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JULIO 2012 FASCCULO 1

Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
Fibromialgia
Contenido
Fibromialgia.................................... 2

Los pacientes describen muchos otros

sntomas, que incluyen..................... 2


PLM COLOMBIA, S.A.
Director General Aunque no existen paraclnicos que
Lic. Antonio Carrasco
confirmen el diagnstico, se deben
Directora Comercial
Constanza Riao Rodrguez
tomar algunos laboratorios para
Gerente Unidad de Negocios
Aura Victoria Quionez identificar factores que contribuyen a
Editor Mdico
Dr. Angela Mara Iragorri la presentacin de los sntomas......... 3
Psiquiatra y Neurloga
Coordinador de Operaciones Etiopatogenia.................................. 3
Alfredo Rodrguez Vsquez
Asistente Departamento de Operaciones Varias alteraciones neuroendocrinas estn
Clara Elena Rodrguez
Diseo Editorial involucradas en la enfermedad.................3
Ivn Felipe Bonilla Angarita
Se han implicado, adems, otros factores......3
FIBROMIALGIA es una publicacin de PLM, S.A. de C.V.
2012. Todos los derechos reservados. Se prohbe la repro- Comorbilidad.................................... 4
duccin parcial o total por cualquier medio conocido o por
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do, diagramas, ilustraciones, fotos y sumarios, incluyendo Principios generales del tratamiento
la traduccin, para todos los pases signatarios de la
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de Derechos de Autor. Los conceptos expresados en los farmacolgico de la fibromialgia....... 4
artculos son responsabilidad de los autores y pueden no
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patrocinadoras. En un esfuerzo por suministrar informacin Dolor............................................................. 4
que sea completa y consistente con la prctica mdica, los
redactores y la compaa editorial de esta publicacin han
revisado fuentes que se consideran confiables. No obstan- Sueo.............................................................5
te, debido a la posibilidad de error humano o cambios en
la medicina, ninguno de los redactores ni el editor ga-
rantizan que la informacin que contiene sea comple- Fatiga..................................................... 6
ta en todo respecto, y no son responsables de ningn
error u omisin o de los resultados obtenidos con el uso de
esta informacin. Se recomienda a los lectores que confir- Tratamiento no farmacolgico........... 6
men esta informacin con otras fuentes y, en particular, se
les advierte que revisen la informacin referente a pres-
cripcin con el fabricante antes de prescribir cualquier Algoritmo para el tratamiento de
medicamento mencionado en esta publicacin.
Fibromialgia...................................... 7

Referencias............................................ 7

JULIO 2012 FASCCULO 1 1


Fibromialgia
Dolor muscular generalizado

FIBROMIALGIA
La fibromialgia es una condicin crnica y compleja cio fsico intenso, el fro y el estrs emocional. Asociado
que se caracteriza por la presencia de dolor muscular al cuadro, los pacientes describen astenia, fatiga y sue-
generalizado, que puede llegar a ser incapacitante, aso- o no reparador, junto a otras percepciones mal defini-
ciado a sueo no reparador y fatiga (Tofferi, 2004; Vi- das (Villanueva, 2004).
llanueva, 2004). Est presente en 2% de la poblacin
En 1990, el Colegio Americano de Reumatologa, ba-
general y es ms frecuente en mujeres (3.4% frente a
sndose en un estudio multicntrico realizado en EE.UU.
0.5% en hombres) (Arnold-Lu, 2004). Su prevalencia au-
y Canad con 293 pacientes con diagnstico de fibro-
menta con la edad y se estima que se presenta en 7%
mialgia y 265 controles con diferentes tipos de dolor cr-
de las mujeres en la sptima y octava dcadas de la vida
nico, propuso para su diagnstico la presencia de dolor
(Tofferi, 2004; Wolfe, 1995).
difuso de ms de 3 meses de evolucin y sensibilidad al
El motivo de consulta ms frecuente de estos pacien- dolor aumentada a la palpacin digital en al menos 11 de
tes es el dolor generalizado, con mialgias de localizacin 18 localizaciones anatmicas propuestas (figura 1). La
imprecisa de evolucin crnica. El dolor suele ser difuso, presin digital debe ejercerse con una fuerza aproximada
de intensidad moderada-severa, empeora con el ejerci- de 4 kg (Villanueva, 2004).

