Viernes 14.

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Resumen Biomateriales de implantes Óseo integrados.

Recordatorio de lo visto con Dr. Silva y a principio de año sobre Biomateriales de IOI y sus generalidades:

- Conceptos de OIO y tipo de materiales, y características del titanio.

- También vimos a principio de año la macro y micro estructura, tratamientos de superficies, los más usados, de
que se trataba y sus objetivos.
- Análisis de 4 artículos que evaluaban:
1. Estabilidad inicial
2. Macro geometría y sus efectos
3. Superficies de IOI.
4. Conceptos de plataformas invertidas o Swtich plataforma.

Proposito academico (conceptos que fueron hablados en las clases anteriores)

- Biomecánica: tensión / deformación.

- Generalidades de OBE
- Titanio como material de elección actual (sus propiedades físicas y químicas)
- Diseño de los implantes, se toca con la macro geometría
- Consideraciones biomecánicas funcionales aplicadas a los implates como se comporta en su parte oclusal y como
se distribuyen las cargas.
- Zirconia y Peek hablo de éstos dos biomateriales que han surgido como posibles alternativas a la confección de
implantes, los aditamentos y sus estructuras.

Se considera necesario saber que significan ciertas medidas, saber a que nos
referimos cuando hablamos de 1 NEWTON.
1 NEWTON es una unidad de fuerza que la utilizamos en los torques de
inserción de los implantes 25, 30 o 40 N. Hablamos a que se refiere que los
apriete de tornillos sea a 10 N o apriete de pilares 10-20 y 30 N.
Importante tenerla en consideración y saber que 10 N es igual a 1 kg de
Fuerza. Apretamos un tornillo protésico con la mano y hablamos que le
damos 10 N de apriete y deberiamos saber que eso equivale a 1kg de fuerza.

Al igual que cuando hablamos de un torque de insercion en la parte quirurgica de 30 N, estamos hablando de 3 kg de
fuerza en ese torque inicial.

Tambien conversamos sobre las unidades de longitud, vamos a trabajar en

Nanometros que mide 10 elevado a -6, y del micrómetros es una milésima
parte de un milímetro. Siempre hablaremos de nanometros y micrometros.
Biocompatibilidad

Titanio
(Cp- aleación)
Metales
Oro tipo IV,
Cr-co, Ni-cr , Acero

alumia , zirconia, carbón

Materiales para uso
en implantologia
Ceramicas
ceramicas y vidrios
bioactivos
fostafo de calcio

Peek
Polímeros
PMM, composite,
politetrafluoretileno

Cuadro resumen: los clasifico en metales, cerámicos y polímeros, en los metales está el titanio en 2 presentaciones como
comercialmente puro o como aleación y otros metales, oro tipo 4, Cromo cobalto, níquel-cromo y acero, cromo-covalto el
más usado para supra estructuras en esta especialidad.

Cerámicas, alumina, zirconio y carbón, siendo el zirconio una estructura más utilizada en implantología, sobre todo en
supra estructuras.

Cerámicas y vidrios bio activos como fosfato de calcio para recubrimientos de superficies.

Dentro de los polímeros, el más utilizado: El PEEK, relativamente nuevo y a tomado mayor fuerza estos últimos años, es
utilizado para pilares provisionales, se estudia el material para pilares definitivos otros estudios muestran implantes
fabricados en PEEK, también se está empezando a usar como material de membrana, como estructura para poder armar
los sitios regenerados. TMNE o polimetil metacrilato, es similar a un composite que se usa para provisionales.

Conceptos

Titanio se considera un bioinrte, se caracteriza por estar en contacto óseo

directo con interface bajo condiciones mecánicas favorables. La superficie es
químicamente reactivada.
Bio tolerante son materiales tolerados por organismo pero puede generar
tejidos reaccionares que no son acorde con lo que buscamos en implantología
ej. una interface fibrosa.
Bio activo, son los materiales que producen o crean cierta reacción por parte
del organizamos.
Titanio

- Bajo coeficiente de expansion termico

- Baja conductibilidad termica (17 veces menos que el oro)
- Densidad reducida (pesa poco) importante para las supra estructuras porque tiene
que ver con el peso
- Resistente a la corrosion (formacion de una capa de oxido pasivante al contacto con el
aire de 10 A)
- Bacteriostatico

Se hablo como se obtienen los implantes y como se pueden trabajar, son colados, como soldaduras, laser autógenos,
forjados, metalurgia en polvo o a partir de un bloque maquinado.

se clasifico el titanio como material comercialmente puro y éste se clasifica en 4 tipos. Hay uno que es con aleaciones de
TI que se conoce como un Ti grado V, pero que en verdad es un grado 23, generlamente aleaciones de titanio, aluminio y
vanadio, que son los más utilizados y que estos tipos de Ti tienen ciertas características que son importantes de tener en
consideración, uno es la resistencia flexural y la densidad, esta última tiene que ver con peso, el modulo elástico pese a la
deformación que tiene, y según estas vamos comparando entre ellos. En Implantología , usamos eI tipo 4 y aleaciones de
titanio. Hay pocas marcas que siguen usando el Titanio tipo 4, hoy en dia la gran mayoria han decidido utilizar
aleaciones de titanio, en la tabla se ve que el Ti tipo 4 tiene 483 Mpa, frente a un tipo V de aleación tiene 870 Mpa, por
lo que es mucho más resistente, por lo tanto hoy día para uso de estructura o Implantes más delgaditos debemos usar un
Implante con resistencia adecuada. Los Ti 3, 2 y 1 tiene menos resistencia, por lo tanto no se usan para implantes
propiamente tal, se utilizan para análogos o cosas que requieran menos resistencia. Importante también ver el modulo
elástico, que está alrededor de los 100 (104-113), comparado con lo ideal que se acerque al módulo elástico del hueso
que es 18, seguimos bastante lejos.La Densidad tiene que ver con el peso, es un material que es bastante más liviano que
el resto de otros metales, Cromo-cobalto es también prácticamente la mitad.Por lo tanto , las características físicas y
químicas del titanio, hay que tenerlas en consideración.

Zirconia

Comentó también sobre el Zirconio , que es un material para confección o realización de Implantes . Según estudio:
muestra capacidad similar de integración a los tejidos blandos y duros, sin embarco el Ti tiende a mostrar un proceso de
oseointegracion más rápido que en comparación que la zirconia, por eso es que, si bien hay implantes de Zirconia, la
mayoría se a quedado con Ios implanes de titanio, porque hoy hay más estudios, si volvemos a la tabla anterior: vemos
que la resistencia del zirconio es bastante mayor, 1200 MPA, esto hace que su módulo elástico aumente, es
prácticamente el doble de una aleación de titanio o un Ti tipo 4, o sea , nos alejamos mucho más de lo ideal y lo que
andamos buscando.
Deben saber que si existen los implantes de zirconia, aunque no se comercializan en Chile. El titanio funciona bastante
bien, el dr no le ve la diferencia ni necesidad de usar uno con zirconio, no tiene más características que supere el titanio,
quizás el color, pero no es una característica porque esa porción del implante se cubre y no queda expuesto al medio.

Peek

Es un material polimérico con resistencia relativamente buena, hoy han generado otros sistemas de aleaciones que
refuerzan este material, tiene buena respuesta con tejidos blandos y aun se sigue estudiando la confección de implantes
de Peek, hoy el enfoque es más destinado para el uso de aditamento protésicos, aditamientos provisionales y como
aditamentos definitivos.

Si nos vamos por propiedades mecánicas, tiene una resistencia a compresión o flexural de 170MPa, es bastante más
bajo que el titanio, pero como para un pilar es suficiente. Estudios dicen que la síntesis de estos implantes de Peek,
cumplen una función clave en la distribución de fuerzas alrededor de los implantes, porque su módulo elástico es más
bajo y es cercano a modulo elástico de hueso y dientes, esto mejora la adhesión, proliferación celular ,bio compatibilidad
y propiedades osteogénicas de los materiales de implantes y además tiene influencia en la estructura de la biopelícula y
reduce posibilidades de inflamación de alrededor de implante ósea de la mucosa, se ve que tiene buenas características,
se han hecho ensayos clínicos limitados, por eso es muy temprano como para concluir que este material pueda
reemplazar los Implantes de titanio en el futuro, se siguen investigando, hoy solo se usan para aditamentos protésicos
que ya han demostrado tener buenos resultados al respecto.

