Hemorragia uterina ausente o anormal

La menstruación es una hemorragia uterina normal, pero trastornos físicos u hormonales pueden
causar una hemorragia uterina anormal. En la amenorrea no se produce hemorragia uterina.

Amenorrea

La amenorrea es la ausencia completa de menstruación, ya sea porque nunca se haya presentado

con anterioridad (amenorrea primaria) o porque se haya interrumpido después de haberse
presentado (amenorrea secundaria).
La ausencia de flujo menstrual es sólo normal antes de la pubertad, durante un embarazo,
durante la lactancia y después de la menopausia.

Causas

La amenorrea puede producirse por una anomalía en el cerebro, la glándula hipófisis, la glándula
tiroides, las glándulas suprarrenales, los ovarios o en cualquier parte del aparato reproductor.
Normalmente, el hipotálamo (una pequeña parte del cerebro localizada justo sobre la hipófisis)
indica a la glándula hipófisis que libere hormonas que, a su vez, provocan la liberación de óvulos
por parte de los ovarios. En determinados trastornos, la producción anormal de ciertas hormonas
hipofisarias evita que se liberen los óvulos (ovulación) y puede alterar la secuencia de liberación
hormonal que provoca la menstruación. Así mismo, los valores elevados o bajos de hormonas
tiroideas pueden ser causa de amenorrea, reducir la frecuencia de las menstruaciones o impedir
su inicio. En el síndrome de Cushing, la excesiva producción de cortisol, una hormona
corticosteroide, por parte de las glándulas suprarrenales provoca la desaparición de la
menstruación o que un ciclo menstrual sea irregular.
El ejercicio físico extenuante puede también suprimir las menstruaciones. Probablemente, el
ejercicio origina una reducción de la secreción de las hormonas hipofisarias que estimulan los
ovarios, con lo que éstos producen menos estrógenos y, en consecuencia, se interrumpe el flujo
menstrual. La ausencia de menstruación también puede ser debida a trastornos del útero, como
una mola hidatiforme (un tumor en la placenta) y el síndrome de Asherman (sustitución del
revestimiento interno uterino o endometrio por tejido cicatricial por una infección o una
intervención quirúrgica).
Algunas mujeres no alcanzan nunca la pubertad; por lo tanto, no se inicia la menstruación. Las
causas incluyen un defecto de nacimiento que provoca un desarrollo anormal del útero o de las
trompas de Falopio y ciertos trastornos cromosómicos (por ejemplo, el síndrome de Turner, en el
cual las células contienen sólo un cromosoma X en lugar de dos). Una causa muy poco frecuente
es el seudohermafroditismo masculino, es decir, una persona que es genéticamente varón se
convierte en mujer. Una niña que no muestra evidencia de pubertad a los 13 años, que no ha
tenido la menstruación a los 16 o que no ha tenido ningún flujo menstrual a los 5 años de haber
comenzado la pubertad debería ser examinada para descartar la existencia de cualquier problema
médico.

Síntomas

Los síntomas varían según la causa de la amenorrea. Por ejemplo, si la causa es que no se
alcanza la pubertad, los signos normales de ésta, como el crecimiento de las mamas, el vello
púbico y el axilar y los cambios en la forma del cuerpo, estarán ausentes o sólo parcialmente
presentes. Si la causa es un embarazo, los síntomas son náuseas por la mañana y aumento del
tamaño abdominal. Si los valores de la hormona tiroidea son altos, los síntomas son una
frecuencia cardíaca acelerada, ansiedad y piel caliente y húmeda. El síndrome de Cushing hace
que la cara tome un aspecto redondeado (cara de luna llena), el abdomen aumente de volumen y
las piernas y los brazos adelgacen. Algunas causas, como el síndrome de Asherman, no dan
síntomas y sólo se manifiestan en forma de una interrupción de la menstruación. En el síndrome
del ovario poliquístico aparecen algunas características masculinas, como el vello facial, y el
ritmo menstrual es irregular o incluso desaparece.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en los síntomas y en la edad de la paciente. Durante la exploración física,

