JEFATURA DE ENSEÑANZA NACIONAL

REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA 2023
REGISTROS
CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA
INSTRUCTIVO
LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

JUAN MANUEL VELAZQUEZ LUNA 20 – 11- 2022

25 SEPTIEMBRE 1983 105 24 AÑOS X

VELJ770820-1 0 URGENCIAS ADULTOS

NEGADAS
HIPERTENSION ARTERIAL

* *
* *
*

85 85 85 85 85

16 16 16 16 16
120 120 120 120 120
80 80 80 80 80

93 93 93 93 93
LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

86.6 86.6 86.6

12 cm

98 % 98 % 98 %

2” 2” 2”

A A A

90 90 90
mg/dL mg/dL mg/dL

H H H

15 15 15

0 0 0

B B B

19 19 19

0 0 0

0 0 0

70 KG 1.70 m 24.2 46 cm 104 cm

CVPC # 22 Basílica radial 20 – 11 – 2022 20 – 11 – 2022 20 – 11 – 2022 Flebitis, extravasación 20 – 11 – 2022

# 22 Basílica radial 20 – 11 – 2022 20 – 11 – 2022 20 – 11 – 2022 Flebitis, extravasación 20 – 11 – 2022

 LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

Orogástrica Nasogástrica 25/05/2022 25/05/2022 25/05/2022 Infección local 25/05/2022 Purulento

Sonda Vesical 25/05/2022 25/05/2022 25/05/2022 Innecesaria 25/05/2022 Turbio

Drenovac 25/05/2022 25/05/2022 25/05/2022 Disfuncional 25/05/2022 Hemático

3
P I R X X X L/min X X
L HE RO S3
L/min X X
HI SH S 40%
X X
HQ UPP HM

25/05/2022

X
X X X X X X X X
X X

X
L3. humedad

X X X X X X X X X
X X X X X X
X X X Falla del equipo, urgencias, no cumple con el ayuno, etc.
 LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

Colocación de catéter Sin Complicaciones

Ecocardiograma Sin Complicaciones

No se realizaron las indicaciones
Cateterismo

Blanda de 1500 kcal, con 2000 ml de líquidos en 24 hrs, en quintos, previo residuo gástrico.

“AYUNO”
/ / “AYUNO” “AYUNO” / /

Telmisartán/ amlodipino 80 mg/5 mg

Tabletas 1 tab. V.O. c/8 hrs 8 – 16 – 24
(Micardis duo) Nombre del profesional de Enfermería

Ampicilina Fco amp 500 mg I.V c/ 12 hrs 6 18

 LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

KCL -10 ML. Mg SO4 10 ml 0 ml 0 ml

lípidos 500 ml oligoelementos
1400 ml 406 ml 994 ml
10 ml albumina 50 ml 1400 ml 24 hrs 58.3 ml 14:00 14: :00
994 ml 994 ml 0 ml

248.4 ml 751.6 ml
Sol. Cloruro de Sodio 751. 6 ml 248,4 ml 503.2 ml
0.9 % 1000 ml --------- 24 hrs 41.4 ml 8:00 8:00 503.2 ml 248,4 ml 254.8 ml

1000 ml
Sol. Hartmann 1000 ml 20 mEq KCL 4 hrs 250 ml 16:00 20:00
LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

Disposición para
mejorar la
alimentación/p Expresa
deseo de mejorar la
nutrición

• SVT y CGE
• Acomodo de unidad
• Ayuda en sus necesidades
• Ministración de fármacos
• Vigilancia continua
• Medidas de seguridad para
prevención de caídas y ulceras por
presión
LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

O+

CONCENTRADO ERITROCITARIO 205 ML 1022 O+ 2 HORAS 250 ML 10:00 12.00 - - -

CONCENTRADO ERITROCITARIO 205 ML 1022 O+ 2 HORAS 250 ML 22:00 24.00 - - -

200 400 100 20 205

500 50 100 50

200 900 100 70 205 100 50

LLENADO CORRECTO HOJA DE ENFERMERÍA

• Toma de T/A diaria

• Cuidados en alimentación
• Ejercicio

JUAN PEREZ PEREZ 10800 MARTHA LA CAYOSA 32455 ADELAIDA BUSTAMANTE 67564
 Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Sociales de los
Trabajadores del Estado Trabajadores del Estado
Transfusión de Hemoderivados Grupo y RH INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
DIRECCIÓN NORMATIVA EN SALUD
Cantidad Grupo y Rh
Tiempo
Hora Hora Cantidad Cantidad Cantidad
JEFATURA DE ENFERMERÍA
Tipo de Hemoderivado No. de Unidad de ml/hr
Ml transfundido Inicio Término Recibida Ministrada Entregada Nombre Fecha
Infusión
Fecha Cama Edad Género H M
Nacimiento
Cédula Días de estancia Servicio

Alergias

Diagnóstico Médico
T/A mm/Hg T °C 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
240 41
230 40.5
Reacción durante la transfusión
220 40
210 39.5
200 39.2
Control de Líquidos
190 39
HORA Ingresos Egresos
180 38.7
Vía Oral Soluciones NPT Medicamentos Hemoderivados Micción Evacuación Emesis Sondas y Pérdidas
Drenajes Insensibles
170 38.5
8:00 160 38.2
150 38
9:00
140 37.7
10:00
130 37.5
11:00 120 37.2
12:00 110 37
13:00 100 36.7
90 36.5
14:00
80 36.2
Total
70 36
15:00 60 35.7
16:00 50 35.5
17:00 40 35.2
30 35
18:00

19:00
Frecuencia Cardiaca

20:00 Frecuencia Respitaroria

Total
Tensión Arterial
21:00 mm/Hg
22:00
Tensión Arterial Media mm/
23:00 Hg
Presión Venos Central mm/
0:00 H2O
Saturación de Oxigeno
1:00
%
2:00 Llenado Capilar
Segundos
3:00
Estado de conciencia
4:00
Glicemia Capilar
5:00 mg/dl
6:00 Mucosas Orales

7:00 Glasgow
Total
Dolor
Turno Matutino Vespetino Nocturno Total de Ingresos Total de egreso Uresis horaria Balance Total
Subtotal de ingresos
Riesgo de Caída

Subtotal de Egresos Riesgo UPP

Balance parcial Flebitis
Plan de Alta
Sedación
Nombre y firma del
paciente Peso Talla Perímetro Perímetro
IMC
Cuidados en el Hogar Kg/g m/cm cefálico cm abdominal cm
Acceso Venoso Calibre Sitio Fecha de Fecha de Fecha de Motivo del Fecha de
Periférico /Central Catéter Anatómico Instalación Curación Retiro Retiro Cultivo

