
La hipermovilidad se asocia con signos clínicos como hiper-
extensión de la rodilla y pronación de la articulación subas-
Músculo relajado Músculo tenso tragalina. Esta combinación predispone a experimentar dolor
femororrotuliano en la rodilla.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Página 455
FIGURA 21.8 Estiramiento del músculo cuádriceps en apoyo monopodal. (A) Sólo la rodilla. (B) Rodilla y cadera.
El tratamiento de la hipermovilidad de la rodilla requiere Algunos autores han sugerido que hay un componente
aprendizaje postural y reentrenamiento. Este aprendizaje se neurológico en el dolor femororrotuliano. Los estudios de
centra en todas las articulaciones de la extremidad inferior y distintos patrones de activación del cuádriceps como res-
el área lumbopélvica. Una buena posición requiere un puesta por la percusión en el tendón rotuliano han sugerido
método integrado de toda la cadena cinética. Cualquier otro diferencias en la sincronización de las personas con o sin
entrenamiento debe sobreponerse sobre mecánicas ortostáti- dolor femororrotuliano.22,26,27
cas correctas. Después de conseguir esta posición, las activi- La consideración clave para diseñar intervenciones para
dades en cadena cinética cerrada que favorecen la cocon- personas con un deterioro del rendimiento muscular con
tracción de la musculatura de la extremidad inferior mejoran implicación neurológica es asegurar el uso del músculo dese-
la estabilidad en apoyo (fig. 21.12). Se recurre a actividades ado. La debilidad neurológica produce alteraciones en los
de muchas repeticiones y poca resistencia para mejorar la patrones de activación para realizar el movimiento de la
estabilidad. manera más eficaz posible. Los músculos sinergistas pueden
acomodarse a la debilidad, o las modificaciones biomecánicas
Alteraciones del rendimiento muscular tal vez mejoren la actividad de otros músculos como com-
pensación de la debilidad. Por ejemplo, la inclinación anteró-
CAUSAS NEUROLÓGICAS grada del tronco durante la subida de escaleras permite a los
El rendimiento muscular puede deteriorarse en la rodilla por extensores de la cadera compensar la debilidad del cuádri-
trastornos neurológicos. La causa más corriente es una lesión ceps (fig. 21.13). La estrecha vigilancia de la calidad del ejer-
o una enfermedad de la columna lumbar. Además de afectar cicio es necesaria para asegurar el entrenamiento del múscu-
directamente al cuádriceps o los isquiotibiales, la patología lo deseado.
de la columna lumbar que afecta a la musculatura proximal o
distal afecta necesariamente a la marcha y otros patrones de DISTENSIÓN COMO CAUSA
movimiento. Los patrones alterados de movimiento afectan La capacidad para producir torque en la rodilla puede verse
a la mecánica de la articulación de la rodilla y, finalmente, afectada por las distensiones musculares. Los músculos cuá-
a la articulación. Cualquier síntoma de deterioro de la propia driceps e isquiotibiales son los que se lesionan con mayor fre-
articulación de la rodilla debe remitir a la exploración de la cuencia. Estos músculos pueden lesionarse con fuerzas desa-
columna y las articulaciones proximales y distales. celeradoras repentinas. El cuádriceps desacelera la rodilla
Otros trastornos neurológicos, como esclerosis múltiple o flexionada durante la respuesta a la carga del ciclo de la mar-
enfermedad de Parkinson, afectan profundamente a la capa- cha, y los isquiotibiales desaceleran la oscilación anterior de
cidad para generar torque en la rodilla. Hay que evaluar cada la pierna durante la oscilación final. Estos músculos pueden
caso en el contexto del proceso de la enfermedad. Como se lesionarse como resultado de una contusión. Como en el caso
ven afectados muchos músculos y patrones de movimiento, de las lesiones neurológicas, el primer paso para restablecer
se necesita una exploración más global para determinar la la capacidad de generar torque es el desarrollo de la con-
estrategia del tratamiento. ciencia cinestésica. Una vez desarrollada, se aplican las técni-
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456 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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FIGURA 21.13 (A) Subida de escalón con una técnica correcta. (B) Subida de
escalón con los extensores de la cadera sustituyendo el músculo cuádriceps débil.
FIGURA 21.12 Ejercicio de extensión de la rodilla con una cinta elástica y cen-
trado en la postura. Es un ejercicio en cadena cinética cerrada sobre el lado en
carga, y un ejercicio en cadena cinética abierta en el lado descargado. Requiere
considerable equilibrio y control postural.
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458 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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por su papel como anclaje primario contra la traslación ante-
rior de la tibia. La rotura del LCA provoca un aumento sus-
tancial de la traslación anterior, siendo máxima entre 15 y 45
grados de flexión.18 El cuerno posterior del menisco medial
ofrece un anclaje secundario frente a la traslación anterior de
la tibia y corre el riesgo de lesionarse después de una rotura
del LCA. El LCA aporta estabilidad frente a la rotación medial
y lateral de la tibia y frente a las tensiones en varo y valgo.
Dado su papel en el control del centro instantáneo de
rotación, algunas personas experimentan episodios de inesta-
bilidad después de una lesión del LCA y el fracaso posterior
del tratamiento conservador. A veces son sometidas a una
operación usando anclajes estáticos para reconstruir el LCA.
Estos tejidos comprenden el tercio central del tendón rotu-
liano, el tendón de los isquiotibiales y la cintilla iliotibial. Es
difícil predecir qué personas puedan requerir reconstrucción
y cuáles serán capaces de continuar sus actividades normales
sin inestabilidad. Las personas implicadas en deportes de
gran exigencia suelen tener más dificultad para reanudar
actividades sin síntomas. La actividad vigorosa continuada
con una rodilla inestable puede llevar a roturas de menisco,
sobre todo en el cuerno posterior del menisco medial.
Los procedimientos de exploración clínica para detectar la
rotura del LCA comienzan con una anamnesis precisa, que
comprenda el mecanismo de la lesión y el momento del ini-
FIGURA 21.14 Entrenamiento de los músculos isquiotibiales con un ejercicio de cio del derrame. Las lesiones agudas del LCA se asocian con
inercia de muchas repeticiones, y entrenamiento de aceleración y desaceleración un derrame tenso e inmediato. La prueba de Lachman sigue
de baja resistencia. siendo la regla de oro para evaluar una traslación anterior
excesiva de la tibia.25 La prueba de laxitud instrumentada,
como con el KT-2000, se emplea rutinariamente para com-
INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO parar la laxitud con la de la rodilla contralateral y con las nor-
PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES mas de la población. La prueba de la inestabilidad puede rea-
lizarse con varias pruebas especiales, como la prueba del
Lesiones ligamentarias pivote, cajones y resalte.25
Los deterioros significativos, las limitaciones funcionales y
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR discapacidades se producen después de roturas del LCA. La
El LCA es uno de los ligamentos que más se lesiona en la rotura aguda del LCA se caracteriza por hemartrosis aguda,
rodilla y es la lesión ligamentaria que más controversia ha dolor e inestabilidad. Los deterioros como derrames, pérdida
levantado en lo que a su tratamiento se refiere. En el pasado, de movimiento, incapacidad para cargar el peso del cuerpo,
la rotura del LCA podía acabar con la carrera de un depor- la pérdida de longitud, la falta de equilibrio y coordinación, y
tista o requerir cirugía y un año o más de rehabilitación. La el dolor son evidentes al comienzo. Son limitaciones funcio-
morbilidad a largo plazo asociada con las lesiones del LCA nales la incapacidad para deambular sin un aparato de asis-
con o sin cirugía reconstructiva ha sido el final para muchos tencia, limitaciones en las AVD básicas e instrumentales, y
deportistas. Por suerte, las lesiones del LCA se conocen dificultad para subir escaleras. En el caso de personas impli-
mucho mejor y reciben mejor tratamiento, lo cual redunda cadas en actividades deportivas o de ocio o en trabajos que
en una reducción significativa de la morbilidad. La rotura del requieran esfuerzo físico, una lesión del LCA puede derivar
LCA suele producirse como resultado de una rápida desace- en discapacidad significativa. La incapacidad para levantar y
leración, por hiperextensión o por rotación, y no implica con- acarrear grandes pesos o para recorrer andando distancias
tacto con otra persona. La lesión del LCA suele asociarse con moderadas puede determinar la pérdida de interacciones
lesiones del LCM, el menisco medial y el menisco lateral. En funcionales y sociales en muchos niveles. Los deterioros cró-
el adolescente, el LCA puede sufrir arrancamiento de la nicos incluyen inestabilidad, derrame, debilidad, poco equili-
espina tibial en vez de desgarro de la sustancia media, y debe brio o coordinación, y dolor. Estos deterioros pueden provo-
repararse quirúrgicamente con fijación hueso a hueso. car limitaciones funcionales como incapacidad para recorrer
Aunque funcionen independientemente, los LCA y LCP distancias moderadas sin un aparato ortopédico o un aparato
guían el centro instantáneo de rotación de la rodilla, con lo de asistencia, dificultad para subir o bajar escaleras, o impo-
cual controlan la artrocinemática articular. Cualquier altera- ner limitaciones en el levantamiento y traslado de objetos.
ción de la cinemática normal puede producir áreas focales de Las personas tal vez sufran discapacidades porque estas limi-
aumento de la carga sobre el cartílago articular y otros tejidos taciones impiden la vuelta al trabajo, las actividades de ocio o
blandos. Secuelas como artropatías degenerativas y tendinopa- las AVD básicas o instrumentales.
tías deben tenerse en cuenta cuando se determina el pronós- Los temas respecto a la rehabilitación cuando se trate a
tico y tratamiento. La lesión del LCA puede provocar limita- una persona después de una lesión del LCA comprenden los
ciones funcionales significativas y una discapacidad potencial deterioros, las limitaciones funcionales y discapacidades
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460 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL nes con el lado contralateral deben realizarse siempre debido
El LCM se compone del ligamento colateral tibial y del ter- a las diferencias individuales y la laxitud fisiológica.
cio medio de la cápsula medial (porción profunda), que se Los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
subdivide en un tercio anterior fino, un tercio medio fuerte y apreciadas después de un esguince agudo del LCM son pare-
un tercio posterior moderadamente fuerte.32 La incidencia cidos a los de los esguinces de los ligamentos cruzados. El
de lesiones del LCM es significativamente más alta que la de pronóstico después de un esguince aislado del LCM suele ser
lesiones del LCL, y el LCM es el ligamento que se lesiona bueno por la capacidad del ligamento para curar bien.
con mayor frecuencia en la rodilla.33 Los daños en el LCM se Algunas personas experimentan dificultades con los movi-
producen con menor frecuencia en la inserción femoral si se mientos laterales y rotatorios o con actividades sobre superfi-
comparan con la inserción tibial por las diferencias en las cies irregulares. Las personas que vuelvan al trabajo físico o
estructuras de los puntos de inserción. El LCM suele rom- actividades recreativas corren más riesgo de sufrir limitacio-
perse como resultado de una tensión en valgo mediante un nes en estas áreas. Aunque la exploración clínica puede ser
golpe lateral o una abducción forzada de la tibia, como pasa positiva tras 6 a 8 semanas de rehabilitación, el largo proceso
cuando queda atrapado el borde interno de un esquí. Son de remodelación del ligamento tal vez limite la tolerancia del
posibles lesiones asociadas las del LCA y el menisco medial. LCM a cargas de gran demanda.
En los adolescentes, las lesiones de las láminas de creci- Los temas de rehabilitación más significativos en lesiones
miento del fémur y la tibia preceden con frecuencia a la aisladas del LCM son el hecho de que el proceso de remo-
lesión del LCM y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico delación queda por detrás de los hallazgos de la exploración
diferencial. clínica y la necesidad de técnicas de rehabilitación en los pla-
El LCM es el tope primario ante las cargas en valgo, y nos frontal y transversal. Los procedimientos tradicionales
opone resistencia a la rotación medial de la tibia. A diferen- para la exploración clínica no son lo bastante sensibles para
cia de los ligamentos cruzados, el LCM tiene capacidad para determinar la aptitud para la vuelta a actividades de gran exi-
repararse sin una intervención quirúrgica. La mayoría de las gencia. Con frecuencia, el paciente presenta ADM completa,
lesiones del LCM se curan bien sin daños crónicos en la rodi- fuerza simétrica, laxitud mínima o ausencia de laxitud en
lla, a pesar de cierta laxitud residual en valgo.34,35 Por esta valgo, de derrame y de dolor a la palpación después de unas
razón, la mayoría de las lesiones del LCM reciben trata- semanas de rehabilitación. No obstante, el LCM no soporta
miento conservador. En personas con una lesión combinada mucha tensión en las actividades de la vida diaria o incluso en
del LCM, suele permitirse un período corto de recuperación, actividades en el plano sagital como correr con la cabeza
seguido por la reconstrucción del LCA. Las lesiones del erguida. El ligamento debe cargarse y entrenarse igual que el
LCM en presencia de roturas del LCA no se curan tan bien tejido muscular para asegurar una correcta remodelación
como los esguinces aislados del LCM.36 La reparación del para actividades de gran exigencia. Debe haber carga en los
LCM o el LCA supone un riesgo de perder ADM en exten- planos frontal y transversal para fortalecer los ligamentos y
sión. Se han estudiado los efectos de una larga inmovilización sus inserciones óseas con el fin de asegurar una vuelta segura
sobre la sustancia y puntos de inserción del ligamento.36 En a las actividades físicas (figs. 21.15 y 21.16).
perros, la reparación quirúrgica seguida de 6 semanas de
inmovilización de los LCM dio como resultado peores pro-
piedades estructurales y mecánicas, incluso transcurridas 48
semanas. Woo36 llegó a la conclusión de que podría reque-
rirse para la recuperación un período de removilización seis
veces mayor que el tiempo de inmovilización, si bien las per-
sonas con avulsiones óseas deben someterse a una reinser-
ción quirúrgica.
La exploración de la rodilla después de una lesión del
LCM comienza por la anamnesis, que comprende la deter-
minación del mecanismo de la lesión. El paciente puede pre-
sentar hinchazón localizada sobre el LCM o derrame si se
han producido daños concomitantes en la cápsula. Como el
LCM está tenso en extensión completa, la rodilla puede man-
tenerse en una posición de ligera flexión. La sobrepresión
hasta extensión completa reproduce el dolor medial en la
rodilla. La posición en amplitud media es la menos dolorosa,
aumentando el dolor a medida que el LCM comienza a ten-
sarse a unos 70 grados de flexión. Tal vez se halle dolor pun-
tual a la palpación verticalmente a lo largo del ligamento, en
vez de transversalmente a lo largo de la línea articular (indi-
cación de una lesión de menisco), y suele hallarse mayor
dolor a la palpación en la porción media de la sustancia y en
la inserción tibial que en la inserción femoral. La tensión en
valgo comprobada en 30 grados de flexión evalúa la integri-
dad del LCM, y la carga en valgo en extensión completa FIGURA 21.15 Los pasos laterales en piscina son una actividad temprana de
somete a prueba el LCM, el LCA y el LCP. Las comparacio- movimiento lateral.
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462 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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FIGURA 21.17 Amplitud del movimiento activo de la flexión de la rodilla. (A) Deslizamientos de talo-
nes. (B) Flexión de la rodilla en una silla.
para reestrenar las reacciones del equilibrio. Cualquier dete- El médico debe ser consciente de las cargas que soportan los
rioro del movimiento, fuerza, dolor o derrame que se rela- ligamentos de la rodilla con los distintos ejercicios, y tener
cione con las limitaciones funcionales debe tratarse al mismo cuidado de evitar ejercer tensión excesiva sobre un ligamento
tiempo. Pueden incorporarse ejercicios tradicionales de con- en curación. Por ejemplo, la aducción resistida de las caderas
trarresistencia progresiva, teniendo siempre presente los mediante una banda elástica ciñendo el tobillo ejerce una
aspectos artrocinemáticos. Las máquinas de pesas, las pesas carga significativa sobre el LCM, lo cual puede estar bien
libres, los aparatos isocinéticos, poleas y peso corporal son durante los estadios tardíos, pero es excesivo en los estadios
medios para aumentar la capacidad de producción de torque. iniciales (fig. 21.20). En casa, el uso del peso del cuerpo
Ejercicios de movilidad
A U T O T R ATA M I E N T O : Extensión de la rodilla
A U T O T R ATA M I E N T O :
en flexión y extensión durante el día en decúbito prono con las piernas colgando
Propósito: Aumentar la movilidad de la rodilla. Propósito: Aumentar la movilidad en la extensión de la
Posición: Sentado o en otra posición cómoda. rodilla y estirar los tejidos tensos de la corva.
FIGURA 21.18 Las mini sentadillas en apoyo monopodal se ejecutan para aumen-
tar la movilidad y la fuerza.
Fracturas
Las fracturas de rodilla pueden afectar a la rótula, la porción
distal del fémur o la porción proximal de la tibia. Estas frac-
turas suelen producirse por traumatismos como caídas o acci-
dentes en vehículo de motor, aunque también pueden ser
producto de la osteoporosis.
Los aspectos de la rehabilitación asociados con las fractu-
ras de rodilla comprenden los efectos de la inmovilización,
FIGURA 21.19 Deslizamientos por una pared en apoyo monopodal. los procedimientos quirúrgicos y el traumatismo original. Un
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464 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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la superficie articular tienen el riesgo potencial de afectar a la
Instrucción del paciente
salud a largo plazo de la articulación, y estos aspectos deben
Ejecución de ejercicios en carga tenerse en cuenta en el programa de rehabilitación.
Cuando se practiquen ejercicios en carga, hay que revisar los FRACTURAS DE RÓTULA
siguientes puntos importantes:
Las fracturas de rótula ascienden a casi el 1% de todas las
1. Que la rodilla adopte el ángulo correcto, según dicte el lesiones esqueléticas y se producen con mayor frecuencia en
médico. personas entre 40 y 50 años de edad.37 Las caídas suponen el
2. Evitar la hiperextensión de la rodilla (es decir, flexión poste- mayor porcentaje de fracturas de rótula, seguidas por los
rógrada). accidentes en vehículo de motor. Las fracturas pueden ser
3. Mantener la rodilla alineada con los dedos del pie y las cade- producto de una contracción forzada del músculo cuádriceps.
ras. Evitar que giren hacia dentro (es decir, como un pati-
Las fracturas traumáticas suelen manifestarse en fracturas
zambo).
conminutas, y las fracturas transversas son el resultado de
4. Tensar los músculos glúteos a la vez, y usar los músculos de
la cara anterior del muslo, según dicte el médico. contracciones del cuádriceps. Sin embargo, el grado de fle-
5. Mantener cada ejercicio el tiempo especificado por el xión de la rodilla, la edad del paciente, la presencia de osteo-
médico. Hay que inspirar y espirar con lentitud mientras se porosis y la velocidad de la lesión afectan al tipo y localización
practiquen los ejercicios. de la fractura.37
El tratamiento de las fracturas de rótula puede ser con-
servador, como llevar un yeso, o quirúrgico, como la reduc-
ción abierta con fijación interna (RAFI), o la patelectomía
parcial. Dada la morbilidad asociada con la inmovilización, la
RAFI suele ser el tratamiento de elección para los candida-
tos seguros médicamente. Una fractura transversa experi-
menta distracción por la activación del cuádriceps y la mejor
forma de tratarla es con fijación. Con frecuencia se usa alam-
bre de cerclaje, sobre todo para fracturas conminutas y tran-
versas. Dada la naturaleza superficial de la rótula, el alambre
suele extraerse antes de que la curación esté asegurada. En
ocasiones, se extirpa un pequeño fragmento o fragmentos en
vez de fijarlos (es decir, patelectomía parcial). El pronóstico
después de una fractura de rótula es bueno si se trata el dolor
femororrotuliano, la atrofia muscular y la pérdida de movi-
Correcto Incorrecto miento. Estos deterioros se producen con independencia del
método de tratamiento. Con un tratamiento conservador, el
médico también debe ser consciente de los efectos de la
inmovilización sobre los tejidos blandos.
traumatismo lo bastante fuerte como para fracturar un hueso
también causa daños sustanciales en los tejidos blandos, lo FRACTURAS DE LA PORCIÓN DISTAL DEL FÉMUR
cual suele pasarse por alto. Los daños en el cartílago articular Las fracturas de la porción distal del fémur son la conse-
y las fracturas que se extienden por el cartílago articular hasta cuencia de un traumatismo en la mayoría de los casos, aun-
FIGURA 21.21 (A) Carrera lateral cruzando las piernas en el estadio final de la rehabilitación.
(B) Movimientos laterales sobre una tabla deslizante.
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466 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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FIGURA 21.22 Flexión de la rodilla asistida por la flotabilidad y usando una tobi-
llera flotante. El movimiento de retorno (extensión) está resistido por la flotabili-
dad, lo cual genera una contracción concéntrica del músculo cuádriceps.
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El programa de rehabilitación debe considerar los requi- La técnica de la osteotomía tibial comprende un corte en
sitos fundamentales para la salud articular cuando se deter- cuña en la tibia de al menos 1,5 cm distal a la línea articular.
mine el modo y la progresión apropiados del ejercicio tera- En el caso de una alineación en varo, la osteotomía lateral se
péutico. Las actividades que reducen las fuerzas de cizalla- inclina medial y distalmente, y la tibia se fija con compo-
miento al tiempo que aumentan la estabilidad y la movilidad nentes protésicos. También se practica la osteotomía en el
también sientan las bases del programa de ejercicio terapéu- peroné. Los resultados de este procedimiento dependen de
tico (ver Instrucción del paciente: Consejos para mantener la la selección correcta del paciente, de que las mediciones
salud a largo plazo de la rodilla). sean exactas y de una corrección adecuada. Los pacientes
que son malos candidatos para este procedimiento com-
OSTEOTOMÍA prenden los que presentan degeneración tricompartimental,
La osteotomía tibial alta o en varo se practica en casos de laxitud significativa del ligamento o restricción acusada del
osteoartritis monocompartimental y alineación en varo; la movimiento.51 La corrección de deformidades en varo de al
osteotomía supracondílea (femoral) se usa para tratar osteo- menos 5 grados son las que ofrecen los mejores resultados.52-54
artritis monocompartimentales y alineación en valgo.47,48 La El objetivo final es que el peso en carga recaiga sobre las dos
razón de la osteotomía tibial alta para la alineación en varo es mesetas, la pérdida excesiva de hueso, las mediciones impre-
que ésta carga en exceso el compartimiento femorotibial cisas y la incorrección inadecuada pueden interferir con la
medial, lo cual favorece la osteoartritis.49 Por el contrario, la consecución de este objetivo. Los pacientes con escaso
alineación en valgo carga el compartimiento femorotibial momento de aducción preoperatoria en la rodilla mantienen
lateral, derivando en esclerosis subcondral, pérdida de espa- mejor los resultados clínicos que los que presentan un
cio para el cartílago y formación de osteófitos, todo lo cual es momento de aducción alto, lo cual sugiere que la mecánica
indicativo de osteoartritis. La osteotomía tibial suele practi- adaptativa de la marcha desempeña un papel en los resulta-
carse en pacientes que quieren retrasar la sustitución total de dos.55
la articulación. A pesar del éxito a corto plazo de la osteoto- La rehabilitación tras una osteotomía tibial está determi-
mía tibial, es de esperar que la mayoría de los resultados se nada por los requisitos de la salud articular y el cambio
deterioren con el tiempo.50 repentino en los patrones de carga de la articulación. El
paciente ha cargado la articulación según un patrón estable-
cido hasta que la realización varía el patrón de carga. Los teji-
dos blandos precisan tiempo para remodelarse y adaptarse al
Instrucción del paciente
cambio. El grado de adaptación de los tejidos varía significa-
Consejos para mantener la salud a largo plazo de la rodilla tivamente de una a otra persona, lo cual explica la variación
He aquí consejos para mantener una salud duradera en la rodilla:
en las opciones de intervención, y en la frecuencia y duración
del tratamiento. El restablecimiento de la ADM normal es
1. Mantener la movilidad de la rodilla. Con ayuda del médico, se esencial para asegurar la distribución de las cargas en una
elige un par de ejercicios sencillos para hacer a diario y man- amplitud lo mayor posible. La normalización de los patrones
tener la capacidad de flexión y extensión completas de la
de movimiento para reducir las cargas de impacto y la carga
rodilla.
compartimental excesiva puede prolongar la vida de la osteo-
2. Hay que mantener la fuerza de los músculos de la rodilla,
sobre todo los situados en la cara anterior del muslo y los de tomía. El fortalecimiento del cuádriceps para absorber los
la cadera. Con ayuda del médico, se elige un par de ejercicios choques durante la respuesta a la carga del ciclo de la marcha
sencillos para practicar a diario y mantener la fuerza de la reduce las cargas sobre el cartílago articular y el hueso sub-
pierna. condral.
3. Mantener un peso corporal saludable.
4. Llevar buen calzado que ofrezca cierta amortiguación de los ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
choques. Las personas con osteoartritis bicompartimental (medial y
5. Usar un aparato de sostén (un bastón, una muleta) cuando se lateral) o tricompartimental (medial, lateral y anterior) signi-
recorran distancias largas a pie. ficativa y deterioros, limitaciones funcionales y discapacidad
asociados son candidatos para la artroplastia total de rodilla
(ATR). Estas personas tal vez hayan sido sometidas a previas
osteotomías que se han deteriorado luego y presenten dete-
rioros como dolor, inestabilidad articular o pérdida de movi-
miento. El dolor es una de las indicaciones principales para
una ATR; la estabilidad, la integridad ósea y la edad son con-
sideraciones adicionales. Los pacientes suelen acudir al
médico cuando el dolor se vuelve discapacitador, afecta a su
capacidad para el trabajo, el ocio, la vida comunitaria o las
AVD básicas. Los materiales y técnicas empleadas en la ATR
han avanzado significativamente en la década pasada, con lo
cual ha aumentado el número de pacientes operados, se han
reducido las complicaciones y han decrecido los casos de dis-
capacidad.
Las prótesis empleadas se clasifican de muchas formas,
como el número de compartimientos reemplazados (es decir,
monocompartimentales, bicompartimentales o tricomparti-
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Todas las personas deben adecuarse a un programa de reen- presión se experimenta en la infrasuperficie del polo distal de
trenamiento funcional adaptado a las actividades que vaya a la rótula y se palpa mejor inclinando el borde inferior en sen-
volver a hacer. Además, hay que dar justa propaganda a la tido anterior para dejar acceso a la infrasuperficie. Son posi-
importancia de seguir un programa de ejercicio que incor- bles limitaciones funcionales una deambulación o carrera
pore actividades para mantener la salud a largo plazo de la anormales, dolor al saltar o arrodillarse, o dolor al subir y
articulación. La demostración de la capacidad para tratar en bajar escaleras. Las discapacidades consisten en incapacidad
casa una exacerbación de los síntomas es fundamental para para participar en actividades de la comunidad, laborales o de
un tratamiento seguro, barato y eficaz de la rodilla. ocio, dependiendo del estilo de vida y las limitaciones fun-
cionales de cada persona. Blazina61 establece cuatro estadios
Tendinopatías en las tendinitis rotulianas de los deportistas, basándose en la
historia del dolor (cuadro 21.3). Los malos hábitos ortostáti-
Las tendinopatías en la rodilla se producen con mayor fre- cos, como permanecer de pie con las rodillas hiperextendi-
cuencia en el tendón rotuliano, pero también pueden das, pueden contribuir a la tendinitis rotuliana por el acorta-
hallarse en los tendones isquiotibiales y en el tendón de la miento del cuádriceps y el tendón rotuliano.
pata de ganso. El síndrome por fricción de la cintilla iliotibial
puede considerarse un tipo de tendinopatía. Aunque las ten- Tratamiento
dinopatías son producto de una lesión aguda, suelen estar La rehabilitación de personas con tendinopatías rotulianas
causadas por microtraumatismos o por uso excesivo. Las car- se centra en el papel del tendón rotuliano en la desacelera-
gas repetitivas sin un tiempo adecuado de recuperación impi- ción de la flexión de la rodilla en la marcha, saltos, bajada de
den que haya las adaptaciones normales. Aunque las cargas escaleras y muchas otras actividades funcionales. El papel de
per se no excedan la fuerza del tendón, las cargas acumuladas la longitud del tendón y la velocidad respecto a las activida-
superan la capacidad de reparación. Hay factores intrínsecos des de desaceleración conforma la base del programa de
que contribuyen a causar tendinopatías como una alineación rehabilitación. Los ejercicios de estiramiento que aseguran
defectuosa, las dismetrías en la longitud de las extremidades, una longitud adecuada del tendón se combinan con contrac-
y un desequilibrio o insuficiencia musculares. Son factores ciones excéntricas del cuádriceps de velocidad cada vez
extrínsecos los errores del entrenamiento, las superficies, las mayor hasta alcanzar la velocidad usada en las actividades
condiciones medioambientales y el calzado.58 diarias. Antes de que una persona pueda realizar contraccio-
nes musculares excéntricas debe poder presentar tensión iso-
TENDINOPATÍAS ROTULIANAS métrica en el músculo. El programa de rehabilitación puede
Las tendinopatías rotulianas se producen en el polo distal de empezar con contracciones isométricas antes de pasar a con-
la rótula, y se diferencian de la enfermedad de Sinding- tracciones excéntricas. Para crear un ambiente óptimo para la
Larsen-Sven Johanssen, que no es sino una apofisitis del polo curación, se usan opciones auxiliares junto con el programa
distal de la rótula, así como de la enfermedad de Osgood- de ejercicio terapéutico como la crioterapia. Las modalidades
Schlatter, que es una apofisitis de la tuberosidad tibial ante- de calor profundo deben usarse con sensatez en personas
rior. Ambos síndromes se producen en adolescentes antes del muy activas, porque las AVD sencillas pueden perpetuar una
cierre de las láminas epifisarias de crecimiento. Las tendino- inflamación aguda. El reaprendizaje en apoyo debe incorpo-
patías rotulianas también se han denominado rodilla del sal- rarse con la movilización adecuada de la rótula y estiramiento
tador por su gran prevalencia en los deportes de salto o alto de los tejidos blandos.
impacto. La naturaleza excéntrica de los saltos impone cargas
tremendas sobre el tendón rotuliano, lo cual a menudo deriva SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
en uso excesivo. El tendón rotuliano inserta uno de los múscu- El síndrome de la cintilla iliotibial es una causa habitual de
los más poderosos del cuerpo, el cuádriceps femoral, cuya dolor lateral de rodilla en personas que practican con regula-
inserción emplea la rótula de «balanza». Las cargas generadas ridad jogging, ciclismo o paseos. Problemas ortostáticos
por el mecanismo del cuádriceps se transmiten por el tendón como inclinación pélvica anterior o hiperextensión de la rodi-
a sus inserciones óseas. Las áreas de mayor tensión como las lla junto con una mala mecánica, tal es el caso de reducción
zonas de transición son propensas al uso excesivo. En adultos de la actividad de los músculos glúteo medio y VMO, pueden
con las epífisis cerradas, la zona de transición en la infrasu- ser factores predisponentes. Estos factores deben identifi-
perficie del polo distal de la rótula es el área más vulnerable.
Las tendinopatías del tendón rotuliano adoptan varias for-
mas. Todas tienden a mostrar un aspecto macroscópico nor- CUADRO 21.3
mal sin ninguna degeneración evidente del tendón, si bien en Clasificación de Blazina para las limitaciones
la mayoría de los casos existen anomalías microscópicas en la funcionales asociadas con la tendinopatía rotuliana
unión del hueso y el tendón.59 La necrosis y los tejidos frag-
mentados con degeneración mucoide suelen afectar a las Estadio 1: Dolor después de actividades deportivas.
fibras centrales profundas en la inserción tendinosa, y pueden Estadio 2: Dolor al comienzo de la actividad deportiva, que desa-
palparse en la infrasuperficie del polo distal de la rótula.60 parece con el calentamiento y a veces reaparece con el can-
Las personas con tendinopatías rotulianas presentan dis- sancio.
tintos grados de deterioros, limitaciones funcionales y disca- Estadio 3: Dolor en reposo y durante la actividad; incapacidad
pacidades. El paciente suele referir dolor y rigidez en la por- para practicar deportes.
ción anterior de la rodilla que mejora cuando está caliente, Estadio 4: Rotura del tendón rotuliano.
duele más cuando la actividad prosigue, y adquiere rigidez y
Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am. 1973;4:665-678.
duele después de acabar la actividad. El dolor puntual a la
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liano. El notar cómo cede la articulación puede confundirse TRATAMIENTO
con una lesión de ligamentos cruzados, mientras que los sín- El tratamiento debe guardar correlación con los hallazgos
tomas de bloqueo pueden confundirse con lesiones de significativos de la exploración. Los componentes del ejerci-
menisco. No obstante, las personas con lesiones de los liga- cio terapéutico del programa de rehabilitación suelen incluir
mentos cruzados tienden a experimentar inestabilidad reeducación del VMO mediante EMG de superficie, reedu-
durante las actividades de rotación, y las personas con dolor cación de los músculos de cadera y pie, estiramientos, esti-
femororrotuliano notan inestabilidad durante los movimien- mulación eléctrica desencadenada por EMG, y reentrena-
tos en el plano recto. Las lesiones de menisco tienden a miento específico laboral, de AVD y deportivo. Otros com-
requerir movimientos pasivos para desbloquear la rodilla, y el ponentes auxiliares del tratamiento son vendajes funcionales
bloqueo femororrotuliano se libera con movimiento activo. con esparadrapo, movilización de los tejidos blandos, criote-
Mediante una anamnesis y evaluación cuidadosas se descar- rapia y ortesis. Dada la naturaleza crónica del dolor
tan otras causas de dolor de rodilla. femororrotuliano, no se incluyen las fases (p. ej., aguda, suba-
La trayectoria normal de la rótula requiere un equilibrio guda) del tratamiento específico en el programa.
delicado de los tejidos blandos y una alineación correcta de
los huesos. En la dinámica rotuliana influye el ángulo del MÉTODOS DE TRATAMIENTO
cuádriceps, las estructuras laterales tensas, el acortamiento
muscular, la pronación excesiva, la rótula alta y la insuficien-
cia del músculo VMO. Hay que tener en cuenta estos facto- Reeducación del músculo vasto medial (VMO)
res en el proceso de evaluación global. Los casos más com- La reeducación del VMO constituye la base para progresar
plejos se resuelven lentamente por la gravedad de la multi- en las actividades funcionales. La exploración y tratamiento
plicidad de influencias sobre la biomecánica articular. de una insuficiencia del VMO se simplifican con el uso de
El ángulo Q representa la línea de tracción del músculo EMG de superficie. Emplear la relación de 1:1 para las con-
cuádriceps, y sus alteraciones se han implicado en el desarro- tribuciones de los músculos VMO y VL ayuda al entrena-
llo de dolor femororrotuliano.25 El ángulo Q normal se consi- miento y el establecimiento de objetivos del paciente. Las
dera de 12 a 15 grados en los hombres y de 15 a 18 grados en posiciones para el entrenamiento varían según los deterioros
las mujeres.25 Como los síntomas rotulianos suelen afectar al o limitaciones funcionales específicos, según los niveles de
peso en carga, es importante observar el ángulo Q durante actividad, y la irritabilidad de la afección. Como el propósito
actividades dinámicas como permanecer de pie, caminar o de la actividad es la reeducación muscular, se practican
bajar escaleras. El ángulo Q dinámico pocas veces es el pocas repeticiones varias veces durante el día. La escasa
mismo que el ángulo Q estático y en él influyen mucho los duración también reduce la fatiga del VMO y la dominancia
patrones de reclutamiento y la alineación estructural de resultante del músculo VL. Un entrenamiento prolongado a
cadera y pie (p. ej., pronación del pie, anteversión de la pesar del cansancio del músculo VMO favorece el desequili-
cadera, torsión tibial). brio muscular. A medida que aumenta la capacidad aeróbica
La pronación excesiva del pie influye en la alineación de la muscular, el entrenamiento debe aumentar en intensidad y
rótula y de toda la extremidad inferior. Muchos tipos de pie duración. El entrenamiento debe abordar las limitaciones
producen pronación sintomática (ver capítulo 22). En la funcionales en lo posible, y los ejercicios con frecuencia se
cadena cinética cerrada, la pronación causa rotación interna practican en cadena cinética cerrada.
de la tibia, lo cual a su vez provoca rotación interna del fémur. En sedestación, el VMO se reentrena en múltiples posi-
La rotación aumenta el ángulo Q dinámico, y las fuerzas vec- ciones de flexión de la rodilla con el pie fijo en el suelo en
toriales subsiguientes contribuyen a la trayectoria lateral. todo momento. Los ejercicios isométricos deben practicarse
Otros errores estructurales de la cadera, rodilla y pie pue- con intervalos de 10 a 15 grados entre 5 y 90 grados de fle-
den influir directa o indirectamente en el alineamiento de la xión. Como el VMO nace del músculo aductor mayor, la
rótula. Un cóndilo lateral del fémur poco profundo, la ante- aducción simultánea de la cadera ayuda a algunas personas a
versión o retroversión del fémur, y la coxa vara o valga junto activar el VMO. Prestar mucha atención a esta actividad
con pronación del pie influyen en los ángulos Q estático y puede prevenir la sustitución por los rotadores internos de la
dinámico. Estos hallazgos son importantes para determinar cadera. Cadera, rótula y dedos del pie deben alinearse y res-
el pronóstico del paciente. Aunque el médico pueda ejercer ponder a las órdenes verbales como «suba y meta la rótula» o
poca influencia sobre estos factores estructurales, deben «meta la rodilla hacia dentro sin moverla» (fig. 21.24).
tenerse en cuenta durante el programa de ejercicio y educa- En bipedestación, el entrenamiento del VMO se torna
ción. más difícil aunque también más funcional. Con la rodilla en
Debido a los muchos factores que influyen en la mecánica extensión completa o casi completa, la rótula deja de apo-
femororrotuliana, la evaluación inicial debe incluir una explo- yarse en el surco troclear. El músculo VL se muestra bastante
ración completa de todos los factores potencialmente concu- activo en esta posición. El entrenamiento debe empezar con
rrentes. La alineación global de la extremidad inferior en una buena alineación en carga, con la persona de pie con las
bipedestación y durante el movimiento es el componente rodillas ligeramente desbloqueadas. Cadera, rodilla y pie
más importante al examinar y tratar a personas con dolor deben permanecer bien alineados, y se emplean las mismas
femororrotuliano (ver la sección de este capítulo sobre órdenes verbales que en sedestación (fig. 21.25). Estos ejer-
Exploración y evaluación). La importancia relativa y las inte- cicios isométricos en bipedestación deben practicarse con
racciones de estos componentes influyen en el tratamiento frecuencia durante el día y con intervalos cortos.
elegido por el médico. La posición en sentadilla parcial se emplea para entrenar
isométricamente el músculo VMO a intervalos de 10 a 15
Cap. 21 23/3/06 20:26 Página 473
FIGURA 21.24 Entrenamiento del músculo VMO en sedestación. FIGURA 21.26 Entrenamiento del músculo VMO en sentadilla parcial.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Página 474
474 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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nales que el paciente deba reanudar. Un paciente que quiera
volver a jugar a los bolos debe entrenarse en la posición de
tijera, y un camionero debe entrenarse practicando levanta-
miento de pesos (fig. 21.28).
Intervenciones complementarias
Los vendajes funcionales con esparadrapo de la rótula son
una ayuda útil para el programa de entrenamiento. Los ven-
dajes reducen el dolor y se aplican específicamente según la
orientación de la rótula. Los vendajes se emplean para corre-
gir los componentes de la inclinación lateral, el deslizamiento
lateral, la rotación y la inclinación anteroposterior para tratar
la tendinopatía rotuliana, descargar la bursa infrarrotuliana e
inhibir el músculo VL. El esparadrapo debe ajustarse para
conseguir el alivio inmediato de los síntomas; se lleva todo el
día junto con el entrenamiento y la actividad. A medida que
el paciente recupere el control del VMO, se irá eliminando.
El vendaje rotuliano mejora el reclutamiento del VMO y la
producción de torque del cuádriceps.62
La movilización debe tratar la tirantez del retináculo late-
ral. Aunque el médico deba movilizar el retináculo lateral, el
paciente debe aprender una técnica de automovilización.
Este procedimiento se practica en sedestación, con la mano
del paciente sobre la cara medial de la rótula mientras se
FIGURA 21.27 Entrenamiento del músculo VMO durante la marcha. aplica una fuerza en sentido posterior. Esta fuerza produce
una inclinación rotuliana y estiramiento de las fibras profun-
das del retináculo lateral. Al igual que los ejercicios de ree-
Empezando en posición ortostática, debe provocarse una ducación, esta movilización debe practicarse varias veces al
contracción del músculo VMO y mantenerse mientras se des- día y en múltiples ángulos de flexión de la rodilla.
plaza lentamente el peso hacia delante como durante la mar- Los ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales, geme-
cha. Al mejorar, puede aumentar la velocidad hasta adoptar los y cintilla iliotibial deben incorporarse basándose en los
un patrón normal de deambulación. Hay que asegurar el hallazgos de la exploración. Un sencillo ejercicio activo para
éxito con movimientos lentos antes de aumentar la velocidad. los isquiotibiales y gemelos que pueda practicarse sentado es
El músculo vasto medial puede sumarse a muchos regí- apropiado y adecuado para la mayoría de los pacientes. En
menes de ejercicio con press de piernas, saltos, sentadillas, sedestación, el paciente debe apoyar la región lumbopélvica
tijeras, ejercicios con banda elástica, subida de escalones y con la mano para mantener esta lordosis lumbar. Al final de
actividades de equilibrio y agilidad. Estos ejercicios de entre- la ADM, el paciente mueve en dorsiflexión el pie y mantiene
namiento deben ser específicos para las actividades funcio- la posición 15 a 30 segundos. Este ejercicio puede practicarse
476 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
•
reducción de la flexión de la rodilla.
Debido a estas compensaciones y a las relaciones entre
? Preguntas críticas
articulaciones, los ejercicios terapéuticos pueden practi- 1. Estudia el caso clínico #6 de la unidad 7.
carse incorrectamente, dejando que se produzca la susti- a. Enumera los deterioros y limitaciones funcionales del
tución. paciente.
• La palpación, formación y la biorretroalimentación son téc- b. Describe la relación entre estos deterioros y limitacio-
nicas para asegurar la corrección de los patrones de activa- nes funcionales del paciente.
ción sin sustitución durante los ejercicios de rehabilitación. c. Describe la relación entre los deterioros, limitaciones
• La exploración de la articulación femororrotuliana debe funcionales y cualquier discapacidad del paciente.
comprender la longitud de la cadera, rodilla y tobillo, y la d. Identifica y da prioridad a los objetivos a corto y largo
posición de la rótula respecto al deslizamiento, inclinación plazo.
y rotación. e. Elige un objetivo específico, y describe cinco ejercicios
• La pérdida de un menisco puede derivar en una artropa- distintos para lograr dicho objetivo. Describe las posi-
tía degenerativa. El tratamiento después de una menis- ciones, modo y movimientos.
cectomía debe centrarse en las técnicas de preservación f. Este paciente va a volver a ejercer su profesión de
del cartílago articular y de protección articular. camionero. Describe tres ejercicios funcionales que
• La principal función del músculo cuádriceps para la salud puedan prepararlo para esta actividad.
a largo plazo de la rodilla es su capacidad para absorber g. Presupón que este mismo paciente va a volver a traba-
choques excéntricamente durante la fase de carga del jar como árbitro de baloncesto. Describe tres ejercicios
ciclo de la marcha. Es esencial centrarse en un ejercicio funcionales que puedan prepararlo para esta actividad.
excéntrico en cadena cinética cerrada del cuádriceps 2. Estudia el caso clínico #3 de la unidad 7.
durante los primeros 0 a 15 grados para mantener la salud a. Describe tres ejercicios para tratar su dificultad con las
del cartílago articular. escaleras. Incluye las posiciones, modo, movimientos y
• Las tendinitis rotulianas son producto de la incapacidad precauciones.
del tendón para soportar fuerzas excéntricas durante acti- b. Dada su historia, describe tres ejercicios para aumentar
vidades de impacto. El programa de rehabilitación debe la capacidad aeróbica de sus cuádriceps. No olvides las
pasar finalmente a actividades excéntricas de impacto si posiciones, modo, movimientos y precauciones.
queremos que el paciente vuelva a este tipo de actividad. c. Describe tres ejercicios para mejorar la capacidad aeró-
Cap. 21 23/3/06 20:26 Página 477
478 Unidad V: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades inferiores
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43. Fitzgibbons RE, Shelbourne KD. “Aggressive” nontreatment of walking mechanics and time on the results of proximal tibial
of lateral meniscal tears seen during anterior cruciate ligament osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:905-909.
reconstruction. Am J Sports Med. 1995; 23:156-165. 56. Menkow RL, Soudry M, Insall JN. Patella dislocation following
44. DeHaven KE, Arnoczky SP. Meniscal repair. En: Finerman knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:1321-1327.
GAM, Noyas FR, eds. Biology and Biomechanics of the 57. Keays S, Mason M. The benefit of increased range of motion
Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont, IL: following total knee replacement. Platform presentation at the
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:185-202. 12th International Congress of the World Confederation for
45. Buckwaltar J, Hunziker E, Rosenberg L, y otros. Articular car- Physical Therapy; June 25-30, 1995; Washington, DC.
tilage: composition and structure. En: Woo SL-Y, Buckwalter 58. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin
JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Sports Med. 1992; 11:493-504.
Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 59. Puddu G, Cipolla M, Cerullo G, DePaulis F. Non-osseous
1988:405-426. lesions. En: Fox JM, Del Pizzo W, eds. The Patellofemoral Joint.
46. Mow V, Rosenwasser M. Articular cartilage: biomechanics. En: Nueva York: McGraw-Hill; 1993:177-192.
Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the 60. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin
Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: American Sports Med. 1992; 11:533-578.
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:427-463. 61. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW. Jumper’s knee. Orthop Clin
47. Coventry MB. Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthri- North Am. 1973; 4:665-678.
tis of the lateral compartment of the knee. J Bone Joint Surg 62. McConnell JS. The management of chondromalacia patellae: a
Am. 1987; 69:32-38. long term solution. Aust J Physiother 1986; 32:215-223.
48. Coventry MB. Proximal tibial osteotomy. Orthop Rev. 1988;
17:456-458.
49. Noyes FR, Barber SD, Simon R. High tibial osteotomy and LECTURAS RECOMENDADAS
ligament reconstruction in varus angulated, anterior cruciate
ligament-deficient knees. Am J Sports Med. 1993; 21:2-12. Buckwalter J, Rosenberg L, Coutts R, y otros. Articular cartilage:
50. Hernigou P, Medeviell D, Deberyre J, Goutallier D. Proximal injury and repair. En: Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury
tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. J Bone and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL:
Joint Surg Am. 1987; 69:332-354. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:465-483.
51. Kettelkamp DB, Leach RE, Nasca R. Pitfalls of proximal tibial Buckwalter JA. Mechanical injuries of articular cartilage. En:
osteotomy. Clin Orthop. 1975; 106:232-241. Finerman GAM, Noyes FR, eds. Biology and Biomechanics of
52. Kettelkamp DB, Wenger DR, Chao EYS, Thompson C. Results the Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont,
of proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 1976; IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:83-95.
58:952-960. Mow VC, Ateshian GA, Ratcliffe A. Anatomic form and biomecha-
53. Keene JS, Dyreby JR. High tibial osteotomy in the treatment of nical properties of articular cartilage of the knee. En: Finerman
osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:36-42. GAM, Noyas FR, eds. Biology and Biomechanics of the
54. Insall JN, Joseph DM, Msika C. High tibial osteotomy for varus Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont, IL:
gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66:1040-1047. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:185-202.
55. Wang JW, Kuo KN, Andriacchi TP, Galante JO. The influence
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 479
CAPÍTULO 22
El tobillo y el pie
Stan Smith, Carrie Hall y Lori Thein Brody
La clave para desarrollar con éxito un programa de ejercicio nales de los deterioros de la cadena cinética. La anatomía
terapéutico para el tobillo y el pie es conocer las interaccio- local compone la estructura de las relaciones cinemáticas
nes entre las articulaciones de la extremidad inferior. Los únicas de las articulaciones de la extremidad inferior.
deterioros anatómicos (p. ej., coxa vara, anteversión, antepié
varo), deterioros fisiológicos (p. ej., hipomovilidad, hipermo- Osteología
vilidad, pérdida de producción de fuerza o momento, pérdida
de equilibrio y coordinación) o el traumatismo de una articu- La articulación tibioastragalina se compone de la porción dis-
lación pueden derivar en disfunción de otras articulaciones tal del peroné, la tibia y astrágalo. La porción distal del
de la cadena cinética. Por ejemplo, la pronación excesiva y un peroné, o maléolo externo, se proyecta distal y posterior-
patrón de movimiento erróneo del pie y el tobillo pueden mente. Se extiende más distalmente que el maléolo interno,
derivar en la compresión del compartimiento femorotibial la proyección distal de la tibia. El extremo distal plano de la
medial por las fuerzas excesivas de pronación de la cadena tibia que se articula con el astrágalo es más ancho en sentido
cinética. El paciente experimenta dolor medial en la rodilla anterior, y permite la movilidad en dorsiflexión. De los siete
durante la marcha. Si se deja sin tratar, el compartimiento huesos del tarso, el astrágalo constituye el vínculo entre la
medial de la rodilla puede experimentar cambios degenerati- pierna y el pie. El astrágalo se compone de cabeza, cuello y
vos causados por fuerzas anormales y excesivas. El trata- cuerpo (fig. 22.1). El hueso del tarso más grande, el calcáneo,
miento de los patrones erróneos de movimiento del tobillo y es un hueso cuboideo de forma irregular. Contiene varias
el pie pueden aliviar las fuerzas anormales en el comparti- inserciones musculares y surcos para los tendones que dis-
miento medial de la rodilla. curren distalmente. Su superficie plantar sirve de inserción
Las alteraciones pocas veces se dan aisladas. Por lo gene- de la fascia plantar. El astrágalo y el calcáneo componen el
ral, el tratamiento adecuado de la interrelación compleja de retropié.1 El mediopié se compone del escafoides, cuboides
deterioros en la cadena cinética alivia estos deterioros y y las tres cuñas.1 El escafoides es el más medial y se articula
devuelve la funcionalidad al tobillo y pie. Una exploración con la cabeza del astrágalo proximalmente y distalmente con
eficaz, el diagnóstico y la intervención con ejercicio son esen- las tres cuñas. El escafoides desempeña un importante papel
ciales para la resolución duradera de los síntomas, deterioros, mecánico en el mantenimiento del arco longitudinal.
pérdida funcional y discapacidad. Contiene una tuberosidad para la inserción distal del mús-
culo tibial posterior. El cuboides es el hueso más lateral de la
fila distal del tarso, y se sitúa entre el calcáneo proximal-
REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA mente y los metatarsianos IV y V distalmente. Contiene un
surco para el tendón del músculo peroneo largo. Los tres
Se precisa un conocimiento profundo de la anatomía y cine- huesos cuneiformes tienen forma de cuña y se articulan con
siología del pie y tobillo para comprender los efectos funcio- el escafoides proximalmente, y con las bases de los metatar-
479
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 480
FIGURA 22.2 Ligamentos del tobillo. (A) Cara medial. (B) Cara lateral (De Norkin
sianos I a III distalmente. De estos huesos, la cuña medial es CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2.ª ed.
la mayor, y la cuña intermedia es la más pequeña. Philadelphia: FA Davis; 1992.)
El antepié se compone de cinco metatarsianos y las falan-
ges. El primer hueso metatarsiano es el más corto y grueso, y mientras el tobillo se halla en su posición más inestable, la
el V presenta una apófisis estiloides en el lado lateral de su flexión plantar.
base. Las falanges son parecidas a las de la mano, cada una
compuesta de una diáfisis, una base y una cabeza.1 ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA
El conocimiento de las relaciones óseas puede clarificar La articulación subastragalina es una articulación estable que
la terminología empleada en este capítulo. La articulación pocas veces sufre luxación. Su apoyo ligamentario se com-
tibioastragalina es la articulación de la tibia y el peroné con pone de los ligamentos lateral interno y externo, el ligamento
el astrágalo. La articulación subastragalina es una articula- astragalocalcáneo interóseo y los ligamentos astragalocalcá-
ción compuesta por tres articulaciones planas diferenciables neo posterior y lateral (fig. 22.3).
entre el astrágalo y el calcáneo. La articulación transversa ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA
del tarso o mediotarsiana, es una articulación compleja for- La articulación calcaneocuboidea tiene su propia cápsula que
mada por las articulaciones astragalonavicular y calcaneocu- se refuerza con varios ligamentos importantes: la banda late-
boidea. ral del ligamento bifurcado, el calcaneocuboideo dorsal, el
calcaneocuboideo plantar (plantar corto) y el ligamento plan-
Artrología
tar largo. El ligamento plantar largo es el más importante de
ARTICULACIÓN TIBIOASTRAGALINA éstos, porque se extiende del calcáneo y el cuboides a las
La cápsula de la articulación del tobillo es bastante fina y bases de los metatarsianos II a IV. Contribuye significativa-
débil en sentido anterior y posterior, y la estabilidad de dicha mente a la estabilidad de la articulación transversa del tarso y
articulación depende de que la estructura ligamentaria esté al soporte del arco longitudinal lateral del pie. También apor-
intacta. Los dos ligamentos principales son el ligamento late- tan importante apoyo a la articulación mediotarsiana los mús-
ral externo y lateral interno.2 culos extrínsecos que discurren medial y lateralmente, y los
El ligamento lateral interno suele denominarse ligamento músculos intrínsecos que pasan por debajo.
deltoideo, un ligamento en forma de abanico con fibras pro-
fundas y superficiales (fig. 22.2A). Es un ligamento bastante
fuerte; la tensión sobre la línea articular medial puede pro-
vocar la avulsión del maléolo de la tibia antes de romper el
ligamento deltoideo. Este ligamento controla la estabilidad
medial de la articulación y los límites de la flexión plantar y la Ligamento interóseo
dorsiflexión. tibioperoneo crural
El ligamento lateral externo es bastante más débil que el
ligamento lateral interno y se compone de tres cintillas sepa-
Ligamento
radas: los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior deltoideo
y el ligamento peroneocálcaneo (fig. 22.2B). El ligamento
Ligamento
peroneoastragalino anterior es el más débil del complejo del peroneocalcáneo
ligamento lateral externo. El ligamento lateral externo con- Ligamento
astragalocalcáneo
trola la estabilidad articular lateral y detiene los movimientos interóseo
extremos de la amplitud del movimiento (ADM). Los liga-
mentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo son
los que se lesionan con mayor frecuencia cuando el tobillo FIGURA 22.3 Vista posterior transversal de los ligamentos de la articulación sub-
sufre un esguince, que suele ser una lesión por inversión astragalina.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 481
Miología Neurología
La musculatura del pie y tobillo se clasifica en cuatro grupos La inervación sensorial y motora primaria del pie son los ner-
principales: anterior, lateral, posterior e intrínseco. Esta sec- vios peroneo común y tibial. La porción motora del nervio
ción enumera los músculos del tobillo y el pie en estos cuatro tibial inerva los músculos gemelos, sóleo, plantar, poplíteo,
grupos y describe su función en cadena cinética abierta. No flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial
obstante, para prescribir ejercicio con precisión, el terapeuta posterior. Se divide en los nervios plantares medial y lateral.
debe conocer la función única de cada músculo. Las Lecturas El nervio plantar medial inerva los músculos flexor corto de
recomendadas ofrecen fuentes de mayor información sobre los dedos, abductor del dedo gordo, flexor corto del dedo
la función de los músculos. La función en cadena cinética gordo y el lumbrical I. El nervio plantar lateral inerva los
cerrada se describirá más tarde en Cinemática de la marcha. músculos plantar cuadrado, abductor del quinto dedo, flexor
El grupo de músculos anteriores se compone del tibial corto del quinto dedo, aductor del dedo gordo, interóseos
anterior, el extensor largo del dedo gordo, el extensor largo dorsales y plantares, y los lumbricales II y IV. La inervación
de los dedos y el peroneo anterior. Forman un complejo fun- sensorial del nervio tibial, el nervio cutáneo sural medial, se
une al nervio cutáneo sural lateral procedente del nervio
peroneo común para formar el nervio sural, que inerva la piel
de la superficie dorsolateral de la porción inferior de la
pierna y el lado lateral del pie. El nervio plantar medial
inerva el lado interno de la planta del pie, los tres dedos
internos y la mitad interna del cuarto dedo. El nervio plantar
lateral inerva el lado externo de la planta del pie, el dedo
externo y la mitad externa del cuarto dedo.