Figura 1. Puntos dolorosos en fibromialgia

Sin embargo, los pacientes describen Fatiga: 55% - 95%. En general de aparicin matu-
muchos otros sntomas (Villanueva, tina, leve mejora despus para progresivamente ir
2004), que incluyen: aumentando en el transcurso del da.

Presencia de dolor predominantemente mecnico. Cefalea tensional: Presente en 50% de los pacien-
Rigidez matutina o tras reposo (76% - 84%). tes con fibromialgia.
Alteraciones del patrn de sueo: Insomnio, sueo lige- Parestesias e inflamacin subjetiva con frecuencia bi-
ro, despertar frecuente, bruxismo y sueo no reparador. lateral.

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Distrs psicolgico: Asociado con ansiedad, altera- ETIOPATOGENIA
ciones del humor y cuadros distmicos. Pueden inclu-
so presentar trastornos de pnico y fobias simples. Aunque se ha considerado histricamente la fibromial-
gia como un trastorno musculoesqueltico, las investi-
Intestino irritable: Dispepsia, flatulencia, nusea, gaciones de las ltimas dos dcadas han demostrado
estreimiento o diarrea, cuadros pseudoobstructivos, que el sistema nervioso central puede ser el centro de la
etc. Se presenta en un 30% - 60% de los pacientes. fisiopatologa de la fibromialgia (Wood, 2008).
Sntomas genitourinarios, dismenorrea, sndrome
Existen cada vez ms pruebas que apoyan la existen-
premenstrual y vejiga irritable.
cia de una predisposicin gentica (Buskila, 2007), en-
Fenmeno de Raynaud. contrndose un riesgo 8.5 veces mayor de fibromilagia
Sntomas vegetativos y funcionales: Extremida- si existe alguna asociacin familiar (Arnold, 2004). De
des fras, boca seca, hiperhidrosis, disfuncin ortos- igual forma, se ha encontrado asociacin gentica con
ttica y temblor. antgenos HLA, como el antgeno DR4, que se puede
expresar hasta en un 64% de los pacientes con fibro-
Intolerancia a mltiples frmacos.
mialgia (Yunus, 1999), incluyendo el posible papel de los
Alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. polimorfismos de sistemas de genes serotoninergicos
La fibromialgia puede ser primaria o secundaria. Es se- (Cohen, 2002), genes localizados en la regin promotora
cundaria cuando es consecuencia de otra enfermedad del transportador de serotonina y de otros neurotransmi-
preexistente, como artritis reumatoidea, hipotiroidismo, sores, como la dopamina y catecolamina (Milln, 2010).
trauma o estrs fsico (Yunus, 1988; Greenfield, 1992; La dopamina se ha involucrado con las vas de trans-
Milln, 2010). misin del dolor. En imgenes de tomografa por emisin
En el examen fsico, tanto la movilidad articular como el de positrones se ha observado reduccin presinaptica
balance muscular y la exploracin neurolgica son nor- de la actividad de la dopamina (Wood, 2007), con au-
males. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia gene- mento de la sensibilidad o la densidad de los receptores
ralizada que se acenta al presionar sobre las prominen- D2 (Malt, 2003) e incrementos del transportador de do-
cias seas y uniones msculo-tendinosas (entesopata) pamina SLC6A3 (Treister, 2009).
(Villanueva, 2004).
Varias alteraciones neuroendocrinas estn
Aunque no existen paraclnicos que con- involucradas en la enfermedad:
firmen el diagnstico, se deben tomar Los niveles reducidos de las aminas biogenas, el aumen-
algunos laboratorios para identificar fac- to de las concentraciones de neurotransmisores excitatorios
tores que contribuyen a la presentacin (incluida la sustancia P) y la alteracin del eje hipotalamico-
hipofisario-adrenal (Buskila, 2007; Milln, 2010).
de los sntomas (Wood, 2008):
La sensibilidad anormal al dolor de estos pacientes
Cuadro hemtico completo: Se debe descartar puede deberse a una sensibilizacion a nivel central
anemia. (Brukle, 2004; Cohen, 2002), definida como una mayor
Perfil metablico: Evaluacin de funcin heptica y sensibilidad generalizada al dolor debido a la patologa
renal. nociceptiva en el sistema nervioso central (Wood, 2007).
La sensibilizacin central es un fenmeno presente en
VSG: La elevacin de la VSG puede sugerir la presen- cualquier tipo de dolor, nociceptivo o neuroptico, en el
cia de una inflamacin oculta o polimialgia reumtica. cual un estmulo nociceptivo es capaz de estimular las
PCR: Su elevacin indica la presencia de un proceso fibras C y A- de dolor, y disminuye el umbral doloroso
infeccioso o inflamatorio, o puede sugerir un sndro- en las reas involucradas (hiperalgesia), mientras que en
me de apnea/hipopnea obstructiva de sueo. las zonas adyacentes cualquier estmulo mecnico se
percibe como doloroso (alodinia) (De Tommaso, 2012).
TSH: El hiper y el hipotiroidismo pueden simular o
exacerbar los sntomas de fibromialgia.
Se han implicado, adems, otros factores
Vitamina D: La deficiencia de vitamina D es fre-
cuente en pacientes con diagnstico de fibromialgia
(Villanueva, 2004):
y puede aumentar el dolor musculoesqueltico y la Trastornos del sueo: Aparicin de ondas alfa en
ansiedad. fase No REM.