Nombre, Firma y cédula de la Enfermera(o) Nombre, Firma y cédula de la Enfermera(o) Nombre, Firma y cédula de la Enfermera(o)
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Tipo de Sonda /Drenaje Fecha de Fecha de Fecha de Motivo del Fecha de Características del Líquido Drenado
Instalación Curación Retiro Retiro Cultivo Nutrición Parenteral

Tiempo de Hora Cantidad Cantidad Cantidad

Componentes de la Nutrición Parenteral Total en ml ml/hr Hora Inicio
infusión Término Recibida Ministrada Entregada

Piel M V N Posición M V N Oxigeno M V N Ayuno M V N Evacuación M V N Soluciones Parenterales

Color Libremente Puntas Nasales Tratamiento médico Frecuencia
Escogida Tipo de Solución Cantidad Medicamento Tiempo ml/hr Hora de Hora de Cantidad Cantidad Cantidad Dobre
Integridad Asistida Mascarilla Exámenes de Normal
ml Dosis Infusión Inicio Término Recibida Ministrada Entregada Verificación
laboratorio
Hidratación Reposo Absoluto Nebulizador C I Estudio Especial Diarrea

Tipo de Ostomía M V N Cambio de Cirugía Melena

Lesiones Reposo relativo Sistema
Otro Otro Traqueostomía Otro Acolia

Medidas Higiénicas M V N Micción M V N Gastrostomía Emesis M V N Semilíquida

Baño de regadera Normal Colostomía Alimenticio Estreñimiento

Baño de esponja Hematuria Ileostomía Gastrobiliar C/ Moco

Baño parcial Coluria Urostomía Hemático C/Sangre

Lavado de manos Piuria Estado de la Piel Periostomal Fecaloide C/Parásitos

Otro Otro Registros Clínicos de Enfermería

Otro Otro
Barandales en Familiar Higiene de la Almohadillas Colchón de
Medidas Alto Permanente Medidas Piel Presión alterna Matutino Vespertino Nocturno
Educación a Preventivas en Liberadores de Cambio de Lubricación de
Preventivas en Sujeción Gentil
Familiares Úlceras por Presión pañal piel
Caidas
Altura de la Vigilancia Presión
cama Continua Movilización

Procedimientos Especiales Complicaciones Durante el Procedimiento Motivo de Suspensión del Procedimiento

Diagnós
ticos
de
Enferm
ería

Dieta

Desayuno Colación Matutina Comida Cena Colación Nocturna

Medicamentos Doble Verificación

Nombre Genérico Presentación Dosis Vía Intervalo Hora Matutino Vespertino Nocturno Interve
nciones
de
Enferm
ería

Respues
ta
Evolució
n

Otras
Notas
 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Trabajadores del Estado
DIRECCIÓN NORMATIVA EN SALUD INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
JEFATURA DE ENFERMERÍA DIRECCIÓN NORMATIVA EN SALUD
JEFATURA DE ENFERMERÍA
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS GRUPO Y RH
GRUPO Y TIEMPO DE HORA CANTIDAD CANTIDAD NOMBRE: __________________________________________________________________________________________
FECHA: _____________________
TIPO DE HEMODERIVADO CANTIDAD ml NO. DE UNIDAD ml / hr HORA INICIO CANTIDAD MINISTRADA
RH INFUSIÓN TÉRMINO RECIBIDA ENTREGADA

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________CAMA: ____________ EDAD: _________________ GÉNERO: H M

CÉDULA: _____________________________________________________
DÍAS DE ESTANCIA: ________________ SERVICIO: ______________________________

ALÉRGIAS: ________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO MÉDICO_____________________________________________________________________________________________________________________
REACCIÓN DURANTE LA TRANSFUSIÓN
TA T° C 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
240 41
230 40.5
CONTROL DE LÍQUIDOS 220 40
HORA INGRESOS EGRESOS 210 39.5
200 39.2
VÍA ORAL SOLUCIONES NPT MEDICAMENTOS HEMODERIVADOS MICCIÓN EVACUACIÓN EMESIS SONDAS Y DRENAJES PÉRDIDAS INSENSIBLES
190 39
08:00 180 38.7
1701 38.5
09:00
160 38.2
10:00 150 38
140 37.7
11:00
130 37.5
12:00 120 37.2
110 37
13:00
100 36.7
14:00 90 36.5
80 36.2
TOTAL
70 36
15:00 60 35.7
50 35.5
16:00
40 35.2
17:00 30 35

18:00 FRECUENCIA CARDIACA

19:00
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
20:00
TENSIÓN ARTERIAL
TOTAL
TENSIÓN ARTERIAL
21:00 MEDIA mm/HG
PRESIÓN VENOSA
22:00
CENTRAL mm/H2O
23:00 SATURACIÓN DE
OXÍGENO %
00:00 LLENADO CAPILAR POR
01:00
SEGUNDO
ESTADO DE CONCIENCIA
02:00
GLICEMIA CAPILAR
03:00
mg/dL
04:00
MUCOSAS ORALES
05:00
GLASGOW
06:00

07:00
DOLOR

TOTAL RIESGO DE CAÍDA

TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO TOTAL DE INGRESOS TOTAL DE EGRESOS URESIS HORARIA BALANCE TOTAL
RIESGO DE UPP
SUBTOTAL DE INGRESOS
FLEBITIS
SUBTOTAL DE EGRESOS

BALANCE PARCIAL
SEDACIÓN
PERÍMETRO PERÍMETRO
PLAN DE ALTA PESO kg/gr TALLA m/cm IMC CEFÁLICO cm ABDOMINAL cm
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FECHA DE FECHA DE
ACCESO VENOSO PERIFÉRICO / CALIBRE
SITIO ANATÓMICO FECHA DE RETIRO MOTIVO DEL RETIRO FECHA DE CULTIVO
CENTRAL CATÉTER INSTALACIÓN CURACIÓN
CUIDADOS AL HOGAR

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DE LA NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DE LA NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DE LA

ENFERMERA(O) TURNO MATUTINO ENFERMERA(O) TURNO VESPERTINO ENFERMERA(O) TURNO NOCTURNO
 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
del Estado Estado
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
DIRECCIÓN NORMATIVA EN SALUD INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
JEFATURA DE ENFERMERÍA DIRECCIÓN NORMATIVA EN SALUD
JEFATURA DE ENFERMERÍA
FECHA DE FECHA DE
TIPO DE SONDA / DRENAJE INSTALACIÓN
FECHA DE CURACIÓN FECHA DE RETIRO MOTIVO DEL RETIRO CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DRENADO
CULTIVO
NUTRICIÓN PARENTERAL
COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL (TOTAL CANTIDAD CANTIDAD CANTIDAD
TIEMPO DE INFUSIÓN ml / hr HORA INICIO HORA TÉRMINO MINISTRADA
EN ml) RECIBIDA ENTREGADA

