Registro de entrada en MC MUTUAL

Los campos en color naranja son a cumplimentar por MC MUTUAL

Declaración médica sobre el cuidado de menores afectados por cáncer u otra

enfermedad grave

1. Datos del solicitante de la prestación

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

DNI/NIE/Pasaporte Nº Seguridad Social Teléfono

Relación con el menor

Progenitor Acogedor preadoptivo/permanente Adoptante Tutor

2. Datos del médico responsable de la asistencia sanitaria del paciente menor

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Número Colegiado Centro Sanitario Especialidad/Cargo

Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social número 1. CIF G-64172513

Localidad Servicio Público de Salud o entidad sanitaria concertada con el Servicio Público de Salud
Entidad sanitaria privada

3. Datos del paciente menor (1) Sólo debe cumplimentarse si el menor tiene una edad superior a los 14 años
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Fecha nacimiento DNI/NIE/Pasaporte (1) Localidad

Diagnóstico Códigos CIE9 / CIE10

Fecha ingreso hospitalario Hospital

Desde Hasta

Evaluación de necesidades de cuidado directo continuo y permanente

A1 Terapias intravenosas y subcutáneas
Antibioterapia Quimioterapia Fluidoterapia Transfusiones

Analgesia Otros

A2 Terapias nutricionales / digestivas

Nutrición enteral diurna Nutrición enteral nocturna Nutrición parenteral diurna Nutrición parenteral nocturna

Sonda nasogástrica Gastrostomía Yeyunostomía Ileostomía

Colostomía

A3 Terapias respiratorias

Aspiración de Ventilación mecánica Ventilación mecánica no Ventilación mecánica no

secreciones invasiva invasiva diurna invasiva nocturna

Traqueostomía Oxigenoterapia Asistente de la tos Marcapasos diafragmático

Movilización mucociliar chalecos

A4 Cuidados quirúrgicos
Cura quirúrgica Cura compleja Cuidados ostomías

02/2019 –Versión 4.0 Página 1 de 2 CUME-F6-A-Cast

Información detallada sobre protección de datos
Responsable del tratamiento: Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (MC MUTUAL).
Finalidad y legitimidad del tratamiento: Cumplimiento de las actividades encomendadas como Entidad Colaboradora con la Seguridad Social, en orden a la tramitación de dicha solicitud, conforme a la legislación vigente. Sin estos datos no
podrá realizarse dicha tramitación.
Destinatarios de los datos: Los datos no serán objeto de cesión a terceros ajenos, salvo el supuesto de la remisión a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social o, en su caso, a la Dirección General de la Inspección de
Trabajo y Seguridad Social para comprobar la información facilitada, además de los supuestos de autorización expresa del interesado o en virtud de la aplicación de una Ley que lo ampare. La comunicación, por su parte, de datos del menor
se efectúa en méritos de una de estas condiciones que lo amparan legalmente: progenitura, adopción, acogimiento preadoptivo o permanente o equiparable jurídicamente a los anteriores, o tutela.
Plazo de conservación de los datos: El tiempo necesario para cumplir con las obligaciones y responsabilidades derivadas de la actividad de colaboración en la gestión de la Seguridad Social.
Ejercicio de derechos: Puede acceder, rectificar, oponerse, suprimir sus datos y ejercer sus demás derechos mediante escrito dirigido a MC MUTUAL, previa identificación, a Avda. Josep Tarradellas, 14-18, 08029 Barcelona, o al correo
electrónico del Delegado de Protección de Datos, dpdatosmc@mc-mutual.com. También tiene derecho a presentar una reclamación a la Agencia Española de Protección de Datos.
Más información: www.mc-mutual.com/protecciondedatos
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Los campos en color naranja son a cumplimentar por MC MUTUAL

Declaración médica sobre el cuidado de menores afectados por cáncer u otra

enfermedad grave
A5 Terapias urológicas / nefrológicas
Sondaje vesical intermitente Cistotomía permanente Ureterostomía

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

A6 Monitorización
Neumocardiograma

B
A pesar de no presentar los requerimientos previos, se considera que el menor requiere de cuidados específicos por las siguientes
razones:
a) Inmunosupresión importante
b) Cuidados paliativos en cualquier paciente en fase terminal de su enfermedad
c) Epilepsia de difícil control
Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social número 1. CIF G-64172513

d) Otros:(especificar detalladamente)

C
¿Dadas sus condiciones el paciente puede acudir a un centro educativo o a un centro terapéutico especializado en sus cuidados durante
el día?
SI NO

¿Tiene un centro asignado? SI NO

D
¿En el momento actual se encuentra en situación basal? SI NO

En caso de contestar “NO”, ¿su situación actual implica un aumento de sus cuidados o de necesidad de vigilancia y/o monitorización?
SI NO

4. Certificado médico del Servicio Público de Salud

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Número Colegiado Hospital/Centro Sanitario Especialidad/Cargo

Localidad

5. Periodo estimado de la duración de la necesidad de cuidado directo, continuo y permanente

por parte del progenitor/acogedor/adoptante/tutor
Desde Hasta
La presente declaración tiene por objeto el reconocimiento de prestaciones de la Seguridad Social. Declaro que son ciertos y completos los datos que consigno en la
presente declaración, y que soy conocedor de las responsabilidades penales, administrativas, o civiles en las que puedo incurrir en caso de que la inexactitud, ocultación
o falsedad de los datos pueda dar lugar a la percepción de prestaciones indebidas (art. 307 ter y 438 del Código Penal).

En a de de
Firma y sello del colegiado Firma y sello del colegiado
del Servicio Público de Salud (3) de la entidad sanitaria privada (3)

(3) Firma obligatoria para el Servicio Público de Salud y, además, en el caso de asistencia privada
02/2019 –Versión 4.0 Página 2 de 2 CUME-F6-A-Cast
Información detallada sobre protección de datos
Responsable del tratamiento: Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (MC MUTUAL).
Finalidad y legitimidad del tratamiento: Cumplimiento de las actividades encomendadas como Entidad Colaboradora con la Seguridad Social, en orden a la tramitación de dicha solicitud, conforme a la legislación vigente. Sin estos datos no
podrá realizarse dicha tramitación.
Destinatarios de los datos: Los datos no serán objeto de cesión a terceros ajenos, salvo el supuesto de la remisión a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social o, en su caso, a la Dirección General de la Inspección de
Trabajo y Seguridad Social para comprobar la información facilitada, además de los supuestos de autorización expresa del interesado o en virtud de la aplicación de una Ley que lo ampare. La comunicación, por su parte, de datos del menor
se efectúa en méritos de una de estas condiciones que lo amparan legalmente: progenitura, adopción, acogimiento preadoptivo o permanente o equiparable jurídicamente a los anteriores, o tutela.
Plazo de conservación de los datos: El tiempo necesario para cumplir con las obligaciones y responsabilidades derivadas de la actividad de colaboración en la gestión de la Seguridad Social.
Ejercicio de derechos: Puede acceder, rectificar, oponerse, suprimir sus datos y ejercer sus demás derechos mediante escrito dirigido a MC MUTUAL, previa identificación, a Avda. Josep Tarradellas, 14-18, 08029 Barcelona, o al correo
electrónico del Delegado de Protección de Datos, dpdatosmc@mc-mutual.com. También tiene derecho a presentar una reclamación a la Agencia Española de Protección de Datos.
Más información: www.mc-mutual.com/protecciondedatos