El nervio peroneo común se divide en los nervios peroneo
superficial y profundo. El nervio peroneo profundo inerva los
músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, exten-
sor largo de los dedos, peroneo anterior y extensor corto de
los dedos. El nervio peroneo superficial inerva los músculos
peroneos lateral largo y corto. La porción sensorial, el nervio
cutáneo sural lateral, se une al nervio cutáneo sural medial
procedente del nervio tibial como ya se dijo anteriormente. El
nervio peroneo profundo termina como una rama cutánea en
los lados adyacentes de los dedos II y gordo. El nervio pero-
FIGURA 22.4 Al extender los dedos, el efecto de rodillo de la fascia plantar cola-
bora en la elevación pasiva del talón. (De APRN. When the feet hit the ground neo superficial inerva la piel de la cara anterior de la porción
everything changes. En Program Outline and Prepared Notes-A Basic Manual. inferior de la pierna, el dorso del pie, el lado medial del dedo
Toledo, Ohio: 1984.) gordo, y los lados adyacentes de los dedos II a V.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 482
FIGURA 22.5 El eje de la articulación tibioastragalina gira 25 grados lateralmente FIGURA 22.7 Vista posterior del pie derecho que muestra la pronación de la arti-
en el plano transversal y se inclina 10 grados distolateralmente en el plano frontal. culación subastragalina. La pronación es un movimiento triplanar compuesto de
(A) Vista superior. (B) Vista lateral. eversión del calcáneo, abducción del astrágalo y dorsiflexión (De APRN. When the
feet hit the ground everything changes. En Program Outline and Prepared Notes-A
nentes de dorsiflexión y abducción. El eje oblicuo de esta Basic Manual. Toledo, Ohio: 1984.)
articulación cruza el plano frontal y transversal con mínima
angulación hacia el plano sagital. Este eje da origen a dos cinesiología de la marcha es crucial para crear un programa de
componentes importantes de dorsiflexión y abducción, y un ejercicio terapéutico que favorezca la recuperación funcional.
pequeño componente de eversión durante la pronación. Esta sección describe las fases de la marcha, la relación de
Aunque compleja, la biomecánica de la articulación medio- la marcha con la biomecánica del tobillo y pie, la relación
tarsiana puede concebirse como dependiente de la biomecá- de la marcha con la biomecánica de la cadera y la rodilla (ver
nica de la articulación subastragalina. Con la articulación capítulos 20 y 21) y la función muscular durante la marcha.
subastragalina en pronación, la cabeza del astrágalo se mueve Todo ciclo de la marcha normal se compone de una fase
en sentido medial y plantar. En esta posición, los ejes de la de apoyo y una fase de oscilación de la pierna. La fase de
articulación mediotarsiana están paralelos, lo cual favorece la apoyo se divide a su vez en el contacto inicial, la respuesta a
movilidad de la articulación mediotarsiana y del antepié. A la carga, la fase media y la fase final de la fase de apoyo y la
medida que la articulación subastragalina se mueve en supi- preoscilación de la pierna. La fase de oscilación de la pierna
nación hacia una posición neutra y más tarde en supinación, se divide en la oscilación inicial, el punto medio de la oscila-
los ejes de la articulación mediotarsiana convergen progresi- ción y la oscilación final. La dinámica se expone en relación
vamente. Los ejes convergentes favorecen la estabilidad de la con cada fase de la marcha (tabla 22.1)9,10
articulación transversa del tarso y del antepié (fig. 22.10). Se
dice que la pronación y supinación de la articulación subas- FASE DE APOYO
tragalina «desbloquean y bloquean» la articulación mediotar- Durante el contacto inicial, la articulación tibioastragalina se
siana. halla en posición neutra, y la articulación subastragalina está
en ligera supinación. A medida que el pie asume la respuesta
Dinámica de la marcha a la carga del peso, la articulación tibioastragalina se flexiona
de 0 a 15 grados mientras que la articulación subastragalina
La deambulación es un objetivo funcional primario para la
mayoría de los pacientes. Un conocimiento profundo de la
FIGURA 22.8 Vista posterior del pie derecho que muestra la supinación de la
articulación subastragalina. La supinación es un movimiento triplanar compuesto
FIGURA 22.6 El eje de la articulación subastragalina se inclina 42 grados en sen- de inversión del calcáneo, aducción del astrágalo y flexión plantar. (De APRN.
tido anterosuperior del plano transversal, y se inclina 16 grados lateralmente del When the feet hit the ground everything changes. En Program Outline and
plano sagital. (A) Vista superior. (B) Vista lateral. Prepared Notes-A Basic Manual. Toledo, Ohio: 1984.)
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 484
B B
A C
FIGURA 22.9 Ejes de la articulación mediotarsiana. Los dos ejes son (A) el eje lon- FIGURA 22.10 Bloqueo y desbloqueo de la articulación transversa del tarso. (A)
gitudinal, y (B) el eje oblicuo. Cuando los ejes son divergentes, la articulación se bloquea dotando al pie de
rigidez. (B) Los ejes en la posición de reposo neutra del pie. (C) Cuando los ejes
están paralelos, la articulación se desbloquea dotando al pie de flexibilidad.
se mueve en pronación. Esta pronación «desbloquea» la arti- dorsiflexión tibioastragalina es un deterioro fisiológico
culación mediotarsiana, generando movimiento en todo el corriente, que puede derivar en nuevos deterioros fisiológi-
pie. La absorción del choque provoca una combinación de cos intrínsecos y extrínsecos (ver Instrucción del Paciente:
pronación subastragalina, eversión del calcáneo, flexión plan- Movilidad del talón y patrones de deambulación). A medida
tar del astrágalo, flexión de la rodilla y rotación medial de la que la extremidad inferior se desplaza hacia delante, la arti-
tibia y el fémur. Biomecánicamente, la rodilla requiere rota- culación subastragalina adopta supinación desde una posi-
ción medial de la tibia para que la flexión sea efectiva. La fle- ción en pronación, y pasa de una posición neutra a otra de
xión y aducción plantar del astrágalo durante la pronación de ligera supinación antes de que se eleve el talón. Esta supina-
la articulación subastragalina permiten que se produzca la ción «bloquea» progresivamente la articulación mediotar-
rotación medial de la tibia requerida. En el mediopié, se pro- siana y favorece la estabilidad del pie, de modo que se crea
duce pronación de la articulación mediotarsiana, y el antepié una palanca rígida para la propulsión. En el antepié, el peso
adopta un giro compensatorio de supinación. Este giro es se carga distalmente en las cabezas de los metatarsianos. La
relativo a la posición del retropié.4,5 A medida que la pierna rodilla y cadera se extienden durante el punto medio de la
pasa al punto medio de la fase de apoyo, la extremidad infe- fase de apoyo, y la tibia y el fémur giran lateralmente. Esta
rior se desplaza hacia delante sobre el pie mediante dorsifle- rotación lateral aumenta por la abducción y dorsiflexión del
xión de la articulación tibioastragalina. Idealmente, la articu- astrágalo y por la supinación de la articulación subastragalina.
lación tibioastragalina se mueve hasta una posición de 10 gra- Mientras el talón se levanta durante la fase final de apoyo,
dos de dorsiflexión antes de elevar el talón. La pérdida de la la articulación tibioastragalina se flexiona y adopta 5 a 15
Dolor e inflamación
La inflamación puede convertirse en un problema crónico
del pie y tobillo, porque el tobillo es la articulación más
dependiente de la carga del peso del cuerpo. Una temprana
intervención es clave para tratar con eficacia este deterioro.
El ejercicio dinámico y la compresión suave junto con la ele-
Exploración de deterioros vación frecuente de la extremidad pueden ser eficaces para el
en el rendimiento muscular control de la inflamación. El énfasis se pone en el ejercicio
dinámico de muchas repeticiones y baja intensidad para las
El funcionamiento muscular de la cadera, rodilla, pie y tobi-
articulaciones adyacentes sanas. Por ejemplo, un paciente
llo debe ponerse a prueba en un orden lógico y basado en la
con inflamación en el retropié y dolor durante la supinación
información de la anamnesis y la impresión del médico. El
de la articulación subastragalina puede aprender a practicar
funcionamiento de los músculos del tobillo y pie debe some-
la flexión y extensión de los dedos del pie con la pierna
terse a prueba. También hay que someter a prueba cual-
elevada, así como a practicar en amplitud media de la
quiera de los músculos proximales que tal vez afecten al pie
articulación tibioastragalina flexión y dorsiflexión (ver
y el tobillo. La debilidad de los músculos proximales puede
Autotratamiento: Amplitud del movimiento activo de los
contribuir a la aparición de errores mecánicos distales.
dedos del pie y el tobillo). El ejercicio de muchas repeticio-
Exploración del dolor y la inflamación nes se prescribe como repeticiones múltiples en sedestación,
pero probablemente sea más eficaz si se prescribe como
La exploración del dolor y la inflamación se practica como repeticiones moderadas pero frecuentes a lo largo del día (p.
parte de la exploración subjetiva y se clarifica durante la ej., cada 2 horas). Este último método es el más beneficioso
exploración objetiva. Síntomas de calor, hinchazón o dolor para los síntomas más intensos.
local a la palpación indican la presencia de dolor e inflama- La clave para la prescripción de ejercicio eficaz en el tra-
ción. El dolor a la palpación y el calor sobre estructuras ana- tamiento del dolor es la prescripción de una intensidad y
tómicas específicas son indicaciones objetivas del dolor. Esta ejercicios apropiados. La gravedad, irritabilidad y naturaleza
información objetiva guarda correlación con la información del dolor deben evaluarse y emplearse en el desarrollo y pro-
subjetiva para guiar el resto de la exploración y para planifi- gresión del ejercicio. Por ejemplo, el ejercicio para la articu-
car el tratamiento. lación afecta debe iniciarse en una amplitud indolora durante
la fase aguda, justo hasta llegar a la amplitud dolorosa
Pruebas especiales
durante la fase subaguda, y un poco dentro de la amplitud
Se emplean distintas pruebas especiales para evaluar la inte- dolorosa durante la fase crónica. El ejercicio activo asistido
gridad de las estructuras del pie y el tobillo. Muchas de las puede ser necesario si el paciente muestra escaso control del
pruebas específicas se emplean para evaluar más en detalle la movimiento activo.
mecánica del pie y el tobillo. Magee22 aporta una lista y des- El ejercicio para la cadera y rodilla del lado afecto se pres-
cripción completas de las pruebas especiales, de las cuales cribe para prevenir debilidad por desuso, aunque puede agu-
éstas son las más corrientes: dizar el dolor (es decir, teoría de la puerta de entrada del
• Dismetría en la longitud de las extremidades dolor). En muchas situaciones, se tolera bien el ejercicio en
• Posición neutra de la articulación subastragalina bicicleta estática y puede mantener la salud cardiovascular y
• Prueba de tensión ligamentaria musculoesquelética de todos los tejidos ejercitados. Pedalear
• Prueba sensorial con los talones en los pedales es menos estresante para el pie
• Prueba de reflejos y el tobillo que pedalear con el antepié. Pedalear con el sillín
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 491
FIGURA 22.16 Los gemelos también pueden estirarse apoyándose en una pared
o usando una tabla de estiramiento. El apoyo del arco longitudinal puede prevenir
su compensación con pronación excesiva.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 493
FIGURA 22.18 El ejercicio de bajada de escalones se emplea para mejorar la dor- ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA
siflexión funcional. El paciente debe poder controlar el componente de pronación
La movilidad en supinación de la articulación subastragalina
de este movimiento.
puede tratarse con el paciente sentado con la porción distal
de la pierna afecta sobre la rodilla contraria. Se practica la
mientras el talón se apoya en el suelo. El estiramiento del supinación activa completa, tras lo cual el paciente usa las
músculo sóleo se practica en la posición si la ADM de la arti- manos para tirar progresivamente del calcáneo y el pie para
culación tibioastragalina es adecuada. que adopten mayor supinación (fig. 22.19A). Si se combina
Estos ejercicios deben incorporarse a las actividades fun- con dorsiflexión, este ejercicio también estira la musculatura
cionales del paciente a lo largo del día (fig. 22.17). Un ejerci- peronea. La ADM en pronación de la articulación subastra-
cio activo, como pequeñas flexiones de rodillas en bipedesta- galina puede completarse en una posición parecida si el
ción, tal vez refuercen la movilidad funcional de la dorsifle- paciente la mueve en pronación activa y aplica sobrepresión
xión tibioastragalina en vez de la pronación subastragalina. Se graduada (fig. 22.19B). Si se combina con dorsiflexión, este
progresa pasando de las pequeñas flexiones de rodillas a una ejercicio también estira el músculo tibial posterior. La pro-
posición en carga de la marcha, lo cual refuerza la elongación gresión del ejercicio terapéutico comprende el reentrena-
de los gemelos mientras la rodilla está extendida. La atención miento funcional de la nueva movilidad en pronación y supi-
debe centrarse en mantener una posición subastragalina neu- nación durante la fase adecuada del ciclo de la marcha.
FIGURA 22.19 Estiramiento pasivo para el movimiento triplanar del pie. (A) Supinación de la articulación subastragalina. (B) Pronación de la articulación subastragalina.
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FIGURA 22.22 Ponerse de puntillas fortalece varios músculos del pie y tobillo al
FIGURA 22.20 La flexión resistida de la planta del pie con una banda elástica mismo tiempo que los músculos mediales, laterales e intrínsecos estabilizan el pie
debe destacar la dorsiflexión excéntrica controlada de los músculos flexores y el tobillo mientras los músculos gemelos y sóleo proceden a la flexión plantar del
plantares. tobillo.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 496
Esguinces de ligamento
ORIGEN Y DIAGNÓSTICO
Los esguinces de ligamento son las lesiones más corrientes
del pie y el tobillo. Entre el 70% y el 80% de los esguinces
afectan al ligamento peroneoastragalino anterior (LPA), al
ligamento peroneocalcáneo (LPC) y al ligamento peroneoas-
tragalino posterior (LPP).21,23-25 Los ligamentos del mediopié,
como el calcaneocuboideo y el bifurcado, también pueden
estar implicados. El mecanismo de la lesión suele ser una
NIVEL 2
inversión y giro en flexión plantar. Las lesiones aisladas del
LPA constituyen un 65% de los esguinces de tobillo, y una
lesión combinada que afecta al LPA y al LPC comprende el
prevalente entre personas que practican deportes de carrera 20% de los casos. Las lesiones aisladas del LPC o el LPP son
y salto. El tendón de Aquiles funciona excéntricamente para poco habituales.
hacer descender el talón hasta el suelo cuando se aterriza al Los esguinces de ligamento suelen clasificarse como grado
dar un salto. El tendón también soporta tensión durante el I a III:
período final del punto medio de la fase de apoyo de la mar- • Los esguinces de primer grado representan un desgarro
cha, cuando se elonga para enlentecer el avance de la tibia. menor sin pérdida funcional de la estabilidad del tobillo.
Esta tensión es especialmente alta cuando se camina o corre • Los esguinces de segundo grado representan un des-
cuesta arriba, cuando el tendón debe enlentecer excéntrica- garro parcial del ligamento con inestabilidad moderada.
mente el avance de la tibia para propulsar concéntricamente • Los esguinces de tercer grado describen una rotura
el cuerpo cuesta arriba. El tendón es especialmente pro- completa con inestabilidad funcional significativa.
penso a las lesiones unos 2 a 5 cm por encima de su inserción
en el calcáneo. Un giro de un cuarto compromete la vascula- Los esguinces de tercer grado se clasifican a su vez por los
rización y, por tanto, predispone esta área a las lesiones. grados de la lesión. Los esguinces de primer grado sugieren
El tendón de Aquiles también es propenso a romperse por una rotura completa del LPA. Los esguinces de segundo
la misma área. El paciente típico que sufre una rotura suele grado constituyen una rotura completa del LPA y el LPC.
ser de mediana edad, varón y practicante con intermitencia Los esguinces de tercer grado sugieren una luxación en la
de deportes de competición. Se observa degeneración cró- que se rompen el LPA, el LPC y el LPP.23
nica en la mayoría de los tendones rotos, aunque casi nunca El paciente suele recordar el mecanismo de la lesión y
existen síntomas preexistentes. El paciente refiere una sensa- suele haber un punto específico de dolor y sensibilidad dolo-
ción parecida a recibir una patada en la pierna por detrás, rosa a la palpación. El esguince causa edema en el área. Tal
aunque la mayoría de las roturas son lesiones sin contacto. A vez haya equimosis, señal de una lesión de los vasos sanguí-
veces se aprecia un defecto a la palpación y el resultado de la neos del área. La prueba específica de estabilidad de los liga-
prueba de Thompson es positivo. mentos afectados puede producir rigidez antálgica de la mus-
culatura y dolor.
TRATAMIENTO Los esguinces sindesmóticos son corrientes y con frecuen-
El tratamiento de la tendinopatía del Aquiles debe seguir las cia se producen en combinación con otras lesiones. Un
pautas establecidas en el capítulo 10. Los estiramientos son esguince sindesmótico es una disrupción de los ligamentos
esenciales para aumentar la longitud sobre la cual las cargas tibiofemorales distales, lo cual provoca diastasis o separación
del tendón se dispersan. Los estiramientos deben practicarse de la mortaja de la articulación tibioastragalina. El meca-
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 501
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
sis estructural). Estas discrepancias funcionales en la longi- • El ligamento colateral medial controla la estabilidad articu-
tud de las piernas a menudo se tratan con una intervención lar medial y los extremos de la flexión plantar y la dorsifle-
de ejercicio terapéutico, que se centra sobre todo en la aline- xión del tobillo y el pie. El ligamento lateral externo con-
ación y los deterioros del movimiento en la cadena cinética. trola la estabilidad articular lateral y vigila los extremos de
El uso de un calce para dismetrías funcionales en la longitud la ADM junto con el ligamento lateral interno.
de las piernas puede capturar y reforzar el deterioro de la ali- • Los músculos extrínsecos conforman los grupos anterior,
neación en vez de resolver el deterioro. lateral y posterior. El grupo anterior permite dorsiflexión;
Los calces de talón ayudan al tratamiento de disfunciones el grupo lateral funciona como eversor, y el grupo poste-
del pie y tobillo relacionadas con la limitación del movi- rior actúa de flexor plantar. El grupo de músculos intrín-
miento de la articulación tibioastragalina. Una falta de 10 secos se compone de cuatro capas.
grados de dorsiflexión de la articulación tibioastragalina • Las funciones del pie durante la marcha son la absorción
puede provocar pronación compensatoria de la articulación de choques, la transmisión de cargas, la adaptación a la
subastragalina durante el punto medio de la fase de apoyo y superficie y la propulsión.
durante la fase de propulsión. El calce para el talón obliga a • La exploración del pie y el tobillo debe incluir una histo-
la articulación tibioastragalina a adoptar unos pocos grados ria y evaluación subjetivas del pie en carga y sin carga. Hay
de flexión plantar durante el punto medio de la fase de apoyo que evaluar las relaciones de las articulaciones de las
(fig. 22.25). Esto aumenta la amplitud disponible de dorsifle- extremidades inferiores.
xión y reduce la compensación anormal. • Las alteraciones anatómicas habituales de las extremida-
Los calces de talón se usan durante la fase aguda para des inferiores son varo subastragalino, antepié varo y ante-
reducir la tensión sobre el tendón de Aquiles, la articulación pié valgo.
tibioastragalina y la articulación subastragalina. La deambu- • Las alteraciones fisiológicas habituales del pie son la pér-
lación temprana con menos dolor aumenta la función inde- dida de movilidad, la pérdida de producción de fuerza o
pendiente y mejora los efectos de un programa de ejercicio. momento, el deterioro de la posición y el movimiento, y el
El objetivo es normalizar el deterioro y eliminar el uso de cal- deterioro del equilibrio y la coordinación.
ces de talón. • El programa de ejercicio terapéutico debe tener en
Si se necesita un calce de talón, la información siguiente cuenta la cinética y cinemática del pie durante la marcha.
puede guiarte para determinar la cantidad adecuada de ele- • Tal vez se necesiten agentes complementarios para tratar
vación del calce prescrito. Un paciente con 0 grados de dor- el deterioro estructural o prevenir problemas secundarios
siflexión tal vez requiera un calce de 2 cm a 2,5 cm. Las limi- asociados con alteraciones fisiológicas.
taciones menos graves se tratan con calces más pequeños.
Puede colocarse un calce de 1 a 2 cm dentro del zapato. El
calce depende del tipo de zapato y su ajuste. Todo el calce o
una porción pueden añadirse a la suela con ayuda de un zapa-
? Preguntas críticas
tero. Debería añadirse un calce de la misma altura a la extre- 1. Estudia el caso clínico #1 de la unidad 7. ¿En qué diferi-
midad sana para evitar crear una discrepancia en la longitud ría el programa de tratamiento si la paciente fuera:
de las piernas. a. Un nadador de competición
b. Un jardinero que camina por superficies irregulares
c. Un anciano que pasea
! Puntos clave d. Un golfista recreativo.
2. Estudia el caso clínico #9 de la unidad 7. Teoriza sobre las
• Las tres articulaciones principales del tobillo y el pie son relaciones potenciales entre esta fascitis plantar de la
la tibioastragalina, subastragalina y mediotarsiana, que a paciente, el dolor crural y otros síntomas. Describe un
su vez se divide en la calcaneocuboidea y la astragaloesca- programa de tratamiento general para esta paciente.
foidea.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Página 508
INTERVENCIÓN SELECCIONADA
Para el tren inferior
Ver el caso clínico 1. Aunque esta paciente requiera una Fisiológicas: Estadio final de la recuperación de un esguince
intervención general como se expone en capítulos anterio- de segundo grado.
res, sólo se describe un ejercicio específico relacionado con Capacidad de aprendizaje: Buena conciencia del cuerpo y
la terapia acuática. coordinación; no debe haber problemas.
ACTIVIDAD: Actividad de tijeras con una pelota. Repeticiones/series: Hasta aparecer cansancio, dolor, o
PROPÓSITO: Mejorar el equilibrio, la propiocepción y la 20-30 repeticiones, hasta tres series.
agilidad. Frecuencia: Días alternos.
Secuencia: Después de un calentamiento de actividad ligera y
FACTORES DE RIESGO: 10 semanas después de un esguince
estiramientos.
de segundo grado del ligamento peroneocalcáneo derecho.
Velocidad: Velocidad funcional.
ELEMENTO DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Modulador. Entorno: En casa con un compañero.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Destreza. Retroalimentación: Se inicia en la consulta con un espejo y
POSICIÓN: De pie en una posición de "alerta" con las rodi- retroalimentación verbal, pasando luego a prescindir del
llas flexionadas. espejo en casa.
MOVIMIENTO: Se da un paso hacia delante y se adopta una PATRÓN DE MOVIMIENTO FUNCIONAL PARA REFORZAR EL
tijera mientras se lanza una pelota hacia el paciente. OBJETIVO DEL EJERCICIO ESPECÍFICO: Jugar al baloncesto con
la misma forma.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de
que el pie aterriza en el suelo en una buena posición y que RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIÓN DEL EJERCICIO: Se opta
mantiene una buena alineación respecto a la rodilla, cadera, por un nivel de actividad y destreza que prepare a la paciente
pelvis y columna vertebral. para volver a jugar al baloncesto. Requerirá muy buen equili-
brio, propiocepción y agilidad para volver a jugar sin recidivas
DOSIFICACIÓN: del esguince de tobillo. El número elevado de repeticiones de
Consideraciones especiales este ejercicio durante 2 a 3 semanas debería preparar a la
Anatómicas: Ligamento peroneocalcáneo. deportista para jugar al baloncesto sin recidivas de la lesión.
UNIDAD VI
Método funcional para el ejercicio terapéutico
de las extremidades superiores
CAPÍTULO 23
La articulación temporomandibular
Darlene Hertling y Lisa Dussault
La articulación temporomandibular (ATM) no puede consi- • La ATM y las articulaciones dentoalveolares (es decir,
derarse aisladamente. Sus relaciones con el cráneo, la man- articulaciones de los dientes).
díbula y la columna cervical son importantes para la función • Dientes.
y disfunción, y deben tenerse en cuenta en la evaluación y las • Columna cervical.
estrategias de tratamiento. La disfunción de la ATM puede • Área cervical y sistemas linfático y nervioso.
ser el resultado de un problema a lo largo de esta cadena • Músculos y tejidos blandos de la cabeza y el cuello y los
cinética. La ATM es única porque su función está directa- músculos de las mejillas, labios y lengua.
mente relacionada con la dentición y las superficies dentales
Cinemáticamente, las articulaciones y músculos de este
en contacto. Los problemas con la ATM pueden influir direc-
sistema interactúan para influir en el alineamiento y la fun-
tamente en la oclusión y viceversa. Los métodos integrales
ción de la mandíbula en la ATM. Las actividades funcionales
para el tratamiento de la ATM tienen en cuenta a la persona
como el habla y la alimentación resultan afectadas por la
en conjunto abordando estas relaciones, la ejecución de las
cinemática de este sistema.
actividades funcionales y la influencia de la tensión física y
emocional sobre este sistema. Huesos
Este capítulo ofrece una breve revisión de la anatomía y
cinesiología de la ATM y aporta pautas para la exploración y La mandíbula, el hueso más fuerte y grande de la cara, se
evaluación básicas. Cubre las intervenciones de tratamiento articula con los dos temporales y acomoda los dientes infe-
para las alteraciones fisiológicas y diagnósticos más habitua- riores. Se compone de una porción horizontal, llamada
les que afectan a la ATM. cuerpo, y de dos porciones perpendiculares, llamadas ramas,
que se unen con el extremo del cuerpo casi en ángulo recto.
Cada rama cuenta con dos apófisis: la apófisis coronoides y la
REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA apófisis condílea. La apófisis coronoides sirve de inserción
para los músculos temporal y masetero. La apófisis condílea
Al referirse a la ATM, el sistema masticatorio, sus estructuras consta del cuello y el cóndilo. El cóndilo convexo se articula
y todos los tejidos relacionados con él, se usa el término sis- con el disco (fig. 23.1). Los dos cóndilos forman el suelo de
tema estomatognático. Este sistema cuenta con varios com- la ATM.
ponentes: El techo de la ATM se compone en su totalidad de la por-
• Los huesos del cráneo, la mandíbula, el maxilar, el hioi- ción escamosa del temporal, y se divide en cuatro partes des-
des, la clavícula, el esternón, la cintura escapular y las criptivas:
vértebras cervicales. 1. Tubérculo articular
511
Cap. 23 23/3/06 20:24 Página 512
512 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Fosa mandibular
Eminencia
Membrana articular
sinovial
Componente Hueso
articular superior temporal
Disco articular
del menisco
Fibrocartílago
Componente
articular inferior
Apófisis condílea Vientre posterior del
músculo digástrico
Músculo estilohioideo
Hioides
FIGURA 23.1 Estructuras articulares de la articulación temporomandibular en Músculo
posición cerrada. Músculos tirohioideo
infrahioideos Músculo
omohioideo
2. Eminencia articular Músculo Vientre anterior
esternohioideo del músculo digástrico
3. Fosa mandibular
4. Espina suprameática
El hioides es un hueso con forma de herradura a nivel de FIGURA 23.2 Hioides y músculos digástrico, estilohioideo e infrahioideo.
C3 que actúa como inserción para los músculos suprahioideo
e infrahioideo (fig. 23.2). Las alas mayores del esfenoides se ción y la distracción. Según Graus,4 de estos movimientos
unen con las láminas de la apófisis pterigoides que sirven de accesorios, la traslación es el que causa la limitación máxima
inserción a los músculos pterigoideos medial y lateral del movimiento osteocinemático de la mandíbula y es el más
(fig. 23.3). difícil de restablecer. Los movimientos de deslizamiento se
Osteocinemáticamente, hay tres movimientos básicos en producen en la cavidad superior de la articulación, mientras
la mandíbula: apertura y cierre, lateralidades, protrusión y que los movimientos de rotación o de bisagra se producen en
retrusión. Estos tres movimientos básicos pueden combinarse la cavidad inferior. Deslizamiento y rotación son esenciales
para producir infinita variedad de movimientos mandibulares. para la apertura y oclusión de la boca.
La cápsula de la ATM es fina y laxa. La cápsula y el disco
Articulaciones se insertan entre sí en sentido anterior y posterior, pero no
Hay dos ATM, una a cada lado de la mandíbula. Ambas arti- medial ni lateralmente. Como no hay inserciones mediales y
culaciones deben concebirse junto con los dientes (es decir,
el complejo triarticular) durante la exploración.1 La ATM es
una diartrosis condiloidea situada entre la fosa mandibular
del hueso temporal y la apófisis condílea de la mandíbula (ver
fig. 23.1). Las dos superficies óseas están recubiertas más por
fibrocartílago de colágeno que por cartílago hialino en la
mayoría de las diartrosis del cuerpo. La presencia de fibro-
cartílago es significativa por su capacidad para repararse y
remodelarse.2
El disco articular o menisco también se compone de fibro-
cartílago de colágeno flexible, si bien carece de capacidad
para repararse o remodelarse. Este disco bicóncavo divide
estas articulaciones en dos cavidades (una cavidad articular
superior y otra inferior) y compensa funcionalmente la incon-
gruencia de las dos superficies articulares opuestas (ver fig.
23.1). Durante la apertura y oclusión, la superficie convexa
de la apófisis condílea de la mandíbula debe moverse por la
superficie convexa de la eminencia articular. Cabeza
Cinemáticamente, la mandíbula tal vez deba considerarse Músculo superior
un cuerpo libre que puede girar en direcciones angulares. pterigoideo Cabeza
Cuenta con tres grados de libertad. Los movimientos acceso- lateral inferior
rios básicos requeridos para el movimiento funcional son
Músculo pterigoideo medial
rotación, traslación, distracción, compresión y deslizamiento
lateral.3 Los movimientos accesorios que se ven con frecuen-
cia restringidos por la tirantez del tejido periarticular y el
desplazamiento discal son el deslizamiento lateral, la trasla- FIGURA 23.3 Músculos pterigoideos medial y lateral.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Página 513
514 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Digástrico Vientre anterior: Tendón común del hioides Depresión mandibular y elevación
N: trigémino y facial depresión sobre el lado interno del hioides (deglución)
del borde inferior de la mandíbula
Vientre posterior:
incisura mastoidea del temporal
Temporal Fosa temporal y superficie profunda Apófisis coronoides medial y Eleva la mandíbula para cerrar la boca
N: división mandibular de la fascia temporal anterior, y rama anterior de y aproxima los dientes (movimiento de
del nervio trigémino la mandíbula morder); mueve en retracción la
mandíbula y participa en los movimientos
laterales para moler
Masetero Superficial: arco cigomático y Ángulo y mitad inferior de la Eleva la mandíbula: activa en los
N: división mandibular apófisis maxilar rama lateral de la mandíbula movimientos ascendentes y descendentes
del nervio trigémino Porción profunda: arco cigomático Apófisis coronoides lateral y al comer, y oclusión de los dientes
rama superior durante la masticación
Pterigoideo medial Ala mayor del esfenoides y apófisis Rama medial y ángulo de la Eleva la mandíbula para cerrar la boca;
N: división mandibular piramidal del palatino mandíbula causa protrusión de la mandíbula
del nervio trigémino (con el músculo pterigoideo lateral).
Unilateralmente, los m. pterigoideos
medial y lateral giran la mandíbula
hacia delante y el lado opuesto
Pterigoideo lateral Superior: cresta inferior del ala Disco, cápsula articulares y Protrae la apófisis condílea de la
N: división mandibular mayor del esfenoides apófisis condílea de la mandíbula mandíbula y el disco de la art.
del nervio trigémino Inferior: superficie de la lámina Cuello de la mandíbula y apófisis temporomandibular hacia delante
lateral de la apófisis pterigoides condílea medial al tiempo que la cabeza de la mandíbula
gira sobre el disco; ayuda a abrir la boca.
La acción articular de los pterigoideos
medial y lateral giran la mandíbula
hacia delante y el lado opuesto
Milohioideo Superficie medial de la mandíbula, Cuerpo del hioides (suelo de Eleva el hioides y la lengua durante la
N: nervio milohioideo en toda su longitud la boca) deglución; deprime la mandíbula
del nervio trigémino cuando está fija
Genihioideo Espina mentoniana de Cuerpo del hioides Ayuda a la depresión de la mandíbula;
N: rama ventral de C1 la mandíbula eleva y protrae el hioides; mueve la
al nervio hipogloso lengua hacia delante
Estilohioideo Apófisis estiloides del Cuerpo del hioides Mueve el hioides hacia arriba y atrás
N: Facial hueso temporal durante la deglución; ayuda a abrir la
boca y participa en la masticación
deo lateral (ver fig. 23.3 y tabla 23.1) actúan en concierto con deos una base estable a partir de la cual contraer y mover la
los músculos elevadores durante la oclusión. Su papel es mandíbula (ver fig. 23.2).
desacelerar y prevenir la invaginación de la cápsula articular
durante la oclusión de la mandíbula.5 Como la inserción de LENGUA
las fibras superiores e inferiores es sobre todo medial, ejer- La lengua se compone de varios músculos intrínsecos y
cen tracción sobre la apófisis condílea y el disco en dirección extrínsecos. El músculo geniogloso es el principal músculo
medial. responsable de la posición de la lengua en la cavidad oral.4 Es
el principal responsable de establecer y mantener la posición
MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS E INFRAHIOIDEOS en reposo de la lengua y se activa durante la protracción y
La superficie lingual de la mandíbula, anterior a los múscu- elevación de la lengua. La posición en reposo de la lengua
los de la masticación, se compone de los músculos suprahioi- sienta las bases del tono muscular en reposo de los músculos
deos. Estos músculos influyen en la posición de la mandíbula elevadores de la mandíbula (es decir, temporal, masetero y
y desempeñan un papel importante en la movilidad de la len- pterigoideo medial) y establece la actividad en reposo de la
gua, el habla, la depresión mandibular, la manipulación de los musculatura de la lengua (reflejo maseterino).4,13-17
bolos alimentarios y la deglución.11 Los suprahioideos son el El hábito de interposición lingual y otros hábitos parafun-
milohioideo, el genihioideo (fig. 23.7 y ver tabla 23.1) y el par cionales suelen acompañarse de una posición anormal de la
de músculos digástrico y estilohioideo (ver fig. 23.2). lengua contra la superficie lingual en vez de una posición
Los músculos infrahioideos (es decir, esternohioideo, palatal normal.14-16 Se cree que se produce una actividad
tirohioideo, esternotiroideo y omohioideo) actúan juntos para excesiva de los músculos masticatorios en pacientes que
estabilizar el hioides. Esto aporta a los músculos suprahioi- adquieren una secuencia alterada de la deglución en que se
Cap. 23 23/3/06 20:24 Página 515
Músculo masetero
Músculo masetero (profundo)
(superficial)
A B
FIGURA 23.5 Capas superficial (A) y profunda (B) del músculo masetero.
produce interposición de la lengua.4 Los signos citados con amplitud de síntomas apreciados en las disfunciones de la
mayor frecuencia de actividad de interposición lingual cabeza, la ATM y el cuello.
durante la deglución incluyen protracción de la lengua con- Los tejidos inervados de la ATM dependen de tres nervios
tra o entre los dientes anteriores y la actividad muscular exce- que forman parte de la división mandibular del V nervio cra-
siva.15 Como resultado, los músculos maseteros se contraen neal. El nervio temporal profundo posterior y el nervio mase-
de modo incompleto, y hay un estado variable concomitante terino inervan las regiones medial y anterior de la articula-
de tensión del músculo orbicular de la boca y el músculo suc- ción, y el nervio auriculotemporal inerva las regiones poste-
cionador.15 Aunque el hábito de interposición lingual (tongue rior y lateral de la articulación. El nervio auriculotemporal es
thrust) es más corriente en los niños, también se produce en el nervio principal que inerva los vasos sanguíneos capsula-
adultos y se denomina tongue thrust adquirido del adulto. Se res, el tejido retrodiscal, la cápsula posterolateral y el liga-
ha esbozado la hipótesis de que el movimiento y posición de mento temporomandibular. Estos tejidos presentan abun-
la lengua en la boca están influidos por la movilidad disfun- dante inervación de los receptores tipo IV (receptores articu-
cional y la posición de la columna cervical.18 lares del dolor). Debido a que ramas del nervio auriculotem-
poral inervan el trago, el conducto auditivo externo y el tím-
pano, la disfunción mandibular temporal suele asociarse con
Nervios y vasos sanguíneos problemas de audición, tínnitus y vértigo.
La región está inervada por los nervios craneales y cervicales. El sistema externo de la arteria carótida aporta la vascula-
La superposición de las ramas de ambos tipos de nervios difi- rización principal a la ATM, los músculos masticatorios y los
culta el análisis neurológico de esta región y puede explicar la tejidos blandos asociados. Este vaso se divide a nivel del cue-
516 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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llo de la apófisis condílea de la mandíbula en las arterias tem-
poral superficial y maxilar. La arteria maxilar y sus ramas irri- Temporal
gan el maxilar y la mandíbula, los dientes y los músculos de la
masticación. La irrigación arterial y venosa y el drenaje linfá-
tico pueden ser clínicamente significativos en pacientes con
dolor de cabeza y cuello. Estos sistemas circulatorios quedan
a veces comprometidos por traumatismos, enfermedades,
cambios de la posición de cabeza y cuello, y espasmos muscu-
lares.
Dinámica
Se incluyen una revisión del tratamiento de los desequilibrios
de los músculos de la columna cervical y la relación de la pos-
tura de la cabeza y la posición en reposo de la mandíbula
debido a la frecuencia de la hiperactividad muscular asociada
y los síntomas concurrentes observados en las áreas mandibu-
lar y de la columna cervical. Funcionalmente, la ATM, la
Masetero
columna cervical y las articulaciones entre los dientes están
íntimamente relacionadas (fig. 23.8). Los músculos insertan la
Digástrico
mandíbula en el cráneo, el hioides y la clavícula. La columna
cervical se halla, en esencia, entre las inserciones proximal y
distal de algunos músculos de la masticación y los músculos Infrahioideos
suprahioideos e infrahioideos.19 La disfunción de los múscu-
los de la masticación o de la musculatura cervical puede alte-
rar con facilidad este equilibrio. La neuromusculatura de las
regiones cervical y masticatoria influye activamente en la fun-
ción del movimiento mandibular y la posición cervical.20-22 FIGURA 23.8 Vista lateral de la cabeza, cuello y mandíbula que muestra las fuer-
El cambio de la postura cervical afecta al curso de oclu- zas musculares que flexionan la cabeza. Los músculos infrahioideos ejercen trac-
sión de la mandíbula, su posición en reposo, la actividad de ción descendente sobre el hioides. Los músculos suprahioideos ejercen tracción
los músculos masticatorios20,21,23 y los patrones de contacto en sobre la mandíbula, y los músculos masticatorios la estabilizan.
oclusión. Una postura anterógrada de la cabeza (PAC) es un
defecto postural corriente que aumenta las fuerzas gravitato-
rias sobre la cabeza y con frecuencia deriva en hiperextensión bina el anclaje del hioides por medio de los infrahioideos, el
de ésta (es decir, rotación posterior del cráneo [RPC] sobre efecto neto de recolocación mandibular es de retracción y
el cuello) (fig. 23.9A). Cuando la cabeza se mantiene en sen- depresión con aumento del contacto en la región molar. El
tido anterior, la línea de visión se extiende hacia abajo si se reflejo cervical tónico desempeña un papel primario en la
mantiene el ángulo normal en el que se encuentran cabeza y capacidad para corregir la postura de cabeza y cuello. A
cuello. Para corregirla por necesidades de visión, se inclina menudo se adopta una PAC si los reflejos cervicales tónicos o
la cabeza hacia atrás, el cuello se flexiona sobre el tórax y la los aferentes propioceptivos cervicales resultan dañados (p.
mandíbula migra posteriormente.24 Los músculos posteriores ej., traumatismo directo, por latigazo). Los aferentes propio-
del cuello se acortan y fuerzan para contraerse en exceso con ceptivos tal vez pierdan su capacidad para colocar la cabeza y
el fin de mantener la cabeza en esta posición mientras los el cuello.7
músculos submandibulares anteriores se estiran, lo cual pro- La PAC se exacerba con muchos trabajos y actividades de
voca una fuerza de retracción sobre la mandíbula y un patrón la vida diaria (posturas incorrectas en casa, el trabajo o al con-
de contacto oclusivo alterado. Los músculos posteriores del ducir) que requieren que las extremidades superiores y la
cuello contraídos pueden atrapar el nervio occipital mayor y cabeza se sitúen más anteriores que el tronco de lo que es
causar dolor referido a la cabeza.25 La amplitud excesiva de la normal o resulta cómodo.13,27-29 Otro factor que contribuye es
mandíbula entre la apertura y oclusión, necesaria para activi- el efecto de la respiración por la boca. Los patrones disfun-
dades funcionales como la masticación, puede derivar en cionales del síndrome de respiración bucal constituyen una
hipermovilidad de la ATM por sobreestiramiento de la cáp- reacción en cadena de adaptación del cuerpo a patrones res-
sula.26 piratorios anormales. Varias investigaciones han demostrado
En presencia de una PAC sin RPC significativa (fig. que las relaciones posturales cambian para cubrir las necesi-
23.9B), los músculos suprahioideos se acortan y los infrahioi- dades respiratorias.16,29 Respirar por la boca facilita la PAC,
deos se elongan, con lo cual se reduce o desaparece el espa- una posición baja y anterógrada de la lengua (como resultado
cio libre, un espacio que existe entre el arco superior e infe- de este patrón, la deglución es anormal) y un aumento de la
rior de los dientes cuando la mandíbula está en posición de actividad de los músculos accesorios de la respiración (ester-
reposo.27,28 El hioides se recoloca en sentido superior, y el nocleidomastoideos, escalenos y pectorales).7,16,30 Este patrón
grado de elevación es proporcional a la reducción de la lor- se perpetúa al reducirse la actividad del diafragma y debido a
dosis cervical o aumento de la PAC.27,28 La hiperactividad de la hipotonicidad de la musculatura abdominal.16 Por consi-
los músculos suprahioideos produce una fuerza de depresión guiente, la deglución anormal crea muchos vectores anorma-
sobre la mandíbula. Según Mannheimer,28 cuando se com- les de fuerza.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Página 517
A B
FIGURA 23.9 Tipos de cabeza anterógrada: (A) Aumento de la lordosis cervical con rotación posterior del cráneo, y (B) Total achata-
miento de la lordosis cervical sin rotación posterior del cráneo.
518 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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los movimientos funcionales) puede ser producto de trastor- bula o sobre la cara interna de los molares inferiores. La
nos de la mandíbula o los huesos del cráneo, lo cual incluye movilización articular directa puede usarse asimismo, esta-
aplasia, displasia, hipoplasia, hiperplasia, fracturas y neopla- bleciendo contacto los pulgares del terapeuta con la superfi-
sias.31 Las disfunciones temporomandibulares que pueden cie lateral o posterior de la apófisis condílea de la mandí-
contribuir a la hipomovilidad mandibular son anquilosis bula.32 La movilización de los tejidos blandos implicados
(fibrosa u ósea); artritis, sobre todo poliartritis que afecta el puede facilitar las técnicas de estiramiento y los procedi-
tejido periarticular (cápsula) y cambios óseos estructurales; mientos de movilización articular, lo cual los vuelve más resis-
desplazamiento discal (es decir, desplazamiento discal grave tentes y eficaces.
que no puede reducirse), e inflamación o derrame articula- La mayoría de los pacientes con alteraciones por hipo-
res. También contribuyen a la hipomovilidad los trastornos movilidad requieren un programa en casa de ejercicios acti-
de los músculos masticatorios como dolor miofascial, rigidez vos de la ADM, automovilización, y un programa de estira-
antálgica de la musculatura, miositis, espasmos, contracturas mientos pasivos con depresores linguales o Therabite®
y neoplasia.31 (Therabite Inc, Bryn Mawr, PA) para mantener y facilitar la
La hipomovilidad puede derivar en fibrosis capsular (un extensibilidad capsular junto con instrucciones sobre la pos-
resultado de las adherencias intermoleculares de enlaces cru- tura correcta y evitar los factores agravantes.34 Como parte
zados de fibras de cólageno). Por lo general, suele proceder del programa en casa, aprenden a mantener la posición nor-
de una o alguna combinación de tres situaciones: mal en reposo de la lengua y la mandíbula (es decir,
1. Resolución de un proceso inflamatorio articular agudo. PNRLM).
2. Respuesta inflamatoria articular moderada y crónica. El movimiento mandibular limitado se corrige con varias
3. Inmovilización en la que la cápsula tal vez esté parcial técnicas de autotratamiento. Hay que animar a la paciente a
o totalmente implicada. practicar estiramientos activos frecuentes (es decir, apertura
y cierre activos de la mandíbula) a lo largo del día. El valor
Esta afección puede ser dolorosa. Si es dolorosa, el dolor
terapéutico de este ejercicio radica en desarrollar el movi-
se aprecia en el lado afecto, con posible referencia a áreas
miento mandibular de forma controlada. El ejercicio de
inervadas por el V nervio craneal. El dolor se agudiza durante
ascenso de la lengua puede controlar la traslación. La pro-
los movimientos funcionales y parafuncionales de la mandí-
trusión y las excursiones laterales activas (con o sin depreso-
bula. Si existe acortamiento capsular completo, la apertura de
res linguales entre los dientes) pueden usarse para movilizar
la mandíbula es menos que funcional, y el paciente presenta
activamente la mandíbula (fig. 23.11).
un patrón capsular de restricción. Los movimientos laterales
Los estiramientos pasivos (estiramientos estáticos prolon-
de la mandíbula del lado opuesto se reducen. Con la restric-
gados) se practican con cierto número de depresores lingua-
ción bilateral, los movimientos laterales se ven más restringi-
les horizontales entre los incisivos superiores e inferiores
dos; la apertura de la boca y su protrusión resultan limitadas,
para aumentar la apertura mandibular. La posición del esti-
pero la oclusión es libre.
ramiento se mantiene 5 a 10 minutos o hasta que se relajen
los músculos. A medida que aumente la ADM, el paciente
Tratamiento
puede aumentar gradualmente el número de depresores lin-
Modalidades terapéuticas como la crioterapia y la termotera- guales hasta abrir la boca lo bastante como para insertar los
pia ayudan a reducir el dolor y la rigidez antálgica de la mus- nudillos de los dedos índice y corazón entre los dientes ante-
culatura. Los ultrasonidos junto con el movimiento activo o riores. La traslación normal comienza después de conseguir
los estiramientos estáticos prolongados se emplean para 11 mm de apertura o unos seis depresores linguales.13
aumentar la extensibilidad de los tejidos capsulares.32 Las El método más sencillo de autoestiramiento consiste en
técnicas de movilización articular se emplean para mejorar usar el pulgar cruzado sobre el índice. El dedo índice se
aún más la extensibilidad capsular. Los procedimientos de coloca sobre los dientes inferiores, lo más posteriormente
movilización articular para la ATM son entre otros distrac- posible, y el pulgar sobre los dientes superiores. El paciente
ción, deslizamiento medial y traslación (fig. 23.10).4,19,24,33 En abre activamente la mandíbula y aplica presión suave al abrir
cada caso, la sustentación manual se practica sobre la mandí- hasta sentir el estiramiento (fig. 23.12). Esta técnica se prac-
A B C
FIGURA 23.10 (A) Distracción interoral. El pulgar del terapeuta aplica una fuerza de distracción. (B) Deslizamiento. El pulgar del terapeuta aplica
una fuerza de deslizamiento lateral. (C) Traslación intraoral (deslizamiento ventral). El índice y tres dedos del terapeuta aplican traslación.
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520 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 23.16 Ejercicios cinéticos funcionales usando la palanca proximal para (A) abrir la boca. Con la mandíbula estabilizada, el paciente extiende la cabeza
(la punta de la nariz se mueve craneal y dorsalmente). Al abrir la boca, las articulaciones superiores de la columna cervical se extienden y la ATM se abre. (B) Cerrar
la boca. El paciente flexiona la cabeza (la punta de la nariz se mueve caudal y ventralmente) mientras cierra la boca; las articulaciones superiores de la columna
cervical se flexionan y se cierra la ATM. (C) Ejercicios cinéticos funcionales usando la palanca proximal para movimientos laterales hacia la derecha. Con la man-
díbula estabilizada, los dientes superiores derechos se deslizan lateralmente a la derecha de la mandíbula estabilizada y (D) a la izquierda (se aplica lo contrario
al movimiento hacia la izquierda). El movimiento consiste en rotación de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial de la columna cervical y traslación late-
ral de la ATM. (E) Ejercicios cinéticos funcionales empleando la palanca proximal para la protrusión. Con la mandíbula estabilizada, los dientes superiores se des-
lizan dorsalmente respecto a los dientes inferiores. (F) Retrusión. Con los dientes superiores moviéndose ventralmente hacia los inferiores. El movimiento es de
deslizamiento dorsal o ventral de la columna cervical y traslación dorsal o ventral de la ATM.
Control de la rotación y traslación de la articulación bóveda del paladar, se coloca un dedo índice sobre la ATM
temporomandibular. Para que el terapeuta enseñe a con- afecta, y el otro índice sobre el mentón. La mandíbula des-
trolar los músculos de la mandíbula, el paciente debe pri- ciende y se retrae con la guía del dedo índice y el pulgar
mero reparar en la posición en reposo de la mandíbula; labios (Autotratamiento: Ejercicios concéntricos y excéntricos). Se
cerrados, dientes ligeramente separados y la lengua sobre la usa un espejo para vigilar el movimiento con el fin de conse-
bóveda del paladar. El paciente debe respirar y espirar por la guir una trayectoria normal y asegurar que la lengua perma-
nariz y utilizar respiración diafragmática. nece elevada y la mandíbula no se desvía.
El ejercicio inicial limita la mecánica de la ATM por lo que El ejercicio progresa al colocar los dedos índices sobre la
se refiere a la rotación condílea mediante una técnica de asis- ATM (fig. 23.18). Se deja que descienda la mandíbula y se
tencia activa usando el dedo índice y el pulgar para ayudar al retraiga, acercando el mentón a la garganta, como en el pri-
movimiento. Al tiempo que se mantiene la lengua sobre la mer ejercicio pero sin la guía del índice sobre la mandíbula. A
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522 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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ciones se repite varias veces para ejercitar distintos músculos
y estimular la conciencia neuromuscular. Estos ejercicios se
practican entonces con la mandíbula en una posición con los
dientes separados el grosor de un nudillo y luego dos
(fig. 23.19).
Las técnicas de FNP de contracciones isométricas resisti-
das de apertura de la boca de los músculos pterigoideos y
suprahioideos laterales favorecen la relajación de los múscu-
los primarios de la oclusión de la mandíbula (es decir, tem-
poral y masetero) mediante inhibición recíproca. Esta téc-
nica también puede facilitar una distancia interincisal
máxima.44,45
Ejercicios isotónicos o dinámicos. Los ejercicios isotóni-
cos se practican contra la resistencia manual de la mano del
paciente o el terapeuta sobre la mandíbula. El grado de resis-
tencia del mentón permite movimientos controlados de la
mandíbula en una ADM restringida, permitiendo la actividad
completa de todos los músculos que actúan sobre la articula-
ción. Son ejercicios la apertura y el cierre resistidos y los
movimientos laterales (fig. 23.20). Los movimientos de aper-
tura y cierre se limitan a unos 15 mm de apertura (es decir,
la anchura de un nudillo). Hay que recordar al paciente
FIGURA 23.17 Ejercicio de apertura de la boca con el eje longitudinal del cuerpo que no impulse la mandíbula hacia delante durante el movi-
invertido. miento de apertura para dejar que la mandíbula se abra
en un arco hacia el tórax. La resistencia a la oclusión debe
medida que el paciente aprende a controlar el movimiento ejercerse lentamente. Los movimientos laterales se limitan
mediante retroalimentación propioceptiva, puede intentar la a unos 5 mm. Estos ejercicios nunca deben practicarse de
rotación al abrir la boca sin la lengua sobre el paladar (sin tras- modo que se aprecie dolor o chasquidos. La ADM debe
lación condílea), primero con la guía del índice y el pulgar detenerse antes del inicio del dolor o los chasquidos.
sobre la mandíbula, como se muestra en Autotratamiento:
Ejercicios concéntricos y excéntricos, y luego con ambos índi- Alteraciones en la postura y el movimiento
ces sobre la ATM (ver fig. 23.18). SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ejercicios de fortalecimiento y estabilización. Después o La PAC con el redondeamiento resultante de los hombros
al mismo tiempo que el programa de ejercicio para desarro- puede provocar disfunción del sistema craneocervical y tem-
llar el control de la rotación y traslación de la ATM, el pro- poromandibular. Los síntomas asociados con la PAC son muy
grama de estabilización mandibular debe iniciarse para forta- variables. Los pacientes refieren rigidez, cansancio, hormi-
lecer los músculos de la mandíbula y equilibrar la fuerza y gueo, dolor, entumecimiento y vértigo. El paciente puede
función de la ATM derecha e izquierda. Estos ejercicios de aquejar limitación del movimiento del cuello y distintos tipos
fortalecimiento también se usan para controlar la traslación de dolor referido a la cabeza, brazos y columna dorsal supe-
excesiva y establecer una posición normal de la mandíbula en rior.
reposo y con la boca abierta. Los ejercicios isotónicos se uti- Para restablecer el equilibrio del sistema, los pacientes
lizan en el tratamiento de los chasquidos indoloros, después deben tratar la tensión excesiva, la alineación de la cabeza y
de resolverse un episodio doloroso y cuando el chasquido no la cintura escapular, la posición de la mandíbula y la lengua,
está causado por un disco articular desplazado.43 Los ejerci- y la respiración. Tal vez se necesiten ejercicios de reeduca-
cios de fortalecimiento también están indicados después de ción postural; técnicas de quiroterapia aplicadas a músculos
operaciones de la ATM y para variedad de disfunciones y tirantes, tejidos blandos y articulaciones, y entrenamiento de
trastornos temporomandibulares. relajación neuromuscular. Por lo general, el tratamiento debe
empezar con el desarrollo de un programa para casa de rela-
Ejercicios isométricos o estáticos. Se emplean técnicas jación y corrección postural monitorizado conjuntamente por
neuromusculares propioceptivas (FNP), como los ejercicios el terapeuta y el paciente. Hay que proporcionar consejo
de contracción-relajación y las técnicas de estabilización rít- ergonómico y sujeciones vertebrales según sea necesario.
mica. Se aplica una presión ligera sobre la mandíbula con el Finalmente, el tratamiento debe ser responsabilidad del
dedo índice y el pulgar sobre ambos lados de la mandíbula. paciente. El terapeuta ayudará a reforzar el cumplimiento y
Se pide al paciente que coloque la punta de la lengua contra realizará visitas de seguimiento periódicas para adaptar pro-
el paladar, con los dientes ligeramente separados. Se aplica gramas basados en los cambios y avances del paciente.
una presión ligera durante un corto tiempo. Se aplica presión
mientras el paciente trata de abrir y cerrar la mandíbula, des- TRATAMIENTO
lizarla de izquierda a derecha y deslizarla ventral y dorsal- Entrenamiento de relajación neuromuscular
mente o en dirección diagonal hacia o alejándose de las ore- El entrenamiento eficaz de relajación neuromuscular y
jas (ver Instrucción del paciente: Instrucciones para la esta- autorregulación comprende el desarrollo de hábitos de aten-
bilización de la mandíbula). El movimiento en ambas direc- ción más flexibles, que deben transferirse por completo a las
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FIGURA 23.21 Liberación de cuello y cabeza. (A) Incorrecto: la cabeza se echa hacia atrás y abajo. (B) Correcto: la
liberación de la cabeza se produce hacia delante y arriba.
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526 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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para tocar el vaso o taza cuando beben, es posible que mues- pacientes con afectación disfuncional de otras regiones,
tren una actividad labial excesiva. Debido a la RPC, el hioi- como el suelo de la pelvis, la columna lumbar, el tórax y la
des tal vez se eleve al deglutir y haya una contracción anor- columna cervical.
mal de la musculatura suboccipital.13 Uno de los métodos, Los intentos por alterar los patrones respiratorios suelen
según Funt y colaboradores,15 para cambiar este patrón al ser complicados, si bien puede facilitarlos un patrón respira-
beber de una copa o vaso es enseñar al paciente a juntar los torio más normal alterando la posición de la cabeza y el cue-
dientes anteriores, poner la lengua en «el punto» sobre la llo. Esto puede conseguirse con el ejercicio propuesto por
porción anterior del paladar directamente detrás de los inci- Fielding.82 Se coloca una pelota blanda (p. ej., una pelota
sivos superiores, hacer bajar el agua entre los dientes y tragar vieja de tenis) o algo equivalente detrás de la espalda del
(fig. 23.22).15 A medida que el agua desciende hacia la gar- paciente a nivel de la escápula mientras se sienta en una silla
ganta durante la fase inicial de la deglución, la punta de la con respaldo recto (fig. 23.23). El mecanismo de la mejoría
lengua debe volver a su posición en reposo sin ejercer pre- no está claro, pero la observación del paciente revela un
sión sobre la parte posterior de los dientes. Cuando esto se ritmo respiratorio más lento, una mejora de la alineación ver-
consiga, se tomarán muchos sorbos de agua y se tragarán sin tebral, oclusión de la boca y relajación de la cintura escapu-
movimiento alguno de los músculos faciales. Como el hábito lar. Se debe animar al paciente a hacer un esfuerzo cons-
de interposición lingual suele estar muy arraigado, este ejer- ciente por mantener la lengua en la bóveda del paladar y
cicio debe practicarse varias veces al día. Una vez que el practicar la respiración diafragmática.
paciente pueda usar el nuevo patrón de deglución para Para una transferencia completa de estas ideas a otras
comer y beber y haya aprendido una posición correcta, actividades a nivel subconsciente, a menudo ayuda que el
deberá aplicar (a nivel subconsciente) lo que haya aprendido paciente practique ejercicios conscientes encaminados a res-
en todas las actividades de deglución y ser consciente de la tablecer la posición neutra en reposo de la cabeza, cuello,
posición en reposo de la lengua a lo largo del día. mandíbula y cintura escapular durante el día. El sistema
La respiración diafragmática correcta también es impor- RDLPR (relajación, dientes separados, lengua en el paladar,
tante para una función normal de la ATM.55,59,61,78-80 Quienes postura y respiración) propuesto por Ellis y Makofsy77 es un
respiran por la boca, los pacientes con alergias o los pacien- medio para que el paciente recuerde y practique con fre-
tes con obstrucción nasal suelen respirar con mayor actividad cuencia. Este acrónimo se dirige a tratar el desequilibrio fre-
de los músculos accesorios de la respiración (es decir, escale- cuente que se observa en el tren superior.
nos, esternocleidomastoideos y pectoral menor), lo cual lleva
a PAC con RPC.81 El paciente debe aprender la respiración
nasodiafragmática (ver Instrucción del paciente: Respiración INTERVENCIONES
diafragmática). La respiración diafragmática se produce con CON EJERCICIO TERAPÉUTICO
mayor facilidad si respiramos por la nariz y la posición de la
lengua es correcta. Una posición correcta en reposo de la len- PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES
gua fuerza la respiración nasodiafragmática. La respiración
nasodiafragmática se aprende mejor en decúbito supino, En los centros médicos normales, el trastorno más corriente
seguida por prácticas en sedestación, de pie y durante activi- de la ATM es una disfunción que afecta a la cápsula y las
dades. La respiración diafragmática controla la tensión, favo- estructuras intraarticulares. La disfunción temporomandibu-
rece la relajación general del cuerpo, fortalece el diafragma, lar puede producirse como una entidad separada o ser una
mejora la oxigenación al aumentar la profundidad de la res- complicación de una enfermedad, traumatismo o anomalía
piración, y reduce el uso de los músculos accesorios de la del desarrollo. Algunos de los diagnósticos más corrientes de
respiración. Es una técnica importante que aprenden los la ATM se revisarán en las secciones siguientes.
Capsulitis y retrodiscitis
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La sobrecarga de la articulación por bruxismo, masticación
excesivamente fuerte, traumatismos, distensión o infección
puede provocar una respuesta inflamatoria en la cápsula
fibrosa, la membrana sinovial y los tejidos retrodiscales. La
afección se denomina capsulitis. Hábitos como el bruxismo,
la interposición lingual, mascar chicle y mordisquear lápices
pueden alterar el patrón normal de la conducta respiratoria y
derivar en actividad muscular asimétrica y alineación mandi-
bular defectuosa. Los problemas por sobrecarga suelen rela-
cionarse con tensión emocional que causa una actividad
muscular excesiva.
La retrodiscitis se produce con la invasión del disco articu-
lar por parte de la apófisis condílea de la mandíbula. Esto
provoca inflamación o exacerbación de una afección inflama-
FIGURA 23.22 Ejercicio de deglución. A medida que el agua se ingiere durante la
fase inicial de la deglución, la punta de la lengua debe volver a su posición en
toria existente. Puede producirse de forma gradual, como
reposo. Cuando se consigue, se toman muchos sorbos de agua y se tragan sin resultado de microtraumatismos repetitivos crónicos cuando
movimiento alguno de los músculos faciales. las apófisis condíleas de la mandíbula se desplazan posterior-
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mover la mandíbula hacia el lado afecto, lo cual permite a la mandibular, la eminencia articular y la fosa mandibular.7 La
apófisis condílea de la mandíbula ejercer presión contra el artropatía avanzada puede derivar en atrofia de los músculos
tejido inflamado. Con la inflamación, la apófisis condílea de la asociados. Algunas causas de este proceso degenerativo son
mandíbula tal vez se vea forzada en sentido anterior, provo- alteración mecánica interna del disco, un disco en situación
cando maloclusión grave. Como la masticación sobre el lado anterior y sobrecarga repetitiva.
contralateral puede aumentar la presión de la articulación Los rasgos clínicos de la osteoartritis se parecen a los de
inflamada, lo cual causa más dolor, se recomienda al paciente otras formas de disfunción articular. Por lo general, se apre-
que mastique por el lado de la articulación afecta.12,83 cia dolor y crepitación durante los movimientos mandi-
bulares. Usualmente, la crepitación permanece después de
TRATAMIENTO desaparecer los otros síntomas. La mayoría de las personas
El tratamiento depende en gran medida de la causa. Si ésta experimentan restricción de la mandíbula.
es un solo evento traumático, suele ser eficaz la aplicación de
hielo, calor húmedo, ultrasonidos y analgésicos suaves. Para TRATAMIENTO
mitigar el dolor y la rigidez antálgica de la musculatura, tal El tratamiento primario se centra en los síntomas y puede
vez lo indicado sea el empleo de fonoforesis, ionoforesis o consistir en cirugía, farmacoterapia y fisioterapia. Los ejerci-
laserterapia.13 La crioterapia se emplea para reducir la infla- cios de ADM activa, las técnicas de movilización y los estira-
mación, los espasmos musculares y el edema. Se usan com- mientos, como se expuso en la sección sobre Hipomovilidad,
presas frías, masajes de hielo o aerosoles de Vapocoolant. Los se emplean durante la fase crónica. Los ejercicios graduados
masajes, la biorretroalimentación muscular, las técnicas de consistentes en unos pocos movimientos sencillos practicados
relajación y la estimulación eléctrica de los músculos ele- con frecuencia durante el día suelen prescribirse como trata-
vadores de la mandíbula pueden ayudar a favorecer la rela- miento para casa. Hay que enseñar técnicas de protección
jación muscular. Si persiste la sensibilidad dolorosa a la pal- articular, como evitar una apertura excesiva, los hábitos para-
pación, tal vez haya que recurrir a un empleo juicioso de funcionales, así como la posición correcta en reposo de
ultrasonidos con ejercicio para extender el movimiento tras- la lengua y la mandíbula. Los cambios óseos avanzados de la
latorio. Como puede haber hemartrosis en una articulación articulación pueden precisar artroplastia y desbridamiento
con afección traumática aguda, hay que tomar medidas para articular.
prevenir la anquilosis. Tan pronto como la oclusión se man-
tenga estabilizada, hay que favorecer movimientos cautos de
la articulación hasta que se complete la resolución. Trastorno mecánico discal
Cuando la inflamación esté relacionada con un microtrau- Se aceptan dos clasificaciones generales de este trastorno: el
matismo crónico o desplazamiento discal, puede indicarse un disco desplazado en sentido anterior que se reduce durante
tratamiento más definido. La colocación de una férula para la la traslación articular, y el disco desplazado anteriormente
estabilización articular reduce el bruxismo y la presión sobre que no se reduce durante la traslación articular.88 Estas dos
la articulación.85 La electromiografía de superficie suele ser afecciones pueden perdurar indefinidamente o ser uno de los
beneficiosa para el tratamiento de la parafunción diurna.86,87 estadios del continuo de un proceso que deriva en una artro-
Cuando la retrodiscitis esté causada por un desplazamiento patía degenerativa.89
discal, lo indicado es un tratamiento de recolocación ante- La maloclusión (es decir, oclusión de la boca con despla-
rior para restablecer la relación normal entre el disco y la zamiento posterógrado de la apófisis condílea de la mandí-
apófisis condílea de la mandíbula. El mantenimiento de la bula) o un traumatismo pueden causar alteración mecánica
posición en reposo de la mandíbula adaptándola a la posi- del disco. Los traumatismos del disco tal vez causen una
ción normal en reposo de la lengua contra el paladar con rotura parcial del disco desde su inserción capsular. Entre las
oclusión normal de los labios también reduce la presión articular. distintas teorías sobre la causa de la alteración mecánica dis-
Después de que estén bajo control la inflamación, el dolor cal hallamos la presión excesiva sobre la articulación por
y la rigidez antálgica de la musculatura, hay que instaurar un apretar mucho los dientes o por un traumatismo; la contrac-
programa de estiramientos y reeducación musculares. Las ción descoordinada de los dos cuerpos del músculo pterigoi-
técnicas de estiramiento y TPR expuestas en la sección sobre deo lateral, de modo que el disco salta sobre la apófisis con-
Hipomovilidad ayudan a aumentar la extensibilidad capsular dílea en vez de seguir el movimiento armoniosa y coordina-
y a restablecer la longitud muscular. Los ejercicios cinéticos damente cuando la boca está abierta; el deterioro del disco y
funcionales y los ejercicios de fortalecimiento y estabilización las superficies cartilaginosas, y los estiramientos de los liga-
ayudan a la reeducación y relajación musculares. mentos articulares por subluxación frecuente.85,90,91
Los ruidos articulares como chasquidos se consideran uno
Artropatía degenerativa de los signos característicos de la alteración mecánica del
disco. La frecuencia y cualidad del chasquido y otros ruidos y
SIGNOS Y SÍNTOMAS su asociación con movimientos funcionales específicos y
La osteoartritis, a menudo descrita como artropatía degene- dolor suelen ayudar a aportar claves importantes sobre la
rativa, de la ATM se considera sobre todo una enfermedad condición de los tejidos óseos y blandos de la articulación.
de la mediana edad o la vejez. La osteoartritis altera las Los ruidos pueden ser uno o más chasquidos en una o ambas
superficies que soportan fuerza de la ATM, lo cual suele articulaciones, y pueden asociarse con dolor. Se han recono-
derivar en inflamación secundaria del tejido capsular. El cido distintos tipos de chasquidos durante la apertura sagital,
espacio articular mengua con la formación de espolones como un chasquido inicial, un chasquido intermedio durante
óseos y la formación anómala de un reborde óseo en la arti- la fase de apertura y un chasquido de amplitud final al abrir
culación. Con frecuencia se aprecia erosión del cóndilo la boca por completo.
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530 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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ejercicios activos y pasivos después de la operación que el
paciente deberá conocer antes de la intervención. Los proce-
dimientos de fisioterapia después de la operación consisten
en modalidades para reducir la inflamación, el edema, la
rigidez antálgica de la musculatura y el dolor. La dieta del
paciente se limita con frecuencia a alimentos blandos
durante 3 meses, dependiendo de la extensión de la opera-
ción y del posible crecimiento de la cicatriz. Es importante
subrayar que el programa en casa es la parte más significativa
del programa de rehabilitación del paciente.
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA POSTOPERATORIA
La cirugía artroscópica está indicada para el diagnóstico y tra-
tamiento de las alteraciones mecánicas intracapsulares y
adherencias articulares.99 Antes de la aparición de la artros-
copia temporomandibular, las derivaciones a fisioterapeutas
no se producían hasta transcurridas 2 semanas o lo más tarde
6 semanas después de la operación.100 La artroscopia ha cam-
biado este proceso. Los pacientes acuden al fisioterapeuta 24
FIGURA 23.25 Ejercicio de morder un lápiz. Se coloca un cilindro suave (1,5 a 2
a 48 horas después de la operación.
mm) horizontalmente en la parte posterior de la boca para que se mueva hacia
delante con la mandíbula. Se enseña al paciente a morder el cilindro con un movi- Hay que volver a evaluar al paciente después de la opera-
miento de rechinar los dientes. ción. Hay que registrar los cambios en los patrones álgicos,
en la sensación, la oclusión y los movimientos activos junto
con pruebas de inflamación intracapsular o extracapsular. En
como la práctica de ejercicios de masticación con el lápiz, la mayoría de los procedimientos postoperatorios, el objetivo
reducían los chasquidos al cabo de 2 semanas (fig. 23.25). inmediato es mantener la abertura de la incisión conseguida
Au y Klineberg,43 en un estudio con jóvenes adultos, halla- bajo anestesia por el cirujano.13 Tal vez aparezcan adheren-
ron que los chasquidos eran una afección reversible que cias postoperatorias entre las superficies articulares y el disco
podía tratarse con ejercicios isométricos conservadores (es si no se mantiene la movilidad. Las técnicas intraorales de
decir, apertura de la mandíbula como un movimiento de bisa- movilización articular comprenden distracción y desliza-
gra y desviaciones laterales) (ver Instrucción del paciente: mientos laterales (ver fig. 23.10). Estas técnicas están conce-
Instrucciones de estabilización mandibular), lo cual sugiere bidas para inhibir la nueva formación de adherencias, des-
que hay una causa neuromuscular para muchos problemas de comprimir la ATM, mejorar la lubricación sinovial, favorecer
chasquidos temporomandibulares. la relajación muscular y restablecer la ADM funcional.4,101
Luxación discal anterior sin reducción Las técnicas de movilización articular deben realizarse con
Las técnicas de movilización articular de distracción (es suavidad y lentamente dentro de la amplitud indolora y por
decir, deslizamiento caudal) y traslación (es decir, protrusión) lo general con ambas ATM para prevenir la hipomovilidad
en el lado afecto son beneficiosas cuando la incapacidad fun- por una disfunción duradera en el lado no intervenido.
cional exige tratamiento (ver fig. 23.10). Las modalidades Uno de los ejercicios más importantes después de la ope-
terapéuticas y las técnicas de movilización de tejidos blandos, ración es enseñar al paciente a abrir la boca con la punta de
como la liberación y masajes miofasciales, se usan para miti- la lengua sobre la bóveda del paladar para inhibir una tem-
gar el dolor y aumentar la extensibilidad del tejido. Si las téc- prana traslación (ver Autotratamiento: Ejercicios concéntricos
nicas articulares para la recolocación del tejido tienen éxito, y excéntricos). Los estudios de Osborne102,103 y Salter104 han
se procederá de inmediato con el tratamiento expuesto para demostrado que la movilidad constante después de un trau-
la luxación discal anterior con reducción. matismo u operación articulares suele disolver los trombos,
anticipando la organización del tejido conjuntivo. Los ejerci-
cios isométricos e isotónicos activos se practican como se ha
Procedimientos quirúrgicos descrito con anterioridad (ver Instrucción del paciente:
La rehabilitación postoperatoria puede llevar 6 meses a 1 Estabilización mandibular y figs. 23.19 y 23.20). Hay que
año. La evaluación preoperatoria de fisioterapia comprende invertir tiempo y esfuerzos en lograr una trayectoria normal y
la obtención de una historia médica completa y la práctica de equilibrio en los movimientos laterales. Hay que practicar sin
una evaluación craneomandibular, que consiste en la evalua- que cause dolor autodistracción (fig. 23.26) y ejercicios de
ción inicial de la postura, posición de la lengua y la secuencia apertura de mandíbula activos-pasivos suaves (ver figs. 23.12
de la deglución. La formación y participación del paciente y 23.18 y Autotratamiento: Ejercicios concéntricos y excéntri-
son críticas para el éxito del tratamiento postoperatorio. cos) y desviación lateral de la mandíbula (ver fig. 23.11).
Durante la visita preoperatoria, los pacientes deben ser cons- Si aparece hipomovilidad a medida que progresa la cura-
cientes del procedimiento quirúrgico y han de saber lo que ción y el problema se atribuye a una constricción capsular,
pueden esperar después de la operación. Los pacientes habrá que plantearse el uso de ultrasonidos (bajo la fuerza
deben aprender técnicas para controlar el dolor y reducir la constante de depresores linguales o una unidad Therabite®)
hinchazón (p. ej., crioterapia, estimulación nerviosa eléctrica y técnicas de movilización articular más vigorosas. El énfasis
transcutánea, respiración diafragmática) que usarán inmedia- debe ponerse en el deslizamiento lateral y medial, y en los
tamente después de la operación. Tal vez estén indicados movimientos de protrusión. Si la hipomovilidad se atribuye a
Cap. 23 23/3/06 20:25 Página 531
FIGURA 23.27 Técnicas extraorales para las articulaciones con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano y la cabeza apoyada en una almohada. (A)
Deslizamiento medial extraoral. Se practica una movilización oscilatoria suave con los pulgares sobre el polo lateral de la apófisis condílea de la mandíbula en una
dirección medial. (B) Protrusión extraoral. Se practican suaves movilizaciones oscilatorias sobre la cara posterior de la apófisis condílea de la mandíbula en una direc-
ción anterior.
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532 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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lizamiento lateral activo con depresores linguales (ver fig.
23.11) o tubos quirúrgicos se inician primero en el lado con-
tralateral (fig. 23.29). Luego, pueden practicarse ejercicios
de deslizamiento lateral con actividades isométricas submáxi-
mas. Las desviaciones laterales suelen limitarse a 5 mm en el
lado opuesto al de la intervención quirúrgica.
El masaje del músculo temporal e inferior al masetero en
particular permite un mejor estiramiento.103 Las técnicas de
movilización de los tejidos blandos pueden consistir en
masaje profundo de puntos neurálgicos,109 fricciones,110 di-
gitopuntura,111 tensión-contratensión,112 terapia craneosa-
cra,113-115 y liberación o manipulaciones miofasciales.13,116,117
TERAPIA COMPLEMENTARIA
Algunos dentistas emplean habitualmente electromiografías
(EMG) de superficie de los músculos de la masticación como
parte del diagnóstico y tratamiento de los trastornos tempo- FIGURA 23.29 Desviación lateral de la mandíbula. El cilindro se mantiene en la
romandibulares. En la literatura médica se han descrito la boca entre los incisivos anteriores en una posición entre extremos. Se practican
ejercicios activos haciendo rodar el cilindro de uno a otro lado. Debe usarse un
hiperactividad muscular, los espasmos y desequilibrios
espejo para obtener retroalimentación visual y asegurar que no se produce retru-
musculares como rasgos principales de los trastornos tempo- sión alguna.
romandibulares, si bien se carece de pruebas que respalden
este concepto.118-120 El uso de EMG de superficie se basa en
asumir que los distintos estados patológicos o disfuncionales Los registros de la actividad EMG antes y después de la
pueden discernirse a partir de los registros de la actividad intervención terapéutica se han usado para documentar cam-
EMG de los músculos masticatorios, como desequilibrios bios en la función muscular y se han citado como prueba del
musculares,85,121-123 hiperactividad o hipoactividad funciona- éxito del tratamiento.121,122,133 La mayoría de los investigado-
les,124-128 hiperactividad postural,85,126,129-131 espasmos muscu- res está de acuerdo en que la EMG de superficie puede
lares,125,126,132,133 fatiga134,135 y posiciones de oclusión anor- medir un acto de la conducta como el bruxismo o el apretar
mal.123,136-139 los dientes.138,141 Con aparatos portátiles, el paciente puede
obtener la relajación de los músculos masticatorios mediante
biorretroacción muscular en casa o en el trabajo. El ejercicio
nocturno de biorretroacción muscular puede producir una
reducción significativa de la frecuencia y duración del bru-
xismo nocturno.142-146 No obstante, los beneficios de este tra-
tamiento no duran mucho, y se apreció una vuelta al nivel
EMG previo al tratamiento en cuanto se interrumpió la
biorretroacción muscular.143,144 Unos pocos estudios controla-
dos han mostrado una reducción significativa de la actividad
diurna de los músculos maseteros mediante el uso de biorre-
troacción muscular diurna.65,86
! Puntos clave
• Las relaciones del sistema estomatognático, por lo que a la
estructura y función se refiere, requieren una evaluación
exhaustiva y un método integrado de tratamiento.
• La PAC afecta a la posición de la mandíbula, lengua e
hioides, y altera la posición en reposo de la mandíbula, la
función de la deglución, el patrón respiratorio y el equili-
brio muscular.
• La colocación correcta de la lengua sobre el cielo del pala-
dar ayuda a mantener la posición normal en reposo de la
FIGURA 23.28 La apertura concéntrica resistida en la línea media se practica con mandíbula y favorece la función normal de la deglución.
una fuerza de oclusión que ejerce la mano del terapeuta o el paciente. El énfasis
se pone en una depresión y protrusión mandibulares directas y en la línea media
• La hipomovilidad de la ATM tal vez sea producto de dis-
con la lengua sobre la bóveda del paladar. Para evitar causar dolor o chasquidos, tintas afecciones que implican huesos, músculos, cápsula
la apertura debe restringirse a menos de 20 mm de separación entre incisivos. articular, tejido retrodiscal o disco. El tratamiento trata de
Cap. 23 23/3/06 20:25 Página 533
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Destaca un modelo conceptual de la disfunción muscu- 3. Ofrece un tratamiento secuencial usando los objetivos
loesquelética de la ATM y sus secuelas. identificados en la pregunta 2 para lo siguiente:
2. Enumera nueve objetivos genéricos del tratamiento a. Una lesión de tejidos blandos sin déficit mecánico.
apropiados para el tratamiento de un paciente con b. Una restricción de tejidos blandos sin déficit articular.
dolor y disfunción musculoesquelética de la ATM. c. Un déficit articular con lesiones de tejidos blandos o
déficit de la longitud y la flexibilidad.
534 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
18. Kraus SL. Influences of the cervical spine on the stomatognathic 42. Morrone L, Makofsky H. TMJ home exercise program. Clin
system. En: Donatelli R, Wooden M, eds. Orthopaedic Physical Management. 1991; 11:20-23.
Therapy. 2.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1993. 43. Au AR, Klineberg JJ. Isokinetic exercise management of tem-
19. Rocabado M. Advanced Upper Quarter Manual. Tacoma, poromandibular joint clicking in young adults. J Prosthet
WA: Rocabado Institute; 1981. Dent. 1993; 70:33-38.
20. Halbert R. Electromyographic study of head position. J Can 44. Carstensen B. Indications and contraindications of manual
Dent Assoc. 1958; 23:11-23. therapy for TMJ. En: Grieve G, ed. Therapy of the Vertebral
21. Perry C. Neuromuscular control of mandibular movements. J Column. Nueva York: Churchill Livingstone; 1986.
Prosthet Dent. 1973; 30:714-720. 45. Plante D. Postoperative physical therapy. En: Keith DA, ed.
22. Wyke BD. Neuromuscular mechanisms influencing mandibu- Surgery of the Temporomandibular Joint Chicago: Blackwell
lar posture: a neurologist’s review of current concepts. J Dent. Scientific Publishers; 1988.
1972; 2:111-120. 46. Benson H, Stuart EM. The Wellness Book: The
23. Priaskel HW. Some observations on the postural position of Comprehensive Guide to Maintaining Health and Treating
the mandible. J Prosthet Dent. 1965; 15:625-633. Stress-Related Ilness. Nueva York: Simon & Schuster; 1992.
24. Rocabado M. Diagnosis and treatment of abnormal cranio- 47. Cannistraci AJ, Fritz G. Biofeedback–the treatment of stress-
mandibular mechanics. En: Solberg W, Clark G, eds. induced muscle activity. En: Gelb H, ed. Clinical
Abnormal Jaw Mechanics: Diagnosis and Treatment. Chicago: Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction: A
Quintessence Publishing; 1984. Multi-Disciplinary Approach to Diagnosis and Treatment. 2.ª
25. Cailliet R. Neck and Arm Pain. 3.ª ed. Philadelphia: FA Davis; ed. Philadelphia: WB Saunders; 1985:414-431.
1991. 48. Davis M, Robbins Eshelmann E, McKay M. The Relaxation
26. Friedman MH, Weisberg J. Temporomandibular Joint and Stress Reduction Workbook. 3.ª ed. Oakland, CA.: New
Disorders: Diagnosis and Treatment. Chicago: Quintessence Harbinger Publishers; 1988.
Publishing; 1955. 49. Jacobson E. Progressive Relaxation. 4.ª ed. Chicago:
27. Mannheimer JS, Dumn J. Cervical spine. En: Kaplan AS, University of Chicago Press; 1962.
Assael LA, eds. Temporomandibular Disorders. Philadelphia: 50. Jacobson E. Anxiety and Tension Control. Philadelphia: JB
WB Saunders; 1991:50-94. Lippincott; 1964.
28. Mannheimer JS, Rosenthal RM. Acute and chronic postural 51. Carlson CR, Collin FL, Nitz AJ, y otros. Muscle stretching as
abnormalities as related to craniofacial pain and temporoman- an alternative relaxation training procedure. J Behav Ther Exp
dibular disorders. Dent Clin North Am. 1991; 35:185-205. Pschiatry. 1990; 21:29-83.
29. Darnell M. A proposed chronology for events for forward
52. Carlson CR, VenTrella MA, Sturgia ET. Relaxation training
head posture. J Craniomandib Pract. 1983; 1:50-54.
through muscle stretching procedures: a pilot case. J Behav
30. Proffit W. Equilibrium theory revisited: factors influencing
Ther Exp Psychiatry. 1987: 18:121-123.
position of the teeth. Angle Orthod. 1978; 45:175-186.
53. Luthe W, ed. Autogenic Therapy, vols 1-6. Nueva York: Grune
31. McNaill C, ed. Temporomandibular Disorders: Guidelines for
& Stratton; 1969-1972.
Their Classification and Management Chicago: Quintessence
54. Schultz JH, Luthe W. Autogenic Training: A Psycho-
Publishing; 1993.
physiological Approach in Psychotherapy. Nueva York: Crone
32. Maitland GDP. Peripheral Manipulations. 3.ª ed. Boston:
& Stratton; 1959.
Butterworth; 1991.
55. Jenks B. Your Body: Biofeedback at Its Best. Chicago: Nelson,
33. Hertling DM. The temporomandibular joint. En: Hartling
Hall; 1977.
DM, Kessler R, eds. Management of Common Muscu-
loskeletal Disorders. 3.ª ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995; 56. Iyengar BKS. Light on Yoga. Nueva York: Schocken; 1979.
444-455. 57. Proctor J. Breathing and Meditative Techniques, casete 12.
34. Mannheimer J. Physical therapy modalities and procedures. Nueva York: Bio-Monitoring Applications; 1975.
En: Pertes RA, Gross SG, eds. Clinical Management of 58. Schatz MP. Back Care Basics: A Doctor’s Gentle Yoga Program
Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Chicago: for Back and Neck Pain Relief. Berkeley, CA: Rodmell Press;
Quintessence Publishing; 1995: 227-244. 1992.
35. Lewit K. Therapeutic techniques. En: Lewit K, ed. 59. Caplan D. Back Trouble. Gainesville, FL: Triad Publishing;
Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor 1987.
System. 2.ª ed. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann; 1991: 60. Alexander FM. The Use of Self. Londres: Re-education
143-230. Publications; 1910.
36. Klein-Vogelback S. Functional Kinetics: Observing, 61. Barlow W. The Alexander Technique. Nueva York: Alfred A
Analyzing, and Teaching Human Movement. Berlin: Springer- Knopf; 1973.
Varlag; 1990. 62. Masters R, Houston J. Listening to the Body: The
37. Klein-Vogelback S. Therapeutic Exercises in Functional Psychophysical Way to Health and Awareness. Nueva York:
Kinetics: Analysis and Instruction of Individually Adaptive Delta; 1978.
Exercises. Berlín: Springer-Verlag; 1991. 63. Feldenkrais M. Body and Mature Behavior. Nueva York:
38. Wildman F. The TMJ Tape for Jaw, Head and Neck Pain. The International University Press; 1949.
Intelligent Body Tape Series. Berkeley, CA: Institute of 64. Feldenkrais M. Awareness Through Movement. Nueva York:
Movement Studies; 1993. Harper & Row; 1972.
39. Keith DA. Surgery of the Temporomandibular Joint. 2.ª ed. 65. Feldenkrais M. The Master Moves. Cupertino, CA: Meta
Boston: Blackwell Scientific Publications; 1992. Publishers; 1984.
40. Buckingham RB, Braun T, Harinstein DA, y otros. 66. Feldenkrais M. The Potent Self Cambridge: Harper & Row;
Temporomandibular joint dysfunction: A close association 1985.
with systemic joint laxity (the hypermobile joint syndrome). 67. Feldenkrais M. Bodily expressions. Somatics. 1988; 4:52-59.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72:514-519. 68. Kendall FP, McCreary, EK, Provance PG. Muscle Testing and
41. Westling L, Mattiasson A. General joint hypermobility and Function. 4.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
temporomandibular joint derangement in adolescents. Ann 69. Sahrmann S. A program for correction of muscular imbalan-
Rheum Dis. 1992; 51:87-90. ces and mechanical imbalances. Clin Manag. 1983; 3:23-28.
Cap. 23 23/3/06 20:25 Página 535
536 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
117. Cantu RL, Grodin AJ. Myofascial Manipulations: Theory and 136. Frank AST. Masticatory muscle hyperactivity and temporo-
Clinical Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publications; mandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent. 1965; 15:1121-
1992. 1122.
118. Lund JP, Widmer CG. An evaluation of the use of surface elec- 137. Funakoshi M, Fujita N, Takehana S. Relations between occlu-
tromyography in the diagnosis, documentation, and treatment sal interference and jaw muscle activities in response to chan-
of dental patients. J Craniomand Disord. 1989; 3:125-137. ges in head position. J Dent Res. 1976; 55:684-689.
119. Mohl ND, Lund JP, Widmer CG, McCall WD Jr. Devises for 138. Michler L, Moller E, Bakke M, y otros. On-line analysis of
the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. natural activity in muscles of mastication. J Craniomand
Part II: electromyography and sonography. J Prosthet Dent. Disord. 1988; 2:65-82.
1990; 63:332-335. 139. Mongini F. The Stomatognathic System. Chicago:
120. Widmer CG. Evaluation of diagnostic tests for TMD. En: Quintessence Publishing; 1984.
Kraus SL, ed. Temporomandibular Disorders. 2.ª ed. Nueva 140. Gelb M. Diagnostic tests. En: Kaplan AS, Assael LA, eds.
York: Churchill Livingstone; 1994:99-114. Temporomandibular Disorders: Diagnosis and Treatment.
121. Festa F. Joint distraction and condyle advancement with a Philadelphia: WB Saunders; 1991:371-385.
modified functional distraction appliance. J Craniomand 141. Rivera-Morales WC, McCall WD. Reliability of a portable
Pract. 1985; 3:344-350. electromyographic unit to measure bruxism. J Prosthet Dent.
122. Jankelson B, Pulley ML. Electromyography in Clinical 1995; 73:184-189.
Dentistry. Seattle: MyoTronic Research; 1984. 142. Kardachi BJ, Clarke NG. The use of biofeedback to control
123. Moyers RE. Some physiologic considerations of centric and bruxism. J Periodontol. 1977; 48:639-642.
other jaw relations. J Prosthet Dent. 1956; 6:183-194. 143. Pierce CJ, Gale EN. A comparison of different treatments for
124. Moller E. Muscle hyperactivity leads to pain and dysfunction: nocturnal bruxism. J Dent Res. 1988 ;67:597-601.
position paper. En: Klineberg I, Sessle BJ, eds. Oro-facial 144. Rugh JD, Johnston RW. Temporal analysis of nocturnal bru-
Pain and Neuromuscular Dysfunction. Oxford, UK: xism during EMG feedback. J Periodontol. 1981; 52:233-235.
Pergamon; 1985: 69-92. 145. Rugh JD, Solberg WK. Electromyographic studies of bruxist
125. Moller E, Sheikoleslam A, Louis I. Response of elevator acti- behavior before and during treatment. J Calif Dent Assoc.
vity during mastication to treatment of functional disorders. 1975; 3:56-59.
Scand J Dent Med. 1984; 92:64-83. 146. Solberg WK, Rugh JD. The use of biofeedback to control bru-
126. Sheikoleslam A, Moller E, Louis I. Postural and maximal acti- xism. J South Calif Dent Assoc. 1972; 40:852-853.
vity in elevators of mandible before and after treatment of
functional disorders. Scand J Dent Res. 1982; 90:37-46.
127. Stohler C, Yamada Y, Ash MM. Antagonistic muscle stiffness
and associated reflex behavior in the pain-dysfunction state.
Helv Odont Acta. 1985; 29:13-20.
128. Yemm R. A neurophysiological approach to the pathology and
aetiology of temporomandibular dysfunction. J Oral Rehabil. LECTURAS RECOMENDADAS
1985; 12:343-353.
129. Cooper BC, Rabuzzi DD. Myofascial pain dysfunction Bell WE. Temporomandibular Disorders, Classification, Diagnosis,
syndrome: a clinical study of asymptomatic subjects. Laryn- Management. 3.ª ed. Chicago: Year Book Medical Publishers;
goscope. 1984; 94:68-75. 1990.
130. Dolan EA, Keefe FJ. Muscle activity in myofascial pain-dys- Bush FM, Dolwick MF. The Temporomandibular Joint and Related
function patients: a structural clinical evaluation. J Orofacial Disorders. Philadelphia: JB Lippincott; 1994.
Craniomand Disord. 1988; 2:101-105. Cohen S. A cephalometric study of rest position in edentulous per-
131. Louis I, Sheikoleslam A, Moller E. Postural activity in subjects sons: influence of variations in head position. J Prosthet Dent.
with functional disorders of the chewing aparatus. Scand J 1957; 7:467-472.
Dent Res. 1970; 78:404.410. Kaplan AS, Assel LA. Temporomandibular Disorders: Diagnosis and
132. Gordon TE. The influence of the herpes simplex virus on jaw Treatment. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
muscle function. J Craniomand Pract. 1983; 2:31-38. Kraus SL ed. Temporomandibular Disorders. Nueva York; Churchill
133. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. Livingstone; 1994.
J Am Dent Assoc. 1961; 62:21-44. Okeson JP. Bell’s Orofacial Pains. 5.ª ed. Chicago: Quintessence
134. Naeije M, Hansson TL. Electromyographic screening of myo- Publishing; 1995.
genous and arthrogenous TMJ dysfunction patients. J Oral Rocabado M, Iglarsh ZA. Musculoskeletal Approach to Maxillofacial
Rehabil. 1986; 13:433-441. Pain. Philadelphia: JB Lippincott; 1991.
135. Van Boxtel A, Goudswaard P, Janssen K. Absolute and pro- Vitti M, Basmajian JV. Integrated actions of masticatory muscles:
portional resting EMG levels in muscle contraction and simultaneous intramuscular electrodes. Anat Rec. 1977;
migraine headache patient. Headache. 1983; 23: 223-228. 157:173-189.
Cap. 24 23/3/06 20:23 Página 537
CAPÍTULO 24
La columna cervical
Carol N. Kennedy
Las intervenciones mediante ejercicio terapéutico son crucia- rior. La biomecánica del complejo CV está determinada por las
les para la rehabilitación de los trastornos de la columna cer- superficies articulares, el complejo sistema ligamentario y, en
vical, sobre todo los de naturaleza crónica o recidivante. Sin gran medida, por el intrincado sistema muscular.
embargo, los programas de ejercicio pensados para el trata-
miento de la columna cervical no se aplican únicamente en ARTICULACIÓN OCCIPITOATLANTOIDEA
esta zona. Dada la estrecha relación entre el cuello, la La articulación OA está formada por los cóndilos convexos del
columna dorsal, la cintura escapular y la articulación tempo- occipital que se articulan con las carillas superiores, recípro-
romandibular (ATM), los programas completos y exitosos de camente cóncavas, de las masas laterales del atlas (fig. 24.1).
ejercicio también deben tratar los deterioros hallados en estas El eje largo de la articulación discurre en sentido anterome-
regiones. Este capítulo revisa la anatomía y cinesiología de la dial. Los cóndilos del occipital se orientan en sentido infero-
columna cervical y aporta pautas para la exploración y evalua- lateral para coincidir con la carilla del atlas situada lateral-
ción. Las intervenciones con ejercicio se describen para las mente. La articulación es inherentemente estable. La cápsula
alteraciones fisiológicas y para los diagnósticos más habituales articular se espesa en sentido anterior y lateral, pero es fina y
que afectan a la columna cervical. deficiente medialmente, donde puede comunicarse con la
articulación AA mediana. Mercer y Bogduk1 describen dos
elementos intraarticulares en esta articulación: las bolsas adi-
REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y DE LA CINESIOLOGÍA posas intraarticulares y los rebordes capsulares. Estas estruc-
turas contribuyen a la estabilidad articular y, si resultan daña-
La columna cervical se compone de dos unidades funciona- das, pueden ser una causa de dolor articular postraumático.
les: el complejo craneovertebral (CV) y la columna cervical La articulación OA se clasifica como una articulación
media a inferior. Las dos unidades son diferentes en estruc- bicondílea ovoide, con dos grados de libertad de movimiento:
tura y biomecánica, pero actúan juntas para permitir una flexión y extensión, y rotación-inclinación combinadas. La fle-
mayor amplitud del movimiento (ADM) en la columna cervi- xión y extensión debe ser un movimiento puro y relativamente
cal. También sostienen y protegen las estructuras vitales de libre en la articulación OA (fig. 24.2). Su ADM es 20 a 30 gra-
esta región. Otra función importante de la columna cervical dos y la amplitud de la extensión es mayor que la de flexión.
es situar la cabeza en el espacio para las funciones vitales de La ADM se produce sobre un eje transversal localizado apro-
la vista, el oído y la alimentación. Los movimientos coordina- ximadamente a través del conducto auditivo externo. Debido
dos realizados por las estructuras articulares implicadas, los a los cóndilos convexos del occipital, el occipucio se desliza
ligamentos y los músculos permiten a la columna cervical posteriormente durante la flexión y, anteriormente, durante la
desempeñar estas funciones. extensión. Si una de las dos articulaciones no tiene libertad
para moverse, el mentón se desvía. Durante la extensión, se
Complejo craneovertebral desvía hacia el lado de la restricción, y, durante la flexión, se
desvía alejándose del lado de la restricción. Se crea mucha
El complejo CV comprende las estructuras óseas formadas por: tensión en la cápsula anterior durante la extensión y, en grado
el occipucio, el atlas y el axis, y, por tanto, incluye a las articu- mucho menor, en la cápsula posterior durante la flexión.2 La
laciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA). Son inclinación se produce sobre un eje sagital que discurre apro-
ligamentos importantes del complejo CV los ligamentos alares, ximadamente por la nariz. El occipucio se desliza hacia el lado
el ligamento transverso del atlas, la membrana tectoria, las contralateral, y, debido a la arquitectura articular, la inclina-
membranas OA anterior y posterior, y el ligamento AA poste- ción se acompaña de una rotación contralateral conjunta (ver
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538 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Agujero
magno Articulación AA
mediana
Posterior anterior
Anterior Cóndilo
Articulación AA
del occipital
lateral
izquierda
Ligamento
FIGURA 24.1 Arquitectura de la articulación occipitoatlantoidea. White A, Panjabi transverso del atlas Articulación mediana
M. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia: JB Lippincott; 1990:284. posterior
fig. 24.2C y D). La ADM de 5 a 10 grados de inclinación y 3 FIGURA 24.3 Arquitectura de la articulación atlantoaxoidea. (A) Articulación late-
a 5 grados de rotación en una dirección. ral izquierda. (B) Complejo de las articulaciones medianas.
ARTICULACIÓN ATLANTOAXOIDEA
La articulación AA se compone de dos articulaciones latera- hallazgo habitual en el estudio de Schonstrom y colaborado-
les y un complejo articular mediano (fig. 24.3). Las articula- res4 sobre casos de traumatismos de la columna cervical.
ciones laterales son las articulaciones entre las carillas infe- Aunque descrita como fina y laxa, la cápsula AA supone una
riores del atlas y las carillas superiores de las masas laterales restricción importante para la rotación y contribuye a restrin-
del axis. Con el cartílago articular intacto, la superficie es gir más la extensión que la flexión.2,5,6
biconvexa en el plano anteroposterior.3 Esta arquitectura El complejo de la articulación mediana está formado por
produce la biomecánica única de esta articulación. En el la articulación entre la apófisis odontoides del axis y el anillo
plano transversal, las superficies están más achatadas, for- osteoligamentoso del atlas. La porción anterior se encuentra
mando una pendiente en sentido inferolateral. La congruen- entre el arco del atlas y la apófisis odontoides. La porción
cia de las superficies articulares mejora con la presencia de posterior está formada por la apófisis odontoides que se arti-
meniscos fibroadiposos, que se extienden bien dentro de la cula con la superficie anterior recubierta de cartílago del liga-
cavidad articular.1 Estas estructuras tal vez estén implicadas mento transverso del atlas. Ambas porciones de la articula-
en casos de restricción aguda de la movilidad articular. El ción presentan una membrana sinovial y una cápsula, que a
magullamiento del menisco de la articulación AA fue un menudo se comunican con la articulación OA.
La articulación AA es difícil de clasificar anatómicamente
porque es un complejo multiarticular. Presenta dos grados de
libertad de movimiento: flexión-extensión e inclinación-rota-
ción combinadas. La flexión y la extensión (fig. 24.4A y B) se
producen en el eje transversal a través del anillo osteoliga-
mentoso. Presenta de 10 a 15 grados de libertad de movi-
miento. En las articulaciones biconvexas laterales, el movi-
miento de flexión-extensión es sobre todo un movimiento de
balanceo. Si el ligamento transverso del atlas está intacto,
debería haber un deslizamiento anteroposterior mínimo,
habiendo traslación posterior durante la flexión, y traslación
anterior durante la extensión.7 En la articulación mediana, se
produce un deslizamiento superior del arco del atlas sobre la
apófisis odontoides durante la extensión, y un deslizamiento
inferior durante la flexión.
La rotación (fig. 24.4C) es el movimiento primario de la
articulación AA, y contribuye al 50% o 70% de la amplitud
rotacional de toda la columna cervical. El movimiento se pro-
duce sobre un eje vertical a través de la apófisis odontoides y
se han registrado 35-45 grados en una dirección. En las arti-
culaciones laterales, la carilla ipsolateral del atlas se desliza
posteriormente, y la carilla contralateral se desliza en sentido
anterior. El movimiento de la articulación mediana es sobre
FIGURA 24.2 Movimiento de la articulación occipitoatlantoidea. (A) Flexión. todo de rotación. Debido a las superficies articulares latera-
(B) Extensión. (C) Inclinación izquierda. (D) Rotación derecha conjunta. les biconvexas, la traslación vertical se asocia con rotación,
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540 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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carilla superior de la vértebra caudal. Las superficies son pla-
nas. La orientación de la articulación cambia gradualmente de
unos 60 grados en la vertical de los niveles superiores a 30 gra-
dos en la vertical de la porción inferior de la columna, lo cual
afecta al grado relativo de movimiento angular y traslatorio
durante la flexión y extensión. La cápsula articular es relativa-
mente laxa, permitiendo movilidad libre, pero también es A B
muy fuerte y controla el movimiento al final de la amplitud
articular. Está reforzada por el ligamento amarillo y por algu-
nas fibras de los músculos profundos del cuello. Los meniscos
fibroadiposos suelen hallarse en las articulaciones cigapofisa-
rias cervicales.1 Los daños en esta estructura que restringen el
deslizamiento articular pueden causar tortícolis agudo.
C
ARTICULACIONES UNCOVERTEBRALES FIGURA 24.7 (A) Flexión mediocervical. (B) Extensión mediocervical. (C) Rotación
Las articulaciones UV estan formadas por hendiduras entre mediocervical e inclinación izquierda.
las apófisis unciformes de cuerpos vertebrales adyacentes (fig.
24.6A) y carecen de sinovial. Se localizan en las esquinas pos- MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA
terolaterales de la cara superior de las vértebras C3 a C7. La El movimiento de la columna cervical media comprende el
apófisis unciforme se halla presente al final de la primera movimiento coordinado de cada una de las tres articulacio-
década de vida, y se desarrolla por completo al final de la nes descritas previamente. Por tanto, es más funcional expo-
segunda década. Las articulaciones UV limitan el compo- ner el movimiento como una sola unidad, en vez de dividir
nente de traslación lateral de la inclinación, limitan la trasla- el movimiento en el de cada articulación. Todos los segmen-
ción posterior y dirigen el movimiento de flexión y extensión tos intervertebrales de la columna mediocervical presentan
en la columna cervical. En otros libros hallará el lector más dos grados de libertad de movimiento: flexión-extensión y
detalles sobre el desarrollo y la función de estas articulacio- rotación-inclinación combinadas.
nes.17-19 La flexión y extensión (fig. 24.7A) es un movimiento en el
plano sagital sobre un eje transversal. Este eje se localiza en
ARTICULACIÓN ENTRE LOS CUERPOS VERTEBRALES
la vértebra caudal del segmento, moviéndose desde una posi-
La articulación compuesta por cuerpo vertebral-disco-cuerpo
ción posteroinferior a nivel de C2-C3 hasta una posición
vertebral o articulación intersomática se clasifica como sin-
superior media a nivel de C6-C7.21 Hay más ADM a nivel de
condrosis. El núcleo del disco cervical es inicialmente muy
los segmentos vertebrales medios que en los niveles superio-
pequeño y existe en forma de gel durante la primera década
res o en los correspondientes a la unión cervicotorácica.
de vida. La articulación UV concentra las fuerzas de traslación
Osteocinemáticamente, los dos componentes del movi-
sobre el disco posterior, lo cual provoca extensiones mediales
miento de flexión y extensión son en realidad una rotación,
de la hendidura de la articulación UV, y, al final de la primera
o un movimiento angular, y una traslación. Hay mayor grado
década de vida, es evidente la fisurización horizontal del
de rotación en los segmentos inferiores, pero respecto a
disco. La fisurización se extiende a menudo por el disco pos-
la ADM, la traslación es mayor en los niveles superiores. La
terior y, al final de la edad adulta, puede dividir por completo
flexión consiste en una rotación anterior de la vértebra
los dos tercios posteriores del disco, dejando intacto el disco
con traslación anterior. Este patrón de movimiento también
anterior.20 La hendidura transversa del disco posterior
se halla en los segmentos vertebrales hipermóviles.14 Artro-
aumenta el grado de rotación e inclinación en la columna cer-
cinemáticamente, hay un deslizamiento anterosuperior en la
vical. Ello podría explicar los casos habituales de hipermovili-
articulación cigapofisaria y un deslizamiento anterior en la
dad en la traslación lateral que hallamos en la región cervical
articulación UV durante la flexión. En extensión, la articula-
(fig. 24.6B).
ción cigapofisaria se desliza en sentido posterior e inferior, y
la articulación UV lo hace en sentido posterior. A veces se
aprecia movimiento paradójico en pacientes con hiperlordo-
sis con la cabeza en una posición adelantada (CPA) hiperlor-
Articulación uncovertebral dótica; la rotación vertebral posterior de la extensión está más
relacionada con una traslación anterior que posterior.
La rotación e inclinación deben considerarse como un
movimiento combinado único sobre un eje oblicuo. Este eje
A fue descrito originalmente por Penning22, según el cual dis-
curría perpendicular al plano de la articulación cigapofisaria
en el plano sagital medio. Debido a la orientación de las
Hendidura transversa superficies de la articulación cigapofisaria, la rotación y la
de la sincondrosis inclinación siempre se acompañan ipsolateralmente. En el
entre cuerpos
vertebrales (disco)
ámbito artrocinemático, la articulación cigapofisaria ipsolate-
ral se desliza en sentido posterior, inferior y medial. La arti-
B
culación UV ipsolateral también se desliza en una dirección
FIGURA 24.6 (A) Articulación uncovertebral. (B) Hendidura transversa de la sin- parecida. La articulación cigapofisaria y UV contralaterales se
condrosis (disco). deslizan en sentido anterior, superior y lateral (fig. 24.7B).
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542 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Músculo recto posterior menor
de la cabeza
Músculo oblicuo superior
Músculo recto posterior mayor
de la cabeza
Músculo oblicuo inferior
Anterior
Músculos
Medio escalenos
Posterior
A
544 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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cuello. Estudios realizados en pacientes con síntomas de cefa-
lea cervicogénica han llegado a la conclusión de que existe
una reducción de la fuerza isométrica máxima y de la resis-
tencia isométrica de los músculos flexores superiores del cue-
llo cortos en comparación con las de las personas normales.28
Un grupo de pacientes con dolor mecánico en el cuello tam-
bién mostró una debilidad significativa de los músculos flexo-
res del cuello en comparación con los grupos control.29 Un
estudio realizado en pacientes con osteoartritis mostró curvas
más pronunciadas de fatiga en los músculos anteriores y pos-
teriores del cuello que en los músculos de personas norma- FIGURA 24.11 Fortalecimiento de los músculos flexores cortos encima de una
les.30 toalla enrollada.
Muchos artículos de la literatura médica describen los
protocolos para el fortalecimiento del cuello, sobre todo para
la prevención de lesiones deportivas,31-34 si bien pocos estu- dificultad, puede ponerse una toalla enrollada debajo del
dios controlados han medido la eficacia de los programas de hueco que forma la columna cervical media para sostener la
fortalecimiento del cuello para mejorar la fuerza y prevenir lordosis normal del cuello; el asentimiento de cabeza utiliza la
lesiones, o como parte del tratamiento del dolor de cuello. toalla como fulcro, y la nuca se levanta lo mínimo de la almo-
Todo programa que sea seguro para el entrenamiento de un hada durante el movimiento (fig. 24.11). El cuello no debe
cuello sano de un deportista debería tener poca aplicación perder contacto con la toalla, porque es un signo de traslación
para cuellos lesionados y, sobre todo, para la columna cervi- anterior excesiva y de reclutamiento de otros músculos flexo-
cal hipermóvil. En un estudio realizado a 90 pacientes con res del cuello (p. ej., el esternocleidomastoideo) que sustitu-
dolor cervical, los sujetos participaron en un programa de yen a los flexores profundos del cuello débiles. La ADM per-
fortalecimiento de 8 semanas que comprendía ejercicios con- mitida depende de la fuerza del músculo y su capacidad para
céntricos-excéntricos de extensión del cuello con resistencia producir el asentimiento de cabeza sin traslación anterior
variable. En conjunto, los pacientes aumentaron en fuerza y excesiva. El asentimiento de cabeza en el mismo cuadrante (p.
amplitud de movimiento, y experimentaron una reducción ej., flexión, inclinación, rotación) hace hincapié homolateral
del dolor.35 en la contracción de los flexores profundos y puede usarse en
La dosis del ejercicio debe estar determinada de forma los casos de debilidad asimétrica de forma unilateral.
individual, dependiendo de las variables relacionadas con la El ejercicio también resulta más difícil cuando se practica
fuerza, la resistencia y la irritabilidad. Parece haber una en decúbito prono sobre un balón terapéutico que cuando se
mejor respuesta cuando las cargas iniciales son muy bajas realiza en sedestación. En esta posición, la gravedad desplaza
(menores que el peso de la cabeza) y se progresa lentamente. la cabeza hacia delante en extensión de la porción superior
Se considera que un ejercicio es demasiado difícil o que debe del cuello, acción contrarrestada por el movimiento de asen-
interrumpirse cuando genera dolor, temblores musculares timiento de la cabeza en flexión de la porción superior del
por fatiga, o si el ejercicio no puede ejecutarse correcta- cuello. La posición a gatas se usa para reproducir en casa la
mente. La función de resistencia de muchos de estos múscu- posición en decúbito prono sobre un balón terapéutico (fig.
los posturales del cuello debe subrayarse favoreciendo con- 24.12). Estos dos ejercicios reclutan sólo los músculos flexo-
tracciones más largas y sostenidas. res superiores del cuello; la gravedad ayuda a los flexores
inferiores del cuello en esta posición. Recurriendo a la posi-
TRATAMIENTO ción en decúbito supino sobre el balón, con la cabeza sin
Músculos flexores profundos del cuello cortos apoyo, el ejercicio es de difícil ejecución correcta y debe
Los músculos que se debilitan más frecuentemente en practicarse bajo supervisión.
casos de disfunción del cuello son los flexores cervicales pro-
fundos de un solo segmento, sobre todo de la columna cervi-
cal superior. El ejercicio para reclutar estos músculos es el
ejercicio de asentir con la cabeza mediante flexión CV, se con-
tinúa descendiendo segmento por segmento realizando una
flexión de la zona cervical media. Es importante controlar la
tendencia a mover en exceso la cabeza en traslación anterior
durante este ejercicio. Si se practica inicialmente en sedesta-
ción, el ejercicio está facilitado por la gravedad. Puede reali-
zarse una progresión pasando de la sedestación apoyada con-
tra una pared a sedestación sin apoyo hasta sentarse sobre un
balón terapéutico. Los efectos de la gravedad se reducen rea-
lizando el ejercicio en decúbito supino sobre una tabla incli-
nada. La tabla se inclina cada vez más hacia atrás.
Cuando se practica con el paciente en decúbito supino, los
músculos trabajan contra la resistencia ofrecida por la grave-
dad, lo cual vuelve el ejercicio más difícil. La cabeza se apoya
en una almohada y, al principio, el asentimiento con la cabeza FIGURA 24.12 Posición a gatas que se usa en casa para reproducir la posición en
se practica sin levantarla de la almohada. Para aumentar la decúbito prono sobre un balón terapéutico.
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546 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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A B
FIGURA 24.15 Reclutamiento de los músculos rotadores e inclinadores laterales
mediante una cuña de gomaespuma. (A) A medida que el paciente gira la cabeza
y desciende por la cuña de gomaespuma, los músculos del lado contrario controlan
el movimiento excéntricamente. (B) El movimiento de vuelta al centro emplea con-
céntricamente el mismo grupo de músculos para hacer subir el peso de la cabeza
por la cuña.
