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Reforma de Salud en Ecuador: Nunca Más El Derecho A La Salud Como Un Privilegio
Reforma de Salud en Ecuador: Nunca Más El Derecho A La Salud Como Un Privilegio
RESUMEN
El proceso de reforma de la salud que experimenta el Ecuador ha tenido logros importantes, porque se da en el marco
de una nueva Constitución de la República, que permitió la incorporación de demandas sociales históricas surgidas
de las críticas al neoliberalismo en la reestructuración y modernización estatal. Los ejes de la reforma consisten en
tres componentes: por un lado, en organizar un Sistema Nacional de Salud que supere la fragmentación anterior,
que constituya la Red Pública Integral de Salud; políticas encaminadas a fortalecer la atención primaria de salud,
articulando la acción sobre los determinantes de la salud; y, por último, el incremento del financiamiento para consolidar
las transformaciones. Concluimos que los desafíos en la reforma tienen que ver con la sustentabilidad de los procesos,
sostenibilidad financiera del sistema y con la mayor activación de mecanismos de participación que permitan la veeduría
ciudadana de los servicios y el empoderamiento de los ciudadanos de su derecho a la salud.
Palabras clave: Reforma de la atención de salud, Ecuador; Atención primaria de salud; Financiación de la atención de
la salud (fuente: DeCS BIREME).
1
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Quito, Ecuador.
2
Ministerio de Inclusión Económica y Social. Quito, Ecuador.
a
Doctor en Medicina, maestría en Salud Pública; b sociólogo con mención en desarrollo.
Recibido: : 30-09-14 Aprobado: 19-11-14
Citar como: Malo-Serrano M, Malo-Corral N. Reforma de salud en Ecuador: nunca más el derecho a la salud como un privilegio. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2014;31(4):754-61.
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nivel de marco jurídico se explicita que ese derecho a transformado profundamente el funcionamiento del
la salud no puede estar garantizado si no se garantizan Estado ecuatoriano y el rumbo de sus políticas.
otros derechos, es decir, el reconocimiento de la salud
dependiente de determinantes fuera del sector. El
artículo 32 de la Carta Magna expresa: La salud es LA JUSTICIA SOCIAL: PRIORIDAD DE
un derecho que garantiza el Estado, cuya realización LA POLÍTICA PÚBLICA
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura Ciertamente, lo que ha marcado la diferencia en la
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes mejora de la calidad de vida en el Ecuador ha sido la
sanos y otros que sustentan el buen vivir (2). redistribución de la riqueza con una fuerte inversión
social. A partir del 2007, el Estado ecuatoriano cambió
sus prioridades, destinando más recursos a la inversión
LA INTERSECTORIALIDAD social que al pago de la deuda. En el 2013, el Ecuador
COMO UN REQUISITO PARA invirtió 4,5 veces más en gasto social que en el 2006,
LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS año en el que la inversión pública representaba el 4,2%
POLÍTICAS PÚBLICAS del PIB, mientras que para el 2012 la cifra se triplicó,
representando el 12,6% (5). Lo que implica pasar de un
La acción del gobierno está orientada por el “Plan per cápita de inversión social de 147 USD en el 2006
Nacional del Buen Vivir”, cuya implementación exige a 446 USD en el 2011 (6). Producto de esta inversión,
mecanismos de gestión para un abordaje intersectorial algunos indicadores reflejan importantes avances hacia
de los problemas, pues sus objetivos no son sectoriales, la justicia social. En lo que se refiere al Coeficiente de
pero requieren la articulación de las políticas sectoriales Gini, del 2000 al 2006 este indicador solo se redujo en
para su cumplimiento. Por ejemplo, el cumplimiento 2,9% (7), mientras que entre el 2006 al 2014 se redujo
de las metas en la erradicación de la desnutrición en 9,8%.
crónica en niños menores de 2 años compete no solo
a las autoridades de Salud, sino también de Educación, La duplicación del salario básico desde el 2007,
Inclusión Económica y Social, Agricultura, coordinadas sumado a otros beneficios sociales, permitirá al 2014
por el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social. De que esta cubra el costo de la canasta básica familiar.
manera que la arquitectura institucional del Estado El desempleo pasó de 6,47% en el 2009 a 4,15% en el
a través de los ministerios coordinadores propicia la 2013. Igualmente, el porcentaje de personas ocupadas
intersectorialidad. Todo esto ha permitido, en la práctica en el subempleo disminuyó del 58,7% en el 2007 al
de la gestión estatal, articular la “salud en todas la 52,49% en el 2013 (8). Para el año 2006 el 37,6% de la
políticas” (3). población vivía en situación de pobreza y el 16,9% en
pobreza extrema; actualmente, el 24,5% de la población
vive en situación de pobreza y 8% en pobreza extrema.
LA RECUPERACIÓN DEL ROL Cerca de un millón cincuenta mil personas han salido de
DEL ESTADO la pobreza y más de 800 mil de la pobreza extrema (9).
