CODIGO: SIL-SG-LC-15

CHEK LIST FECHA: 23-10-2018

VEHICULO TERRENO REVISIÓN: B
PÁGINA: 1 DE 1

IDENTIFICACIÓN CONDUCTOR IDENTIFICACIÓN VEHICULO

Nombre: Patente:
Fecha Inspección: Kilometraje:
Hora Inspección: Marcha Vehículo - Modelo:
Destino: Cambio de Aceite:

EXISTE ESTADO
ÍTEM OBSERVACIONES
SI NO BUENO REGULAR MALO
1.- SISTEMA DE LUCES
Estacionamiento
Bajas
Altas
Retroceso
Freno
Marcha atrás
Viraje Derecha
Viraje Izquierda
Luz Emergencia
Patente
2.- SISTEMA DE FRENOS
De manos
Pies
3.- NEUMÁTICOS
Delantero Derecho
Delantero Izquierdo
Trasero Derecho
Trasero Izquierdo
Repuesto
4.- NIVELES
Aceite Motor
Agua Radiador
Líquido Frenos
Agua Batería
5.- ACCESORIOS Y DOCUMENTOS
Extintor
Botiquín
Gata
Llave de Rueda
Triángulo
Limpia parabrisas
Herramientas
Cinturón de Seguridad
Espejos Laterales
Espejo Interior
Antena
Permiso Circulación
Revisión Técnica
Seguro Obligatorio
6.- ESTADO GENERAL
Techo
Capot
Puertas
Vidrios
Parachoque
Pick-Up
Tubo de escape
Limpieza

Inspeccionado por: Firma:

Recibí Conforme: Firma: