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LUGAR: __________________ FECHA: ______________________ HORA: _________________

TEMA: __________________________________ PRESIDE: _________________________________________________


EQUIPO ACOMPAÑANTE: ________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRES TELÉFONO / ASISTENCIA FIRMA


N° ENTIDAD / MUNICIPIO CARGO DEPENDENCIA CORREO ELECTRÓNICO
  CELULAR PRESENCIAL VIRTUAL

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NOMBRES TELÉFONO / ASISTENCIA FIRMA
N° ENTIDAD / MUNICIPIO CARGO DEPENDENCIA CORREO ELECTRÓNICO
  CELULAR PRESENCIAL VIRTUAL

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