FECHA

A.T.S. Del: / /
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Al: / /
CFP/UFP/AREA Repaso de preguntas antes de iniciar una Tarea:
MODULO / SEMESTRE 1. ¿Qué tengo que hacer?
2. ¿Cómo lo voy a hacer?
PROYECTO
3. ¿Qué necesito para hacerlo?
TAREA 4. ¿Cómo me podría accidentar?
INSTRUCTOR / RESPONSABLE 5. ¿Qué haré para evitarlo?
I. INFORMACION GENERAL
II. LOS SIGUIENTES TRABAJOS SON DEFINIDOS COMO TRABAJOS DE ALTO RIESGO (T.A.R.) Ud. deberá solicitar autorización para la realización de T.A.R. (SEN-IO-29)

1. Trabajo en altura (mayor a 1.8 mt). 3. Trabajos de izaje y montaje de estructuras. 5. Trabajos en subestaciones eléctricas.
2. Trabajos en espacios confinados. 4. Trabajos en caliente, corte, soldadura u otros que generen chispas. 6. Trabajos con materiales peligrosos
III. ANALISIS DE RIESGOS
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL – USO OBLIGATORIO DE:(Marcar con una “X”) Otros: MAQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (a utilizar)

Guantes de Guantes Botas de Ropa de Mascara de

Visual Auditiva Botas aislantes Redecilla Mascarilla
seguridad aislantes seguridad trabajo soldar

ADVERTENCIA (Marcar con una “X”)

Superficie Caída de Gas

Auditivo Eléctrico Atrapamiento Aplastamiento Explosión Inflamable Accidentes
caliente objetos comprimido

N° Tareas / Pasos Peligro Riesgo Medidas de Control

01
02
* Supervisión
*Inspección del puesto constante por parte del Instructor
de trabajo
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12 * Orden y limpieza

IV. LISTA DE PARTICIPANTES QUE INTERVIENEN EN LA EJECUCION DE LA TAREA

 N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI/CÓDIGO FIRMA Peligrosos
01
02 No reaprovechables
03
04 Plásticos
05
06 Papel y Cartón
07
08 Metal / No Metal
09
10 Orgánicos
11
12 Otros (Especificar):
13
14
15 Descripción de la eliminación de residuos: (SEN-IO-05)
16
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V. REPORTE DE INCIDENTES: (SEN-DIRS-01 ACAPITE 24)

Instructor/Responsable Jefe CFP/UFP/Área/Prevencionista
Información importante que puede evitar accidentes.
¿Se identificaron incidentes durante la jornada de trabajo?

SI NO
De ser afirmativo generar el reporte de incidente y entregar al jefe inmediato o superior.

INCIDENTE REPORTADO POR:

MANEJO DE RESIDUOS
(Señalar con una “X” los residuos a generarse en el recuadro correspondiente)