Código FSIG-JD-001

MONITOREO OCUPACIONAL - ILUMINACION Versión 001

Fecha de elaboración Feb-21

Datos de la empresa

Razón Social: Supervisado por:

Ubicación: Fecha del monitoreo:

Entregado por: Monitorista:

Datos de la medición

Fuente de luz Hora Iluminacion (Lux)

Ítem Nombre del Trabajador Nombre del puesto / Area de trabajo Tipo de actividad Observaciones
Artificial Natural Inicial Final Maxima Minima Avg

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

Observaciones / Notas:

Conformidad del cliente / Nombre: Firma:

 Código QTC-05-08-2020

MONITOREO OCUPACIONAL DE ESTRÉS TÉRMICO Versión 01

Fecha de elaboración 3/5/2020

Datos de la empresa

Razón Social Área a evaluar

Ubicación Fecha del monitoreo

Entregado por: Supervisado por

Datos de la medición

FUENTE DE CALOR/ POSICIÓN DE

NOMBRE DEL
ITEM ÁREA / PUESTO DE TRABAJO LUGAR TIEMPO DE CUERPO/TIPO DE HORA WBGT T.A. WET HR% DEW TG
TRABAJADOR
EXPOSICIÓN TRABAJO

HI*: HF*:
1 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
2 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
3 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
4 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
5 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
6 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
7 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
8 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
9 Bajo techo Aire libre
HI*: HF*:
10 Bajo techo Aire libre

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

HI* HORA INCIAL

HF* HORA FINAL
 Código

MONITOREO OCUPACIONAL DE CONFORT TÉRMICO Versión

Fecha de
elaboración
Datos de la empresa

Razón Social Área a evaluar

Ubicación Fecha del monitoreo

Entregado por: Supervisado por

Datos de la medición

CARACTERISTICAS DEL PISO/ INDICAR: ALGUNA TIEMPO AL DÍA RESULTADOS

NOMBRE DEL
ITEM ÁREA / PUESTO DE TRABAJO PRESENCIA DE AIRE INCOMODIDAD POR T°, EN EL PUESTO MEDICIÓN
TRABAJADOR
ACONDICIONADO HR DE TRABAJO 1 2
HR%
Suelo
HR%
Cabeza
T.A
1 Suelo
T.A
Cabeza
HI*:
Velocidad de viento
HR%
Suelo
HR%
Cabeza
T.A
2 Suelo
T.A
Cabeza
HI*:
Velocidad de viento

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

HI* HORA INICIAL

 QTC-05-08-2020

01

3/5/2020

RESULTADOS

3
 Código

MONITOREO OCUPACIONAL DE SONOMETRIA Versión

Fecha de
elaboración

Datos de la empresa

Razón Social Área a evaluar

Ubicación Fecha del monitoreo

Entregado por: Supervisado por

Datos de la medición

Resultado
Ítem Nombre del puesto / Área Tipo de actividad Hora Jornada laboral Observaciones
Lmax Lmin LAeqT

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10
Datos del equipo
Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:
 QTC-05-08-2020

01

3/5/2020

Observaciones

rno:
 Código

MONITOREO OCUPACIONAL DE RADIACIONES UV Versión 01

Fecha de elaboración 3/5/2020

Datos de la empresa

Razón Social Área a evaluar

Ubicación Fecha del monitoreo

Entregado por: Supervisado por

Datos de la medición

NOMBRE DEL VALOR DE LA

ITEM ÁREA / PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES HORA OBSERVACIONES
TRABAJADOR MEDICIÓN

1 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

2 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

3 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

4 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

5 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

6 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

7 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

8 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

9 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

10 Bajo techo Aire libre HI*: HF*:

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie:

HI* HORA INCIAL

HF* HORA FINAL
 Código: FSIG-JD-006

MONITOREO OCUPACIONAL - DOSIMETRIA Versión: 001

Fecha de elaboración: Feb-21

Datos de la empresa

Razón Social: Supervisado por:

Ubicación: Fecha del monitoreo:

Entregado por: Monitorista:

Datos de la medición

Resultado Descripcion de actividad / Fuente de

Ítem Nombre del Trabajador Nombre del puesto / Area de trabajo HORA Obsevaciones
Ruido
Leq Mx Sel

01 HI*: HF*:

02 HI*: HF*:

03 HI*: HF*:

04 HI*: HF*:

05 HI*: HF*:

06 HI*: HF*:

07 HI*: HF*:

08 HI*: HF*:

09 HI*: HF*:

10 HI*: HF*:

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

Observaciones / Notas:

