FORMULARIO INSCRIPCION OBLIGATORIO Y CONOCIMIENTO DE RIESGO

EXENCIÓN TOTAL DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIÓN Y RENUNCIA

TODO CORREDOR DEBE LLENAR ESTE FORMULARIO, CASO CONTRARIO NO PODRA PARTICIPAR EN
LOS EVENTOS ORGANIZADOS POR HLG.
NOMBRE Y APELLIDOS:

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FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________ EDAD: _____________________

CATEGORIA: ____________________________________

Confirmo que he leído y firmado de manera voluntaria la presente renuncia y acepto asumir todos los riesgos por perdidas o
daños materiales (colectivamente “pérdidas materiales”), enfermedades, lesiones físicas o muerte (colectivamente “lesiones”)
que pudiere sufrir debido a mi participación en los eventos deportivos denominados “LA COMPETENCIA MTB 2023”,
Organizados por HLG. Declaro bajo juramento que no padezco afecciones físicas adquiridas o congénitas, ni lesiones que
pudieran ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presenta competencia.
Asimismo, declaro bajo juramento que antes de realizar la competencia me he realizado un chequeo médico y me encuentro
en condiciones físicas óptimas para participar en la misma, como así también asumo todos los riesgos asociados con la
participación en la presente competencia (caídas, contacto con otros participantes, consecuencias del clima, tránsito vehicular,
condiciones del camino y/o cualquier clase de riesgo que pudiera ocasionar). Tomo conocimiento y acepto voluntariamente
que, ni HLG, ni las marcas auspiciantes, ni los lugares por donde pasa la competencia y/o sus empresas colaterales, controladas
o vinculadas toman a su cargo ni se responsabilizan por ningún tipo de indemnización, reclamo, costo, daño y/o perjuicio
reclamado, incluyendo y no limitado a, daños por accidentes, daños materiales, físicos o psíquicos o morales, lucro cesante,
causados a mi persona o a mis derechos habientes, con motivo y en ocasión de la competencia en la que participaré. Habiendo
leído esta declaración y conociendo estos hechos, libero a HLG, a las marcas auspiciantes, a los lugares por donde pasa la
competencia y/o sus empresas controladas o vinculadas y sus representantes, autoridades, directores y/o accionistas de todo y
cualquier reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja de mi participación en este evento aunque esta responsabilidad
pueda surgir por negligencia o culposidad de parte de las personas nombradas en esta aclaración, así como de cualquier extravió,
robo y/o hurto que pudiera sufrir. Como así también manifiesto que no serán responsables por incendios, cortocircuitos, robos,
hurtos, caso fortuito, cualquier fuera la causa que lo origine, daño en mi salud proveniente de riñas o peleas de terceros, daños
en mi salud provenientes de afecciones físicas o no, que puedan acontecer con anterioridad, durante el trascurso o con
posterioridad a la finalización de la competencia. La presente declaración tendrá el alcance permitido por la Ley de La Republica
del Ecuador a cuya jurisdicción me someto. Adicionalmente declaro que acepto todo tratamiento que la parte médica considere
necesario administrarme durante la competencia. Doy mi consentimiento informado para mi movilización en caso de accidente
de que yo no pudiera hacerlo. Asimismo, autorizo a los organizadores de la competencia y sponsor a utilizar, reproducir,
distribuir y/o publicar fotografías, películas, videos, grabaciones y/o cualquier otro medio de registración de mi persona tomadas
con motivo y en ocasión de la presente competencia, sin compensación económica alguna a favor del participante de la presente
competencia. Certifico que he leído y comprendido la presente exención, que acepto todos los términos y condiciones
establecidos en la misma y en el Reglamento de la competencia, por lo que me atengo a la autoridad del Jurado y la Directiva
quienes podrán aplicar el reglamento en todo lo relacionado con la competencia.

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FIRMA DEPORTISTA FECHA

PERMISO PARA MENORES DE 18 AÑOS:

EL Padre o Apoderado, reconozco haber leído el conocimiento de riesgo y me adhiero a todo lo estipulado en el mismo. Permito a mí
representado pueda participar bajo mi responsabilidad en “LA COMPETENCIA DE MTB 2023” organizadas por HLG, y bajo mi Firma lo
inscribo:
NOMBRES Y APELLIDOS PADRE O APODERADO:

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CEDULA/PASS NÚMERO: _____________ _______________________

TELEFONOS NÚMERO: ___________________ CELULAR: _____________________

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FIRMA PADRE / APODERADO