Tambien hablamos sobre la macro estructura, para eso nos enfocamos usando la metodología un análisis de artículos
dentales y científicos.

Conversamos también sobre la historia y del diseño de implantes, sub periósticos, los endo óseos, que son los actuales
que tiene forma de raíz dentaria, sus historias y de los estudios clásicos y el estudio inicial de Branemark el año 81 que
mostro que los Implantes tiene un éxito elevado, los de titanio que estén para un sistema de rehabilitación prometedor y
desde ahí comenzaron los estudios de implantología moderna, ese estudio base de donde parte la Implantología
moderna.
Factores que influyen en el éxito de un implante, descritos el año 81 por Anderson, fueron factores que se han ido
modificando, en el que hoy en día, no todos son tan relevantes, como la fase de curación sin perturbaciones, son distintos
los protocolos, se han agregado otros como los resultados que tiene el éxito en resultados estéticos.

Hoy nos enfocamos en bio compatibilidad y naturaleza, anatomía macro y microscopia que se mantiene aún como factor
relevante

Mas historia sobre el tornillo original de Branemark que tenía macro geometría especial, era un tornillo cilíndrico y
roscado, ciertos diámetros estándar, de un cuerpo de 3,75 y plataforma de 4,1 , esto se debía por algo circunstancial
porque en ese tiempo eligió una barra de titanio para tornear algo que tenía 4 mm, resulto que esa la medida estándar,
ya que era el tipo de material que contaban, tenía un hexágono externo, con medidas estándar de 2.7 x 0,7, la
separación de las roscas tenía una separación estándar de 0,6mm confeccionado en titanio puro, no era aleación y su
superficie era maquinada, que salía el torno y no se hacía ningún tipo de tratamiento, eso era suficiente para tener una
osteointegración en un tiempo determinado, en ese tiempo eran 6 meses.

Más características de macro diseño, definimos que un Implante está formado por un cuello
o plataforma protésica, cuerpo y ápice, la plataforma tiene tipos de conexión, con distintos
tipos, ese cuerpo esta roscado, estas tienen ciertas formas y características y un ápice.

Hay implantes con diferentes formas, cilíndricos, cónicos o implantes que eran cilíndricos completos y esta macro
geometría determina ciertas características e indicaciones para los diferentes tipos de hueso que tenemos o que
podemos encontrar.
- Además, se pueden clasificar de acuerdo su diámetro, hay extra angostos o extra narrow, menos de 3mm o 2,9.
otros narrow o estrechos que son entre 3mm y – 3,75, los estándares de 3.75 a menos de 5 y los de ancho que
son mayores a 5mm.
- También se pueden clasificar en largo, extra cortos, cortos, estándar y largos. Cada uno tiene sus indicaciones y
es una gran familia que de acuerdo a diferentes marcas está la posibilidad de seleccionar.
Diseño del implante

Se dice que el diseño del implante esta en relación directa con aspectos biomecánicas:
- Estabilidad inicial o primaria, que va a depender de la macrogeometría del implante: forma del implante y la
forma/tamaño de las roscas (respecto al implante mismo), también va a depender del tipo de hueso que nos
encontremos.
- Ausencia de micro movimientos

La estabilidad inicial es alta al comienzo, al día 1, va a ir disminuyendo en el

tiempo hasta desaparecer, donde comienza a aparecer la estabilidad secundaria
o biológica, que es la que está dada por el proceso de osteointegración (que está
relacionado con los tratamientos de superficie de los implantes).
El riesgo mayor esta en el día 14 donde se perdía en gran parte la estabilidad
primaria y la secundaria iba aumentando.

Diferentes implantes según superficie y diseño

Hay con formas cilíndricas, cónicas, cilindricocónicas, mas anchas, rosas de diferentes formas, que van a determinar
mayor o menor estabilidad inicial

Geometría de la rosca
- Forma de la rosca
- Profundidad de la rosca
- Paso de la rosca (nº de roscas por unidad de longitud )

Macrodiseño

- El rol mas importante del macrodiseño es lograr estabilidad primaria

- Uno de los criterios mas importante es la interfaz hueso-implante es la transferencia de carga mediante
longitud, diámetro, diseño de roscas y microsuperficie
- El factor más importante es la reducción del estrés del implante es el diámetro (vg. el aumento del diámetro de
2,5 mm a 3,3 mm (30%) redujo el valor de tensión de n 31%, mientras que el aumento de la longitud de 8,5 mm
a 15,0 mm provoca una reducción de sólo 1.7%)
- La profundidad de la rosca juega un rol importantísimo en la estabilidad del implante, tanto en hueso esponjoso
como cortical; sin embargo, el ancho y ángulo de la rosca no influye mayoritariamente en la estabilidad del
implante
Forma de la rosca
- En V
- Inversa
- Cuadrada
Uno debiese analizar cual de las alternativas nos sirve según la situación clínica

Tipos de conexión

- Conexión externa 1era diseñada por Branemark, que es un hexágono

- Conexión interna
- Conexión estable: Cono morse que es un tipo de conexión interna, que es un cono que se introduce dentro del
implante.

El tipo de conexión nos va a determinar dos situaciones que son

importantes: nos va a fijar un pilar , que nos va a conectar con la
rehabilitación, nos puede generar un GAP, ya que hay una unión entre
dos elementos, y según como se comporte éste GAP nos puede
producir un acumulo de bacterias, inflamación y a su vez, pérdida
ósea, por lo tanto es importante que el GAP sea lo menor posible para
evitar estas consecuencias.

GAP , presencia de bacterias y pérdida ósea son consideraciones biológicas en relación a la conexión. por otro lado,
vamos a tener consideraciones biomecánicas, que tienen que ver con la distribución de las fuerzas. Una conexión de
hexágono externo, la distribución de las fuerzas van a ser mas a nivel de la CRESTA ALVEOLAR, por lo tanto, toda la
cresta ósea se va a reabsorber por que las cargas se van a distribuir en esa zona. A diferencia de una conexión interna o
cono morse: la distribución de las fuerzas van a ser hacía la línea media, o sea hacia el centro del implante, y en base a la
profundidad, por lo tanto, va a liberar las tensiones periimplantarias del margen , evitando que se pierda tejido óseo
alrededor de éste. Esto también tiene que ver con la fuerza/posibilidad de fractura del tornillo, en el caso de la conexión
externa: toda la fuerza va ser trasladada al tornillo de fijación, por lo tanto hay mayor riego de fractura en este tipo de
conexiones v/s conexión interna o cono morse donde las fuerzas se van hacia la línea media

1. Hexágono externo
Generalmente tiene medidas conocidas, por eso es que la compatibilidad entre diferentes marcas comerciales es mas
fácil en éste tipo de conexiones, hoy en día son pocas las marcas que hacen este tipo de implantes.
 Saucerización

Perdida ósea marginal periiimplante pérdida ósea periimplantaria al rededor de la plataforma/conexión

- 1 a 1.5 mm el primer año y < 0,2 mm anual generalmente dado en implantes con conexión externa por una razón
biomecánica: provoca tensión al nivel de la cresta y reabsorción posterior.

2. Conexión interna

- Facilita ubicación del pilar

- Distribuye las fuerzas al interior del implante.
- Protege al tornillo la probabilidad de fractura del tornillo es menor ya que la mayor
concentración de cargas va a estar en la conexión que es hacia adentro
- Sello a la microfiltración de bacteriana por lo que la suacerización prácticamente no se
va a producir o en un muy menor grado

Es un poco mas estable, ya que las cargas se van a ir distribuyendo hacia el interior y al medio del implante. Por lo tanto,
la compatibilidad entre marcas es muy complejo, ya que todas las conexiones tienen diferentes formas.

Platform switching o plataforma invertida

Es el concepto de que el pilar protésico es más angosto que la plataforma protésica del implante. Al generar esta
plataforma inversa o invertida genera una especie de cono que aleja las tensiones desde la zona marginal de la
plataforma y del margen óseo al interior del implante, generando una mejor respuesta de los tejidos y una mantención
en largo plazo de la salud de los tejidos blandos y tejidos duros. Al estar hacia adentro, hay mayor espacio, mas tejidos
blandos, mas protección y se traspasan las cargas al medio, lo que hace que se mantenga el nivel óseo donde esta y no se
produzca la reabsorción
 3. Cono morse

Conexión interna asociada a un cono, y ese cono tiene características biomecánica que tienen
mejor rendimiento.

- Elemento antirotacional para que no gire

- Diferentes angulaciones ( 2º, 3º, 4º, 6º, 8º, 11º…) De acuerdo a cada marca
- Ajuste por fricción tiene un ajuste preciso, si es un cono morse mas estricto como por ej
6º: prácticamente no necesita de un tornillo para fijarlo
- Genera una soldadura en frío o sea un sellado hermético que no permite el paso de
ningún microorganismo
- Sin espacio entre los componentes

Tissue Care Concept

- Ausencia de micro movimiento

- Sello biológico: conexión a prueba de bacterias
- Modificación de plataforma; se genera un Platform Switch
- Colocación subcrestal hace que el hueso se mantenga a nivel marginal en el tiempo
- Micro rugosidad hasta la interfase

Microdiseño (superficie del implante)

Tenemos una macroestructura, microtopografía a nivel celular y nano estructura a nivel atómico

Implante original Branemark

Plataforma Regular
Superficie maquinada bioinerte una superficie que salía tal cual como salía del torno. Este
implante se oseointegraba sin tener una superficie asociada.
SUPERFICIES DE IMPLANTES

Características superficiales que determinan la respuesta del tejido:

- Topografía de la superficie
- Propiedades químicas

Criterio para clasificar las superficies

Rugosidad de la superficie y orientación de las irregularidades

- Menor a 0,5 um se considera lisa o maquinada como por ej el implante de Branemark
- Rugosidad mínima 0,5 – 1 um
- Intermedio 1-2 um
- Rugoso 2- 3um

En relación a la textura
- Textura cóncava (tratamiento de sustracción)
- Textura convexa (tratamiento de adición)

Ventajas de aumentar la rugosidad de la superficie

Objetivos del tratamiento de superficie

- Mayor superficie de contacto implante hueso

- Mejora unión de células al hueso
- Aumenta la presencia de hueso en la interface del implante
- Aumenta la interacción bioquímica del implante al hueso
- Mayor interacción biomecánica del implante al hueso

En general los tratamientos de superficie nos generaban una mayor oseointegración y mas rápida en el tiempo. Vamos a
disminuir los tiempos de oseointegración, que inicialmente eran de 6 meses (como el de Branemark) v/s hoy que hay
implantes con tratamientos de superficie bioactivos a 4 semanas.

Rugosidad maquinada que se producía por el torno

y que tenia entre cada rugosidad entre 0.4 y 0.5 um

Tratamientos de superficie

- Por adición
- Por sustracción
 También se clasificaron los implantes en 3
tipos:
1. Texturizados : Tratamiento de superficie en
todo el implante
2. Maquinados : No tienen ningún tipo de
tratamiento de superficie
3. Mixtos: algunos tienen superficie lisa y otros
superficies texturizadas.

Spray-plasma
titanio
Aposición

Hidrioxiapatita

Nanosuperficies BMP
Aposicion
(bioactivos)
Factores de
Osteoinductivos
crecimiento
Texturizados
Hormonas
Anodización melatonina
Maquinados
(electroquímico) otros (Estatina o
implantes (machined -
fluoruros)
turned)

Laser
Mixtos

Sustracción
Grabado ácido
(concavos)

Arenado

Grabado y arenado
(etching-sandblasting)

a. Por adición Hoy en día son los menos utilizados

- Recubrimiento de hidroxiapatita HA (SteriOss, Nobel)
- Plasma spray de titanio (TPS)
- Cubierta de cerámica de fosfato de calcio (Nanotine)
- Recubrimiento de hidroxiapatita a alta velocidad: aplicación de un spray flameado a alta velocidad
 b. Por sustracción Son los más usados, la mayoría de las casas comerciales tienen alguno de estos o alguna
combinación
- Arenado con TiO2 y Al2o3(RBM)
- Arenado y grabado acido (SLA de Straumann) es una de las superficies con mayor cantidad de estudios
- Anodización (TiUnite)
- Tratamiento con laser (Laser-Lock)

Métodos para aumentar la rugosidad de la superficie

- Arenado como partículas de oxido de alúmina y otras

- Ataque químico (ácido)
- Superficies porosas
- Plasma spray impulsar plasma de neón con partículas de HA o de titanio para que se incrusten en la superficie
- Recubrimiento de iones de pulverización catódica
- Superficie por anodizado (oxidación anódica)
- Recubrimiento de HA

Aquí los tratamientos de superficie se dividen físicos, químicos y biológicos.

Aparte de los tratamientos de superficie de

sustracción y adición tenemos otro
tratamiento que es tecnología de fabricación
aditiva: metal sinterizado laser, que como
tratamiento, son implantes que se
confeccionaban a partir de un polvo de
titanio, el cual se iba a ir fundiendo a través
de un laser hasta formar una estructura (un
implante), y que de por si la fabricación generaba éstas trabas internas, lo que determinaba una rugosidad como
tratamiento de superficie.

Ventajas: modulo elástico mas cercano al hueso, lo que generaba una trama que permitía una mayor adherencia de las
células osteogénicas pero como desventaja: al ser una estructura como una malla, era imposible pulirlo, ya que la
estructura siempre iba a ser irregular.

Este tipo de tecnología se usa muy poco como implante, pero si se utilizan mucho para la fabricación de
supraestructuras, como prótesis hibridas u otras estructuras para rehabilitación
 Tratamientos de superficie bioactivos, que ayudan a la afinidad
de esta superficie con los tejidos responsables de la
oseointegración, con los fluídos, con la sangre. SLA v/s SLA
active que nos generaba un proceso de oseointegración mucho
mas rápido y eficiente, además se podía agregar otro tipo de
superficies activas como las BMP a la superficie de los implantes

Por lo tanto, con estos tratamientos de superficies bioactivos, obteníamos

una superficie mucho mas apetecida por la sangre, fluía mucho mas rápido,
se adhería mejor y generaba un proceso de oseointegración mucho mas
rápido.

Pregunta alumnos:

- La perdida ósea se produce sólo en los implantes de conexión externa? Si y tiene que ver con la movilidad/ la
distribución de las cargas y el sellado GAP. Pero particularmente por la movilidad, esa movilidad va a generar
que las cargas se distribuyan en el hueso cortical que este alrededor del implante: saucerización. Los de conexión
interna pueden producir una pérdida, pero no con la forma que se da en los implantes de conexión externa. Si se
observa una perdida mayor es por que debe haber un problema de distribución de cargas o algún problema
biológico.
- Siempre hay una pérdida esperable de hueso alrededor de todos los implantes? La saucerización esta definida en
los implantes de conexión externa. En los otros hay una pérdida, pero mucho menor y generalmente es plana. En
los implantes de cono morse si no hay ningún problema anexo, por lo general, no se produce ningún tipo de
perdida ósea, obvio que si hay infección o sobre- carga siempre va habrá perdida, independiente del tipo de
conexión
- Es mejor el titanio tipo IV o el V : El tipo de titanio se puede elegir “indirectamete” ya que cada marca comercial
trabaja con un tipo de titanio. Inicialmente se utilizaba el tipo IV que es mas blando, la mitad del otro. Cuando se
empezaron a confeccionar implantes mas delgados, como 3 mm narrow o menos de 3 mm, extra delgados, se
empezó a usar un implante de aleación que fuera mas resistente. El tipo IV no soporta mucha carga, se podría
fracturar. Por ej: en un implante delgado de 3 mm de diámetro y para utilizarlo en una sobredentadura, si no es
un implante confeccionado de una aleación, probablemente se fracture por el tipo de fuerza. Por lo tanto, hoy en
día, la gran mayoría de las marcas usan un titanio tipo V aleación. Se le da mas relevancia a la resistencia mas
que al módulo elástico (que es mas alto, pero tampoco mucho mas que el tipo IV). El tratamiento de superficie se
puede hacer independiente del tipo de implante, ahora obviamente que el tipo de arenado por ej va a ser con
otro tipo de partícula, mas resistente o con mayor presión, el ataque acido va a ir variando en las
concentraciones del acido que utilices, pero en general no es relevante.