el médico puede determinar si la pubertad ha tenido lugar normalmente y también busca
evidencias de otras causas de amenorrea. Según la causa que sospeche, puede realizar varias
pruebas, como medir los valores de hormonas hipofisarias, de estrógenos, de hormonas tiroideas
o de cortisol en una muestra de sangre. Puede también practicar una radiografía del cráneo para
determinar si el espacio ocupado por la glándula hipófisis ha aumentado debido a un tumor. Así
mismo, la tomografía computadorizada (TC) o la ecografía son útiles para localizar un tumor en
los ovarios o en las glándulas suprarrenales.
Siempre que sea posible se tratan las causas específicas, como por ejemplo la extirpación de un
tumor que produce hormonas. Sin embargo, no se dispone de un tratamiento eficaz para el
síndrome de Turner u otras anomalías genéticas.
Si la menstruación nunca ha empezado y todas las pruebas resultan normales, se realiza un
examen cada 3 o 6 meses para efectuar un seguimiento del avance de la pubertad. Para ayudar a
que se inicie el flujo menstrual, se puede administrar progesterona y quizás también estrógenos;
estos últimos están indicados para inducir los cambios de la pubertad en las niñas cuyas mamas
no se han desarrollado ni tienen vello púbico o axilar y que no pueden desarrollarlos de forma
espontánea.

Menopausia prematura

La menopausia prematura (precoz) es un trastorno en el que los ovarios dejan de funcionar y la

menstruación cesa antes de los 40 años.
En la menopausia prematura, los valores de estrógenos son bajos. Sin embargo, la concentración
de las hormonas hipofisarias que estimulan los ovarios (gonadotropinas), sobre todo la hormona
foliculoestimulante, son altos porque intentan estimular los ovarios. Las causas de menopausia
prematura incluyen anomalías genéticas, en general de tipo cromosómico, y trastornos del
sistema autoinmune, en los que los anticuerpos lesionan los ovarios. El hábito de fumar puede
hacer que la menopausia comience varios meses antes de lo normal.
Además de la ausencia de menstruación, la mujer con menopausia prematura suele tener otros
síntomas de la menopausia, como sofocos y cambios del estado de ánimo.

Diagnóstico y tratamiento

La determinación de la causa de la menopausia prematura resulta muy importante para las

mujeres que desean quedar embarazadas. A este fin, el examen físico puede ser de gran ayuda.
Se pueden realizar análisis de sangre para detectar los anticuerpos que son capaces de lesionar
las glándulas endocrinas (lo que constituye un ejemplo de una enfermedad autoinmune).
En las mujeres menores de 30 años, habitualmente se realiza un estudio cromosómico. Si
aparece un cromosoma Y (es decir, la paciente es genéticamente varón), debe realizarse
mediante cirugía para extirpar cualquier tejido testicular presente en el abdomen, debido a que el
riesgo de desarrollar cáncer en el mismo es del 25 por ciento. El análisis de cromosomas
probablemente no sea necesario en las mujeres mayores de 35 años.
La terapia sustitutiva con estrógenos puede evitar o revertir los síntomas de la menopausia. Sin
embargo, una mujer con menopausia prematura tiene menos de un 10 por ciento de posibilidades
de quedar embarazada; a pesar de ello, si recibe un óvulo de otra mujer (óvulos donados) y se
implanta en su útero tras haber sido fertilizado en el laboratorio, sus posibilidades aumentan
hasta un 50 por ciento. Antes de la implantación, se inducen ciclos menstruales artificiales
mediante la administración de estrógenos y progesterona, para que se rejuvenezca el
revestimiento interno del útero (endometrio) y se incrementen las posibilidades de llevar adelante
el embarazo con éxito.