PIEL M V N POSICIÓN M V N OXÍGENO M V N AYUNO M V N EVACUACIÓN M V N

LIBREMENTE
COLOR
ESCOGIDA
PUNTAS NASALES TRATAMIENTO MÉDICO FRECUENCIA

INTEGRIDAD ASISTIDA MASCARILLA EXÁMENES DE LABORATORIO NORMAL SOLUCIONES PARENTERALES

REPOSO TIEMPO HORA DE HORA DE CANTIDAD CANTIDAD CANTIDAD
HIDRATACIÓN
ABSOLUTO
NEBULIZADOR C I ESTUDIO ESPECIAL DIARREA TIPO DE SOLUCIÓN CANTIDAD ml MEDICAMENTO / DOSIS ml / hr MINISTRADA ENTREGADA
DOBLE VERIFICACIÓN
INFUSIÓN INICIO TÉRMINO RECIBIDA
REPOSO CAMBIO DE
LESIONES
RELATIVO
TIPO DE OSTOMÍA M V N CIRUGÍA MELENA
SISTEMA

OTRO OTRO TRAQUEOSTOMÍA OTRO ACOLIA

MEDIDAS HIGIÉNICAS M V N MICCIÓN M V N GASTROSTOMÍA EMESIS M V N SEMILÍQUIDA

BAÑO DE
NORMAL COLOSTOMÍA ALIMENTICIO ESTREÑIMIENTO
REGADERA
BAÑO DE
HEMATURIA OLIOSTOMÍA GASTROBILIAR C/ MOCO
ESPONJA

BAÑO PARCIAL COLIURIA UROSTOMÍA HEMÁTICO C / SANGRE

LAVADO DE ESTADO DE PIEL PERIOSTOMAL
PIURIA FECALOIDE C/ PARÁSITOS
MANOS

OTRO OTRO OTRO OTRO REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

BARANDALES EN FAMILIAR COLCHÓN DE MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO
HIGIENE DE LA PIEL ALMOHADILLAS
ALTO PERMANENTE PRESIÓN
MEDIDAS
MEDIDAS D
EDUCACIÓN A PREVENTIVAS EN LUBRICACIÓN DE
PREVENTIVAS EN SUJECIÓN GENTIL LIBERACIÓN DE PRESIÓN CAMBIO DE PAÑAL
FAMILIARES ÚLCERAS POR PIEL I
CAÍDAS
PRESIÓN A E
ALTURA DE LA VIGILANCIA
MOVILIZACIÓN G N
CAMA CONTINUA
N F
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO MOTIVO DE SUSPENSIÓN DEL PROCEDIMIENTO Ó E
S R
T M
I E
C R
O Í
A
D
E

DIETA

DESAYUNO COLACIÓN MATUTINA COMIDA CENA COLACIÓN NOCTURNA I

D
N
E
T
E
E
R
N
V
F
E
E
MEDICAMENTOS DOBLE VERIFICACIÓN N
R
C
M
NOMBRE GENÉRICO PRESENTACIÓN DOSIS VÍA INTERVALO HORA MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO I
E
O
R
N
Í
E
A
S

R E
E V
S O
P L
U U
E C
S I
T Ó
A N

OTRAS
NOTAS
 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 1 de 23

Revisión: 1
Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Instructivo de llenado de la Hoja de registros clínicos de enfermería

NO. NOMBRE DEBE ANOTAR

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

Logos El logo es el institucional.

Departamento que elabora El nombre del departamento es Jefatura de Enfermería.

Nombre del documento Hoja de Registros s de Enfermería.

Hábitus exterior

Escribir nombre completo del paciente, iniciando con nombre y

1 Nombre
posterior apellidos, sin abreviaturas.

Escribir con número arábigo la fecha del día actual de la elaboración

2 Fecha en que se inicia la hoja de registros clínicos de enfermería, iniciando
por Día/Mes/Año.

Escribir la fecha de nacimiento del paciente con número arábigo en

3 Fecha de nacimiento el orden siguiente: Día (DD)- Mes (nombre del mes) – Año (AAAA)
Ejemplo: 22 – febrero - 1972

4 Cama Escribir el número de cama asignada al paciente

5 Edad Escribir la edad en números arábigos los años cumplidos del paciente.

Marcar con una “X” el género que el paciente refiera identificarse, en

6 Género
“H” si es Hombre, y en “M” si es Mujer.

Escribir la cédula con la que el paciente este registrado en el instituto,

la cual se compone de cuatro letras mayúsculas, que corresponde a las
7 Cédula iniciales de la persona aseguradora, seis números que corresponde a la
fecha de nacimiento del asegurador, y dos números que corresponde al
tipo de derechohabiente RIJP650928/2

Escribir los días que el paciente tiene de estancia hospitalaria,

tomando como día “1” si el paciente ingresa de las 7 hrs. de la mañana
8 Días de estancia
a las 24 hrs de la noche, si el paciente ingresa después de las 0:01 hrs;
será como día “0”.

9 Servicio Escribir el nombre del área y/o servicio donde se encuentre el

1
 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 2 de 23

Revisión: 1
Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

paciente, ejemplo: urgencias, medicina interna, cirugía, etc.

Escribir las alergias que refiera el paciente: medicamento, alimento,

sustancia, etc.; ya sea por contacto, ingerido o inhalado; si el paciente
10 Alergias
refiere no tener alergias, escribir la palabra “Ninguno”. Si el paciente
refiere desconocer, escribir la palabra “Desconoce”.

11 Diagnóstico médico Escribir el Diagnóstico que el médico

Gráfica de signos vitales

Colocar con tinta roja un punto en el cuadro que cruce la hora y la

Temperatura cifra obtenida de la toma de temperatura obtenida.
Uniendo los puntos para formar la gráfica
12
Colocar tinta azul la punta de una flecha en dirección hacia abajo en el
espacio relación en la hora y la cifra de la sistólica.
Tensión Arterial
Otra punta de flecha en dirección hacia arriba en el espacio relación
en la hora y la cifra de la diastólica.

Valoración de signos vitales

Frecuencia cardiaca Escribir el número de latidos por minuto del paciente, que la
13 enfermera palpe en la exploración física, u observe en monitor o en
oxímetro de pulso.