Nombre y
Conformidad del cliente
Apellidos: Firma y/o sello:
 Código FSIG-JD-007

MONITOREO OCUPACIONAL - COVS (COMPUESTOS ORGANICOS VOLÁTILES) Versión 001

Fecha de
Feb-21
elaboración

Datos de la empresa

Razón Social: Supervisado por:

Ubicación: Fecha del monitoreo:

Entregado por: Monitorista:

Datos de la medición

Hora
HORAS DE LABOR AL DÍA
Ítem Nombre del Trabajador Nombre del puesto / Area de trabajo Compuesto Quimico usado Observaciones
CON EL COMPUESTO
Inicial Final
PEAK:

MIN:
01
STEL:

TWA:

PEAK:

MIN:
02
STEL:

TWA:

PEAK:

MIN:
03
STEL:

TWA:

PEAK:

MIN:
04
STEL:

TWA:

PEAK:

MIN:
05
STEL:

TWA:

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

Observaciones / Notas:

Conformidad del cliente / Nombre: Firma y/o sello:

 Código: FSIG-JD-008

MONITOREO OCUPACIONAL - VIBRACION Versión: 001

Fecha de elaboración: Feb-21

Datos de la empresa

Razón Social: Supervisado por:

Ubicación: Fecha del monitoreo:

Entregado por: Monitorista:

Datos de la medición

TIEMPO DE EXPOSICIÓN A
Ítem Nombre del Trabajador Nombre del puesto / Area de trabajo HORA EDAD FUENTE DE VIBRACIÓN Obsevaciones
LA VIBRACIÓN AL DÍA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

Observaciones / Notas:

Conformidad del cliente Nombre y

Apellidos: Firma y/o sello:

Razón Social :
Ubicación :
Nombres y
Apellidos:
FACTOR DE RIESGO
Levantamiento manual de carga
Transporte manual de carga
Empuje y Tracción
Movimientos repetitivos
Código FSIG-JD-007
MONITOREO OCUPACIONAL Versión 001
Fecha de elaboración Feb-21
DATOS DE LA EMPRESA
Fecha del monitoreo:
Supervisado por:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre del puesto / Área
de trabajo:
PRESENTE (SI/NO) CARACTERISTICAS DE PRESENTACION
Peso aprox. de la carga mínima:_.__ carga máxima:_.___ Frecuencia
de levantamiento: _____________________ (número de cajas/trabajadores).
Tiempo en minutos del
levantamiento de carga en el turno de trabajo:____________
Toma de mediciones. Altura de origen de la
carga:______cm, altura destino:______ (de cada punto donde se realize la tarea).
Tiene ayuda mecanica y/u otro compañero en el puesto de trabajo: SOLO 1
CARRETILLA MECANICA
*No olvidar: distancia horizontal y vertical 5
AÑOS / CAPACITACIONES.
Peso aprox. de la carga mínima:_______ carga máxima:_______
Frecuencia de transporte:_________________________________
Peso total transportado en el turno:______________________________
Toma de mediciones: altura de origen de la carga:_______, altura
destino:__________.
Tiene ayuda mecanica y/u otro compañero de
trabajo:______________________________________
De acuerdo a la escala de borg, cual es el esfuerxo realizado:____________
Tiene ayuda mecanica y/u otro compañero de
trabajo:______________________________________
Metros de empuje y tracción:
Peso de la persona:
Carga o peso a empujar:
Resultado con dinamometro
Fuerza de inicio:____________kg/f
Fuerza sostenida:____________kg/f
¿Existe presencia de ciclos? SI___ NO___
Número de unidades trabajadas por turno:
Durante el trabajo repetitivo requiere uso de fuerza (Escala de Borg):
El ritmo está dado por una máquina o
tiene que cumplir un número establecido por horas:
Tiempo de trabajo repetitivo:
 La postura puede ser establecida por el trabajador: SI( ) NO( )

Posturas forzadas
 Código FSIG-JD-007

Versión 001
MONITOREO OCUPACIONAL - AGENTES QUÍMICOS
Fecha de
Feb-21
elaboración

Datos de la empresa

Razón Social: Supervisado por:

Ubicación: Fecha del monitoreo:

Entregado por: Monitorista:

Datos de la medición
AGENTES QUÍMICOS
Hora
Ítem Nombre del Trabajador Nombre del puesto / Area de trabajo Flujo: _______ Observaciones
Polvo Polvo Humos
Inicial Final Respirable Inhalable
Fibras
Metálicos
Sílice

01

02

03

04

05

Datos del equipo

Marca: Modelo: Serie: Codigo Interno:

Observaciones / Notas:
Conformidad del cliente / Nombre: Firma y/o sello: