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INSTALACIÓN / LOCACIÓN

ACTIVIDAD/TAREA:
/ SECCIÓN:
AREA: FECHA: AST Nº: Página 1 de 1

QUE PUEDE PASAR / CONSECUENCIAS COMO EVITAR EL


QUE PUEDE FALLAR / PELIGROS /
Nº DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO INCIDENTE / BARRERAS C P R BARRERAS ADICIONALES
RIESGOS
PERSONA EQUIPO AMBIENTE EXISTENTES

10
QUE HACER SI ALGO FALLA: EL SUPERVISOR ES:

SOLICITANTE: APROBÓ: PORTADOR: RESPONSABLE O AUTORIDAD DEL ÁREA:

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