Hemorragia uterina anormal

La hemorragia uterina puede ser excesiva, demasiado ligera, frecuente o bien puede no ocurrir, o
tiene lugar después de la menopausia. En alrededor del 25 por ciento de los casos, la causa es
un trastorno orgánico. En el restante 75 por ciento, se debe a trastornos hormonales que afectan
al control del sistema reproductor por parte del hipotálamo y la glándula hipófisis y que son
particularmente frecuentes en las mujeres en edad fértil; esta clase de hemorragia recibe el
nombre de hemorragia disfuncional. La hemorragia por la vagina antes de la pubertad y después
de la menopausia es casi siempre anormal.
Hemorragia causada por un trastorno orgánico

Las causas de esta hemorragia son una lesión en la vulva o la vagina, el abuso sexual, la
inflamación de la vagina (debida a la colocación de algún objeto), una infección en el útero o
trastornos de la sangre que alteran la coagulación, como la leucemia o una disminución del
número de plaquetas. Otras causas pueden ser tumores malignos y benignos, como fibromas y
quistes en el aparato reproductor, así como adenomiosis (invasión benigna de la pared muscular
del útero por parte del revestimiento interno de éste). En ocasiones, los tumores de los ovarios
pueden causar hemorragias vaginales, pero en general sólo sucede si secretan hormonas. Asi
mismo, el prolapso de la uretra (una situación en la que el canal que transporta la orina desde la
vejiga al exterior del cuerpo protruye hacia fuera) también puede provocar hemorragias.
La edad es un factor importante para determinar la causa probable de una hemorragia uterina.
Una niña recién nacida puede manchar ligeramente de sangre los pañales durante unos días
después de su nacimiento debido a los estrógenos que su madre le ha transmitido antes de nacer
(este hecho no es motivo de preocupación). Las hemorragias en la infancia pueden ser
consecuencia de una pubertad precoz. La aparición del vello púbico y el desarrollo de las mamas
son signos obvios de que la pubertad ha comenzado. La pubertad precoz puede estar causada
por ciertos fármacos, anomalías cerebrales, bajos valores de hormona tiroidea o por tumores de
las glándulas suprarrenales o de los ovarios que producen hormonas. En la mayoría de los casos,
no obstante, no llega a conocerse la causa.
Otra causa de hemorragia en la infancia puede ser un crecimiento excesivo de tejido glandular en
la vagina (adenosis vaginal), que con frecuencia se debe a que la madre tomaba dietilestrilbestrol
(DES) durante el embarazo. Es de resaltar que las niñas con adenosis vaginal tienen más riesgo
de desarrollar de mayores cáncer de vagina y de cuello uterino.
En las mujeres en edad reproductiva, la hemorragia anormal pueden deberse a algunos métodos
de control de la natalidad como los anticonceptivos orales, la progesterona o un dispositivo
intrauterino (DIU), a complicaciones del embarazo como la placenta previa (una placenta con
ubicación anormal), o un embarazo ectópico (un embarazo que se desarrolla fuera del útero).
Otras causas de hemorragia incluyen una mola hidatiforme (un tumor en la placenta) y la
endometriosis. El cáncer puede ser una causa de hemorragia en las mujeres en edad fértil, pero
no es lo más habitual.
La causa más grave de hemorragia vaginal después de la menopausia es el cáncer, ya sea del
revestimiento interno del útero, del cuello uterino o de la vagina. Las causas no cancerosas más
frecuentes de hemorragia son la atrofia de la pared vaginal (vaginitis atrófica), el adelgazamiento
o el engrosamiento del revestimiento interno del útero (endometrio) y unas masas que se
desarrollan en esta misma zona (pólipos uterinos).

