CENTRO DE INVESTIGACIÓN ACADÉMICO

EN TÉCNICAS AVANZADAS

“EVALUACIÓN PARA TRABAJOS

VOLUNTARIOS CALIFICADOS”
ETVC-CIATA

INSTALANDO LA CULTURA DE UN PAIS SIN VIOLENCIA EN EL PERÚ

DESDE 1993
 FICHA DE DATOS
DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombres:
Fecha y Lugar de Nacimiento: Edad:
Estatura
Sexo: : Peso: Distrito de Residencia:
Grado de Instrucción: Profesión:
Ocupación Actual: Estado civil: N° de Hijos:

DATOS BASICOS DE SALUD

Tipo de Sangre: Alergias a Medicamentos o Alimentos:
Tatuajes
Uso de Lentes: Operaciones: (cantidad):
 PRUEBA SELECCIONADA N° 1
Instrucciones: Usted encontrará una lista de palabras agrupadas en series de cuatro. Seleccione de cada serie la palabra que más lo describa y marque con un X en la
columna de positivos (+). Posteriormente hay que seleccionar la palabra que menos lo describa marcando con X en la columna de negativos (-)

PERSUASIVO FZA DE VOLUNTAD OBEDIENTE AVENTURERO

GENTIL MENTE ABIERTA QUISQUILLOSO RECEPTIVO
HUMILDE COMPLACIENTE INCONQUISTABLE CORDIAL
ORIGINAL ANIMOSO JUGUETON MODERADO

AGRESIVO CONFIADO RESPETUOSO INDULGENTE

ALMA DE LA FIESTA SIMPATIZADOR EMPRENDEDOR ESTETA
COMODINO TOLERANTE OPTIMISTA VIGOROSO
TEMEROSO AFIRMATIVO SERVICIAL SOCIABLE

AGRADABLE ECUANIME VALIENTE PARLANCHIN

TEMEROSO DE DIOS PRECISO INSPIRADOR CONTROLADO
TENAZ NERVIOSO SUMISO CONVENCIONAL
ATRACTIVO JOVIAL TÍMIDO DECISIVO

CAUTELOSO DISCIPLINADO ADAPTABLE COHIBIDO

DETERMINADO GENEROSO DISPUTADOR EXACTO
CONVINCENTE ANIMOSO INDIFERENTE FRANCO
BONACHON PERSISTENTE SANGRE LIVIANA BUEN COMPAÑERO

DOCIL COMPETITIVO AMIGUERO DIPLOMÁTICO.

ATREVIDO ALEGRE PACIENTE AUDAZ
LEAL CONSIDERADO CONFIANZA EN SI MISMO REFINADO
ENCANTADOR ARMONIOSO MESURADO PARA HABLAR SATISFECHO

DISPUESTO ADMIRABLE CONFORME INQUIETO

DESEOSO BONDADOSO CONFIABLE POPULAR
CONSECUENTE RESIGNADO PAFICICO BUEN VECINO
ENTUSIASTA CARACTER FIRME POSITIVO DEVOTO.
 PRUEBA SELECCIONADA N° 2

Con
A
Nunca o bastante Siempre o
puntos
Casi Nunca casi siempre
veces
frecuencia

1 Me siento abatido y melancólico.

2 Por las mañanas es cuando me siento mejor.

3 Tengo acceso de llanto o ganas de llorar.

4 Duermo mal.

5 Tengo tanto apetito como antes.

6 Aún me atraen las personas de sexo opuesto.

7 Noto que estoy perdiendo peso.

8 Tengo trastornos intestinales y estreñimiento.

Me late el corazón más a prisa que de

9
costumbre.

10 Me canso sin motivo.

11 Tengo la mente tan clara como antes.

12 Hago las cosas con la misma facilidad que antes.

13 Me siento nervioso(a) y no puedo estarme quieto.

14 Tengo esperanza en el futuro.

15 Estoy mas irritable que antes.

16 Me es fácil tomar decisiones.

17 Me siento útil y necesario.

18 Me satisface mi vida actual.

19 Creo que los demás estarían mejor si yo muriera.

20 Disfruto de las mismas cosas que antes.

TOTAL DE PUNTOS
 PRUEBA SELECCIONADA N° 3

Con
A
Nunca o bastante Siempre o
puntos
Casi Nunca casi siempre
veces
frecuencia

Me mas nervioso(a) y ansioso(a) que de

1
costumbre.

2 Me siento con temor sin razón.

3 Despierto con facilidad o siento pánico.

Me siento como si fuera a reventar y partirme en

4
pedazos.

Siento que todo esta bien y que nada malo puede

5
suceder

6 Me tiemblan las manos y las piernas.

Me mortifican los dolores de la cabeza, cuello o

7
cintura.

8 Me siento débil y me canso fácilmente.

Me siento tranquilo(a) y puedo permanecer en

9
calma fácilmente.

10 Puedo sentir que me late muy rápido el corazón.

11 Sufro de mareos.

Sufro de desmayos o siento que me voy a

12
desmayar.

13 Puedo inspirar y expirar fácilmente

Se me adormecen o me hincan los dedos de las

14
manos y pies.

15 Sufro de molestias estomacales o indigestión.

16 Orino con mucha frecuencia.

Generalmente mis manos están sacas y

17
calientes.

18 Siento bochornos.

Me quedo dormido con facilidad y descanso

19
durante la noche

20 Tengo pesadillas.

TOTAL DE PUNTOS
 PRUEBA SELECCIONADA N° 4

A continuación se mencionan una serie de conductas y sentimientos que dan a notar las personas. Señale con qué
frecuencia se presentan en Usted. Conteste las preguntas con total sinceridad y recuerde que su salud es lo más
importante que tiene.

Casi Nunca Rara vez A veces Casi Siempre

1 2 3 siempre 4 5
1. A punto de explotar.
2. Me siento Melancó lico.
3. Me siento infeliz.
4. Miconcentració n ha disminuido.
5. Me siento cansado o aburrido.
6. Sufro de dolores de Cabeza.
7. Duermo con dificultad.
8. Me muestro má s irritable que antes.
9. Sufro de problemas estomacales.
10. Tomo las cosas muy a pecho.

Marque con un aspa (x) los síntomas que presenta:

Nerviosidad y tension Preocupació n cró nica

Alta presión sanguínea Inestabilidad emocional
Uso excesivo del alcohol o
Actitud de falta de cooperación
cigarrillo
Problemas digestivos Sentimiento de incapacidad
Problemas de insomnio Impulsividad

Marque con un aspa (x) las Enfermedades que presenta:

Asma Gastritis Carácter explosivo

Migrañ a Ulceras Fatiga constante
Cefalea Ansiedad Psoriasis
Espasmos musculares Disfunció n sexual Pérdida de cabello
Insuficiencia
Espasmos faciales
respiratoria Bulimia
Dolores de cuello Depresió n Adicciones
Hiperactividad Angustia Diabetes
Taquicardia Hipersensibilidad Insomnio
Cardiopatías Hipertensió n Arterial Fobias
PRUEBA SELECCIONADA N° 5
El frio, la distancia, la altura o el sol sofocante; ninguno de ellos podrá apagar la voluntad, el heroísmo de hombres y
mujeres dispuestos a brindar sus vidas entre mangueras, hachas, extintores y fuego incandescente. Salvando familias
con fuertes chorros de bondad y enfriando las tristezas con valentía; ellos son ángeles de rojo, los Bomberos del
Perú.