Embarazo de alto riesgo

Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte antes o después
del parto es mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el bebé.
Para identificar un embarazo de alto riesgo, se evalúa a la mujer embarazada para determinar si
presenta condiciones o características que la expongan a ella o al feto a la posibilidad de
enfermar o morir durante el embarazo (factores de riesgo). A los factores de riesgo se les asigna
una puntuación que se corresponde con el grado de riesgo. El hecho de identificar un embarazo
de alto riesgo asegura que la mujer que más necesita atención médica efectivamente la reciba.
Una mujer con un embarazo de alto riesgo puede ser tratada en un centro de cuidados
perinatales; perinatal es un término que hace referencia a los eventos que suceden
inmediatamente antes, durante o después del parto. Por lo general, estos centros cuentan con un
servicio obstétrico y una unidad de cuidados intensivos neonatales para proporcionar el máximo
grado de asistencia tanto para la mujer embarazada como para el feto y el recién nacido. El
médico suele enviar a la embarazada a un centro de cuidados perinatales antes del parto porque
la atención precoz reduce la probabilidad de que el bebé enferme o muera. Estos centros también
acogen a cualquier mujer embarazada que presente problemas inesperados durante el parto. La
causa más frecuente de ingreso en estos centros es el riesgo de un parto prematuro (antes de las
37 semanas), que se asocia a menudo con la rotura prematura de las membranas, es decir,
cuando se rompen antes de que el feto esté listo para nacer. A este respecto, el tratamiento en un
centro de cuidados perinatales reduce el riesgo de que el bebé nazca prematuramente.
En algunos países desarrollados muere una mujer embarazada (mortalidad materna) en 6 de cada
100 000 nacimientos. La principal causa de muerte son los accidentes de tráfico u otras lesiones.
En segundo lugar, se encuentran los diversos problemas relacionados con el embarazo y el parto:
coágulos de sangre que se desprenden y alcanzan los pulmones, complicaciones anestésicas,
hemorragias, infecciones y complicaciones provocadas por una presión arterial elevada.
A título ilustrativo, diremos que el bebé muere antes, durante o después del parto (mortalidad
perinatal) en 16 de cada 1 000 partos en EE.UU. Poco más de la mitad de estas muertes son
abortos y el resto afecta a recién nacidos de hasta 28 días. La principal causa de estas muertes
son las malformaciones congénitas y la prematuridad.
Algunos factores de riesgo están presentes antes de que la mujer quede embarazada, mientras
que otros se desarrollan durante el embarazo.

Factores de riesgo previos al embarazo

Antes de que se produzca la concepción, es posible que la madre tenga características o

condiciones que incrementen el riesgo durante el embarazo. Además, cuando se ha tenido un
problema en un embarazo, el riesgo de tener el mismo problema en embarazos subsiguientes es
mayor.

Características de la madre

La edad de la mujer se relaciona estrechamente con el riesgo durante el embarazo. Las niñas de
15 años y menos tienen más probabilidades de desarrollar preeclampsia (una enfermedad
caracterizada por una presión arterial elevada, proteínas en la orina y retención de líquidos
durante el embarazo) y eclampsia (convulsiones producidas por la preeclampsia); también tienen
más probabilidades de tener hijos de bajo peso al nacer o desnutridos. En cambio, las mujeres de
35 años o más tienen más probabilidades de desarrollar presión
arterial elevada, diabetes o fibromas (formaciones no cancerosas) en
el útero, así como de tener problemas durante el parto. El riesgo de
tener un bebé con alguna anomalía cromosómica como el síndrome
de Down aumenta con rapidez a partir de los 35 años. Si una mujer
embarazada de este grupo de edad está preocupada por la
posibilidad de que su feto desarrolle anomalías, puede someterse a
un análisis de las vellosidades coriónicas o a una amniocentesis para
determinar el contenido cromosómico del feto.
Una mujer que pesa menos de 45 kilogramos cuando no está
embarazada tiene más probabilidades de tener un bebé de menor
tamaño de lo esperado en relación con el número de semanas de
embarazo (pequeño para su edad gestacional). Si su peso aumenta
menos de 5 kilogramos durante el embarazo, el riesgo de tener un
bebé con esas características aumenta en casi un 30 por ciento. Por el contrario, una mujer
obesa tiene más probabilidades de tener un bebé muy grande; la obesidad también incrementa el
riesgo de desarrollar diabetes y presión arterial elevada durante el embarazo.
Una mujer de menos de 1,60 m de altura tiene más probabilidades de tener una pelvis pequeña;
de ahí que el riesgo de tener un parto prematuro y un bebé anormalmente pequeño por retraso
del crecimiento intrauterino también sea más alto de lo habitual.

