INSPECCION DE SEGURIDAD DE VEHICULOS

NOMBRE CONDUCTOR CARGO:

DOMICILIO:
LICENCIA MUNICIPAL CLASE: Nº DE
LUGAR DE TRABAJO:
Nº AUTORIZACION INTERNA: VENCIMIENTO:
VEHICULO: FECHA:
MARCA: MODELO: PATENTE:
Nº PASE INTERNO:
ESTADO
REVISION DE OBSERVACIONES
BUENO MALO
Estanque combustible y cañerias
Direccion
Caja de velocidades
Motor (estado funcionando)
Freno Principal.
Carroceria
Cabina (Vidrios, puertas, etc)
Asientos
Parabrisas, limpiaparabrisas
Escape
Neumaticos
Portalon trasero
Espejos
LUCES
Instalación eléctrica
Delanteras
Traseras
Viraje
Estacionamiento
Patente
Tablero
Retroceso
Altura
Frenos
Master Swicht
Otras
Antena (luz de la pertiga)
IMPLEMENTOS
Neumatico de repuesto
Existencia de herramientas basicas (gata, llave de
rueda, etc)
Existencia de botiquin con sus implementos
Cuñas
Dispositivos reflectantes
Estado y existencia de cinturones de seguridad tres
puntas)
Pertiga de acuerdo a estándar con banderola
Extintor con capacidad de carga de acuerdo a Art.
16, D.S Nº 100
INSTRUMENTOS (presencia y estado)
Manometro (agua, aceite)
Velocimetro
OTRAS CONDICIONES
Que comprometan la seguridad del vehiculo:

De acuerdo a la presente revision de seguridad, el vehiculo es:

Apto para ser operado:
Enviado a mantencion:
Retirado de la faena:

FIRMA CONDUCTOR VºBº ADMINISTRADOR DIRECTO

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