Diagnóstico y tratamiento

Los síntomas y un examen físico permiten determinar qué otros procedimientos se necesitan para
el diagnóstico. El tratamiento es variable, dependiendo de la causa.
Si el médico sospecha que pueda existir adenosis vaginal o cáncer en una niña, toma una
muestra de células de su vagina para examinarlas al microscopio. En general, una niña con
adenosis vaginal no necesita tratamiento (a menos que se descubra cáncer), pero se debe
examinar con regularidad para detectar posibles signos de cáncer.
La mujer que tiene hemorragias vaginales anormales, sobre todo después de la menopausia,
debe ser explorada para descartar la presencia de un cáncer.
Los pólipos uterinos, los fibromas y los cánceres se extirpan mediante una intervención
quirúrgica. En la mujer posmenopáusica con hemorragias irregulares, la administración de
estrógenos junto con progesterona durante alrededor de 10 días de cada ciclo regulariza la
menstruación. En cambio, si no se administra progesterona junto a los estrógenos, aumenta el
riesgo de desarrollar cáncer del revestimiento interno del útero. Si este revestimiento está
engrosado y contiene células anormales, que pueden ser precancerosas, un tratamiento habitual
es proceder a la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía).

Hemorragia uterina disfuncional

La hemorragia uterina disfuncional es una hemorragia anormal provocada por cambios

hormonales, más que por una lesión, una inflamación, un embarazo o un tumor.
La hemorragia uterina disfuncional es más frecuente al principio y a final de la edad fértil de la
mujer: el 20 por ciento de los casos se produce en adolescentes y más del 50 por ciento en
mujeres de más de 45 años. La hemorragia uterina anormal más frecuente es la disfuncional,
pero este diagnóstico sólo puede establecerse cuando se han excluido todas las otras
posibilidades.

Causas y síntomas

Con frecuencia, la hemorragia uterina disfuncional se debe a la presencia de valores de

estrógenos, que provocan un aumento de espesor del revestimiento interno del útero. En estas
condiciones, dicho revestimiento se expulsa de forma incompleta e irregular dando lugar a la
hemorragia. Por ejemplo, en el síndrome del ovario poliquístico, la excesiva producción de
hormona luteinizante puede provocar que los ovarios produzcan grandes cantidades de
andrógenos (algunos de los cuales se convierten en estrógenos) en lugar de liberar un óvulo. Con
el paso del tiempo, los estrógenos, sin la progesterona necesaria para contrarrestar sus efectos,
pueden originar una hemorragia uterina anormal.
La hemorragia es irregular, prolongada y, en ocasiones, copiosa. Se suele tomar una muestra de
sangre para analizarla y determinar el grado de pérdida de sangre.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional se establece cuando no se encuentra otra

causa. Antes de comenzar el tratamiento con fármacos, se realiza una biopsia (obtención de una
muestra de tejido para su examen al microscopio) del endometrio si la mujer tiene 35 años o más,
si padece el síndrome del ovario poliquístico o si presenta un exceso importante de peso y no ha
tenido hijos. La biopsia es necesaria porque estas mujeres tienen un riesgo elevado de
desarrollar cáncer de endometrio.
El tratamiento depende de la edad, la condición del endometrio y los planes que la paciente tenga
respecto a quedar embarazada.
Cuando el revestimiento del útero aumenta de espesor y contiene células anormales (en
particular si la mujer tiene más de 35 años y no desea quedar embarazada), éste suele extirparse
quirúrgicamente (histerectomía), porque las células anormales pueden ser precancerosas.
Cuando el revestimiento interno del útero o endometrio está engrosado pero contiene células
normales, la hemorragia intensa puede tratarse con dosis altas de anticonceptivos orales que
contengan estrógenos y progesterona, o estrógenos solos administrados por vía intravenosa junto
a progesterona por vía oral. En general la hemorragia se detiene en 12 o 24 horas. A
continuación, se pueden administrar dosis bajas de anticonceptivos orales de la forma habitual
durante al menos 3 meses. Las mujeres con hemorragias de escasa cuantía reciben dosis bajas
desde el comienzo.
Cuando no es aconsejable el tratamiento con anticonceptivos orales o con estrógenos, puede
administrarse progesterona por vía oral durante 10 a 14 días cada mes.
Si el tratamiento con estas hormonas no es eficaz, habitualmente se procede a la dilatación del
cuello uterino y se practica el denominado legrado uterino, es decir, el raspado del endometrio. Si
la mujer desea quedar embarazada, puede administrarse clomifeno por vía oral para provocar la
ovulación.

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