Problemas en un embarazo previo

Una mujer que ha tenido tres abortos consecutivos siempre en los primeros 3 meses de embarazo
tiene alrededor del 35 por ciento de probabilidades de sufrir otro. El aborto también es más
probable cuando la mujer tuvo un feto muerto entre el cuarto y el octavo mes de embarazo o
cuando tuvo un parto prematuro en un embarazo anterior. Antes de intentar quedar embarazada
de nuevo, es recomendable que la mujer que ha tenido un aborto se someta a una prueba de
detección de anomalías cromosómicas u hormonales, defectos estructurales en el útero o en el
cuello uterino, enfermedades del tejido conectivo como el lupus o una reacción inmune frente al
feto, por lo general, por incompatibilidad de Rh. Si se descubre la causa del aborto, es posible
que ésta pueda ser tratada de forma adecuada.
El hecho de que un feto nazca muerto o de que un bebé recién nacido muera se asocia a
anomalías cromosómicas en el feto, diabetes, alguna enfermedad renal (crónica) o de los vasos
sanguíneos, hipertensión arterial, drogadicción o una enfermedad del tejido conectivo, como el
lupus en la madre.
Por otro lado, cuanto mayor sea el número de partos prematuros, mayor es el riesgo de repetirlos
en los embarazos siguientes. Una mujer que haya tenido un recién nacido con un peso menor de
1,5 kilogramos, tiene un 50 por ciento de probabilidades de que su próximo hijo nazca antes de
término. Si un recién nacido sufrió retraso del crecimiento intrauterino, es probable que se repita
en el siguiente. En estos casos, se investiga en busca de la presencia de enfermedades que
puedan retrasar el crecimiento fetal, como la hipertensión arterial, afecciones renales, aumento
de peso inadecuado, infección, tabaquismo y abuso de alcohol.
Un recién nacido que pese más de 4,5 kg al nacer sugiere que la madre pueda sufrir diabetes. El
riesgo de aborto o muerte de la mujer o del recién nacido aumenta si la mujer padece de diabetes
durante el embarazo. Por tanto, se debe controlar la presencia de esta enfermedad en las
mujeres embarazadas midiendo sus niveles de azúcar en sangre (glucosa) entre las semanas 20
y 28 de embarazo.
La mujer que ha tenido seis o más embarazos, tiene mayores probabilidades de tener
contracciones leves durante el parto y hemorragias después del mismo, debido al debilitamiento
de sus músculos uterinos. También puede tener un parto rápido, que aumenta el riesgo de
padecer una hemorragia vaginal copiosa. Además, tiene muchas más probabilidades de tener
placenta previa (una placenta anormalmente localizada en la parte inferior del útero). Este
trastorno puede causar hemorragia y, como la placenta puede bloquear el cuello uterino, por lo
general, se debe practicar una cesárea.
Si una mujer ya ha tenido un hijo con una enfermedad hemolítica, el siguiente puede correr el
riesgo de nacer también con esta enfermedad, y su gravedad en el recién nacido anterior predice
la que tendrá en el siguiente. Esta enfermedad se desarrolla cuando una madre cuya sangre es
Rh-negativo tiene un feto con sangre Rh-positivo (incompatibilidad de Rh) y la madre produce
anticuerpos contra la sangre del feto (sensibilización a Rh) que destruyen sus glóbulos rojos. En
esos casos, se analiza la sangre de ambos progenitores. Si el padre tiene dos genes para sangre
Rh-positivo, todos los hijos serán Rh-positivos; si tiene sólo un gen de estas características, el
recién nacido tiene alrededor del 50 por ciento de probabilidades de ser Rh-negativo. Esta
información es útil para tomar las precauciones necesarias con la madre y el feto en embarazos
subsiguientes. Por lo general, en el primer embarazo con un hijo con sangre Rh-positivo no suele
haber problemas, pero el contacto entre la sangre de la madre y la del recién nacido durante el
parto hace que la madre produzca anticuerpos anti-Rh y, por tanto, los siguientes recién nacidos
pueden sufrir complicaciones. Sin embargo, después de que una madre con Rh-negativo alumbre
un recién nacido Rh-positivo, se suele administrar a aquélla globulina inmune Rh0 (D) para
destruir los anticuerpos anti-Rh. El resultado es que la hemólisis (destrucción de hematíes) en los
recién nacidos es muy poco frecuente.
Una mujer que ha tenido una preeclampsia o eclampsia tiene probabilidades de volver a tenerla,
en particular, si padece hipertensión cuando no está embarazada.
Si una mujer ha tenido un bebé con trastornos genéticos o malformaciones, habitualmente se
realizan análisis genéticos de éste (aunque haya nacido muerto) y de ambos padres antes de otro
embarazo. En caso de que la mujer quede de nuevo embarazada, se realizan pruebas como
ecografías, toma de muestras de vellosidades coriónicas y amniocentesis para ayudar a
determinar las probabilidades de que las anomalías se repitan.

