CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACION PROTOCOLO DE

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE OFIDICO

Hospital General de Puebla “Dr. Eduardo Vázquez Navarro”.
Lugar y Fecha: _______________________________________________________
Por medio del presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado:
“Correlación clínica del uso de Crioterapia y faboterapia en síndrome ofídico con pacientes del
Servicio de Urgencias, en periodo comprendido Marzo 2021 a Diciembre 2022”

Objetivo del estudio es:

Identficar la correlación clínica en el uso de Crioterapia en síndrome ofídico en pacientes
atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Puebla “Dr. Eduardo Vázquez
N.” en el periodo comprendido de Marzo 2021 a Diciembre 2022.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en la medición de extremidades con uso de
crioterapia tras sufrir accidente ofidico.
Declaro que se me ha informado sobre los posibles riesgos, molestias y beneficios derivados
del uso de crioterapia de mi participación en el estudio.
El medico responsable se ha comprometido a darme información oportuna aclararar preguntas
y plantear los procedimientos realizados asi como los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto
relacionado con la investigación o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho a retirarme del estudio en cualquier momento en que lo
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el hospital.
Nombre y firma del paciente:
………………………………………………………….
Nombre y firma del encuestador:
…………………………………………………………..
Testigos:
…………………………………….
…………………………………….