Forma: CSJ/SP/03

Fecha de Edición: 25 de julio de 2017

JUZGADO:

DEL:

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL PAÍS DE PERSONAS MENORES DE EDAD

Yo, portador de la cédula de identidad personal No.

con domicilio en,

Solicito autorización de salida del país, a favor de (el), (la), (los) menor(es):

En contra de .

Nombre de la persona con qué vive (el), (la) , (los) menor(es): .

Domicilio residencial dónde vive (el), (la), (los) menor(e .

Explique los motivos de la solicitud: (Letra imprenta y clara).

Documentos requeridos con la solicitud:

1-

2-

3-

4-

5- .

Anote si tiene alguna otra observación:

Firma del solicitante:

Fecha de solicitud:

Teléfono del solicitante:

**************************************************************************************************

Recibido del tribunal:

Validación: Fecha: Nombre:

 Firma:

Forma: CSJ/SP/03
Fecha de Edición: 25 de julio de 2017 N.° de Revisión: 00 Fecha de Revisión: 00

INSTRUCTIVO:
1.0. OBJETIVO:
Facilitar al usuario, el detalle de la información que debe completar, al momento de realizar la solicitud.

2.0. DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Juzgado _____: Detallar el nombre del juzgado donde se presenta la solicitud.
Del _____: Anotar el nombre del circuito o distrito al que pertenece el juzgado.
Yo _____: Anotar el nombre completo de la persona que presenta la solicitud.
Portador de la cédula de identidad personal No. _____: Colocar el número de la cédula de identidad personal, de la
persona que presenta la solicitud.
Con domicilio en _____: Escribir la dirección domiciliaria dónde reside la persona que presenta la solicitud.
Solicito autorización de salida del país, a favor de (el), (la), (los) menor(es) _____: Anotar el ó los nombre(s) del ó
los menor(es), a los que se les está solicitando, autorización de salida del país.
En contra de _____: Detallar el nombre completo de la persona que se opone a la salida del país del ó los menor(es).
Nombre de la persona con qué vive (el), (la), (los), menor(es): Anotar el nombre completo de la persona con qué reside
(el), (la), (los), menor(es).
Domicilio residencial dónde vive (el), (la), (los), menor(es): Escribir la dirección domiciliaria dónde reside el menor.
Explique los motivos de la solicitud (Letra imprenta y clara): Anotar claramente y en letra imprenta las circunstancias
que lo llevaron a realizar esta solicitud.
Documentos requeridos con la solicitud: Detallar los documentos que se adjuntan, como aporte a la solicitud.
Anote si tiene alguna observación: Detallar cualquier información relevante, que sea necesaria agregar.
Firma del solicitante: Estampar la firma la persona que realiza esta solicitud.
Fecha de solicitud: Colocar día, mes y año en que se realiza esta solicitud.
Teléfono del solicitante: Escribir el número telefónico donde se puede localizar al solicitante.
RECIBIDO DEL TRIBUNAL / VALIDACIÓN
Fecha: Detallar día, mes y año en que se recibe esta solicitud en el tribunal.
Nombre: Anotar el nombre completo de la persona que recibe la solicitud en el tribunal.
Firma: Estampar la firma la persona que recibe la solicitud en el tribunal.

3.0. DISTRIBUCIÓN:
ORIGINAL: Juzgado de Niñez y Adolescencia o Juzgado Municipal de Familia.
COPIA: Solicitante.

4.0. DISPOSICIONES GENERALES:

- No aplica.
.