Alteraciones estructurales

Las anomalías en los órganos reproductores femeninos, como el útero bicorne o un cuello uterino
débil que no puede sostener al feto en desarrollo (cuello incompetente), aumentan el riesgo de
aborto. En consecuencia, puede ser necesario practicar intervenciones quirúrgicas, ecografías o
radiografías para detectar estas alteraciones; si una mujer ha tenido varios abortos, estas
pruebas se realizan antes de que vuelva a quedar embarazada.
Los fibromas (formaciones no cancerosas) en el útero, que son más frecuentes en mujeres
mayores, pueden aumentar el riesgo de un parto prematuro, la incidencia de problemas durante el
parto, una presentación anormal del feto, una localización anormal de la placenta (placenta
previa) y abortos repetidos.

Problemas médicos

Ciertas condiciones médicas en una mujer gestante pueden ponerla en peligro a ella y al feto. Las
más importantes son la hipertensión arterial crónica, enfermedades renales, diabetes,
cardiopatías graves, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso sistémico (lupus) y trastornos de la
coagulación san-guínea.

Historia familiar

Una historia de retraso mental u otros trastornos hereditarios en la familia de la madre o del
padre aumenta la probabilidad de que el recién nacido vaya a tener esa enfermedad. La
tendencia a tener gemelos también se da en el seno de una misma familia.

Factores de riesgo durante el embarazo

Una mujer embarazada sin riesgos especiales puede sufrir un cambio que aumente el riesgo, por
ejemplo, la exposición a teratógenos (agentes que pueden producir defectos congénitos) como la
radiación, productos químicos, fármacos e infecciones, o bien puede desarrollar una complicación
médica o en relación al embarazo.