548 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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ciendo potencialmente la inclinación y rotación hacia el lado dos del cuello para el patrón de movimiento habitual de fle-
opuesto de la columna cervical. El movimiento se recupera de xión del cuello también reduce la tirantez por uso excesivo
inmediato si se eleva la escápula, confirmando la longitud nor- del esternocleidomastoideo. Si este músculo se ha acortado
mal de este músculo. Otros músculos pueden experimentar un por adherencias postraumáticas, tal vez haya que estirarlo,
acortamiento adaptativo por cambios duraderos en la postura. para lo cual se recurre a extensión e inclinación lateral y con
El esternocleidomastoideo, por ejemplo, tiende a un acorta- rotación hacia el lado que se trata. Hay que controlar la lor-
miento adaptativo como respuesta a la PAC. Cuando la cabeza dosis, porque esa posición acorta el músculo. Este efecto se
recupera una posición más normal, el músculo tal vez parezca consigue adelantando la cabeza con el cuello recto por detrás
una banda tirante que inhibe los intentos por volver a adoptar de la línea del tronco (fig. 24.24). Cuando se intente elongar
una postura óptima. El tratamiento en ambos casos consiste en el músculo angular del omoplato, es importante fijar la escá-
ejercicios de corrección postural. pula en descenso, rotación lateral o ambas posiciones. La
El grupo de músculos suboccipitales posteriores puede rotación lateral de la escápula se consigue elevando el brazo,
elongarse usando el ejercicio de asentimiento de cabeza con si bien tal vez resulte difícil en pacientes con dolor al levan-
flexión CV (fig. 24.21). El estiramiento puede ser localizado tar el brazo. En posición de sedestación, el descenso se man-
si se sostiene el resto del cuello con las manos entrelazadas tiene cogiendo la porción inferior del asiento. El músculo se
en la nuca, y localizarse aún más mediante inclinación lateral estira a continuación mediante inclinación lateral del cuello y
y rotación hacia el lado más tenso. La localización también se rotación hacia el lado opuesto, y se estira mediante flexión
consigue usando una toalla doblada justo debajo del nivel que del cuello (fig. 24.25).
se va a estirar. Para estirar el trapecio, fibras superiores, hay que fijar la
Puede incorporarse mayor flexión del cuello para obtener escápula en descenso, rotación lateral o ambas posiciones. El
un estiramiento en las porciones media a inferior del músculo descenso de la escápula se consigue en sedestación cogiendo
erector de la columna cervical. La flexión CV debe mante- la porción inferior del asiento, así como extendiendo el brazo
nerse durante todo el ejercicio. Si se permite cualquier grado hacia abajo y detrás de la espalda, con lo cual se obtiene una
de traslación anterior, se producirá lordosis cervical, lo cual posición de rotación interna. A continuación, el estiramiento
provoca el acortamiento de estos músculos. Añadiendo incli- se practica con flexión del cuello, con inclinación lateral y con
nación lateral y rotación hacia el lado contrario se desplaza el rotación hacia el lado afecto (fig. 24.26).
estiramiento hacia el lado derecho o izquierdo (fig. 24.22).
El grupo de músculos escalenos también tiende a acor-
tarse y volverse hiperactivo por patrones respiratorios
incorrectos. Enseñar una respiración diafragmática correcta
reduce el reclutamiento de este grupo como músculo secun-
dario de la inspiración. Los ejercicios pensados para estirar
este músculo deben permitir una fijación adecuada de las
costillas I y II, lo cual se consigue mediante fijación manual
o con un cinturón. El grupo de escalenos se elonga con incli-
nación lateral y ligera rotación hacia el lado afecto (fig.
A B
24.23). El grupo de escalenos anteriores puede estirarse más
añadiendo ligera extensión. El paciente debe aprender a
detenerse en el punto de tensión, ya que la tracción muscu-
lar puede producir una fuerza de traslación lateral sobre la
columna cervical.
Un método eficaz para recuperar la longitud normal del
músculo esternocleidomastoideo consiste en corregir la PAC.
El reentrenamiento del uso de los músculos flexores profun-
C D
E F
FIGURA 24.21 Estiramiento de los músculos suboccipitales posteriores usando el FIGURA 24.22 Estiramiento de la porción media a cervical inferior del músculo
ejercicio de asentimiento de la cabeza con flexión craneovertebral. erector de la columna.
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550 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 24.25 Estiramiento del músculo angular del omoplato: el brazo flexionado
hacia el cuello (rotación escapular lateral), descenso escapular, inclinación lateral,
rotación contraria al lado afecto, y flexión.
FIGURA 24.27 Ejercicio alternativo de deslizamiento de brazos por la pared. (A) La rotación contralateral elonga el músculo angular del omoplato. (B) La rotación ipso-
lateral elonga las fibras superiores del trapecio.
Los ejercicios de corrección postural son un componente recolocar la escápula en elevación y rotación lateral pueden
integral para descargar el segmento hipermóvil de la reducir esta fuerza, permitir un patrón de movimiento más
columna cervical. Cualquier desviación de la postura óptima normal de la columna cervical y aliviar la tensión dural incre-
de la columna cervical aumenta las fuerzas de traslación que mentada y provocada por la posición anormal en reposo (ver
soporta la columna. La postura en reposo de la cintura esca- capítulo 26).
pular también desempeña un papel en la transmisión de La hipermovilidad cervical puede también tratarse
fuerzas de traslación sobre la columna cervical. Por ejemplo, mediante entrenamiento para facilitar el control neuro-
la debilidad o un reclutamiento ineficaz de las fibras superio- muscular con ejercicio progresivo. Puede procederse con una
res del trapecio lleva al descenso y rotación medial de la serie de ejercicios de fortalecimiento cervical según deter-
escápula, lo cual provoca una posición elongada del músculo. mine la prueba muscular específica. Estos ejercicios, descri-
La tracción constante sobre la inserción en la columna cervi- tos en la sección sobre Alteraciones del rendimiento muscu-
cal tal vez termine por causar hipermovilidad durante la tras- lar, mejoran el subsistema activo del sistema de estabilidad
lación lateral. En casos de hipermovilidad lateral preexis- vertebral. Otro método consiste en determinar la dirección
tente, la fuerza lateral ininterrumpida exacerba los síntomas de la hipermovilidad y crear ejercicios que controlen esos
en el segmento. El ejercicio debe centrarse en corregir los movimientos concretos reclutando músculos que desvíen la
deterioros hallados durante la evaluación inicial de la cintura columna de esa dirección. Por ejemplo, en el caso de hiper-
escapular. Los vendajes funcionales con esparadrapo para movilidad en el cuadrante de extensión derecho, los ejerci-
cios de fortalecimiento se practican para la flexión, rotación e
inclinación del lado izquierdo. Aunque una contracción iso-
B C
552 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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métrica produzca fuerzas mayores, al paciente le resulta con la extensión de las vértebras cervicales inferiores. La lor-
más fácil controlarlo y, por tanto, tal vez sea el primer ejerci- dosis cervical debería aminorarse (ver fig. 24.12).
cio que se le enseñe. Las contracciones concéntricas, inicial-
Estadio II. Después de que el paciente sea capaz de man-
mente de corta amplitud que progresan a amplitud completa,
tener la contracción de los músculos anteriores y posteriores
se enseñan antes que las contracciones excéntricas.
de la columna cervical, los ejercicios pueden aumentar en
Simultáneamente, se desarrolla un programa de estabili-
dificultad integrando movimientos braquiales que aseguren
zación cervical que se centra en el subsistema de control.
la estabilización cervical. Como la posición más estable es en
Mediante el programa de estabilización, se controla el movi-
decúbito supino, se emplea como posición inicial. Distintos
miento del segmento hipermóvil, sobre todo el componente
movimientos de la extremidad superior (p. ej., flexión, abduc-
de traslación excesivo. En muchos casos, el paciente aprende
ción, diagonales) se prueban mientras se palpa el segmento
a palpar el movimiento de traslación de la vértebra y a dete-
afecto en traslación para determinar el efecto del movi-
nerlo cuando se inicia. El paciente también puede aprender
miento braquial (ver fig. 24.30).
a estabilizar el nivel afectado manualmente o mediante
Los movimientos bilaterales de brazos por debajo de 90
cocontracción muscular a medida que se practica el ejerci-
grados suelen ser los menos exigentes, mientras que los
cio. Avanzar a pesar de la traslación del nivel afecto no con-
seguirá desarrollar estabilidad, y el aumento de tensión movimientos unilaterales por encima de la cabeza son mucho
sobre la cápsula y los ligamentos tal vez provoque una exa- más exigentes para el sistema de estabilización. Sin embargo,
cerbación dolorosa hasta el punto de que haya que interrum- estos efectos dependen de factores como el plano o la direc-
pir el programa. ción de la hipermovilidad, la tensión dural y la movilidad
torácica o del hombro.
Estadio I. El primer estadio del programa de estabilización Los ejercicios consisten en la cocontracción inicial de la
consiste en aislar los músculos flexores del cuello cortos. El musculatura del cuello, que se mantiene mientras el paciente
ejercicio de asentimiento con la cabeza y las progresiones practica el movimiento repetitivo de la extremidad superior
para el fortalecimiento de este grupo de músculos aparecen usando el patrón elegido durante la evaluación inicial. La
descritos en la sección sobre Deterioro del rendimiento amplitud del movimiento braquial depende del punto en que
muscular. La capacidad de cocontracción de los músculos fle- el paciente ya no pueda mantener la estabilización del cuello.
xores profundos del cuello con los músculos extensores y los La progresión comprende el uso de mancuernas, lo cual
estabilizadores escapulares también es un objetivo de este incrementa la contrarresistencia, o tumbarse sobre un semi-
estadio. El entrenamiento temprano puede conseguirse cilindro, que ofrece una base menos estable (fig. 24.32).
en decúbito supino con la lordosis cervical mantenida sobre Los mismos ejercicios pueden incrementar su dificultad si
una toalla enrollada. Los músculos extensores se reclutan el paciente los practica sentado o de pie. Estas posiciones
mediante estimulación muscular eléctrica mientras el pa- suponen un reto mayor para la estabilidad vertebral. El movi-
ciente previene el movimiento de extensión al practicar si- miento de la extremidad superior puede alterarse en direc-
multáneamente el ejercicio de asentimiento con la cabeza de ción, amplitud y patrón. El movimiento puede ser bilateral o
modo que la columna cervical se mantiene en posición neu- unilateral, y se usan mancuernas para incrementar la exigen-
tra. Con el paciente en decúbito prono sobre un balón tera- cia sobre el sistema de estabilidad de la columna. Sentarse
péutico o a gatas, se practica el asentimiento de cabeza junto sobre un balón y usar sistemas de poleas resulta beneficioso
durante este estadio (fig. 24.33). El empleo de patrones de
facilitación neuromuscular propioceptiva o movimientos
específicos del trabajo o el deporte constituyen un método
más funcional.
El balón terapéutico se usa en todos los niveles del pro-
grama de estabilización. En decúbito prono luego supino,
sobre el balón, el paciente aprende a mantener una posición
controlada de la columna cervical mientras practica sencillos
movimientos de balanceo. El aumento de la exigencia sobre
la columna cervical se consigue con movimientos braquiales
unilaterales o bilaterales, con o sin mancuernas. Aumenta la
FIGURA 24.30 Palpación de la estabilidad de los segmentos de la columna cervi- FIGURA 24.31 Estiramiento del músculo angular del omoplato: con C4 fija para
cal durante el movimiento del brazo. prevenir la traslación lateral derecha.
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554 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Extensibilidad neuromeníngea
Las posturas anormales del cuello pueden estar causadas
por un intento de reducir el estiramiento de las estructuras
neuromeníngeas acortadas. La inclinación lateral de la co-
lumna cervical y la elevación de la escápula reducen la ten-
sión de estas estructuras. Los ejercicios pensados para alterar
estas posturas sin abordar primero la tensión neuronal perni-
ciosa pueden exacerbar el dolor y, posiblemente, amplificar
los síntomas neurológicos.
Hipomovilidad articular
Las técnicas de terapia manual están indicadas junto con
ejercicios de movilidad para recuperar los movimientos res-
tringidos de: FIGURA 24.34 Mantenimiento de la extensión axial: patrón de brazo y pierna
• Flexión de la porción superior del cuello opuestos.
• Extensión de la unión cervicotorácica
• Extensión de la porción dorsal superior había un cambio significativo de la postura en reposo que
adoptaba una posición más retraída tras dos series de retrac-
Propiocepción ciones repetidas.42 Es importante controlar el grado de fle-
El paciente debe aprender a mantener la postura mejo- xión y retracción para prevenir compensaciones excesivas con
rada del cuello durante distintas actividades, sobre todo una posición cifótica de la columna cervical. El decúbito
durante el movimiento de las extremidades superiores. supino es una buena posición para pacientes que aprenden
Muchos de los ejercicios empleados para tratar estos deterio- este ejercicio, ya que es mayor la retroalimentación propio-
ros se han descrito en secciones precedentes. El ejercicio pri- ceptiva por el contacto de la cabeza. Tumbarse sobre un rodi-
mario para conseguir muchos de los objetivos de la correc- llo de gomaespuma (Epifoam™), colocado directamente por
ción postural es el ejercicio de asentir con la cabeza. Corrige debajo de la columna vertebral, favorece el componente de
la extensión de las vértebras superiores cervicales y, como extensión dorsal de la corrección postural (fig. 24.36). En esta
también tensa el ligamento nucal, reduce simultáneamente la
lordosis cervical. En pacientes con excesiva lordosis de la
columna cervical media, seguir con el asentimiento de cabeza Instrucción del paciente
aumentando la flexión cervical estira las estructuras posterio-
Postura óptima del cuello
res que se han acortado por la posición lordótica. El ejercicio
de asentimiento con la cabeza puede modificarse e incluir Es importante practicar una posición correcta de la cabeza y el
desplazamiento posterior (retracción) del complejo de la cuello. Una buena posición reduce la tensión sobre los músculos,
cabeza y cuello para favorecer la extensión de las vértebras articulaciones y ligamentos de la columna cervical, lo cual tal vez
cervicales inferiores y de la unión cervicotorácica. reduzca el dolor y prevenga el desgaste de estas estructuras. El
terapeuta debe enseñar al paciente ejercicios adicionales para
Un estudio sobre el efecto de las retracciones repetidas de
conseguir y mantener esta estructura.
cuello en personas normales llegó a la conclusión de que La porción superior de la espalda debe mantenerse erguida, con
los omoplatos cerca el uno del otro, y el mentón atrasado para que
la cabeza quede centrada sobre el tronco. Una guía útil es que la
oreja quede sobre la línea media del hombro. No hay que hiper-
corregir la postura, ya que es normal que el cuello adopte una li-
gera curva. Hay que practicar la posición correcta con frecuencia
durante el día para que se vuelva habitual. Esta postura debe
adoptarse también durante el ejercicio de cuello y extremidades
superiores.
556 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 24.37 Ejercicio de asentimiento de cabeza con la espalda apoyada en una FIGURA 24.39 Mantenimiento de la extensión axial con un patrón de facilitación
pared. neuromuscular propioceptiva usando un tubo de resistencia.
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558 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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del vértice, está inervada por el nervio occipital mayor (una TRATAMIENTO
rama de las ramas posteriores de C2 y C3). Cualquier estruc- Las intervenciones del tratamiento deben dirigirse sobre
tura inervada por el II o III par craneal puede provocar dolor todo a los deterioros de la postura y la movilidad. Los ejerci-
referido por esa distribución. Segundo, el núcleo espinoso cios de movilidad tal vez se planteen como ejercicios genera-
del nervio trigémino desciende por la médula espinal al lizados de la ADM o se conciban como ejercicios específicos
menos hasta el nivel de C3. Ramas del nervio trigémino iner- de movilización articular para tratar las restricciones de la
van las áreas mandibular, maxilar y frontal de la cara. Ramas movilidad segmental halladas en la prueba manual de movi-
de los primeros tres o cuatro nervios cervicales convergen lidad, sobre todo en los niveles intervertebrales superiores de
con fibras del nervio trigémino. Cualquier estructura iner- la columna cervical (ver la sección sobre Hipomovilidad). Los
vada por estos segmentos neurológicos puede causar dolor estiramientos para músculos específicos, sobre todo para los
referido a la cabeza y el rostro, provocando cefalea de origen músculos extensores superiores del cuello, tratan la tensión
cervical.41 miofascial y los puntos neurálgicos que pueden contribuir
En un estudio realizado por Watson y Trott28 se halló un a la cefalea. Los ejercicios para aumentar el rendimiento
aumento de la incidencia de PAC y debilidad y reducción muscular y la resistencia de los músculos flexores superiores
de la resistencia de los músculos flexores superiores del cue- profundos del cuello deben incluirse en el programa de ejer-
llo en personas con cefaleas de origen cervical en compara- cicio.
ción con grupos control. Varios estudios28,45-47 han hallado
afectación de las cuatro articulaciones cigapofisarias cervica-
les superiores en pacientes que presentan cefalea cervicó-
gena. En otro estudio, los pacientes con cefalea conmocional ! Puntos clave
presentaron diferencias significativas con el grupo de control, • El complejo craneocervical (CV) comprende las articula-
como una tendencia a PAC, hipomovilidad segmental sinto- ciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA).
mática de las vértebras cervicales superiores, reducción de la Contiene los ligamentos alares y transversos, la membrana
resistencia de los músculos flexores superiores del cuello y tectoria, las membranas occipitoatlantoideas anterior y
una mayor incidencia de tensión muscular moderada, sobre posterior y el ligamento AA posterior.
todo en los músculos extensores superiores del cuello. • La articulación OA es una articulación ovoide modificada y
Jaeger47 halló un número significativo de puntos neurálgicos bicondílea. Presenta dos grados de movimiento: flexión-
miofasciales en el lado sintomático en comparación con el extensión e inclinación lateral-rotación combinadas. La
lado asintomático de pacientes con cefalea cervicógena. articulación AA es una articulación compleja con dos gra-
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Pensemos en una enfermera de 35 años con PAC y ante- e. Prescribe un programa de ejercicio en el domicilio
cedentes de un traumatismo en la columna cervical y para esta paciente.
que presenta signos y síntomas de menor conducción de 2. Enumera los músculos suboccipitales posteriores y esta-
la raíz nerviosa derecha de C5, debilidad del deltoides, blece sus acciones. Somete a prueba la fuerza de estos
reducción del reflejo bicipital, reducción de la sensación músculos con tu compañero. Repara en el reclutamiento
de la cara radial del antebrazo y menor ADM, sobre de otros músculos más dominantes durante la prueba.
todo de la rotación derecha y la flexión y extensión del 3. Tu compañero desempeña el papel de un paciente 1
lado derecho. El cuadrante derecho dio positivo en la semana después de una lesión por aceleración-desacele-
prueba de parestesia de la base del pulgar. Los resulta- ración en un accidente de esquí.
dos de la prueba de tensión de la extremidad superior a. Enseña a este paciente tan activo cuáles son las acti-
dieron positivo en la reducción del movimiento a la vidades adecuadas.
derecha en comparación con el de la izquierda (pareste- b. Enseña al paciente ejercicios respiratorios apropiados
sia en la base del pulgar). La tracción alivia y la compre- para reentrenar un patrón respiratorio óptimo.
sión agrava los síntomas. Se detectó un ligero aumento c. Enseña al paciente los ejercicios iniciales para mejo-
de la traslación lateral derecha a nivel intervertebral de rar un deterioro postural.
C4-C5 mediante pruebas de estabilidad. 4. Que el paciente mantenga la posición de descenso de la
a. Enumera algunas causas posibles de parálisis de la escápula derecha, y luego somete a prueba la ADM de
raíz de C5. rotación cervical e inclinación derecha en cualquier
b. Identifica los deterioros fisiológicos que tal vez con- dirección. Repite las mismas pruebas con la escápula
tribuyan al problema. sostenida en una posición de elevación.
c. Diseña un programa de ejercicio terapéutico que a. ¿Hay alguna diferencia en la ADM entre las dos posi-
mejore el deterioro por hipermovilidad descrito ciones escapulares?
sobre esta paciente. Enseña a un compañero estos b. ¿Qué músculos pueden estar implicados en las res-
ejercicios. tricciones de qué movimientos?
d. ¿Cuáles son los criterios para dar de alta a la c. Enseña al compañero un ejercicio para aumentar la
paciente? longitud de los músculos que hayas identificado.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Página 559
? Preguntas críticas
15. Werne S. The possibilities of movement in the cranio-vertebral
joints. Acta Orthop Scand. 1957; 28:165-173.
16. Harris M, y otros. Anatomical and roentgenographic features of
1. Usando el modelo de intervención, describe al menos dos atlantooccipital instability. J Spinal Disord. 1993; 6:5-10.
actividades o técnicas que traten los deterioros de la pos- 17. Hyashi K, Yabuka T. Origin of the uncus and of Luschka’s joint
tura que contribuyan al dolor de cuello en el caso clínico of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:788-791.
#7 de la unidad 7. Tal vez tengas que incluir ejercicio tera- 18. Milne N. The role of zygapophyseal joint orientation and unci-
péutico para otros deterioros fisiológicos para resolver los nate processes in controlling motion in the cervical spine. J
deterioros de la postura relacionados con el dolor cervical. Anat. 1991; 178:189-201.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Página 560
560 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
19. Tondury G. The behaviour of the cervical disc during life. En: 34. Pollack M, y otros. Frequency and volume of resistance trai-
Proceedings of the International Symposium on Cervical Pain. ning: effect on cervical extension strength. Arch Phys Med
1971; Wennergreu Centre, Estocolmo. Rehabil. 1993; 74:1080-1086.
20. Twomey L, Taylor J. Functional and applied anatomy of the 35. Highland T, y otros. Changes in isometric strength and range of
cervical spine. En: Grant R, ed. Physical Therapy for the motion of the isolated cervical spine after eight weeks of clini-
Cervical and Thoracic Spine. Melbourne: Churchill cal rehabilitation. Spine. 1992; 17(suppl 6):S77-S82.
Livingstone; 1994:1-25. 36. Hides J, y otros. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting
21. Dvorak J, y otros. In vivo flexion/extension of the normal cervi- ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low
cal spine. J Orthop Res. 1991; 9:828-834. back pain. Spine. 1994; 19:165-172.
22. Penning L. Normal movements of the cervical spine. Am J 37. Janda V. Muscles and motor control in cervicogenic disorders:
Roentgenol. 1978; 130:317-326. assessment and management. En: Grant R, ed. Physical
23. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part 1: Therapy for the Cervical and Thoracic Spine. Melbourne:
Function, adaptation, and enhancement. Part 2: Neutral zone Churchill Livingstone; 1994:195-216.
and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992; 5:383-397. 38. Treleavan J, y otros. Cervical musculoskeletal dysfunction in
24. Williams P, Warwick R. Gray’s Anatomy. 36.ª ed. Philadelphia: post-concussional headache. Cephalgia. 1994; 14:273-279.
Churchill Livingstone; 1980. 39. Butler DS. Mobilization of the Nervous System. Melbourne:
25. Jirout J. The dynamic dependence of the lower cervical vertebra Churchill Livingstone; 1991.
on the atlanto-occipital joints. Neuroradiology. 1974; 7:249-252. 40. Edgar D, y otros. The relationship between upper trapezius
26. Grieve G. Common Vertebral Joint Problems. Edimburgo: muscle length and upper quadrant neural tissue extensibility.
Churchill Livingstone; 1981. Aust Physiother J. 1994; 40:99-103.
27. Vernon H, Mior S. The neck disability index: a study of reliability 41. Bogduk N. Cervical causes of headache and dizziness.
and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991; 14: 409-415. En: Grieves, G, ed. Modern Manual Therapy of the
28. Watson D, Trott P. Cervical headache: an investigation of natu- Vertebral Column. Edimburgo: Churchill Livingstone;
ral head posture and upper cervical flexor muscle performance. 1986:289-302.
Cephalgia. 1993; 13:272-282. 42. Pearson N, Walmsley R. Trial into the effects of repeated
29. Silverman J, y otros. Quantitative cervical flexor strength in neck retractions in normal subjects. Spine. 1995; 20:1245-
healthy subjects and in subjects with mechanical neck pain. 1251.
Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72:679-681. 43. Taylor J, y otros. Road accidents and neck injuries. Proc
30. Gogia P, Sabbahi M. Electromyographic analysis of neck mus- Australas Soc Hum Biol. 1992; 5:211-231.
cle fatigue in patients with osteoarthritis of the cervical spine. 44. Taylor I, Twomey L. Acute injuries to the cervical joints. Spine.
Spine. 1994; 19:502-506. 1993; 18:1115-1122.
31. Stump J, y otros. A Comparison of two modes of cervical exer- 45. Jull G. Headaches of cervical origin. En: Grant R, ed. Physical
cise in adolescent male athletes. J Manipulative Physiol Ther. Therapy for the Cervical and Thoracic Spine. Melbourne:
1993; 16:155-160. Churchill Livingstone; 1994:261-281.
32. Deange J. Strengthening the neck for football. Athlet J. 1984; 46. Jull GA. Headaches associated with the cervical spine–a clinical
Sept:46-48. review. En: Grieves G, ed. Modern Manual Therapy of the
33. Leggett S, y otros. Quantitative assessment and training of iso- Vertebral Column. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1986;
metric cervical extension strength. Am J Sport Med. 1991; 322-329.
19:653-659. 47. Jaeger B. Are “cervicogenic” headaches due to myofascial
pain and cervical spine dysfunction? Cephalgia. 1989; 9:157-
163.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 561
CAPÍTULO 25
La columna dorsal
Sandra Rusnak-Smith y Marilyn Moffat
La columna dorsal (torácica) es única en su estructura y fun- con el esternón. Los cartílagos costales III a VI se articulan
ción respecto al resto de la columna debido a sus articulacio- con los laterales del cuerpo del esternón. El extremo inferior
nes con el esternón y las costillas, así como por su papel crítico del cuerpo se une con el apéndice xifoides.
en la ventilación. Como la columna dorsal se localiza entre la La diferencia más evidente de la región dorsal respecto al
columna cervical y la lumbar, los deterioros de estas regiones resto de la columna es el grupo de doce costillas y sus articula-
afectan a la función de la región dorsal, y los deterioros de la ciones. Los doce pares de costillas cumplen varias funciones:
región dorsal afectan a la función de las regiones vertebrales • Proteger el corazón, los pulmones y grandes vasos de
circundantes. La columna dorsal es un eslabón básico en la traumatismos.
cadena cinética. Como resultado, las funciones de otras regio- • Sirven de inserción a los músculos esqueléticos y respi-
nes del cuerpo (p. ej., cintura escapular, cadera, pie, tobillo) ratorios.
afectan a la función de la columna dorsal y viceversa. Este • Facilitan la alineación postural y la función de las extre-
capítulo pasa revista a los rasgos anatómicos y biomecánicos midades superiores.
básicos, y presenta los principios y ejemplos de la prescripción
Las costillas III a IX se consideran típicas, y las costillas I,
de ejercicio terapéutico para las alteraciones y los diagnósticos
II y X a XII se consideran atípicas. Las costillas presentan
médicos habituales que afectan a la región dorsal.
cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo (es decir, diáfisis) (fig.
25.3). La cabeza de la costilla presenta dos carillas articulares
para articularse con la vértebra numéricamente correspon-
ANATOMÍA diente y la vértebra inmediatamente superior. Las costillas
típicas tienen dos articulaciones costovertebrales que unen
Como en las regiones cervical y lumbar, la columna dorsal está
las costillas típicas con los cuerpos de las vértebras situadas
formada de vértebras en posición central, cada una de las cua-
inmediatamente por encima y debajo mediante articulacio-
les se compone de un cuerpo, dos pedículos del arco vertebral,
nes con hemicarillas. Las costillas también se conectan con el
dos láminas vertebrales, dos apófisis transversas y una apófisis
anillo participante del disco intervertebral por medio de una
espinosa. Dos vértebras se articulan por medio de dos articu-
inserción ligamentaria poderosa (fig. 25.4). La articulación
laciones cigapofisarias y un disco intervertebral. La tabla 25.1
costotransversal une el tubérculo de la costilla con la apófisis
describe una vértebra dorsal (D) típica (fig. 25.1).1-5 En la
transversa de la vértebra numéricamente correspondiente.
región dorsal, 5 de las 12 vértebras se consideran atípicas: D1
Por ejemplo, la costilla III se inserta mediante su:
y D9 a D12. Cada una de estas vértebras atípicas posee ciertas
• Carilla superior de la hemicarilla inferior (articulación
características, como se enumera en la tabla 25.2.
costovertebral) de D2.
El esternón es otro rasgo único de la región dorsal. Está
• Carilla inferior de la hemicarilla superior (articulación
compuesto por el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides
costovertebral) de D3.
(fig. 25.2). La horquilla supraesternal se localiza en el centro
• Inserción ligamentaria poderosa con el disco interver-
del borde más alto del manubrio. La escotadura clavicular a
tebral entre D2 y D3.
ambos lados del manubrio es el punto donde el extremo
• Articulación costotransversa con la apófisis transversa
externo de la clavícula se une al manubrio. Inmediatamente
de D3.
debajo de la escotadura clavicular, el cartílago costal de la pri-
mera costilla se fusiona con el manubrio. El punto donde el Las articulaciones anteriores de las costillas se llaman arti-
manubrio se une al cuerpo es la articulación manubrioester- culaciones costocondrales. Los cartílagos costales, compues-
nal, y es en este nivel donde las costillas segundas se articulan tos de cartílago hialino, mejoran en gran medida la movilidad
561
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 562
562 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Cuerpo La relación entre la altura del disco y la altura del Crea rigidez y estabilidad
y articulación cuerpo vertebral es menor en la columna dorsal
intervertebral que en las regiones cervical o lumbar
La relación entre el diámetro del disco y su altura
es dos a tres veces mayor en la columna dorsal
que en la columna lumbar
Existe una orientación en ángulo agudo de las laminillas
del anillo y el núcleo pulposo es relativamente pequeño
Apófisis espinosas Adoptan una pendiente en sentido caudal Limita la extensión
y se superponen a las apófisis espinosas de
las vértebras inferiores adyacentes
Apófisis transversas En la cara ventral, una carilla se articula con el La forma de las articulaciones costotransversas de las
tubérculo de la costilla para formar la articulación vértebras dorsales superiores y medias restringe
costotransversal el movimiento de la costilla durante la rotación
En la columna dorsal (torácica) superior y media (D1-D6), sobre un eje paralelo y a través del cuello de la
esta carilla es cóncava, y corresponde a un tubérculo costilla
convexo sobre el cuello de la costilla La forma de la articulación costotransversal dorsal inferior
En la región dorsal inferior (D7-D10), esta carilla permite mayor flexibilidad costal de movimiento durante
es plana la respiración y el movimiento del tórax
Carillas La orientación de las carillas cigapofisarias depende La orientación de las articulaciones cigapofisarias guía y
de la región del tórax restringe la movilidad
Excepto en el caso de D1, D11, D12, las esquinas Las hemicarillas se articulan con la carilla de la costilla en
posterolaterales de las caras superior e inferior del la articulación costovertebral
cuerpo vertebral contienen una hemicarilla ovoide El desarrollo de la articulación costovertebral se difiere
hasta el inicio de la adolescencia, lo que contribuye a la
flexibilidad del tórax en el período de crecimiento
de las costillas.6,7 Las costillas I a VII se llaman costillas ver- cada estructura ligamentaria, que es básica para la contribu-
daderas porque se articulan con el esternón mediante su car- ción a la estabilidad de la articulación respectiva.2,6,7,11
tílago costal. La longitud de las costillas aumenta de las cos- Numerosos músculos controlan el movimiento de la
tillas I a VII. Las costillas VIII a X se clasifican como costillas columna dorsal y el proceso de la respiración. Los movi-
falsas porque se insertan en el esternón mediante el cartílago mientos que producen o a los que colaboran se categorizan
costal de la costilla inmediatamente por encima.8-10 La longi- en la tabla 25.3.6,8,12
tud de las costillas disminuye de las costillas VIII a X. Las
costillas XI y XII se clasifican como costillas flotantes porque
no se insertan en el esternón o los cartílagos costales en sus BIOMECÁNICA
extremos distales.
Numerosos ligamentos estabilizan el segmento de vérte- La región dorsal es menos flexible y más estable que la región
bras dorsales y las articulaciones costales (ver fig. 25.4). Otras cervical debido a las limitaciones impuestas por elementos
fuentes pueden aportar más información sobre la función de estructurales como la caja torácica, las apófisis espinosas, las
articulaciones cigapofisarias y las dimensiones de los cuerpos
vertebrales (ver tabla 25.1). Las costillas I a X se articulan con
la columna vertebral mediante dos diartrosis en sentido pos-
Cuerpo terior, la costovertebral y la costotransversa, y con el manubrio
Carilla costal superior del esternón en sentido anterior. Por tanto, las articulaciones
Agujero vertebral
Pedículo del arco forman una cadena cinemática cerrada. La relación en cadena
vertebral cinemática cerrada significa que los segmentos son interde-
Apófisis y carilla
Apófisis
articular superior
pendientes, y el movimiento está más restringido. Las costillas
transversa XI y XII forman una cadena cinemática abierta y están menos
Lámina vertebral Apófisis espinosa restringidas. Estas costillas tienen libertad para moverse en
Carilla articular superior Apófisis articular superior cualquier dirección porque no presentan articulaciones ante-
Pedículo del Carilla costal superior riores. Todos los movimientos son posibles en la región dorsal,
arco vertebral Cuerpo pero su magnitud depende del nivel segmental.
Carilla para el Carilla costal inferior
tubérculo de la costilla
Arco vertebral inferior
Amplitud del movimiento
Apófisis
espinosa Apófisis articular inferior La amplitud del movimiento (ADM) de la columna dorsal
aparece en la tabla 25.4.13
FIGURA 25.1 Una vértebra dorsal típica. • La flexión y extensión están más limitadas en la región
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 563
Primera vértebra dorsal Las carillas costales superiores son circulares para articularse con toda la cabeza de la primera costilla
La apófisis espinosa es horizontal y es tan larga y prominente como C7
Novena vértebra dorsal Las carillas costales inferiores no existen, y no hay articulación directa con la X costilla
Décima vértebra dorsal Las carillas costales inferiores no existen, y no hay articulación directa con la XI costilla
Decimoprimera vértebra dorsal Se articula sólo con la cabeza de la XI costilla
Las apófisis transversas son pequeñas y no presentan carillas articulares para los tubérculos de las costillas
Decimosegunda vértebra dorsal Posee sólo dos carillas costales para la XII costilla
El cuerpo, apófisis transversas y carillas inferiores se parecen a los de las vértebras lumbares
dorsal superior, donde las carillas se hallan más cerca La inclinación lateral de la columna dorsal se produce en el
del plano frontal. plano frontal y es aproximadamente 20 a 40 grados.13 A medida
• La inclinación lateral se mantiene igual pero aumenta que el tórax se dobla hacia la derecha, las costillas de la dere-
en la región dorsal inferior. cha se aproximan, y las costillas de la izquierda se separan por
• La rotación está más limitada en la región dorsal infe- sus bordes laterales. La rotación se produce en el plano trans-
rior, donde las carillas se hallan más cerca del plano versal y es aproximadamente 35 a 50 grados en ambas direc-
sagital. ciones.13 Aunque la inclinación y rotación laterales se acompa-
ñan de movimientos de la columna dorsal, los movimientos
Osteocinemática y artrocinemática pares dependen de qué movimiento se introduzca primero.
Lee2 afirma que, si la inclinación lateral se produce en el plano
del movimiento dorsal frontal, ésta se acompaña de rotación contralateral, si la rota-
La flexión se produce en el plano sagital durante la inclinación ción se produce en el plano transversal, se acompaña de rota-
anterógrada del tronco, y durante la fase espiratoria de la res- ción ipsolateral. Lee1 ha explicado esta mecánica en otra refe-
piración. La amplitud osteocinemática total de la flexión es 20 rencia. La osteocinemática y artrocinemática in vivo de las cos-
a 45 grados.13 Durante la flexión, las carillas articulares de la tillas no han sido bien estudiadas. Las hipótesis clínicas sobre
vértebra superior se deslizan hacia arriba y adelante sobre la los mecanismos específicos de estas articulaciones quedan
vértebra inferior.14 La flexión se acompaña de traslación ante- fuera del alcance de este manual, pero hay otras fuentes que
rior. El ligamento longitudinal común posterior, el ligamento aportan información sobre el tema.1 La mecánica de las arti-
amarillo, el ligamento interespinoso, el ligamento supraespi- culaciones de las costillas siguen ciertos principios:6,7,15
noso y los ligamentos capsulares limitan la flexión. • La rotación del cuello de la costilla sobre el eje largo se
La ADM de extensión en la columna dorsal es 20 a 45 gra- produce en las articulaciones costotransversas de las
dos.13 La extensión también se produce en el plano sagital, seis o siete costillas superiores.
pero con inclinación posterógrada, elevación de ambos bra- • El deslizamiento se produce en las articulaciones cos-
zos, y durante la fase inspiratoria de la respiración. La exten- totransversas de las costillas VII u VIII a X.
sión se acompaña de traslación posterior. Las apófisis articu- • Un tipo de movimiento en bisagra se produce en la arti-
lares y espinosas limitan la extensión. Durante la extensión, el culación manubrioesternal, que es una sínfisis.
ligamento longitudinal común anterior está tenso, y el liga- • El movimiento se produce en la articulación xifoester-
mento longitudinal común posterior, el ligamento amarillo y nal hasta los 40 años, cuando se suele convertir en una
el ligamento interespinoso están relajados. sinostosis, aunque puede permanecer desunida.
• Se aprecia un pequeño grado de movimiento en las
Sincondrosis
manubrio del esternón Clavículas
Horquilla supraesternal articulaciones intercondrales de las vértebras VI a VIII
Manubrio y, en algunos casos, IX y X, aunque pueden volverse
Articulación
Articulación esternoclavicular fibrosas y fusionarse durante la madurez.
costocondral Segunda
Cuerpo del articulación
condroesternal
esternón
Articulaciones
condroesternales Porción no articular
Articulación
del tubérculo Cabeza
xifoesternal V costilla Cresta de la
Apófisis Cuello cabeza de
Articulaciones
xifoides intercondrales la costilla
Ángulo
VIII costilla Cartílago
X costilla costal
Carilla articular del tubérculo
Carilla
articular
FIGURA 25.2 Vista anterior de las articulaciones de la caja torácica. Las áreas
sombreadas señalan cartílagos costales. Los cartílagos costales unen las costillas Surco de la costilla
en las articulaciones costocondrales. Las articulaciones intercondrales también
existen entre los cartílagos costales V a IX. (De Norkin CC, Levangie PK. Joint
Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2.ª ed. Philadelphia: FA Davis;
1992.) FIGURA 25.3 Una costilla típica.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 564
564 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Ligamento radiado camente relevante tiene que obtenerse durante este proceso,
(porción superior) que requiere capacidad para escuchar y hacer preguntas que
permitan una comunicación abierta de modo eficaz y efi-
Ligamento
ciente. Como la región dorsal es un punto al que refieren
Ligamento radiado
intraarticular (porción media) muchos problemas sistémicos (ver apéndice 1), las preguntas
deben ajustarse al paciente para obtener información que
Ligamento Ligamento radiado
(porción inferior) permita comprender la afección que padece. Al practicar la
longitudinal
anterior anamnesis, que en parte puede realizarse con un cuestiona-
rio, el terapeuta debe obtener la siguiente información:
Disco • Edad.
intervertebral
• Perfil demográfico.
Costillas
• Estado actual.
Cuerpo • Informe subjetivo sobre el dolor, que incluye la locali-
vertebral
Anterior Posterior zación, descripción (p. ej., escalas de dolor),18,19 fre-
cuencia y duración y factores precipitantes y mitigantes.
FIGURA 25.4 Vista lateral de los ligamentos y articulación costovertebrales. Las • Trabajos anteriores y actuales.
tres cintas del ligamento radiado de la cabeza de la costilla refuerzan la articula-
• Medio ambiente.
ción costovertebral. Las porciones superior e inferior del ligamento radiado se
insertan en el ligamento capsular (eliminado) y en el cuerpo vertebral. La porción • Estado funcional o nivel de actividad (p. ej., medición
media del ligamento radiado se inserta en el disco intervertebral. El punto medio autoadministrada de la discapacidad)19.
del dibujo muestra la articulación costovertebral con el ligamento radiado y la cáp- • Hábitos sociales.
sula eliminada para mostrar el ligamento intraarticular, que inserta la cabeza de la • Antecedentes familiares.
costilla en el anillo. • Antecedentes personales patológicos, que comprenden
el estado de salud general, el estado nutricional, los
Respiración medicamentos y la historia quirúrgica pertinente.
• Resultados de pruebas de laboratorio, radiográficas,
Los movimientos rítmicos de la respiración causan cambios en neurológicas y otras.
el tamaño y forma del tórax.6,16 La cavidad torácica puede
aumentar sus diámetros transversal, anteroposterior y vertical.
El diámetro anteroposterior de la cavidad torácica aumenta Revisión de los sistemas
por la elevación de la diáfisis de las costillas, el empuje anteró-
grado y ascendente de las costillas, y el movimiento mínimo La revisión de los sistemas permite la detección rápida de los
que se produce en el ángulo del esternón. El diámetro trans- sistemas pertinentes. Si se observan problemas durante esta
versal se incrementa por la rotación de las costillas y su ele- revisión, habrá que hacer más pruebas detalladas como
vación en sentido posterior. La contracción del diafragma siguiente fase del proceso de la exploración.
aumenta la dimensión vertical de la cavidad torácica. La información sobre trastornos de otros sistemas (p. ej.,
Durante la inspiración y espiración, los movimientos costa- cardiopulmonar, genitourinario, gastrointestinal) que puedan
les primarios se han descrito como movimientos en asa imitar trastornos musculoesqueléticos dorsales debe obte-
de bomba y en asa de cubo (fig. 25.5). El movimiento «en nerse durante la parte de la exploración que abarca los ante-
asa de bomba» es el resultado del movimiento de la cara ante- cedentes personales patológicos. Por ejemplo, la revisión de
rior de una costilla en sentido superior. El movimiento «en asa los sistemas del aparato cardiopulmonar comprende pruebas
de cubo» es el resultado del movimiento de la cara lateral de selectivas de los pulmones (p. ej., frecuencia respiratoria, rui-
la costilla en sentido superior. Durante la espiración, la cara dos respiratorios), el corazón (p. ej., frecuencia cardíaca, rui-
anterior y lateral de la costilla se mueve en sentido inferior. dos cardíacos) y la tensión arterial.
La revisión del sistema esquelético es un procedimiento
rápido que comprende pruebas y mediciones enumeradas en
EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN el cuadro 25.1. Como la columna dorsal abarca el tren supe-
rior y el inferior, son aconsejables las pruebas selectivas de
Se practica con todos los pacientes una exploración integral ambas regiones, sobre todo por su relación con las zonas de
que comprende la anamnesis, la revisión de los sistemas, y transición (es decir, C7-D1 y D12-L1). El capítulo 24 ofrece
pruebas y mediciones; los hallazgos permiten al fisiotera- una explicación más detallada de la exploración del tren supe-
peuta determinar el diagnóstico (basado siempre que sea rior, y el capítulo 18 explica la exploración del tren inferior.
posible en los deterioros, limitaciones funcionales y discapa-
cidades), el pronóstico y las intervenciones.2,17 El fisiotera-
peuta debe seguir un método secuencial y organizado para Pruebas y mediciones
no omitir información crucial que pueda impedir una inter- El siguiente paso del proceso de la exploración es la selec-
pretación precisa de los hallazgos. ción de una o más pruebas y mediciones para determinar los
deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades del
Anamnesis paciente. Esta determinación lleva a la emisión del diagnós-
En el caso de pacientes con deterioros, limitaciones funcio- tico y el pronóstico, que guían al fisioterapeuta en la selec-
nales o discapacidades relacionados con la columna dorsal, ción de sus intervenciones. Las pruebas y mediciones
hay que practicar una anamnesis detallada para determinar la siguientes dependen de los resultados de la anamnesis y la
naturaleza y extensión de la disfunción. La información clíni- revisión de sistemas.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 565
566 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
D1-D2 3-5 5 14
D2-D3 3-5 5-7 4-12
D3-D4 2-5 3-7 5-11
D4-D5 2-5 5-6 5-11
D5-D6 3-5 5-6 5-11
D6-D7 2-7 6 4-11
D7-D8 3-8 3-8 4-11
D8-D9 3-8 4-7 6-7
D9-D10 3-8 4-7 3-5
D10-D11 4-14 3-10 2-3
D11-D12 6-20 4-13 2-3
D12-L1 6-20 5-10 2-3
Evaluación de la postura
• La evaluación de la postura de la región dorsal o torá-
cica debe contemplar su relación con la cabeza, el cue-
Posterior
llo y el complejo lumbar-pélvico-femoral en bipedesta-
ción, sedestación y en decúbito. Con frecuencia, la
Eje común de las
costillas superiores mejoría de la postura de las regiones asociadas mejora
la postura de la columna dorsal. Si se hace una correc-
ción de la postura dorsal, y los síntomas cambian, esto
Articulación
costotransversa
Cuerpo vertebral provoca un paso inicial en la determinación de la mecá-
Articulación nica patológica relacionada con los síntomas.
costovertebral • Detectar signos de asimetría por la elevada incidencia
Anterior de escoliosis adquirida o estructural.
• Evaluación de la ergonomía del puesto de trabajo, que
puede aportar información vital sobre la mecánica
A Movimiento en asa de bomba patológica de la afección.
(movimiento anterior/superior
de las costillas)
CUADRO 25.1
568 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
paciente que introduce el cambio mediante instruccio- HIPERMOVILIDAD
nes verbales. Si los síntomas se alivian, se asume que los Los macrotraumatismos en el tórax, como una lesión rotacio-
patrones de movimiento de flexión o inclinación lateral nal o un golpe directo en el pecho, pueden provocar hiper-
están contribuyendo a generar los síntomas. movilidad o inestabilidad de las vértebras dorsales o las arti-
Otras pruebas y mediciones culaciones costales o ambas. Los deterioros de la postura
• Las pruebas y mediciones radiográficas tal vez sean habitual y los movimientos repetitivos pueden causar hiper-
necesarias para el diagnóstico y las mediciones del movilidad y, si no se tratan, inestabilidad de la columna
ángulo de la curva escoliótica, la enfermedad de dorsal. La intervención con ejercicio terapéutico para la
Scheuermann y cifosis relacionada con osteoporosis. hipermovilidad de la columna dorsal debe tener en cuenta el
• Las pruebas radiográficas son necesarias para el diag- mecanismo o causa de la hipermovilidad. Si la causa son dete-
nóstico de patologías discales. Los hallazgos de la rioros de la postura habitual o movimientos repetitivos, el
prueba radiográfica deben guardar correlación con los médico debe tener en cuenta la relación integrada entre el pie
hallazgos de la exploración clínica para reconocer su y el tobillo, la cintura escapular, el tronco y la extremidad
importancia. superior en el desarrollo de un plan de intervención. Si la
• Tal vez se requieran pruebas médicas selectivas adicio- causa es un macrotraumatismo y se ha sobrepasado el tiempo
nales para descartar o confirmar posibles fuentes visce- esperado para la curación, el médico debe pensar en aspectos
rales o sistémicas de los síntomas (ver Apéndice 1). que contribuyan al diferimiento o interrupción de la curación.
Con independencia del mecanismo o causa de la hiper-
movilidad, tiene importancia central para el éxito de un pro-
INTERVENCIONES CON EJERCICIO grama para mejorar la estabilidad de la columna dorsal el
TERAPÉUTICO PARA LAS ALTERACIONES concepto de que los músculos del tronco deben mantener la
FISIOLÓGICAS MÁS HABITUALES columna vertebral estable para que se produzca el movi-
miento independiente de las extremidades superiores e infe-
Carrie M. Hall riores. Este papel debe ejecutarse con independencia de la
Las intervenciones con ejercicio terapéutico para la columna velocidad de movimiento y tal vez de la carga adicional que
dorsal comprenden actividades y técnicas que tratan directa- el paciente esté acarreando. Las cargas deben transferirse del
mente los deterioros relacionados con la función de la suelo hacia arriba de modo eficaz, y puede hacerse sin micro-
columna dorsal, y otras que se centran en los deterioros en traumatismos acumulativos sólo si las fuerzas se atenúan a
áreas relacionadas que afectan indirectamente a la función de través de una cadena cinemática eficaz del pie y tobillo hacia
la columna dorsal. Son regiones relacionadas la columna cer- arriba por la columna dorsal. Las funciones del pie, tobillo,
vical, la cintura escapular y la región lumbopélvica. El trata- rodilla, cadera, cintura escapular y columna lumbar deben
miento integral de limitaciones y deterioros funcionales de la tenerse en cuenta al optimizar las fuerzas de reacción contra
columna dorsal requiere el tratamiento de estas regiones el suelo transmitidas a la columna dorsal.
relacionadas. La intervención para la hipermovilidad comienza en la fase
de estabilidad del control motor. Se pide al paciente que man-
Alteraciones de la movilidad tenga la columna en una alineación ideal durante los movi-
mientos de la extremidad superior e inferior. La actividad o
El deterioro de la movilidad de la columna dorsal comprende técnica elegida depende en gran medida del nivel de intensi-
un continuo que se extiende entre la hipomovilidad y la dad que el paciente pueda conseguir mientras mantiene una
hipermovilidad. Debido a la estructura única de la columna alineación ideal con patrones correctos de reclutamiento. La
dorsal, numerosas articulaciones y tejidos blandos influyen
en la movilidad de esta región. La región dorsal difiere de las
regiones cervical y lumbar de la columna en que su mecánica
vertebral está directamente influida por la inserción de las
costillas y el esternón. En el movimiento disponible en una
región concreta de la columna dorsal también influye el
cambio de orientación de los planos de las carillas articulares. Descenso
Una orientación más coronal de las carillas de las vértebras lento
superiores de la columna dorsal permite una mayor amplitud Descenso
de rotación axial, y una orientación más sagital de la unión lento
toracolumbar permite mayor amplitud de movimiento y
extensión.
Los tejidos miofasciales de la porción anterior y posterior
del tronco, la caja torácica, columna cervical y cintura esca-
pular también influyen sobre la movilidad torácica.
Enfermedades y trastornos como osteoporosis, escoliosis, en- A B C
fermedad de Scheuermann, espondilitis anquilosante y artro-
patías degenerativas influyen en la movilidad torácica. La FIGURA 25.6 La actividad favorece la fuerza de los músculos extensores de la
columna dorsal en la amplitud corta en distintas posiciones iniciales. (A) Extensión
columna dorsal se localiza entre la columna cervical, la cin- de la extremidad superior en bipedestación partiendo de la flexión. (B)
tura escapular y la región lumbopélvica-femoral. La movili- Sedestación con la espalda apoyada en la pared durante la extensión de la extre-
dad de estas regiones relacionadas influye en la movilidad de midad superior partiendo de la flexión. (C) Extensión resistida de la extremidad
la columna dorsal. superior en decúbito supino partiendo de la flexión.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 569
Balanceo posterógrado
FIGURA 25.7 A gatas, se pide al paciente que mantenga la columna en una posición neutra mientras practica un balanceo posterógrado hacia los talones. (A) y (B) En
el punto de rigidez en la flexión coxal, la tendencia es a flexionar la columna lumbar o dorsal. Se enseña al paciente a detenerse en el inicio de la flexión de la columna.
dirección prescrita de la fuerza impuesta sobre la columna vez se compense mediante flexión dorsal con movimientos de
depende de la dirección de la hipermovilidad. Por ejemplo, extensión o flexión anterógradas del tronco. Ponerse a gatas
un paciente tal vez presente dificultad para estabilizarse con- con un movimiento de sedestación posterógrado (fig. 25.7)
tra fuerzas de flexión tales que, cuando baja el brazo desde puede favorecer la movilidad de la flexión coxal y la estabili-
una posición de flexión, la columna dorsal se flexiona en vez dad de la columna dorsal. Este patrón de movimiento debe
de mantener una alineación neutra. Puede usarse una fuerza terminar transferido a la movilidad controlada y actividades
de flexión resistida (en algunos casos, por el peso del brazo) o de destreza en posiciones de sedestación y bipedestación,
un movimiento rápido de extensión de la extremidad superior como extender el tronco hacia delante con flexión coxal mien-
(por una posición inicial por encima de la cabeza) para desa- tras se mantiene la posición neutra de la columna (fig. 25.8).
fiar los músculos extensores de la columna (fig. 25.6). La bipe- Los balones gimnásticos, los rodillos de gomaespuma y las
destación es un nivel alto del control postural, de modo que el tablas de equilibrio modifican las actividades de estabiliza-
ejercicio puede modificarse pasando a sedestación con la ción para aportar un reto mayor al desestabilizar la base de
espalda contra la pared o en decúbito supino (ver fig. 25.6). apoyo (fig. 25.9). La teoría que sustenta el uso de estos apa-
Estas últimas posiciones requieren la estabilización de menos ratos es que la base lábil de apoyo estimula las reacciones del
regiones que en bipedestación (es decir, sentarse elimina la equilibrio. Se requieren ajustes posturales continuos para
necesidad de estabilizar pies, tobillos, rodillas y caderas), la facilitar la coordinación armoniosa de la postura y el movi-
pared o el suelo aportan retroalimentación propioceptiva para miento. Hay que tener cuidado y asegurarse de que las estra-
mejorar la estabilización. Principios parecidos se usan para tegias correctas de estabilización se empleen al usar equipa-
crear ejercicios con el fin de estabilizarse contra las fuerzas de miento que desestabilice la base de apoyo.
rotación o inclinación lateral. Otra causa habitual de movimiento excesivo de la columna
La dificultad para estabilizarse contra las fuerzas de flexión dorsal es la falta de rotación torácica y coxal combinada con
constituye un problema corriente de la columna dorsal. El excesiva protracción de la cintura escapular. Por ejemplo, en
terapeuta debe tener en cuenta que tal vez haya excesiva fle- las tareas de extensión de brazos cruzando el cuerpo, el codo
xión dorsal por falta de movilidad en regiones afines. Por se extiende y el hombro se flexiona y mueve en aducción
ejemplo, la reducción de la movilidad de la flexión coxal tal horizontal hasta alcanzar la extensión completa del brazo. Si
FIGURA 25.8 (A) El sujeto en bipedestación extiende el brazo hacia delante con flexión dorsal excesiva. (B) El patrón de movimiento se altera de modo
que la flexión se produce en caderas, rodillas y hombro, y la columna dorsal se mantiene en posición neutra.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 570
570 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Propósito: Favorecer el movimiento independiente de la arti- Nivel 2: Después de conseguir mover el brazo hasta la
culación del hombro respecto a la escápula, el línea media del cuerpo, se gira el torso todo lo
torso y la cadera. No se debe pasar al nivel posible sin mover caderas, rodillas, tobillos o
siguiente sin dominar el nivel anterior. Se emplea pies. No se debe mover el omoplato de su posi-
el patrón de movimiento adquirido en el nivel 4 ción inicial. No permitiremos flexionar la
para extender el brazo cruzando el cuerpo para columna dorsal, sino que gire.
coger un objeto a una distancia mayor que la
envergadura del brazo. Hay que evitar la exten-
sión del brazo moviendo el omoplato o flexio-
nando en exceso la columna dorsal.
Posición
inicial: En bipedestación a unos 5 cm de la pared y con
la pelvis y la columna en posición neutra. Si los
músculos flexores de la cadera son cortos o rígi-
dos, tal vez haya que flexionar caderas y rodillas
para conseguir una posición neutra de la
columna y la pelvis.
Técnica de
movimiento: Nivel 1: Se cruza el cuerpo con el brazo hasta la
línea media sin dejar que se mueva el
omoplato de su posición inicial. Esto tal
vez requiera una contracción submáxima
de los músculos interescapulares.
572 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Dosificación:
Repetir _______ veces
Series _______
Frecuencia _______
Variaciones: _______ Cuando ya no se requiera la retroali-
mentación de la pared, se puede usar una
polea o banda elástica para ofrecer resistencia
al patrón de movimiento.
_______ Aumento de la velocidad
del movimiento.
______ Se coge una mancuerna.
movilidad adquirida con las técnicas de movilización articu- miento de bloqueo en los segmentos relativamente hipermó-
lar, es importante enseñar al paciente un ejercicio de auto- viles por debajo de D7, para facilitar el movimiento al nivel
tratamiento que incluya un estiramiento pasivo, ejercicio del segmento rígido (fig. 25.13). La repetida rotación dorsal
activo de la ADM, o ambos. Los patrones de movimiento hacia la izquierda también puede enseñarse (fig. 25.14). El
funcionales deben enseñarse para reforzar la movilidad ad- paciente debe aprender a usar con frecuencia a lo largo del
quirida con la movilización y el ejercicio específico. día rotación a la izquierda de la columna dorsal para mejorar
Un ejemplo clínico tal vez ilustre mejor este punto. Un el mantenimiento de la movilidad articular. Todos los ejerci-
paciente presenta restricciones de rotación izquierda e incli- cios deben contar con un número elevado de repeticiones
nación lateral izquierda en la columna dorsal a nivel del seg- (hasta 20 veces) y con frecuencia a lo largo del día (hasta 10
mento D7. La exploración determina esta restricción como veces) dentro de la amplitud indolora para evitar la agrava-
articular. La técnica apropiada de movilización articular se ción de los síntomas.
practica para restablecer el deslizamiento artrocinemático.2,17 Las restricciones en la longitud de la musculatura oblicua
Para mantener la movilidad adquirida, el paciente aprende a abdominal pueden limitar la rotación dorsal. En el caso de
realizar una flexión lateral mediodorsal específica, el movi- restricción miofascial en ausencia de hipomovilidad articular,
los deslizamientos articulares correlativos son normales, si
bien el movimiento osteocinemático se ve limitado en rota-
ción. La restricción de la rotación a la derecha puede indicar
Bloqueo de movimiento
por debajo de D7
Prevención
del desplazamiento
lateral de la pelvis
que los músculos oblicuos externos derechos o internos tos en asa de bomba y asa de cubo. La respiración diafrag-
izquierdos son cortos o rígidos. Puede recurrirse a un estira- mática correcta es esencial para el tratamiento de muchos
miento pasivo (fig. 25.15) junto con respiración diafragmática deterioros de la columna dorsal y regiones afines (ver capítu-
(ver Instrucción del paciente: Respiración diafragmática en los 18 y 23). Después de dominar la respiración diafragmática
el capítulo 23) en la caja torácica derecha. Los hábitos postu- en decúbito supino, el paciente debe pasar a sedestación y
rales y los patrones repetitivos de movimiento deben anali- bipedestación mientras se aplican las mismas técnicas respi-
zarse por si hay causas potenciales de restricciones miofas- ratorias.
ciales. El tratamiento integral debe incluir el cambio de la
ergonomía del lugar de trabajo para reducir factores que con- Alteraciones del rendimiento muscular
tribuyan a las restricciones miofasciales (p. ej., adaptación del
Los deterioros, las limitaciones funcionales o discapacidades
puesto de trabajo para reducir la rotación repetida y soste-
relacionados con el rendimiento muscular del tórax son resul-
nida a la izquierda y favorecer la rotación ocasional a la dere-
tado de cambios en la producción de fuerza o torque muscu-
cha). Los patrones de movimiento del paciente y las activida-
lares, la potencia o la resistencia de cualquiera de los múscu-
des tal vez tengan que modificarse para limitar la rotación
los enumerados en la tabla 25.1. Los pacientes con deterio-
repetida a la izquierda y favorecer más actividades que
ros, limitaciones funcionales o discapacidades relacionados
requieran rotación simétrica. Por ejemplo, el paciente debe
con el deterioro del rendimiento muscular requieren ejerci-
reducir el tiempo invertido en jugar al tenis (una actividad
cio resistido con parámetros de dosis encaminados al objetivo
asimétrica) y comenzar a caminar, trotar, montar en bicicleta
de aumentar la producción de fuerza o torque, la potencia o
o nadar (actividades simétricas).
la resistencia físicas (ver capítulo 4).
También puede hallarse hipomovilidad en la columna dor-
La causa de la alteración del rendimiento muscular debe
sal respecto a la respiración, con movimiento reducido de los
determinarse para acertar con la intervención adecuada para
mecanismos respiratorios en asa de bomba o asa de cubo. En
tratar el deterioro. Hay varias fuentes posibles de la reduc-
el apartado Instrucción del paciente: Respiración diafragmá-
ción de la producción de fuerza o torque:
tica del capítulo 23 se describe la respiración diafragmática
• Una lesión o distensión musculares.
correcta, haciendo hincapié en la respiración con movimien-
• Un deterioro o patología neurológicos (p. ej., lesión
nerviosa periférica, lesión de una raíz nerviosa).
• Una miopatía o una enfermedad neuromuscular (p. ej.,
distrofia muscular, parálisis cerebral).
• Cambios asociados con la longitud debidos a la altera-
ción de las propiedades de la longitud y la tensión.
• Desuso que causa atrofia y descondicionamiento general.
Para que la intervención con ejercicio terapéutico mejore
el rendimiento muscular, debe determinarse la fuente o cau-
sa subyacentes del deterioro del rendimiento muscular. El
plan de intervención desarrollado es específico de la fuente o
causa.
574 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
de los sinergistas infrautilizados, y la postura y patrones de
movimiento que contribuyen al uso excesivo. Por ejemplo,
enseñar al paciente una respiración diafragmática correcta
(ver Instrucción del paciente: Respiración diafragmática en
el capítulo 23) en vez de usar estrategias con los músculos
accesorios puede ser una intervención importante para redu-
cir la tensión a la que se somete el músculo escaleno anterior.
El estiramiento del escaleno anterior debe practicarse con
precaución. La estabilización de la primera costilla es esen-
cial por lo que la ADM activa suave de la columna cervical
en rotación ipsolateral puede estirar el escaleno sin elevación
costal o cizallamiento cervical anterior (fig. 25.16). El
paciente puede aprender a evitar posturas crónicas de flexión
ipsolateral del cuello en amplitud corta (p. ej., hablar por
teléfono mucho tiempo sin usar auriculares (fig. 25.17).
FIGURA 25.16 Es importante estabilizar la primera costilla mientras se estira el
músculo escaleno anterior. Después de estabilizar la costilla, la amplitud de movi- La distensión de las fibras medias o inferiores del trapecio
miento activo en rotación ipsolateral estira el músculo escaleno anterior hacia el suponen una afección dolorosa en la porción superior de la
mismo lado sin cizallamiento cervical o elevación de la primera costilla. espalda producto de la tensión gradual y continuada de
éstas.8 La distensión de estos músculos está causada por el
sobreestiramiento producto de una posición habitual de
puede producirse una lesión de inicio insidioso en los múscu- hombros encorvados (ver capítulo 26), cifosis o una combi-
los que rodean la región dorsal. Posibles mecanismos de una nación de las dos. El tratamiento de la región dorsal debe
distensión muscular gradual de inicio insidioso son el incluir el tratamiento de los deterioros relacionados con la
sobreuso o el sobreestiramiento. cifosis para reducir el estiramiento habitual sobre los tejidos
Un ejemplo de sobreuso en la región dorsal es el grupo de (ver las secciones sobre el Deterioro de la postura y el movi-
músculos escalenos, sobre todo el escaleno anterior. Las miento y cifosis).
acciones del músculo escaleno anterior comprenden flexión
cervical, inclinación lateral cervical ipsolateral, rotación cer- DETERIORO DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
vical contralateral y elevación de la primera costilla (es decir, POR LESIÓN O PATOLOGÍA NEUROLÓGICAS
que actúa como un músculo accesorio de la respiración). El Un ejemplo de deterioro del rendimiento muscular relacio-
uso excesivo del músculo escaleno anterior puede ser pro- nado con una lesión o patología neurológicas es la reducción
ducto de la infrautilización de los flexores profundos del cue- de la producción de fuerza muscular en el diafragma que
llo (es decir, músculo largo del cuello, largo de la cabeza y causa una mecánica respiratoria errónea. Los ejercicios de
recto anterior de la cabeza), otros rotadores contralaterales respiración diafragmática no resultan eficaces hasta que se
del cuello (es decir, rotadores profundos del cuello, semies- trata adecuadamente la fuente de la debilidad. Como el dia-
pinoso del cuello, esternocleidomastoideo o fibras superiores fragma está inervado por el nervio frénico (C3-C5), tal vez se
del trapecio) o músculos primarios de la inspiración (es decir, requiera el tratamiento de cualquier disfunción cervical en
diafragma, elevador de la costilla e intercostales). El uso estos niveles para mejorar la función diafragmática.
excesivo del músculo escaleno anterior puede derivar en rigi- Cuando el rendimiento muscular empeora por una lesión
dez o acortamiento adaptativo, lo cual contribuye a la ele- o patología neurológicas, la aferencia neurológica debe resta-
vación de la primera costilla. La elevación de la primera blecerse para que mejore el rendimiento muscular. Si la
costilla puede interrumpir la mecánica de las articulaciones lesión o patología nerviosas son permanentes y el resultado es
cervicotorácicas y contribuir al síndrome del plexo braquial una paresia o parálisis, el médico debe tener en cuenta el
(ver capítulo 26). efecto de la debilidad muscular resultante y el acortamiento o
El tratamiento del uso excesivo del músculo escaleno contractura adaptativos subsiguientes de los músculos antago-
anterior debe abordar la mejoría del rendimiento muscular nistas. En el caso de una paresia, el médico debe plantearse el
efecto del estiramiento sobre un músculo débil debido a la
tracción del músculo fuerte sin oposición que se sobrepone a
la debilidad inicial causada por el daño nervioso. Si la inerva-
ción está latente, estas mismas consideraciones deben abor-
darse durante el proceso de recuperación. Los músculos débi-
les deben protegerse de los sobreestiramientos con apoyo
adecuado y estimularse con ejercicio resistido dosificado ade-
cuadamente dentro de una amplitud corta. Los músculos
débiles se estiran para mantener la extensibilidad correcta y
con el fin de prevenir contracturas y deformidad. En el ejem-
plo del diafragma débil causado por disfunción cervical, debe
enseñarse una respiración diafragmática correcta junto con el
estiramiento de los músculos intercostales y laterales del
FIGURA 25.17 Apoyar el teléfono sobre un hombro encogido con el cuello en incli- tronco (fig. 25.18). Los músculos laterales del tronco y los
nación lateral y rotación opuesta puede causar acortamiento y uso excesivo del intercostales pueden volverse rígidos por la aproximación uni-
músculo escaleno anterior. lateral de las costillas que puede ser producto de una expan-
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 575
FIGURA 25.18 (A) Estiramiento en inclinación lateral del tronco asistido por la
gravedad sobre un balón gimnástico. (B) Inclinación lateral del tronco en bipedes-
tación contra una pared y los brazos flexionados por encima de la cabeza. La pared
guía el movimiento en el plano frontal. La posición con los brazos en alto facilita
el estiramiento de los músculos intercostales.
576 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Hombro bajo
Pelvis alta
FIGURA 25.22 Sentarse sobre un pie (el izquierdo en el dibujo) hace que la pelvis
se incline hacia la izquierda y ascienda el lado derecho. Esto hace que la columna
adopte una curva convexa a la izquierda.
FIGURA 25.21 Los niños adoptan a veces una posición en decúbito lateral en la
cama o en el suelo para hacer los deberes. Una persona diestra se tumba sobre el
costado izquierdo para que la mano derecha esté libre para escribir o volver las
páginas de un libro. Esta postura hace que la columna adopte una curva convexa FIGURA 25.23 Esta persona muestra una curva dorsal a la derecha y otra lumbar
a la izquierda. a la izquierda.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 577
FIGURA 25.24 La flexión resistida de la cadera en amplitud final puede aislar el FIGURA 25.26 La línea de puntos suspensivos muestra el efecto de reducir la
músculo psoasilíaco de los otros flexores de la cadera que no se insertan directa- curva dorsal derecha y lumbar izquierda al mismo tiempo, extendiendo para ello el
mente en la columna vertebral. brazo izquierdo en diagonal hacia arriba y oponiendo resistencia a la flexión de la
cadera derecha.
están más relacionados con las curvas lumbar o toracolumbar debería favorecer la desviación lateral y corregir ambas cur-
primarias que con las curvas dorsales primarias. vas (fig. 25.26). Si se practica como un programa en casa,
Los ejercicios deben seleccionarse cuidadosamente sobre la alguien debería vigilar este movimiento para asegurar que se
base de los hallazgos de una exploración exhaustiva, y se nece- produce la corrección apropiada de la columna.
sita una instrucción adecuada del paciente para que los ejerci- Kendall2 describe un ejercicio en decúbito supino para
cios se ejecuten correctamente y con precisión. El objeto es tratar la debilidad del músculo oblicuo externo derecho:
usar ejercicios asimétricos que favorezcan la simetría. Para
En decúbito supino, el sujeto pone la mano derecha sobre la
ilustrar este punto, hay que considerar el siguiente caso: El
pared torácica del costado derecho y la mano izquierda sobre el
paciente es una gimnasta con una curva dorsal derecha y
lado izquierdo de la pelvis. Manteniendo las manos en posición,
lumbar izquierda (fig. 25.23). Junto con otros hallazgos, se
el objetivo del ejercicio es acercar las manos mediante la con-
diagnostica la debilidad de los músculos psoasilíaco derecho
tracción de los músculos abdominales sin flexionar el tronco. Es
y oblicuo externo derecho. Un ejemplo de ejercicio asimé-
como si la porción superior del cuerpo se desplazara a la
trico es el ejercicio resistido para el psoasilíaco derecho (fig.
izquierda y la pelvis se desplazara a la derecha. Al no permitir la
25.24). Como el músculo psoas se inserta en las vértebras
flexión del tronco y contraer las fibras posterolaterales del
lumbares, las apófisis transversas y los discos intervertebrales,
músculo oblicuo externo, habrá una tendencia a que haya rota-
este músculo ejerce tracción directa sobre la columna. La
ción izquierda del tórax en la dirección que corrige la rotación
figura 25.25A muestra el efecto adverso del ejercicio resistido
dorsal que acompaña una curva dorsal derecha.
del psoasilíaco izquierdo, y la figura 25.25B muestra el efecto
positivo del ejercicio resistido del psoasilíaco derecho. La La lordosis dorsal constituye una pérdida de la curva pos-
elevación en diagonal de la extremidad superior izquierda en terior normal de la columna dorsal, y se asocia con estrategias
un patrón de extensión facilita la flexión lateral dorsal dere- para la corrección de posturas anormales. Por ejemplo, en un
cha. La flexión de la cadera derecha al mismo tiempo que el intento por corregir la postura cargada de hombros, el
movimiento diagonal de la extremidad superior izquierda paciente extiende la columna dorsal, Si se practica habitual-
mente, la columna dorsal se vuelve un punto de flexibilidad
B
A B
FIGURA 25.27 (A) En una persona con lordosis lumbar, los intentos por practicar
ejercicios resistidos en las fibras medias e inferiores del trapecio favorecen la
FIGURA 25.25 (A) La línea de puntos suspensivos muestra el efecto pernicioso de extensión dorsal en vez de la aducción escapular. (B) El empleo de un cilindro
oponer resistencia al músculo psoasilíaco izquierdo en una curva lumbar a la rígido debajo del esternón permite estabilizar la columna dorsal durante la flexión,
izquierda. (B) La línea de puntos suspensivos muestra el efecto positivo de oponer dejando que la fuerza de las fibras medias e inferiores del trapecio mueva la escá-
resistencia al músculo psoasilíaco derecho en una curva lumbar a la izquierda. pula en aducción en vez de extender la columna dorsal.
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578 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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CUADRO 25.2 requiere la división del movimiento en sus componentes para
analizar la contribución de cada segmento o región implica-
Deterioro de componentes relacionados dos en el movimiento. La exploración y evaluación pueden
con la cifosis dorsal durante la marcha revelar deterioros fisiológicos regionales específicos como
Extremidad en apoyo hipomovilidad en las caderas o el deterioro del rendimiento
• Contacto inicial: Se necesita la fuerza de los músculos exten- muscular de la cintura escapular. Combinar la información
sores de la cadera para prevenir la inclinación anterógrada obtenida del análisis del movimiento y la exploración espe-
mediante la lordosis lumbar. La lordosis lumbar puede derivar cífica de regiones seleccionadas puede determinar qué
en cifosis dorsal. deterioros tienen que tratarse para mejorar la estrategia de
• Fase final de apoyo: Se necesita la fuerza de los músculos fle- movimiento para la tarea dada. Por ejemplo, un objetivo de
xores de la cadera y la movilidad de extensión de la articula-
mantener la columna en posición neutra mientras camina
ción coxofemoral para prevenir la lordosis lumbar y la cifosis
dorsal secundaria. una persona con dolor relacionado con la cifosis dorsal puede
requerir mejorar uno o todos los deterioros enumerados en
Extremidad durante la fase de oscilación el cuadro 25.2.
• Se necesita la longitud de los músculos extensores de la
Inicialmente, tal vez sea necesario tratar cada uno de los
columna, la movilidad de flexión de la articulación coxofemo-
ral y la fuerza de los músculos flexores de la cadera para deterioros relacionados con un ejercicio específico para fun-
practicar una flexión coxal correcta durante la fase de osci- dar las bases de ejercicios más funcionales y, finalmente, para
lación y prevenir la inclinación posterógrada mediante lordo- el reentrenamiento de un patrón específico de movimiento.
sis lumbar para mover la extremidad hacia delante. La lordosis Después de mejorar los deterioros de los componentes (p.
lumbar puede derivar en cifosis dorsal. ej., movilidad de la flexión coxal y rotación dorsal, y rendi-
Tronco miento de los músculos oblicuos del abdomen y los extenso-
• Se necesita equilibrio entre la longitud y el rendimiento de los res de la columna), pueden iniciarse ejercicios que integren
músculos oblicuos del abdomen o los extensores de la los patrones de movimiento. La figura 25.28 muestra un
columna para prevenir la cifosis dorsal. movimiento integrado en decúbito lateral, reducido por la
• La contrarrotación entre la pelvis y el tronco es necesaria gravedad en el caso de los músculos flexores de la cadera y
para favorecer una función óptima del tronco durante la mar- favorecido por la gravedad en el caso de los músculos obli-
cha para prevenir la flexión dorsal compensatoria. cuos del abdomen y los extensores de la columna. Este
patrón de movimiento puede pasar a una posición erguida de
relativa. Los intentos por corregir los deterioros de la cintura la fase de oscilación de la pierna durante el ascenso de un
escapular con ejercicios resistidos para las fibras inferiores escalón (fig. 25.29), y finalmente durante la fase de oscilación
del trapecio (fig. 25.27A) causan extensión dorsal en vez de de la marcha después de haber mejorado los componentes de
aducción escapular. El uso de un soporte bajo el esternón la fase de apoyo de la marcha mediante otra serie de ejerci-
(fig. 25.27B) puede bloquear en parte la extensión dorsal cios. Los deterioros de los componentes se tratan primero,
indeseada para que los ejercicios resistidos transmitan fuer- seguidos por movimientos integrados con actividades o técni-
zas a la escápula en vez de a la columna dorsal. La instrucción cas relativamente sencillas, que pasan a otras más difíciles, y
del paciente es necesaria para alterar la estrategia de la luego a patrones de movimientos funcionales integrados.
corrección de la postura practicada por el paciente. Como la columna dorsal se halla entre la cintura escapu-
lar y el complejo lumbopélvico-femoral, la corrección de los
DETERIORO DEL MOVIMIENTO deterioros del movimiento de estas regiones es necesaria
El objetivo final de todas las intervenciones con ejercicio para mejorar el patrón de movimiento de la columna dorsal.
terapéutico debe ser recuperar una función máxima indolora. Los deterioros del movimiento del pie y tobillo también con-
Esto requiere tratar los deterioros que contribuyen al movi- tribuyen a los deterioros de la columna dorsal. Se revisan los
miento erróneo relacionado con la limitación funcional y la posibles hallazgos asociados con escoliosis en una sección
discapacidad. El análisis de los movimientos complejos (p. posterior y se demuestra el vínculo entre el pie y la columna
ej., la marcha, la inclinación anterógrada del tronco, la exten- dorsal. El capítulo 22 detalla la prescripción de ejercicio para
sión de los brazos, levantarse, subir o bajar escaleras) deterioros del pie y el tobillo.
FIGURA 25.28 Este ejercicio favorece simultáneamente la flexión coxal y contrarrotación del tronco con el fin de prepararse para el movimiento complejo
de la fase de oscilación de la pierna izquierda de la marcha. (A) La posición inicial es en decúbito supino con flexión coxal y de rodilla. (B) La posición final
es en decúbito lateral con flexión de la cadera y la rodilla, y rotación izquierda del tronco.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 579
FIGURA 25.31 Vista coronal de una columna escoliótica. La altura de las vérte-
bras y los discos intervertebrales se reduce en el lado cóncavo.
FIGURA 25.29 Durante la fase de oscilación de un paso en alto, la contrarrotación
del tronco se acentúa para facilitar el movimiento complejo durante la fase de
oscilación de la marcha. bién puede causar cambios patológicos de los cuerpos verte-
brales y los discos intervertebrales (fig. 25.31).
INTERVENCIONES CLASIFICACIÓN DE LA ESCOLIOSIS
CON EJERCICIO TERAPÉUTICO La clasificación de la escoliosis aparece en el cuadro 25.3.20
PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES La escoliosis idiopática constituye en torno al 80% de todos
los casos de escoliosis y presenta una predilección entre las
Esta sección contiene diagnósticos médicos seleccionados mujeres (7:1).20 Puede clasificarse en infantil, juvenil y del
que se basan en los sistemas muscular, esquelético y nervioso adolescente, dependiendo de la edad del inicio. El tipo ado-
en su relación con la región dorsal. Aunque haya numerosos lescente es la escoliosis idiopática más corriente en Estados
diagnósticos musculoesqueléticos asociados con la región Unidos. La escoliosis estructural también puede ser el resul-
dorsal, sólo se exponen unos pocos para aportar ejemplos de tado de anomalías vertebrales congénitas (fig. 25.32). El des-
prescripciones de ejercicio terapéutico para las limitaciones cubrimiento de estas anomalías debería impulsar pruebas de
funcionales, discapacidades y deterioros relacionados.
Escoliosis CUADRO 25.3
La escoliosis es una deformidad complicada que se caracte- Clasificación de la escoliosis
riza por la curvatura lateral y la rotación vertebral. En el lado Escoliosis no estructural
cóncavo de la curva, las costillas se aproximan, y sobre el lado ● Escoliosis postural
convexo, se separan. A medida que giran los cuerpos verte- ● Escoliosis compensatoria
● Neuromuscular
Poliomielitis
Apófisis espinosa desviada Parálisis cerebral
hacia el lado cóncavo
Siringomielia
Empuje posterior
La lámina es más Distrofia muscular
de la costilla y
fina y el conducto Amiotonía congénita
estrechamiento
vertebral es más Ataxia de Friedreich
de la caja torácica
estrecho en el lado
● Neurofibromatosis
cóncavo
● Trastornos mesenquimales
Empuje lateral
Síndrome de Marfan
y anterior Cuerpo Síndrome de Morquio
de la costilla vertebral Artritis reumatoide
distorsionado Lado convexo Osteogénesis imperfecta
hacia el lado Ciertos enanismos
convexo
● Traumatismo
Fracturas
Irradiación
FIGURA 25.30 Distorsión típica de la vértebra y las costillas en una escoliosis dor- Cirugía
sal vista desde abajo.
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580 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 25.34 Método de Cobb para la medición de una curva escoliótica. (De
detección de anomalías cardíacas y genitourinarias asociadas
Richardson M [1994]. Approaches to Differential Diagnosis in Musculoskeletal
u otras anomalías vertebrales. Otras causas de escoliosis son Imaging. [On line]. Disponible: http://www.rad.washington.edu/Books/
traumatismos, neurofibromatosis y otros trastornos neuro- NewApproach/Scoliosis/CobbAngle7.gif.)
musculares.20
CLASIFICACIÓN DE LA CURVA sar.20 Como las crestas ilíacas suelen apreciarse en un estu-
El tipo de curva determina la intervención más apropiada. La dio sobre escoliosis, aportan un índice adecuado del creci-
escoliosis suele describirse en términos de la localización de miento esquelético. Cuando las apófisis de la cresta ilíaca se
la curva o curvas (fig. 25.33). La dirección de la curva recibe encuentran con la unión sacroilíaca y sellan con firmeza el
el nombre de la convexidad de la curva, y hay que dar nom- ilion, la madurez es casi completa. Las caras terminales de
bre a cada una de las curvas de una curva doble. los cuerpos vertebrales también aportan pruebas sobre el
La evaluación radiográfica más usada para determinar la crecimiento esquelético. Cuando las caras se mezclan con
magnitud de las curvas es el método de Cobb (fig. 25.34). El los cuerpos vertebrales para formar una unión sólida, la
primer paso consiste en decidir qué vértebras son las vérte- maduración es completa.
bras terminales de la curva. Estas vértebras terminales son las
vértebras más inclinadas hacia la concavidad de la curva, son
TRATAMIENTO
El desequilibrio muscular que existe como resultado de la
las que delimitan su límite superior e inferior. Después de
escoliosis no idiopática se trata con ejercicio para prevenir
seleccionar estas vértebras, se traza una línea a lo largo de la
que la escoliosis aumente y supere la creada por la enferme-
cara terminal vertebral superior del cuerpo de la vértebra
superior, y a lo largo de la cara terminal vertebral inferior del
cuerpo de la vértebra inferior. El ángulo interesante es el CUADRO 25.4
ángulo entre estas dos líneas. Cuando se registre este ángulo, Pruebas y mediciones incluidas
es importante mencionar que se ha usado el método de Cobb en una evaluación de la escoliosis
y enumerar las vértebras terminales elegidas: esta informa-
ción permite que la medición sea constante con los estudios Alineación postural
radiográficos de seguimiento. • Con plomada y segmental, en vistas posterior, anterior y lateral.
Otro objetivo de la exploración radiográfica es determinar Pruebas de longitud muscular
la madurez esquelética o fisiológica del paciente. Después • Flexores de la cadera (que diferencian el psoas del tensor de
de alcanzar la madurez esquelética, una curvatura de menos la fascia lata y el recto femoral).
de 30 grados (según el método de Cobb) no suele progre- • Isquiotibiales.
• Inclinación anterógrada para la longitud de los músculos pos-
teriores.
• Tensor de la fascia lata: cintilla iliotibial.
• Redondo mayor y dorsal ancho.
Pruebas de fuerza muscular
• Extensores de la espalda.
• Músculos abdominales (diferenciando el papel de flexión del
tronco del de estabilización de la pelvis).
• Lateral del tronco.
• Oblicuos del abdomen.
• Flexores de la cadera.
• Extensores de la cadera.
• Abductores de la cadera (diferenciando el glúteo medio poste-
rior).
• Trapecio, fibras medias e inferiores.
Movimiento
Curva Curva Curva Curva mayor
dorsal toracolumbar lumbar doble
• Inclinación anterógrada para determinar una curva estructural
y la localización de la curva.
FIGURA 25.33 Patrones de escoliosis.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Página 581
Propósito: Reducir la tendencia a una flexión anterógrada la pared y con los ojos y nariz en posición hori-
excesiva de la región media de la espalda, así zontal. Precaución: No hay que dejar que suba el
como la postura de hombros caídos. Una vez mentón en un intento por acercar más la cabeza a
dominado este ejercicio en sedestación, se la pared.
pasará a practicarlo en bipedestación. Se pondrán los pulgares en la pared con los
Posición codos apuntando ligeramente hacia delante. Si se
inicial: Sentado en un taburete con la región lumbopél- aprecia una curva exagerada en las porciones
vica casi plana contra la pared. Hay que poder superior y media de la espalda, tal vez no se con-
meter la mano entre la región lumbar y la pared siga poner los pulgares en la pared. (A)
si la columna está en una posición óptima. Si se
aprecia una curvatura exagerada en la porción
superior y media de la espalda, tal vez sea mayor Técnica de
el espacio entre la pared y la espalda. Se debe movimiento: Se mantienen los pulgares en contacto con la
tratar de reducir este espacio todo lo posible pared, la cabeza y región lumbar se quedan en
contrayendo los músculos inferiores del abdo- la posición inicial, y los brazos se deslizan hasta
men. Precaución: No dejaremos que las porcio- una posición diagonal por encima de la cabeza.
nes superior y media de la espalda se flexionen Cuando la cabeza o la región lumbar se desvíen
más hacia delante en un intento por reducir la de la posición inicial o los hombros se encojan en
curva de la región lumbar. exceso, se detendrá el movimiento. (B)
582 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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dad que la causó. El mensaje según el cual el ejercicio tiene tratamiento se reserva a niños y adolescentes en los que hay
poco o ningún valor sigue siendo prevalente en la literatura, que frenar el rápido aumento de la curva. Se ha comprobado
y eso deja a los pacientes con escoliosis la opción de no hacer que llevar un corsé 16 horas o más durante el día es eficaz en
nada, usar una ortesis o someterse a una intervención qui- la prevención del 90% o más del empeoramiento de las cur-
rúrgica. En la serie de conferencias de 1985 de la American vas, sobre todo las leves (25 a 35 grados).22 La mayoría de las
Academy of Orthopedic Surgeons aparece esta afirmación: autoridades recomiendan llevar el corsé 23 horas al día, ya
La fisioterapia no puede evitar una deformidad progre- que su uso a tiempo parcial crea problemas sobre cuándo lle-
siva, y quienes creen que los programas de ejercicios verte- varlo y cuándo no. Cuando se convierte en parte de la vida
brales específicos funcionan contrarrestando sus efectos al diaria se vuelve una función estándar. Sin embargo, el corsé
volver más flexible la columna de lo normal terminarán vol- no corrige la curva. En el mejor de los casos, previene que
viéndola más susceptible a la progresión.21 empeore. En los adultos, la curva tal vez se agrave lenta-
Kendall8 advierte que el énfasis excesivo en la flexibilidad mente con los años, por lo que el corsé no es una solución
es el método de ejercicio que lleva a concebir el ejercicio práctica.
como de poco valor o incluso contraproducente para el trata- La cirugía suele reservarse a adolescentes y cuasi adoles-
miento de la escoliosis. Afirma que ha habido una carencia de centes con curvas de 409 grados o más.20 En los adultos, las
una evaluación musculoesquelética adecuada y que, como razones para una operación están menos definidas, pero
resultado, la base científica para justificar la selección de los comprenden el aumento de un dolor discapacitante y un
ejercicios terapéuticos ha sido escasa. La premisa de Kendall aumento documentado de la curva.
para el uso de ejercicio terapéutico es que la escoliosis es un La detección e intervención tempranas son la clave del
problema de simetría y que el restablecimiento de la simetría tratamiento de la escoliosis. Se recomienda una serie de ejer-
requiere el uso de ejercicios asimétricos junto con un apoyo cicios cuidadosamente seleccionados que ayuden a mantener
adecuado. El estiramiento de los músculos cortos o rígidos es el equilibrio muscular y el sentido cinestésico de una buena
deseable sólo si se practican al mismo tiempo ejercicios y alineación, a expensas de un programa más complejo y vigo-
apoyo adecuados para acortar y fortalecer los que son dema- roso. Esto significa formar bien al paciente sobre la evitación
siado largos y relativamente débiles. de las posiciones y actividades habituales que incrementan la
Para desarrollar un método integral de tratamiento, hay curvatura. También supone aportar incentivos que ayuden a
que proceder a una evaluación musculoesquelética general. niños, adolescentes o adultos interesados y participativos con
La evaluación debe comprender las pruebas y mediciones el programa.
descritas en el cuadro 25.4. Los ejercicios deben seleccio-
narse cuidadosamente sobre la base de los hallazgos de la Cifosis
exploración. Los principios generales de la prescripción de
ejercicio para pacientes se enumeran en el cuadro 25.5. Aunque se considere que la cifosis es un deterioro de la pos-
Los ejercicios que deben evitarse incluyen los enumerados tura y no un diagnóstico médico, dos diagnósticos médicos
en el cuadro 25.6. Un ejercicio alternativo se ofrece en derivan en cifosis: la osteoporosis y la enfermedad de
Autotratamiento: Ejercicio postural con la espalda contra la Scheuermann. Las definiciones, diagnósticos y recomenda-
pared. Los ejercicios para desequilibrios asociados con esco- ciones generales para el tratamiento de estas dos afecciones
liosis adquirida se han descrito previamente. se exponen en esta sección, seguidos por las pautas del ejer-
Se pueden usar soportes adicionales en forma de ortesis, cicio para el tratamiento de la cifosis.
calces y férulas para ayudar al tratamiento de la escoliosis
estructural. La corrección de la inclinación lateral pélvica Osteoporosis
asociada con una curva lumbar se favorece con un calce en el La osteoporosis es una causa inicial importante de las fractu-
lado en que la cresta ilíaca está baja. Sin embargo, ningún ras de hueso en mujeres postmenopáusicas y ancianos en
calce puede ayudar si el paciente sigue permaneciendo de general.23 Es una afección en la que se reduce la masa ósea,
pie en una postura asimétrica, como con el peso predomi- lo cual vuelve los huesos más propensos a sufrir fracturas.
nantemente sobre la pierna con la cresta ilíaca alta y con la Una caída, un golpe, una acción de levantar un peso que no
rodilla flexionada en el lado del calce. magullaría ni sometería a tensión a una persona normal
La pronación unilateral también contribuye a la asimetría puede causar una fractura a personas con osteoporosis grave.
y el desequilibrio muscular hallados en los casos de escoliosis Los practicantes médicos y los pacientes están interesados
adquirida y estructural. Por ejemplo, la combinación de pro- por el método óptimo para el tratamiento y prevención de la
nación izquierda, acortamiento de la cintilla iliotibial izquier- osteoporosis. El momento apropiado y el uso correcto de
da y debilidad del músculo glúteo medio derecho, los aduc- agentes como el calcio, la vitamina D, los estrógenos y los
tores izquierdos de la cadera y los abdominales laterales fluoruros, y el papel del ejercicio son temas que han gene-
izquierdos se aprecia en personas con una curva dorsal a la rado muchas investigaciones y han sido objeto de considera-
derecha y una curva lumbar a la izquierda. Junto con ejerci- ble controversia. Esta exposición se centra en el efecto de la
cios específicos para mejorar la longitud de la cintilla iliotibial osteoporosis sobre la columna dorsal, y en el papel del ejer-
izquierda y la fuerza del músculo glúteo medio derecho, los cicio en el tratamiento de la osteoporosis.
aductores izquierdos de la cadera y los abdominales laterales
(ver capítulos 18 y 20), lo indicado es el uso de una ortesis DIAGNÓSTICO
para sostener el pie izquierdo (ver capítulo 22). Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis comprenden
Además de los ejercicios y la corrección del calzado, fracturas de los cuerpos vertebrales, el cuello y la región
muchos pacientes con escoliosis necesitan cierto tipo de intertrocantérea del fémur, y la porción distal del radio.23 Las
sujeción. Las férulas impiden que las curvas empeoren. Este fracturas vertebrales por compresión se producen con mayor
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584 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Cifosis
Extensores de la columna cervical Flexores de la columna cervical
Intercostales (ver figs. 25.18, 25.19) Extensores de la columna dorsal (ver fig. 25.6)
Extensores de la columna lumbar (ver fig. 25.7)
Pectoral menor, aductores del hombro (ver fig. 25.19) Fibras medias e inferiores del trapecio
Lordosis
Extensores de la columna lumbar (ver fig. 25.7) Oblicuo externo
Flexores de la cadera Extensores de la cadera
Postura relajada en bipedestación
Intercostales (ver figs. 25.18, 25.19) Oblicuo externo
Isquiotibiales Flexores de la cadera
✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. El paciente tiene problemas para estabilizar las fuerzas 4. Diseña un programa de ejercicio para un paciente
rotacionales de la región dorsal superior. Hay que ela- con escoliosis lumbar izquierda y dorsal derecha.
borar y enseñar al compañero tres ejercicios secuen- Enseña las distintas actividades a tu compañero. ¿Se
cialmente de mayor dificultad para mejorar la destreza ve o aprecia el efecto del ejercicio asimétrico sobre la
de estabilización contra las fuerzas de rotación. columna?
2. Acude a la Instrucción del paciente: La respiración dia- 5. Acude a la pregunta crítica 4; ¿qué ejercicio alterna-
fragmática, del capítulo 23. Evalúa la respiración de tu tivo prescribirías a tu paciente con osteoporosis si
compañero en decúbito supino. ¿Posee tu compañero apreciaras debilidad en sus músculos abdominales?
movimientos costales integrados en asa de bomba y asa Enseña a tu compañero esta actividad. ¿Qué músculo
de cubo? ¿Son asimétricos? Enseña a tu compañero la abdominal esperas que domine en el ejercicio que
mecánica respiratoria correcta. prescribes a alguien con cifosis?
3. Haz el papel de una persona con enfermedad de 6. Acude a la pregunta crítica 5; ¿qué ejercicio alterna-
Scheuermann con un trabajo de despacho en una ter- tivo prescribirías para un paciente con osteoporosis si
minal con monitor. Enseña a tu compañero una ergo- apreciaras debilidad en el músculo erector dorsal de
nomía correcta en el puesto de trabajo. Enseña a tu la columna? Enseña a tu compañero esta actividad.
compañero a extender el brazo sobre el despacho para Asegúrate de que haga el papel de paciente alguien
alcanzar un fichero. Evita exagerar la cifosis. con una cifosis de moderada a acusada.
movimiento pueden exagerar el deterioro de la postura. de los sistemas, y pruebas y medidas para que el terapeuta
Aunque el ejercicio no pueda corregir los cambios anatómi- determine el diagnóstico (basado en los deterioros, limita-
cos que se hayan producido en las vértebras, puede influir ciones funcionales y discapacidades), el pronóstico y las
positivamente en los factores fisiológicos que exageran la intervenciones.
cifosis. Sólo mediante un programa integral de ejercicio y la • Cuando se consideren las intervenciones con ejercicio
instrucción del paciente pueden tratarse correctamente los terapéutico para las alteraciones fisiológicas más habitua-
factores concurrentes. les de la región dorsal, el terapeuta debe plantearse el
papel de la columna dorsal en la cadena cinética y cómo
otros niveles segmentales puedan afectar a la función
! Puntos clave
•
fisiológica de la columna dorsal.
Aunque pocos ejercicios aborden directamente la región
• La rigidez y la estabilidad de la columna dorsal están faci-
dorsal, los que tratan la respiración, la movilidad y el ren-
litadas por la caja torácica, la relación baja entre la altura
dimiento del tronco, la cintura escapular y los músculos
del disco y la altura del cuerpo vertebral, la orientación en
cervicales son los más importantes.
ángulo agudo de las láminas del anillo y el núcleo pulposo
• La función de la columna dorsal mejora si se trata la
relativamente pequeño, y la orientación de las articulacio-
columna cervical y lumbar, la cintura escapular, el com-
nes cigapofisarias.
plejo pélvico-coxal y el complejo del pie y tobillo.
• Muchos músculos funcionan en torno a la columna dorsal
• Se cree que la función de la columna dorsal afecta al curso
para producir movimientos primarios de flexión, exten-
de la escoliosis si el trastorno se trata mediante ejercicios
sión, inclinación lateral, rotación, inspiración y espiración.
asimétricos, la instrucción del paciente y el reentrena-
Los desequilibrios en la longitud y el rendimiento muscu-
miento del movimiento.
lares pueden contribuir a los deterioros de la movilidad y
• Hay muchas causas de cifosis. Si la causa es una afección
la postura de la columna dorsal.
como la enfermedad de Scheuermann o la osteoporosis, la
• Todos los movimientos son posibles en la región dorsal,
intervención con ejercicio no puede invertir la patología,
pero la amplitud del movimiento de flexión y extensión
pero tal vez consiga retardar o prevenir una mayor exage-
está limitada en la región dorsal superior (D1-D6), donde
ración de la cifosis.
las carillas se hallan más cerca del plano frontal. En la por-
ción inferior (D9-D12), las carillas se hallan más en el
plano sagital, permitiendo un aumento del grado de fle-
xión y extensión. La inclinación lateral es libre en la región ? Preguntas críticas
dorsal superior y aumenta en la región inferior. La rota- 1. Describe cómo la función del pie y el tobillo, la cadera
ción, que también está libre en la región dorsal superior, y la cintura escapular podría afectar a la función de la
se reduce caudalmente. columna dorsal. Aporta un ejemplo para cada región.
• Durante la inspiración y la espiración, los movimientos 2. El paciente presenta enfermedad de Scheuermann:
primarios de las costillas se denominan en asa de bomba y a. ¿Qué dos tipos de postura es posible que muestre este
en asa de cubo. Para asegurar una mecánica correcta res- paciente?
piratoria, ambos movimientos deben producirse durante b. Enumera los posibles músculos acortados y elongados
la inspiración y la espiración. del tronco y la pelvis para cada tipo de postura.
• Hay que proceder a una exploración integral de todos los 3. El paciente presenta escoliosis lumbar izquierda y dorsal
pacientes, que debe comprender la anamnesis, la revisión derecha:
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586 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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a. ¿Cuáles son los posibles músculos acortados y elonga- 18. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974; 2:1127-
dos en la porción anterior y posterior del tronco y la 1131.
cintura pélvica? 19. Westaway MD, Stratford PW, Binkley JM. The patient-specific
b. ¿Qué errores en el alineamiento del pie y el tobillo functional scale: validation of its use in persons with neck dys-
podrían contribuir a esta escoliosis? function. J Sports Phys Ther. 1998; 27:331-338.
4. ¿Por qué estarían contraindicados los ejercicios de fle- 20. Richardson ML. Scoliosis. Department of Radiology,
xión del tronco para un paciente con enfermedad de University of Washington; 1994 [mrich@u.washington.edu].
Scheuermann u osteoporosis? 21. American Academy of Orthopedic Surgeons Staff. Instructional
5. ¿Por qué los ejercicios de hiperextensión en decúbito pro- Course Lectures. St. Louis, Missouri: CV Mosby, 1985; 34:103-
no están contraindicados para un paciente con enferme- 104.
dad de Scheuermann u osteoporosis? 22. Blackman R, O’Neal K, Picetti G, Estep M. Scoliosis treatment.
Oakland: Children’s Hospital, Kaiser Permanente Hospital;
1998 [rgb@scoliosisrx.com].
23. NIH Consensus Development Conference Statement (online,
BIBLIOGRAFÍA April 24, 1984]. 1984; 5:1-6.
24. Scheuermann HW. Kyfosis dorsalis juvenile. Ugeskr Laeger.
1. Lee DG. Biomechanics of the thorax: a clinical model of in vivo 1920; 82:385-398.
function. J Manual Manipulative Ther. 1993; 1:13. 25. Stagnara P, deMauroy JC, Dran G. Reciprocal angulation of
2. Lee DG. Manual Therapy for the Thorax–A Biomechanical vertebral bodies in the sagittal plane: approach to references
Approach. Delta, British Columbia, Canada: DOPC; 1994. for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine. 1982; 7:335-
3. Lee DG. Biomechanics of the thorax. En: Grant R, ed. Physical 342.
Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Nueva York: 26. Halal F, Gledhill RB, Fraser FC. Dominant inheritance of
Churchill Livingstone; 1994. Scheuermann’s juvenile kyphosis. Am J Dis Child. 1978;
4. Edmondston SJ, Singer KP. Thoracic spine: anatomical and 132:1105-1109.
biomechanical considerations for manual therapy. Manual
Ther. 1997; 2:132-143.
5. Penning L, Wilmink JT. Rotation of the cervical spine-CT study LECTURAS RECOMENDADAS
in normal subjects. Spine. 1987; 12:732.
6. Warwick R, Williams P. Gray’s Anatomy. 35.ª ed. Philadelphia: Ascani E, Bartolozzi P. Natural history of untreated idiopathic sco-
WB Saunders; 1973. liosis after skeletal maturity. Spine 1986; 11:784-789.
7. Moore K. Clinically Oriented Anatomy. Baltimore: Williams & Brown C, Deffer P. The natural history of thoracic disc herniation.
Wilkins; 1980. Spine. 1992;17(suppl 6):S97-S102.
8. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and Cantu R, Crodin A. Myofascial Manipulation Theory and Clinical
Function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1992.
9. Guide to physical therapy practice. Phys Ther. 1997; 77:1163- Donatelli R, Wooden M. Orthopaedic Physical Therapy. Nueva
1650. York: Churchill Livingstone; 1989.
10. Maitland GD. Vertebral Manipulation. Londres: Butterworths; Gould J, Davies C. Orthopedic and Sports Physical Therapy. St.
1986. Louis: CV Mosby; 1985.
11. Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function. Gross J, Fetto J, Rosen E. Musculoskeletal Examination.
Philadelphia: FA Davis; 1992. Cambridge, MA: Blackwell Science; 1996.
12. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 2.ª ed. Irwin S, Tecklin J. Cardiopulmonary Physical Therapy. 3.ª ed. St.
Philadelphia: WB Saunders; 1992. Louis: Mosby; 1995.
13. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. Malone T, McPoil T, Nitz A. Orthopedic and Sports Physical
Philadelphia: JB Lippincott; 1990. Therapy. 3.ª ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1997.
14. Panjabi MM, Brand RA, White AA. Mechanical properties of the Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA. An Evaluation and Treatment
human thoracic spine. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58:642-652. Manual of Osteopathic Muscle Energy Procedures. Valley Park,
15. Schafer R. Clinical Biomechanics: Musculoskeletal Actions and MO: Mitchell, Moran, and Pruzzo; 1979.
Reactions. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. Pratt N. Clinical Musculoskeletal Anatomy. Philadelphia: JB
16. Greenman P. Principles of Manual Medicine. 2.ª ed. Baltimore: Lippincott; 1991.
Williams & Wilkins; 1996. Richardson J, Iglarsh ZA. Clinical Orthopaedic Physical Therapy.
17. Flynn TW. The Thoracic Spine and Rib Cage: Musculoskeletal Philadelphia: WB Saunders; 1994.
Evaluation and Treatment. Boston: Butterworth-Heinemann; Winkel D. Diagnosis and Treatment of the Spine. Gaithershurg,
1996. MD: Aspen Publishers; 1996.
Cap. 26 23/3/06 20:21 Página 587
CAPÍTULO 26
La cintura escapular
Carrie Hall
588 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Ligamento costoclavicular Ligamento interclavicular
Tabla 26.1. MOVIMIENTOS
Extremo
esternal de DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
la clavícula
MOVIMIENTO GRADOS
Disco
articular Elevación 4-60
Descenso 5-15
Protracción o retracción 15 (en posición de reposo)
Rotación 30-50 (posteriormente sobre el eje
Cartílago
horizontal)
Ligamento costal
esternoclavicular Datos de las referencias 113, 114 y 115
anterior
Manubrio
estos motivos, los estudios son inconsistentes en la identifica- pula pueden derivar en micro o macrotraumatismos de las
ción del movimiento y los ejes de movimiento de esta articu- estructuras subacromiales. La patología de las estructuras
lación. Este manual presenta una teoría sobre la biomecánica subacromiales puede contribuir a los deterioros fisiológicos,
de la articulación acromioclavicular descrita por Nordin y la limitación funcional y la discapacidad. La evaluación de la
Frankel.5 Los movimientos aparecen resumidos en la tabla función de la articulación acromioclavicular suele ser clave
26.2 e ilustrados en la figura 26.2. para entender los determinantes causales de varias afeccio-
Los tres ligamentos principales e importantes para un fun- nes del hombro.
cionamiento correcto de la articulación acromioclavicular son
los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior y el
Articulación escapulotorácica
ligamento coracoclavicular (fig. 26.3). Los ligamentos acro-
mioclaviculares superior e inferior recubren las caras supe- La articulación escapulotorácica es una articulación funcional
rior e inferior de la articulación acromioclavicular, ofrecen (es decir, no es una articulación verdadera) entre la cara ven-
cierta protección a la articulación y colaboran en la estabili- tral cóncava de la escápula y la caja torácica convexa. Rodean
dad articular horizontal. El ligamento coracoclavicular aporta esta articulación los ligamentos coracoacromial y transverso
gran parte de la estabilidad articular y actúa de fuerza de superior de la escápula (ver fig. 26.3). El ligamento coracoa-
conexión entre la clavícula y la escápula. Este ligamento se cromial forma un techo sobre la cabeza del húmero dispuesto
divide en una porción lateral llamada ligamento trapezoide, y entre la apófisis coracoides y el acromion, ayudando a preve-
una porción medial llamada ligamento conoide (ver fig. 26.3). nir el desplazamiento superior de la cabeza del húmero. Este
El ligamento trapezoide se halla en el plano sagital, y el ligamento ofrece un mecanismo protector a la bursa subya-
conoide se extiende esencialmente en el plano frontal. El cente y al tendón del supraespinoso. Presenta un borde late-
papel más importante desempeñado por este ligamento es la ral afilado que tal vez comprima las estructuras subyacentes
producción de la rotación longitudinal de la clavícula, lo cual cuando se eleva el brazo, sobre todo si el CECIR de la arti-
es necesario para la ADM completa de la escápula durante la culación glenohumeral o escapulotorácica es erróneo o los
elevación de la extremidad superior.6 tejidos están inflamados.
La articulación acromioclavicular es propensa a cambios El ligamento transverso superior de la escápula salva la
degenerativos,113 lo cual es significativo por varias razones. incisura menor de la escápula para formar un agujero para el
Como la rotación escapular es necesaria para el movimiento paso del nervio supraescapular (ver fig. 26.3). Bajo circuns-
funcional del hombro, la enfermedad o la osificación de la tancias ordinarias, el canal tal vez ofrezca protección al nervio,
articulación acromioclavicular tienden a favorecer la función pero si hay lesión, inflamación o cicatriz de la región, el área
de la escápula y la clavícula como unidad. Este patrón altera confinada se convierte en una fuente de atrapamiento.7-9
el curso escapular del centro instantáneo de rotación El movimiento escapulotorácico requiere el movimiento
(CECIR). Debido a su íntima asociación con el manguito de de la clavícula sobre el tórax en la articulación esternoclavicu-
los rotadores y la bursa, los cambios en el CECIR de la escá- lar y el movimiento de la escápula respecto a la clavícula en la
FIGURA 26.2 Vista superior de la escápula y la clavícula, que muestra los ejes de
movimiento en la articulación acromioclavicular. (A) Eje vertical (línea continua) B
A
para la rotación medial de la escápula (separación exagerada de la escápula en
relación con el tórax) y la rotación lateral. (B) Eje transversal en el plano sagital FIGURA 26.4 (A) La elevación de la escápula sobre la parrilla costal se acompaña
(línea de puntos) para la rotación externa e interna de la escápula. (C) Eje trans- de báscula anterior de la escápula. (B) Si se produjera una elevación puramente
versal (horizontal) en el plano frontal (coronal) (línea de puntos) para la báscula del segmento superior, la cara superior de la escápula se separaría de la caja torá-
anterior y posterior de la escápula. (De Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics cica (líneas de puntos). (De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function:
of the Musculoskeletal System. 2.ª ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:232.) A Comprehensive Analysis. 2.ª ed. Philadelphia: FA Davis; 1992.)
Cap. 26 23/3/06 20:21 Página 590
590 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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escapular que se localiza inicialmente en o cerca de la raíz de Aunque la configuración anatómica de la articulación gle-
la escápula (es decir, cara medial de la espina escapular). nohumeral permite un grado significativo de movimiento,
Cuando la abducción braquial supera los 60 a 90 grados, el vuelve a la articulación más propensa a la hipermovilidad e
centro instantáneo de rotación (CIR) emigra hacia la articu- inestabilidad en todas direcciones, sobre todo en sentido
lación acromioclavicular. El CIR alcanza la articulación acro- anterior e inferior. La cápsula de la articulación glenohume-
mioclavicular a los 120 a 150 grados. La elevación de la claví- ral se ve reforzada en sentido anterior por los tres ligamentos
cula en torno a la articulación esternoclavicular se produce glenohumerales (superior, medio e inferior), que aparecen
durante los primeros 120 a 150 grados, y la rotación de la como espesamientos de la cápsula (fig. 26.6). El soporte que
escápula en torno a la articulación acromioclavicular se inicia estos ligamentos ofrecen se considera insignificante.23 En
entre los 60 y 90 grados y continúa hasta completar la eleva- sentido superior, la cápsula se refuerza por el ligamento cora-
ción máxima del brazo.11 cohumeral, que se mezcla íntimamente con los tendones del
manguito de los rotadores y llena el espacio entre los tendo-
Articulación glenohumeral nes subescapular y supraespinoso (ver fig. 26.3). El ligamen-
La articulación glenohumeral es una diartrosis compuesta to glenohumeral inferior se describe como la estructura
por la cabeza del húmero, que se articula con la cavidad gle- más espesa y consistente (ver fig. 26.6).24 Con 90 grados de
noidea de la escápula. Con una alineación postural ideal, la abducción, la rotación externa se restringe sobre todo por el
cabeza del húmero se orienta medial, posterior y craneal- ligamento glenohumeral inferior.24 La bursa subacromial
mente, y la cavidad glenoidea se orienta lateral, anterior y facilita el paso armónico de la cabeza del húmero y el man-
cranealmente (fig. 26.5).12 Sin embargo, se producen varia- guito sobrepuesto debajo del arco acromial y el ligamento
ciones en la alineación de la cavidad glenoidea. Por ejemplo, coracoacromial (fig. 26.7).1
una persona con aumento de la cifosis dorsal no presenta una La flexión y extensión de la articulación glenohumeral
alineación óptima de la escápula. En la mayoría de las perso- constituyen un movimiento en torno a un eje frontal en el
nas, la cavidad se inclina un poco en sentido inferior, como se plano sagital. El movimiento total va de 105 a 120 grados de
esperaría en el caso de aumento de la cifosis dorsal.13-18 flexión y 30 a 55 de extensión.6,12 La abducción y aducción de
La cavidad glenoidea es la mitad de larga y un tercio de la articulación glenohumeral constituyen el movimiento en
ancha que la cabeza del húmero, aunque adquiere algo de torno al eje sagital en el plano frontal. El movimiento total en
profundidad mediante un reborde de fibrocartílago llamado abducción va de 105 a 120 grados. La aducción es la vuelta a
rodete glenoideo. El rodete glenoideo se inserta en los bor- la posición anatómica.6,12
des de la cavidad glenoidea.19 La importancia funcional del El movimiento de elevación de la articulación glenohume-
rodete glenoideo es cuestionable, porque la mayoría de los ral en el plano de la escápula se produce unos 30 a 40 grados
autores están de acuerdo en que el rodete es una estructura anterior al plano frontal, a medio camino entre la flexión y la
de sustentación débil.20,21 Matsen y colaboradores22 descri- abducción (fig. 26.8).25,26 La elevación del húmero en el plano
bieron la articulación glenohumeral como un «cótilo de suc- de la escápula tiene una amplitud de 107 a 112 grados.27
ción» debido al sellado del rodete y la cavidad glenoidea Los movimientos de la articulación glenohumeral de rota-
sobre la cabeza del húmero. Estos investigadores muestran la ción lateral y medial se producen en torno al eje vertical y
importancia de un rodete glenoideo intacto al estabilizar una pueden practicarse con el húmero en distintos grados de
compresión de la concavidad. Los músculos del manguito de elevación y planos de movimiento. Con el húmero en aduc-
los rotadores aportan la fuerza compresiva de este meca- ción y el codo flexionado 90 grados, la rotación medial se
nismo de estabilización. interrumpe con el contacto del brazo con el codo, mientras
Ligamento
Bíceps
Ligamento glenohumeral
glenohumeral superior
medio
Ligamento
glenohumeral
inferior
592 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ritmo escapulohumeral puede explicarse por las variaciones
en las mediciones antropométricas, las posturas y los dese-
quilibrios musculares. Pensamos que tal vez sea posible que
uno de los patrones sea ideal y que los otros manifiesten un
CECIR erróneo en las articulaciones escapulotorácica y gle-
nohumeral. Los errores en el CECIR de las articulaciones
escapulotorácica y glenohumeral predisponen a las personas
a sufrir disfunciones de hombro.
Ayuda al diagnóstico de los deterioros del movimiento
A reconocer que un trastorno del ritmo o la pérdida del movi-
miento en cualquier fase pueden indicar un deterioro del
movimiento en la articulación o articulaciones que contribu-
yen más al movimiento durante esa fase o pares de fuerzas
musculares anormales que operan en una fase dada en la arti-
culación glenohumeral o escapulotorácica. De los pares de
fuerzas musculares hablaremos más adelante.
Miología
Los músculos que actúan sobre el complejo del hombro se
dividen en tres grupos mayores: escapulohumerales, axioes-
capulares y axiohumerales. La tabla 26.3 ofrece una lista de
B
los músculos de cada grupo y sus funciones primarias.
El par de fuerzas del manguito de los rotadores-deltoides
y el par de fuerzas escapular merecen atención especial por
la función coordinada e integrada de los músculos de y entre
cada par de fuerzas. El par de fuerzas del manguito de
los rotadores-deltoides requiere la coordinación de varios
músculos del grupo escapulohumeral. El par de fuerzas
escapular consiste en un par de fuerzas ascendente y un par
de fuerzas descendente. Los músculos necesarios para estos
pares de fuerzas se hallan dentro del grupo axioescapular. La
estabilización dinámica del movimiento compuesto de la
articulación escapulohumeral-torácica requiere la función
coordinada de los pares de fuerzas escapular y deltoides-
C manguito de los rotadores.
PAR DE FUERZAS DEL DELTOIDES-MANGUITO
FIGURA 26.9 Movimiento superficial de la articulación glenohumeral. Se produ- DE LOS ROTADORES
cen tres tipos de movimiento: rotación, rodamiento y traslación (deslizamiento). El manguito de los rotadores se compone de los músculos
(A) Durante la rotación, el punto de contacto sobre la superficie glenoidea se man- supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.
tiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la cabeza del húmero Terminan en tendones cortos, planos y anchos que se fusio-
(análogo al movimiento rotatorio de las ruedas traseras de un coche en la nieve).
nan íntimamente con la cápsula de la articulación del hombro
(B) Durante el rodamiento, cambia el punto de contacto sobre las superficies (simi-
lar a las ruedas de un coche que desciende por una carretera). (C) Durante la tras- para formar un manguito musculotendinoso. Estos músculos
lación (deslizamiento), el punto de contacto sobre la cabeza del húmero se man- actúan como par de fuerzas con el deltoides. La fuerza direc-
tiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la superficie glenoi- cional del deltoides es ascendente y en valgo respecto al
dea (similar a las ruedas de un coche patinando sobre el hielo). (De Nordin M, húmero, mientras que la fuerza direccional del manguito de
Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2.ª ed. los rotadores es descendente y en varo. El deltoides si actúa
Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:231.) solo manifiesta una fuerza de traslación ascendente sobre la
cabeza del húmero, y el manguito de los rotadores si actúa
renciables, cada una de las cuales presenta una relación dis- solo ejerce una fuerza de traslación descendente sobre
tinta de ritmo escapulohumeral. Durante la fase media, entre la cabeza del húmero. Si se combinan ambas acciones, se
unos 80 y 140 grados de abducción, la rotación escapular con- produce el movimiento de elevación del brazo, siendo el del-
tribuye más a la elevación del brazo que al movimiento gle- toides el que aporta la fuerza de elevación, y el manguito de
nohumeral. Una posible explicación del aumento relativo de los rotadores, el que comprime la cabeza del húmero contra
la contribución escapular durante la amplitud media de la la cavidad glenoidea, evitando la migración superior de la
elevación braquial es que los brazos de momento de los mús- cabeza del húmero.38
culos rotadores escapulares son mayores durante ese período El par de fuerzas es un principio esencial del mecanismo
que los de los músculos deltoides y manguito de los rotado- de elevación: el mismo principio opera en la rotación esca-
res.16,27 Parece razonable que la mayor cantidad relativa de pular. El deterioro de cualquier componente del par de fuer-
rotación escapular se produce durante la amplitud más difícil zas trastorna el CECIR y puede causar microtraumatismos.
de la abducción braquial.12 La existencia de tres patrones de Es posible que los microtraumatismos acaben causando
Cap. 26 23/3/06 20:21 Página 593
macrotraumatismos en las estructuras de tejidos blandos en La participación de la porción media del trapecio, la por-
torno a la articulación glenohumeral, sobre todo en el man- ción inferior del trapecio y el serrato anterior varía según el
guito de los rotadores (ver la sección sobre el Síndrome suba- plano de movimiento en que se desplace el brazo.6 Las por-
cromial). ciones media e inferior del músculo trapecio son el compo-
nente más activo del par de fuerzas durante el movimiento
PAR DE FUERZAS ESCAPULAR braquial en el plano frontal, y el serrato anterior es el com-
El movimiento total de elevación del brazo es el resultado del ponente más activo del par de fuerzas durante el movimiento
movimiento de las articulaciones glenohumeral y escapuloto- braquial en el plano sagital.6 Las porciones media e inferior
rácica. Aunque exista discrepancia en la literatura sobre la del trapecio se relajan algo durante el movimiento en el plano
ADM exacta que se produce en cada articulación, la rotación sagital, presumiblemente para que la escápula se mueva en
escapular lateral suele ser 50 a 60 grados, y la amplitud de abducción en torno a la caja torácica.6
elevación glenohumeral es 105 a 120 grados. Estos movi- Si se pudiera observar el inicio de la acción de cada
mientos combinados consiguen los 165 a 180 grados de ele- músculo escapular en el curso de la rotación escapular lateral
vación braquial necesarios para mover los brazos por encima en el plano escapular, se conseguiría determinar el patrón
de la cabeza. óptimo41 para generar el CECIR esperado (fig. 26.10). En la
La rotación de la escápula corresponde a una acción de porción superior del trapecio, el aumento de la actividad se
par de fuerzas de los músculos trapecio (fibras superiores, produce en cuanto se inicia la elevación del brazo. Comienza
medias e inferiores) y serrato anterior. Estos músculos, una meseta entre 15 y 45 grados y sigue hasta un ángulo de
cuando trabajan en combinación, aportan control concén- 90 a 120 grados de elevación del brazo. Cuando el brazo
trico a la rotación lateral, y el control excéntrico para el movi- supera este punto de elevación, la actividad se incrementa,
miento de vuelta cuando no hay restricción y es lento. Si se siendo máxima al término de la elevación braquial; este
trabaja con una magnitud, dirección y sincronización ópti- patrón puede deberse a la función de sostener la escápula
mas, el CECIR de la escápula migra de la raíz de la escápula frente a las fuerzas descendentes ejercidas por el peso del
hacia la articulación acromioclavicular.17,39,40 El conocimiento brazo en elevación completa (ver fig. 26.10A).41
de la sincronización del inicio de la actividad de los músculos Se produce una actividad mínima en la porción inferior
escapulares permite profundizar en las causas del CECIR del trapecio hasta unos 90 grados de elevación braquial. La
anormal de la escápula. Este conocimiento ayuda a determi- temprana actividad de la porción inferior del trapecio tal vez
nar el diagnóstico y tratamiento de distintas afecciones del interfiera con la elevación de la escápula en la articulación
hombro. esternoclavicular. Cuando la elevación supera este punto, la
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594 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Porción superior del trapecio Porción media del trapecio
100 Actividad EMG frente a ángulo braquial 100 Actividad EMG frente a ángulo braquial
100% EMG = 935 µv 100% EMG = 818 µv
Actividad EMG (% del máximo)
50 50
25 25
50 50
25 25
FIGURA 26.10 Patrones habituales de actividad eléctrica para el músculo trapecio y la porción inferior del serrato anterior. (Adaptado de Bagg SD,
Forrest WJ. Electromiographic study of the scapular rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med. 1986; 65:3.)
FUNCIONES INTEGRADAS DE
actividad se incrementa con rapidez hasta completar la ele- LOS PARES DE FUERZAS ESCAPULAR Y
vación del brazo; este patrón es probable que se deba a la DELTOIDES-MANGUITO DE LOS ROTADORES
mejora de la ventaja mecánica de la porción inferior del tra- Las funciones integradas de los pares de fuerza escapular y
pecio cuando el CECIR migra hacia la articulación acromio- deltoides-manguito de los rotadores son esenciales para un
clavicular (ver fig. 26.10B). funcionamiento óptimo de las articulaciones glenohumeral y
Los patrones de actividad varían mucho en la porción escapulotorácica. La rotación escapular durante la elevación
media del trapecio. Hay un ligero incremento inicial en la del brazo se suma a la ADM total y permite a la cabeza del
actividad, con una meseta entre 15 y 105 grados. Pasada esta húmero separarse del acromion durante la elevación del
meseta, la actividad aumenta significativamente hasta com- brazo. Sin una rotación adecuada de la escápula, el húmero
pletar la elevación del brazo. Lo más probable es que la por- podría quedar atrapado contra el acromion (fig. 26.11). Más
ción media del trapecio impida un movimiento excesivo de la importancia se da a la rotación escapular cuando se tiene en
escápula en abducción por fuerzas generadas por el serrato cuenta la relación de longitud-tensión del músculo deltoides.
anterior (ver fig. 26.10C). Con el brazo a lo largo del cuerpo, el músculo deltoides está
La porción inferior del músculo serrato anterior muestra en su longitud en reposo y es capaz de generar tensión
un aumento gradual inicial de la actividad, con una meseta máxima cuando se contrae. Mientras se eleva el brazo, el del-
corta a unos 90 grados, a la cual sigue un aumento de la acti- toides se contrae y acorta. Si la escápula no gira lo bastante, el
vidad hasta la terminación de la elevación del brazo. Se halla deltoides funciona en una longitud relativamente acortada, lo
una actividad relativamente constante en el músculo serrato cual altera el par de fuerzas del deltoides-manguito de los
anterior durante la rotación escapular lateral. La fuerza de rotadores, con el riesgo potencial de crear un vector de fuerza
abducción del serrato anterior se mantiene controlada por la proximal excesiva en el deltoides. Esta alteración provoca que
porción media del trapecio (ver fig. 26.10D). la cabeza del húmero se traslade en sentido superior, llevando
a la compresión de las estructuras subacromiales.
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596 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.1
Cuestionario del índice funcional
Índice funcional Puedo desarrollar unas pocas actividades recreativas/deporti-
Parte I: vas por la agudización de los síntomas
Responda a las 5 secciones de la parte 1. Elija una respuesta de Apenas puedo desarrollar todas las actividades recreati-
cada sección que mejor describa su afección. vas/deportivas por la agudización de los síntomas
No puedo desarrollar ninguna actividad recreativa/deportiva
CAMINAR
El dolor no me impide caminar la distancia que sea AGUDEZA
El dolor me impide caminar más de 1.600 m (Se contesta en la visita inicial)
El dolor me impide caminar más de 800 m ¿Cuántos días hace que se produjo la lesión/el inicio? _______
El dolor me impide caminar más de 400 m Parte II:
Sólo puedo caminar con bastón o muletas Elija la respuesta que mejor describa su estado en las secciones
Me paso en cama la mayor parte del tiempo y tengo que arras- designadas por el terapeuta.
trarme al baño
A. Extremidad superior
TRABAJO TRASLADO DE PESOS
(Se aplica al trabajo en casa y fuera de ella) Puedo llevar cargas pesadas sin agudización de los síntomas
Puedo hacer todo el trabajo que quiero Puedo llevar cargas pesadas con cierta agudización de los sín-
Sólo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más tomas
Sólo puedo hacer la mayor parte del trabajo habitual, pero no No puedo llevar cargas pesadas por encima de la cabeza, pero
más sí cargas ligeras a medias si las llevo cerca del cuerpo
No puedo hacer el trabajo habitual Puedo llevar cargas muy ligeras con cierta agudización de los
Apenas si puedo trabajar (sólo tareas ligeras) síntomas
No puedo trabajar nada No puedo llevar ningún peso
ASEO PERSONAL VESTIRSE
(Lavarse, vestirse, etc.) Puedo ponerme una camisa o blusa sin síntomas
Desarrollo todo el aseo personal sin síntomas Puedo ponerme una camisa o blusa con cierta agudización de
Desarrollo todo el aseo personal con cierta agudización de los los síntomas
síntomas Me resulta doloroso ponerme una camisa o blusa y lo hago con
El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos por la lentitud y cuidado
agudización de los síntomas Necesito algo de ayuda pero casi puedo ponerme solo una
Necesito ayuda para ciertas actividades camisa o blusa
Necesito ayuda para todas las actividades Necesito ayuda para casi todas las acciones de ponerme una
No puedo realizar mi aseo personal camisa o blusa
No puedo ponerme solo una camisa o blusa
SUEÑO
No tengo problemas para dormir ESTIRARSE A POR UN OBJETO
Sufro trastornos leves del sueño (menos de 1 hora de insomnio) Puedo alcanzar una estantería elevada para poner una taza
Sufro trastornos leves del sueño (1-2 h de insomnio) vacía sin agudizarse los síntomas
Sufro trastornos moderados del sueño (2-3 h de insomnio) Puedo alcanzar una estantería elevada para poner una taza
Sufro trastornos graves del sueño (3-5 h de insomnio) vacía con cierta agudización de los síntomas
No puedo dormir (5-7 h de insomnio) Puedo alcanzar una estantería elevada para poner una taza
vacía con una agudización moderada de los síntomas
OCIO/DEPORTES No puedo alcanzar una estantería elevada para poner una taza
(Dígase el deporte si es pertinente ______________) vacía, pero sí en una balda más baja sin agudización de los sín-
Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas tomas
sin agudización de los síntomas No puedo alcanzar una estantería más baja sin que se agudicen
Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas los síntomas, pero alcanzo una estantería a la altura de la enci-
con cierta agudización de los síntomas mera para poner una taza vacía
Puedo desarrollar casi todas las actividades recreativas/depor- No puedo elevar la mano por encima del nivel de la cintura sin
tivas por la agudización de los síntomas que se agudicen los síntomas
Adaptado con autorización de Therapeutic Associates Outcomes System, Therapeutic Associates, Inc. Sherman Oaks, CA.
en casos refractarios a la intervención con fisioterapia. El • La alineación de todo el cuerpo, sobre todo respecto a
apéndice 1 enumera los patrones específicos de transferencia la simetría de la longitud de las extremidades.
del dolor visceral a la cintura escapular. Una anamnesis • Alineación de la cabeza y la columna dorsal y lumbar.
exhaustiva puede ayudar a identificar los signos que tal vez • Posición de la pelvis en los tres planos, que afecta
designen las fuentes viscerales de los síntomas. directamente a la alineación de la cintura escapular y,
por tanto, es un componente recomendado de la
ALINEACIÓN EN BIPEDESTACIÓN Y SEDESTACIÓN prueba de la alineación.
La alineación de la clavícula, escápula y húmero debe exami- • Puntos anatómicos de referencia similares con el
narse en los tres planos con el paciente en bipedestación. El paciente en sedestación, sobre todo si pasa mucho
médico debe observar: tiempo sentado.
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598 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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tado más información sobre la prueba posicional de fuerza de médico debe interrogar al paciente sobre las actividades aso-
los músculos de la cintura escapular.44 ciadas con el dolor. El dolor es con frecuencia latente (es
Las pruebas de tensión hística selectiva combinan ADM decir, se experimenta después de la actividad), lo cual difi-
activo y pasivo con pruebas resistidas de los músculos de la culta el relacionar la causa o fuente. La amplitud del dolor, de
cintura escapular.43 La suma total de los resultados de las mínimo a máximo, debe examinarse mediante algún método
pruebas ayuda al terapeuta a determinar qué tejido es la aceptado de evaluación del dolor (p. ej., la escala visual ana-
fuente probable de la afección del hombro. lógica).49
Las pruebas resistidas se emplean para determinar la gra- El médico debe tratar de determinar una causa mecánica
vedad de una lesión contráctil. Si los resultados de la prueba del dolor o la inflamación durante el curso de la exploración.
de tensión selectiva son positivos para una lesión del tejido El reto suele ser importante pero necesario para asegurar la
contráctil, la prueba resistida puede diagnosticar la gravedad recuperación completa y la prevención de recidivas. Por
de la lesión. La tabla 26.4 muestra los hallazgos diagnósticos ejemplo, aunque el tendón del supraespinoso pueda diagnos-
de las pruebas resistidas. ticarse como fuente del dolor mediante la prueba de tensión
Las pruebas resistidas también se emplean para identificar hística selectiva y con la palpación, la causa del dolor tal
déficits neurológicos. Las pruebas de la musculatura de la vez sea una insuficiente rotación ascendente de la escápula.
cintura escapular, combinadas con la musculatura del codo, La insuficiente rotación escapular ascendente puede ser la
antebrazo, muñeca y mano, pueden indicar si un déficit ner- causa del dolor por la compresión mecánica del supraespi-
vioso se halla a nivel de la columna cervical (es decir, raíz ner- noso bajo el acromion. El tratamiento local del supraespinoso
viosa) o si es una lesión de un nervio periférico. El patrón de quizá acabe con el dolor a corto plazo; sin embargo, el trata-
la debilidad muestra la afectación periférica o de una raíz miento de las posturas y movimientos erróneos y los deterio-
nerviosa. ros relacionados es esencial para solucionar el problema a
largo plazo.
Dolor, alteración del tono e inflamación
La exploración del dolor, la alteración del tono y la inflama- Pruebas especiales
ción se produce durante el proceso de la exploración. La eva- Las pruebas siguientes se consideran especiales para confir-
luación de los hallazgos de la exploración debe determinar mar o descartar posibles diagnósticos de la cintura escapular.
cuáles son los tejidos implicados. En lo posible, la explora- Los detalles de los procedimientos específicos de la explora-
ción debe mostrar las posturas y movimientos que se asocian ción se hallarán en la bibliografía.
con el dolor, la alteración del tono y la inflamación. Las pruebas de las unidades musculoesqueléticas están
La palpación de los tejidos sospechosos se practica para pensadas para identificar la integridad de la unidad musculo-
determinar cuáles son dolorosos, tienen una alteración del tendinosa. Las pruebas específicas para la tendinitis bicipital
tono o están inflamados. El médico debe tener cuidado comprenden las pruebas de Yergason50 y de Ludington.51 La
cuando palpe un área de sensibilidad dolorosa indicada por el prueba del supraespinoso o «la lata vacía» examina la integri-
paciente. La sensación dolorosa a la palpación puede refe- dad de este músculo.52 El signo de Gilcrest53 y la prueba del
rirse a otros tejidos o estar causada por síntomas radiculares brazo caído51 evalúan la integridad de múltiples músculos y
que se originan en la columna cervical. tendones. Donatelli54 ha realizado una descripción exhaustiva
La prueba de movimiento pasivo es otra técnica útil. de cada una de estas pruebas.
Cyriax43 y Maitland48 abogan por el uso de la secuencia de Las pruebas del plexo braquial,55 la prueba de tensión
dolor y resistencia durante la prueba de movimiento pasivo neuronal,56 las pruebas de estabilidad glenohumeral y las
para establecer el nivel de irritabilidad de un tejido. Esta pruebas de integridad del rodete glenoideo54 también pue-
información determina la agresividad de los estiramientos y den practicarse. Las pruebas del plexo braquial se abordarán
técnicas de movilización. más adelante, y en la bibliografía hallaremos detalles sobre
Como un informe subjetivo del dolor asociado con activi- las otras pruebas.
dades específicas puede ayudar a la evaluación inicial, el Las pruebas de compresión están pensadas para aproxi-
mar la tuberosidad mayor del húmero y los tejidos blandos
del espacio subacromial al acromion. Entre las pruebas espe-
Tabla 26.4. DIAGNÓSTICO BASADO ciales que ayudan a confirmar un diagnóstico de síndrome
EN LAS PRUEBAS RESISTIDAS por compresión se hallan la prueba de bloqueo,57 la prueba
HALLAZGO DE LA PRUEBA de Neer58 y las pruebas de compresión de Hawkins y
RESISTIDA LESIÓN Kennedy.59 Donatelli54 ha realizado descripciones de estas
pruebas.
Fuerte e indoloro Normal
Fuerte y doloroso Lesión muscular menor Limitación funcional y pruebas de discapacidad
Lesión tendinosa menor
Débil y doloroso Lesión macrotraumática como Las pruebas funcionales, sean pruebas del rendimiento o de
una fractura gradación subjetiva, deben formar parte de la exploración.
Rotura parcial de un músculo Los datos sobre la fiabilidad y validez sólo constan respecto a
o tendón la escala de calidad de vida relacionada con la salud para la
Débil e indoloro Rotura de un músculo o tendón cintura escapular, el índice de discapacidad y dolor de hom-
Disfunción neurológica bro (IDDH).60,61 El IDDH es un cuestionario autoadminis-
trado compuesto de dos dimensiones, una para el dolor y la
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600 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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• Modificación de la actividad para reducir o eliminar las iniciarse con niveles relativamente bajos de intensidad. Por
actividades que se cree que causan o perpetúan la ejemplo, el paciente debe empezar con un nivel I de pro-
afección. gresion para la porción inferior del trapecio (ver Auto-
tratamiento: Elevaciones de brazo en decúbito prono) y el
El tratamiento aislado de la fuente del dolor aporta alivio
serrato anterior (ver Autotratamiento: Progresión del múscu-
temporal, sobre todo si la causa del dolor es un microtrau-
lo serrato anterior). No obstante, la mejora de la capacidad
matismo repetitivo por posturas o patrones de movimiento
para generar fuerza de la porción inferior del trapecio, el
erróneos. Sin embargo, el médico debe tratar la causa del
serrato anterior y el manguito de los rotadores quizá no se
dolor para una resolución duradera del problema. Una causa
traduzca directamente en la mejora de la función. Los ejerci-
corriente de la tendinopatía del supraespinoso es la compre-
cios de transición deben prescribirse para entrenar el múscu-
sión repetitiva bajo el acromion debida a patrones de movi-
lo que funcione con la magnitud y sincronización apropiadas
miento o a hábitos posturales erróneos. El cuadro 26.5 enu-
durante las AVD o AVD instrumentales. En la figura 26.14
mera los hallazgos de la exploración sobre las posturas, los
aparecen ejemplos de ejercicios de transición.
movimientos artrocinemáticos y osteocinemáticos erróneos,
Si la fuente del dolor no se halla en la cintura escapular, su
así como los deterioros relacionados responsables de la com-
disfunción seguirá contribuyendo a la causa del dolor a pesar
presión en este caso.
del tratamiento. Por ejemplo, se puede diagnosticar a un
El tratamiento de la causa del dolor del tendón del supra-
paciente con dolor radicular que se origina por una raíz ner-
espinoso requiere el reentrenamiento de los hábitos postura-
viosa de C5-C6 inflamada causada por un núcleo pulposo que
les y CECIR activo en los patrones de movimiento repetitivo
protruye a ese nivel. Sin embargo, tal vez se determine
que se cree que contribuyen o perpetúan la afección. Este
que las posturas y movimientos erróneos de la cintura esca-
entrenamiento es más específico que la modificación de las
pular contribuyen a posturas y movimientos erróneos de la
actividades básicas que se describe para el tratamiento de la
columna cervical porque comparten la musculatura y las arti-
fuente del dolor. El entrenamiento óptimo de los hábitos pos-
culaciones. Un ejemplo es una persona con la escápula depri-
turales y los patrones de movimiento suele requerir una
mida en reposo (fig. 26.15) y elevación insuficiente de la
intervención previa o simultánea con ejercicio terapéutico
escápula durante el movimiento. Esta persona puede experi-
centrado en la producción de fuerza o torque y resistencia
mentar una tensión excesiva sobre la columna cervical por el
musculares, la movilidad articular y la extensibilidad de los
sobreestiramiento de las fibras superiores del trapecio y el
músculos. La mejora de las capacidades fisiológicas sienta las
angular del omoplato. Esta tensión excesiva tal vez compro-
bases para el control preciso de posturas y movimientos. Por
meta el movimiento normal de la columna cervical y restrinja
ejemplo, los músculos serrato anterior y fibras inferiores del
la rotación cervical con los brazos en los costados o simultá-
trapecio con una PMM de grado 3–/5 no pueden participar
neamente con el movimiento de la cintura escapular (p. ej.,
en un par de fuerzas musculares para girar hacia arriba la
conducir un coche y tratar de mirar por encima del hombro).
escápula contra la fuerza de la gravedad. El ejercicio tera-
En este caso, el tratamiento aislado de la columna cervical
péutico encaminado a mejorar la producción de fuerza o tor-
quizá no consiga la recuperación funcional completa, aunque
que de los músculos rotadores ascendentes hasta adquirir
añadir el tratamiento de la postura y los patrones de movi-
una graduación mínima en la PMM de 3 a 3+/5 es un requi-
miento de la cintura escapular y los deterioros afines del
sito para el reentrenamiento de los pares de fuerzas muscu-
hombro al plan de asistencia pueda remediar el dolor origi-
lares coordinados y necesarios para los patrones de movi-
nado en la columna cervical. La intervención para este caso
miento funcional contra la gravedad. El aprendizaje de las
podría consistir en lo siguiente:
posturas y movimientos debe iniciarse lo más pronto posible,
• Vendaje funcional con esparadrapo de la escápula ele-
si bien la introducción prematura de actividades funcionales
vada y en rotación lateral.
puede perpetuar las posturas y patrones erróneos de movi-
• Fortalecimiento de las fibras superiores del trapecio
miento que causan dolor e inflamación.
(fig. 26.16).
En el caso presentado en el cuadro 26.5, hay que tratar los
• Educación sobre los hábitos posturales (p. ej., no dejar
siguientes deterioros para favorecer posturas y patrones de
que el hombro adopte una posición deprimida).
movimiento óptimos:
• Reentrenamiento del movimiento (es decir, exagera-
• Fuerza o torque, y resistencia muscular del manguito
ción inicial de la elevación escapular y reentrenamiento
de los rotadores (ver Autotratamiento: Rotación del
del movimiento normal después de que la participación
hombro en decúbito prono) y los rotadores ascenden-
de las fibras superiores del trapecio sea buena en el par
tes de la escápula (ver Autotratamiento: Elevaciones
de fuerzas de rotación lateral de la escápula).
de brazo en decúbito prono, y Autotratamiento: Pro-
gresión del músculo serrato anterior).
• Extensibilidad del músculo pectoral menor (fig. 26.12), Alteraciones de la movilidad
romboides y angular del omoplato (fig. 26.13) y rotado- Los deterioros de la movilidad, como la hipomovilidad y la
res glenohumerales laterales (ver Autotratamiento: hipermovilidad, son corrientes. Un ejemplo de hipomovili-
Estiramiento de la cápsula posterior y los rotadores dad extrema es la capsulitis adhesiva, y un ejemplo de hiper-
laterales). movilidad extrema es la luxación glenohumeral. La movilidad
• Movilidad articular de las articulaciones acromioclavicu- es una característica primordial de la cintura escapular.
lar, esternoclavicular, escapulotorácica y glenohumeral. Incluso una pérdida menor de movilidad en cualquiera de las
Debido a las propiedades alteradas de longitud-tensión de cuatro articulaciones puede interrumpir la mecánica normal
los músculos rotadores ascendentes de la escápula y la debi- de la cintura escapular.
lidad posicional significativa, los ejercicios prescritos deben La hipomovilidad puede afectar a los movimientos osteo-
Cap. 26 23/3/06 20:21 Página 601
Propósito: Fortalecer los músculos rotadores del hombro y Rotación medial (músculos objetivo: subescapular)
entrenar el movimiento independiente entre el
• Puede practicarse este ejercicio girando el
omoplato y el brazo.
brazo con o sin peso añadido. Si se ejecuta
Posición inicial: con una mancuerna, fíjese en el peso pres-
El paciente se arrodilla cerca de un banco de crito en la dosificación.
pesas; si está en casa, se tumbará boca abajo
• Se gira el hombro lentamente en dirección
junto al borde de la cama. Se colocan una o dos
contraria de modo que el antebrazo se mueva
toallas enrolladas debajo del hombro. Se des-
hacia abajo.
plaza el brazo hacia el costado fuera de la cama
con el codo flexionado 90 grados. Se mantiene • No hay que dejar que el hombro se desplace
todo lo posible el hombro apoyado en el banco o sobre la toalla. Concéntrese en mantener el
la cama. El brazo debe pender codo abajo, y no hombro «alejado» de la toalla.
del hombro. • La amplitud del movimiento está más limitada
Técnica de movimiento: en rotación medial que en rotación lateral
Rotación lateral (músculos objetivo: infraespi- (posiblemente sólo 10 a 20 grados). Recuerde
noso, redondo menor) que lo importante es la calidad, no la cantidad.
• Se puede practicar este ejercicio girando sólo
el brazo, o con una mancuerna. Si se va a
realizar con una mancuerna, fíjese en el peso
prescrito en la dosificación.
• Se gira el hombro lentamente de modo que el
antebrazo suba hacia la cabeza. Se interrum-
pe el movimiento poco antes de alcanzar la
horizontal.
• Hay que concentrarse en dejar que el brazo
se mueva con independencia de la escápula.
El hombro debe «girar» en la cavidad. No
debe haber movimiento de la escápula. Rotación medial
Dosificación:
Dosificación :
Peso ________
Peso ________
Series/repeticiones ________
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Frecuencia _________
Rotación lateral
cinemáticos y artrocinemáticos. El movimiento osteocine- Dada su localización anatómica y sus rasgos anatómicos
mático hipomóvil causa un aumento compensatorio del únicos, la cintura escapular es vulnerable a lesiones de las
movimiento de otra articulación del complejo (es decir, ele- estructuras estabilizadoras. La hipermovilidad aislada y los
vación escapular como compensación de la falta de mo- deterioros de inestabilidad se producen como resultado de
vimiento glenohumeral). El movimiento artrocinemático traumatismos (p. ej., una caída sobre el brazo extendido).
hipomóvil causa un movimiento artrocinemático anormal o
excesivo en la dirección contraria de la hipomovilidad (es HIPOMOVILIDAD
decir, una cápsula glenohumeral posterior hipomóvil tal vez Los deterioros por hipomovilidad e hipermovilidad pueden
genere traslación glenohumeral anterior excesiva e hipermo- coexistir en el complejo de la cintura escapular. Por ejemplo,
vilidad anterior). A menudo coexisten deterioros de hiper- si la escápula no gira hacia arriba por completo durante la
movilidad e hipomovilidad. elevación braquial, la elevación se consigue haciendo que el
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602 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Propósito: Fortalecer los músculos situados entre Nivel II: Elevaciones de codos en decúbito sobre el
los omoplatos. estómago con los brazos extendidos (músculos:
Posición inicial: porción media e inferior del trapecio)
El paciente yace boca abajo con una almohada • Apenas se elevan los codos. Se mantienen rela-
debajo del abdomen. Se entrelazan las manos en jados los músculos del cuello (porción superior
la nuca. Se usa esta posición para los niveles I a del trapecio) y se contrae la región situada entre
III. los omoplatos (porción inferior del trapecio). Se
mantiene la contracción lo suficiente como para
elevar los codos sin usar los romboides y mover
los omoplatos en aducción.
• Se estiran los codos lentamente para extender
los brazos. Se doblan los codos para que las
manos vuelvan a la posición en la nuca.
• Se relajan los codos hasta posarlos en la mesa.
• Se interrumpe el ejercicio cuando los músculos
del cuello se tensen más; es una señal de que la
Posición inicial porción media e inferior del trapecio se están
fatigando y que hay que parar y descansar.
Técnica de movimiento:
Nivel I: Elevaciones de codos tumbado boca
abajo (músculos: porción media e inferior del tra-
pecio)
• Apenas se elevan los codos. Se mantienen
relajados los músculos del cuello (porción
superior del trapecio) y se contrae la región
situada entre los omoplatos (porción inferior
del trapecio). Se mantiene la contracción
lo suficiente como para elevar los codos sin
usar los romboides y mover los omoplatos en
aducción.
• Se mantiene la contracción 5 segundos.
• Se descienden los codos y se repite la operación. Nivel II
Nivel III
Nivel IV A
Dosificación :
Series/repeticiones ________ Dosificación:
Frecuencia _________ Pesas _______
Posición inicial: Series/repeticiones ________
El paciente se tumba boca abajo en un banco de Frecuencia _________
pesas, en el banco de un piano o en una cama
baja. El tórax debe quedar suspendido del borde Nivel IV B: Mariposas diagonales invertidas en
del banco. Se flexionan las rodillas si están muy decúbito prono (músculos: porción inferior del
extendidas fuera del banco. Se sube e introduce trapecio)
el abdomen. La cabeza debe estar alineada con
la columna y con el mentón hundido. Se sostie- • Se elevan los codos en un movimiento semi-
nen mancuernas con las palmas mirando hacia circular, diagonal ascendente hacia la cabeza
delante y con los pulgares hacia arriba. Los bra- hasta justo por debajo de la altura de ésta.
zos deben estar relajados a nivel del tórax y des- No hay que levantar los codos por encima
cansar sobre el suelo o contra el banco si éste del nivel de la cabeza.
es alto. Se mantienen los codos un poco flexio- • Se descienden los brazos hasta la posición ini-
nados. cial usando la misma trayectoria.
Técnica de movimiento: • Se espira al subir; se inspira al bajar.
Nivel IV A: Mariposas horizontales invertidas en
decúbito prono (músculos: porción media del tra- • Se repiten series de 10 repeticiones. Se
pecio) empieza con pesas ligeras cuando se comple-
ten dos series de 10 repeticiones máximas con
• Se elevan las mancuernas en un movimiento una técnica correcta.
semicircular hasta justo por debajo de la
altura del tórax. No hay que superar el nivel
del tórax.
• Se descienden los brazos hasta la posición
inicial usando la misma trayectoria.
• Se espira al subir; se inspira al bajar.
Nivel IV B
Dosificación :
Pesas _______
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
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604 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Técnica de movimiento:
• Se desliza el brazo hacia arriba en dirección a
la cabeza, manteniéndolo en contacto con las
almohadas.
• Se baja el brazo hasta la posición inicial. No
hay que ejercer tracción descendente con el
brazo, sino bajarlo lentamente contra la resis-
tencia de la banda elástica.
Nivel I
Dosificación :
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Dosificación :
Color de la banda elástica _______________
Nivel III: posición inicial Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
brazo se eleve en exceso, o bien el húmero compensa la zación articular manual, la movilización de los tejidos blandos
acción trasladándose excesivamente en sentido inferior. o el estiramiento manual.
Cuando se restablezca el movimiento equilibrado y coordi- El estiramiento de los músculos cortos con un programa
nado de la cintura escapular, hay que recuperar la movilidad de ejercicio independiente puede ser ineficaz por la comple-
en la dirección específica de la articulación hipomóvil; al jidad del sistema articular y la facilidad de movimiento en
mismo tiempo, se deben entrenar los segmentos hipermóvi- patrones compensatorios, sobre todo en la cintura escapular.
les y la dirección de un segmento para que aquéllos se mue- Por ejemplo, es difícil autoestirar un músculo romboides
van menos. corto que esté limitando la rotación lateral de la escápula, ya
El método para restablecer la movilidad debe determi- que el movimiento compensatorio puede elevar la escápula,
narse en cada caso. Para elegir la técnica correcta de trata- lo cual no estira el romboides. A veces es necesario el estira-
miento, hay que determinar las estructuras responsables de miento manual (ver fig. 26.13) para restablecer la extensibili-
la pérdida de movilidad, la dirección de la hipomovilidad dad normal del tejido del romboides. Los ejercicios de forta-
y la gravedad de la restricción. Cualquiera de las cuatro arti- lecimiento de los rotadores ascendentes de la escápula (ver
culaciones o una combinación de éstas puede sufrir restric- Autotratamiento: Elevaciones de brazos en decúbito prono
ciones en una o varias direcciones por la existencia de res- y Autotratamiento: Progresión del músculo serrato anterior)
tricciones en los tejidos blandos articulares o periarticulares, pueden ser necesarios hasta que se restablezca la movilidad
o bien óseas, o por pérdida de extensibilidad o acortamiento escapular normal en rotación lateral durante el movimiento
adaptativo del tejido miofascial. Si las restricciones son leves activo.
y pueden reducirse los movimientos compensatorios, tal vez El mismo reto se produce al intentar estirar un músculo
baste con autoestiramiento, automovilización y ejercicio pectoral menor corto que esté limitando la báscula posterior
activo. Sin embargo, si las restricciones son significativas de la escápula durante la elevación del brazo. El estiramiento
(afectan a más de un segmento), o afectan a un movimiento tradicional (fig. 26.17) es ineficaz porque la cabeza del
artrocinemático específico, tal vez lo indicado sea la movili- húmero compensa al moverse en sentido anterior dentro de
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606 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Estiramiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cápsula posterior y los músculos
rotadores laterales
Propósito: Estirar los músculos rotadores del hombro y
entrenar el movimiento independiente entre el
omoplato y el brazo.
Posición
inicial: Se aleja el brazo del tronco alineado con el
costado y se flexiona el codo 90 grados. El
antebrazo se coloca de modo que los dedos
apunten al techo. El hombro está apoyado en
todo momento contra la camilla sujeto por la
mano del otro brazo.
Técnica de
movimiento: • Relájese y deje que gire la articulación del
hombro, de modo que el antebrazo se dirija
hacia el suelo.
• No deje que el hombro se levante del suelo
FIGURA 26.12 Estiramiento manual del músculo pectoral menor. La mano que
y se mueva hacia la mano mientras el ante-
aplica la fuerza de estiramiento se sitúa sobre la apófisis coracoides. La mano
brazo se acerca al suelo.
estabilizadora se apoya en la caja torácica. La fuerza que aplica el terapeuta
adopta una dirección posterior, superior y lateral. • Se puede coger una mancuerna de 1 kg
para ayudar al estiramiento.
Dosificación:
la cápsula débil en vez de estirar un músculo pectoral corto.
Esta acción refleja una ley fundamental de la física: los obje- Se mantiene el estiramiento _________ segundos
tos tienden a moverse siguiendo el curso de menor resisten- Series/repeticiones _________
cia. La cápsula anterior relativamente laxa es el curso de Frecuencia _____________
menor resistencia y se estira más rápidamente que un múscu-
lo pectoral menor corto. El estiramiento manual (ver fig.
26.12) puede ser necesario hasta conseguir la extensibilidad
normal del músculo pectoral menor combinado con el
fortalecimiento de las fibras inferiores del trapecio (ver Auto-
tratamiento: Elevaciones de brazos en decúbito prono) y
FIGURA 26.14 Deslizamientos por una pared. (A) El paciente apoya las caras
cubitales de las manos en la pared y desliza las manos pared arriba en el plano
sagital o escapular, dependiendo de si el interés está en el serrato anterior o
las fibras inferiores del trapecio, respectivamente. (B) Con la espalda pegada
a la pared, los codos y el húmero deben estar en el plano escapular. Los pul-
gares pueden tocar la pared y asegurar que el húmero se mantenga en el plano
escapular. El paciente desliza las brazos pared arriba, y se detiene cuando la
escápula se desvía del curso del centro instantáneo de rotación (CECIR) (es
decir, elevación excesiva). El objetivo es lograr una elevación completa en el
plano escapular con el CECIR ideal en las articulaciones glenohumeral y ester-
notorácica. (C) Sesgo de la rotación medial. EL paciente coloca la palma de la
mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo mante-
niendo una presión leve en rotación medial contra el marco de la puerta. El
paciente no debe empujar con fuerza para no reclutar el músculo pectoral
mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. El objetivo es usar el músculo
subescapular para favorecer un incremento del vector de fuerza del manguito
de los rotadores durante la elevación del brazo mediante facilitación del mús-
culo subescapular. (D) Sesgo de la rotación lateral. El paciente pone el dorso
de la mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo man-
teniendo una presión leve en rotación lateral contra el marco de la puerta.
can movimientos compensatorios. Estos ejercicios se ejem- cio activo para pacientes con un músculo romboides acortado
plifican en Autotratamiento: Estiramiento de la cápsula aparecen en la figura 26.14. También puede haber hipomovi-
posterior y de los rotadores laterales; Autotratamiento: lidad como resultado de la inmovilización; autoinmoviliza-
Estiramiento de los músculos dorsal ancho y escapulohume- ción causada por el dolor, miedo o un estado de desentrena-
rales, y figura 26.18, respectivamente. miento; o inmovilización impuesta después de una lesión
El estiramiento es fútil si el remedio del deterioro no se para que se produzca la curación. La inmovilización nunca
traduce en una mejoría del resultado funcional. La educa- debe prolongarse por la tendencia a desarrollar acortamiento
ción postural es otro aspecto importante que hay que tener miofascial, pérdida de extensibilidad capsular, atrofia muscu-
en cuenta al tratar deterioros de la movilidad. El paciente lar y trastornos del control motor. La inmovilización que
debe aprender a evitar posturas que acorten adaptativa- deriva en hipomovilidad puede causar limitación funcional y
mente los tejidos blandos a tratar, y elonguen los contrarios. una discapacidad profunda.
En el caso descrito con anterioridad, la cifosis en sedestación Para prevenir la inmovilización durante los períodos dolo-
o bipedestación y la postura anterógrada de la cabeza deben rosos o durante la fase de «reposo» de la curación, se inician
reducirse gradualmente. Los vendajes funcionales con espa- ejercicios para la ADM prescritos cuidadosamente. El dolor,
radrapo en la escápula ayudan a mejorar los hábitos postura- la falta de fuerza y un escaso control motor pueden derivar en
les. La figura 26.19 ejemplifica las recomendaciones sobre más dolor y lesiones durante la elevación contra la fuerza de
vendajes para mantener un estiramiento del músculo pecto- la gravedad. En las fases tempranas de la curación se consi-
ral menor, y las figuras 26.20 y 26.21 muestran el vendaje gue el movimiento glenohumeral con gravedad reducida
para el romboides. mediante el ejercicio de Codman, también llamado ejercicio
El ejercicio activo en una amplitud funcional debe ense- del péndulo (fig. 26.22). Este ejercicio añade tracción a la
ñarse y ejecutarse con precisión para estirar los tejidos blan- articulación glenohumeral, estira la cápsula, evita la abduc-
dos acortados y reclutar los músculos débiles y elongados con ción activa y reduce al mínimo el patrón común y erróneo de
una relación óptima de longitud-tensión. Ejemplos de ejerci- movimiento de elevación escapular durante el ejercicio con-
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608 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.15 Depresión y rotación descendente de la escápula izquierda. FIGURA 26.17 Estiramiento tradicional de los músculos pectoral mayor y menor.
tra la gravedad. Los movimientos pendulares rítmicos mode- Se trata de un ejemplo funcional de cómo el húmero com-
ran el dolor. pensa el movimiento con traslación anterior excesiva, pero si
se repite durante las actividades de la vida diaria, la hiper-
HIPERMOVILIDAD movilidad desplaza la articulación glenohumeral en dirección
Para tratar la hipermovilidad en ausencia de un inicio trau- anterior. El tratamiento debe centrarse en la causa de la
mático, hay que identificar los segmentos hipomóviles. La hipermovilidad mejorando la movilidad de los segmentos
hipermovilidad no mejorará a pesar de los protocolos de ejer- hipomóviles y, posteriormente, reduciendo la movilidad de
cicio intenso si se produce como respuesta a un segmento los segmentos hipermóviles. La mejora de la capacidad de
hipomóvil. Por ejemplo, la articulación glenohumeral se producción de fuerza o torque, las propiedades de longitud-
vuelve hipermóvil en dirección anterior como respuesta a tensión y el control motor de los estabilizadores dinámicos en
una escápula hipomóvil en aducción. Se consigue un patrón la dirección hipermóvil es el método recomendado para
funcional detrás de la espalda, que requiere una combinación reducir la movilidad excesiva o anormal. Cabe incluir el ejer-
de extensión glenohumeral, rotación medial y aducción, y cicio específico para remediar los deterioros asociados con
rotación escapular medial y aducción. Si la escápula no se patrones erróneos de movimiento en el plan de asistencia.
mueve en aducción, se convierte en una barrera para la Finalmente, hay que tratar los patrones de movimiento fun-
cabeza del húmero. Si el objetivo es tocarse detrás de la cional que causan la hipermovilidad (p. ej., el reentrena-
espalda, el húmero tal vez compense la acción trasladándose miento de la aducción escapular en el momento apropiado en
a la cápsula anterior. el patrón de movimiento de aducción horizontal coordinada).
Un deterioro comúnmente asociado con un patrón erró-
neo de movimiento que contribuye a una hipermovilidad gle-
nohumeral anterior es la reducción de la producción de
fuerza o torque y la alteración de las propiedades de longi-
tud-tensión de los rotadores glenohumerales mediales. Sin
embargo, sólo uno de los rotadores glenohumerales mediales
está en una posición anatómica que aporta una restricción
anterior dinámica a la articulación glenohumeral: el músculo
subescapular. Para aislar la función del músculo subescapular
de los otros rotadores mediales (es decir, pectoral mayor, dor-
sal ancho y redondo mayor), hay que favorecer su función
única mediante la cuidadosa prescripción de la postura y los
parámetros de movimiento de la actividad elegida. Debido a
su inserción anterior cerca del eje de rotación, el músculo
subescapular puede prevenir teóricamente la traslación ante-
rior durante actividades funcionales que requieren restric-
ción dinámica contra la traslación glenohumeral anterior
FIGURA 26.16 Fortalecimiento de las fibras superiores del músculo trapecio en excesiva (es decir, la fase de armado de un lanzamiento).
amplitud corta.
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FIGURA 26.18 Estiramiento activo del músculo pectoral mayor. (A) El paciente apoya los brazos en abducción y rotación lateral sobre almohadas en el plano esca-
pular. Las almohadas deben tener altura suficiente para impedir la traslación anterior glenohumeral. (B) El paciente desliza los brazos hasta sentir un estiramiento
en la región pectoral. Se mantiene un estiramiento estático en la posición final.
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610 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.19 Vendaje funcional con esparadrapo de la escápula en inclinación posterior. Se emplea esta técnica para corregir la inclinación esca-
pular anterior. (A) Se prende el esparadrapo en la apófisis coracoides. (B) Se tira del esparadrapo en sentido posterior, caudal y medial (opuesto a la
dirección de la tracción del músculo pectoral menor). Se fija el esparadrapo a la espina escapular.
aducción glenohumeral horizontal y, por tanto, lleve a una C5-C6 después de una lesión por aceleración en el cuello
traslación glenohumeral anterior excesiva. Esta afección puede manifestarse como debilidad de los músculos rotado-
requiere el trabajo sobre la postura de la columna dorsal para res glenohumerales laterales. Las actividades relacionadas
mejorar finalmente el patrón de movimiento glenohumeral. con la fuerza no mejorarán los déficits de fuerza o torque de
los rotadores laterales hasta que se haya resuelto la causa de
Alteraciones del rendimiento muscular la debilidad, que en este caso exige el tratamiento del déficit
neurológico producto de la lesión de la columna cervical.
El deterioro del rendimiento de músculos o grupos de Otro déficit neurológico común que afecta a la cintura esca-
músculos específicos puede contribuir a casi todas las limita- pular es una lesión por tracción o compresión de un nervio
ciones funcionales que afectan a la cintura escapular. La periférico. Los nervios vulnerables a lesiones son el nervio
exploración y evaluación pueden detectar un deterioro del supraescapular en la incisura de la escápula, el nervio axilar
rendimiento muscular y la causa potencial del deterioro. Las entre los músculos redondo mayor y redondo menor, el nervio
causas del deterioro del rendimiento se exponen en la sec- torácico largo a lo largo de la línea axilar media y el plexo bra-
ción sobre Exploración y evaluación. La sección siguiente quial en el estrecho superior del tórax. La lesión nerviosa suele
aporta ejemplos de las causas del deterioro del rendimiento provocar debilidad de los músculos inervados. Se discute si el
muscular de la cintura escapular, así como recomendaciones
estiramiento del nervio torácico largo causa una lesión nerviosa
para las intervenciones con ejercicio terapéutico.
periférica, los déficits resultantes de fuerza o torque y la inter-
Las causas de los deterioros del rendimiento muscular son
vención relacionada con ejercicio terapéutico.
numerosas:
El nervio torácico largo es especialmente susceptible al
• Lesión neurológica (nervio periférico o raíz nerviosa).
estiramiento en posturas o movimientos de depresión de la
• Distensión muscular.
cintura escapular (p. ej., llevar una bolsa pesada con el asa en
• Debilidad general por desuso debido a un desequili-
el hombro). La lesión se manifiesta como debilidad del
brio muscular, la baja forma física o la reducción del
músculo serrato anterior, un músculo crítico para la mecánica
rendimiento muscular para un nivel específico de ren-
escapular normal. Un signo fundamental de una lesión del
dimiento (p. ej., deportistas de alto nivel durante el
nervio torácico largo es la escápula alada en reposo que se
entrenamiento).
exagera durante la elevación o empuje del brazo. El meca-
• Relación alterada de la longitud-tensión.
nismo que crea la lesión debe rectificarse antes de que las
• Dolor.
lesiones relacionadas con la fuerza sean efectivas. Para aliviar
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA la fuerza de tracción impuesta sobre el nervio, hay que elimi-
Puede haber una patología neurológica en la raíz nerviosa o en nar las posturas y la mecánica corporal que causan el des-
la periferia. Mediante la exploración y la evaluación se puede censo de la cintura escapular. Tal vez se necesiten ejercicios
determinar el punto anatómico del déficit neurológico. de fuerza para los músculos elevadores de la escápula para los
Las alteraciones de la función neurológica en una raíz ner- casos crónicos y cuando los músculos elevadores sean débiles
viosa por afectación cervical pueden ser el origen de la reduc- por desuso. Es posible que haya que usar vendajes funciona-
ción de la producción de fuerza o torque en la musculatura les con esparadrapo para la escápula con el fin de aliviar la
de la cintura escapular. Por ejemplo, la lesión en el nivel de tensión sobre el nervio (ver fig. 26.33).
Cap. 26 23/3/06 20:22 Página 611
Una vez identificados los deterioros que causan la lesión extremidades superiores. Una muestra de ejercicio inicial de
por tracción en el nervio y que se haya iniciado la interven- fortalecimiento para el músculo serrato anterior aparece en
ción, se instruye al paciente en un programa de ejercicio de Autotratamiento: Progresión del músculo serrato anterior,
entrenamiento progresivo. El ejercicio debería duplicar la nivel I. La paciente progresa de realizar el ejercicio en una
función del músculo serrato anterior. La función más crítica posición asistida por la gravedad, a una posición de gravedad
del músculo serrato es su contribución al par de fuerzas de reducida (ver Autotratamiento: Progresión del músculo
rotación ascendente de la escápula, sobre todo en el plano serrato anterior, nivel II), a una posición contra la gravedad
sagital.45 Debe crearse una actividad que reproduzca esta (ver fig. 26.14A) y luego ejercicios resistidos progresivos (ver
función. Los parámetros de la postura, modo, movimiento Autotratamiento: Progresión del músculo serrato anterior,
y dosificación dependen de la fuerza del músculo en el nivel III). La posición de cuadrupedia es una posición alter-
momento de la exploración y el resultado funcional esperado nativa para ofrecer resistencia al músculo serrato anterior. La
del paciente. figura 26.23 muestra una progresión inicial en cuadrupedia.
Un ejemplo clínico puede servir de base para describir El objetivo de este ejercicio es sostener el peso del cuerpo en
una intervención con ejercicio terapéutico. Una mujer de 39 la extremidad superior afecta sin aducción escapular ni escá-
años, asistenta, sufre una lesión del nervio torácico largo por pula alada. El balanceo anterógrado aumenta ligeramente la
llevar constantemente una bolsa de pañales y a su hijo de 11 carga que debe sostener la extremidad superior (ver fig.
kg en el costado izquierdo. El grado de PMM del músculo 26.23C y D). Este ejercicio cambia a una posición de flexio-
serrato anterior en el momento de la exploración inicial es nes de brazo, primero arrodillado (ver fig. 26.23E y F) y
3–/5. Sus objetivos funcionales son poder hacer las AVD y las luego con el cuerpo extendido (ver fig. 26.23G y H) si se
AVD instrumentales de una asistenta en jornada completa. requieren niveles superiores de rendimiento con el serrato
No practica ningún deporte o actividad recreativa con las anterior.
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612 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.21 Vendaje funcional con esparadrapo sobre la escápula deprimida. Se emplea esta técnica para corregir la elevación de la escápula. (A) Se
fija el esparadrapo del borde anterior de las fibras superiores del trapecio. (B) Se tira del vendaje en sentido posterior, y se fija de la espina de la escápula.
Ejercicio isométrico
A U T O T R ATA M I E N T O :
del músculo subescapular
Propósito: Fortalecer el músculo subescapular en la
amplitud corta.
Posición
inicial: Arrodillado junto a un banco de pesas; si esta-
mos en casa, nos tumbamos boca abajo junto
al borde de la cama. Se ponen dos toallas
enrolladas debajo del hombro. Se saca el brazo
hacia un lado con el codo flexionado 90 gra-
dos. Se mantiene el hombro apoyado sobre el
banco o la cama. El brazo debe pender codo
abajo, y no del hombro. Se gira el brazo hacia
atrás todo lo posible antes de sentir cómo se
desplaza el cóndilo del húmero fuera de su
cavidad. Se usará un taburete u otro objeto
para apoyar el brazo.
Técnica de
movimiento: • Se eleva la mano 1 cm del taburete, y se
mantiene 10 segundos.
• Hay que asegurarse de que el cóndilo del
húmero no se desplace fuera de su cavidad.
• Se desciende la mano y se vuelve a apoyar
en el taburete.
FIGURA 26.22 (A) El paciente debe inclinarse hacia delante flexionando las cade-
ras unos 90 grados, y las rodillas se doblan un poco para permitir mayor flexión
coxal y reducir la tensión de la región lumbar. El paciente debe poner la mano que
no use en el ejercicio sobre una superficie firme (p. ej., un taburete) y apoyar la
cabeza. Así se permite un movimiento relajado y el paciente puede concentrarse
en el movimiento indicado del hombro implicado. El brazo implicado debe pender
libremente, y se puede sostener una mancuerna. En casa se sugiere también sos-
tener una plancha. El peso añade tracción a la articulación glenohumeral y amplía
el arco del péndulo, si bien hay que tener cuidado, ya que el peso tal vez tense la
musculatura y frustre el propósito del ejercicio. (B) y (C) Los ejercicios pendulares
se practican de modo pasivo; no se requiere ninguna acción muscular de la articu-
lación glenohumeral, sino que el esfuerzo muscular del tronco y las caderas genera Dosificación:
el balanceo del cuerpo y el brazo en los planos de movimiento sagital, frontal y
transversal. El ejercicio aumenta de dificultad cuando se practica de modo activo Series/repeticiones _________
balanceando el brazo en los mismos planos y arcos de movimiento. (De Cailliet R. Frecuencia _____________
Shoulder Pain. Philadelphia: FA Davis; 1966: 45.)
