FORMATO A-3a

Solicitud con carácter de declaración jurada

SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:

REGIÓN DE SALUD DE MADRE DE DIOS
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS RENUNCIA DEL DIRECTOR TECNICO

(PRESENTADO POR EL QUIMICO FARMACÉUTICO)

Exp. N°:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )
OTICA

LMACEN ESPECIALIZADO 04 = DROGUERIA

2. NOMBRE
COMERCIAL: ..............................................................................
.......................................................................................................
...
(Se
gún RUC)
3.

DISTRITO: ...................................................................................

.................... 4.

PROVINCIA: ............................................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón,

Carretera).......................................................................................

...................................................................................

5a. Urb./AA.HH.: ……..

………………………………………….....................................

………………………….….……………….….……....

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR: ................ 8.

MANZANA: ............... 9. LOTE: ............... 10.

TELEFONO: ...............................................

11. HORARIO DE ATENCIÓN AL

PÚBLICO: ....................................................................................
......................................................................
(
D
í
a
s
)

........................................................................................................
........................................................................................................
....................
(Horas)

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 DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona

Natural ó Jurídica)

12. NOMBRES Y
APELLIDOS: ........................................................................................
...........................................................................................
(

Si es Persona Natural)

13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON

SOCIAL: ...............................................................................................
................................................
(

14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE

LEGAL: .................................................................................................

......................................................

15. FECHA DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE

FUNCIONAMIENTO:

…………………………………........................................................

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 16. Nº DE REGISTRO UNICO DEL
CONTRIBUYENTE: ............................................................................
.............................................................

17. DOMICILIO
FISCAL: ................................................................................................
.............................................................................................

DIRECTOR TECNICO:

18. NOMBRES Y

APELLIDOS: .........................................................................................

..........................................................................................

19. C.Q.F.P.: .........

…………………………………………………………………

……………………………………..........................…………

20. NUMERO DE TELEFONO:

…………………………………………………………………

………………………………………….

21. N° RD QUE ASUME LA DIRECCIÓN

TECNICA………………………………………………………

…………………………..

HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

22. FECHA DE RENUNCIA AL ESTABLECIMIENTO

FARMACÉUTICO:

………………………………………………………………..

DISPENSA DROGAS SUJETAS A PRESTACIÓN DE BALANCE: SI

NO

¿QUE TIPO DE DROGAS DISPENSA? MARQUE:

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

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 Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

______________________________________________
Firma y sello del Químico
Farmacéutico
N° CQFP. ...………………..........................

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS, REGIÓN DE SALUD DE MADRE
DE DIOS.

REQUISITOS
PROCEDIMIENTOS TUPA GRMDD N° 072 RENUNCIA DE
DIRECTOR TECNICO

1. Solicitud Dirigida al Director General de la región de Salud

Madre de Dios con atención a la Dirección Regional de
Medicamentos Insumos y Drogas – DIREMID.
2. Formato A-5 (donde se consigne claramente y sin borrones
todos los datos solicitados acordes al RUC)
3. Copia del cargo de la renuncia de la Asistencia Técnica
presentada al propietario o representante legal del
establecimiento.

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