14 Frecuencia respiratoria Escribir el número de respiraciones por minuto del paciente.

Escribir la cifra presión arterial, el número en milímetros de mercurio

que registre en el baumanómetro de la presión sistólica en la región
15 Presión Arterial
superior de la diagonal y la presión diastólica en la región inferior de
la diagonal, de la medición al paciente.

Escribir el resultado del cálculo que resulte de la siguiente ecuación:

16 Presión Arterial Media 2(presión diastólica)+ presión sistólica = PAM
3

Escribir el número que registre la regla de medición de la presión

17 Presión Venosa Central
venosa central en centímetros de agua.

Escribir el número que registre el oxímetro de pulso en porcentaje

18 Oximetría de pulso
(%).

Valoración general del paciente

2
 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 3 de 23

Revisión: 1
Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Escribir la cifra en número arábigo la medición del tiempo de retorno

de la sangre y el color observado cuando se cargan de nuevo los
19 Llenado capilar capilares de la uña, el llenado capilar no debe tardar más de dos
segundos, y el color debe ser rosado.
Ejemplo: 2”
Escribir el estado de conciencia en que se encuentra el paciente,
colocando la inicial mayúscula correspondiente:
A= Alerta, esta consiente
S= Somnoliento, esta adormecido
O= Obnubilación, disminución leve o moderada del estado de
alerta.
20 Estado de conciencia C= Confuso, desorientado
D= Delirio
En el caso de los estados de conciencia que se mencionan abajo se
escribirán dos letras mayúsculas:
SO = Sopor
CO = Coma
BS = Bajo sedación
Escribir la cifra en número arábigo que se obtenga a través de un
glucómetro el nivel de glucosa en sangre expresado en mg/dl
(miligramos por decilitro).
La aplicación de insulinas se coloca en el apartado de medicamentos.
Recordar los valores normales en AYUNO:
21 Glucemia capilar  Glucemia capilar 70 – 100 mg/dl
 Glucemia en plasma < 126 mg/dl
Recordar los valores normales en CASUAL:
 Glucemia capilar < 140 mg/dl
 Glucemia en plasma < 200 mg/dl
Hipoglucemia: disminución de la glucosa menor a 70 mg/dl

Escribir en el cuadro de la hora de inicio y de revaloración del

paciente, la letra inicial en mayúscula, del resultado obtenido de la
valoración de las mucosas orales del paciente, respecto a la Humedad
y Sequedad; en caso de que las mucosas orales se observen Semi
Hidratadas, escribir las dos letras mayúsculas del inicio de cada
22 Mucosas orales palabra, para evitar confusión. Ejemplo:
Humeda = H
Secas = S
Semi Hidratada= SH
Para referirnos a la Integridad y Sensibilidad escribir en el rubro de
“Registros de Enfermería”, en el apartado de “otras notas” lo referente

3
 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 4 de 23

Revisión: 1
Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

a estas dos valoraciones.

Escribir en el cuadro el número que corresponda a la calificación

resultante de la evaluación de tres criterios de observación clínica: la
respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Registrar al inicio del turno y las necesarias de acuerdo al estado del
paciente.

RESPUESTA OCULAR
Espontanea 4
A la orden 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1

RESPUESTA VERBAL
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
23 Escala de Glasgow Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes 6
Localizar el dolor 5
Retira el dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Sin respuesta 1

Ejemplo: sumatoria es igual a 15

Nota: en caso de que la respuesta pupilar este alterada al

momento de la valoración de la respuesta ocular, es decir presente
alteración en el tamaño o anisocoria, registrar en el rubro de
“registros de enfermería” en “otras notas” este patrón alterado.
Escribir en el cuadro correspondiente el puntaje obtenido de la
valoración con la escala de EVA (Escala Visual Análoga) o expresión
facial de acuerdo a lo observado o referido por el paciente.

0 sin dolor
24 Dolor 1 poco dolor
2 poco dolor
3 dolor moderado
4 dolor moderado

4
 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 5 de 23

Revisión: 1
Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

5 dolor fuerte
6 dolor fuerte
7 dolor muy fuerte
8 dolor muy fuerte
9 dolor extremo
10 dolor extremo

Escribir el registro en el cuadro el puntaje obtenido de la valoración

del Riesgo de Caídas con la escala de Crichton, en la hora que se
realizó.

Limitación física 2 puntos

Estado mental alterado 3 puntos
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2 puntos
Problemas de idioma o socioculturales 2 puntos
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1 puntos
25 Riesgo de caídas
RIESGO PUNTOS COLOR DE
TARJETA
A= Alto riesgo 4 a 10 Rojo
M= Mediano riego 2a3 Amarillo
B= Bajo riesgo 0a1 Verde

Ejemplo: 3M ( la letra “M” se refiere a riesgo mediano y su

tarjeta será de color amarillo)
Utilizar tarjeta del color en la cabecera del paciente, que
represente el riesgo de caídas de la valoración realizada.
Escribir en el cuadro el puntaje obtenido de la valoración de riesgo de
UPP a través de la escala de Braden para adultos, en la hora en la que
se realizó.

Percepción sensorial PUNTAJE

26 Riesgo de ulceras por presión Completamente limitada 1 punto
Muy limitada 2 puntos
Ligeramente limitada 3 puntos
Sin limitaciones 4 puntos

Exposición a la humedad

5
 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 6 de 23

Revisión: 1
Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Completamente húmeda 1 punto

A menudo húmeda 2 puntos
Ocasionalmente húmeda 3 puntos
Raramente húmeda 4 puntos

Actividad
Encamado 1 punto
En silla 2 puntos
Deambula ocasionalmente 3 puntos
Deambula frecuentemente 4 puntos

Movilidad
Completamente inmóvil 1 punto
Muy limitada 2 puntos
Ligeramente limitada 3 puntos
Sin limitaciones 4 puntos

Nutrición
Muy pobre 1 punto
Probablemente inadecuada 2 puntos
Adecuada 3 puntos
Excelente 4 puntos

Riesgo de lesiones cutáneas

Problema 1 punto
Problema potencial 2 puntos
No existe problema aparente 3 puntos

RIESGO PUNTAJE COLOR DE

TARJETA
Riesgo alto < 13 puntos Rojo
Riesgo moderado 13-18 puntos Amarillo
Riesgo bajo >19 puntos Verde

Escribir con números arábigos, la cifra obtenida de la valoración

visual de flebitis, que se presente en el sitio de inserción del catéter
27 Flebitis
periférico en el paciente, se utilizará para esta valoración la escala de
MADDOX.

