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PSICOPATOLOGIA
TEMAS 1 Y 2.- HISTORIA DE LA PSICOLOGIA´ CLINICA
´ Y DE LA PSICOPATOLOGIA´ Y CONCEPTO DE
CONDUCTA NORMAL
EL OBJETO DE LA PSICOPATOLOGIA´
El objetivo principal es la observación, descripción y explicación de la conducta anormal (conducta,
pensamientos, emociones fuera de los límites de lo considerado normal en una cultura en concreto, además
de la importancia del contexto y la discapacidad.

Es una disciplina básica más que aplicada, y multidisciplinar: Psicología, Neurología, Genética, Fisiología,
Antropología, etc.

Diferencias entre psicopatología y psicología clínica

¨ La principal diferencia es que la psicopatología es una disciplina científica básica, mientras que la
psicología clínica/psiquiatría es una disciplina científica aplicada/práctica clínica.

´ DE CONDUCTA ANORMAL
DEFINICION
CARACTERÍSTICAS O ELEMENTOS DE LA CONDUCTA ANORMAL

¨ Sufrimiento personal (subjetivo).

Ejemplo de trastornos que no presentan sufrimiento personal: trastornos de personalidad: pueden ser
egosintónicos o egodistónico: Tanto el narcisista, histriónica, antisocial à puede sufrir cuando el
contexto no le favorece como no sufrir.
¨ Falta de adaptación al entorno, discapacidad y problemas de funcionamiento: deterioro laboral,
interpersonal, social…
¨ Irracionalidad e incomprensibilidad. Ejemplo: no comer, alucinaciones auditivas, delirios de
persecución.
¨ Malestar en el observador. Ejemplo: actos violentos.
¨ Violación de los códigos ideales y morales: reglas residuales o no escritas. Ejemplo: hablar en alto,
desnudarse en la calle, no mirarse a los ojos.
¨ Desviación de la normalidad estadística.

DEFINICIÓN MULTIFACTORIAL

¨ El constructo de normalidad se debe poner en contexto, es decir, no debe haber ningún elemento
aislado necesario; como la infelicidad. Pero tampoco podemos afirmar que un elemento es suficiente.
Por lo tanto, es necesario siempre la combinación de elementos.
NINGUNA CONDUCTA ES POR SÍ MISMA ANORMAL
¨ Arbitrariedad y circunstancialidad à Canibalismo/Huelga de hambre.
¨ Lo anormal es el binomio conducta-contexto.

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 La conducta es dimensional
¨ Continuo entre normalidad y anormalidad.
¨ Se debe huir de la ausencia o no ausencia de trastornos (NO es categorial). Todas las personas en un
momento pueden presentar un trastorno en mayor o menor medida (cuantitativo).
¨ La anormalidad se debe medir en términos de frecuencia, intensidad o duración.

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ANSIEDAD NORMAL Y PATOLOGICA: EL CONTINUO DE LA ANSIEDAD
La ansiedad es una respuesta normal y moderadamente
adaptativa siempre que no sea excesivamente alta.

¨ A niveles altos de ansiedad el rendimiento baja

(LEY DE YERKES-DODSON).
¨ Todas las emociones son necesarias, no hay emociones
negativas.

GLOSARIO
¨ Signo: manifestación objetiva (observable para un observador diferente a la persona que lo presenta) de
una conducta anormal o patológica (o de una enfermedad). Ejemplo: agitación motora à se observa.
¨ Síntoma: manifestación subjetiva (percibida por la persona que la presenta) de una conducta anormal o
patológica (o de una enfermedad). Ejemplo: me noto decaída à lo que tenemos nosotros.
¨ Síndrome: conjunto de signos y síntomas que covarían y que tienden a aparecer con características
similares en diversas personas. Ejemplo: suele aparecer el espectro ansioso depresivo
¨ Trastorno: síndrome que cumple criterios de duración, gravedad, curso, incapacidad y
presencia/ausencia de ciertas causas posibles. Ejemplo: importante tener en cuenta el impacto funcional
que tiene, como interfiere en la vida cotidiana de la persona evaluada.
¨ Cuadro clínico o sintomático: conjunto de síntomas y signos que siguen una secuencia temporal y que
caracterizan un trastorno, síndrome o enfermedad.
¨ Etiología o etiopatogenia: 1) Causa o conjunto de causas de la conducta anormal o patológica, síndrome,
trastorno o enfermedad. 2) Etiología también es la disciplina que estudia las causas de las enfermedades.
Importancia en la etiología. Ejemplo: divorcio – proceso ansioso depresivo à la etiología de este es el
divorcio.
¨ Diagnóstico: Identificación de un trastorno o enfermedad a partir de su cuadro clínico, de pruebas
complementarias y de otros datos y que se basa en una clasificación de los trastornos o enfermedades
en términos de grupos relativamente homogéneos por sus causas (más habitual en medicina) o por
conductas patológicas similares o correlacionadas u otras características comunes (más habitual en
psicopatología).
Tiene utilidad no causa daño darlo, a veces pueden ser reduccionista y simplificar la vida de la persona.
¨ Curso: Ejemplo: la esquizofrenia y trastornos bipolares tienen un curso tórpido, prolongado en el tiempo,
a veces solo se abordan mediante farmacología. à Hay evidencia de que se pueden tratar trastornos de
la personalidad de manera exitosa, pero son tratamientos largos.

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¨ Pronóstico o prognosis: 1) Curso (evolución) y resultado (repercusiones para la vida y la situación
funcional de la persona) probables de un trastorno, síndrome o enfermedad. 2) Juicio sobre la previsible
evolución clínica de un paciente concreto y sobre sus posibilidades de recuperación funcional y de
supervivencia basándose en las características comunes del trastorno, síndrome o enfermedad y en las
características particulares del caso.
¨ Enfermedad: Según el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina:
1) Concepto asociado a alteraciones, ya sean estructurales o funcionales del organismo que origina la
pérdida de la salud.
2) Conjunto de alteraciones, síntomas y signos que se organizan de acuerdo con un esquema
temporoespacial determinado, que obedece a una causa concreta que se manifiesta de modo similar en
sujetos diferentes, lo que permite clasificar e identificar las distintas enfermedades.
¨ Enfermedad mental:
- Implica una anormalidad biológica subyacente (estructura o función anormal en algún lugar del
organismo).
- Implica una teoría sobre interrelaciones entre etiología (causas) biológicas à mecanismos
patológicos à cambios funcionales, bioquímicos, morfológicos à signos, síntomas à curso y
pronóstico à tratamiento dirigido a las causas biológicas.
- La implicación de una anormalidad biológica en las enfermedades mentales se mantiene en estudio
pues no está claro si estas implicaciones biológicas son correlaciones o causas.

EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL I

EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL COMO METÁFORA

Según Szasz, la enfermedad ni es enfermedad, ni metal puesto que en el concepto de enfermedad se basa
en la teoría sobre interrelaciones entre etiología biológica à mecanismos patológicos à cambios
funcionales, bioquímicos, morfológicos à signos, síntomas à curso y pronóstico à Tratamiento dirigido a
la causas biológicas.

En la psicopatología que se suele ver no hay afección biológica, no como en el caso de las demencias…à es
decir no hay órgano (mente) que pueda enfermar. Explicar la ansiedad o depresión desde un modelo
biológico es caer en el reduccionismo. Actualmente la enfermedad mental es la excepción, y no la norma
en los trastornos mentales.
EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL COMO HIPÓTESIS DE TRABAJO

El concepto surge como hipótesis de trabajo debido al auge biologicista y psiquiátrico. Aunque se
encontraron ciertas limitaciones y problemas:

¨ Reduccionismo: la conducta es fruta de la interacción de factores biológicos y psicológicos, sociales,

culturales, etc.
¨ Datos en contra de los supuestos de enfermedad y discontinuidad para muchos trastornos mentales
(ansiedad y depresivos, altas tasas de comorbilidad à ¿dimensional vs. categorial?
¨ La persona con trastorno como “paciente” (rol pasivo) y con una “etiqueta” (estigma).
¨ Actualmente, la enfermedad mental es la excepción en los trastornos mentales, no la norma.

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EL CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL

Un síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que se asocia con un malestar o
discapacidad presente o con un riesgo significativamente mayor de muerte, dolor, discapacidad… no debe
ser meramente una respuesta esperable ante un suceso particular. Ni la conducta desviada (política, religión,
sexo), ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos a menos que la desviación o conflicto
sea un síntoma de una disfunción en el sentido anterior.

Según el DSM-5: Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, de la regulación emocional o del comportamiento del individuo que
refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función
mental. Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya
sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable
ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental.
Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos
existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía
o el conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descritas anteriormente.

Los trastornos mentales son constructos teóricos (cuidado con la cosificación o reificación, no hay pruebas
diagnósticas irrefutables, cambios en etiquetas diagnósticas de unos sistemas de clasificación a otros).
Algunos trastornos mentales son enfermedades mentales, pero la mayoría no lo son o es simplemente una
hipótesis de trabajo. Ejemplo: no hay marcadores biológicos para el diagnóstico de la mayoría de los
trastornos mentales.

EL CASO DEL PEQUEÑO ALBERT: DEL MIEDO CONDICIONADO A LA FOBIA

Watson y Rayner (1920) llevaron a cabo un proceso de aprendizaje

basado en las reacciones emocionales condicionadas (fobias).
Seguido de un tratamiento de reacondicionamiento o habituación.

El lenguaje psicopatológico actual puede sesgar hacia la hipótesis

de la enfermedad mental à ¿Y si el pequeño Albert hubiera ido a
un médico o psiquiatra?

¨ Sobresalto, miedo, llanto a ratas, conejos, perros, etc.

Síntomas de (porque tiene) fobia animal à fobia es una enfermedad à causada por alteración
estructural o funcional del organismo.
¨ Tratamiento: fármaco para alteración estructural o funcional del organismo.

Pero fueron los procesos de aprendizaje, no ninguna alteración estructural o funcional del organismo, la que
causó la “fobia”.

¿Sospecha de trastorno mental?

¨ Anamnesis (conjunto de datos que se recogen en la historia clínica.

¨ Examen estado mental / Análisis funcional
¨ Formulación del casoà
No sólo listados de signos y síntomas: contexto, cultura, discapacidad, alteraciones funcionamiento…

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PSICOPATOLOGÍA Y DISCAPACIDAD

¨ Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD):

Años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP) + años vividos con discapacidad (AVD)
¨ Un AVAD = pérdida de un año de salud
¨ Depresión trastorno más incapacitante (4o)
¨ 18,4 % total AVAD en España en 2010 = trastornos neuropsiquiátricos.

PSICOPATOLOGÍA TRANSCULTURAL

¿Cuál es la relación entre psicopatología y cultura?

Según Triandis (1996), la cultura consiste en sistemas de significado compartidos que proporcionan los
estándares para recibir, creer, evaluar, comunicarse y actuar entre las personas que comparte una legua, un
periodo histórico y una localización geográfica. La cultura se transmite a través de la lengua, los medios de
comunicación, las prácticas e instituciones culturales, los valores y los artefactos culturales, y a través del
modelado de la conducta.

¨ Estrategias de investigación: absolutista frente a relativista = aproximación etic (importada) frente a emic
(indígena).
¨ Problemas metodológicos: adaptación de instrumentos, formatos de respuestas, grado de aculturación…
¨ Hay que tener sumo cuidado con las generalizaciones de las investigaciones realizadas en países
desarrollados, pero ojo con poner a prueba de forma equivocada las teorías e hipótesis (instrumentos
no adaptados, solo traducidos).

¿Cómo afecta la cultura a la psicopatología?

¨ Criterios de normalidad ¨ Determinación de personalidades con pobre ajuste

¨ Determinación de estresores patógenos ¨ Percepciones sobre causalidad y controlabilidad de

enfermedades (alcoholismo) y condicionando
patrones de expresión de trastornos (hombres
frente a mujeres: perspectiva de género).

¿Qué preguntas se plantea la psicopatología transcultural?

¨ ¿Existen sociedades libres de trastornos? à NO: trastornos de esquizofrenia, depresión y ansiedad,

criterios explícitos normal/anormal y tratamientos son UBICIOS (presente en todas partes al mismo
tiempo).
¨ ¿Existen diferencias en cifras epidemiológicas? à POSIBLEMENTE: problemas con el número de
hospitalizaciones, diagnóstico común, enmascaramiento de trastornos (alcoholismo), diferente
expresión sintomática, variaciones intracultura = ↑ esquizofrenia (¿?), ansiedad, depresión (¿?) en
Occidente.
¨ ¿Es igual la expresión de los trastornos? = POSIBLEMENTE: ¿Diferencias de síntomas (depresión) o curso
(esquizofrenia) pueden ser diferentes trastornos? Síndromes específicos de la cultura: Koro (Indonesia,
Borneo, Sur de China), obsesión limpieza-anorexia (Occidente).

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En el DSM-5 se distinguen tres conceptos:

¨ Síndrome cultural: grupo de síntomas concurrentes, relativamente invariables, que se hallan en un grupo
cultural, comunidad o contexto específico. Ejemplo: Tajin kyofusho; ataque de nervios).
¨ Expresión cultural de malestar: término lingüístico, frase o modo de hablar sobre el sufrimiento entre
los individuos de un grupo cultural (ejemplo: de etnia y religión similar) al referirse a conceptos comunes
referentes a la patología y sus formas de expresión, comunicación y denominación de las características
esenciales del malestar (ejemplo: kufungisia).
¨ Explicación cultural o causa percibida: etiqueta, atribución o característica en relación con un modelo
explicativo que proporciona la etiología o causa de los síntomas, el trastorno o el malestar y tiene origen
cultural (ejemplo: maladi moun).

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EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL II
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades (Organización Mundial de la Salud). La salud mental tendría que ver con lo mental de la
definición.

Implicaciones del concepto de salud de la OMS:

¨ Estado que permite el desarrollo óptimo en la ¨ Salud relativa, no absoluta, entendida como
medida que no perturbe el de sus semejantes estado dinámico, mejorable y fluctuante

¨ Salud mental ≠ ausencia de trastornos ¨ Dificultad de precisar más esta definición de salud

¨ Normalidad ≠ salud mental

La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias
capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y
fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (OMS, 2011).

Criterios de salud mental:

¨ Resistencia la estrés y frustración ¨ Autonomía intelectual, económica y en autocuidado

¨ Percepción correcta de la realidad (¿?) ¨ Percepción coherente y realista de sí mismo (¿?)

¨ Relaciones interpersonales positivas ¨ Competencia y ajuste a las demandas del entorno

El objetivo de la psicología clínica y la psiquiatría es el vivir óptimo, a través de la salud y prevención.

La Psicología positiva se encarga del estudio de los aspectos más positivos del ser humano:

¨ Bases psicológicas del bienestar y la felicidad.

¨ Rasgos que nos permiten superar con éxito situaciones vitales difíciles
¨ Aplicación de estrategias afectivas para potenciar cualidades positivas como el optimismo, la satisfacción
vital o las emociones positivas.

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 HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGIA´ Y DE LA PSICOLOGIA´ CLINICA
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Presenta antecedentes remotos provenientes de las culturas preliterarias: griega y romana; de las edades
medias: brujería y anormalidad; del Renacimiento; de la Ilustración: alienismo y tratamiento moral; y de los
siglos XIX (teorías organicistas, génesis del psicoanálisis y de la psicopatología), XX y XXI (hitos principales).

Las creencias transculturales y transhistóricas se basaban en:

¨ El poder de la palabra ¨ La medicina natural y medicina mágica

¨ La cabeza como lugar de locura ¨ La explicación del cosmos, de la locura y los tratamientos
aplicados como deidades y diablos à Universo dual;
explicaciones de robos y posesiones = ritos y exorcismos

CULTURAS PRELITERARIAS Y PRIMERAS CIVILIZACIONES

Hace 500.000 años a. C: Trepanaciones.

Hace 4.000 a. C: Tratados médicos en Egipto y China.

Explicaciones de locura en el Antiguo Testamento: designio divino y castigo divino.

GRECIA

Hipócrates (460-377 a. C):

¨ Observación y juicio clínico.

¨ Teorías apriorísticas (axiomáticas y físicas): humores e histeria (útero errante por ausencia de sexo (la
curiosa historia de los vibradores). à Influencia hasta el XVIII (vaportes, Purcell) y en España hasta el XIX.
Teoría de los humores-temperamento de Hipócrates

Humor Órgano Temperamento Características

Sociable, animado,
Sangre Corazón Sanguíneo locuaz, expansivo,
despreocupado

Agresivo, impulsivo,
Bilis amarilla Hígado Colérico agitado, susceptible,
excitable

Pesimista, reservado,
Bilis negra Estómago-Bazo Melancólico
triste, insociable

Pasivo, imperturbable,
Flema Cerebro Flemático
apacible, controlado

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ROMA

Derecho Romano: estado mental como atenuante.

Galeno (138-201 d. C):

¨ Sin cambios sustanciales respecto a Hipócrates.

¨ Importancia de las pasiones (no sólo razón: Séneca).
¨ Tratamientos somáticos (ayuno, duchas) + “psicoterapia” verbal (mentor).
¨ Teorías Hipocráticas-Galénicas
¨ No solo oscuridad à Persecución de brujería + centros hospitalarios
¨ Locuras colectivas: superstición + expresión emocional no sancionada à Epidemia de danza (s. XIV;
tarantela) y la licantropía.

EDADES MEDIAS

Dos épocas: Alta (s. V-XIII) y Baja (s. XIV-XV).

¨ Lento proceso de persecución de la heterodoxia.

¨ Desde el siglo XV: La brujería y el Paganismo = Heterodoxia.

¿Brujería = Locura?

Quizás algunos casos. à Bruja: mujer vieja y rara à 100.000 ajusticiados entre el 1450 y el 1600. Gran
persecución de la Heterodoxia en España

RENACIMIENTO

¨ Recrudecimiento de la persecución de la brujería.

¨ Transición de la medicina clásica a la moderna.
- Paracelso y la quema de las obras de Galeno.
- Defensa trato humano para los loco (Juan Luis Vives).
¨ Fisiognomía que llega hasta el siglo XX con los constitucionalistas (Kretschemer, Sheldon).
¨ Primer psiquiatra = John Weyer (1518-1588):
- Argumentos psicopatológicos contra la persecución de la brujería.
- Tratamiento por empatía y comprensión.
¨ Casas u hospitales religiosos de locos: trato humanitario.
- Primera en 1409 (Casa de Orates u Hospital de los Inocentes, Valencia, Padre Jofré) y posteriormente
(1425-1527) en otras ciudades (Zaragoza, Sevilla, Toledo, Valladolid, Granada, etc).
- La casa de Zaragoza y el modelo de Juan Ciudad Huarte (San Juan de Dios) en Granada (1527) inspiran
a Piner y Esquirol.

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LA ILUSTRACIÓN (SIGLOS XVII Y XVIII)

¨ Declive del galenismo y comienzo de la medicina moderna:

- Explicaciones menos axiomáticas, pero práctica tradicional.
- Enfoque clínico inductivo (observación, síntomas y síndromes): Sydenham (1624-1689).
- Zacchia: médico dictamina enajenación mental.
¨ Fin de los procesos de brujería: razones económicas (confiscación de bienes prohibidos en el s. XVII).
¨ Política asilar defensiva-represiva a cargo del Estado:
- Trato peor (saturación; teoría del “animalismo” à Hospital General de París (100.000 personas en 4
años) u Hospital de Belén.
- Trato mejor en España por los religiosos y el aislamiento cultural.

Alienistas y tratamiento moral (finales del siglo XVIII):

¨ Pinel liberación de cadenas a los locos (1793), firme y autoparticipación.

¨ Esquirol estadística, definiciones clásicas de las alucinaciones, delirios, demencias.
¨ Tuke funda Retiro en York (1796): restructuración ambiental (laborterapia, descanso, simpatía).
¨ Declive del tratamiento moral por saturación, falta de teoría, auge biologicista y no sistematización del
tratamiento.
¨ Críticas: éxito terapéutico, represión del Estado.

Antecedentes pre-científicos: Frenología y mesmerismo

SIGLO XIX: TEORÍAS ORGANICISTAS, GÉNESIS DEL PSICOANÁLISIS Y DE LA PSICOPATOLOGÍA

¨ Claridad conceptual y clasificaciones empíricas.

¨ Médicos capitalizan la asistencia a los enfermos mentales.
¨ Vinculación universitaria y revistas especializadas.
¨ Organicismo:
- Griesinger = enfermedades del cerebro
- Localizacionismo basado en hallazgos neuroanatómicos (Wernicke y Korsakoff).
- Teoría de la degeneración (genética): NEUROSIS à PSICOSIS à DEFICIENCIA
- Carácter axiomático e ideológico: locura masturbatoria
¨ Kraepelin: Clasificación clínica (síntomas, curso) = psicosis maniaco-depresiva frente a demencia precoz.

SIGLO XX

¨ Origen de teoría psicológicas:

- Charcot: histeria e hipnosis.
- Breurer y Freud: hipnosis como tratamiento.
- Freud: terapia verbal y primer modelo psicológico.
¨ Interés por las alteraciones neuróticas.
¨ Explosión de áreas de estudio, modelos, escuelas y técnicas.

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Psicoanálisis (1900-1950):

¨ Descubrir al individuo y sus circunstancias. ¨ Psicologización

¨ Desarrollo terapia verbal ¨ Romper tendencia manicomial

¨ Críticas: imposibilidad de falsabilidad, carácter axiomático, ¨ Orientaciones y escuelas

enorme abstracción e interpretaciones rocambolescas (sociologistas, filosóficas)

¨ Influencia en psicopatología y en la vida cultural

Fenomenología (Jaspers) y Humanistas (Rogers, Maslow):

¨ Existencialismo, empatía-comprensión, descriptivismo vacío, acientífico y subjetivista (1912-1960).

Auge biologicista SIGLO XX (1960-actual)

¨ Hasta los años 30 tratamientos biológicos de escasa eficacia, reducido espectro y efectos secundarios:
psicocirugía, comas insulínicos, electrochoques.
¨ Descubrimiento de los psicofármacos: clorpromazina (1953) y desinstitucionalización; tricíclicos (1957) e
IMAOs (1957); litio (1949); uso extendido de tranquilizantes y somníferos (años 60).
¨ Avances en bioquímica y tecnología médica (TAC, TEP, RMN, determinaciones prismáticas).

Auge biologicista SIGLO XXI

¨ Avances en genética y neuroimagen.

¨ Poder de las farmacéuticas.
¨ Incremento en el consumo de los psicofármacos.
¨ Modelos HOLÍSTICOS de vulnerabilidad (1970 – actual).
¨ Auge de la CLASIFICACIÓN debido a los psicofármacos à criterios diagnósticos e instrumentos à
fiabilidad y validez à Auge de la EPIDEMIOLOGÍA.
¨ Psicología y Psicopatología
- Conductismo: modelos de conductas patológicos (neurosis experimental, indefensión).
- Técnicas de modificación de conducta y terapia de conducta.
- Psicología cognitiva.
- Psicología positiva.
¨ Movimientos comunitarios:
- El Estado del Bienestar (1950), la relación entre clase social y trastorno (1960) y creación de Centros
de Salud Comunitaria (1963; ley de Kennedy).
- Razones económicas: Imposibilidad de tratar 15-20% de personas con alteraciones muy diversas
(ampliación de ámbito de la Psicopatología).
- Antipsiquiatría y desinstitucionalización en Europa.
- Concepción etiológica más global (más social) y técnicas de tratamiento y prevención más sociales.
- Fracaso de la desinstitucionalización: desaparición camas hospitalarias à número de centros
comunitarios creados.
- Impacto en estudios sobre poblaciones de alto riesgo y desarrollo de la Psicología de la Salud.
- Expansión en España en los años 80.

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INFORME DE LA COMISIÓN MINISTERIAL PARA LA REFORMA PSIQUIÁTRICA (ESPAÑA, 1985)

¨ Insuficientes recursos.
¨ Discriminación civil y asistencial del enfermo psíquico.
¨ Redes paralelas desvinculadas de la asistencia general (servicios de salud mental desvinculados de
sistema nacional de salud).
¨ Red de servicios en torno al hospital psiquiátrico.
¨ Inexistencia de programas de rehabilitación.
¨ Insuficiencia de recursos asistenciales comunitarios.
¨ Necesidad de incluir atención psicológica y nuevos profesionales (psicología clínica).

LEY GENERAL DE SANIDAD (ESPAÑA, 1986)

¨ Integración asistencial en sistema general.

¨ Equiparación enfermo mental a otros enfermos.
¨ Atención a prevención primaria en coordinación con servicios sociales.
¨ Atención comunitaria: ambulatorios, hospitalización parcial, asistencia en domicilio.
¨ Hospitalización (mínima) en unidades de psiquiatría de hospitales generales.
¨ Desarrollo de servicios de rehabilitación y reinserción en coordinación con servicios sociales.
¨ Hincapié en psiquiatría infantil y geriátrica.