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Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
Alteraciones musculares: Se han descrito cam- deber ser reevaluada de forma peridica, ajustando la
bios morfolgicos a nivel muscular, denominadas fi- dosis a efectos de justificar su utilizacin continuada (Vi-
bras ragged-red, rubber band y fibras apolilladas, llanueva, 2004).
hipoxia muscular y disminucin de los fosfatos de alta Un tratamiento multidisciplinario lleva a una mejora de
energa. la calidad de vida, y debe incluir medidas farmacolgicas
Psiquitricos: Depresin, estrs. y no farmacolgicas (Goldenberg, 2004; Huser, 2009).
Inmunolgicos: Presencia de inmunocomplejos.
Dolor
Causas endocrinolgicas, hipofuncin adrenal
y disfuncin neurohormonal: Se han detectado El dolor de la fibromialgia tiene componentes sensitivos
niveles hasta tres veces ms altos de sustancia P en y afectivos, y para que el tratamiento sea exitoso se de-
ben abordar ambos aspectos (Loeser, 1999).
estos pacientes que en los controles, relacionndose
con niveles bajos de hormona de crecimiento (GH) y La terapia analgsica en la fibromialgia puede divi-
cortisol, que a su vez puede producir hiperprolacti- dirse en la administracin de analgsicos puros, tales
nemia y contribuir con el dficit de serotonina por un como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ace-
defecto en la absorcin digestiva de triptfano. taminofn, los opioides y terapias de apoyo como los
antidepresivos. Los suplementos nutricionales, la S-
Algunos estudios sugieren alteraciones a nivel del eje
adenosil-L-metionina y combinaciones de cido mlico/
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal.
magnesio tambin ofrecen propiedades analgsicas y
han sido utilizados en ensayos clnicos muy modestos
COMORBILIDAD (Tavoni, 1998; Villanueva, 2004). Las inyecciones en te-
jidos blandos de distintas sustancias incluyendo este-
Los pacientes con fibromialgia presentan una eleva-
roides y anestsicos locales se han utilizado de forma
da incidencia de comorbilidades psiquitricas, especial-
emprica, con resultados beneficiosos en pacientes con
mente depresin y ansiedad.
procesos generadores de dolor perifrico, como bursitis
Adicionalmente, se ha demostrado comorbilidad con o tendinitis, y en el dolor regional focalizado por puntos
otras enfermedades, como el sndrome de intestino irri- de disparo miofasciales (Villanueva, 2004).
table, el sndrome de fatiga crnica, la migraa con y sin
aura y la cefalea tensional (Weir, 2006; Milln, 2010; De Analgsicos simples
Tommaso, 2012). En un estudio amplio de terapia analgsica simple en
Se ha encontrado, en algunos estudios, que el riesgo patologas reumticas, Wolfe y colaboradores (2000) in-
de trastorno depresivo mayor es casi tres veces ms alto formaron que hay un uso frecuente de acetaminofn en
en pacientes con fibromialgia que en pacientes que no la 75,5% de los pacientes con fibromialgia, mientras que
padecen. El riesgo de trastornos de ansiedad, trastorno 27% de los pacientes no refirieron mejora alguna con
obsesivo compulsivo y trastorno de estrs postraumti- este medicamento. En este estudio, la satisfaccin glo-
co puede ser aproximadamente cinco veces mayor en- bal (eficacia y efectos secundarios) con acetaminofn en
tre las mujeres con fibromialgia (Raphael, 2006; Milln, comparacin con los AINE estaba a favor de estos lti-
2010). mos en 63,7% de los casos, y a favor del acetaminofn
en 15,9%.

