FORMATO

Solicitud con carácter de declaración jurada

SOLICITA AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:

REGIÓN DE SALUD DE MADRE DE DIOS
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS AMPLIACIÓN DE AREAS DEL
ESTABLECIMIENTO
FARMACÉUTICO

Exp. N°:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )
OTICA

LMACEN ESPECIALIZADO 04 = DROGUERIA

2. NOMBRE
COMERCIAL: ..............................................................................
.......................................................................................................
...
(Se
gún RUC)
3.

DISTRITO: ...................................................................................

.................... 4.

PROVINCIA: ............................................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón,

Carretera).......................................................................................

...................................................................................

5a. Urb./AA.HH.: ……..

………………………………………….....................................

………………………….….……………….….……....

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR: ................ 8.

MANZANA: ............... 9. LOTE: ............... 10.

TELEFONO: ...............................................

11. HORARIO DE ATENCIÓN AL

PÚBLICO: ....................................................................................
......................................................................
(
D
í
a
s
)

........................................................................................................
........................................................................................................
....................
(Horas)

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Jr. Cajamarca Nº 171 Telefax 082-573045
 DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona

Natural ó Jurídica)

12. NOMBRES Y
APELLIDOS: ........................................................................................
...........................................................................................
(

Si es Persona Natural)

13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON

SOCIAL: ...............................................................................................
................................................
(

14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE

LEGAL: .................................................................................................

......................................................

15. FECHA DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE

FUNCIONAMIENTO:

…………………………………........................................................

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 16. Nº DE REGISTRO UNICO DEL
CONTRIBUYENTE: ............................................................................
.............................................................

17. DOMICILIO
FISCAL: ................................................................................................
.............................................................................................

DEL QUIMICO FARMACÉUTICO - DIRECTOR

TECNICO:

De conformidad con el artículo 4° de la Ley del Trabajo del

Químico Farmacéutico del Perú que suscribe la presente solicitud
declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegío de
Químicos Farmacéuticos.
De acuerdo al Art. 41 del D.S. N° 014 – 2011 “El Director Técnico
debe permanecer en el establecimiento durante las horas de
funcionamiento del mismo….“Solo debe existir un Director
Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá
cumplir con los requisitos del Artículo 12° presente reglamento y
sus modificatorias”, por lo que deberá llenar los datos del Químico
Farmacéutico Director Técnico.

18. NOMBRES Y

APELLIDOS: .........................................................................................

..........................................................................................

19. C.Q.F.P.: .........

…………………………………………………………………

……………………………………..........................

……………..

HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

DISPENSA DROGAS SUJETAS A PRESTACIÓN DE BALANCE: SI

NO

¿QUE TIPO DE DROGAS DISPENSA? MARQUE:

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

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DETALLE EL AREA QUE

AMPLIARA…………………………………………………………………

…………………………………………………

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………………………………………………………………………………

(ADJUNTAR PLANO CON METRAJE, EN FORMATO A-3):

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

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Q.F. DIRECTOR TÉCNICO
Firma y sello del representante
Legal
N° C.Q.F.P. ....…………………..
N° D.N.I. ...
………………..........................

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS, REGIÓN DE SALUD DE MADRE
DE DIOS.

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