LEY GENERAL DE SALUD PÚBLICA, 2011

¨ Regulación de la psicología en el ámbito sanitario.

¨ Se crea una nueva profesión sanitaria, titulada y regulada: el Psicólogo General Sanitario.
¨ Su acceso requerirá el Grado (o Licenciado en Psicología) y haber cursado un Máster Oficial en Psicología
General Sanitaria (con 180 ECTS de contenido sanitario en el conjunto de Grado y Máster).

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 PREGUNTAS DE REPASO

¿CUÁL ES EL OBJETO DE LA PSICOPATOLOGÍA?

El objetivo principal es la observación, descripción y explicación de la conducta anormal (sentimientos o
emociones fuera de los límites concretos impuestos por la sociedad).

¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN LA CONDUCTA ANORMAL?

• Sufrimiento personal (subjetivo),

• Falta de adaptación al entorno
• Irracionalidad e incomprensibilidad
• Malestar en el observador
• Violación de los códigos ideales y morales (reglas residuales o no escritas)
• Desviación de la normalidad estadística

¿QUÉ DIFERENCIA HAY ENTRE SIGNO Y SÍNTOMA?

Un signo implica una manifestación objetiva de una conducta patológica, es decir, se puede observar
externamente. Mientras que el síntoma es una manifestación subjetiva, la cual es percibida por la propia
persona que lo presenta.

¿QUÉ DIFERENCIA HAY ENTRE UN SÍNDROME Y UN TRASTORNO?

Mientras que el síndrome es un conjunto de signos y síntomas que suelen aparecer a un grupo de personas
en común, el trastorno es el síndrome que cumple criterios de duración, gravedad, curso, incapacidad y
presencia/ausencia de ciertas causas posibles.

¿TODOS LOS TRASTORNOS IMPLICAN UNA ANORMALIDAD BIOLÓGICA SUBYACENTE?

Los trastornos mentales son constructos teóricos. Algunos trastornos mentales son enfermedades
mentales, es decir implica una anormalidad biológica subyacente, pero la mayoría no lo son o es
simplemente una hipótesis de trabajo (p. ej., no hay marcadores biológicos para el diagnóstico de la mayoría
de los trastornos mentales). Hay que tener en cuenta implicaciones biológicas pero no centrarnos solo en
ellas. Lo más importante es no tener una respuesta reduccionista.

DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL:

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado
cognitivo, emocional o conductual del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos,
biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente se asocia con estrés significativo o a una discapacidad social, laboral, familiar… Aunque una
respuesta predecible o culturalmente aceptable no se considera un trastorno mental.
Los trastornos mentales son constructos. Algunos son enfermedades mentales, pero otros son hipótesis de
trabajo.

No todo conflicto con la sociedad implica un trastorno mental.

¿CÓMO INFLUYE LA CULTURA EN LA PSICOPATOLOGÍA?

En primer lugar, cada cultura establece sus propios criterios de normalidad, por lo que indica qué aspectos
están o no dentro de unas reglas impuestas por cada sociedad. Por lo tanto, de esta manera podemos ver
qué tipos de razonamiento son los comunes y cuáles no.

Por otra parte, la cultura también influye en determinar estresores patógenos, los cuales se denominan
como las diferentes situaciones que inducen al estrés. Por ello, la misma situación no estimulará de la misma
manera a dos personas de diferentes culturas.

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También determina las personalidades con pobre ajuste, es decir, los rasgos de la personalidad son ajustados
dependiendo del ambiente en el que se encuentra el individuo como tipo de educación que ha recibido la
persona. Aquí vemos gran influencia de la cultura que condiciona el ambiente en el que nos desenvolvemos.

Por último, influyen las percepciones sobre causalidad y controlabilidad de enfermedades (alcoholismo) y
condicionando patrones de expresión/experimentación de trastornos (hombres frente a mujeres).

La salud mental es la ausencia de enfermedad à Falso;

La salud mental se tiene o no se tiene y es estable à Falso; La salud mental se encuentra en un continuo
(dimensional), y no tiene tampoco porqué ser estable, es decir, puede fluctuar.

La psicopatología es una ciencia básica, no aplica à Verdadero.

La normalidad es un concepto estadístico ligado a la interacción conducta-contexto à Verdadero.

Toda la psicopatología se puede explicar desde el contexto à Falso, no hay que caer en el reduccionismo.

¿Es obligatorio hacer un máster en psicología forense para ejercer de forense? à Falso; es recomendable
pero no obligatorio.

¿Es obligatorio el MPGS ara hacer terapia? à Verdadero.

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 ´
PSICOPATOLOGIA
TEMA 3.- MODELOS DE CONDUCTA ANORMAL
LA EXISTENCIA Y DIVERSIDAD DE MODELOS EN PSICOPATOLOGIA´
A lo largo de la historia han ido apareciendo diferentes modelos que han ido aportando diferentes puntos.

Qué es un modelo:

¨ Un modelo es una analogía conceptual (algo conocido para explicar desconocido; por ejemplo corazón
como bomba, cerebro como ordenador, modelos animales…).
¨ Forma global de abordar, ordenar y conceptualizar el área de estudio (la conducta anormal), el tipo de
problemas que se plantean, los tipos de información y metodologías que se pueden utilizar en la
investigación, y en la interpretación de los hallazgos empíricos. Un modelo es una orientación más amplia
que la teoría que es más específica y refleja una posición básica para entender un problema o conjunto
de problemas concretos, es decir, la teoría es un conjunto de enunciados explicativos de una forma
estructurada. à Un modelo es una aplicación de una teoría.
¨ Ha habido una diversidad de modelos (130 enfoque teóricos)
- Naturaleza indefinida y compleja de la conducto anormal-trastornos mentales.
- Distintos momentos y contextos histórico-culturales.
- Distintos orígenes, tradiciones y profesionales en el estudio de la conducta anormal-trastornos
mentales.
¨ Ningún modelo proporciona todas las respuestas, son limitados, pero no todos tienen la misma validez-
utilidad y algunos modelos son más adecuados que otros para explicar y comprender un determinado
trastorno.
¨ Destacamos los siguientes modelos: Cognitivo, conductual, psicodinámico, biológico, humanista-
existencial, social, sistémico, biomédicos, cognitivo-conductual, biopsicosocial.

´
MODELOS BIOMEDICOS
1. SUPUESTOS BÁSICOS

¨ Los trastornos mentales son enfermedades:

- El concepto de enfermedad implica una anormalidad biológica subyacente (estructura o función
anormal en algún lugar del organismo).
La causa de los trastornos mentales son anormalidades en alguna estructura cerebral o
funcionamiento anormal de neurotransmisores, hormonas, etc., que a su vez son causados por
factores genéticos, infecciosos, traumáticos, estrés, etc.
- Esta causa orgánica es la responsable del cuadro clínico que presenta el paciente
- El diagnóstico se hace a partir de los signos y síntomas del paciente (a veces se precisan pruebas
complementarias).
¨ Discontinuidad entre lo normal y anormal: cada trastorno mental se diferencia cualitativamente (causa)
de los demás trastorno y de la normalidad. Esto difiere del resto de aproximaciones, es decir o “tienes”
o “no tienes” ansiedad.

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¨ El tratamiento, fundamentalmente biológico, se dirige a la supuesta causa orgánica de la enfermedad.

2. FUNDAMENTOS EMPÍRICOS DE LOS MODELOS BIOMÉDICOS

¨ Pensamientos, emociones y conductas asociados con actividad del sistema nervioso central.
¨ Un cambio en cualquiera de estos dominios está asociado con cambio en la actividad o estructura del
cerebro.
¨ Los trastornos mentales correlacionan elevadamente con algunas disfunciones cerebrales.
¨ Los trastornos mentales pueden tratarse con fármacos o intervenciones somáticas.

3. INIO DEL MODELO

Se inicia con Hipócrates, pero fundamentalmente en el siglo XIX (organicismo) y principios del siglo XX →
en 1913 se demuestra la presencia de la bacteria Treponema pallidum (responsable de la sífilis) en el cerebro
de un paciente con parálisis general progresiva o demencia paralítica (fase final de la sífilis o neurosífilis) y
que dicha bacteria es la causa de esta enfermedad mental que cursa con: deterioro cognitivo hasta
demencia, alteraciones psicóticas (alucinaciones, delirios), trastornos motores (debilidad muscular, paresia,
descoordinación del movimiento voluntario, ataxia, temblor) y crisis convulsivas.

Este modelo entra en declive en los años 40 del siglo XX. Debido al fracaso al identificar anormalidad
biológicas de mayoría de trastornos mentales, y por su ineficacia y efectos adversos de los tratamiento
biológicos (electrochoques…)

Gana popularidad a partir de los años 50 del siglo XX y mucho más actualmente debido a los avances en:

¨ Los psicofármacos y en la investigación bioquímica.

¨ Las neurociencias y en técnicas de neuroimagen.
¨ La investigación genética.

4. VIRTUDES DEL MODELO

Nos recuerdan que los trastornos mentales pueden tener causas biológicas dignas de evaluación y estudio

¨ Trastornos mentales orgánicos (la variable orgánica tiene peso): tienen causas físicas claras. P. ej., los
trastornos de las categorías del DSM-5: Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos
cognoscitivos (p. ej., demencia tipo Alzheimer, trastorno amnésico persistente inducido por alcohol –
síndrome de Korsakoff– o delirium por hipoglucemia).
à Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica (p. ej., trastorno del estado de ánimo
por enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, etc.).
à Trastornos mentales por consumo de sustancias (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por
cocaína, anfetaminas, etc.).
¨ Trastornos mentales funcionales (se hipotetizan variables químicas): sin claros indicios de causas físicas
(p. ej., trastornos de ansiedad, depresivos y esquizofrenia), aunque se hipotetizan alteraciones
bioquímicas.

Gracias a las técnicas biomédicas, la investigación sobre la neurofisiología de la conducta anormal progresa
rápidamente. Los tratamientos biomédicos se han mostrado eficaces para diversos trastornos mentales
(como en la esquizofrenia, trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar).

16
5. LIMITACIONES Y PROBLEMAS

¨ Reduccionismo: la conducta es fruto de la interacción de factores biológicos y psicológicos, sociales,

culturales, etc.
- Modelos de diátesis-estrés y biopsicosociales como intentos de superación.
¨ Diagnóstico basado en el cuadro clínico agrupa a pacientes muy heterogéneos cuyos problemas
probablemente son debidos a causas muy diversas.
¨ Datos en contra de los supuestos de enfermedad y discontinuidad para muchos trastornos mentales
(p. ej., de ansiedad y depresivos).
¨ La persona con trastorno como “paciente” (rol pasivo) y con una “etiqueta” (estigma).

´
MODELOS PSICODINAMICOS
1. SUPUESTOS BÁSICOS

¨ Determinismo psicológico inconsciente: toda la conducta está determinada fundamentalmente por

procesos mentales inconscientes.
¨ Los trastornos mentales son el resultado de conflictos psicológicos inconscientes que surgen en la
biografía del individuo y de los mecanismos de defensa inconscientes que desarrolla el individuo para
manejar dichos conflictos.
- El diagnóstico requiere identificar las fuerzas dinámicas inconscientes (conflictos y mecanismos de
defensa) que impulsan y dirigen la conducta anormal
¨ Continuidad entre lo normal y anormal: todas las personas presentan conflictos psicológicos y
mecanismos de defensa inconscientes, pero difieren en los conflictos que experimentan y la variedad de
mecanismos de defensa disponibles (alteraciones emocionales leves → neurosis → psicosis).
¨ El tratamiento es la psicoterapia psicodinámica que se dirige a hacer consciente lo inconsciente.

2. PSICOPATOLOGÍA SEGÚN FREUD

Los conflictos psicológicos inconscientes se producen principalmente

entre:

¨ Los impulsos (deseos o instintos) sexuales y agresivos que forman el

ello.
¨ Entre los impulsos del ello y el yo (procesos mentales orientados a la
adaptación a la realidad).
¨ Entre los impulsos del ello y el superyó (normas morales interiorizadas)

Los conflictos se producen por experiencias traumáticas durante la primera

infancia y producen ansiedad (señal de peligro).

Para manejar los conflictos, la ansiedad y los recuerdos de las experiencias traumáticas, el yo utiliza procesos
mentales inconscientes que mantienen los impulsos del ello y los recuerdos fuera de la consciencia
(mecanismos de defensa), pero generan síntomas y trastornos.

Cuando los trastornos aparecen en la edad adulta se debe a que experiencias posteriores desencadenan las
emociones y conflictos no resueltos relacionados con las experiencias traumáticas tempranas.

17
3. MECANISMOS DE DEFENSA

MECANISMO DE
DEFINICIÓN EJEMPLO
DEFENSA

Un marido tiene deseos de una aventura

Atribuir a otros impulsos
PROYECCIÓN extramarital, se siente culpable y acusa a su
inaceptables propios
esposa de serle infiel

Una madre que siente rechazo por su hijo

FORMACIÓN Realizar lo opuesto de un impulso
comprueba varias veces por la noche si está
REACTIVA inaceptable
bien

Dar una razón aceptable para un Un estudiante pillado copiando justifica la

RACIONALIZACIÓN
impulso o acto inaceptable acción porque el examen era injusto

Volver a una forma de conducta de Un adulto al que le va mal en el trabajo se

REGRESIÓN un nivel de desarrollo anterior para consuela comiendo chocolate que su madre
evitar ansiedad le daba de pequeño para sentirse bien

Trasladar un impulso de su fuente

Un padre recibe críticas de su jefe y se
DESPLAZAMIENTO original amenazante a un objeto
enfada; llega a casa y les grita a sus hijos
más inocuo

Cuando una conducta agresiva la

SUBLIMACIÓN desplazo hacia un tipo de actividad Cuando estoy cabreado y lo plasmo pintando
socialmente aceptada

Una persona olvida acudir a una entrevista

Excluir de la conciencia un impulso
REPRESIÓN de trabajo porque teme fracasar y que no le
o recuerdo inaceptable
contraten

4. MODELOS PSICOANALÍTICOS

Psicoanálisis freudiano frente a psicodinámicos (discípulos disidentes y enfoques contemporáneos):

¨ La psicología individual de Alfred Adler.

¨ La psicología analítica de Carl Jung.
¨ Neofreudianos (Karen Horney, Eric Fromm, Harry S. Sullivan, etc.).
¨ Psicología del yo (Erik Erikson, Heinz Kohut, Heinz Hartman, Anna Freud, etc.).
¨ Teóricos de las relaciones objetales (Melanie Klein, Donald Winnicott, John Bowlby, etc.).
¨ Escuela francesa (Jaques Lacan, etc.)

5. VIRTUDES DEL MODELO

¨ Reconocimiento de los factores psicológicos.

¨ Énfasis en la historia del paciente (importancia de la persona sobre el trastorno o la enfermedad):
descubrir al individuo y sus circunstancias.
¨ Desarrollo de la terapia verbal, rotura de la tendencia manicomial e importancia de la relación paciente-
terapeuta en la terapia psicológica.

18
¨ Reconocimiento de los procesos inconscientes, sobre todo relacionados con las emociones y
motivaciones.
¨ Influencia en la vida cultural y en la “psicología popular”.

6. LIMITACIONES Y PROBLEMAS

¨ Reduccionismo psicológico.
¨ Excesivo énfasis en los procesos inconscientes (en detrimento de los conscientes) y en las experiencias-
desarrollo infantil (en detrimento del resto del ciclo vital).
¨ Carácter axiomático, alejamiento del método científico y de otras disciplinas psicológicas y relacionadas
con la psicopatología, enorme abstracción y vaguedad de sus conceptos, e interpretaciones
rocambolescas de la conducta.
- Imposibilidad de falsabilidad de algunas hipótesis y dificultades para verificar otras.
- Pobre comprobación experimental y poco apoyo empírico de la mayoría de sus hipótesis y de la
eficacia de sus terapias

MODELOS SOCIOCULTURALES
1. SUPUESTOS BÁSICOS

¨ Los factores socioculturales desempeñan un papel significativo en el desarrollo y mantenimiento de los

trastornos mentales.
¨ La tarea de los profesionales de la salud mental sería la de transformar las estructuras sociales y
culturales.
- El grupo social (instituciones, familia, comunidad, etc.) como marco de referencia para la prevención
y tratamiento.
¨ Existe una continuidad entre salud y trastorno mental, con diferencias en la “etiqueta” social y con
factores socioculturales similares que varían en intensidad, frecuencia, etc.
¨ La “enfermedad mental” es un mito, una invención sociocultural.

2. TIPOS DE MODELOS SOCIOCULTURALES

¨ Modelos de interacción familiar o socialización (como los sistémicos): las influencias sociales que se
producen dentro de la familia moldean gran parte de la conducta de los individuos y, por tanto, pueden
moldear conductas anormales (p. ej., rechazo o protección excesiva de los padres, rivalidades y celos
desmesurados, problemas de comunicación: teoría del doble vínculo y esquizofrenia, en la familia se
reciben mensajes incongruentes sin posibilidad de huida ni clarificación, atrapando a la persona en
relaciones paradójicas).
¨ Modelos de desorganización social: la conducta anormal puede ser causada por varias formas de
desequilibrio en el ambiente social externo a la familia (p. ej., deterioro de las ááreas urbanas, movilidad
y migración de grupos, carencias sociales y económicas, etc.).
¨ Teorías del etiquetamiento social: Los grupos sociales crean la conducta anormal estableciendo reglas
cuya infracción constituye una anormalidad, y aplicando estas reglas a personas particulares, que
etiquetan como “locos”.

19
 La anormalidad no es una cualidad de la conducta realizada sino la consecuencia de la aplicación por
parte de otros de reglas y sanciones. El “loco” es alguien al que se le ha puesto la etiqueta con éxito; el
comportamiento anormal es el comportamiento así etiquetado:
- Diagnóstico como estigma (Erving Goffman): una marca social negativa usada para definir a una
persona que se convierte en un rol dominante del individuo. Al estigmatizar a alguien:
à Se activan mecanismos (p. ej., rechazo social) que impulsan a la persona a buscar compañía entre
los que no le censuran – otros “locos”– reforzando así la identidad de “loco” e impulsando sus
comportamientos anormales (profecía autocumplida).
à Además, los actos de la persona se interpretan bajo la perspectiva del estigma y los actos pasados
se reinterpretan confirmando el estigma (etiquetamiento retrospectivo).
- David Rosenhan: “Estar sanos en lugares insanos” (Práctica 1, centros psiquiátricos).

3. VIRTUDES DEL MODELO

¨ Llaman la atención sobre el papel de los factores socioculturales en el origen (p. ej., estrés vinculado a la
pobreza, inmigración, discriminación, etc.) y mantenimiento/exacerbación/disminución (p. ej., estigma,
apoyo social, etc.) de los trastornos mentales.
¨ Impulsan movimientos comunitarios en salud mental (p. ej., desinstitucionalización, asistencia
comunitaria, técnicas de tratamiento y prevención más sociales, integración salud mental- servicios
sociales, etc.).
¨ Estudio sobre poblaciones de alto riesgo (p. ej., divorciados y sus hijos, viudos, ancianos, etc.) y énfasis
en medidas preventivas.
¨ Estudio de segmentos de la población cuyas necesidades psicológicas se habían ignorado (p. ej., sin
hogar, inmigrantes,etc.).
¨ Luchan contra el estigma asociado a las personas que padecen trastornos mentales, especialmente
trastornos mentales graves (p. ej., esquizofrenia)

4. LIMITACIONES Y PROBLEMAS DEL MODELO

¨ Reduccionismo: Únicamente los factores socioculturales son responsables de la conducta anormal.

Ya que ciertos trastornos mentales aparecen en todas las culturas, sus causas no pueden ser sólo
socioculturales, sino que deberán buscarse en procesos psicológicos y biológicos comunes a todas las
culturas.
¨ En muchos casos, los factores socioculturales no son causas sino efectos de los trastornos mentales.
P. ej.: Teoría de la selección social o hipótesis de la espiral hacia abajo: las personas de clase social más
baja presentan más trastornos mentales porque éstos causan un deterioro del funcionamiento que
conduce a un nivel socioeconómico más bajo.
El estilo comunicacional de doble vínculo puede ser el efecto de la esquizofrenia, más que su causa.
¨ Dificultades para realizar investigaciones experimentales en escenarios comunitarios (p. ej., para
desentrañar el problema de “causa o efecto”).

20
MODELOS CONDUCTUALES
1. SUPUESTOS BÁSICOS

¨ Parte de los constructos y principios del aprendizaje (condicionamiento clásico y operante, y más
recientemente aprendizaje vicario) y considera los trastornos mentales como resultado del aprendizaje
de hábitos desadaptativos de conductas adquiridos en cualquier momento de la vida.
¨ Continuidad entre conducta normal y anormal: adopta una perspectiva dimensional al considerar que
la conducta anormal se diferencia de la normal tan sólo cuantitativamente (intensidad, frecuencia, etc.)
y se producen por los mismos procesos de aprendizaje.
¨ Acentúan la importancia de los factores ambientales que condicionan el aprendizaje del individuo desde
la infancia y el mantenimiento actual de las conductas desadaptativas.
¨ El tratamiento debe basarse en la aplicación de los propios principios del aprendizaje (modificación y
terapia de conducta) para extinguir o sustituir las conductas desadaptativas y aprender conductas más
adaptativas.
¨ Rechazan las categorías médicas tradicionales y sustituye el diagnóstico médico tradicional por el
análisis funcional de la conducta (antecedentes-conducta- consecuencias).

2. ORIGEN DE LOS MODELOS CONDUCTUALES

Origen en los trabajos de principios del siglo XX de Iván Pávlov sobre condicionamiento clásico y neurosis
experimental, de John Watson sobre el aprendizaje de fobias por condicionamiento clásico (estudio del
pequeño Alberto) y de Burrhus F. Skinner sobre condicionamiento operante. Alcanzan una gran expansión a
partir de los años 60 del siglo XX hasta ahora, debido a:

¨ Estudios experimentales de modelos de conductas patológicas (p. ej., neurosis experimental, indefensión
aprendida).
¨ Desarrollo de técnicas de modificación y terapia de conducta basadas en la psicología del aprendizaje
que presentan una gran eficacia en una variedad cada vez más amplia de trastornos (inicialmente en
fobias, enuresis, etc., pero actualmente en todo tipo de trastornos mentales de adultos y niños-
adolescentes)

A partir de los años 70-80 del siglo XX, incorporación de factores cognitivos en la explicación de los trastornos
mentales (aprendizaje social, conductuales-cognitivos). Existen varios modelos (mediacional clásica;
operante o análisis experimental de la conducta; conductual-cognitivo).

3. VIRTUDES DEL MODELO

¨ Basados en experimentación y “objetividad”, requiriendo la adhesión estricta a métodos científicos.

¨ Llaman la atención sobre la importancia de los factores ambientales (p. ej., consecuencias) en la
conducta.
¨ Hacen hincapié en la relación entre evaluación y tratamiento, y fomentan la evaluación continua de las
técnicas de evaluación y tratamiento empleadas.
¨ Conciben al ser humano como agente activo ante sus problemas que puede modificar su ambiente
(autocontrol).

21
¨ Desarrollo de tratamientos psicológicos muy eficaces para una gran variedad de trastornos psicológicos
(p. ej., terapias de exposición para los trastornos de ansiedad).

4. LIMITACIONES Y PROBLEMAS DEL MODELO

¨ Reduccionismo: Únicamente los factores ambientales son responsables de la conducta anormal,

despreciando los determinantes internos biológicos o psicológicos (cognitivos).
- Incorporación de factores cognitivos a partir de los años70 del siglo XX.
¨ Pobreza explicativa de algunos trastornos mentales que se caracterizan por alteraciones cognitivas.
¨ Limitaciones de la extrapolación de la investigación animal a la comprensión de los trastornos humanos.
¨ En los últimos años hay un desfase entre la teoría- investigación y los tratamientos: éstos parecen
basarse fundamentalmente en el criterio de eficacia terapéutica.

MODELOS COGNITIVOS
1. SUPUESTOS BÁSICOS

¨ La manera en que un individuo percibe, anticipa o evalúa/interpreta los acontecimientos, más que los
acontecimientos per se, es la causa de los trastornos mentales
¨ Los trastornos mentales son el resultado del aprendizaje de procesos cognitivos, actitudes, creencias
y pensamientos desadaptativos adquiridos en cualquier momento de la vida
¨ La modificación de la manera de percibir, anticipar o evaluar/interpretar es esencial para modificar la
conducta anormal.
¨ Continuidad entre la conducta normal y anormal: adopta perspectiva dimensional al considerar que la
conducta anormal se diferencia de la normal tan sólo cuantitativamente (intensidad, frecuencia, etc.).

