DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD

Y DE CONTAR CON SEGURO MÉDICO

Yo, ____Jaime Rafael Thomas Torres Castro____, identificado con DNI

___07521298____, declaró bajo juramento que mi menor hijo(a) ____José
Leandro Torres Vásquez ____ se encuentra en buen estado de salud para
participar en la Copa Regatas de Atletismo que se realizara el 8 y 9 de Julio del
presente.

Así mismo declaro bajo juramento y bajo mi responsabilidad que mi hija (o)
cuenta con un seguro médico en la compañía de seguros
_______EsSalud_______________________ con número de póliza
___________________, en caso fuera necesario.

Lima, Julio 2023

________________________________
Firma y Huella
Nombre: __ Jaime Rafael Thomas Torres Castro__________
DNI __07521298_____________