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PROCESO SALUD PÚBLICA

NOMBRE DEL FORMATO

RESPUESTA A LA OBJECIÓN POR PARTE DE LA SECRETARÍA DE SALUD


VIGENCIA VERSIÓN CÓDIGO CONSECUTIVO
10-Sep-15 03 SP-F-003

IPS: FECHA CUENTA DE COBRO N. _________

TOTAL CONCEPTO DE
PRIMER SEGUNDO SEGUNDO SERVICIO VALOR CODIGO CODIGO A FAVOR DE LA A FAVOR DECISIÓN
N FACTURA ID PRIMER NONBRE FACTURAD CONCEPTO GLOSA VALOR A PAGAR CASO CODIGO SERVICIO FECHA IPS LA RESPUESTA
APELLIDO APELLIDO NOMBRE GLOSADO GLOSA GLOSA RESPUESTA IPS DE LA SMS SMS
O PRESTADOR

CR RESPUESTA MES Y AÑO


TOTAL FACTURADO NOMBRE
GLOSA TOTAL CARGO
GLOSA BASE DE DATOS SECRETARIA DE SALUD
GLOSA ACEPTADA POR LA IPS
GLOSA LEVANTADA POR LA SMS
VALOR PARA CONCILIACION
GLOSA OTRAS CAUSAS
GLOSA ACEPTADA POR LA IPS
GLOSA LEVANTADA POR LA SMS
VALOR PARA CONCILIACION
CONSECUTIVO

GLOSA
GLOSA
LEVANTAD VALOR A
ACEPTADA
A POR LA CONCILIAR
POR LA IPS
SMS

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