2. TIPOS DE MODELOS COGNITIVOS

¨ Procesamiento de información (teoría cognitiva de Beck): utilizan constructos derivados de la psicología

experimental cognitiva (p. ej., esquemas cognitivos, pensamiento automáticos) y la metáfora del hombre
como sistema de procesamiento de información (el individuo construye activamente la realidad
mediante la selección, codificación y almacenamiento y recuperación de información sobre sí mismo y
el medio externo, información que experimenta transformaciones cognitivas y que afecta a las
respuestas emocionales y conductuales).
¨ Cognitivos-sociales (p. ej., teoría reformulada de la indefensión aprendida de la depresión): utilizan
constructos teóricos derivados de la psicología social cognitiva (p. ej., atribuciones causales)
¨ Cognitivos-Conductuales (p. ej., aprendizaje social): suponen la extensión de los modelos conductuales
al incluir variables cognitivas y hacer hincapié en procesos de autocontrol.

3. INICIO DE LOS MODELOS

¨ Antecedes inmediatos muy variados:

- Generalización de la revolución cognitiva en Psicología en los años 60 del siglo XX.
- Psicología de la personalidad (la teoría de los constructos personales de Kelly).
- La psicología de la Gestalt, etc.
¨ Gran expansión en los años 70-80 del siglo XX y actualmente.

22
¨ Convergencia con los modelos del aprendizaje social (modelos conductuales-cognitivos) .
¨ Hoy en día se conocen también como modelos cognitivo-conductuales.

4. VIRTUDES DEL MODELO

¨ Requieren la adhesión estricta a métodos científicos, pero emplean más métodos de investigación (no
sólo experimental) y más fuentes de datos (no sólo observación directa).
¨ Llaman la atención sobre la importancia de los factores cognitivos en la conducta anormal e
incrementan la investigación sobre procesos cognitivos anómalos (p. ej., delirios).
¨ Hacen hincapié en la relación entre evaluación y tratamiento, y fomentan la evaluación continua de las
técnicas de evaluación y tratamiento empleadas
¨ Conciben al ser humano como agente activo que selecciona, elabora, procesa y recupera información
tanto de su medio externo como interno.
¨ Desarrollo de tratamientos psicológicos muy eficaces para una gran variedad de trastornos psicológicos
(p. ej., terapia cognitiva para los trastornos depresivos, de ansiedad, etc.).

5. LIMITACIONES Y PROBLEMAS DEL MODELO

¨ En muchos casos, no está claro que los factores cognitivos sean la causa de los trastornos mentales,
sino que quizás sean sus consecuencias, o que los factores cognitivos precedan a las emociones-
conducta, sino que éstas precedan a las cogniciones.
¨ Excesivo énfasis en los procesos cognitivos conscientes.
¨ Olvido de la importancia de las emociones.
¨ Hay un desfase entre la teoría-investigación cognitiva y los modelos psicopatológicos y entre éstos y
los tratamientos (éstos últimos parecen basarse fundamentalmente en el criterio de eficacia
terapéutica).

MODELOS BIOPSICOSOCIALES
¨ Los trastornos mentales son causados por la combinación e interacción (modelos interactivos) de:
- Factores biológicos: incluye tanto enfermedades como alteraciones orgánicas y funcionales debidas
a factores genéticos.
- Factores psicológicos: incluye procesos psicológicos tales como emociones, necesidades,
pensamientos, experiencias de aprendizaje, etc.
- Factores socioculturales: incluye el contexto social y cultural que sirve de fondo de la conducta
anormal.
¨ Aunque todos los factores (biológicos, psicológicos y socioculturales) son elementos causales de los
trastornos mentales, algunos pueden ser más importantes en unos trastornos y otros serlos en otros.
¨ Es el modelo que la mayoría de los investigadores- clínicos declara, pero que no se asume en todas sus
consecuencias, porque todavía se enfatiza más uno u otro en la investigación-práctica clínica cotidiana.
¨ La/s interacción/es puede/n adoptar diversas formas (modelos de diátesis-estrés, modelos de círculo
vicioso, etc.) y puede/n ser muy difícil de desentrañar.

23
 ´
PSICOPATOLOGIA
TEMA 4.- FACTORES DE VULNERABILIDAD BIOPSICOSOCIALES
´ TIPOS DE CAUSAS
CAUSALIDAD Y PSICOPATOLOGIA:
Un trastorno psicológico puede dar a lugar por una situación potencialmente estresora (como perder el
trabajo) o por una situación traumática (que te intenten violar). Pero también se debe tener en cuenta que
para una lesión/daño psíquico, se debe de medir también con la interacción entre la vulnerabilidad personal
y las factores psicológicos internos individuales

1. TIPOS DE CAUSAS DE VULNERABILIDAD (No son excluyentes entre ellos)

¨ Primera Causa: primera sucesión de factores o acontecimientos (cadena causal) que acaban originando
un trastorno, es decir, la causa de la que depende el resto de las causas.
- Una persona sufre bullying, comienza a aislarse, comienza a tener problemas con sus padres y sus
amigos, empieza a suspender… à La causa principal es el bullying, pero los diferentes
acontecimientos permiten que se mantenga.
¨ Causa remota o distante: produce su efecto a través de otros factores o acontecimientos intermedios.
- Un divorcio puede desembocar en problemas económicos, problemas con la justicia…
¨ Causa inmediata o próxima: última de una sucesión de factores o acontecimientos que acaban
originando un trastorno, sin ningún factor o acontecimiento intermedio.
- Una chica que sufre abuso sexual por parte de su abuela (padre alcohólico, madre abandona…), se
acaba metiendo a la prostitución y de manera paralela trabaja como secretaria, y en su trabajo como
secretaria sufre abuso sexual por su superior, por lo que debido a esto última provoca una ruptura
psicológica.
¨ Causa predisponente o de vulnerabilidad: factor o circunstancia por la cual una persona se torna más
vulnerable a padecer un trastorno. Pueden ser causas externas o internas (como el neuroticismo).
¨ Causa de origen: factor o acontecimiento implicado en el origen de un trastorno.
- Acoso escolar por ejemplo.
¨ Causa desencadenante o precipitante: factor o acontecimiento que pone en marcha un trastorno.
à Causa primera o próxima.
¨ Causa de mantenimiento: factor o acontecimiento que mantiene un trastorno una vez que se ha puesto
en marcha.
- Con un TCA, determinada educación (probable origen del problema) pero de mayor mantiene una
pareja que es muy persistente con la estética (mantiene el problema).
¨ Causa de exacerbación : factor o acontecimiento que agrava o intensifica un trastorno
- Una persona que tiene un problema de ansiedad o ataques de pánico y tiene que llevar a cabo una
presentación en público y le sale mal (agrava el problema).

24
2. EN FUNCIÓN DE LA IMPORTANCIA

¨ Causa suficiente: Factor o acontecimiento que cada vez que ocurre se produce el trastorno, aunque el
trastorno se puede producir sin dicha causa, es decir, son las causas que de manera transversal cualquier
persona potencialmente le puede producir alguna respuesta psicopatológica.
- Como una paliza, un abuso, un accidente de tráfico…
¨ Causa necesaria: factor o acontecimiento que es necesario para que se produzca un trastorno, de forma
que el trastorno no se produce sin que ocurra dicho factor o acontecimiento (esto no significa que no se
requieran también otras causas). Se necesita tener en cuenta para poder explicar un problema.
- En un caso de mobbing, que sufre acoso sexual (no es una causa suficiente para generar un trastorno
de ansiedad post-traumático, pero sí es una causa necesaria).

NOTA: Todas las causas suficientes, son necesarias. Pero NO todas las causas necesarias son suficientes.

¨ Causa principal: factor o acontecimiento del que fundamentalmente depende el trastorno, aunque haya
otras causas.
- En un caso de suicidio por mobbing, la causa principal podemos decir que es el trabajo (es una causa
necesaria).
¨ Causa secundaria: factor o acontecimiento que no es causa principal de un trastorno, aunque puede
causar dicho trastorno.
- En el caso anterior, por ejemplo sería que de manera simultánea sus padres se estén divorciando
(depende mucho del impacto que suscita en el sujeto).
¨ Causa determinante: factor o acontecimiento que por sí solo (suficiente) o combinado con otros
(principal) es causa de un trastorno.
- No es excluyente de la causa principal, de hecho suelen ir relacionados.

3. VARIABLES MODULADORAS

¨ Causas moderadora: factor o acontecimiento que afecta a la relación entre causa y un trastorno (por
ejemplo, el apoyo social puede moderar los efectos del divorcio sobre la depresión).
- Si yo me divorcio, y tengo apoyo social. La intensidad de mi depresión será menor. O en el caso
contrario, puede aumentar. Si yo me divorcio, y comienzo a beber desmesuradamente, cosificará la
intensidad de mi depresión.
¨ Causas mediadora: factor o acontecimiento que explica la relación entre otra causa y un trastorno, es
decir, el medio o vía (mecanismo causal) a través del que se da un efecto causal (por ejemplo, los
conflictos matrimoniales puedes afectar al comportamiento agresivo de los niños por la vía de interferir
en la capacidad de los padres para supervisar la conducta del hijo o por el modelamiento del
comportamiento agresivo). Causa-efecto no se puede llevar si no se tiene en cuenta la causa mediadora.
- Variables que median entre la VD y la VI. Por qué una causa genera unas determinadas
consecuencias. Si una persona se divorcia y le afecta ¿por qué? Estas son las causas mediadoras.
NOTA: Lo moderador potencia y amortigua, mientras que la mediadora es lo que explica.

25
 ´
CARACTERISTICAS DE LAS RELACIONES CAUSALES
¨ Multicausalidad o causalidad múltiple de los trastornos mentales: la conducta anormal es el resultado
de factores múltiple que actúan:
- En combinación (aditivamente) o en interacción.
- Concurrente o secuencialmente (cadenas causales).
- O incluso independientemente (a través de un mecanismo causal compartido).
¨ Una misma causa puede producir distinto efectos en la conducta anormal:
- Las variables causales poseen múltiples características y dimensiones (frecuencia, magnitud
duración…) que pueden diferir en los efectos causales que producen.
- Una causa puede afectar a la conducta anormal a través de mecanismos e influencias causales
múltiples.
¨ Diferencias individuales en causalidad: la combinación de múltiples causas y relaciones causales que
afectan a una conducta anormal puede diferir de una persona a otra, aun cuando muestren la misma
conducta anormal.
¨ Naturaleza condicional de las relaciones causales: muy importante las causas y las relaciones causales
de la conducta anormal de un paciente pueden ser muy diferentes de una situación, ambiente o estado
a otro.
¨ Causación bidireccional: las relaciones causales pueden ser bidireccionales (por ejemplo, la conducta de
una persona puede influir en su ambiente, que, a su vez, puede influir en su comportamiento).
¨ Naturaleza dinámica de las causas y relaciones causales: las causas y relaciones causales de la conducta
anormal de una persona pueden cambiar con el tiempo.
- Las causas de origen/vulnerabilidad no son necesariamente iguales a las precipitantes, del
mantenimiento o exacerbación.
- Las causas actuales precipitantes, de mantenimiento o exacerbación pueden ayudar a explicar tanto
las diferencias interindividuales, y pueden ser más útiles para el tratamiento que las causas remotas
(aunque el valor de las remotas puede ser distinto para la prevención).
- La modificabilidad de una causa es un aspecto central de su utilidad clínica para el tratamiento
(aunque su valor puede ser distinto para la prevención, por ejemplo indicar poblaciones en riesgo en
los que se deben modificar otras causas sí modificables.

Las relaciones causales pueden ser lineales o no lineales (el cambio en la conducta anormal tiene una
magnitud distinta según sea el cambio en la causa.

26
 ¨ Actualmente no se conocen totalmente las causas y mecanismos causales de la mayoría de los
trastornos mentales.
- No se conocen las causas necesarias y suficientes (o quizás no existan) de origen de los trastornos
mentales.
- No se conocen las causas necesarias de origen de muchos trastornos mentales.
- En los casos en que se conocen algunas causas necesarias de origen, éstas son insuficientes y no se
conocen bien las otras causas y mecanismos causales (por ejemplo, trastornos por estrés agudo y
postraumático, trastornos adaptativos, trastornos por enfermedad médica, trastornos inducido por
sustancias).
- Aunque no se conocen buen las causas necesaria o insuficientes de origen, si se conocen algunas
causas de vulnerabilidad, algunas causas de precipitación, mantenimiento y exacerbación y, muchos
factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD PSICOSOCIAL

¨ Existen muchas dificultades para realizar investigación experimental sobre las causas de la conducta
anormal en humanos.
¨ La investigación correlacional ha podido identificar factores de riesgo y protección (aquellas variables
que ayudan a que no se den dichas conductas).
¨ Factor de riesgo, es aquel factor previo que aumenta la probabilidad de que aparezca o empeore un
trastorno y otra variable relacionada con la salud.
- De naturaleza biológica, psicológica, social o ambiental, el factor de riesgo carece de connotación
causal (aunque puede ser una causa), pero si se puede corregir, debe prevenirse (prevención de
trastornos).

1. CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD BIOPSICOSOCIALES

Los factores de riesgo existen en múltiples dominios (por ejemplo, para el abuso de drogas se han
identificado factores de riesgo psicológicos, biológicos, del ambiente familiar, de las experiencias escolares,
de las interacciones sociales, de los contextos comunitarios, etc.).

¨ Las personas expuestas a un mayor número de factores de riesgo tienen un grado de riesgo mayor de
desarrollar psicopatología (naturaliza aditiva de los factores de riesgo).

27
¨ Un determinado factor de riesgo puede incrementar la probabilidad de una variedad de trastornos (por
ejemplo, los conflictos matrimoniales se relacionan tanto con la depresión en mujeres jóvenes como
problemas de conducta en niños).
¨ Los factores de riesgo no indican cómo o por qué es probable que se desarrolle un trastorno; puede ser
a través de varios mecanismos (por ejemplo, la depresión de los padres aumenta el riesgo de depresión
en los hijos, pero puede ser por un mecanismo biológicos (transmisión genética-psicosocial; padres más
irritables y hostiles en sus interacciones con sus hijos) o cognitivo (estilo atribucional y actitudes
disfuncionales).

2. CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE PROTECCIÓN BIOPSICOSOCIALES

Los factores de protección, es aquel factor que disminuye la probabilidad de que aparezca un trastorno o
que aumenta la probabilidad de que mejore dicho trastorno u otra variable relacionada con la salud.

Son de naturaleza biológica, psicológica, social o ambiental, el factor de protección carece de connotación
causal (aunque pude ser una causa), pero, si se puede modificar, debe fomentarse (promoción de la salud).

¨ Los factores de protección existen en múltiples dominios (por ejemplo, la salud física se relaciona con
mayor competencia social, con dieta saludable y práctica de ejercicio físico, visión optimista del futuro,
sentido de control personal sobre la vida propia y sentido de autoeficacia).
¨ Un determinado factor de protección puede incrementar la probabilidad de una variedad de indicadores
de salud y de prevenir la aparición de una variedad de trastornos (por ejemplo, el optimismo se relaciona
con prevención de depresión y aumento de emociones positivas y salud física).
¨ Los factores de protección no indican cómo o por qué es probable que se potencie la salud y no se
desarrolle un trastorno, puede ser a través de varios mecanismos, por ejemplo:
- Interactuando con factores de riesgo para amortiguar su efecto.
- Interrumpiendo la cadena de acontecimientos por los que operan los factores de riesgo.
- Previniendo la ocurrencia inicial de los factores de riesgo.

Por otra parte:

¨ Marcador de riesgo: factor de riesgo que no se puede (o es muy difícil) modificar. Por ejemplo:
- Sexo: en las mujeres mayor prevalencia de la depresión o de los trastornos de la conducta
alimentaria, mientras que en los varones mayor prevalencia de abuso y dependencia de alcohol.
- Nivel socioeconómico y clase social: países más pobres tienen mayor vulnerabilidad a los trastornos;
las personas de clase social más alta presentan mejor salud mental, sobre todo a medida que
aumenta la edad.
- Entorno de pronóstico: menor prevalencia de trastornos en el ámbito rural ─¿menos estresores, más
apoyo social, etc.
´
MODELOS DE DIATESIS ´
- ESTRES
28
¨ Modelos de diátesis-estrés: modelos que suponen que ciertas características específicas de algunos
individuos les hacen más propensos a un trastorno tras la aparición de acontecimientos ambientales
estresantes. Estas características serían, pues, factores de vulnerabilidad o diátesis.
Un factor de riesgo puede ser externo o interno que pueden aumentar la probabilidad de aparición
de un trastorno, mientras que la variable de vulnerabilidad se refiere a características endógenas
del individuo, que actúan como mecanismos causales en la aparición del trastorno.

En los modelos de diátesis-estrés:

¨ Tanto los factores de vulnerabilidad como el estrés son causas necesarias que interactúan para producir
el trastorno.
¨ Cuanto mayor sea la vulnerabilidad subyacente, menos estrés se necesita para producir el trastorno (y a
la inversa).
¨ La vulnerabilidad está presente en personas asintomáticas o con síntomas leves, y es difícilmente
observable y medible.
¨ Aunque inicialmente son propuestos para explicar la esquizofrenia y sólo consideraban factores
genéticos y biológicos, hoy en día se han ampliado a otros trastornos y consideran también factores de
vulnerabilidad psicológicos y sociales.
¨ Los factores de vulnerabilidad se consideran estables, pero pueden ser modificables (aunque con más o
menos dificultad), especialmente los psicólogos y sociales). Por ejemplo:
- Intervenciones psicológicas preventivas y terapeutas tratan de modificar factores de vulnerabilidad
psicológicos y sociales.
- Hipótesis de la cicatriz en depresión: cada episodio de depresión deja una huella neurobiológica
residual por la cual un estresor mínimo se convierte en suficiente para la recaída o recurrencia en
depresión.
- Hipótesis de la sensibilización en depresión: activación repetida de los nodos cognitivos negativos
durante los episodios previos de depresión produciría descenso en nivel de activación de estas
estructuras cognitivas.

29
 ´
PSICOPATOLOGIA
- ´ DE LA CONDUCTA ANORMAL
TEMA 5.- DISENOS DE INVESTIGACION
PSICOLOGIA´ CLINICA
´ COMO DISCIPLINA CIENTIFICO-PROFESIONAL
´
Destacamos el modelo de Boulder de la formación del psicólogo clínico como “científico-profesional”.

Según el código deontológico encontramos que:

¨ Artículo 6º. La profesión del Psicólogo/a se rige por principios comunes a toda deontología profesional:
... solidez de la fundamentación objetiva y científica de sus intervenciones profesionales.
¨ Artículo 18º. Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la Psicólogo/a no
utilizará medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites
del conocimiento científico vigente.
´
METODOS ´ EN PSICOPATOLOGIA´
DE INVESTIGACION

30
Dada sus dificultades, muchas de las investigaciones experimentales en Psicopatología se valen de análogos
experimentales: creación en el laboratorio de un fenómeno equivalente (análogo) a uno natural de interés.
Se supone que los resultados del experimento podrán generalizarse a las manifestaciones naturales del
fenómeno:

¨ Análogos a nivel de sujeto: Se utilizan sujetos diferentes a los que se van a generalizar los resultados (p.
ej., personas normales, personas con niveles subclínicos de sintomatología o animales)
¨ Análogos a nivel de variable independiente: se utilizan estímulos que habitualmente no se dan en
circunstancias naturales (p. ej., descargas eléctricas o resultados negativos en rompecabezas como
estímulos negativos).
¨ Análogos a nivel de variable dependiente: se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún
trastorno psicopatológico (p. ej., las respuestas de un sujeto en un paradigma de indefensión aprendida
se supone análoga a la sintomatología depresiva).

Dada las dificultades y limitaciones de las investigaciones experimentales en Psicopatología, se utilizan

mucho los diseños cuasiexperimentales de comparación de grupos en los que la variable independiente
principal es de asignación (grupo de personas con un determinado trastorno o análogos clínicos frente a un
grupo de personas normales o con otro trastorno):

¨ La asignación de los sujetos no depende del experimentador ni se establece al azar (características clave
del diseño experimental), por tanto los grupos pueden diferir en muchas variables además del
diagnóstico y no se puede inferir causalidad del grupo de asignación.
¨ Puede haber otras variables independientes
que sí son manipuladas experimentalmente y
las conclusiones que tengan que ver con dichas
variables sí pueden ser más firmes respecto a
una relación causa-efecto (p. ej., tarea de
codificación autorreferente con información
positiva y negativa en pacientes depresivos,
análogos clínicos y normales).

31
¿CUANDO
´ SE PUEDEN INFERIR CAUSALIDAD DE LOS ESTUDIOS CORRELACIONALES?
¨ Covariación: Debe existir una relación consistente entre la posible causa y los cambios en la variable
criterio.

Factor de riesgo/protección Con trastorno Sin trastorno Total

Sí tienen/expuestos a b a +b
No tienen/No expuestos c d c +d
Total a+ c b+ d N
¨ Antecedencia temporal: La posible causa debe preceder a la variable criterio.
¨ Ausencia de terceras variables (es posible descartar otras posibles causas).
¨ La relación de causa-efecto debe ser plausible (existencia de una mecanismo que explica la relación) y
consistente con otros datos (especialmente experimentales con animales).
¨ Los resultados de las investigaciones deben ser consistentes. Se sugiere la utilización de metaanálisis.
¨ La fuerza o magnitud de la asociación entre las variables debe ser relativamente grande.
¨ El diseño del estudio debe ser adecuado y sus resultados haberse replicado por diferentes
investigadores y en diferentes lugares.

1. NOCIONES BÁSICAS DE EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología es el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados de salud en

poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de problemas sanitarios.

2. INDICADORES DE SALUD EN LA POBLACIÓN

¨ PREVALENCIA: no de personas de una población que sufre un trastorno mental en un momento dado (p.
ej., prevalencia vital, prevalencia anual).
- TASA DE PREVALENCIA o PREVALENCIA de un trastorno = no personas con el trastorno / no personas
de la población = proporción (o porcentaje) de una población que sufre un trastorno.
- Dependerá de la gravedad-duración del trastorno y del no de casos nuevos.
¨ INCIDENCIA: número de casos nuevos del trastorno durante un período específico dentro de una
población.
- TASA DE INCIDENCIA de una enfermedad = no casos nuevos con trastorno durante un período / no
personas de la población al principio de ese período.
- Dependerá del tamaño de la población, la amplitud del periodo de tiempo y el poder patógeno del
trastorno.

3. INDICADORES DE CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO

¨ Vulnerabilidad, factor de riesgo/protección, marcador de riesgo.

¨ Riesgo absoluto: probabilidad que tiene un individuo de una población determinada de sufrir un
trastorno a lo largo de cierto tiempo = incidencia del trastorno en esa población:
- RA = (a + c) / N.
- RA de los que tienen/están expuestos al factor = a / (a + b).
- RA de los no tienen/no están expuestos al factor = c / (c + d).

32
¨ Riesgo relativo (RR) = es la razón entre las incidencias (o riesgos absolutos) de un trastorno en las
personas que tienen y no tienen un determinado factor (o que están expuestas o no están expuestas a
un determinado factor).
à RR = RA tienen o expuestos / RA no tienen o no expuestos = [a / (a + b)] / [c / (c + d)]
¨ Riesgo relativo (RR) = oscila entre 0 e infinito = cuántas más veces es probable el trastorno en los que
tienen el factor (o expuestos) frente a los que no lo tienen (o no expuestos).
- RR > 1 → factor de riesgo.
- RR < 1 → factor de protección.
- RR = 1 → no hay asociación entre el factor y el trastorno.

Es una medida de la magnitud de la asociación entre el trastorno y el factor:

- RR > 2 o 2,5 indica un factor de riesgo fuerte = las personas con factor de riesgo tienen al menos el
doble de probabilidades que las no expuestas de desarrollar un trastorno.
- RR < 0,4 indica un factor de protección fuerte = el grupo con factor de protección tiene menos de la
mitad de las probabilidades que el que no tiene el factor de desarrollar el trastorno.

FACTOR DE RIESGO/PROTECCIÓN CON TRASTORNO SIN TRASTORNO TOTAL

Sí tienen/Expuestos a b a+b

No tienen/No expuestos c d c+d

Total a+c b+d N

¨ Odds ratio (OR) o razón de posibilidades: Es la medida de asociación que representa cuántas veces es
mayor la fracción de individuos con trastorno que la de individuos sin trastorno en el grupo de los que
tienen o están expuestos al factor de riesgo frente al grupo de los que no tienen o no están expuestos al
factor de riesgo:
- OR = (a / c) / (b / d) = (a x d) / (b x c) = razón de productos cruzados

La OR, oscila entre 0 e infinito = la proporción de veces que un trastorno ocurra frente a que no ocurra en
presencia de un factor:

- OR > 1 → factor de riesgo.

- OR < 1 → factor de protección.
- OR = 1 → no hay asociación entre el factor y el trastorno.

Es una medida de la magnitud de la asociación entre el trastorno y el factor similar al RR:

- OR > 2 o 2,5 indica un factor de riesgo fuerte.

- OR < 0,4 indica un factor de protección fuerte.
- El RR se utiliza en los estudios de cohorte (o en los ensayos clínicos) donde de la población se extraen
dos muestras sin trastorno (o en las que no haya sucedido el evento o tratamiento), pero no puede
utilizarse en los estudios de casos-controles ya que no es posible calcular las tasas de incidencia. La
odds ratio se puede utilizar en todos los estudios

33
34
 ´
PSICOPATOLOGIA
´ CLASIFICACION
TEMA 6.- EVALUACION, ´ Y DIAGNOSTICO
´ DE LA CONDUCTA ANORMAL: EL
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
OBJETIVOS DE LA EVALUACION´ EN PSICOLOGIA´ CLINICA
´
¨ Detección o cribado (screening).
¨ Análisis de la demanda: Identificación de problemas y evaluación de síntomas y del deterioro
funcional.
¨ Búsqueda de información sobre otras áreas.
¨ Diagnóstico à Análisis de las causas: evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de
mantenimiento.
¨ Contraste de hipótesis.
¨ Información para el tratamiento:
- Planificación y diseño del tratamiento.
- Valoración de sus resultados y seguimiento.
¨ Tareas de administración.
¨ Amplia disponibilidad de instrumentos para cumplir esos objetivos: Entre 1983-1989, Froyd y Lambert
(1989) encontraron 1.430 instrumentos en las revistas clínicas más importantes en EE. UU. → se estima
que actualmente contamos con 10.000 instrumentos.
¨ Los instrumentos pueden cumplir varios de esos objetivos aunque no todos.
¨ Hay que analizar los criterios de calidad (fiabilidad y validez) del instrumento para cada objetivo
concreto y en cada población (adaptación).
¨ Hay que tener en cuenta también criterios prácticos, de utilidad, de eficiencia o culturales para la
elección de los instrumentos.

Con respecto a los instrumentos elegidos debemos tener en cuenta:

¨ Validez del constructo à ¿Mide lo que yo quiero medir?

¨ Validez de contenido à ¿Tiene ítems/subescalas que cubran todos los componentes del constructo
deseado?
¨ Validez factorial à ¿Mide los ítems/ subescala al constructo o sus componentes?
¨ Validez de criterio, convergente, nomológica. à ¿Es fiable el instrumento?

´ DE SINTOMAS
EVALUACION ´ Y DEL DETERIORO FUNCIONAL
¨ Identificación de problemas y quejas à Entrevista no estructurada.
¨ Evaluación de síntomas:
- Entrevista semiestructurada y examen del estado mental.
- Escalas, inventarios y cuestionarios de síntomas (específicos para trastornos o generales).
¨ Evaluación del funcionamiento y del bienestar.
- Entrevista semiestructurada y examen del estado mental.
- Escalas, inventarios y cuestionarios de calidad de vida.

35
¨ Nunca olvidar la perspectiva bio-psico-social:
à P. ej., evaluación multiaxial tipo DSM-IV: síntomas que causan malestar, trastornos-rasgos de
personalidad y retraso mental- inteligencia, condiciones médicas, problemas sociales y ambientales,
nivel de funcionamiento-adaptación.

1. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

¨ Descripción sistemática y transversal de todas las áreas del funcionamiento mental del paciente:
- Se obtiene tanto de modo informal durante una entrevista psicológica como mediante tests formales.
- La información informal se fundamenta tanto en las observación de la conducta del paciente,
realizada tanto durante la entrevista como en otras circunstancias (p. ej., sala de espera, unidad de
hospitalización), como en las respuestas del paciente a preguntas directas.
- Trata de identificar la presencia de síntomas y signos psicopatológicos y valorar su gravedad
¨ Puede ser considerada como algo análogo a la exploración física de los pacientes médicos.

1. Descripción general (apariencia, actitud, 2. Curso y contenido del pensamiento.

conducta motora y habla)
3. Percepción. 4. Afecto y regulación emocional.

5. Consciencia. 6. Orientación.

7. Memoria. 8. Control de los impulsos y tolerancia a la

frustración.

9. Información e inteligencia. 10. Capacidad de juicio.

11. Introspección.

1. DESCRIPCIÓN GENERAL:
¨ Apariencia: Impresión física y emocional que transmite (p. ej., postura, comportamiento, salud física
aparente, aseo, vestimenta, expresión facial).
¨ Actitud: Relación con examinador (p. ej., cooperación, amigabilidad, confianza, determinación,
madurez).
¨ Conducta: Aspectos cualitativos y cuantitativos de la conducta motora (p. ej., agilidad, coordinación,
modo de andar, manierismo, gestos, tics, ecopraxias, agitación, retardo, flexibilidad cérea).
¨ Habla: Características físicas del habla, calidad del discurso y alteraciones del lenguaje (p. ej., tasa,
monotonía, volumen, claridad, tono, tiempo de reacción, espontaneidad, articulación, incoherencia,
ensalada de palabras, asociaciones sonoras, neologismos, palabrotas).

2. CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

¨ Fluidez del pensamiento: cantidad y tasa (p. ej., sobreabundancia de ideas, pensamiento rápido).
¨ Continuidad del pensamiento: continuidad de ideas y capacidad de dirigirlo a un objetivo (pérdida de
asociaciones, tangencialidad, circunstancialidad, perseveración, bloqueo, distractibilidad).
¨ Contenido del pensamiento:
- Preocupación (todas, incluyendo fobias, obsesiones, ideación suicida, homicidas, hipocondríaca).
- Delirios e ideas de referencia: organización, convicción, cómo afecta, explicaciones

36
¨ Pensamiento abstracto: concreto o abstracto; capacidad para hacer abstracciones, utilizar similitudes,
reconocer absurdos, detectar diferencias, entender proverbios
¨ Concentración y cognición: capacidad para centrar atención, resolver problemas aritméticos o planificar
acciones.

3. PERCEPCIÓN:

¨ Alucinaciones: Contenido, circunstancias, efecto (emocional y conductual) en el paciente.

¨ Ilusiones: Objeto externo distorsionado, circunstancias, efecto en el paciente.
¨ Despersonalización y desrealización: Contenido, circunstancias y efecto en el paciente

4. AFECTO Y REGULACIÓN EMOCIONAL:

¨ Estado de ánimo: Cómo el paciente dice que se siente, como parece sentirse y adecuación al contenido
de sus pensamientos.
¨ Afecto: Características y tipo (lábil, embotado, superficial, eufórico, enojado, temeroso, ansioso,
culpable), dificultad para iniciar, sostener o terminar una respuesta emocional, evaluación subjetiva,
objetiva y adecuación.

5. CONSCIENCIA:

¨ Grado de alerta (obnubilación, estados fluctuantes, etc.).

6. ORIENTACIÓN:
¨ Tiempo.
¨ Espacio.
¨ Persona.

7. MEMORIA:
¨ Registro: percibe bien y registra los datos.
¨ Memoria: Memoria a corto plazo; Memoria reciente; Memoria remota.

8. CONTROLDELOSIMPULSOSY TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN

¨ Capacidad para controlar expresión impulsos (agresivos, temerosos, hostiles, sexuales, apetitivos) y
modo de descontrol (verbal frente a conductual)
9. INFORMACIÓNEINTELIGENCIA

¨ Estimar si su base de datos es coherente con medio educativo y social, nivel educación formal,
autoeducación.
¨ Capacidad para adaptarse a su ambiente y nuevas situaciones, aprender de la experiencia, utilizar el
pensamiento abstracto.

10. CAPACIDAD DE JUICIO

¨ Capacidad para predecir resultado de su conducta y actuar de acuerdo a ello

11. INTROSPECCIÓN
¨ Grado de conciencia y comprensión de la naturaleza de su trastorno, necesidad de ayuda y maneras
razonables de tratarse; admite estar enfermo, qué planes tiene para hacer frente enfermedad;
conciencia de motivos del trastorno y capacidad para aceptar nuevas ideas al respecto.

37
 ´ DEL FUNCIONAMIENTO Y DEL BIENESTAR
EVALUACION
Al menos deben ser exploradas las siguientes áreas de funcionamiento y el grado de bienestar asociadas a
ellas:

¨ Relaciones interpersonales.
¨ Actividad social.
¨ Ocupación y empleo.
¨ Actividades recreativas.
¨ Nivel de autonomía y actividades de la vida diaria.

CLASIFICACION ´
´ Y DIAGNOSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL
¨ Nosología: disciplina científica, rama de la patología que se ocupa de la descripción (nosografía) y de las
clasificación (nosotaxia) de las enfermedades:
- A veces se usan los tres términos de forma intercambiable, como si fueran sinónimos
¨ Clasificación: formación de grupos de seres vivos, enfermedades, conductas anormales, etc., en
categorías homogéneas.
¨ Sistema clasificatorio: conjunto organizado jerárquicamente de grupos y categorías
¨ Identificación: proceso de asignar seres vivos, trastornos, conductas anormales, etc., mediante una serie
de reglas o principios, a algunos de los grupos que conforman el sistema clasificatorio
¨ Diagnóstico: identificación de una enfermedad, trastorno o síndrome a partir de su cuadro clínico, de
pruebas complementarias y de otros datos, y que se basa en una clasificación en términos de grupos
relativamente homogéneos por sus causas (más habitual en medicina) o por conductas patológicas
similares o correlacionadas u otras características comunes (más habitual en psicopatología).

1. UTILIDAD DE LAS CLASIFICACIONES Y EL DIAGNÓSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL

¨ Comunicación: Proporciona un lenguaje técnico propio y común para los profesionales (nomenclatura)
de la salud mental.
¨ Descriptiva: Ofrece información sobre agrupaciones generales de síntomas y su presentación y, por
ende, una descripción abreviada del cuadro clínico del paciente.
¨ Recuperación de información: Sirve como una base de datos para la recuperación de información sobre
los síntomas más habituales, el curso, el tratamiento, etc.
¨ Predictiva: Estimula predicciones útiles sobre que aproximación terapéutica será la mejor, así como
sobre el potencial curso y pronóstico del problema.
¨ Conceptual: Sirve como un sistema para la formación de conceptos para una teoría (o teorías) de la
psicopatología.

2. LIMITACIONES DE LAS CLASIFICACIONES Y DEL DIAGNÓSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL

¨ Las categorías diagnósticas son constructos hipotéticos, no realidades, necesitados de verificación

empírica y que son revisables en función de la misma.
- Clasificaciones categoriales frente a dimensionales y las diferencias cualitativas frente a cuantitativas
entre la conducta normal y anormal.
¨ Etiquetado de personas = estigma social.

38
¨ Influencia cultural-occidental.
¨ Muchas definiciones de consenso, no siempre apoyadas en datos empíricos (influencia de los grupos de
presión).
¨ Categorías no excluyentes ni exhaustivas (ni es todo lo que está, ni está todo lo que es).
¨ Fiabilidad y validez mejorables, sobre todo en algunas categorías más específicas.
¨ No tan útiles para el tratamiento como esperable.

3. FUENTES DE VALIDACIÓN DE LAS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS (Utilizadas para la agrupación de

trastornos en espectros en el DSM-V

¨ Similitud de síntomas.
¨ Altas tasas de comorbilidad entre trastornos según definiciones actuales.
¨ Evolución del trastorno.
¨ Respuesta al tratamiento.
¨ Sustratos neurológicos (p. ej., circuitos de temor o recompensa).
¨ Biomarcadores.
¨ Antecedentes comportamentales.
¨ Procesos cognitivos y emocionales.
¨ Factores de riesgo genéticos.
¨ Factores familiares (p. ej., factores relacionados con interacciones familiares).

4. CLASIFICACIONES ACTUALES DE LA CONDUCTA ANORMAL

En 1967, Pörksen identificó 340 clasificaciones, pero actualmente conviven 2 hegemónicas.

¨ DSM-5 = clasificación del “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5o edición” de la
Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2013/2014).
¨ CIE-11 (ICD-11) = clasificación de trastornos mentales y del comportamiento [capítulo V (F)] de la
“Clasificación Internacional de Enfermedades, 11a revisión” de la Organización Mundial de la Salud (OMS
[WHO], 2018-2022).

