EL EXAMEN RADIOGRÁFICO EN ODONTOPEDIATRÍA

A menudo, a partir de la historia clínica se perciben signos, síntomas o hallazgos clínicos que
deben explorarse por radiografías. Estas constituyen un examen completo
mentariondamental, toda vez que ofrecen información útil relacionada con el diagnóstico, el
pronóstico, el plan de tratamiento y el seguimiento del paciente, están indicadas solo en caso
de necesidad diagnóstica evidente de la imagen radiográfica. La utilización juiciosa de la
radiografía dental y maxilo facial de diagnóstico favorece la salud dental del paciente
pediátrico, siempre y cuando la recomendación del examen se base en una evaluación
cuidadosa de los beneficios para cada caso en particular. La prescripción de esta técnica
amerita consideraciones especiales, teniendo en cuenta que el paciente niño es más
radiosensible en comparación con el adulto, sus estructuras anatómicas son de menor tamaño
y requiere un manejo especial del comportamiento durante el procedimiento radiográfico.
Desde una perspectiva integral, esta clase aborda aspectos particulares relacionados con esas
consideraciones, como aporte al criterio clínico y diagnóstico del especialista en
Odontopediatría, el odontólogo general y el estudiante de Odontología.

ADAPTACION DEL NIÑO PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS: El equipo de rayos X puede ser
terrible o generar curiosidad, según el niño. Es prudente permitir al paciente que observe,
recorra y manipule el aparato para que se acostumbre a la “cámara”. Se le puede permitir al
niño tomar una radiografía y mostrarle donde será aplicada, si se trata de una radiografía
coronal u oclusal se le mostratará como morder sobre el dispositivo o la película. La técnica de
“decirmostrar y hacer” será muy útil para ganar cooperación. Se deben radiografiar primero
las zonas más fáciles, esto es importante en niños que tiene reflejos nauseosos exagerados o
que objeten la aplicación de la película en la sensible región del piso de la boca, los anestésicos
tópicos son convenientes en ambas situaciones. Al colocar el delantal de plomo se puede hacer
semejanza con un traje espacial. Al momento de colocar la película en la boca se les invita a
respirar tranquila y profundamente por la nariz. Se debe ser paciente con el niño al tomar
radiografías; pueden ser necesarios los repetidos intentos de ubicación de la película antes de
la exposición real a la radiación. Si el niño no coopera, con frecuencia resulta efectiva la
modulación de la voz, la firmeza y la suavidad del trato

CONSIDERACIONES PREVIAS AL EXAMEN RADIOGRÁFICO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO La

decisión de realizar un examen radiográfico se basa en las características individuales del
paciente: edad, salud general, hallazgos clínicos, historia odontológica. Resultaría necesario
hacer un examen radiográfico cuando la historia y la exploración clínica no proporcionan
información suficiente para evaluar de modo completo la situación del paciente y formular un
plan de tratamiento apropiado. Solo deben hacerse radiografías si existen razones para
esperar que la información obtenida beneficiara al paciente. Aunque la información
diagnostica proporcionada por las radiografías puede dar beneficios definidos al paciente, el
examen radiográfico conlleva el peligro de daño por radiación ionizante. Uno de los medios
más eficaces para disminuir el daño posible, consiste en evitar la realización de radiografías
que no aportaran información pertinente para la atención del paciente. Dos criterios son de
importancia sobresaliente al decidir acerca del examen radiográfico: -el estadio de desarrollo
de la dentición -el riesgo de caries del paciente Desarrollo de la dentición como criterio: Las
radiografías dentales están indicadas en las siguientes situaciones: -Dentición Primaria: si las
superficies proximales de los dientes primarios no pueden ser examinadas visualmente o por el
tacto y se espera que el niño coopere, deben tomarse radiografías para determinar la
presencia de caries interproximales. -Dentición Mixta: (después de la erupción de posprimeros
molares permanentes o los incisivos inferiores permanentes, o ambos) Las radiografías se
indican para evaluar la presencia de caries proximales, anomalías del desarrollo dental y
estados patológicos en los tejidos duros y blandos, maxilares y estructuras asociadas. Las
radiografías periapicales en las áreas de los caninos pueden indicarse si estos dientes no
fuesen palpables clínicamente a los 9 años de edad. -Dentición Permanente: (post-puberal,
cuando el paciente ha alcanzado su estatura de adulto, adolescencia tardía) se indican las
radiografías para evaluar los mismos tejidos que en la dentición mixta y para controlar la
posición y estado de desarrollo de los terceros molares.