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Escribir con números arábigos, el resultado de la valoración de la

escala de RASS (por sus siglas en ingles Richmond Agitation
Sedation Scale) los 10 niveles que van desde una sedación muy
profunda a un estado de agitación, según la respuesta que tenga el
paciente a los estímulos, en el recuadro de la hora que se tomó la
medición.

28 Sedación

Si el paciente no está con sedación colocar las siglas NA (No Aplica)

Anotar el peso del paciente expresado en kilogramos (kg) y con
29 Peso números arábigos.
Ejemplo: 75 kg

Anotar la estatura del paciente en metro y centímetros, con número

30 Talla arábigo.
Ejemplo: 1.60 m.

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Anotar el resultado en números arábigos del cálculo que resulte de la

31 IMC siguiente ecuación:
Peso /Talla2 = IMC

Escribir la cifra obtenida de la medición del perímetro cefálico del

paciente expresado en centímetros (cm) y en números arábigos, en el
32 Perímetro cefálico cuadro de la hora en que se realizó.
Ejemplo: 25 cm.

Escribir la cifra obtenida de la medición del perímetro abdominal del

paciente expresado en centímetros (cm) y en números arábigos, en el
33 Perímetro abdominal cuadro de la hora en que se realizó.
Ejemplo: 98 cm.

34 Acceso venoso
Escribir las siglas universales para identificación del tipo de catéter
instalado al paciente.
Ejemplo:
Acceso venoso
34 CVPC = Catéter Venoso Periférico Corto
Periférico/ central
CPIP = Catéter Percutáneo de Inserción Periférica. (conocido también
como catéter largo)
CVC = Catéter Venoso Central
Escribir el sitio anatómico donde se realizó la inserción del catéter.
34 Sitio Anatómico
Ejemplo: basílica, radial, subclavio, yugular, femoral, etc.

Escribir con números arábigos y con formato DD/MM/AAAA, la

34 Fecha Instalación fecha de instalación del catéter.
Ejemplo: 22/05/2022

Escribir con números arábigos y con formato DD/MM/AAAA, la

fecha de realización de la última curación del catéter, en caso de los
34 Fecha Curación catéteres de inserción periférica cortos escribir las siglas N/A (no
aplica) debido a que el tiempo de permanencia es corto.
Ejemplo: 22/05/2022

Escribir con números arábigos y con formato DD/MM/AAAA, la

34 Fecha de retiro fecha de retiro del catéter.
Ejemplo: 22/05/2022

Escribir el motivo o la causa por la que se retiró el catéter al paciente.

34 Motivo de retiro
Ejemplo: Flebitis, extravasación, cambio de sitio anatómico, tiempo

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

de inserción, etc.

Escribir con números arábigos y con formato DD/MM/AAAA, la

34 Fecha de cultivo fecha en que se realiza el cultivo del catéter.
Ejemplo: 22/05/2022
Escribir en el espacio de éste rubro, el tipo de drenaje que se ha
instalado al paciente.

35 Tipo de sonda/ drenaje Ejemplo: orogástrica, vesical, pleural, drenovac, Jackson-pratt

Penrose, Saratoga, etc.

Escribir en el espacio de este rubro, la fecha en que se instaló la sonda

o drenaje, en formato DD/MM/AAAA.
35 Fecha de instalación
Ejemplo: 25/05/2022

Escribir en el espacio de este rubro, la fecha en que se realiza la

curación de la sonda o drenaje, en formato DD/MM/AAAA
35 Fecha de curación
Ejemplo: 25/05/2022

Escribir en el espacio de este rubro, la fecha del retiro de la sonda o

drenaje, en formato DD/MM/AAAA.
35 Fecha de retiro
Ejemplo: 25/05/2022

Escribir en el espacio de este rubro, el motivo por el cual el drenaje

fue retirado.
35 Motivo del retiro
Ejemplo: innecesario, infección local, disfuncional, sin drenaje,
etc.
Escribir la fecha en que se realiza la toma cultivo, en formato
DD/MM/AAAA

Ejemplo: 25/05/2022
35 Fecha de cultivo
Nota: para la toma del cultivo de sonda se enviará a laboratorio la
punta de la misma; si es del líquido drenado, re realizará la
recolección con una jeringa estéril los mililitros necesarios para el
cultivo, ambos procedimientos se realizan con técnica estéril.

Escribir en el espacio para este rubro, el aspecto del líquido drenado.

Características del líquido
35
drenado Ejemplo: hemático, purulento, seroso, turbio, hematuria, etc.

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Escribir las características de la piel del paciente después de la

observación y valoración.
Anotar una con letra mayúscula inicial o con dos letras según sea el
caso, en el cuadro del turno correspondiente:

M = Matutino
V = Vespertino
N = Nocturno

Características de la piel:

Coloración
P-palidez
I-ictericia
R-rosada
M- marmórea
N- normal Sin alteraciones

Integridad:
L = Lesión
HE= Herida
RO= Rozadura

36 Piel Hidratación
HI = Hidratada
SH = Semi hidratada
S = Seca

EN EL RUBRO DE TIPO SE ESCRIBIRA EL TIPO DE HERIDA

Y/O LESIÓN
HQ = Herida quirúrgica
UPP= Ulcera por presión
HM = Hematomas
EQ = Equimosis
Aunque el eritema no es una lesión, también debemos valorar la
aparición de ésta en el paciente, y se escribirá en este rubro,
realizar la escala visual de eritema en caso de que el paciente
presente

Lesiones:

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

Anotar en el apartado de “Registros de enfermería” las

características de las lesiones observadas, con número arábigo el
número de lesiones que presenta

Escribir en el cuadro de este rubro una “X”, al realizar la valoración,

la posición en que deba tener el paciente (Libremente escogida,
Reposo Absoluto, Reposo Relativo, Asistida).
37 Posición
En el rubro de otros anotar escribir la posición en que se
encuentra el paciente ejemplo: Pronación, Fowler, Semifowler,
etc.

Escribir en el cuadro identificado para el tipo de dispositivo utilizado

en oxigenoterapia, como se especifica:

Puntas nasales: Especificar los litros por minuto

Ejemplo: 3
La especificación de L/MIN ya se encuentra escrito.

Mascarilla: especificar litros por minuto si es simple (S) o con

reservorio ( R)

38 Oxigeno Ejemplo: S 3 o R3
La especificación de L/MIN ya se encuentra escrito.

Nebulizador: Especificar el FIO2 en que el borboteador está

programado para proporcionar oxígeno,
Ejemplo: 40%

Nota: el paciente que cuente con apoyo ventilatorio de Ventilación

Mecánica, se utilizara la hoja de registros clínicos de enfermería de
Terapia Intensiva, debido a los cuidados específicos para el mismo.