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calidad de los servicios públicos, con el consecuente determinantes de la salud. Autoridad sanitaria nacional
aumento de gasto de bolsillo, que afectó principalmente que debe configurarse como una estructura de Estado
a la población más pobre (10). La intervención en el sector que garantice en el largo plazo la prevalencia del interés
Salud implicaba, entonces, el rescate de una institución público sobre el privado. Esto ha implicado un proceso
en profunda crisis, que ha requerido dos condiciones de rescate de la rectoría del sector por parte del MSP que
indispensables: un enorme esfuerzo fiscal para tratar se ha desarrollado en dos aspectos: la adecuación del
de cerrar las brechas de calidad y accesibilidad en marco jurídico-normativo, y en la institucionalidad que
la atención, y gran firmeza política para recuperar permita sostener e implementar ese marco normativo.
la gobernabilidad del sector, reformando los marcos Estos dos aspectos se materializan en los ejes de la
normativos e institucionales para rescatar la autoridad reforma que se describen a continuación.
sanitaria del Estado y particularmente del Ministerio de
Salud Pública (MSP). RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD
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permita extender la rectoría del MSP a los aspectos en la ampliación y renovación de sus laboratorios y
determinantes de la salud que dependen de las acciones procesos de control con fortalecimiento del recurso
de otros sectores o niveles de gobierno, tanto nacional humano.
como local. La posibilidad del MSP, como la autoridad
sanitaria nacional, de actuar sobre los determinantes de 3. El tercer aspecto es garantizar el adecuado proceso
la salud está sustentada en tres aspectos: de desconcentración, lo cual implica construir
unidades territoriales desconcentradas con mayores
1. Capacidad institucional de generar, recoger y posibilidades de planificación y desarrollo mejorando
sistematizar información pertinente para la toma de la capacidad resolutiva de los territorios, así como
decisiones tanto dentro como fuera del sector. Para el nivel de interlocución apropiada con los gobiernos
ello, ha sido necesario fortalecer institucionalmente locales a la hora de definiciones de políticas que
al MSP en tres áreas: la generación de información intervienen sobre los determinantes de la salud.
epidemiológica y estadística, la creación de una Todo esto en el marco de la rectoría estatal de
Dirección Nacional de Economía de la Salud (25) y la planificación para la desconcentración de todos los
creación del Instituto Nacional de Investigación en servicios públicos, en zonas, distritos y circuitos (28).
Salud Pública (26).
SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
Este fortalecimiento ha permitido que el MSP pueda
sustentar exitosamente la argumentación de la Una de las preocupaciones permanentes del MSP y
salud pública en la discusión de políticas públicas del gobierno ha sido la sostenibilidad financiera de este
que intervienen sobre los determinantes de la proceso de reforma, cuya discusión parte de reconocer
salud. Por ejemplo, cuando se ha discutido con que: la salud es un derecho que está garantizado por el
los ministerios del área de comercio y producción Estado, por tanto, tienen que buscarse los mecanismos
medidas como impuestos a la comida chatarra, para asegurar su adecuado financiamiento; que el
alcohol y tabaco, o reglamentos como el de fijación control de costos se garantizará con una oferta de
de precios de medicamentos. Así como cuando se servicios mayoritariamente pública, conjugado con
ha logrado posicionar con el Ministerio de Finanzas fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional para
el criterio de salud pública al definir las prioridades un apropiado control hacia la eficiencia de los procesos
de inversión del Estado en agua y saneamiento. en la entrega de servicios, así como en la generación de
políticas que incidan sobre los determinantes de la salud,
De hecho, en este trajín intersectorial del MSP, desde el interés público; que el SNS tiene que basarse
se han conseguido también otros importantes en la APS, privilegiando los aspectos preventivos y
avances como el reglamento de etiquetado de promocionales; y que el financiamiento tiene que ser
alimentos (26) y la inclusión del artículo 94 de la Ley equitativo, solidario, sostenible y eficiente.
de Comunicación que en su parte pertinente dice:
Los medios de comunicación no podrán publicitar Para definir las necesidades de financiamiento, se
productos cuyo uso regular o recurrente produzca calculó la cobertura para el 2013 en 75% de la población,
afectaciones a la salud de las personas, el Ministerio correspondiendo aproximadamente 41% al MSP, 31% al
de Salud Publica elaborará el listado de estos IESS, y 3% a ISSFA e ISSPOL. Por otro lado, el gasto
productos. La publicidad de productos destinados a corriente de la RPIS en el 2013 fue de aproximadamente
la alimentación y la salud deberá tener autorización 3200 millones de USD, 49,7% correspondiente al MSP
previa del Ministerio de Salud Pública (27). y 50,3% a IESS, ISSFA e ISSPOL. Lo que significó
para el MSP un per cápita de 240 USD y para IESS,
2. Fortalecimiento institucional en la capacidad del ISSFA e ISSPOL de 302 (29). La propuesta del MSP
MSP para regulación y control, resalta la creación es aumentar la cobertura a un 15% adicional para el
de la Agencia para Regulación y Control Sanitario año 2017 con el conjunto de prestaciones establecido
(ARCSA) y la propuesta para creación de la Agencia para la RPIS. De acuerdo con la estimación de costos
para Control de la Calidad de Servicios de Salud de dichas prestaciones, realizada por el MSP, esto
(ACESS), aún en discusión en el marco del Código se podría lograr con un per cápita de 338 USD. El
Orgánico de la Salud. financiamiento provendría de las mismas fuentes que
en el 2013, es decir, las cotizaciones para salud de
En ARCSA, se ha invertido para fortalecer su los trabajadores afiliados a los seguros públicos (con
eficiencia en la entrega de servicios a través la posibilidad de ampliación del número de afiliados
de procesos informatizados y la actualización y debido a los procesos de formalización del trabajo,
modernización de su marco normativo, así como del 2007 al 2013 los afiliados subieron del 26% de la
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