26.18 y Autotratamiento: Estiramiento de los músculos dor- figura 26.26 muestra un ejercicio de fortalecimiento para las
sal ancho y escapulohumerales) antes de fortalecer las fibras fibras inferiores del trapecio en una posición de gravedad
medias e inferiores del trapecio. El estiramiento permite disminuida. Los ejercicios de progresión que aparecen en
que estas fibras del trapecio se fortalezcan en una longitud Autotratamiento: Elevaciones de brazos en decúbito prono y
apropiada. la figura 26.14 deben preceder cuando la capacidad de pro-
Los ejercicios para fortalecer las fibras medias e inferiores ducción de fuerza o torque se produzca en la amplitud corta
del trapecio deben tener en cuenta la longitud en que se esti- frente a las cargas mayores impuestas por los brazos de
ran los músculos. Hay que evitar la amplitud elongada para palanca elongados y la gravedad. El objetivo es alterar las
prevenir nuevas distensiones en el músculo. Los músculos propiedades de longitud-tensión de los músculos elongados y
elongados producen menos fuerza o momento en amplitud acortados. Las nuevas propiedades de longitud-tensión de la
corta, y los ejercicios iniciales se habrán de realizar en posi- musculatura afectada (es decir, la musculatura elongada se
ciones que reduzcan la gravedad. La posición con gravedad acorta, y la musculatura acortada se elonga) se consiguen si se
reducida reduce la carga sobre el músculo elongado para cumplen las siguientes condiciones:
producir suficiente fuerza o torque en la amplitud corta. La
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614 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.23 Ejercicios progresivos para el músculo serrato anterior. (A) El paciente se coloca en cuadrupedia, con las caderas directamente sobre las rodillas y
los hombros directamente sobre las manos. La escápula debe mantenerse plana contra la caja torácica en posición neutra. (B) El paciente levanta la mano contra-
ria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteración en la posición escapular. (C) El paciente, con las caderas lige-
ramente delante de las rodillas y los hombros directamente sobre las manos. La escápula debe mantenerse plana contra la caja torácica en posición neutra. (D) El
paciente levanta la mano contraria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteración en la posición escapular. (E)
El paciente adopta la posición mostrada. Las caderas deben adoptar una posición neutra respecto al plano sagital. Los codos deben mantenerse en el plano sagital
con el olécranon orientado posteriormente y el pliegue del codo en sentido anterior. Los dedos deben orientarse hacia delante con la muñeca extendida; puede colo-
carse una toallita enrollada bajo la palma de la mano para reducir el grado de extensión de la muñeca si la extensión total es incómoda. (F) El paciente baja lenta-
mente el cuerpo hacia el suelo mientras mantiene la alineación neutra de la pelvis y la columna. Los codos se flexionan en el plano sagital (a veces llamadas fle-
xiones de tríceps). La escápula se mueve en abducción y aducción durante el movimiento. Las pruebas de escápula alada o falta de abducción muestran que la carga
es excesiva o que el músculo se ha fatigado. (G) El paciente se sitúa como en E y F, pero las piernas están extendidas. (H) El ejercicio avanza como en E y F.
A B
616 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.26 Rotación escapular lateral en decúbito lateral. (A) El paciente se tumba en decúbito lateral con todas las almoha-
das que sean necesarias para sostener el brazo en el plano sagital o escapular. El brazo reposa sobre una almohada con 90 gra-
dos de elevación y el codo doblado. Para aplicar resistencia en un ejercicio de autotratamiento, se sostiene una cinta elástica en
la mano y se rodea con ella el pie. (B) Se desliza el brazo hacia arriba en elevación completa y de vuelta abajo a la posición en
reposo, manteniendo el brazo en contacto con las almohadas. Hay que vigilar el curso del centro instantáneo de rotación de las
articulaciones esternotorácica y glenohumeral por si presenta alguna desviación.
mico, isocinético, isométrico) empleado en el entrenamiento o ninguna actividad muscular en los músculos del tren supe-
depende del nivel de rendimiento y las actividades específi- rior durante la bipedestación relajada.64 El tratamiento de la
cas a las que el paciente quiera volver. La prescripción de resistencia muscular para corregir un error postural tiene
ejercicios de mejora de la fuerza de alto nivel debe ser espe- poca utilidad. Los errores posturales suelen estar causados
cífica del modo, tipo de contracción y velocidad siempre que por alteraciones de la longitud muscular, con lo cual algunos
sea posible. Por ejemplo, cuando se entrene la fuerza de los músculos se elongan y otros se acortan adaptativamente. La
músculos rotadores mediales de un lanzador de béisbol, el longitud alterada de los músculos no aporta un apoyo óptimo
tipo de contracción debe duplicar la contracción excéntrica a la estructura de la cintura escapular.
usada en la fase de armado para desacelerar el movimiento y Los deterioros de la resistencia muscular se han relacio-
la contracción concéntrica usada en la fase de aceleración nado con síntomas en el hombro y el cuello, si bien, a pesar
para crear la velocidad de lanzamiento.63 Ejemplos de técni- de los problemas metodológicos asociados con la cuantifica-
cas o actividades que produzcan contracciones concéntricas y ción de la fatiga muscular,65 la mayoría de las autoridades
excéntricas son la resistencia manual aplicada por el tera- están de acuerdo en que la fatiga muscular no se asocia con
peuta en la consulta, el equipamiento pliométrico y un pro- síntomas laborales en el cuello y los hombros.66-67
grama en casa con bandas elásticas (fig. 26.27). Las investigaciones indican que la prevención y trata-
La prevención de lesiones es una preocupación principal miento de los síntomas en el cuello y hombros requieren un
para los deportistas y obreros industriales. Al diseñar el pro- enfoque multidimensional para reducir la carga de trabajo
grama de entrenamiento para estas personas, el médico debe sobre el músculo.71-74 Son intervenciones sugeridas cambios
prescribir ejercicios que mejoren la capacidad de fuerza o ergonómicos en el puesto de trabajo y un ritmo apropiado de
torque de los músculos requeridos para el deporte o trabajo, actividad con reposo, combinado con medidas para reducir la
y prescribir ejercicios para fortalecer profilácticamente los tensión y la ansiedad en el puesto de trabajo. En el caso de la
músculos antagonistas y prevenir desequilibrios musculares. recuperación de una lesión, iniciar un trabajo nuevo con
Por ejemplo, deportes como el béisbol requieren el entrena- mayores cargas de trabajo.
miento de los rotadores mediales del hombro. Si no se pro-
cede al fortalecimiento de los rotadores laterales, aductores y Alteraciones de la postura y el movimiento
rotadores ascendentes de la escápula opuesta, puede que se El restablecimiento de la postura y los patrones de movi-
desarrollen desequilibrios musculares que determinen dete- miento del complejo de la cintura escapular y de todo el tren
rioros fisiológicos y patologías. superior (y en muchos casos, el tren inferior) debe ser un
componente integral de cualquier prescripción de ejercicio
Alteraciones de la resistencia física para la cintura escapular. La atención a la postura y los patro-
Los errores posturales del tren superior suelen atribuirse a la nes de movimiento es un componente requerido del ejerci-
falta de resistencia muscular; sin embargo, se ha hallado poca cio prescrito para remediar deterioros relacionados.
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Press de banca
(continúa)
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618 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.7
Programa de preparación física de la cintura escapular (Continuación)
• Press militar • Flexión de bíceps
A B
movimiento corrientes, actividades deportivas y ejercicios lación acromioclavicular. El proceso inflamatorio suele
terapéuticos. extenderse a la región subacromial por su íntima asociación
anatómica con el manguito de los rotadores. Con tiempo
y desgaste, tal vez se produzcan microdesgarros y roturas
INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO transversales parciales del manguito. Si el proceso continúa,
PARA LOS DIAGNÓSTICOS MÁS HABITUALES puede haber cambios óseos secundarios en la articulación
acromioclavicular que deriven en la rotura total del man-
Aunque las descripciones integrales y los planes de inter- guito. Esta hipótesis se apoya en los estudios con cadáveres
vención para todos los diagnósticos que afectan a la cintura que muestran cambios óseos consistentes en rugosidad, ero-
escapular quedan fuera del alcance de este manual, se abor- sión y formación de osteófitos en la superficie anteroinferior
darán unos pocos diagnósticos. Para cada diagnóstico se del acromion en ancianos que han sufrido compresión del
ofrece una revisión de la patogenia y la mecánica patológica, supraespinoso.59,79
los hallazgos de la exploración y el plan de tratamiento pro-
puesto, haciendo hincapié en el ejercicio. DIAGNÓSTICO
La afección de la compresión mecánica del supraespinoso y
Síndrome subacromial la porción larga del bíceps bajo el arco acromial suele clasifi-
carse como un síndrome por compresión primario. Los fac-
Aunque el síndrome subacromial se ha asociado con fre- tores patológicos se dividen en intrínsecos y extrínsecos. Los
cuencia a los deportistas, también afecta a personas norma- factores intrínsecos afectan directamente al espacio subacro-
les. La compresión en la región avascular vulnerable de los mial y comprenden alteraciones de la vascularización del
tendones del bíceps y el supraespinoso76,77 se produce sobre manguito de los rotadores,31 cambios degenerativos en la arti-
todo contra el borde anterior o lateral del acromion y el liga- culación acromioclavicular80 y deterioros anatómicos de la
mento coracoacromial78 durante movimientos de elevación forma de la porción anteroinferior del acromion.81 Son facto-
de la extremidad superior. Por ejemplo, la irritación crónica res extrínsecos los deterioros de la postura y el movimiento
debido a compresión de la región avascular del supraespi- durante las AVD y las AVD instrumentales, y los deterioros
noso lleva a una respuesta inflamatoria inicial en forma de relacionados de la capacidad de producción de fuerza muscu-
tendinitis, afección de difícil curación. La compresión tam- lar o torque, la resistencia física y la movilidad.
bién provoca inflamación en el tendón del bíceps y la articu- La causa de la compresión primaria es multifactorial y
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620 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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comprende varios factores intrínsecos y extrínsecos. El pro- primaria como se describe en el plan de clasificación de Neer
ceso patológico progresivo de la compresión primaria suele (ver tabla 26.5). Los hallazgos de la exploración de los grupos
clasificarse82 en tres estadios: II a IV se resumen en la tabla 26.6.
1. Estadio I: edema y hemorragia
2. Estadio II: fibrosis y tendinitis TRATAMIENTO DEL SÍNDROME SUBACROMIAL PRIMARIO
3. Estadio III: degeneración y rotura del tendón Aunque el estadio patológico suela usarse para guiar la inter-
vención del médico, esta información no sirve mucho para la
Como el síndrome subacromial primario tiene tres esta- intervención del fisioterapeuta. Esta intervención debe
dios patológicos y puede afectar al supraespinoso, el tendón guiarse por los deterioros y limitaciones funcionales con los
del bíceps, la bursa subacromial y la articulación acromiocla- cuales se presenta el paciente en un estadio dado de la pato-
vicular, las limitaciones funcionales y deterioros de presenta- logía. De particular interés para el fisioterapeuta es el trata-
ción varían mucho. La tabla 26.5 describe la patología, los miento de la causa de la compresión. Un ejemplo clínico y
signos diagnósticos y de presentación, los deterioros, los sín- evaluación de un síndrome subacromial primario y ejemplos
tomas y las limitaciones funcionales basadas en el estadio de de ejercicios para tratar los deterioros de este paciente apa-
la compresión. recen en el cuadro 26.9. Las pautas generales del tratamiento
El estadio I pasa a estadio II y luego a estadio III si la afec- para el síndrome subacromial aparecen en un algoritmo en el
ción no se trata adecuadamente. Si la afección avanza a esta- cuadro 26.10.
dio III, una lesión menor del hombro (p. ej., uso excesivo del
hombro al rastrillar hojas en el jardín, pérdida del equilibrio TRATAMIENTO DEL SÍNDROME SUBACROMIAL
que exige un movimiento repentino de la extremidad supe- SECUNDARIO
rior) puede derivar en una rotura degenerativa o parcial y en Como en el tratamiento de una compresión primaria, la
una rotura completa. Si esto ocurre, el paciente experimenta intervención con ejercicio terapéutico debe basarse en la
debilidad repentina con reducción de la capacidad para ele- patología subyacente, en los deterioros de presentación y en
var el brazo. En el estadio III, las radiografías y artrografías las limitaciones funcionales. El tratamiento debe tener en
suelen obtener hallazgos positivos de formación de espolones cuenta los deterioros relacionados con la compresión y con
subacromiales, depósitos de calcio y rotura del manguito de los problemas de hipermovilidad e inestabilidad de la cintura
los rotadores. escapular. El tratamiento para la hipermovilidad y la inesta-
La compresión producto de hipermovilidad o inestabili- bilidad se abordará más abajo.
dad glenohumerales se conoce como compresión secundaria.
Diferenciar las primarias de las secundarias es crucial para el Hipermovilidad y subluxación
tratamiento correcto de la afección. Jobe y Pink83 describen
una clasificación de cuatro niveles del complejo de compre-
glenohumeral anterior
sión-inestabilidad que se centra en la inestabilidad como pro- Los rasgos anatómicos y biomecánicos de la articulación gle-
ceso central. Esta clasificación aparece resumida en el cua- nohumeral la predisponen a sufrir problemas de hipermovi-
dro 26.8. El grupo I describe a la persona con compresión lidad e inestabilidad. Como no está dentro del alcance de
AC, acromioclavicular; GH, glenohumeral; CECIR, curso del centro instantáneo de rotación; ET, esternotorácica.
Adaptado de Neer CS, Walsh RP. The Shoulder in Sports. Orthop Clin North Am. 1977;8:582-591.
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De Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther.
1993;18:427-432.
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622 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.9
Caso clínico de un síndrome subacromial primario
Exploración y evaluación Pruebas resistidas
Historia La abducción general, la rotación lateral en amplitud externa y el
Un hombre diestro de 35 años de edad refiere dolor en el hombro supraespinoso son débiles y dolorosos.
derecho. Su ocupación le exige sentarse ante un terminal de orde- Palpación
nador 8 a 10 horas diarias, 5 días por semana. También practica La sensibilidad dolorosa a la palpación se aprecia en la unión ten-
esquí de fondo, escalada y piragüismo. No puede dormir sobre el doperióstica y musculotendinosa del supraespinoso y la articulación
hombro derecho y refiere nictalgia que lo despierta brevemente 2 a AC.
3 veces por semana. No puede participar en actividades recreativas
que requieran usar el brazo derecho. El trabajo no se ve interrum- Pruebas especiales
pido, aunque experimenta un malestar fatigante entre los omoplatos Signo de compresión positivo.
mientras trabaja ante el ordenador unos dos tercios de la jornada de Evaluación de los hallazgos
trabajo. Evaluación
Alineación postural Este paciente parece presentar una patología por compresión en
Inclinación anterógrada moderada de la cabeza; abducción mode- estadio II. Sus deterioros comprenden:
rada, inclinación anterior y rotación descendente de las escápulas, • Movilidad alterada en los tejidos blandos periarticulares que limi-
con la escápula derecha en ligera depresión, húmero bilateral en tan el deslizamiento posterior e inferior de la articulación GH.
abducción moderada (D > I), y cifosis dorsal moderada. • Extensibilidad muscular reducida en los rotadores GH laterales, lo
cual contribuye más a la limitación del deslizamiento GH posterior.
Exploración diferencial del raquis cervical
• Reducción del deslizamiento posterior e inferior de la cabeza
Ligera rigidez durante la rotación cervical a la derecha; por lo
del húmero, que afecta a la artrocinemática articular y, por tanto,
demás, negativa en signos o síntomas en la cintura escapular.
afecta a la osteocinemática articular.
Amplitud de movimiento pasivo • Reducción de la extensibilidad muscular de los músculos rotado-
Elevación en el plano de la escápula: 150 grados. res descendentes de la escápula, lo cual limita la rotación lateral
Rotación lateral con 90 grados de abducción: 90 grados. de la escápula.
Rotación medial con 90 grados de abducción: 40 grados. • Grupo de rotadores ascendentes o elevadores escapulares elon-
Codo, antebrazo, muñeca, mano: dentro de los límites normales gados, que afecta a las propiedades de longitud-tensión del
(DLN). músculo, lo cual incide en la participación de los músculos en los
Amplitud de movimiento activo pares de fuerzas activos.
Elevación activa del brazo en flexión y abducción: DLN. • Reducción de la capacidad de producción de fuerza o torque del
Rotación ascendente total de la escápula de 45 grados. músculo elevador o rotador ascendente, lo cual afecta a la parti-
La rotación lateral glenohumeral (GH) con el brazo en abducción cipación del músculo en los pares de fuerzas activos.
hacia el lado es 60 grados, pero mejora a 80 grados cuando la escá- • Signos positivos de lesión del tejido subacromial, sobre todo del
pula se halla en posición neutra en vez de la posición en reposo de supraespinoso (es decir, signo positivo de compresión, pruebas
abducción del paciente. resistidas débiles y dolorosas, palpación).
Ritmo escapulohumeral Resumen de la mecánica patológica
La escápula tarda en elevarse durante la fase inicial de la elevación, Este paciente es vulnerable a desarrollar compresión que contri-
tarda en girar hacia arriba durante la fase media de la elevación, y buya al síndrome subacromial. La postura prolongada errónea que
muestra elevación excesiva durante la fase final de elevación. El mantiene durante una jornada de 8 a 10 horas puede llevar a la alte-
paciente experimenta dolor a partir de 100 grados hasta el límite final ración de los elementos básicos, moduladores y biomecánicos del
de la elevación. El dolor se reduce con elevación escapular asistida sistema de movimiento. La alineación articular defectuosa (biome-
durante la fase inicial de elevación y rotación lateral en la fase cánica) puede contribuir a la compresión GH debido a la relación
media a final de elevación. alterada entre las articulaciones ET y GH. Las posturas erróneas
prolongadas pueden derivar en propiedades alteradas de longitud-
Longitud muscular tensión (básicas), que pueden contribuir a patrones alterados de
Acortamiento moderado de los rotadores GH laterales y romboides, movimiento (moduladores). Por ejemplo, si la escápula se halla cró-
y fibras superiores, medias e inferiores derechas del trapecio, y el nicamente en abducción, rotación descendente, depresión e incli-
serrato anterior elongados. nación anterior en reposo, los músculos rotadores ascendentes
Movilidad articular escapulares podrían elongarse adaptativamente y acortarse los
Deslizamiento GH posterior e inferior hipomóvil, rotación esternoto- rotadores escapulares descendentes y los músculos escapulohu-
rácica (ET) ascendente, y deslizamiento anteroposterior de la articu- merales. Cuando se eleva el brazo por encima de la cabeza, como se
lación acromioclavicular (AC). necesita en la escalada y el piragüismo, la escápula tal vez no gire
lo bastante hacia arriba, o la cabeza del húmero se traslade en
Fuerza (pruebas realizadas sólo en el lado derecho)
exceso superiormente en la cavidad glenoidea. Este patrón de movi-
Incapaz de probar manualmente el deltoides y los rotadores latera-
miento provoca compresión de las estructuras subacromiales con-
les por el dolor.
tra el ligamento AC y, posiblemente, el acromion.
Subescapular: 3+/5.
Porción superior del trapecio: 3+/5. Intervención con ejercicio terapéutico para deterioros
Porción media del trapecio: 3/5. • Dolor e inflamación: Resolución a corto plazo tal como se des-
Porción inferior del trapecio: 3/5. cribe en «Primeros auxilios» en el cuadro 26.10; la resolución a
Serrato anterior: 3/5. largo plazo requiere tratar los deterioros restantes.
Romboides/elevador de la escápula: 5/5. • Mejora de la movilidad
Bíceps: 4–/5. • Estiramiento manual pasivo de los músculos romboides (ver
Tríceps: 5/5. fig. 26.13).
Cap. 26 23/3/06 20:22 Página 623
dad (ver Autotratamiento: Estiramiento de la cápsula poste- tructuras laxas. Las posiciones de abducción y rotación late-
rior y los rotadores laterales). ral deben evitarse para prevenir el estiramiento de la cápsula
A medida que se restablezca la movilidad, debe acompa- anterior. El período de inmovilización debería durar no más
ñarle el restablecimiento de la movilidad activa precisa. La de 3 semanas, y los ejercicios isométricos indoloros deben
articulación glenohumeral tiene que entrenarse para iniciarse lo más pronto que se tolere para evitar los efectos de
moverse en un patrón de CECIR preciso sin traslaciones la inmovilización prolongada. Cabe recurrir a ejercicios pen-
anteriores anormales o excesivas. Esto suele producirse junto dulares activos (ver fig. 26.22) inmediatamente después de la
con el restablecimiento de los CECIR normales de la articu- inmovilización para aumentar la ADM y estimular la con-
lación escapulotorácica (de lo que se hablará más tarde en tracción de los músculos del manguito de los rotadores. Los
esta sección). El hombro que se ha subluxado tal vez requiera ejercicios de ADM activo pueden iniciarse contra la acción
un período de inmovilización que permita la rigidez de es- de la gravedad mientras el paciente recupera la fuerza y el
CUADRO 26.10
Tratamiento para un síndrome subacromial primario
Exploración y evaluación: Durante los estadios iniciales, las medi- • Producción de fuerza o torque y resistencia física: El ejercicio se
das de autotratamiento pueden ayudar a reducir la inflamación y el prescribe para mejorar la producción de fuerza o torque, las pro-
dolor y favorecer una curación temprana. piedades de longitud-tensión, y la resistencia física del manguito
de los rotadores y los rotadores ascendentes de la escápula. Los
• Medicamentos: El médico tal vez prescriba antiinflamatorios
parámetros de la dosis deben ajustarse de acuerdo con el obje-
para reducir la inflamación de los tejidos acromiales y subacro-
tivo del ejercicio tal y como se expuso en el capítulo 2.
miales.
• Postura y movimiento: Para que el tejido cure y para prevenir
• Reposo: El paciente evita posturas o movimientos que generen
recidivas, hay que eliminar las causas mecánicas de la compre-
dolor e inflamación. Esto puede requerir la restricción absoluta
sión. Durante las fases iniciales de la intervención, la postura y el
de la actividad por encima de la cabeza, reducción de la activi-
movimiento deben tratarse en el mayor grado posible dados los
dad o modificación de la técnica usada durante la actividad por
deterioros de presentación en la fuerza o torque, la resistencia
encima de la cabeza.
física y la movilidad. Después de mejorar la base de las capaci-
• Posición en reposo: Esta posición aporta el volumen máximo a
dades fisiológicas, el tratamiento a largo plazo requiere reentre-
la articulación del hombro, lo cual ayuda al riego sanguíneo y a
namiento específico de los hábitos posturales y del movimiento
reducir el dolor. El paciente debe usar almohadas para mante-
para eliminar la causa mecánica de la compresión durante la fun-
ner el brazo en ligera elevación, abducción y rotación neutra en
ción, como las modificaciones ergonómicas, las alteraciones de
sedestación, al conducir o al dormir. El paciente debe evitar dor-
las técnicas de entrenamiento y el reentrenamiento de movi-
mir sobre el lado afecto. Si se duerme sobre el lado sano, deben
mientos específicos durante AVD y AVD instrumentales.
usarse almohadas para sostener el hombro como se ha des-
crito. Cirugía: Si el tratamiento supervisado fracasa (en algunos casos de
• Hielo: El hielo puede reducir la inflamación y aliviar el dolor. Son estadio II y en la mayoría de los casos de estadio III), cabe recurrir
posibles elecciones compresas frías, bolsas de hielo picado o a la cirugía para eliminar espolones subacromiales y aumentar el
masajes de hielo. El hielo debe aplicarse directamente sobre los espacio para los tejidos subacromiales. La opción quirúrgica debe
tejidos afectados. Esto tal vez requiera una posición especial plantearse sólo cuando los síntomas hayan persistido a pesar del
para exponerlos.43 tratamiento conservador durante más de 1 año. La acromioplastia
Tratamiento supervisado: Tras una exploración y evaluación anterior es la elección recomendada para la descompresión
exhaustivas, se desarrolla un plan de asistencia basado en las limi- del manguito de los rotadores comprimido.58 La mitad posterior del
taciones funcionales de presentación y los deterioros relacionados. acromion no está implicada en el proceso de compresión y, por
tanto, se cree que la acromionectomía debilita innecesariamente el
• Dolor e inflamación: Además de enseñar al paciente el plan de músculo deltoides. 113 En muchos casos, se necesita reparar el man-
cuidados, el fisioterapeuta puede usar agentes físicos como guito de los rotadores.
ultrasonidos, fonoforesis o estimulación interferencial.113
• Movilidad: El ejercicio y la movilización articular pueden pres- Prevención: La prevención de los estadios II y III de la enfermedad
cribirse para aumentar la movilidad de los tejidos periarticulares es el mejor tratamiento. La prevención depende de un reconoci-
y mejorar la extensibilidad muscular. Se prescriben ejercicios miento temprano (durante el estadio I) y de un tratamiento integral y
para normalizar las propiedades de longitud-tensión de los mús- rápido de las limitaciones funcionales de presentación y los dete-
culos elongados o acortados adaptativamente. rioros relacionados.
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624 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Inestable Estable
FIGURA 26.28 Continuo de la estabilidad del hombro. (De Strauss MB, Wroblel LJ, Beff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder:
a comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and dislocations. Physician Sports Med. 1983;11:96.)
control motor. Los patrones anormales de movimiento deben Reentrenamiento del curso preciso del centro instantáneo
anularse; por tanto, la ADM avanza sólo dentro de las ADM de rotación durante las actividades de la vida diaria
con CECIR óptimos. Si se vigila de cerca el CECIR, no deberían estar con-
traindicados movimientos de rotación lateral y abducción
Restablecer los deterioros del rendimiento muscular completas, ya que este movimiento no estira excesivamente
Los ejercicios resistidos se inician gradualmente destina- la cápsula anterior. Si la traslación anterior excesiva se pro-
dos a los músculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo duce por falta de capacidad para generar fuerza de los
mayor y subescapular para ofrecer restricción dinámica a músculos axioescapulares o el manguito de los rotadores, y
la traslación anterior dentro de la cápsula anterior. Sin por poco control motor, se evitarán los extremos de la ADM.
embargo, el principal músculo que hay que tratar debería ser Los ejercicios específicos para el deporte pueden incorpo-
el subescapular por su inserción anterior en la articulación rarse gradualmente en el programa de tratamiento para pre-
glenohumeral y su proximidad al eje de rotación de la articu- parar al paciente para la transición a actividades funcionales
lación glenohumeral. La cuidadosa observación del CECIR (fig. 26.29). La atención prestada al CECIR de la articula-
durante la rotación medial es un buen indicador de la parti- ción glenohumeral es la pauta para la progresión. Hay que
cipación del músculo subescapular en el par de fuerzas de hacer hincapié en el control de los movimientos de traslación
rotación medial. La traslación anterior del húmero no debe de la articulación glenohumeral respecto a la mejora de la
producirse durante la rotación medial porque es un signo de fuerza general.
participación insuficiente del músculo subescapular. Los La literatura respalda la noción de que el control motor es
ejercicios deben prescribirse para aislar la función del esca- más crítico en el restablecimiento de la función del hombro
pular todo lo posible (ver Autotratamiento: Ejercicio isomé- inestable que la mejora general de la fuerza.90 Las investiga-
trico del subescapular). ciones indican que el pico de torque se produce en personas
El fortalecimiento de los músculos infraespinoso y re- entrenadas con biorretroacción electromiográfica en patrones
dondo menor puede ser el objetivo para prevenir la traslación puramente funcionales sin énfasis en el «ejercicio de fuerza».
anterior excesiva de la cabeza del húmero.89 Para que el infra- Las mejoras funcionales y la abolición del dolor fueron mayo-
espinoso y el redondo menor aporten una fuerza estabiliza- res y se produjeron antes en el grupo entrenado funcional-
dora sobre la articulación glenohumeral, se requiere estabili- mente con biorretroacción electromiográfica que en el grupo
dad de la articulación escapulotorácica. Si la escápula no se entrenado con regímenes de fuerza más tradicionales.
estabiliza con los músculos axioescapulares, y los músculos
infraespinoso y redondo menor se contraen, en vez de aportar
un freno posterior a la articulación glenohumeral, la contrac- Desgarro del manguito de los rotadores
ción del músculo infraespinoso y redondo menor contribuye a La rotura del manguito de los rotadores puede ser más fre-
un mayor desplazamiento anterior. Esto se produce por la cuente de lo que se sospecha, y hay que tener en cuenta este
acción inversa sobre la escápula y, en vez de comprimir la arti- posible diagnóstico en las personas que realizan actividades
culación glenohumeral en la cavidad glenoidea, la fuerza laborales o deportes agotadores que sufren un traumatismo
resultante ejerce tracción de la escápula hacia el húmero y violento, por lo general una caída. Sin embargo, una tensión
fuerza la cabeza del húmero en sentido anterior. Durante menor causa con facilidad una rotura parcial o completa de
cualquier ejercicio de rotación lateral, hay que tener cuidado un tejido ya debilitado por cambios degenerativos debidos a
de asegurar la prevención del movimiento en la articulación un síndrome subacromial crónico.
escapulotorácica y que la rotación lateral se produzca en la
articulación glenohumeral sin traslación anterior excesiva. ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Los ejercicios isocinéticos o pliométricos de las extremi- Las cuatro categorías de patologías del manguito de los rota-
dades superiores (ver fig. 26.27) pueden incorporarse en el dores aparecen resumidas en el cuadro 26.11.91 Neer afirma
programa de entrenamiento resistido de personas que vuel- que las «roturas por compresión» (impingement) constituyen
ven a un nivel funcional alto. el 90% de todas las roturas del manguito.92 Como el diagnós-
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626 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Las roturas incompletas se tratan de modo conservador con ración de una rotura masiva del manguito de los rotadores es
fisioterapia o con acromioplastia anterior y reparación. mucho más que conservadora, y requiere períodos largos de
Dos escuelas de pensamiento se muestran diametralmente inmovilización y una vuelta más lenta a la capacidad fun-
opuestas respecto al tratamiento conservador de las roturas cional. El pronóstico postoperatorio general de personas
incompletas. Una aboga por la inmovilización del brazo en 90 con roturas masivas se considera satisfactorio (es decir, algo
grados de abducción en el plano de la escápula y rotación late- de debilidad, buena función y ausencia de dolor) en compa-
ral para aproximar las fibras desgarradas. No se permitirá ración con el pronóstico a menudo excelente (es decir, un
movimiento alguno durante 8 semanas.97 La otra corriente, la hombro esencialmente normal) para personas con una
más seguida, aboga por iniciar de inmediato movimientos rotura completa.
activos en cuanto el dolor lo permita. Si la abducción en una
posición dependiente es débil, se aplica una férula en abduc-
ción, y se inician los ejercicios de abducción en esa amplitud Capsulitis adhesiva escapulohumeral
de abducción. Se usa la férula tres semanas, y el objetivo es la La capsulitis adhesiva es una afección poco habitual que se
movilidad activa completa al cabo de 8 semanas. Este con- produce con mayor frecuencia en el hombro del lado no
cepto activo es especialmente respaldado en el caso de dominante de personas entre 40 y 60 años de edad. El 70%
pacientes ancianos, para los que incluso un período corto de de estos pacientes son mujeres. El término «capsulitis adhe-
inmovilización puede derivar en capsulitis adhesiva.98 siva» describe un hombro rígido en el que los movimientos
Roturas completas activos y pasivos están restringidos sobre todo en la articula-
Las roturas traumáticas en pacientes jóvenes y las roturas ción glenohumeral. La rotación y elevación laterales son las
después de luxaciones se tratan al principio de modo conser- limitaciones más acusadas, seguidas por la limitación de la
vador. Neer recomienda reducir el nivel de actividad del rotación medial. Cualquier causa de dolor en el hombro
paciente (es decir, prohibición de practicar lanzamientos, puede iniciar el anquilosamiento del hombro, si bien la cap-
levantamientos de peso y cargas de alto impacto) durante 9 a sulitis adhesiva se produce con mayor habitualidad cuando
12 meses.92 Si se ha producido la curación en ese período, se existen los siguientes rasgos de desuso:
permitirá la vuelta progresiva a la actividad completa. • Tensión
La mayoría de las roturas se tratan mediante descompre- • Ansiedad
sión y reparación quirúrgicas. Los detalles sobre las técnicas • Apatía pasiva (es decir, personalidad periartrítica)99
quirúrgicas están bien documentados en la literatura.92 El • Umbral bajo de dolor
programa de ejercicio postoperatorio después de una acro- La autoinmovilización causa estasis venosa y congestión
mioplastia anterior y la reparación del manguito de los rota- secundaria, y, cuando se combina con anoxia vasoespástica,
dores se determina mediante la fuerza del manguito. Se nece- produce un exudado edematoso rico en proteínas y, para ter-
sita la planificación metódica y la cooperación del paciente, minar, una reacción fibrosa. La progresión de la discapacidad
cirujano y fisioterapeuta para planificar un programa con se ofrece en la figura 26.31.98
resultados positivos. El paciente tendrá más confianza si se
han desarrollado objetivos claros. Antes de la operación, ciru- DIAGNÓSTICO
jano y fisioterapeuta deben explicar al paciente que pasarán La capsulitis adhesiva puede cursar en tres fases, cada una de
hasta 12 meses para que maduren los tendones. Sin embargo, las cuales dura unos 4 meses. La fase inicial se denomina fase
durante este tiempo, las actividades progresarán poco a poco de congelamiento (freezing) y se caracteriza por limitación
y un estricto seguimiento de las instrucciones del fisiotera- dolorosa del movimiento. Le sigue la fase de congelación
peuta garantizará el resultado de mayor éxito. El fisiotera- (frozen), que se caracteriza por la reducción del dolor y una
peuta debe entender las consideraciones anatómicas y las mayor limitación del movimiento. A medida que la articula-
limitaciones para planificar un programa seguro y eficaz de ción glenohumeral pierde movilidad, la articulación escapu-
rehabilitación postoperatoria. Sólo el cirujano conoce la lotorácica suele compensarla para que el individuo pueda
fuerza y estabilidad de la reparación y, por tanto, debe super- elevar el brazo. La compensación más típica es una elevación
visar de cerca el programa de asistencia a cada paciente. y abducción escapulotorácicas excesivas. A medida que el
El algoritmo del cuadro 26.13 ofrece pautas para la reha- movimiento se vuelve más limitado, el dolor suele ser
bilitación tras una reparación estándar del manguito de los mínimo o nulo cuando el brazo está inmóvil, si bien el dolor
rotadores.92 Debido a la disposición anatómica y la función de estiramiento acompaña los intentos por mover el brazo
únicas del manguito de los rotadores, la rehabilitación des- alejándolo de la posición dependiente. Hay distintos grados
pués de la operación se considera más difícil que la de cual- de limitación durante esta fase, pero el resultado final de una
quier otra articulación. En la mayoría de los pacientes, los capsulitis adhesiva sin tratar es hipomovilidad glenohumeral
músculos implicados en los pares de fuerzas integrados con significativa y movilidad limitada de la rotación lateral esca-
precisión y usados en los movimientos de las extremidades pulotorácica.
superiores han sufrido meses de atrofia y desuso. Al princi- Como esta afección se considera de resolución espontá-
pio del proceso de rehabilitación, se prescriben a veces ejer- nea, la fase final se denomina «deshielo» (thawing), durante
cicios para prevenir una atrofia grave de los rotadores ascen- la cual la fisioterapia es muy útil para restablecer la movilidad
dentes de la escápula (fig. 26.30). Llegando a los estadios y la función del hombro afecto. La afección puede durar
tardíos de la rehabilitación, hay que restablecer la integra- hasta un año; en casos menos habituales, tal vez dure 3 años,
ción y coordinación precisas del control motor de todos los causando anquilosamiento, malestar y reducción de la fun-
músculos implicados en los movimientos funcionales del ción durante todo el período. Por suerte, el trastorno pocas
paciente. La asistencia postoperatoria después de una repa- veces recidiva.
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D E
628 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.13
Rehabilitación después de la reparación del manguito de los rotadores (Continuación)
G H K
I J
L
ceso de rotación lateral. (G) Rotación medial y lateral isométrica. (H) (K) Ejercicio resistido para los músculos extensores del hombro. Hay
Extensión isométrica. (I ) Abducción isométrica. (J) Flexión isomé- que tener cuidado de prevenir la flexión torácica o la báscula ante-
trica. rior de la escápula. La amplitud debe limitarse a la extensión en la
• Se introduce movimiento activo del brazo basándose en las reco- línea axilar media para evitar contracciones del romboides en la
mendaciones del médico. amplitud corta. (L) Ejercicio resistido para la flexión del hombro. El
• Se puede nadar 5 meses después de la operación. movimiento es ascendente de flexión como si se lanzara «un gan-
cho» Hay que tener cuidado y vigilar el CECIR de ET.
Fase avanzada de la rehabilitación (5 meses-1 año)
• El entrenamiento submáximo específico para el deporte pro- • Los pacientes que presenten rotura completa del músculo supra-
gresa a un entrenamiento máximo al final de 1 año después de la espinoso no deben levantar más de 7 kg durante el primer año
operación. después de la operación.
Precauciones y contraindicaciones generales • Actividades como esquiar, patinar sobre hielo o sobre ruedas y
• La flexión debe preceder a la abducción al restablecer el movi- otras actividades parecidas están prohibidas el primer año des-
miento activo. pués de la operación para evitar volverse a lesionar por una caída.
• El paciente debe evitar apoyarse en el brazo o llevar más de
2,5 kg durante las fases inicial e intermedia de la rehabilitación.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la capsulitis adhesiva es la prevención. El tratamiento local del hombro requiere el cumplimiento
Aunque este síndrome se considera un proceso con remisión del plan de participación activa durante tiempo suficiente
espontánea, la recuperación completa sin limitación residual ni como para restablecer adecuadamente la movilidad activa. El
discapacidad no está asegurada ni es frecuente. Elementos paciente debe poder y querer cooperar con el fisioterapeuta
como fibrosis, artritis secundaria, contractura miofascial, atro- y tratar las barreras psicológicas. El tratamiento de la ansie-
fia por desuso y patrones alterados de control motor pueden dad, la dependencia, la apatía o un umbral bajo del dolor
ser permanentes. Sólo el empleo activo del brazo y el mante- puede ser necesario para la recuperación completa del sín-
nimiento completo de la movilidad activa glenohumeral y esca- drome. Hay que proceder a la transferencia al médico apro-
pulotorácica con CECIR precisos de las cuatro articulaciones piado para tratar tales deterioros del elemento cognitivo o
de la cintura escapular pueden invertir estos cambios. afectivo del sistema de movimiento.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Página 629
Musculoesquelético Neurológico
DOLOR
Espasmo muscular
Vasoespasmo
Hipoxia
Inmovilización
FIGURA 26.30 Rotación ascendente escapular isométrica alternativa. Los brazos
se elevan todo lo posible. La clave radica en juntar suavemente los omoplatos. Hay
que tener cuidado y prevenir la contribución excesiva de los músculos romboides y
dorsal ancho. Vasoespasmo
Retorno venoso
disminuido
secundario
630 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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alcance de este manual describir todas las pruebas necesarias
para diagnosticar los SPB, deben incluirse las siguientes
pruebas especiales en el diagnóstico diferencial del SPB:
• Maniobra de Adson: el resultado de la maniobra de
Adson tal vez sea positivo en muchas personas asinto-
máticas y, por tanto, no debe usarse exclusivamente
como un indicador, pero junto con otras pruebas obje-
tivas104 esta prueba se usa para determinar el papel del
músculo escaleno anterior en la obliteración del pulso
cuando se estira el músculo.
• Maniobra costoclavicular: esta prueba hace que la cla-
vícula descienda sobre la primera costilla, causando
compresión.
FIGURA 26.32 Automovilización de la articulación glenohumeral en distracción
• Hiperextensión e hiperabducción: Esta prueba com-
lateral.
prime el fascículo neurovascular entre el músculo pec-
toral menor y la apófisis coracoides.
• Hiperabducción y rotación externa:105,106 las pruebas
cos, como una costilla cervical, una variación estructural de producen una compresión similar a una tijera del fas-
curva en J de la primera costilla y una apófisis transversa de cículo neurovascular entre la clavícula y la primera cos-
C7 larga, predisponen el haz neuromuscular a la compresión. tilla. Sin embargo, cuando la obliteración del pulso se
Las bandas fibrosas entre las vértebras cervicales y la primera usa como signo crítico, las pruebas tradicionales pro-
costilla pueden ser una fuente de compresión. Menos habi- ducen demasiados resultados falsos positivos como
tual es que un tumor en el desfiladero torácico comprima el para ser válidas; la mayoría de las personas presenta
fascículo neurovascular. cambios en el pulso durante estas maniobras.107 La
reproducción de los síntomas es un signo más fiable
DIAGNÓSTICO del SPB.106
Se necesita una evaluación cuidadosa para diagnosticar el • Prueba de tensión de la extremidad superior.108
SPB y para diferenciarlo de un tumor vertebral, esclerosis
múltiple, discopatía cervical, síndrome del tunel carpiano, TRATAMIENTO
angina, tendinopatías y otras lesiones del plexo braquial. El objetivo del tratamiento del SPB, con independencia del
Típicamente, los pacientes refieren dolor y parestesia (es punto de compresión o la causa de la compresión, es aumen-
decir, entumecimiento y hormigueo) en el cuello, hombro, tar el espacio de las regiones afectas del desfiladero torácico
brazo, antebrazo, o muñeca y mano. La pérdida motora y y reducir la presión sobre el fascículo neurovascular.
sensorial más corriente afecta a las regiones de inervación Finalmente, el paciente debe aprender técnicas de autotrata-
segmentaria de C8-D1. Debido a los cambios sensoriales y miento que traten el lugar y causa de la compresión y eviten
motores de C8-D1, la coordinación fina tal vez se vea afec- recidivas.109 La mayoría de los autores respaldan el método
tada, y los pacientes pueden referir síntomas cuando sostie- conservador mediante intervenciones con fisioterapia. Sólo
nen el periódico, al peinarse o al abotonarse prendas de ropa. después de que el paciente no haya respondido a las medidas
El dolor suele empeorar más después de la actividad en el conservadoras y experimente síntomas persistentes discapa-
brazo que cuando está en uso, que es sobre todo molesto por citadores, se planteará la posibilidad de la intervención qui-
la noche. Algunos pacientes refieren síntomas parecidos a los rúrgica.
de la claudicación intermitente por compresión de la arteria El tratamiento requiere la participación activa del
o vena subclavias, que comprenden dolor difuso, entumeci- paciente y una estrecha atención a la corrección de los facto-
miento, frialdad y fatiga de la musculatura de la extremidad res que contribuyen a la compresión neurovascular. Se prac-
superior. Los síntomas se alivian evitando actividades agra- tica una exploración cuidadosa y la evaluación y diagnóstico
vantes y mediante el soporte de la extremidad implicada, para identificar los deterioros concurrentes. El método de
como con un vendaje funcional o manteniendo la mano en el tratamiento conservador se basa en los conceptos siguientes:
bolsillo. • Corrección de los deterioros de la postura y el movi-
El diagnóstico del SPB vascular se consigue mediante miento relevantes para la compresión neurovascular,
ECO-Doppler (es decir, ecografía combinada con determi- como la corrección de una escápula deprimida y con
nación de la velocidad del flujo sanguíneo mediante báscula anterior en reposo, ya que tal vez provoque la
Doppler), angiografía o flebografía. Las pruebas electrodiag- compresión de los músculos subclavio y pectoral menor
nósticas pueden revelar plexopatía crónica grave braquial y sobre el fascículo neurovascular.
de la porción inferior del tronco. Muchos pacientes con SPB • El vendaje funcional de la escápula en elevación (fig.
presentan hallazgos normales en el estudio electrodiagnós- 26.33) a menudo reduce la compresión y alivia los sín-
tico, posiblemente por el inicio de los síntomas específicos de tomas hasta remediar los deterioros relacionados.
la posición. Las pruebas realizadas con pacientes en las posi- • Alterar los hábitos de sueño como dormir boca abajo
ciones que causan los síntomas revelan signos positivos. con el cuello en extensión y rotación, ya que tal vez se
La reproducción de los síntomas del paciente mediante la incremente la tensión sobre los músculos escalenos y la
colocación sistemática de la cabeza, cuello y extremidad región pectoral.
superior ayuda a diagnosticar SPB y a determinar en qué • Favorecer la respiración diafragmática. Los patrones
puntos se produce la compresión. Aunque queda fuera del de respiración accesoria que usan los escalenos y el
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FIGURA 26.33 Vendaje de esparadrapo para la escápula en elevación. Se usa la técnica siguiente para corregir la depresión
escapular. (A) Se prende el esparadrapo en el borde lateral del acromion. (B) Vendaje bilateral de la escápula para prevenir el
cizallamiento cervical.
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
pectoral menor pueden elevar la primera costilla y tirar
de la escápula y, por tanto, de la clavícula, hacia la pri-
VENDAJES FUNCIONALES
mera costilla, causando compresión de las fibras del
Existen complejas relaciones musculares entre la escápula, el
músculo escaleno anterior dentro del espacio costocla-
húmero, las columnas cervical, dorsal y lumbar, y la pelvis. La
vicular o debajo del músculo pectoral menor.
alineación errónea de la escápula contribuye a varios síndro-
• Corregir los patrones erróneos de movimiento, que
mes que afectan al tren superior. El vendaje funcional de la
pueden derivar en desequilibrios musculares y predis-
escápula mejora la alineación en reposo de la escápula sobre
ponen el fascículo neurovascular a la compresión por
el tórax, con lo cual mejora la alineación articular de las arti-
depresión o báscula escapular excesiva.
culaciones relacionadas y las propiedades de longitud-tensión
• Corregir las deficiencias fisiológicas vinculadas a los
de la musculatura compartida por la escápula y otras regiones
deterioros de la postura y el movimiento, como la elon-
del tren superior. El vendaje escapular es una intervención
gación de los escalenos y pectoral menor para aumen-
auxiliar útil cuando se emplea junto con ejercicio terapéutico
tar el espacio del estrecho superior del tórax y la movi-
para el tratamiento de muchos diagnósticos del tren superior:
lidad de la primera costilla; la capacidad de generar
• Síndrome de impingement del hombro110
fuerza o las propiedades de longitud-tensión de los
• SPB
músculos sinergistas o antagonistas infrautilizados
• Capsulitis adhesiva escapulohumeral
como el trapecio, fibras superiores, para aliviar la
• Hipermovilidad glenohumeral
depresión de la escápula o el trapecio, fibras medias,
• Esguince o distensión cervicales
para contrarrestar el acortamiento del músculo pecto-
• Distensión de las fibras medias o inferiores del trapecio
ral menor, y el reclutamiento del diafragma en vez de
• Dominancia de la porción superior del trapecio104
los músculos accesorios de la respiración.
• Síndromes por atrapamiento nervioso que contribuyen
• Alterar los patrones de movimiento durante las AVD
a neuropatías de la porción distal de la extremidad
instrumentales. Son ejemplos el cambio de la ergono-
superior (p. ej., síndrome del túnel carpiano)
mía en el puesto de trabajo, la mecánica corporal y los
movimientos específicos de un deporte. Los pacientes pueden realizar ejercicios y AVD o AVD ins-
• Derivación adecuada a un médico para el tratamiento trumentales mientras llevan el vendaje con el beneficio aña-
de pacientes con elementos cognitivo-afectivos o hábi- dido de mejorar la alineación articular y las propiedades de
tos que causan tensión en la musculatura relevante. Por longitud-tensión de la musculatura escapular. El beneficio del
ejemplo, la ansiedad causa tensión braquial o cervical y vendaje escapular sobre las ortesis es que el vendaje permite
el tabaquismo provoca hábitos respiratorios poco salu- la corrección tridimensional específica de los errores de ali-
dables. neación únicos de cada paciente. Los vendajes a corto plazo
Cap. 26 23/3/06 20:22 Página 632
632 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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(2 a 3 semanas) ayudan a mejorar el control neuromuscular
de los patrones erróneos de movimiento, mientras que los
vendajes a largo plazo (8 a 12 semanas) pueden afectar a las
propiedades de longitud-tensión de los músculos. El vendaje
de la articulación escapulotorácica tiene varios objetivos:
• Mejorar la alineación inicial, lo cual favorece la mejora
de los patrones de movimiento.
• Alterar las propiedades de longitud-tensión mediante
el estiramiento de los tejidos demasiado cortos y redu-
cir la tensión sobre los tejidos demasiado largos.
• Aportar sujeción y reducir la tensión continuada sobre
los tejidos miofasciales.
• Aportar conciencia cinestésica de la posición escapular
durante el reposo y el movimiento.
• Guiar el CECIR durante el movimiento.
Cada tira de esparadrapo ejerce una fuerza correctora
específica sobre la escápula. Las tiras pueden usarse junto
con otras tiras direccionales para conseguir la corrección
multidimensional de la alineación de la escápula. El objetivo
es vendar la escápula en una alineación correcta. Sin
embargo, si el paciente presenta cifosis, posición anterógrada
de la cabeza o una postura inclinada hacia delante del tronco, FIGURA 26.34 Vendaje funcional de la escápula en aducción. Se emplea esta téc-
no debe intentarse una corrección del 100%. En cambio se nica para corregir la abducción escapular.
recomienda corregir moderadamente la alineación errónea,
ya que un cambio excesivo en un período de tiempo tan corto • No debe cruzar la columna cervical.
no se tolera bien cuando el paciente presenta un problema • Se aplica una tira en una dirección similar sin la ele-
postural crónico. vación y rotación lateral forzadas del lado contrario
Existe esparadrapo especial para vendar el cuerpo y con- para prevenir el cizallamiento lateral de la columna
seguir distintos tipos de alineación y movimiento. Presenta cervical por la tracción unilateral sobre el cuello (fig.
una combinación óptima de propiedades adhesivas, y de 26.33B).
extensibilidad y rigidez. El vendaje en contacto con la piel • Se repite la aplicación hasta conseguir la corrección.
se llama Coverroll®, un esparadrapo hipoalérgico que se A menudo, si se aplica el esparadrapo para corregir
aplica para proteger la piel del paciente de la capa superior, errores adicionales de alineación, esta aplicación debe
llamada Leukotape® (Beirsdorf Inc., Norwalk, CT). En la repetirse para asegurar que las otras aplicaciones de
cintura escapular, suele bastar con el uso único de Coverroll, esparadrapo no causan descenso de la escápula.
sobre todo en personas menudas con errores posturales
mínimos o moderados. Corrección de la rotación escapular medial
La descripción de los vendajes detalla un método de apli- y mejora de la rotación escapular lateral
cación, si bien existen otros métodos para la escápula y el • Se fija el esparadrapo un poco lateral a la raíz de la
húmero.110 Los objetivos de la mejora de la alineación y la escápula (ver fig. 26.20A).
función son comunes a las distintas técnicas. La mejora de la • Se eleva el brazo pasivamente en flexión completa. Se
alineación y la función durante las AVD y las AVD instru- tensa el esparadrapo medial y caudalmente hacia D10
mentales y el ejercicio se consigue mediante técnicas correc- (ver fig. 26.20B). Se prende el esparadrapo a la porción
tas de vendaje y, por tanto, los vendajes son una intervención inferior de la columna dorsal mientras se mantiene la
auxiliar útil para el ejercicio terapéutico y el reentrenamiento escápula en rotación ascendente (ver fig. 26.20C).
funcional.
Corrección de la abducción escapular y mejoría
de la aducción escapular
Correcciones escapulares • Se fija el esparadrapo en el techo de la escápula.
Si la escápula se halla deprimida en reposo, se aplica la pri- • Se eleva el brazo pasivamente en flexión completa y en
mera serie de instrucciones antes que ninguna. el plano sagital (ver fig. 26.20B).
• Se tensa el esparadrapo medial y un poco caudalmente,
Corrección del descenso escapular y mejora siguiendo la dirección de las fibras de la porción media
de la elevación escapular del trapecio. El énfasis debe ponerse en la aducción de
• Se aplica el esparadrapo en el borde lateral del acro- la escápula mientras ésta gira completamente hacia
mion, y se eleva pasivamente la escápula, asegurando arriba para no limitar la rotación ascendente de la escá-
que el extremo del acromion gira hacia arriba (ver fig. pula. Se fija el esparadrapo hacia el nivel de D6 (fig.
26.33A). Se tira del esparadrapo medialmente hacia 26.34).
la columna cervical en el espacio supraescapular, si- • Una segunda tira de esparadrapo se usa para prevenir
guiendo la dirección de las fibras superiores del tra- la abducción excesiva si la primera técnica por sí sola no
pecio. es suficiente.
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FIGURA 26.35 Técnica alternativa o auxiliar para el vendaje funcional con esparadrapo
de la escápula en aducción. (A) Se fija el esparadrapo proximalmente en la axila y justo
anterior al borde lateral de la escápula. (B) Se tira del esparadrapo en sentido inferior
mientras se tira de él en sentido medial para prevenir la rotación medial inadvertida de
la escápula. (C) Cuando el paciente eleva el brazo, siente un tirón en la axila si la escá-
pula inicia su abducción.
• Se aplica el esparadrapo justo lateral al borde axilar de Corrección de la báscula anterior de la escápula
la escápula tan próximo a la axila como sea posible (fig. • Se fija el esparadrapo en la apófisis coracoides (ver fig.
26.35A). 26.19A) y mientras se inclina la escápula en sentido
• Se tensa el esparadrapo en sentido posterior y un poco posterior, se tensa el esparadrapo sobre las fibras supe-
caudalmente mientras la escápula se mueve en aduc- riores del trapecio en dirección medial y caudal (ver fig.
ción y rotación lateral. Se fija el esparadrapo en el 26.19B) y se fija en el techo de la escápula.
borde medial de la porción inferior de la escápula (fig. • Se venda la escápula para corregir la abducción (ver fig.
26.35B). Hay que asegurarse de que se tensa el espara- 26.34) y la rotación medial (ver fig. 26.20), asegurán-
drapo caudalmente para no hacerlo en rotación medial dose de recubrir el polo inferior de la escápula para
(fig. 26.35C). controlar la báscula.
Corrección de la escápula alada Corrección de la elevación escapular
• Se aplica el vendaje para corregir la rotación medial • Se ancla el esparadrapo en el borde anterior de las
(ver fig. 26.20) y la abducción (ver fig. 26.34) de la escá- fibras superiores del trapecio y, mientras se deprime la
pula. escápula (ver fig. 26.21A), se tensa el esparadrapo
• Hay que asegurarse de cubrir el borde medial de la sobre las fibras superiores del trapecio y se fija a la
escápula. espina de la escápula (ver fig. 26.21B). 104
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634 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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✍ ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Gira medialmente el brazo junto al costado y flexiona 7. Analiza el CECIR de la cabeza del húmero durante la
el codo 90 grados. Eleva el brazo por encima de la rotación glenohumeral medial en decúbito prono (ver
cabeza en el plano sagital. Ahora baja el brazo en el Autotratamiento: Ejercicio isométrico subescapular).
plano frontal. ¿Qué tipo de rotación glenohumeral se Enseña a tu compañero a prevenir la traslación ante-
produce? rior del húmero durante la rotación glenohumeral
2. Desciende la escápula y gira la cabeza. Anula el des- medial.
censo y gira la cabeza. ¿Qué posición escapular per- 8. Durante la progresión de las fibras inferiores del tra-
mite la máxima rotación cervical? pecio en decúbito prono (ver Autotratamiento: Pro-
3. Siéntate adoptando cifosis dorsal y eleva el brazo en gresión de las fibras inferiores del trapecio), ¿por qué
el plano sagital. Siéntate erguido y eleva el brazo. es importante elevar sólo los codos? ¿Qué pasa cuando
¿Qué postura en sedestación permite el máximo el compañero eleva al máximo los codos? ¿Por qué no
movimiento de las extremidades superiores? es una respuesta deseada?
4. Adopta una postura anterógrada de los hombros con 9. Intenta la progresión en cuadrupedia y la progresión
la escápula en abducción. Con el brazo en el costado de flexiones de brazos (ver fig. 26.20) para el fortaleci-
y el codo flexionado 90 grados, gira lateralmente el miento del músculo serrato anterior ¿Qué signos mani-
hombro. Adopta una postura con aducción escapular fiestan que el individuo está listo para pasar al nivel
y gira lateralmente el hombro. ¿Qué posición escapu- siguiente? ¿Qué signos indican que el paciente está
lar permite la máxima rotación lateral? trabajando a un nivel demasiado alto o que se fatiga a
5. Mueve la escápula en abducción y el hombro en un nivel dado?
abducción horizontal. Mueve la escápula en aducción 10. Enseña a tu compañero a mover la escápula con el
y luego el hombro en aducción horizontal. ¿Qué dife- CECIR correcto durante los deslizamientos por la
rencia supone la posición de la escápula en el movi- pared en bipedestación (ver fig. 26.14).
miento artrocinemático del húmero?
6. Practica las técnicas de estiramiento manual para los
músculos pectoral menor y romboides.
• Se aplica el esparadrapo para corregir la rotación • Se empleará una solución cutánea antes de aplicar el
medial de la escápula (ver fig. 26.20), mientras se vendaje.
deprime y gira hacia lateral. • Se eliminarán todos los residuos del vendaje antes de
aplicar el siguiente. Se empleará Leukotape® para qui-
Prevención de reacciones alérgicas tar la mayor parte de los residuos, y se completará con
un producto especial para quitar el adhesivo.
