FORMULARIO FO-SA-CS-01

ASIGNACIÓN VEHICULOS DE LA OBRA

No de Oficio Código No

DATOS GENERALES DEL VEHÍCULO

Marca No. de inventario
Placas Kilometraje
Color Nuevo
Modelo Usado
Tipo No. de motor

INTERIORES
CONCEPTO M R B CONCEPTO M R B
Aire acondicionado Visera
Calefacción Radio Gata de levante
Espejo retrovisor interior Botiquín
Triángulo de emergencia Cinturones de seg.
Llave de rueda Bocina
Llave de bujías Tapiz

EXTERIORES
CONCEPTO M R B CONCEPTO M R B
Focos Alarma retroceso
Antena Emblemas
Espejos laterales (2) Baliza
Parabrisas Plumillas
Chapas Molduras
Tapa de combustible Parachoques
neumáticos (4) Aspersor
Tapa ruedas (4) Maletero o pick up

ACCESORIOS
CONCEPTO M R B CONCEPTO M R B
Gata Atornillador paleta
Manivela de gata Atornillador cruz
Extintor Alicate
Cables para puente Llaves punta/corona
Llave de bujías Triángulos
Llave de ruedas Rueda de repuesto

COMPONENTES MECÁNICOS
CONCEPTO M
R B CONCEPTO M R B
Tapón de aceite Batería
Tapón de radiador Depósito de líquido
de frenos
Varilla de aceite Depósito de líquido
anticongelante.
M= MALO: R= REGULAR Y B= BUENO
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ASIGNACIÓN VEHICULOS DE LA OBRA

DOCUMENTACIÓN
CONCEPTO NO SI CONCEPTO NO SI
 Póliza de seguro Revisión técnica
 Permiso de circulación Certificado de emisión de
gases
 Inscripción vehicular Tarjeta de combustible

ESQUEMA PARA SEÑALAR POSIBLES DAÑOS EN EL EXTERIOR DE LA UNIDAD:

OBSERVACIONES
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ASIGNACIÓN VEHICULOS DE LA OBRA

DATOS DEL USUARIO DEL VEHICULO

Por medio de este documento recibo de conformidad el vehículo, haciéndome responsable de
cualquier desperfecto que por negligencia o mal uso sufra el mismo y de efectuar los servicios de
mantenimiento preventivo y correctivo en los tiempos adecuados, a fin de mantenerlo en óptimas
condiciones de funcionamiento. Asimismo me comprometo a respetar la normatividad vigente sobre
el uso y asignación de vehículos de la empresa.

_____________________________
RECIBE

NOMBRE:
CARGO:
OBRA:

AUTORIZA ENTREGA

PROFESIONAL DE OBRA ENCARGADO DE MAQUINARIA

Declaro conocer Firma

Instructivo de asignación de Vehículos

IT-SA-AF-01 Administración de Siniestros

Libro de marcha