Escribir en el cuadro correspondiente una “X”, en el motivo del

porque el paciente se encuentra en ayuno (si es por tratamiento
39 Ayuno
médico, examen de laboratorio, estudio especial, cirugía, u otra
situación que amerite es ayuno, este último anotar cual es el motivo).
Escribir una “X” en el cuadro correspondiente a las características de
la evacuación, según la valoración realizada (normal, diarrea, melena,
acolia, semi liquida, estreñimiento, c/ moco, c/sangre, c/ parásitos).

40 Evacuación En el caso de “FRECUENCIA”, escribir con números arábigos la

cantidad de evacuaciones realizadas en el turno.

En el rubro de “OTROS” escribir alguna característica que no esté

contemplado en los rubros anteriores, especificando la misma.

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
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22/07/2022
elaboración:

Escribir en el cuadro correspondiente una “X” en la acción realizada

al paciente del tipo de baño (regadera, Esponja, baño parcial), así
41 Medidas Higiénicas como otras prácticas higiénicas como son: lavado de manos, y en otros
el aseo bucal, aseo ocular, etc.

Escribir en el cuadro identificado para la característica de la orina

(normal, coluria, hematuria, piuria) una “X”, así como en el rubro de
42 Micción “OTRO” escribir alguna otra característica observable. Ejemplo:
Sedimento, concentrada, si presenta oliguria, poliuria, disuria, etc.

Escribir en el cuadro del tipo de estoma que tiene el paciente una “X”,
43 Tipo de Ostomia la cantidad de drenaje del estoma se coloca en el control de líquidos

Escribir la fecha y turno en que se realizó el cambio del sistema.

43 Cambio de sistema
Anotar una “X” en cuadro correspondiente de las características del
vómito, según su contenido (Alimenticio, gastrobiliar, hemático,
fecaloide).
44 Emesis
Si hubiera otra característica no contemplada se escribirá en el rubro
de OTROS, y especificar la característica observada.

Escribir con número arábigo y la descripción del tipo de lesión del

estado de la piel circundante al estoma: humedad, higiene, irritación
por agentes físicos o químicos (adhesivos), reacciones alérgicas.
Utilizando la valoración del tipo de lesión siguiente:

Tipo de lesión Descripción

Estadio de la lesión Nombre de la lesión
Rojez periostomal y
L1 Lesión hiperémica
piel intacta
Lesión abierta que
no se extiende al
45 Piel periostomal
L2 Lesión erosiva tejido subcutáneo,
pérdida parcial del
espesor de la piel.
Lesión abierta que
se extiende al tejido
subcutáneo y por
L3 Lesión ulcerosa
debajo, pérdida total
del espesor de la
piel.
Pérdida total del
L4 Lesión ulcerosa espesor de la piel
con tejido muerto y
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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

no visible
(necrótico,
fibrinoso).
Presencia de
abultamientos
anormales (es decir,
LX Lesión proliferativa
hiperplasia,
granulomas,
neoplasias).

Escribir una “X” en el cuadro correspondiente al turno la o las

medidas preventivas para disminuir el riesgo de caídas en pacientes
hospitalizados realizadas por el profesional de enfermería, (en el
primer cuadro es para el turno Matutino, el Segundo cuadro para el
turno Vespertino, y el tercer cuadro para el turno nocturno) las
medidas preventivas son las siguientes:
46 Medidas Preventivas en Caídas
Barandales en Alto
Sujeción Gentil
Altura de la cama
Familiar Permanente
Educación a Familiares
Vigilancia Continua
Escribir una “X” en el cuadro correspondiente al turno la o las
medidas preventivas para disminuir el riesgo de presentar ulceras por
Medidas Preventivas en Ulceras
47 presión, (en el primer cuadro es para el turno Matutino, el Segundo
por Presión
cuadro para el turno Vespertino, y el tercer cuadro para el turno
nocturno) las medidas preventivas son las siguientes:

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
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elaboración:

Higiene de la Piel
Uso de Liberadores de Presión
Uso de Colchón de Presión alterna
Almohadillas
Cambio de pañal
Lubricación de piel

Encerrar en un círculo el horario de movilización del paciente, para

evitar la presión sobre prominentes óseas que puedan lesionar la piel.

Escribir los procedimientos que tiene programado el paciente:

48 Procedimientos especiales Cirugía, Colocación de catéter Tomografía, Cateterismo,
Endoscopia, Medicina nuclear , Ecocardiograma, Biopsia, etc.
Escribir las posibles complicaciones durante el procedimiento
Complicaciones durante el
48 realizado al paciente, en caso de no existir ninguna complicación,
procedimiento
anotar: Sin Complicaciones
Escribir el motivo de la suspensión del estudio programado al
paciente, ejemplo: Falla del equipo, urgencias, no cumple con el
48 Motivo de suspensión ayuno, no se realizaron las indicaciones de preparación para el
estudio, etc.

MONITOREO NUTRIMENTAL Y LIQUIDOS VIA ORAL

Escribir la dieta indicada por el médico, con las especificaciones de la
misma: Blanda, Líquida, Hiposódica, enteral, para diabético, etc.
especificando las Kcal, agua, etc. y en caso de dieta enteral en número
49 Dieta de tomas indicadas y si está indicada la medición de residuo gástrico.

Ejemplo: Blanda de 1500 kcal, con 2000 ml de líquidos en 24 hrs,

en quintos, previo residuo gástrico.
Escribir los alimentos y el porcentaje equivalente, que el paciente
50 Desayuno consume en el desayuno, En caso de que el paciente se encuentre en
ayuno, escribir la palabra “AYUNO”

Escribir los alimentos de la colación matutina.

50 Colación matutina En caso de no prescribirse o de que el paciente no necesite la colación
matutina, cerrar el rubro con dos diagonales en el color de la tinta del
turno correspondiente.

Escribir los alimentos que el paciente consume en la comida.

50 Comida En caso de que el paciente se encuentre en ayuno, escribir la palabra
“AYUNO”.

Escribir los alimentos que el paciente consume en la cena.

50 Cena
En caso de que el paciente se encuentre en ayuno, escribir la palabra

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elaboración:

“AYUNO”

Escribir los alimentos que el paciente consume en la colación

nocturna.
50 Colación nocturna En caso de no prescribirse o de que el paciente no necesite la colación
nocturna, cerrar el rubro con dos diagonales en el color de la tinta del
turno correspondiente.

