Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

FORMULARIO
IV

AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE IMÁGENES DEL MENOR

La Dirección General de Programas de Cooperación Federal a cargo del Programa “CONOCIENDO BUENOS AIRES”,
solicita el consentimiento de los padres y/o tutores legales de los menores que participen del mismo, para el uso
de imágenes captadas durante la jornada, con el fin de difundir y publicar las mismas en diversos medios, sin
fines comerciales.

Quien suscribe………………………………………………………………… con DNI , como padre/madre o

tutor, (SI – NO) autorizo al Programa “Conociendo Buenos Aires” a la toma, grabación, reproducción y difusión de
imágenes, fotografías, filmaciones tomadas a mi hijo/a……………………………………………………….con
DNI…………..……...... sin limitaciones temporales o territoriales.

En la ciudad de…………………….…………..…. a los…………días del mes de………………………….… de

20…...

FIRMA: …………………………………

(Padre, Madre o Tutor legal)