Exposición a teratógenos

Los fármacos reconocidos como causantes de defectos congénitos cuando se toman durante el
embarazo incluyen el alcohol, la fenitoína, los fármacos que contrarrestan las acciones del ácido
fólico (como el triamtereno o el trimetoprim), el litio, la estreptomicina, las tetraciclinas y la
warfarina. Las infecciones que pueden provocar defectos congénitos incluyen el herpes simple, la
hepatitis vírica, la gripe, la parotiditis, la rubéola, la varicela, la sífilis, la listeriosis, la
toxoplasmosis e infecciones por virus Coxsackie o por citomegalovirus. Al comienzo del
embarazo, a la mujer se le pregunta si ha tomado algunos de estos fármacos o ha padecido
alguna de estas infecciones desde que quedó embarazada. Es particularmente preocupante la
forma en que el tabaquismo, el consumo de alcohol y el abuso de fármacos durante el embarazo
afectan a la salud y al desarrollo del feto.
El tabaquismo es la adicción más frecuente entre las mujeres embarazadas de algunos
países desarrollados. A pesar de la información creciente acerca de los peligros para la
salud que acarrea el tabaquismo, el porcentaje de mujeres adultas que fuman o viven
con alguien que fuma sólo ha descendido ligeramente en 20 años y el porcentaje de
mujeres grandes fumadoras se ha incrementado. Así mismo, el tabaquismo entre las
adolescentes ha aumentado sustancialmente y supera al de los jóvenes de su misma
edad.
El consumo de tabaco perjudica tanto a la madre como al feto, pero sólo cerca del 20
por ciento de las mujeres que fuma abandona el hábito durante la gestación. El efecto más
marcado del tabaquismo sobre el recién nacido durante el embarazo es la reducción de su peso
al nacer: cuanto más fuma una mujer durante el embarazo, menos pesará el recién nacido. Este
efecto parece ser mayor entre las fumadoras de mayor edad, que tienen más probabilidades de
tener recién nacidos de menor peso y estatura. Las fumadoras embarazadas también tienen más
probabilidades de tener complicaciones con la placenta, rotura prematura de membranas, parto
anticipado (pretérmino) e infecciones uterinas. Una mujer embarazada que no fuma debería evitar
exponerse al humo de otros puesto que, igualmente, puede perjudicar al feto.
Los defectos congénitos que afectan al corazón, al cerebro y a la cara son más frecuentes entre
los hijos de fumadoras que entre los de no fumadoras. El tabaquismo en la madre también puede
aumentar el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante. Además, los hijos de madres
fumadoras tienen deficiencias sutiles, pero apreciables, en cuanto al crecimiento, desarrollo
intelectual y conducta. Se cree que estos efectos son provocados por el monóxido de carbono,
que reduce el suministro de oxígeno que reciben los tejidos del organismo, y por la nicotina, que,
al estimular la liberación de hormonas, provoca una constricción de los vasos sanguíneos en la
placenta y el útero, disminuyendo la llegada de sangre.
El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa conocida de anomalías
congénitas. El síndrome alcohólico fetal, una de las principales consecuencias de beber durante
el embarazo, aparece en alrededor de 2,2 de cada 1 000 recién nacidos vivos. Esta enfermedad
incluye retraso del crecimiento antes o después del parto, anomalías faciales, cabeza pequeña
(microcefalia), probablemente causada por un crecimiento escaso del cerebro, y un desarrollo
anormal del comportamiento. El síndrome alcohólico fetal es la principal causa del retraso mental.
Además, el alcohol puede causar problemas que van desde el aborto a graves efectos en la
conducta del recién nacido o en el niño en desarrollo, como comportamiento antisocial y déficit de
atención. Estos trastornos pueden aparecer incluso aunque el recién nacido no tenga defectos
físicos de nacimiento.
El riesgo de aborto espontáneo casi se duplica cuando una mujer consume alcohol durante el
embarazo, en especial si bebe mucho. Por lo general, el peso con el que nacen los hijo de
madres que consumen alcohol durante la gestación es inferior al normal. El promedio de peso al
nacer es de alrededor de 2 kilogramos, comparados con los 3,5 kilogramos del resto de los recién
nacidos.
La drogadicción y el abuso de sustancias tóxicas son cada vez más frecuentes en las mujeres
embarazadas. Más de cinco millones de personas, muchas de las cuales son mujeres en edad
fértil, consumen con regularidad marihuana y cocaína.
La cromatografía es una prueba de laboratorio barata y efectiva que se utiliza para detectar en la
orina heroína, morfina, anfetaminas, barbitúricos, codeína, cocaína, marihuana, metadona o
fenotiacinas. Las mujeres que se inyectan drogas corren un mayor riesgo de tener anemia,
infección de la sangre (bacteriemia) o de las válvulas cardíacas (endocarditis), abscesos
cutáneos, hepatitis, flebitis, neumonía, tétanos y enfermedades de transmisión sexual, incluido el
SIDA. Alrededor del 75 por ciento de los recién nacidos con SIDA resulta de madres que se
inyectaban drogas o ejercían la prostitución. Además estos niños tienen un mayor riesgo de
desarrollar otras enfermedades de transmisión sexual, hepatitis e infecciones. Por otro lado, es
probable que su crecimiento dentro del útero sea insufuciente y que nazcan prematuramente.
Alrededor del 14 por ciento de las mujeres embarazadas consume marihuana en distintos grados.
Su principal ingrediente, el tetrahidrocannabinol (THC), es capaz de atravesar la placenta y, en
consecuencia, de afectar al feto. A pesar de que ninguna evidencia específica demuestra que la
marihuana cause defectos de nacimiento o retrase el crecimiento del feto en el útero, algunos
estudios sugieren que un gran consumo de esta droga produce anomalías de comportamiento en
los recién nacidos.
El abuso de cocaína durante el embarazo causa graves problemas tanto para la madre como para
el feto y, dado que muchas de las mujeres que consumen cocaína también consumen otras
drogas, el problema adquiere una especial gravedad. La cocaína estimula el sistema nervioso
central, actúa como anestésico local y reduce el diámetro de los vasos sanguíneos
(vasoconstricción). El estrechamiento de los vasos sanguíneos puede reducir el flujo sanguíneo,
por lo que el feto no siempre recibe el oxígeno suficiente. Esta reducción puede afectar al
crecimiento de varios órganos y frecuentemente provoca trastornos óseos y un estrechamiento
anormal de algunos segmentos del intestino. El sistema nervioso y los problemas de
comportamiento de los hijos de madres cocainómanas incluyen hiperactividad, temblores
incontrolables e importantes trastornos del aprendizaje, que continúan hasta los 5 años o incluso
hasta una edad más avanzada.
Si una mujer embarazada presenta repentinamente una presión arterial muy alta (hipertensión
aguda), una hemorragia debida al desprendimiento precoz de la placenta (abruptio placentae) o si
el recién nacido nace, sin causa aparente, muerto, se analiza su orina en busca de la presencia
de cocaína. Entre las mujeres que consumen cocaína durante el embarazo, alrededor del 31 por
ciento tiene un parto antes de término, el 19 por ciento tiene un recién nacido con retraso del
crecimiento y el 15 por ciento sufre un desprendimiento precoz de la placenta. Si se interrumpe el
consumo de cocaína después de los primeros 3 meses de embarazo, los riesgos de tener un parto
prematuro y un desprendimiento precoz de la placenta aún siguen siendo altos pero,
probablemente, el crecimiento del feto será normal.