51 MEDICAMENTOS

Escribir el nombre de la substancia activa del medicamento prescrito

por el médico, cuando el medico escriba en las indicaciones el nombre
comercial, escribir este e después del nombre genérico entre
51 Nombre genérico paréntesis.
Ejemplo:
Telmisartán/ amlodipino 80 mg/5 mg (Micardis duo)

Escribir la presentación del medicamento prescrito por el medico

51 Presentación
(ámpula, tabletas, supositorio, spray, inhalado).

Escribir la dosis que se ministrara al paciente, indicada por el médico

51 Dosis
del medicamento prescrito.

Escribir con letra mayúscula las iniciales de la vía a utilizar para

administrar el medicamento, y/o la abreviatura de la misma.
Ejemplo:
VO = Vía Oral
IM = Intra Muscular
IV = Intra Venosa
IO = Intra Ósea
51 Vía
Oft. = Oftálmica
SNG = Sonda nasogástrica
SOG = Sonda Orogástrica
GTT = Gastrostomía
En las vías de administración que no existe una abreviatura, escribir la
palabra completa. Ejemplo:
Ótico, vaginal, anal, dérmico

51 Intervalo Escribir el intervalo de tiempo de ministración de medicamento con

números arábigos, antecediendo con una letra “C” y una diagonal, así

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como la medida de tiempo. Ejemplo:

c/8 hrs, c/2 hrs., c/15 min.
Escribir con números arábigos la hora (s), en que se deba ministrar el
medicamento prescrito, cuando sea en horas diferentes se separan con
un guion. . Ejemplo:

8 – 16 – 24
6 – 12 – 18 – 24
51 Hora
Nota: una vez ministrado el medicamento se encerrara con un círculo
la hora en que ministro el medicamento, el cual debe ser del color de
tinta del turno que ministro el medicamento. Ejemplo:

8 16 24

Escribir el nombre del profesional de Enfermería que realice la doble

51 Doble verificación verificación de los medicamentos de alto riesgo, con el color de la
tinta del turno correspondiente (matutino, vespertino, nocturno).
52 NUTRICIÓN PARENTERAL
Escribir el nombre de cada una de las substancias que conforman los
Componentes de la Nutrición
52 nutrientes de la nutrición parenteral, ya sea parcial o total, así como la
Parenteral y total en ml.
cantidad en mililitros total.
Escribir el tiempo en que se ministra la nutrición parenteral, ya sea
52 Tiempo de infusión
parcial o total.
Escribir con números arábigos, los mililitros que se ministran por hora
52 ml / hora
de la nutrición parenteral, ya sea parcial o total.
Escribir con números arábigos, y en formato de 24 hrs. La hora de
inicio de la nutrición parenteral, ya sea parcial o total.
52 Hora de inicio
Ejemplo: 8, 12, 18, 24 hrs. Según sea el caso.
Escribir con números arábigos, y en formato de 24 hrs. La hora de
término de la nutrición parenteral, ya sea parcial o total.
52 Hora de termino
Ejemplo: 8, 12, 18, 24 hrs. Según sea el caso.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la
52 Cantidad recibida
nutrición parenteral que se recibe y deja en entrega el turno anterior.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la nutrición
52 Cantidad ministrada
parenteral que se ministra durante el turno.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la nutrición
52 Cantidad entregada
parenteral que se entrega al turno siguiente.
53 SOLUCIONES PARENTERALES
Escribir el nombre de la solución parenteral que este anotada en la
53 Tipo de Solución
indicación médica y que se tenga que ministrar al paciente.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la solución
53 Cantidad ml
parenteral que se prescribe al paciente mediante la indicación médica.
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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
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22/07/2022
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Escribir el nombre genérico del medicamento prescrito por el médico,

53 Medicamento Dosis
así como la dosis del mismo que se tenga que agregar a la solución.
Escribir con números arábigos, el tiempo de ministración de la
53 Tiempo Infusión
solución prescrita por el médico.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros a ministrar de
53 ml/hr
la solución parenteral, que se recibe por el médico.
Escribir con números arábigos, la hora de inicio de la solución
parenteral a ministrar, indicada por el médico. En formato de 24 hrs.
53 Hora de Inicio
Ejemplo: 8, 12, 18, 24 según corresponda
Escribir con números arábigos, la hora de inicio de la solución
parenteral a ministrar, indicada por el médico. En formato de 24 hrs.
53 Hora de Término
Ejemplo: 8, 12, 18, 24 según corresponda
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la solución
53 Cantidad Recibida parenteral que se recibe al inicio del turno, y que deja en entrega el
turno anterior.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la solución
53 Cantidad Ministrada
parenteral que se ministra durante el turno.
Escribir con números arábigos, la cantidad en mililitros de la solución
53 Cantidad Entregada parenteral que se entrega al final del turno, y al realizar al cierre de
soluciones.
Escribir el nombre del profesional de enfermería que realiza la doble
53 Doble Verificación verificación, en el caso que a la solución parenteral se agregue
medicamento de alto riesgo.
54 REGISTROS DE ENFERMERIA
Escribir en el cuadro del turno correspondiente, la valoración en base
al formato PESS, que el profesional de enfermería identifique de
acuerdo a los datos objetivos y subjetivos que presente el paciente.
54 Diagnóstico de Enfermeria Para el profesional de Enfermeria que domine las etiquetas
diagnosticas (NANDA), podrá utilizar este rubro y los conectores
manifestado por y relacionado con, que corresponda al tipo de
diagnóstico a utilizar (Real, potencial o de riesgo).
Escribir en el cuadro del turno correspondiente, las intervenciones de
54 Intervenciones de Enfermeria
Enfermeria (NIC) que el profesional realiza al paciente.
Escribir en el cuadro del turno correspondiente, los resultados
54 Respuesta evolución esperados (NOC) que el profesional de Enfermeria espera tener con
las intervenciones realizadas al paciente.
Escribir en el cuadro alguna observación realizada al paciente, que
realice el profesional de enfermería, y que no se encuentre en ningún
54 Otras notas
rubro de valoración, diagnostico de enfermería, intervenciones,
respuesta o evolución.
55 TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
Escribir el grupo y Rh el tipo de sangre que pertenece al paciente, de
55 Grupo y Rh del paciente
preferencia identificado por el laboratorio y/o banco de sangre.
Escribir el nombre del hemocomponente que se va a transfundir al
55 Hemocomponente
paciente.
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 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 18 de 23

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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería en
Adultos Fecha de
22/07/2022
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Escribir la cantidad en mililitros del hemocomponente que se va a