PRINCIPIOS GENERALES DEL Los pacientes con sntomas ms severos a menudo


no responden a los analgsicos simples y requieren por
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE tanto de intervenciones ms agresivas.
LA FIBROMIALGIA
Los frmacos deben utilizarse como parte de un trata- Analgsicos de accin central
miento interdisciplinario (Goldenberg, 2004) y la meta del La utilizacin de opioides en el dolor no neoplsico,
tratamiento debe ser lograr un alivio sintomtico, no la incluyendo la fibromialgia, vara ampliamente y sigue
eliminacin propiamente dicha de tales sntomas. siendo un tema controvertido. Antes de prescribirlos, se
Conviene evitar la polifarmacia, prescribiendo frma- debe tener en cuenta el riesgo de adiccin y los efectos
secundarios de estos medicamentos.
cos nicamente tras definir el orden de importancia de
los sntomas y su impacto en las actividades diarias del El tramadol, un agonista opioide dbil, posee adems
paciente y su calidad de vida. Adems, toda medicacin acciones serotoninrgicas y noradrenrgicas, y resulta

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eficaz en pacientes con fibromialgia y dolor leve a mo- o y mejora de los trastornos del nimo (p<0.001), sin
derado, solo o asociado a acetaminofn (Russell, 2000; evidencia en el control de la fatiga (Hauser, 2009; Milln,
Goldenberg, 2004). Se debe administrar inicialmente do- 2010).
sis bajas, con incrementos graduales y lentos, con el fin
La duloxetina y el milnaciprn son los nicos medica-
de evitar los problemas de nuseas y mareo asociados
mentos antidepresivos aprobados por la Food and Drug
con dosis ms altas (Villanueva, 2004).
Administration (FDA) Agencia de Alimentos y Medi-
camentos para el tratamiento de fibromialgia (Acua,
Terapia analgsica adyuvante
2008; Hauser, 2009; Milln, 2010).
Un componente importante de la terapia analgsica in-
El milnaciprn es un inhibidor mixto de la recaptacion
cluye la administracin de antidepresivos tricclicos con
de noradrenalina y serotonina, sin efecto sobre la dopa-
accin analgsica (Arnold, 2000).
mina; la evidencia sugiere que es eficaz y bien tolerado
En un metaanalisis del 2009, Hauser y colaboradores en el tratamiento de la fibromialgia, con utilidad para la
encontraron que el manejo farmacolgico con antidepre- sensacin de fatiga y los sntomas de ansiedad (Owen,
sivos en pacientes con fibromialgia es eficaz. Se encon- 2008; Pae, 2009; Milln, 2010).
traron diferencias clnicamente significativas en la reduc-
cin de dolor, el control de la fatiga, la mejora del nimo La venlafaxina es un antidepresivo de accin dual que
depresivo, el restablecimiento del patrn de sueo y la puede aliviar el dolor y la discapacidad asociada a la fi-
recuperacin de la calidad de vida. Dentro de los dife- bromialgia. Este efecto parece ser independiente de sus
rentes grupos antidepresivos, los triciclicos como la ami- propiedades ansiolticas y antidepresivas (Dryson, 2000;
