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ESCUELA SANTIAGO GALLO

CUE 9001023
Pje S/N – Delfín Gallo – Cruz Alta
Teléfono: 4896202
e-mail: escuelasantiagogallo@yahoo.com.ar
Zona de Supervisión: Nº 12

DECLARACION PARA ORGANIZACIÓN DE SALIDA ESCOLAR.(Resol


Minist.N°0377/5 MEd.)

Datos del alumno

Nombre y Apellido:………………………………………………………………………………….

D.N.I:…………………………………………………………………………………………………...

Grado/sección:………………………………………………………………………………………

Turno:………………………………………………………………………………………………….

Responsable adulto 1

Nombre y Apellido:………………………………………………………………………………….

D.N.I:…………………………………………………………………………………………………...

Vínculo (por ejemplo: madre, padre, tío, transportista, etc.)……………………………...........

N° de teléfono/ más uno alternativo:………………………………………………………………

Domicilio (con referencias claras)…………………………………………………………..........

Responsable adulto 2

Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………

D.N.I:…………………………………………………………………………………………………..

Vínculo (por ejemplo: madre, padre, tío, transportista, etc.)……………………………..........

N° de teléfono:………………………………………………………………

Domicilio (con referencias claras)…………………………………………………………...........

Responsable adulto 3

Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………

D.N.I:…………………………………………………………………………………………………..

Vínculo (por ejemplo: madre, padre, tío, transportista, etc.)……………………………..........

N° de teléfono:………………………………………………………………

Domicilio (con referencias claras)…………………………………………………………..........


FIRMA DEL TUTOR……………………………………..

ACLARACION…………………………………………….

DNI………………………………………………………

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