55 Cantidad ml
transfundir al paciente.
Escribir el número de identificación de la unidad del
55 No. de unidad hemocomponente que se va a transfundir al paciente. (este número de
identificación lo asigna banco de sangre)
Escribir el grupo y Rh del hemocomponente que se va a transfundir al
55 Grupo y Rh
paciente.
Escribir el tiempo de ministración que perdura la transfusión del
55 Tiempo de Infusión
hemocomponente que se va a transfundir al paciente.
Escribir la velocidad de infusión del hemocomponente que se va a
55 Velocidad de Infusión
transfundir al paciente.
Escribir la hora en que inicia la transfusión del hemocomponente que
55 Hora Inicio
se va a transfundir al paciente.
Escribir la hora en que la transfusión del hemocomponente que se
55 Hora Termino
transfunde al paciente termina.
Escribir la cantidad en mililitros que se ha transfundido del
55 Ministrado
hemocomponente al momento de realizar el cierre de turno.
Escribir la cantidad en mililitros que es entregado al siguiente turno,
55 Entregado
del hemocomponente al momento de realizar el cierre de turno.
Reacción Trans/ Post Escribir la reacción que presenta el paciente durante y/o posterior a la
56
Transfusión transfusión del hemocomponente.
57 CONTROL DE LIQUIDOS
En este rubro se encuentra las horas desde las 7:00 hrs hasta las 24:00
57 Hora hrs, mismas que se tomaran en cuenta para el registro de los horarios
para los rubros del control de líquidos
Ingresos
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que sea ministrado el
57 Vía oral líquido, o solidos que ingiera el paciente vía oral, por sonda
nasogástrica, sonda orogástrica o gastrostomía durante el turno.
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que sea ministrada la
57 Soluciones
solución parenteral durante el turno.
NPT Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que sea ministrada la
57
(Nutrición Parenteral Total) nutrición parenteral durante el turno.
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que sea ministrado el
57 Medicamentos
medicamento, tanto reconstituido, como en infusión durante el turno.
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que sea ministrado el
57 Hemoderivados
hemoderivado al paciente durante el turno.
57 Egresos
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que se recolecte la
57 Micción
orina del paciente durante el turno.
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que el paciente haya
57 Evacuación
realizado la evacuación durante el turno.
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que el paciente haya
57 Emesis
presentado emesis durante el turno.
Escribir la cantidad en mililitros, en la hora en que sea medido el
57 Sondas y drenajes
drenaje de las sondas y/o drenajes durante el turno.

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Escribir la cantidad en mililitros, el calculado de las pérdidas

insensibles por hora durante el turno.
Tomando en cuenta lo siguiente:
Normo térmico = 0.5 X peso = PI por hora

Febrícula =
Mayor de 37.6° de temperatura se multiplica el digito decimal por el
peso, hasta llegar a 37.9
Ejemplo:
0.6 X 80 Kg = 48 ml PI por hora

Hipertermia=
De 38° de temperatura se multiplica 1 X el peso, esto es igual a PI por
hora. Ejemplo:
1X80 = 80 ml por hora

De 38.1° a 38.9° de temperatura, se multiplica 1 más el decimal de la

temperatura por el peso esto es igual a PI por hora. Ejemplo:
57 Perdidas insensibles
1.6 X80 kg = 128 ml por hora PI

De 39° de temperatura se multiplica 2 X el peso, esto es igual a PI por

hora. Ejemplo:
2X80 = 160 ml por hora

De 39.1° a 39.9° de temperatura, se multiplica 2 más el decimal de la

temperatura por el peso esto es igual a PI por hora. Ejemplo:
2.6 X 80 = 208 ml por hora

De 40° de temperatura se multiplica 2 X el peso, esto es igual a PI por

hora. Ejemplo:
2X80 = 160 ml por hora

De 40.1° a mayor temperatura, se multiplica 2 más el decimal de la

temperatura por el peso esto es igual a PI por hora. Ejemplo:
2.6 X 80 = 208 ml por hora

Escribir el resultado de la suma de cada rubro de ingresos y egresos,

57 Total por turno, los cuales ya están marcados en el horario correspondiente
el inicio y el término del mismo.
58 Balance
Escribir la suma de los ingresos obtenidos durante el turno.
58 Subtotal ingresos
Escribir la suma de los egresos obtenidos durante el turno.
58 Subtotal egresos
Escribir la suma de los ingresos obtenidos de todos los turnos, el
58 Total ingresos
cierre del control de líquidos es responsabilidad del profesional de

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 JEFATURA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Hoja: 20 de 23

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Adultos Fecha de
22/07/2022
elaboración:

enfermería del turno nocturno.

Escribir la suma de los egresos obtenidos de todos los turnos, el cierre
58 Total egresos del control de líquidos es responsabilidad del profesional de
enfermería del turno nocturno.
Escribir la diferencia entre los ingresos y egresos obtenidos durante el
58 Balance parcial
turno.
Escribir con números arábigos, el resultado de la ecuación en la cual
obtenemos la uresis horaria, se calcula por turno.

Total de mililitros de orina por turno / Tiempo transcurrido en el

turno/ peso del paciente.
58 Uresis horaria
Ejemplo:
500 ml / 8 hrs = 62.5 ml/hr / 80 kg = 0.78 ml/kg/hr uresis horaria.

La uresis horaria normal es de .5 a 1 ml/kg/hr

Escribir la diferencia entre los ingresos y egresos totales obtenidos

58 Balance total durante las 24 horas, el cierre del control de líquidos es
responsabilidad del profesional de enfermería del turno nocturno.

59 PLAN DE ALTA
Escribir las recomendaciones que se realizan en un plan de alta
cuando el paciente se encuentra en condiciones para la misma o sea
por indicación médica.
En las recomendaciones tomaremos en cuenta lo siguiente:
Signos y síntomas de alerta
Ministración de medicamentos y reacciones adversas
59 Cuidados en el hogar
Tipo de dieta
Hábitos higiénicos
Manejo correcto de procedimientos
Ejercicio/ recreación
Control de citas

Escribir el nombre completo y sin abreviaturas; la firma del paciente

y/o familiar que reciba las instrucciones del plan de alta, con los
siguientes puntos:
Signos de alarma que pueda presentar el paciente en casa motivo para
Nombre y firma del paciente y/o acudir a la unidad médica.
59
Familiar Recomendaciones nutricionales
Recomendaciones de tratamiento farmacológico indicado por el
médico.
Recomendaciones del ejercicio y/o movilización en casa.

60 FIRMAS
Escribir el nombre completo del profesional de enfermería y sin abreviaturas; del responsable de los
cuidados brindados al paciente, la cedula profesional del mismo y la firma.
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