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Sistema de Gestión de la Seguridad & Salud en el

Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-084

SG-SST
FORMATO HOJA DE CONTROL DE ANALISIS PARA Fecha: Junio /2016
SIMULACROS Versión: 1
Aprobado Autorizado
por: Asesor SST por: Gerente General Página 1 de 3

Para ser diligenciada siempre que se realice un ejercicio de evacuación

Sede Área evacuada


Fecha Hora:
Motivo
evacuación

Si era simulacro, ¿Se informó previamente a los ocupantes? Si No

¿Quién ordenó la evacuación?

¿Qué sistema de alarma se utilizó?

¿Quién dió la alarma?

¿Se activó la Brigada de


emergencias?
¿Nombre de los brigadistas que
apoyaron el evento?

¿Quién coordinó en el área?

¿Cuantas personas se evacuaron? Empleados Visitantes

¿Qué ruta se utilizó?

¿Cuanto tiempo se empleó?

Factores de demora

PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Código: FT-SST-084

Fecha Modificación:
Junio de 2016
Revisión No. 1
Asesor SST Professional SST Gerente General

Lic. 00 SSH
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NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-084

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Personas que no actuaron

Novedades de personal

Observaciones / Recomendaciones

FORTALEZAS:

DEBILIDADES:

REGISTRO FOTOGRAFICO:

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Elaborado por: Nombre


Cargo

Firma

IMPORTANTE
Este formato debe ser diligenciado por el Jefe de Emergencias y Brigadistas

PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Código: FT-SST-084

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Junio de 2016
Revisión No. 1
Asesor SST Professional SST Gerente General

Lic. 00 SSH

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