Problemas médicos

Si se diagnostica hipertensión por primera vez cuando una mujer está embarazada, el médico
puede tener ciertas dificultades en determinar si la causa es el embarazo o algún otro problema.
El tratamiento de la hipertensión durante el embarazo es problemático; los beneficios que pueda
obtener la madre tienen que ser sopesados con los potenciales riesgos para el feto. Sin embargo,
cuando el embarazo se halla en estado muy avanzado, este trastorno puede indicar una grave
amenaza para la madre y el feto y se debe instaurar un tratamiento de inmediato.
Si la mujer gestante ha tenido anteriormente una infección de orina, se evalúa una muestra de su
orina al inicio del embarazo. Si se detectan bacterias, se administran antibióticos para prevenir
una infección renal, ya que ésta se asocia al parto antes de término y a la rotura prematura de las
membranas.
Las infecciones bacterianas de la vagina durante el embarazo también pueden derivar en un parto
antes de término o en una rotura prematura de las membranas. El tratamiento de la infección con
antibióticos reduce la probabilidad de tener estos problemas.
Una enfermedad que provoque fiebre alta (temperatura superior a los 39,5 ºC) en el primer
trimestre del embarazo aumenta la probabilidad de sufrir un aborto y de anomalías en el sistema
nervioso del recién nacido. La fiebre al final del embarazo aumenta la posibilidad de un parto
pretérmino.
Las intervenciones quirúrgicas de urgencia durante el embarazo aumentan el riesgo de un parto
pretérmino. Muchas enfermedades, como la apendicitis, un ataque de vesícula biliar y la
obstrucción intestinal son difíciles de diagnosticar debido a los cambios normales que se
producen en el abdomen durante el embarazo. En consecuencia, cuando se diagnostica una de
esas enfermedades, es probable que se encuentre en un estado avanzado, lo que incrementa la
morbilidad y la mortalidad.

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