ANEXO N° 06

COTIZACIÓN DE SERVICIOS

Lima, 30 de Setiembre de 2022

Señores
ESSALUD
De mi consideración:

En respuesta a la solicitud de cotización sobre la prestación de mis servicios para la “Contratación del
servicio para brindar orientación a los usuarios y asegurados, sobre los servicios prestacionales que
otorgan las IPRESS de ESSALUD; así como la canalización de sus insatisfacciones y consultas
formuladas a través de los diferentes canales de atención”, y después de haber analizado los
Términos de Referencia del mencionado servicio, los mismos que acepto en todos sus extremos,
indico que cumplo con los requerimientos solicitados e indico que el costo total de mis servicios sería
por el importe detallado a continuación:

Ít Unidad
Precio Total
e Descripción Cantidad de
(Soles)
m Medida
Contratación del servicio para
brindar orientación a los usuarios y
asegurados, sobre los servicios
prestacionales que otorgan las
1
IPRESS de ESSALUD; así como la 1 Servicio 6600
canalización de sus insatisfacciones
y consultas formuladas a través de
los diferentes canales de atención.

VALOR TOTAL DE LA COTIZACIÓN 6600

La propuesta se emite considerando todas las condiciones señaladas en vuestro Requerimiento e

incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos
laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener
incidencia sobre el costo del bien y/o servicio a contratar; excepto la de aquellos proveedores que
gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.
Asimismo, declaro bajo juramente que, mi persona y/o mi representada no se encuentra inhabilitada
para contratar con el Estado, ni temporal, ni permanente, conforme lo establece el artículo 11 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto
Supremo N° 082-2019-EF.
Razón social Katherinne Lizbeth Torres Mondragon
Nº RUC 10714010382
Plazo de ejecución De acuerdo a lo indicado en los Términos de Referencia.
Forma de pago De acuerdo a lo indicado en los Términos de Referencia.
Correo electrónico kathtmondragon
Persona de contacto Katherinne Lizbeth Torres Mondragon
Teléfono móvil/ 931977448
Vigencia de oferta 15 días calendario

………...............................................................................................
Katherinne Lizbeth Torres Mondragon
 ANEXO N° 11
- DECLARACIÓN JURADA PARA PERSONAS NATURALES -

Lima, 30 de Setiembre de 2022

Señores,
ESSALUD
Presente. -

Mediante la presente, Yo, KATHERINNE LIZBETH TORRES MONDRAGON identificado con

D.N.I. , 71401038 con domicilio en AV. LOS JAZMINES 433 2 PISO de nacionalidad Peruana ,
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)

SI NO DECLARACION JURADA
X Cuento con Registro Único del Contribuyente (RUC).
X Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)
Registro antecedentes penales, ni policiales, suscribiendo la presente de conformidad a
lo prescrito en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del
X
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS.
Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI)
y, por lo tanto, no cuento con ninguno de los impedimentos establecidos en el artículo 5
X
de la Ley N° 30353, Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI) para acceder al ejercicio de la función pública y contratar con el Estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 34 del Texto
X
Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado por el Decreto Supremo Nº 006-2019-JUS.
Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanentemente,
X conforme lo establece el artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley
de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-2019-EF.
Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el
artículo 138 del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado,
X
aprobado por Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las Cláusulas
Anticorrupción.
Trataré la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare todas
las medidas del caso para preservar esta confidencialidad. Usare la información recibida
con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por lo que me obligo a no
divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa, previa del
X
EsSalud. En caso me vea obligados legalmente o judicialmente a divulgar la información
recibida, pondré en conocimiento del EsSalud este hecho antes de la divulgación de la
información, a fin de que el EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para proteger
la confidencialidad de la información, de ser el caso.

……...........................................................
Katherinne Lizbeth Torres Mondragon
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO N° 11: DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO Y RELACIÓN DE PARENTESCO

Yo, Katherinne Lizbeth Torres Mondragon identificado/a con DNI o Carnet de Extranjería N° 71401038
domiciliado/a en Av. Los jazmines 433 2 piso distrito Independencia provincia Lima departamento Lima,
en mi condición de proveedor del Estado beneficiado con la adjudicación del proceso de selección N°
12785 DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO tener vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad 1 y/o segundo de afinidad2 y/o
matrimonio y/o por unión de hecho o convivencia, con funcionarios, directivos y servidores públicos, y/o
personal de confianza del Seguro Social de Salud que gozan de la facultad de selección y/o miembro de
comité del presente proceso de selección, o tengan injerencia directa o indirecta en el mismo, conforme
lo establecido en la Ley N° 26771, modificada por la Ley N° 30294 y Ley N° 31299 y su reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus normas modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no aceptar, participar o incentivar ninguna acción que configure Acto de
Nepotismo, conforme a lo determinado por las normas sobre la materia.
Sin perjuicio de los alcances de la normativa sobre nepotismo, DECLARO BAJO JURAMENTO:

( X ) NO tengo pariente(s) hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, y/o Cónyuge
que a la fecha se encuentran prestando servicios en el Seguro Social de Salud.

