SOLICITUD DE DOCUMENTOS

Anotar con X como corresponda

Documento solicitado: (TUPA – MINSA-INR)

09100 Informe Médico
Nombres (Completos del Paciente, separar cada nombre con guiones)

Apellidos (Completos del Paciente, separar cada apellido con guiones)

Historia Otro
D.N.I. N°.
Clínica N° Doc.
Departamento donde recibió atención:
Aprendizaje Lesiones Centrales
Comunicación Lesiones Medulares
Aprendizaje Unidad Motora y Dolor
Aprendizaje Amputados, Quemados y Trastornos Posturales
Nervios Periféricos
Para ser usado en:
Centro Educativo Centro Hospitalario
Otro:
ONP CONADIS
Para tramitar:
Permiso en Centro Educativo Continuar Tratamiento Pensión
Inscripción CONADIS Proceso Judicial Otro:
Solicitado por:
Nombres y apellidos:
Padre Madre Paciente Representante Legal
Teléfono:
_____________________
DNI/LE/CI:
Firma
Fecha:
Recibido por:
Nombres y apellidos:
Padre Madre Paciente Representante Legal
Teléfono:
_____________________
DNI/LE/CI:
Firma
Fecha:

MUY IMPORTANTE: TOMAR CONOCIMIENTO Y FIRMAR EN SEÑAL DE CONFORMIDAD

1. Los datos del interesado se consignarán tal como figuran en la Historia Clínica.
2. Los documentos son personales y privados; solo podrán solicitarlos y recabarlos el propio paciente o el
representante legal; padre, madre o apoderado, identificado con su DNI y documento que lo acredite como
tal.
3. En caso de solicitar CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD es obligatorio la presencia del paciente (sea mayor
o menor de edad) al momento de recoger el documento por tener que colocar la huella digital en el formato
del Certificado de Discapacidad solicitado.
4. Para recabar el documento solicitado es OBLIGATORIO presentar el cargo correspondiente.

Nombres y Apellidos: __________________________________________________ Firma _____________________