triptilina a dosis entre 25 y 50 mg/da presentan mayor Sayar, 2003). Sin embargo, no ha mostrado mejores
efecto en la reduccin del dolor y la fatiga, y mejora en resultados que los otros antidepresivos duales (Milln,
las alteraciones del patrn de sueo (Goldenberg, 2004; 2010).
Hauser, 2009; Milln, 2010).
Anticonvulsivantes
Los estudios con inhibidores de la recaptacion de se-
rotonina, como paroxetina y fluoxetina, muestran un po- Anticonvulsivantes como gabapentina, topiramato y
bre control del dolor, efecto moderado en el restableci- pregabalina pueden reducir el dolor en la fibromialgia
miento de los estados del nimo y de la calidad de vida, (Forseth, 2002; Selak, 2001; Villanueva, 2004).
sin control adecuado de la fatiga y de los trastornos del La FDA ha aprobado el uso de pregabalina en el trata-
sueo (Huser, 2009). miento de fibromialgia (Ablin, 2008). Este medicamento
El bloqueo de la recaptacion de noradrenalina y sero- es un ligando de la protena alfa 2-delta asociada a los
tonina ha demostrado ser ms eficaz que el bloqueo de canales de calcio voltaje-dependientes, y disminuye el
los neurotransmisores de forma individual para el trata- flujo de calcio en las terminales nerviosas, reduciendo
miento de la fibromialgia. as la liberacin de algunos neurotransmisores, como
glutamato, noradrenalina y sustancia P. Esta accin so-
La duloxetina es un potente inhibidor de recaptacin
bre la liberacin de neurotransmisores produce un efec-
de serotonina y norepinefrina (Arnold-Lu, 2004). Su uso
to analgsico, anticonvulsivante y ansioltico (Fink, 2002;
en fibromialgia ha sido estudiado, teniendo en cuenta el
Crofford, 2005), y a dosis de 450 mg/da ha demostrado
papel de la serotonina y la norepinefrina como media-
ser efectivo en el tratamiento de fibromialgia, al disminuir
dores de las vas descendentes de control del dolor. En
estudios animales, la duloxetina ha demostrado ser ms los sntomas de dolor, alteraciones del patrn de sueo
potente que la venlafaxina, amitriptilina y desipramina, y fatiga, y mejorar los puntajes de las escalas de calidad
y ms efectivo que paroxetina y los inhibidores selec- de vida (Crofford, 2005).
tivos de recaptacin de noradrenalina, en la reduccin
de comportamientos asociados a dolor (Iyengar, 2002; Sueo
Arnold-Lu, 2004). El sueo no reparador y el insomnio con despertares
El uso de duloxetina a dosis entre 60 mg y 120 mg/da, frecuentes est presente en todos los pacientes con fi-
ha demostrado ser seguro, bien tolerado y efectivo en el bromialgia (Moldofsky, 2002; Villanueva, 2004). El sndro-
control de sntomas de fibromialgia, en pacientes con o me de piernas inquietas, caracterizado por una extraa
sin comorbilidad con trastorno depresivo mayor (Arnold- sensacin reptante en las piernas y un impulso frecuen-
Lu, 2004), con diferencias clnicamente significativas en temente incontrolable de estirarse, tambin aparece en
la reduccin del dolor, control de los trastornos del sue- las fases iniciales del sueo.