Riesgo de Caries como criterio; El examen radiográfico como se ha citado anteriormente es un

instrumento importante para diagnosticar las caries dentales, pero deben tomarse en cuenta
otros factores cuando se intenta establecer la frecuencia óptima de tal examen, como lo son:
edad, dieta, práctica de higiene oral y estado de salud bucal del paciente, y naturaleza de las
caries. Un niño con alto riesgo de caries esta indicado tomare dos radiografías coronales
(derecha e izquierda) tan pronto como los dientes posteriores primarios estén en contacto
proximal; si se detectan caries interproximales están indicadas radiografías corononales de
seguimiento o control cada 6 meses hasta que el niño no presente caries y por ello sea
clasificado como de bajo riesgo a caries dental. La progresión de las caries es
significativamente mas rápida en el esmalte de los dientes primarios que en el permanente,
situación que deberá ser considerada al determinar los intervalos para la toma de radiografías
coronales. Un niño con bajo riesgo de caries puede ser definido como un paciente sano
asintomático expuesto a niveles óptimos de fluoruros, con una buena higiene bucal y una dieta
baja en carbohidratos, las radiografías coronales estarán indicadas en este grupo de pacientes
en aquellos con contactos proximales muy cerrados, si no se hayan evidencias de caries, se
indicaran nuevas radiografías de control a los 12 o 18 meses si son dientes primarios o hasta
24 meses si son dientes permanentes. A pesar de que se deben tomar en consideración los
criterios anteriormente mencionadas para la decisión de la toma de radiografías dentales,
cuando se realiza tratamiento odontológico a niños, el odontólogo debe intentar obtener
radiografías previas del paciente sin importar el tiempo que se hiciesen; si son relativamente
recientes, pueden resultar adecuadas para evaluar el problema diagnostico bajo
consideración, y si se han realizado hace mucho tiempo y no reflejan el estado actual del
paciente, pueden demostrar si una alteración ha empeorado, permanecido igual o mejorado

Si no existen radiografías previas como ayuda adicional para la toma de decisiones, existe un
protocolo radiográfico, donde la cantidad de placas a tomar va a depender de la edad del
paciente. Dicho protocolo sugiere: Serie de 4 placas: En niños de edad preescolar entre 3 y 5
años de edad. Esta serie consiste en la toma de 2 radiografías oclusales superior e inferior
tomadas con películas N° 2, y 2 radiografías coronales derecha e izquierda tomadas con
radiografías N° 0. Serie de 8 placas: En niños en edad de recambio de la dentición entre 6 y 7
años de edad. Consiste en la toma de: -2 radiografías oclusales superior e inferior con película
N° 2. -4 radiografías periapicales con película N°0: Molares primarios superiores derecho e
izquierdo Molares primarios inferiores derecho e izquierdo -2 radiografías coronales derecha e
izquierda con película N°0 Serie de 12 placas: En niños entre 8 y 9 años de edad. Consiste en la
toma de las radiografías de la serie de 8 placas, mas la toma de 4 radiografías periapicales en la
zona de los cuatro caninos con película N°0 Serie de 16 placas: En niños entre los 10 y 12 años
de edad. Consiste en la toma de las radiografías de la serie de 12 placas, mas la toma de 4
radiografías periapicales en la zona de los primeros molares permanentes con película N°2.
Riesgos de la toma radiográfica Al prescribir una radiografía en el paciente pediátrico debe ra
considerarse que su organismo se someterá a la interacción con un tipo de radiación
electromagnética que se propaga a la velocidad de la luz a través de ondas de longitud corta,
frecuencia alta y, por ende, energía elevada. suficiente para transferirse a los tejidos y ionizar
eventualmente sus átomos. La ionización es en especial significativa si se produce sobre la
molécula de ADN que, si bien suele ser capaz de reparar el daño de inmediato, en casos
eventuales podría sufrir modificaciones permanentes, denominadas mutaciones, que a su vez
son factores predisponentes para el desarrollo de tumores en un periodo variable posterior a
la exposición a radiación -incluso de muchos años-, o de danos genéticos heredables. El riesgo
de que esto sea consecuencia de la exposición a radiación de diagnóstico dental en niños
parece ser muy bajo. Por un lado, los efectos como los mencionados dependen del azar
(efectos probabilísticos, estocásticos, tardíos o a largo plazo). y por otro las dosis recibidas por
el paciente están muy por debajo de las requeridas para producir otros daños por radiación,
como cataratas, quemaduras, eritemas, depilación y esterilidad (efectos determinísticos,
agudos o a corto plazo). No obstante, debe señalarse la mayor radiosensibilidad de los niños
en comparación con los adultos, teniendo en cuenta que muchas de las células que conforman
el organismo infantil tienen mayor actividad mitótica, más largo porvenir reproductor y menor
diferenciación morfológica y funcional.