Un efecto secundario habitual del vendaje funcional es una • Si se aprecia destrucción cutánea, se dejará que la piel
reacción alérgica a la cinta adhesiva o por destrucción de la se cure por completo antes de volver a aplicar espara-
piel. A continuación ofrecemos consejos para prevenir las drapo. Esto puede tardar una semana o más.
reacciones a los vendajes:
• Emplea sólo Coverroll,® que es hipoalérgico. La reac- Si el vendaje es apropiado, los pacientes suelen poder
ción alérgica suele ser sólo al adhesivo del Leukotape®. tolerar el vendaje 3 a 5 días. Los pacientes se pueden duchar
• Emplea una solución cutánea antes de la aplicación del con el vendaje, pero no se recomienda mojarlo. En el caso de
esparadrapo. Una preparación cutánea recomendada personas que practican actividades agresivas, es más proba-
es la leche de magnesio. Una capa fina aplicada en la ble que el vendaje pierda tensión y no sea tan eficaz tantos
piel debe secarse por completo antes de aplicar el espa- días como en el caso de personas menos activas.
radrapo con el fin de facilitar la extracción posterior.
• Hay que asegurarse de que se eliminan todos los restos
del adhesivo antes de la siguiente aplicación.
• Se debe advertir a los pacientes de la irritación poten- ! Puntos clave
cial de la piel. Se debe enseñar a quitarse el vendaje de
• Para el tratamiento del complejo de la cintura escapular es
inmediato si notan alguna sensación urente o picor.
vital un conocimiento profundo de la anatomía y cinesio-
logía de las cuatro articulaciones que lo forman.
Prevención de la destrucción de la piel • Para que el funcionamiento del complejo del hombro sea
La destrucción de la piel se produce con frecuencia por la óptimo se requiere un CECIR preciso de las cuatro arti-
fricción excesiva entre la piel y el esparadrapo. Las pautas culaciones y su integración respecto a la función articular,
siguientes previenen la destrucción de la piel: los pares de fuerzas y el control motor preciso.
• El esparadrapo no debe cruzar la línea media de la • Como la cintura escapular es un eslabón de una cadena
columna vertebral. cinética, su función afecta a y se ve afectada por la función
• El esparadrapo no debe cruzar más de una articulación de otras regiones del tren superior e inferior.
a la vez. • El tratamiento de las alteraciones, aunque sea necesario a
• Se vendarán las escápulas bilateralmente, sobre todo menudo para la mejora de la función, debe complemen-
en elevación. tarse con el reentrenamiento funcional modificado al nivel
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636 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
12. Basmajjian JV, Bazant FJ. Factors preventing downward dislo- 36. Yamshon U, Bierman W. Kinesiological electromyography, 2:
cation of the adducted shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1959; the trapezius. Arch Phys Med. 1948; 29:647-651.
41:1182. 37. Saha AK. Theory of Shoulder Mechanism: Descriptive and
13. Saha AK. Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder: A Applied. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1961:15-55.
New Concept. Calcuta: Academic Publications; 1969. 38. Kronberg M, Nemeth C, Brostrom L. Muscle activity and coor-
14. Saha AK. Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta dination in the normal shoulder. Clin Orthop. 1990; 8:76-85.
Orthop Scand. 1971; 42:491-505. 39. Dvir Z, Berme N. The shoulder complex in elevation of the
15. Freedman L, Munro RR. Abduction of the arm in the scapu- arm: a mechanism approach. J Biomech. 1978; 11:219-225.
lar plane: scapular and glenohumeral movements. J Bone Joint 40. Engin AE. On the biomechanics of the shoulder complex. J
Surg Am. 1966; 48:1503-1510. Biomech. 1980; 13:575-590.
16. Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the 41. Bagg SD, Forrest WJ. Electromyographic study of the scapu-
shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58:195-201. lar rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J
17. Rothman RH, Marvel JP Jr, Heppenstall RB. Anatomic consi- Phys Med. 1986; 65:111-124.
derations in the glenohumeral joint. Orthop Clin North Am. 42. Norlander S, Gustavsson BA, Lindell J, Noedgren B. Reduced
1975; 6:341-352. mobility in the cervico-thoracic motion segment–a risk factor
18. Kapandji JA. Physiology of the Joints. Londres: E&S for musculoskeletal neck-shoulder pain: a two year prospective
Livingstone; 1970. follow-up study. Scand J Rehabil Med. 1977; 29:167-174.
19. Kent BE. Functional anatomy of the shoulder complex: a 43. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine. 8.ª ed. Londres:
review. Phys Ther. 1971; 51:867-947. Bailliere Tindall; 1982:127-158.
20. Mosely HP, Overgaard B. The anterior capsular mechanism in 44. Sarhmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement
recurrent anterior dislocations of the shoulder: morphological Impairment Syndromes. (Course outline). St. Louis, MO:
and clinical studies with special reference to the glenoid labrum Washington University; 1998.
and glenohumeral ligaments. J Bone Joint Surg Br. 1962; 44:913. 45. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscle Testing and
21. Reeves B. Experiments in the tensile strength of the anterior Function. 4.ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1993.
capsular structures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg 46. Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of
Br. 1968; 50:858-865. Manual Examination. 4.ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1980.
22. Matsen FA, Lippitt SB, Slidles JA, y otros, eds. Practical 47. Kelly BT, Kirkendall DT, Leyy AS, Speer KP. Current research
Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia: on muscle activity about the shoulder. Instr Course Lect. 1977;
WB Saunders; 1993. 46:53-66.
23. Basmajian J. The surgical anatomy and function of the arm- 48. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 5.ª ed. Londres:
trunk mechanism. Surg Clin North Am. 1963; 43:1475. Butterworths; 1986.
24. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FC. Stabilizing 49. Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of verbal
mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohume- and visual analogue scales for measuring the intensity and
ral joint. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63:1208. unpleasantness of experimental pain. Pain. 1989; 37:295-303.
25. Johnston TB. The movements of the shoulder joint. A plea for 50. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and
the use of the “plane of the scapula” as the name of reference Extremities. Nueva York: Appleton-Century-Crofts; 1976.
for movements occurring at the humeroscapular joint. Br J 51. Ludington NA. Rupture of the long head of the biceps flexor
Surg. 1937; 25:252-260. cubite muscle. Ann Surg. 1923;77:358.
26. Saha AK. Mechanism for shoulder movements and a plea for 52. Jobe FW, Jobe C. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin
the recognition of “zero position” of glenohumeral joint. Orthop Rel Res. 1983; 173:117-124.
Indian J Surg. 1950; 12:153-165. 53. Davies GJ, Gould JA, Larson RL. Functional examination of
27. Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements the shoulder girdle. Phys Sports Med. 1981; 6:82.
during abduction in the scapular plane. Arch Phys Med 54. Donatelli RA. Physical Therapy of the Shoulder. 3.ª ed. Nueva
Rehabil. 1970; 51:595-604. York: Churchill Livingstone; 1997.
28. Sahrmann SA. Diagnosis and Exercise Management of 55. Jackson P. Thoracic outlet syndrome: evaluation and treat-
Musculoskeletal Pain Syndromes. St. Louis: Mosby; 1999. ment. Clin Manag. 1987; 7:6-10.
29. DePalma AF. Surgery of the Shoulder. 3.ª ed. Philadelphia: JB 56. Butler D. Mobilization of the Nervous System. Melbourne:
Lippincott; 1983. Churchill Livingstone; 1991.
30. Palmer ML, Blakely RL. Documentation of medial rotation 57. Maitland GD. Peripheral Manipulation. 2.ª ed. Londres:
accompanying shoulder flexion. Phys Ther. 1986; 66:55-58. Butterworths; 1977.
31. Codman EA. The Shoulder. Boston: Thomas Todd; 1934. 58. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Rel Res. 1963;
32. Cathcart CW. Movements of the shoulder girdle involved in 173:70-77.
those of the arm and trunk. J Anat Physiol. 1884; 18:211-218. 59. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes.
33. Quain J. Bones of the superior extremity. En: Schafer EA, Am J Sports Med. 1980; 8:151.
Thane CD, eds. Elements of Anatomy. 10.ª ed. Londres: 60. Roach KE, Budiman-mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y.
Longmans, Green; 1892:169. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis
34. Morris H. Bones of the upper limb, En: Jackson CM, ed. Care Res. 1991; 4:143-149.
Human Anatomy. 5.ª ed. Philadelphia: P. Blakiston’s Son; 1914: 61. Williams JW, Holleman DR, Simel DL. Measuring shoulder
257-258. function with the shoulder pain and disability index. J
35. McKendrick A, Whittaker CR. An X-ray Atlas of the Normal Rheumatol. 1995; 22:727-732.
and Abnormal Structures of the Body. Edimburgo: E&S 62. Travell JG, Simons DC. Myofascial Pain and Dysfunction.
Livingston; 1925:2-5. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Página 637
638 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
109. Edgelow PI. Neurovascular consequences of cumulative
trauma disorders affecting the thoracic outlet: a patient-cente-
red approach. En: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the
Shoulder. 3.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1997.
110. Host HH. Scapular taping in the treatment of anterior shoul-
der impingement. Phys Ther 1995; 75:803-812.
111. Miklovitz SL. Thermal Agents in Rehabilitation. 2.ª ed.
Philadelphia: FA Davis; 1991.
112. Neer CS, Marberry TA. On the disadvantages of radical acro-
mionectomy. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63:416.
113. Moseley HF. The clavicle: its anatomy and function. Clin
Orthop. 1958; 58:17-27.
114. Morris J. Joints of the shoulder girdle. Aust J Physiol. 1978; 24.
115. Steindler A. Kinesiology of the Human Body. Springfield, IL:
Charles C Thomas; 1955.
LECTURAS RECOMENDADAS
CAPÍTULO 27
Los manuales de ejercicio terapéutico a menudo dan poca extensión del codo, la cavidad sigmoidea mayor entra en con-
importancia o pasan por alto el codo, la muñeca y la mano, tacto con la cara inferoposterior de la tróclea, y durante la fle-
delegando la evaluación de esta región a otros profesionales xión, la cavidad sigmoidea mayor se desliza por encima y se
sanitarios. Esta región compleja se ha convertido en un área articula con la porción anterior de la tróclea. Este movimiento
especializada y complicada de la rehabilitación. Aunque nu- recubre la tróclea posteriormente, volviéndola vulnerable a
merosos manuales describen la anatomía, la cinesiología, traumatismos por caídas o golpes. La porción no articular del
patologías y la reparación quirúrgica de esta área, pocos rela- húmero comprende los epicóndilos lateral y medial y las fosas
cionan patologías, alteraciones y limitaciones funcionales con radial, coronoidea y olecraniana. El epicóndilo medial es una
la intervención de fisioterapia a nivel de la porción distal de la proyección roma subcutánea que se palpa fácilmente durante
extremidad superior.1 Este capítulo expone las alteraciones y la flexión del codo.2 El nervio cubital discurre a lo largo de su
limitaciones funcionales habituales del codo, la muñeca y la superficie posterior por un surco somero. La cresta supracon-
mano, y las intervenciones terapéuticas relacionadas. Una dílea medial forma el borde medial del húmero. El epicóndilo
breve revisión de la anatomía y cinesiología sienta las bases lateral forma el extremo distal del borde humeral lateral, infe-
para las intervenciones elegidas. rior a la cresta supracondílea lateral. El epicóndilo lateral pre-
senta una impresión sobre la superficie anterolateral para el
origen de los músculos extensores del antebrazo. En flexión
ANATOMÍA* completa, la fosa radial acoge el borde de la cabeza del radio,
y la fosa coronoidea acoge el borde de la apófisis coronoides
Aunque la anatomía de una articulación dada esté muy rela- del cúbito.2
cionada con la anatomía de las articulaciones adyacentes, el El radio es el hueso más corto y lateral de los dos huesos
codo, la muñeca y la mano se abordan por separado en las del antebrazo. Se estrecha en sentido proximal y distal, está
secciones siguientes. compuesto por la cabeza, el cuello cilíndrico y la tuberosidad
oval del radio. La forma de la cabeza es discoide, y se arti-
Codo y antebrazo cula con la cabeza del húmero y la escotadura radial del
OSTEOLOGÍA cúbito. La tuberosidad radial es distal y medial respecto al
La articulación del húmero con el cúbito y el radio forma la cuello, y sirve de inserción distal al músculo bíceps braquial.
articulación del codo, que es una trocleartrosis. La tróclea del La diáfisis del radio es convexa lateralmente y triangular. El
húmero se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito, extremo distal presenta cuatro lados con la apófisis estiloides
y la cabeza redonda del húmero (cóndilo humeral) se articula lateral que se proyecta distalmente. Un tubérculo dorsal,
lateralmente con la cabeza del radio (fig. 27.1). Durante la llamado tubérculo de Lister, se halla en el dorso distal del
radio.
El cúbito es el más largo de los dos huesos del antebrazo
* Partes de esta sección proceden de Brody LT. Athletics injuries about
y es el componente distal principal de la articulación del
the elbow. En Wadswoth C, ed. The Elbow, Forearm, and Wrist [apun- codo. La cavidad sigmoidea mayor comprende el extremo
tes]. LaCross, WI: Orthopedic Section, APTA; 1997. Reproducido con proximal del cúbito, su superficie articular es unciforme con
autorización. una concavidad anterior. En el extremo proximal del gan-
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640 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Húmero primario contra las fuerzas en la mayor parte de la amplitud
de movimiento (ADM) del codo. La porción posterior es
triangular y se inserta en el borde medial del olécranon. Las
Cresta supracondílea Fosa coronoidea
lateral porciones posterior y anterior espesas se unen por una banda
Epicóndilo medial fina y oblicua que abarca el olécranon y las apófisis coronoi-
Epicóndilo lateral des. La banda oblicua convierte una depresión en la porción
Fosa radial
Surco troclear medial de la cavidad sigmoidea mayor en un agujero, donde
Cóndilo humeral
Tróclea la bolsa intracapsular es contigua a la grasa extracapsular
Cabeza del radio medial a la articulación.2 El nervio cubital discurre posterior
Cuello del radio Apófisis coronoides al epicóndilo medial próximo al LCC.
Tuberosidad del radio Tuberosidad del cúbito El ligamento colateral radial también es un fascículo fla-
beliforme triangular que se origina proximalmente en la por-
Radio Cúbito
ción inferior del epicóndilo lateral, mezclándose distalmente
FIGURA 27.1 Osteología del codo con puntos anatómicos óseos significativos. (De con el ligamento anular. Sus fibras se mezclan con los oríge-
Stroyan, Wilk KE. The functional anatomy of the elbow complex. J of Orthop Sports nes de los músculos supinador y segundo radial externo
Phys Ther. 1993;17[6]:280.) (2°RE).
El ligamento anular es un fascículo fuerte que casi rodea
cho, el olécranon se articula con la fosa olecraniana en la por completo la cabeza del radio para insertarse anterior y
cara posterior del húmero cuando el codo está extendido. posteriormente en la escotadura radial. Anteriormente, el
La cara más proximal y anterior del gancho contiene la apó- ligamento anular se mezcla con la cápsula articular, si bien,
fisis coronoides y la escotadura radial. La apófisis coronoi- en sentido posterior, la cápsula se extiende a nivel profundo
des forma la cara inferior de la cavidad sigmoidea mayor y del ligamento. Varios fascículos del ligamento se extienden
se articula con la fosa coronoidea durante la flexión com- posteriormente hasta la porción lateral de la cavidad sigmoi-
pleta del codo. En sentido posterior, el olécranon es liso, y, dea mayor y otras estructuras. Las fibras del ligamento se
con el codo extendido, se sitúa en una línea entre los epi- mezclan con el ligamento colateral radial y sirven de porción
cóndilos medial y lateral. Durante la flexión del codo, el olé- de la inserción al músculo supinador.
cranon se mueve en sentido inferior, formando un triángulo La membrana interósea es una vaina fascial fina y ancha
con los epicóndilos. que se inserta en los bordes medial y lateral del cúbito y radio
La diáfisis del cúbito es triangular en la mayoría de su lon- respectivamente. Las fibras de esta membrana se orientan
gitud, cambiando a una forma cilíndrica en el 25% de su por- distomedialmente y su función es conectar los dos huesos del
ción distal. Distalmente, el cúbito está un poco acampanado antebrazo y ofrecer inserciones a los músculos profundos
y contiene la cabeza y la apófisis estiloides. La cabeza sobre- del antebrazo. Las superficies distales del radio y el cúbito en
sale sobre la cara dorsal de la muñeca cuando se mueve el la articulación radiocubital distal están dentro de una cápsula
antebrazo en pronación. La porción lateral del cúbito se arti- articular y conectadas por el disco articular. Este disco
cula con el radio en la escotadura cubital, pero el cúbito no desempeña un papel importante en la muñeca y de él se
se articula directamente con los huesos del carpo. La apófisis hablará con mayor detalle en la sección sobre la Muñeca.
estiloides es una proyección redondeada distal fácil de palpar
con el antebrazo en supinación.2 MIOLOGÍA
A pesar de que sólo unos pocos músculos tienen una acción
ARTROLOGÍA directa en la articulación humerocubital, numerosos múscu-
La articulación del codo contiene al menos otras dos, la los se insertan en torno al codo y pueden ser origen de dolor
humerocubital y la humerorradial, y el cúbito y el radio pre- y discapacidad. Aunque muchos músculos realizan acciones
sentan dos articulaciones, las articulaciones radiocubitales múltiples, se clasifican por la articulación en la que desarro-
proximal y distal. El codo es una diartrosis compuesta debido llan su acción primaria.
a la presencia de múltiples articulaciones. Las superficies
articulares primarias son la tróclea y el cóndilo humeral, la
cavidad sigmoidea mayor del cúbito y la cabeza del radio.
La articulación humerocubital es una trocleartrosis, aun-
que la artrocinemática es más compleja que la presencia
única de deslizamiento. La articulación humerorradial fun-
ciona como una trocleartrosis durante la flexión y extensión Oblicuo anterior
del codo, pero funciona como una articulación trocoidea
durante la pronación y supinación del antebrazo. La articula-
ción radiocubital proximal actúa como una articulación tro-
coidea permitiendo la rotación del radio en torno al cúbito.
Oblicuo
El ligamento colateral cubital (LCC) es contiguo a la cáp- posterior
sula articular sobre la cara medial de la articulación humero-
cubital (fig. 27.2). En sentido proximal, se inserta en el
epicóndilo medial del húmero y desciende en sentido inferior
Oblicuo transverso
con forma flabeliforme triangular. La porción anterior es una
estructura cordiforme poderosa que se inserta en la apófisis FIGURA 27.2 Ligamentos colaterales cubitales del codo (De Zarin B, Andrews J,
coronoides del cúbito.2 Esta porción sirve de estabilizador Carson W. Injuries to the Throwing Arm. Philadelphia: WB Saunders; 1985:196.)
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642 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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fracturas se producen en el tercio medio, el 20% en el tercio
proximal, y un 10% en el tercio distal.5 TZ GA
TP Articulación
El semilunar se articula entre el escafoides y el piramidal GR mediocarpiana
en sentido lateral y medial, respectivamente. Es un hueso
cuadrangular, aunque tiene forma de media luna en el pla- PI
ES
no sagital. La porción proximal se articula con el radio y el
Articulación
disco articular, y se conecta distalmente con el hueso grande. SE
radiocarpiana
El semilunar es el hueso de la muñeca que se luxa con mayor
frecuencia. La inestabilidad perisemilunar es más corriente
en la articulación del escafoides y el semilunar, seguida en
frecuencia por la articulación del piramidal y el semilunar.6,7 Disco radiocubital
El piramidal se articula lateralmente con el semilunar, pro-
Radio
ximalmente con el disco articular, y distal y lateralmente con
Cúbito
el hueso ganchoso. Tiene una forma un tanto de pirámide y
tiene una carilla oval aislada para articularse con el pisiforme FIGURA 27.4 Complejo de la muñeca. La articulación radiocarpiana se compone
sobre su superficie palmar.2 El pisiforme es un hueso con del radio y el disco articular, con los huesos escafoides (ES), semilunar (SE) y pira-
forma de guisante que cuenta con atributos sesamoideos y midal (PI). La articulación mediocarpiana se compone del escafoides, el semilunar
varias inserciones del tejido blando. Entre las inserciones se y el piramidal con el trapecio (TP), el trapezoide (TZ), el hueso grande (GR) y el gan-
cuentan los tendones de los músculos cubital anterior y choso (GA).
abductor del meñique, los retináculos de los músculos flexo-
res y extensores, y los ligamentos estabilizadores.
En la fila distal del carpo, el trapecio se articula distolate- triangular con los huesos escafoides, semilunar y piramidal.2
ralmente con el primer metacarpiano y, distomedialmente El disco articular compone aproximadamente el 11% de la
con el segundo metacarpiano. Esta superficie tiene forma de superficie articular, y las carillas del radio suponen el 89%
silla de montar para permitir un gran arco de movimiento a (fig. 27.4).
la primera articulación carpometacarpiana (CMC). El trape- La porción medial de la articulación radiocarpiana com-
cio tiene una superficie medial grande y cóncava que se ar- prende una red de estructuras llamadas complejo fibrocarti-
ticula con el trapezoide. La superficie palmar contiene un laginoso triangular (fig. 27.5).9 Las estructuras implicadas en
surco a través del cual discurre el tendón del músculo palmar el complejo fibrocartilaginoso triangular son el disco articu-
mayor. lar, los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el menisco, el
El trapezoide es un hueso pequeño de forma irregular que ligamento colateral y los ligamentos radiocubitales, y la vaina
se aloja entre el trapecio lateralmente y el hueso grande del tendón del cubital posterior (CP).9 El disco articular y el
medialmente. Se articula con el escafoides proximalmente y menisco continúan sus inserciones distalmente con estos liga-
con el segundo metacarpiano distalmente. Sus superficies mentos y el tendón para insertarse en el piramidal, el gan-
palmar y dorsal son rugosas, permitiendo la inserción de los choso y la base del V metacarpiano.
tejidos conjuntivos. La articulación radiocarpiana está rodeada por una cáp-
El hueso grande es el mayor y central de todos los huesos sula articular revestida de una membrana sinovial y reforzada
del carpo. Su posición central le confiere la articulación con por varios ligamentos. Estos ligamentos son ligamentos intra-
los otros siete huesos, y sirve de punto central para la inser- capsulares verdaderos, y las articulaciones radiocarpiana y
ción de los ligamentos. Suele dividirse en cabeza, cuello y cubitocarpiana se consideran extrínsecas por sus inserciones
cuerpo. Su cuerpo distal, triangular y grande, presenta una fuera de la muñeca. Los ligamentos de esta articulación com-
superficie concavoconvexa que se articula con el tercer meta- prenden el radiocarpiano palmar, el cubitocarpiano palmar,
carpiano.2 La cintura divide el cuerpo distal de la cabeza pro- el radiocarpiano dorsal y los ligamentos colaterales radial y
ximal. La cabeza proximal se articula con el semilunar y el cubital del carpo (fig. 27.6).2
escafoides. Debido a su localización central, el hueso grande
es la piedra angular del arco transverso proximal.8
El ganchoso es un cuneiforme, con la excepción de la apó-
fisis unciforme (gancho del ganchoso), de la cual deriva su
nombre.2 La superficie lateral se articula con el hueso grande Pisiforme
y, medialmente, el ganchoso se articula con el piramidal.
Distalmente, el ganchoso presenta carillas que se articulan
con los IV y V metacarpianos. La apófisis unciforme sobre- Menisco homólogo
sale de su superficie palmar y sirve de origen e inserción a
varias estructuras blandas. El nervio cubital también discurre Carilla lateral del radio
por debajo de la apófisis unciforme a su paso distalmente Carilla medial del radio Fibrocartílago triangular
hacia la mano.
ARTROLOGÍA
La muñeca suele dividirse en las articulaciones radiocar-
FIGURA 27.5 La superficie proximal de la articulación radiocarpiana está formada
piana, mediocarpiana e intercarpianas. La articulación radio- por las carillas medial y lateral de la porción distal del radio y por el fibrocartílago
carpiana es biaxial y elipsoide, y está formada por las articu- triangular del disco articular. El disco articular y el menisco son parte del complejo
laciones de la porción distal del radio y el disco articular del fibrocartílago triangular.
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644 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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El músculo palmar mayor tiene su origen en la fascia an- base de la falange proximal para aproximarse más al tamaño
tebraquial profunda y el tendón común de los flexores. de la cabeza del metacarpiano, que es mayor. Esta placa tam-
Distalmente, el músculo se inserta en la base del II metacar- bién frena la hiperextensión. Sus inserciones flexibles permi-
piano y en una cintilla de la base del III metacarpiano. Su ten el movimiento de flexión sin restringirlo ni comprimir los
inervación corresponde al nervio mediano. Junto con el cubi- tendones flexores largos.9 El ligamento metacarpiano trans-
tal anterior, flexiona la muñeca. En combinación con el verso conecta los ligamentos volares de la II a V articulacio-
músculo 2°RE, mueve la muñeca en abducción. nes MCP. Los ligamentos colaterales se hallan a ambos lados
La cabeza humeral del músculo cubital anterior tiene su de la articulación y son cordones fuertes y redondeados.2 La
origen en el tendón común de los flexores. La cabeza cubital disposición de los ligamentos capsular, volares y colaterales
nace de una aponeurosis en el borde medial del olécranon y en las articulaciones MCF es la misma estructura hallada en
en dos tercios del borde cubital posterior. Distalmente, se las articulaciones IF (fig. 27.7).
inserta en el hueso pisiforme, y se inserta mediante ligamen-
tos en el hueso ganchoso y el V metacarpiano. El músculo MIOLOGÍA: MÚSCULOS QUE ACTÚAN EN LA MANO
cubital anterior flexiona la muñeca, y, en combinación con el La anatomía muscular de la mano se clasifica en la muscula-
músculo CP, mueve la muñeca en aducción. El nervio cubi- tura del pulgar y de los dedos. La flexión de los dedos corres-
tal inerva este músculo. ponde a los músculos flexores intrínsecos y extrínsecos. El
El músculo palmar menor tiene su origen en el tendón músculo FCSD y el común de los dedos (FCSD) nacen fuera
común de los flexores, los tabiques intermusculares adyacen- de la mano. El FCSD surge del tendón común de los múscu-
tes y la fascia antebraquial. El tendón se extiende distalmente los flexores en el epicóndilo medial del húmero, el lado
y se inserta en el retináculo de los músculos flexores y la apo- medial de la apófisis coronoides y la línea oblicua del radio.
neurosis palmar. El músculo palmar largo tensa la fascia plan- Su inserción distal se practica a través de cuatro tendones en
tar y flexiona la muñeca, y está inervado por el nervio los lados de las falanges medias de los dedos II a V.4 El FCSD
mediano. flexiona las articulaciones IF proximales y ayuda a la flexión
de las articulaciones MCF y de la muñeca. El FCPD nace de
las superficies anterior y medial de la porción proximal del
Mano cúbito, la membrana interósea y la fascia antebraquial pro-
OSTEOLOGÍA funda y, como el FCSD, se inserta mediante cuatro tendones.
Cuatro metacarpianos y catorce falanges componen la estruc- Los tendones del FCPD se insertan en las bases de las falan-
tura ósea de la mano. Cada metacarpiano cuenta con una ges distales de los dedos II a V. El FCPD flexiona las articu-
cabeza distal, una diáfisis y una base.2 Los cuatro metacar- laciones IF distales, y ayuda a la flexión de las articulaciones
pianos mediales presentan cabezas redondeadas que se arti- interfalángicas proximales (IFP) y MCF.
culan con sus falanges proximales respectivas. La superficie Los músculos FCPD y FCSD se hallan debajo del reti-
articular del metacarpiano es convexa, y forma los «nudillos» náculo de los músculos flexores, una banda gruesa y fibrosa
redondeados en el dorso de la mano. Los cuatro metacarpia- que convierte la concavidad volar de la muñeca en el canal
nos mediales se articulan proximalmente entre sí y con la fila carpiano. Dentro del canal discurren los tendones del flexor
distal de los huesos del carpo. El I y II metacarpianos no se largo del pulgar (FLP), el FCSD y el FCPD así como el ner-
articulan entre sí. De los metacarpianos, el tercero tiene la vio mediano. Una porción de este retináculo pasa medial-
diáfisis y la base más largas.2 El I metacarpiano tiene forma mente y se inserta en el pisiforme y la apófisis unciforme del
de silla de montar en sentido proximal para articularse con el ganchoso. Esta expansión forma el techo del canal de Guyon,
trapecio, y su extremo distal tiene forma de polea, con dos a través del cual pasan el nervio y la arteria cubitales. Los
pequeños cóndilos. músculos FCPD de los dedos I y II están inervados por el
Hay tres falanges en cada dedo y dos en el pulgar. Cada nervio mediano, y el III y el IV por el nervio cubital.
falange tiene una cabeza distal, una diáfisis y una base proxi- En el dorso, los flexores extrínsecos de los dedos son el
mal. La base de los metacarpianos proximales contiene cari- músculo extensor común de los dedos (ECD), el extensor
llas cóncavas para articularse con las cabezas convexas con
forma de polea de los metacarpianos. Igualmente, las bases
de las falanges medias tienen dos carillas cóncavas separadas
por una cresta lisa que se articula con las cabezas de las falan-
ges proximales. Las falanges proporcionan numerosas inser-
ciones a ligamentos y músculos. El pulgar contiene dos hue-
sos sesamoideos en la articulación MCF. Primera falange
ARTROLOGÍA
Porción cordiforme
Las articulaciones MCF e interfalángicas (IF) tienen estruc- del ligamento colateral Los ligamentos
turas artrológicas parecidas. Se componen de una cápsula accesorios colateral
articular y un revestimiento sinovial. Las articulaciones MCF Porción flabeliforme y volar de un dedo
contienen ligamentos volares, que son gruesos y fibrocartila- típico
ginosos, insertos laxamente en el metacarpiano, e insertos Ligamento accesorio volar
con firmeza en las bases de las falanges.2 Debido a la incon-
gruencia de las articulaciones MCF, el ligamento volar (placa Metacarpiano
volar) no hace más que reforzar la cápsula articular. Su
estructura fibrocartilaginosa añade área de superficie a la FIGURA 27.7 Ligamentos de los dedos.
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646 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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tercer compartimiento dorsal, el extensor largo del pulgar El nervio cubital surge del fascículo medial (C8, D1) del
extiende la articulación IF y ayuda a extender las articulacio- plexo braquial, aunque tal vez reciba fibras de la rama ventral
nes MCF y CMC del pulgar. El músculo ECP surge de la de C7. Debido a su localización y relaciones anatómicas,
superficie posterior del radio y la membrana interósea, y el nervio cubital es propenso a compresión, tracción y fric-
se inserta distalmente en la cara dorsal de la base de la falange ción. El nervio cubital discurre distalmente por la axila junto
proximal. Extiende la articulación MCF y extiende y mueve con la arteria y vena axilares y la arteria braquial. En medio
en abducción la articulación CMC. El músculo FLP nace del húmero, se mueve medialmente, descendiendo anterior
de la cara anterior del radio y la membrana interósea, se a la cabeza medial del músculo tríceps. El nervio cubital
inserta en la cara palmar de la base de la falange distal del pul- puede quedar atrapado aquí por la arcada de Struthers, unos
gar, y flexiona la articulación IF. También colabora en la fle- 8 cm proximal al epicóndilo medial.2 En el codo, el nervio
xión de las articulaciones MCF y CMC.4 cubital discurre a nivel superficial por un surco en el dor-
Los músculos intrínsecos del pulgar son el flexor corto so del epicóndilo medial entrando en el antebrazo por el
del pulgar, el aductor y abductor del pulgar y el oponente del surco del nervio cubital entre las dos cabezas del músculo
pulgar. El músculo flexor corto del pulgar nace en el reti- cubital anterior. El nervio cubital también puede quedar
náculo de los músculos flexores y en los huesos trapecio, tra- atrapado aquí, ya que el surco se estrecha un 55% durante la
pezoide y grande, y se inserta en el lado radial de la base de flexión del codo.11 La tracción en una articulación medial del
la falange proximal. Flexiona las articulaciones MCF y CMC, codo inestable también puede dañar el nervio cubital. Por el
y ayuda a la oposición. El músculo aductor del pulgar surge antebrazo, el nervio cubital desciende a lo largo del lado
del hueso grande y las bases de los II y III metacarpianos, y medial del músculo FCPD. Justo proximal a la muñeca,
se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal. emite una rama dorsal que prosigue distalmente cruzando el
Mueve las articulaciones CMC y MCF en aducción, y ayuda retináculo de los músculos flexores, y se divide en las ramas
a la flexión de la articulación MCF. El músculo abductor del terminales superficial y profunda. El nervio cubital también
pulgar tiene su origen lateralmente en el retináculo de los puede quedar comprimido cuando cruza el borde distal de la
músculos flexores y en los huesos trapecio y escafoides, y se porción pisiganchosa del retináculo. Las ramas superficial y
inserta en el lado radial de la base de la falange proximal. profundo aportan inervación motora y sensorial a la mano.
Mueve en abducción las articulaciones CMC y MCF del pul- El nervio radial nace del fascículo posterior (C5, C6, C7,
gar. El músculo oponente del pulgar surge del retináculo de C8) y es la rama más grande del plexo braquial. Discurre dis-
los músculos flexores y del trapecio y se inserta a lo largo talmente entre las cabezas larga y medial del músculo tríceps
de todo el lado radial del primer metacarpiano. Flexiona, y a continuación se dirige oblicuamente posterior al húmero
mueve en abducción y gira medialmente (opone) la articula- y a nivel profundo de la cabeza lateral del tríceps hasta la cara
ción CMC, poniendo el pulpejo del pulgar en contacto con lateral del húmero para penetrar en el compartimiento ante-
los de los cuatro dedos.4 rior.2 Su proximidad al húmero lo hace propenso a lesiones en
las fracturas de la porción media del húmero. A medida que
Neurología regional sigue su curso distalmente, el nervio radial se bifurca y se
convierte en la rama superficial y en el nervio interóseo pos-
Varios nervios importantes inervan el codo, la muñeca y la terior. La rama superficial sólo presenta fibras sensoriales. El
mano. Estos nervios tal vez resulten dañados a nivel local por nervio interóseo posterior es parecido a su correlato anterior
traumatismos, o estirados durante ciertas actividades, o com- (el nervio interóseo anterior) en que sólo cuenta con fibras
primidos en un espacio confinado. El conocimiento de la motoras. El nervio interóseo posterior atraviesa el músculo
anatomía del área ayuda al médico a determinar la fuente de supinador, en torno a la porción proximal del radio, y por
los síntomas. debajo de la masa de músculos extensores, y la rama superfi-
El nervio mediano nace de dos raíces de los fascículos late- cial del nervio radial pasa por debajo del músculo supinador
ral (C5, C6, C7) y medial (C8, D1) del plexo braquial. Des- largo y continúa distalmente hasta la mano. La rama superfi-
ciende a lo largo de la arteria braquial y entra en la porción cial sigue distalmente a lo largo de la cara anterolateral del
distal del brazo de la fosa cubital. Pasa entre el músculo bra- antebrazo. Proximal a la muñeca, discurre a nivel profundo
quial posteriormente y la aponeurosis bicipital anteriormente. formando una curva en torno al radio y se divide en cuatro o
En el codo, el nervio mediano discurre por debajo del liga- cinco nervios digitales dorsales. Este nervio inerva la piel de
mento de Struthers y la aponeurosis bicipital, y a continuación la porción dorsolateral de la mano. Es propenso a las lesiones
entra en el antebrazo entre las cabezas del músculo pronador en la porción distal del antebrazo y en la mano, donde se
redondo. Este nervio puede dañarse o quedar atrapado en halla a nivel superficial. Su compresión sucede al llevar yesos,
cualquiera de estas áreas. Continúa distalmente detrás y correas de reloj y similares.12
pegado al músculo FCSD y anterior al FCPD. A su paso por
el borde distal del músculo pronador redondo, se divide en el
nervio mediano y el nervio interóseo anterior.2 El nervio inte- CINESIOLOGÍA
róseo anterior inerva los músculos FCPD, FLP de los dedos I
y II, y el músculo pronador cuadrado. Justo proximal al reti-
náculo de los músculos flexores, el nervio mediano se vuelve
Codo y antebrazo
superficial y luego pasa a nivel profundo del retináculo hacia La ADM normal de la articulación del codo es 0 a 135 grados
la palma. A continuación, discurre por el canal carpiano, de modo activo, y 0 a 150 grados pasivamente. Mucha de esta
donde tal vez resulte comprimido. Después de pasar por el movilidad es necesaria para las actividades normales de la vida
canal, el nervio mediano se divide en cinco o seis ramas, que diaria (AVD). Por ejemplo, ponerse una camiseta requiere
aportan inervación sensorial y motora a la mano. una amplitud de 15 a 140 grados, y beber de un vaso, de 72 a
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648 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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La transmisión de cargas por la muñeca es significativa y la presencia de dos huesos sesamoideos, estabilizados por los
varía según su posición. Con la muñeca y el antebrazo en ligamentos colaterales e intersesamoideos. La función prima-
posición neutra, aproximadamente el 80% de la fuerza se ria de movilidad MCF del pulgar aporta amplitud adicional
transmite por la articulación radiocarpiana, y el 20% por la para las actividades de oposición y prensión.
articulación cubitocarpiana.18 Si desglosamos más las cargas
radiocarpianas veremos que aproximadamente el 45% de ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS
estas fuerzas se transmiten por la articulación radioescafoi- Las articulaciones IF de los dedos y el pulgar son parecidas
dea y el 35% por la articulación radiosemilunar.18 La prona- en su función. Son trocleartrosis con un grado de libertad. La
ción del antebrazo incrementa un 37% la carga transmitida ADM de las articulaciones IF, como la de otras articulaciones
por la articulación cubitocarpiana, con una reducción pro- de la mano, aumenta del lado radial al cubital de la mano.
porcional de la carga en la articulación radiocarpiana. Las Esto se observa fácilmente cuando cerramos el puño. La
fuerzas radiocarpianas aumentan a un 87% cuando la ADM de la articulación IFP es 0 grados de extensión a 100
muñeca adopta desviación radial.10 grados de flexión en el lado radial de la mano, y casi 135 gra-
dos de flexión en el lado cubital. Es poca la hiperextensión
Mano disponible debido a la presencia de las placas volares. La arti-
culación interfalángica distal (IFD) muestra menos ADM, de
ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS 10 grados de extensión a 80 grados de flexión. La flexión fun-
Las II a V articulaciones CMC son de estructura y función cional de las articulaciones IFP es unos 60 grados, y la flexión
parecidas, si bien la primera articulación CMC es distinta. funcional de las articulaciones IFD es 40 grados.16
Las II a IV articulaciones CMC permiten un grado de liber-
tad en flexión y extensión, y la V también permite cierta MECANISMO EXTENSOR
abducción y aducción. El movimiento de las articulaciones El mecanismo extensor de los dedos se compone del apara-
CMC se ve limitado sobre todo por la estructura ligamenta- to extensor (expansión extensora o aponeurosis dorsal) y los
ria. El movimiento aumenta en las articulaciones CMC del músculos ECD, interóseos palmares, interóseos dorsales y
lado radial al cubital de la mano.9 Casi no hay movimiento en lumbricales. Cada dedo posee un mecanismo parecido que
las articulaciones CMC segunda y tercera; la cuarta es un es necesario para extenderlo. A medida que el músculo
poco más móvil, y la quinta se mueve en una amplitud de casi ECD cursa distalmente, se aplana convirtiéndose en una
10 a 20 grados.9 banda aponeurótica por encima del metacarpiano, y, justo
La primera articulación CMC tiene forma de silla de mon- distal a la articulación MCF, al músculo ECD se le unen
tar y cuenta con dos grados de libertad y cierta rotación axial. fibras tendinosas de los músculos interóseos. Los músculos
Esta movilidad permite oposición, una función clave del pul- interóseos surgen de los bordes laterales de los metacarpia-
gar. El pulgar participa en casi todas las formas de prensión, nos (ver fig. 27.9). Esta aponeurosis formada por el ECD y
y la pérdida del pulgar constituye la mayor proporción de dis- los interóseos sigue distalmente, donde, proximal a la articu-
capacidad de la mano.19 La ADM es aproximadamente de 20 lación IDP, la banda se divide en tres ramas. Las tres ramas
grados de flexión a 45 grados de extensión, y de 0 grados de reciben fibras de los músculos interóseos, y la rama medial
aducción a 40 grados de abducción. La movilidad de la arti- también recibe fibras de los músculos lumbricales. Un ten-
culación CMC está limitada por los tejidos ligamentarios y los dón central continúa distalmente y cruza la articulación IFP
tejidos blandos interpuestos. para insertarse en la base de la falange media. Dos bandas
Un papel primario de las articulaciones CMC es la contri- laterales a ambos lados continúan distalmente, cruzan la arti-
bución a ahuecar la mano, formando los arcos palmares. Este culación IFP, y se reúnen en un solo tendón que termina en
ahuecamiento permite que la mano adopte la forma de los la falange distal. Varios ligamentos locales se insertan en la
objetos que se asen. Dos arcos son visibles: el arco longitudi- banda extensora y evitan el arqueamiento durante el movi-
nal que abarca la mano, y el arco metacarpiano que cruza la miento. Los ligamentos retinaculares son importantes para
palma transversalmente. la extensión simultánea de las articulaciones IFP e IFD.
La descripción completa de la mecánica del aparato exten-
ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA sor queda fuera del alcance de este libro, pero pueden ha-
Las cuatro articulaciones MCF mediales poseen dos grados cerse unas pocas generalizaciones. En la articulación MCF, la
de libertad: flexión y extensión, y abducción y aducción. La contracción del músculo ECD produce extensión mientras
movilidad de estas articulaciones aumenta de los lados radial la activación de los músculos lumbricales e interóseos pro-
a cubital de la mano, con una ADM activo de 90 grados de duce flexión. El torque producido por el ECD supera al
flexión a 10 grados de extensión. A nivel pasivo, se dispone de de los otros, y se produce extensión. En la articulación IFP,
cantidades variables de extensión. La flexión funcional de la los músculos ECD, interóseos y lumbricales producen juntos
articulación MCF es unos 60 grados.16 La amplitud en abduc- extensión. La contracción aislada del ECD causa mano en
ción y aducción es unos 20 grados en cada dirección. La garra o produce hiperextensión MCF con flexión IF9 debido
amplitud en el plano frontal está limitada por la geometría de a la tracción pasiva de los músculos flexores largos de los
las superficies articulares y por la cápsula, y la amplitud en dedos. La extensión de la articulación IFP también produce
extensión se ve limitada por las placas volares. extensión IFD (y viceversa), y cuando la articulación IFP se
La articulación MCF del pulgar también posee dos grados mantiene en extensión, la articulación IFD es incapaz de
de libertad. La ADM es más limitada aquí que en los dedos extensión aislada. Este mecanismo se afina para producir
II a V. Casi no hay hiperextensión en las manos normales, y movimientos finos y una prensión fuerte. Cualquier desequi-
sólo pueden obtenerse aproximadamente 50 grados de fle- librio en las cintillas laterales interrumpe este mecanismo y
xión. La extensión de esta articulación está más limitada por altera significativamente la función de la mano.
Cap. 27 23/3/06 20:20 Página 649
EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN
La exploración y evaluación del codo, muñeca y mano debe
comprender una evaluación exhaustiva del tren superior. Las
relaciones de la extremidad superior entre la columna cervi-
cal y las articulaciones distales requieren una exploración
completa para asegurar la identificación de la fuente del pro-
blema. Muchas de las técnicas de exploración dependen de la
situación. La presencia de comorbilidades como diabetes y
artritis reumatoide necesitan técnicas de exploración distin-
tas de las usadas para pacientes sin estas complicaciones. Las
secciones siguientes abordan aspectos clave de la exploración
del codo, muñeca y mano. FIGURA 27.10 (A) Prensión de potencia. (B) Prensión de precisión para escribir.
Cap. 27 23/3/06 20:20 Página 650
650 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Exploración de la movilidad abducción y aducción (en las articulaciones apropiadas).
• Distracción y deslizamientos anterior, posterior, radial y
La exploración de la movilidad del codo, muñeca y mano cubital (en las articulaciones apropiadas).
comprende la prueba de la osteocinemática y la artro-
cinemática, y pruebas de extensibilidad muscular. Es parti- Extensibilidad muscular
cularmente importante hallar las fuentes de pérdida de la • Todos los músculos que cruzan el codo, muñeca y mano.
movilidad de la mano, ya que este deterioro se asocia con • Músculos intrínsecos de la mano.
limitaciones funcionales significativas y discapacidad. Los La prueba de longitud muscular se practica con los múscu-
procedimientos exploratorios deben diferenciar entre teji- los flexores y extensores extrínsecos del antebrazo. La prueba
dos contráctiles y no contráctiles, y entre limitaciones mus- de los músculos extensores del antebrazo se produce durante
culares intrínsecas y extrínsecas. En la mayoría de los casos, la ADM bilateral de flexión pasiva de la muñeca con los codos
se practican las siguientes pruebas de movilidad: extendidos, los antebrazos en pronación, las muñecas fle-
Codo y antebrazo xionadas y los dedos cerrados en puño. La longitud de los
• Amplitud del movimiento activo (ADMA), amplitud músculos flexores del antebrazo se evalúa durante la extensión
del movimiento pasivo (ADMP) y sobrepresión para la bilateral pasiva de la muñeca con los codos extendidos, los
flexión, extensión, pronación y supinación. antebrazos en supinación, y las muñecas y dedos extendidos.
• Distracción y deslizamientos anterior, medial y lateral.
Exploración del rendimiento muscular
Muñeca
• ADMA, ADMP y sobrepresión para flexión, extensión Los músculos que actúan en el codo, muñeca y mano deben
y desviación radial y cubital. someterse a prueba en un orden lógico sobre la base de
• Distracción y deslizamientos anterior, posterior, radial y la información subjetiva, la anamnesis y los resultados de la
cubital. exploración. Muchos de los músculos de la mano son muy
• Evaluación radiocarpiana, mediocarpiana, intercar- pequeños, y los terapeutas deben tener en cuenta su fuerza
piana y carpometacarpiana. relativa cuando se apliquen los criterios de la prueba tradi-
cional muscular manual. La estabilización, sobre todo cuando
Mano se trata de aislar músculos intrínsecos pequeños de la mano,
• ADMA, ADMP y sobrepresión para flexión, extensión, asegura que se somete a prueba el músculo de interés. El
número de músculos de esta área es demasiado grande para
enumerarlos, si bien Kendall4 ha descrito los procedimientos
CUADRO 27.1
de las pruebas para los músculos relevantes de la región.
Pruebas especiales para el codo, muñeca Exploración del dolor y la inflamación
y mano
La exploración inicial del dolor se practica como parte de la
Codo historia subjetiva. Se pregunta al paciente sobre el nivel de
● Prueba de tensión en valgo (0 a 30 grados) dolor y el patrón de ese dolor durante 24 horas. Durante la
● Prueba de tensión en varo (0 a 30 grados) exploración objetiva, el uso de una escala analógica visual
● Signo de Tinel o una herramienta parecida puede aportar información ob-
● Prensión en pinza
jetiva sobre el dolor. La inflamación puede detectarse
● Pruebas del codo de tenista
mediante palpación del calor y puntos específicos de sensibi-
Extensión resistida de la muñeca
lidad dolorosa. La hinchazón puede detectarse mediante eva-
Flexión pasiva de la muñeca
Extensión resistida del tercer dedo
luación volumétrica.
● Codo de golfista
● Prueba de Finkelstein
● Prueba de Brunnel-Littler
INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO
● Prueba retinacular PARA LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS MÁS
● Signo de Froment
652 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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FIGURA 27.11 Movimiento activo del antebrazo. (A) Pronación. (B) Supinación.
(fig. 27.11). Por ejemplo, a la pronación y supinación activas laciones metacarpofalángicas e interfa-
pueden seguirles ejercicios activos de la mano a la boca o lángicas proximales con extensión de las
extensión activa de brazos hacia delante. Cuando la inmovili- articulaciones interfalángicas distales
dad está causada por un músculo extrínseco o músculos
intrínsecos cortos o rígidos, cabe emplear técnicas tradiciona- Propósito: Aumentar la movilidad de las articulaciones
les de estiramiento. Al mismo tiempo, debe producirse la y tendones de los dedos.
corrección postural y el fortalecimiento del músculo antago- Posición
nista (que a menudo está débil por su posición elongada). Los inicial: Con todas las articulaciones de los dedos
tejidos conjuntivos fasciales inmóviles se movilizan con técni- extendidas al máximo.
Técnica de
movimiento: Se flexionan los nudillos (MCF) y articulaciones
medias (IFP) mientras se mantienen rectas las
articulaciones distales (IFD). Se vuelve a la
posición inicial.
Repetir: _________ veces
MCF
IFP
IFD
654 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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Lesiones por compresión, tracción o isquemia en estos
nervios, proximal o distalmente, generan distintos síntomas,
como pérdida de la capacidad para producir torque en los
músculos inervados por el nervio dañado. El tratamiento de
la capacidad limitada para producir torque depende de la
situación específica. Por ejemplo, personas con debilidad dis-
tal causada por una hernia de disco a nivel cervical pueden
beneficiarse de tracción, reentrenamiento postural y ejerci-
cios para la columna cervical, seguidos por ejercicios progre-
sivamente resistidos para la musculatura distal sólo después
de la resolución de los síntomas proximales. Los atrapamien-
tos nerviosos en el codo, muñeca y mano deben tratarse pri-
mero mediante técnicas de liberación para movilizar el ner-
vio. En contraste, las lesiones por tracción del nervio cubital
en el codo deben tratarse inicialmente con técnicas de esta-
bilización. Sólo entonces se iniciarán los ejercicios de fortale- FIGURA 27.15 Fortalecimiento de la prensión usando masilla.
cimiento. Estos ejercicios se practican en posiciones o postu-
ras que reducen las fuerzas de tracción o compresivas sobre
el nervio. A continuación, deben seguirse unos patrones más culatura del antebrazo (p. ej., supinadores y pronadores) y la
provocativos y funcionales. de la muñeca y la mano (p. ej., flexores, extensores, desvia-
dores cubitales y radiales). Los ejercicios se ejecutan en
CAUSAS MUSCULARES cadena cinética abierta, con pesas ligeras, bandas elásticas u
Las lesiones musculares en esta región van de tendinopatías otros objetos funcionales (fig. 27.14). Las actividades en
en el codo (epicondilitis medial y lateral) y muñeca (tenosi- cadena cinética cerrada también son apropiadas, como apo-
novitis de De Quervain) a desgarros tendinosos en la mano. yarse contra una pared para conseguir contrarresistencia. En
La intervención que aumente la capacidad para producir tor- la mano, suele usarse contrarresistencia manual. Después de
que después de una lesión en el músculo depende de la loca- una intervención quirúrgica para reparación de tendones, lo
lización y gravedad de la lesión, el papel de ese músculo en primero es ADMP en la dirección de la tracción del tendón
actividades funcionales, y los estadios de la curación. La desgarrado, seguida por ADMA y ADMA asistida cuando la
capacidad del músculo para tolerar cargas, sean cargas de curación sea suficiente. La movilización se produce pronto
estiramiento o isométricas durante las contracciones del para prevenir adherencias del tendón dentro de su vaina, si
músculo acortado o elongado, es el primer paso para deter- bien sólo se aplica contrarresistencia cuando la curación en el
minar la aptitud de una persona ante los ejercicios de forta- punto de la operación es satisfactoria (unas 8 semanas). En
lecimiento. ese punto, se inician ejercicios sencillos de asimiento con
Una vez determinado el nivel apropiado de carga, se ini- esponjas, masilla u otros objetos pequeños (fig. 27.15). La
cian ejercicios progresivos isométricos a dinámicos para la resistencia a la extensión se aplica manualmente o mediante
musculatura del codo (p. ej., extensores y flexores), la mus- el uso de bandas de resistencia ligera. Además de restablecer
A U T O T R ATA M I E N T O :
Prensión digital con masilla
Propósito: Aumentar la fuerza de los músculos con los
que se practica prensión en pinza.
Posición
inicial: Se da forma de pelota a la masilla. Se sostiene
con las yemas de los dedos.
Técnica de
movimiento: Se pinza la masilla entre las yemas de los
dedos y el pulgar.
Repetir: _________ veces
656 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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común de los extensores del codo. La fuerza de prensión de
Instrucción del paciente
la mano es una función del tamaño del objeto y la postura de
Postura en el trabajo ante el ordenador la muñeca. Para el tamaño dado de un objeto, existe una posi-
La información siguiente puede ayudar a evaluar el puesto de tra- ción óptima de la muñeca para que la fuerza de prensión sea
bajo ante el ordenador. Si tiene problemas médicos específicos, máxima.20 En la exploración de una persona con un trastorno
consulte a su terapeuta por cualquier necesidad especial que relacionado con el trabajo o las aficiones, hay que tener en
pueda tener. cuenta el tamaño de la herramienta y su impacto sobre el
Ordenador codo, la muñeca y la postura. Estas herramientas pueden
Corregir la posición del teclado estar relacionadas con aficiones (p. ej., palo de golf, raqueta,
1. Codos flexionados 90 grados. herramientas de jardinería, agujas de ganchillo) o el trabajo
2. Muñecas rectas y un poco flexionadas hacia arriba. (p. ej., martillos, destornilladores, palas, herramientas para
3. Pruebe a colocar el teclado en una bandeja especial para soldar y para coser). Cuando esté implicada la prensión, hay
teclados con punto de apoyo para la muñeca. que examinar la postura del tren superior respecto a la
Corregir la posición del monitor herramienta. También es importante la postura durante acti-
1. Alejado unos 40 a 56 cm (en torno a la envergadura del brazo). vidades sin prensión como el manejo de un teclado. Las pau-
2. El punto superior de la pantalla debe coincidir con la parte tas de la postura en sedestación ante un ordenador pueden
superior de la frente. hallarse en la Instrucción del paciente: Postura en el trabajo
3. Se regulará la altura del monitor. ante el ordenador.
Ratón Factores del movimiento pueden contribuir a lesiones en
Corregir la posición del ratón esta región. La fatiga durante actividades repetitivas produce
1. Codos flexionados 90 grados. cambios en los patrones de movimiento y lesiones por uso
2. Muñeca recta o ligeramente flexionada hacia arriba. excesivo. Cuando los músculos comienzan a cansarse, el indi-
3. Hombros relajados y los brazos en los costados. viduo tiene más dificultad para controlar la producción de
4. Codos apoyados en los brazos de la silla si los tiene. fuerza, y se produce la sustitución. La sustitución tal vez se
El trabajo produzca con un músculo sinergista o un grupo de músculos
1. El documento y la pantalla deben estar a una altura parecida. más proximal o distal en la cadena cinética. En todo caso, el
2. Emplear un atril o portadocumentos. músculo primario y el grupo sustituto son vulnerables a las
3. Sentarse frente al teclado, monitor y atril. lesiones por uso excesivo. Dejar un tiempo adecuado de
reposo, usar un tamaño adecuado de herramientas, reforzar
Postura de sedestación las posturas buenas, y controlar el período del ciclo, el tiempo
de recuperación y la frecuencia del esfuerzo pueden reducir
las cargas repetitivas.
658 Unidad VI: Método funcional para el ejercicio terapéutico de las extremidades superiores
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ticos pueden ser valiosos para confirmar el diagnóstico y
detectar otras neuropatías. Deterioros asociados compren-
den nictalgia y entumecimiento, torpeza en el manejo de
objetos pequeños, parestesias en la distribución del nervio
mediano y dolor ocasional que irradia en sentido proximal.
Los síntomas de dolor de hombro o en el brazo no son infre-
cuentes.25 El diagnóstico se basa en la anamnesis, signo
de Tinel positivo, pruebas de compresión directa, signo de
Phalen, prueba muscular manual, prueba de sensación, prue-