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Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
Antes de iniciar la farmacoterapia para tratar los La tizanidina, un relajante muscular con efectos se-
trastornos del sueo, deben adoptarse medidas de dantes y analgsicos, resulta til en algunos pacientes
higiene del sueo (Villanueva, 2004): (Villanueva, 2004).
La trazodona, un antidepresivo con mecanismo de
Suspender el consumo de bebidas con cafena de 4
accin mixta, es otro sedante til, empleado de forma
a 6 horas antes de acostarse.
emprica en la fibromialgia.
Evitar ejercicio intenso unas pocas horas antes de El dolor nocturno a menudo ejerce efectos negativos
acostarse. sobre la calidad del sueo, y deber tratarse mediante
El dormitorio solo debe utilizarse para dormir y para una dosis analgsica por la noche.
las actividades sexuales, no para ver la televisin, tra- El sndrome de piernas inquietas puede responder a
bajar o resolver problemas familiares. dosis bajas de levodopa/carbidopa, agonistas dopami-
nrgicos, clonazepam o narcticos antes de acostarse
La habitacin deber estar oscura, silenciosa, con
(Villanueva, 2004). No obstante, se debe evitar adminis-
una temperatura agradable y con una cama cmoda.
trar clonazepam, por el inevitable riesgo de abstinencia.
Las tcnicas de relajacin (estiramientos suaves,
yoga) y la relajacin progresiva tambin ayudan a Fatiga
conciliar el sueo. La fatiga es una queja frecuente en la fibromialgia y
Los agentes farmacolgicos incluyen los sedantes pu- sigue siendo uno de los sntomas ms difciles de tratar
ros que actan sobre receptores benzodiacepnicos, los desde la perspectiva farmacolgica (Guymer, 2002).
antihistamnicos sedantes y los antidepresivos con ac- Los inhibidores de la recaptacin de serotonina no
cin sedante (Villanueva, 2004). selectivos han demostrado mejorar de forma variable la
Las benzodiacepinas tradicionales, como clonaze- fatiga en casos de fibromialgia.
pam, a menudo son eficaces en el sndrome de piernas Los estimulantes del sistema nervioso central, tales
inquietas o por periodos de tiempo limitados, como in- como metilfenidato y las anfetaminas, pueden beneficiar
ductores del sueo. a algunos pacientes con fibromialgia. No obstante, te-
Los agentes hipnticos con propiedades sedantes y niendo en cuenta el alto potencial de abuso y de efectos
de accin corta, como zolpidem, zopiclona y zalepln, secundarios de estos frmacos, solamente deben rece-
son tiles en casos resistentes de insomnio, pero no tarse en circunstancias especiales y por mdicos espe-
deben ser utilizados de forma continua, por riesgo de cialistas (Villanueva, 2004).
tolerancia y dependencia (Villanueva, 2004).
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Los antihistamnicos a menudo se emplean como
adyuvantes. En los pacientes con diagnstico de fibromialgia es im-
Los antidepresivos sedantes, tales como los frmacos portante actuar de forma concomitante sobre otros fac-
tricclicos (imipramina, amitriptilina) frecuentemente son tores: Conductuales, de sobrecarga, eliminar la aparicin
de gran utilidad, comenzando con dosis muy bajas, para de factores exgenos como fro, humedad, sobrecargas
luego hacer un ascenso gradual de la dosis hasta mejo- posicionales y situaciones de estrs (Villanueva, 2004),
rar el patrn de sueo. siendo las tcnicas ms empleadas las siguientes:
La ciclobenzaprina es un relajante muscular que mo- Ejercicio fsico: El ejercicio aerbico es uno de los
dula la tensin muscular a nivel supraespinal (Goodnick, tratamientos ms efectivos en pacientes con fibro-
1993). Un metaanalisis publicado por Tofferi y colabora- mialgia, logrando un adecuado control del dolor y una
dores en el 2004 presenta una mejora de la sintomato- mejora en los puntajes de calidad de vida, pero la
adherencia usualmente es baja (Goldenberg, 2004;
loga de fibromialgia 3 veces mayor que los pacientes
Busch, 2007; Wood, 2008).
tratados con placebo, con especial mejora en el patrn
de sueo. No se ha demostrado disminucin de la sen- Psicoterapia cognitivo-comportamental: Algu-
sacin de fatiga ni de los puntos dolorosos con el trata- nos estudios han demostrado que este tipo de psi-
miento con ciclobenzaprina. La dosis usual efectiva en coterapia disminuye el dolor, la fatigabilidad, el estado
fibromialgia es 10 - 40 mg/da (Goldenberg, 2004). Este de nimo y la funcionalidad en pacientes con diag-
medicamento tiene una estructura qumica similar a la de nstico de fibromialgia (Goldenberg, 2004; Villanue-
un agente tricclico y debera evitarse durante el da, de- va, 2004; Bennet, 2006; Wood, 2008).
bido a que produce compromiso de la funcin cognitiva Acupuntura e infiltracin de los puntos dolorosos (Vi-
y fatiga (Villanueva, 2004). llanueva, 2004).

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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE FIBROMIALGIA (Smith, 2004)

Diagnstico de fibromialgia

Educacin del paciente Higiene de sueo Hipnticos, sedantes, estimulantes

Optimizar comorbilidad Ejercicio aerbico Psicoterapia

Ciclobenzaprina Duloxetina Pregabalina Milnacipran

Amitriptilina Gabapentin Tizanidina

Tramadol Venlafaxina Pramipexol

Referencias
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Fibromialgia
Dolor muscular generalizado
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8 JULIO 2012 FASCCULO 1