Según la Comisión Europea de Radio protección, los riesgos por radiación son superiores en
personas jóvenes, en quienes, además, las radiografías se prescriben con mayor frecuencia.
Para estimar el riesgo en individuos expuestos, es necesario usar modelos matemáticos que se
ajusten a los datos epidemiológicos En menores de 10 años el riesgo de sufrir efectos
probabilísticos podría ser el triple del calculado para el promedio de la población, y los órganos
de mayor peligro son el cerebro, la tiroides y las glándulas salivales. A pesar de la que la
evidencia de los efectos adversos de la radiación en dosis altas es amplia, en la actualidad no
hay evidencia de esos efectos a bajas dosis como las que suelen emplearse en la práctica
odontológica. Sin embargo, no ha sido posible demostrar la ausencia de esos efectos, es decir,
no hay base alguna para suponer que haya un umbral de dosis debajo del cual el incremento
del riesgo de lesiones radioinducidas sea cero. La unidad que mide la cantidad de energía
absorbida por un tejido vivo al recibir radiación es el sievert (Sv) y equivale a un joule por
kilogramo (J/kg). La unidad que mide la cantidad de energía absorbida por cualquier otro
material al recibir radiación es el gray (Gy). Según cálculos actualizados basados en la
publicación de la International Commission on Radiological Protection ICRP-60, se estima que
para exámenes radiográficos maxilofaciales convencionales las dosis absorbidas de radiación
son variables en función de la diagramación del haz. la velocidad de la película radiográfica, el
tipo de pantalla intensificadora e incluso la calibración del haz de radiación Esas dosis son de
alrededor de 1 a 83 micro sieverts (Sv) para la proyección periapical o de aleta de mordida, 8
micro sieverts (Sv) para la proyección oclusal, 3,85 a 30 micro sieverts (uSv) para la proyección
panorámica y 2 a 3 micro sieverts (uSv) para la proyección lateral cefalométrica.

En términos de radiación natural de fondo, estas dosis corresponden a menos de un día para
cada toma intraoral y a cerca de cinco días para cada toma extraoral. No hay una 'dosis segura
de radiación ni una formula precisa para establecer la frecuencia y la extensión de un examen
radiográfico optimo Sobre la base de cálculos y extrapolaciones de probabilidad, es preciso
tomar en consideración el pequeño, casi insignificante y difícilmente cuantificable riesgo de
sufrir daños por exposición a radiación en dosis diagnosticas. La decisión de tomar una
radiografía al paciente pediátrico estará justificada siempre que ese riesgo sea superado por el
beneficio de precisar el diagnóstico basado en la imagen radiográfica. En consecuencia, es
inaceptable el uso sistemático o de rutina de la radiografía, en especial en el paciente niño.

Criterios radiográficos de selección Acorde con las directrices europeas de radio protección en
radiología dental vigentes desde 2004, los criterios de selección hacen referencia al conjunto
de signos, síntomas y datos personales y familiares de la historia clínica individual que
permiten al profesional identificar a los pacientes que se beneficiarían con un examen
radiográfico en particular Esos criterios constituyen una guía para el juicio clínico y favorecen
el uso racional y adecuado de la radiación X. Los criterios de selección radiográfica contemplan
el riesgo de caries tanto en el paciente nuevo como en el de control (alto, moderado o bajo),
cuya estimación depende de factores predictores de ese riesgo, como la evidencia clínica de
enfermedad previa, los hábitos alimenticios y de higiene oral, la cantidad y la calidad de la
saliva, el uso de flúor, así como su contexto familiar, socioeconómico y cultural, y la incidencia
y de caries del grupo poblacional. En la actualidad la aplicación de selladores y fluoruros sobre
la superficie oclusal dental disminuyó la localización de la caries en fosas y fisuras. No
obstante, se incrementó la caries ubicada en las superficies proximales de los dientes,
situación que demanda con mayor frecuencia el uso de la radiografía y otros medios de
diagnóstico más sensibles que la inspección clínica para su detección.

Si la consideración del riesgo de caries amerita la toma radiográfica, la proyección indicada

para complementar el examen clínico es la coronal o de aleta de mordida. El intervalo de
tomas posteriores de estas radiografías también depende del riesgo de caries del paciente,
que puede cambiar en un individuo durante el tiempo. La recomendación de la Comisión
Europea de Radio protección y de la American Dental Association (ADA) tomar la radiografía de
aleta de mordida con intervalos de 6 meses en pacientes con alto riesgo de caries, de 12 meses
en aquellos cuyo riesgo de caries es moderado y de 18 a 24 meses en los que tienen un riesgo
de caries bajo. Pese a las ventajas que ofrece la radiografía que permite apreciar las superficies
proximales dentales no examinables P por la clínica, no es mecánicamente invasiva y es
reproducible y fácil de almacenar-, presenta las limitaciones de ser un examen poco válido
para lesiones cariosas muy incipientes y t de no permitir la visualización precisa de la
profundidad de la lesión ni la diferenciación entre imágenes de caries e hipo plasias, además
de utilizar radiación ionizante. La investigación actual en caries se orientó, entre otros
enfoques, hacia el desarrollo de nuevas tecnologías alternativas para su diagnóstico, en
especial en fases iniciales, sin el uso de radiación ionizante, como la imagen digital de
transiluminación con fibra óptica (DIFOTI), las mediciones de conductancia eléctrica (ECM), la
cuantificación de fluorescencia inducida (QLF) y la fluorescencia por láser infrarrojo
(DIAGNOdent), entre otros. Estos métodos, con sus respectivas ventajas y limitaciones,
constituyen una alternativa que hacia el futuro podría utilizarse de rutina como complemento
de la información clínica, una vez que se haya establecido con claridad su validez. Otro criterio
de selección de pacientes pediátricos para el examen radiográfico es la necesidad de estudiar
el estado de desarrollo de la dentición y de los huesos maxilofaciales y el diagnóstico y el
tratamiento en Odontopediatría, para Ortodoncia, Ortopedia y Cirugía. En este caso la
recomen dación es, una vez realizada una evaluación clínica juiciosa, establecer la necesidad
real de la imagen radiográfica, que se justifica toda vez que aporte información que modifique
el diagnóstico clínico o tenga impacto sobre la conducta tera péutica inicial.

Una vez considerado este aspecto, se indicará al paciente pediátrico la toma de la radiografía
que mejor se ajuste a la necesidad diagnóstica individual: la proyección panorámica está
indicada visualizar la dentición en desarrollo, y verificar la presencia de dientes, en especial en
casos de exodoncias indicadas con fines ortodonticos. La proyección lateral cefalométrica se
recomienda en casos puntuales de pacientes con indicación de tratamiento de Ortodoncia,
Ortopedia o Cirugía, en particular aquellos que requieran análisis cefalométrico para evaluar la
posición y la inclinación de dientes incisivos pretratamiento o postratamiento, y para
evaluación prequirúrgica. No debe usarse para predecir la magnitud o la dirección, o ambas,
del crecimiento craneofacial, dado que no hay evidencia de que esta proyección radiográfica
aporte información concluyente para este fin La proyección postero anterior (PA)
cefalométrica o frontal está indicada en ocasiones para la evaluación de asimetrías faciales y
anomalías dentales y esqueléticas. Las proyecciones oclusales y periapicales están indicadas
para complementar el diagnostico en casos de localización de dientes no erupcionados y
posibles patologías asociadas, efectuar análisis de reabsorción radicular asociada con
movilidad dental inusual, estudiar forma, tamaño y grado de formación de las raíces dentales e
investigar patologías apicales.

Información previa al examen radiográfico Antes de irradiar al paciente debe indagarse sobre
radiografías previas que puedan relacionarse con el diagnostica con el fin de aportar
información complementaria, registrar un historial de exposición del paciente y, sobre todo,
evitar radiografías innecesarias Una vez seleccionado el paciente y la técnica radiográfica más
adecuada para el caso lo correcto es solicitar al paciente o, en el caso de los niños, a su familiar
su consentimiento informado antes de tomar la radiografía, y consignarlo en la historia clínico,
previa explicación del riesgo bajo y el posible beneficio contundente del examen. Si las
radiografías son re queridas por un proyecto académico y el niño se irradia con fines de
investigación, y por tanto la radiografía no representa un beneficio directo para su salud, es
imperativo el consentimiento informado y la aprobación del proyecto por parte de un comité
de ética. Las radiografías son documentos médicolegales que de ben anexarse a la historia
clínica junto con sus respectivos informes. Sin embargo, teniendo en cuenta que le pertenece y
atañe al paciente, no debe haber impedimento para el préstamo de sus placas o informes en
caso de que otro odontólogo o médico tratante las requiriera para su revisión, bajo el
entendimiento de que serán devueltas. Además del con sentimiento informado, en el presente
en muchos países es obligatorio consignar en la historia clínica y las planillas de registro de
atención a pacientes la dosis de exposición de cada examen. Esta recomendación es en
particular válida en el caso del paciente pediátrico, quien, por su expectativa de vida más larga
y radiosensibilidad mayor en comparación con el adulto, tiene razones más relevantes para
conservar un registro de la exposición a radiación diagnóstica durante su vida. Esta
información debe estar ligada a un programa de vigilancia epidemiológica institucional o
estatal de seguimiento que vele por mantener las dosis por debajo de los límites permisibles
establecidos. El informe de exposición se obtiene durante los procedimientos de control de
calidad del equipo generador de rayos X que realiza el radio físico, empleando cámaras de
ionización para establecer con precisión los niveles de referencia o las dosis que se causan en
los pacientes por cada tipo de adquisición.