( ) SI tengo pariente(s) hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, y/o Cónyuge
que al fecha se encuentran prestando servicios en el Seguro Social de Salud, cuyos datos señalo a
continuación.

Apellido Apellido Vínculo o Dependencia donde

Nombre (s)
Paterno Materno Parentesco labora

Manifiesto que lo declarado corresponde a la verdad de los hechos y que en caso se compruebe que los
datos proporcionados son falsos o incompletos, acepto las responsabilidades civiles y/o penales que se
pudieran derivar.
En la ciudad de Lima del día 30 del mes de Setiembre del año 2022

____________________________________
FIRMA
APELLIDOS: Torres Mondragon
NOMBRES: Katherinne Lizbeth
DNI. / C.E. N°: 71401038 Huella Digital

1 Hasta 4to grado de consanguinidad: Padres, hijos, nietos, hermanos, abuelos, bisabuelos, bisnietos, tíos, sobrinos, tatarabuelos,
tataranietos, primos hermanos, tío, abuelo, sobrino nieto.
2

Hasta 2do grado de afinidad: Suegros, yernos, nueras, cuñados, cónyuge, hijo del cónyuge que no es hijo del trabajador (hijastro), nieto del
hijo del cónyuge que no es hijo del trabajador (nietastro).
Artículo 237 del Código Civil Peruano: El matrimonio produce parentesco de afinidad entre cada uno de los cónyuges con los parientes
consanguíneos del otro. Cada Cónyuge se halla en igual línea de parentesco por afinidad que el otro por consanguinidad.
La afinidad en línea recta no acaba por la disolución del matrimonio que la produce, subsiste la afinidad en segundo grado de la línea
colateral en caso del divorcio y mientras viva el ex cónyuge.
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“COMPROMISO DE INTEGRIDAD DE LOS PROVEEDORES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD –

ESSALUD”.

Yo, Katherinne Lizbeth Torres Mondragon .identificado/a con DNI o Carnet de Extranjería N°
71401038 representante legal de la empresa ………………………………….., con Registro Único de
Contribuyente (RUC) N 10714010382 postor al Proceso de Selección denominado Contratación
del servicio para brindar orientación a los usuarios y asegurados, sobre los servicios
prestacionales que otorgan las IPRESS de ESSALUD; así como la canalización de sus
insatisfacciones y consultas formuladas a través de los diferentes canales de atención.

me comprometo a:

1 Actuar con honestidad , probidad y transparencia, debiendo informar oportunamente

sobre la existencia de cualquier conflicto de interés, comunicándose al Órgano de las
Contrataciones a cargo del proceso de selección, así como la Oficina de Integridad de
EsSalud sobre cualquier acto de corrupción del que tuviera conociendo durante del
proceso.

2 No ofertar, donar entregar cualquier tipo de dadiva, beneficio o incentivo o incentivo a

los responsables dela conducción del representante proceso de selección o cualquier
otra persona que este directamente relacionada con la Entidad durante cualquiera de
las etapas del proceso de selección, ejecución o liquidación y/o en cualquier otro
momento.

3 De conocer que un colaborador, o funcionario o servidor de la Entidad esté brindando

información confidencial o privilegiada a la que tenga acceso, deberé denunciar tales
hechos a la Oficina de Integridad del Seguro Social de Salud – Essalud, adjuntando los
medios probatorios correspondientes.

Con la suscripción del presente documento comprendo que el “Compromiso de la integridad

de los Proveedores del Seguro Social de Salud – Essalud, constituye un pacto voluntario para
fortalecer la Institución y sus procesos en aras de salvaguardad la integridad y transparencia de
los procesos de selección, cautelando los recursos públicos.

En atención al párrafo precedente, el presente Compromiso tiene calidad de Declaración

jurada, por el cual surte todos los efectos jurídicos correspondientes.

En la ciudad de …Lima……… a los 30 días del mes de Setiembre del año 2022.

___________________________________
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDO Katherine Lizbeth Torres
Mondragon
DNI N° …71401038………………..