5. EVOLUCIÓN DEL DSM

¨ DSM-I (1952): Influido por la CIE-6, el psicoanálisis y la visión psicobiológica de Adolf Meyer de que los
trastornos representan reacciones de la personalidad a factores biológicos, sociales y psicológicos
¨ DSM-II (1968): Basado en la CIE-8. Presenta definiciones de los trastornos, aunque imprecisas. Presenta
los primeros intentos de ser ateórico (p. ej., se descarta el término reacción, pero persiste el término
neurosis y sus connotaciones etiológicas).
¨ DSM-III (1980-la “revolución”): Gran aceptación e influencia sobre posteriores clasificaciones, y
potenciación de labor diagnóstica, psicofarmacología y medicalización de la psiquiatría. No procede de
previos DSM, sino de los Criterios de Feighner, los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC) y el
movimiento neokraepiliniano. Intenta superar limitaciones de DSM-I y II:
- Confusión entre descripción y etiología.
- Falta de criterios objetivos para cuantificar y sopesar síntomas.
- Falta de definición de síntomas y síndromes.
- Baja fiabilidad.

39
¨ DSM-III-R (1987): Cambios menores respecto a criterios o reagrupación de algunos trastornos, e
inclusión de algún trastorno nuevo por división o mayor especificación de uno existente.
¨ DSM-IV (1994):
- Basado en datos empíricos sobre fiabilidad-validez: 1) revisiones sistemáticas de literatura científica,
2) reanálisis de datos ya recogidos, y 3) estudios de campo
- Cambios importantes respecto a criterios, reagrupación y número de trastornos (100 nuevos frente
a DSM-III)
- Elimina término “trastornos mentales orgánicos” pues implica otros trastornos no tienen
componente biológico
- Incluye guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura
¨ DSM-IV-TR (2000): Actualización de datos complementarios.

6. CARACTERÍSTICAS DEL DSM-III:

¨ Definición viable de los trastornos mentales.

¨ Enfoque descriptivo (sindrómico) y ateórico.

¨ Criterios diagnósticos explícitos de inclusión y exclusión y formato politético (necesario un no de

síntomas, pero no todos).
¨ Enfoque diagnóstico multiaxial (enfoque biopsicosocial).
¨ Pruebas de fiabilidad previas a la publicación y fiabilidad mayor que clasificaciones anteriores.

7. CARACTERÍSTICAS DEL DSM-IV:

¨ Enfoque diagnóstico multiaxial:

- Eje I: Trastornos clínicos y problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Describe todos los
trastornos de la clasificación excepto los del Eje II.
- Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.
- Eje III: Enfermedades médicas. Enfermedades actuales que son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno mental del paciente.
40
 - Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Problemas del grupo primario de apoyo, ambiente
social, enseñanza, laborales, de vivienda, económicos, de acceso a los servicios de asistencia
sanitaria, de interacción con el sistema legal o con el crimen, y otros problemas.
- Eje V: Evaluación de la actividad global. Valoración sobre nivel general de actividad del paciente
(psicológico, social y ocupacional) a través de la EEAG (Escala de Evaluación de la Actividad Global)
que va de 0 a 100. à 50 - 41: Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves,
robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin
amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
¨ Categoría generales de trastornos:

Otras características del DSM:

¨ Clasificación consensuada:
- Orientación ateórica (neutral respecto a teorías etiológicas).
- Toma de decisiones consensuada.
- Acomoda categorías utilizadas por clínicos de diferentes teorías
¨ Cobertura muy amplia: expansión de categorías diagnósticas
- Influencia de compañías de seguros, laboratorios y otros grupos de presión
- Peligro de patologizar y medicalizar variaciones de la conducta normal (¡Ojo con el DSM-5!)
¨ Incluye información complementaria
- Características asociadas, características dependientes de la edad o sexo, prevalencia, diagnóstico
diferencial, curso, etc.

41
 EL DSM-V
¨ Tiene fortalezas y debilidades.
¨ Ha generado muchas críticas, amplificadas por Internet y por una de sus fortalezas: su desarrollo estuvo
abierto a comentarios públicos a través de una página web (> 13.000 comentarios).

1. FORTALEZAS

- En mayor medida que DSM-IV, trata de basarse en datos científicos: revisiones sistemáticas de
literatura científica, análisis de datos secundarios y estudios de campo de fiabilidad
- Intenta incorporar un enfoque dimensional al categorial (espectros y dimensiones de trastornos y
evaluaciones dimensionales de síntomas transversales y de la gravedad)
- Intenta incorporar la influencia de la edad, el sexo y la cultura en las expresiones de los trastornos (p.
ej., criterios diagnósticos específicos del TEPT para niños < 6 años)
- En algunos trastornos incorpora cambios necesarios y fundamentados (p. ej., TEPT)

2. DEBILIDADES

¨ Sesgo injustificado en favor del modelo biomédico:

- Definición de trastorno (“síndrome” por “síndrome o patrón psicológico o conductual”).
- Eliminación del sistema multiaxial.
- Sustitución de la categoría “trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia” por
“trastornos del neurodesarrollo” (obviando los factores psicológicos en TDAH, tartamudeo,
trastornos de aprendizaje o tics).
- Sustitución de las categorías “trastorno debido a enfermedad médica” por “trastorno debido a OTRA
afección médica”.
¨ La inclusión de ciertos trastornos de difícil delimitación con la normalidad (p. ej., depresión/duelo,
trastorno disfórico premenstrual como trastorno del estado de ánimo, trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo/rabietas, trastorno neurocognitivo leve/vejez, trastorno de síntomas
somáticos) o bajada de los umbrales diagnósticos (p. ej., TDAH).
¨ Baja fiabilidad interjueces y no realización de análisis de la validez predictiva.
¨ Poca participación de psicólogos en comités de dirección y grupos de trabajo y muchos participantes
con intereses en la industria farmacéutica (69% del comité de dirección).
¨ Críticas y riesgos basados en las debilidades:
- Patologizan conductas y reacciones normales sin base empírica suficiente.
- Reducen responsabilidad individual y obstaculizan los procesos de recuperación normal.
¨ Aumentará el consumo de psicofármacos, con sus efectos secundarios e iatrogénicos.
¨ Se desviarán importantes recursos de salud mental de los trastornos que realmente los necesitan a
trastornos cuestionables.

3. EL DSM-V-TR

¨ Publicado en abril de 2022: actualizado a códigos CIE- 10, actualización y revisión del 75% del manual
aproximadamente.
¨ Nuevos códigos para conducta suicida y autolesiones no suicidas.
¨ Revisión de estudios con mayor tamaño muestra.

42
¨ Elimina lenguaje estereotipado y promueve lenguaje inclusivo.
¨ Disforia de género: Lenguaje menos estigmatizante (p. e. género deseado por género experimentado)
¨ Revisión de numerosos criterios de varios diangósticos Síndrome de psicosis atenuada, Trastorno del
espectro del autismo, Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, Trastorno bipolar I
y bipolar II, Trastorno de estrés postraumático (TEPT) en niños,...
¨ Se incluye el trastorno por duelo prolongado.

´ DE LA CIE-10
EVOLUCION
Heredera de la Lista Internacional de Causas de Muerte adoptada en 1893 por el Instituto Internacional de
Estadística:

¨ 1948: quedó bajo responsabilidad de la OMS y la sexta revisión se denominó “Clasificación estadística
internacional de enfermedades, lesiones y causas de muertes” (CIE-6) e incluía capítulo de trastornos
mentales.
¨ 1967: OMS estipuló uso de la CIE para las estadísticas de mortalidad y morbilidad de sus estados
miembros.
¨ 1968: CIE-8 impulsó la clasificación de los trastornos mentales al incluir una definición de cada categoría.
¨ CIE-6 y CIE-8 influyeron mucho en DSM-I y DSM-II, pero, tras el DSM-III, fue el DSM el que influyó en la
CIE.

1. CARACTERÍSTICAS DE LA CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA

CIE-10

¨ Se publica en 1992 con varios manuales para distintos objetivos/audiencias:

- “Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico” para uso clínico y educativo general.
- “Criterios diagnósticos para investigación”.
- “Pautas diagnósticas y de actuación para atención primaria”.
¨ Fuerte influencia del DSM-III-R:
- Utiliza el concepto de trastorno frente a enfermedad.
- Enfoque descriptivo (sindrómico) y ateórico.
- Criterios diagnósticos explícitos de inclusión y exclusión.
- Enfoque diagnóstico multiaxial.
- Pruebas de fiabilidad previas a la publicación y fiabilidad mayor que clasificaciones anteriores.
- Clasificación consensuada (aunque en CIE-10 consenso internacional, para adecuarse a muchos
países = vocación de aplicabilidad transcultural).
¨ Más narrativo que el DSM-IV (criterios menos operativos, pero menos complejos en muchos casos).
¨ Tres ejes del diagnóstico multiaxial (frente a 5 del DSM-IV):
- Eje I: Diagnósticos clínicos (trastornos clínicos y de la personalidad y enfermedades médicas) → no
hacer distinción entre asistencia a la salud mental y resto de asistencia sanitaria.
- Eje II: Discapacitación social (personal, familiar, laboral, social amplia).
- Eje III: Factores ambientales y relativos al estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad
(actuales y del pasado, pero no codifica grado de estrés como DSM-IV).

43
¨ Los trastornos se agrupan según el tema principal común o la semejanza sintomática, no siguiendo la
dicotomía neurótico- psicótico (CIE-9), aunque se mantiene el término neurótico con carácter descriptivo
y ocasional.

2. CARACTERÍSTICAS DE LA CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA

CIE-11

¨ La CIE-11 publicó en mayo de 2018 para que los diferentes estados se fueran familiarizando con las
modificaciones, borradores no publicación oficial.
¨ En mayo de 2019 se presentó formalmente.
¨ Hasta el 1 de enero de 2022 no entra en vigor de forma oficial en los estados que funcionan como esta
clasificación de enfermedades.
¨ Por eso, aunque esté ya publicada se sigue usando el sistema de clasificación CIE-10.
¨ Clasifica en trastornos mentales, del neurodesarrollo y del comportamiento.
¨ Elevada correspondencia con DSM-5, por lo que duplica el número de trastornos.

3. CAMBIOS RESPECTO A CIE-10

¨ Recogen como trastorno el Trastorno de duelo prolongado, frente al DSM-5 que recoge el trastorno de
duelo complejo persistente en la sección 3 medidas y modelos emergentes, dentro del apartado
afecciones que necesitan más estudio.
¨ Trastornos psicóticos y esquizofrenia: una de las críticas que hay en los trastornos psicóticos tiene que
ver con el solapamiento que hay entre los diferentes subtipos de trastornos psicóticos, lo que hace difícil
diagnosticar con los criterios actuales. El diagnóstico ahora se hace en base a 6 dimensiones con
indicadores específicos de gravedad y de presencia y así se detectan los diferentes trastornos.
¨ Adicciones: recoge un espectro de adicciones mucho más amplio que el DSM-5: desde episodios
recurrentes a consumo continuado, además los criterios para diagnosticas abuso de sustancias se han
simplificado. Recogen también el trastorno por videojuegos dentro de los trastornos adictivos (frente al
DSM-5 que desechó los trastornos de adicción sin sustancia).
¨ La transexualidad sale de los trastornos mentales de identidad de género para conceptualizarse dentro
del apartado comportamientos sexuales.
¨ Trastornodesueño,TEAysexuales:salendelcapítulotrastornomentaly tienen apartados propios.
¨ AligualqueenelDSM-5planteanelespectrodetrastornoautistaconuna única categoría en la que entran el
autismo, asperger, desintegrativo infantil (Rett)...
¨ Añadencategoríadetrastornosrelacionadosconelestréscomocategoría diferenciada de los trastornos de
ansiedad, porque la psicopatología es parecida y todos tienen que ver con la vivencia de situaciones
altamente estresantes. Incluyen el TEPT y TEPT complejo, trastorno de estrés agudo (el DSM-5 incluyó
unas modificaciones muy parecidas) además de los relacionados con la vinculación, adaptación y el duelo
que meten en esta categoría.
¨ Al igual que el DSM-5 sacan el TOC de los trastornos de ansiedad y lo meten en una categoría aparte
relacionada con lo obsesivo. Añaden hipocondría.
¨ Añaden trastornos relacionados con embarazo o pauperio.

44
4. ¿QUÉ SISTEMA DE CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO UTILIZAR: DSM-V O CIE-11?

¨ En la práctica clínica, entre psiquiatras, más usado la CIE; entre psicólogos, no hay datos sólidos.
- Obligación en países miembros de la OMS de usar la CIE, aunque muchos sistemas sanitarios usan
versión anterior (CIE-9 o CIE-9- MC) por dificultades en la puesta en marcha de cada nueva versión.
à P.ej.,enEspañasehaimplantadolaCIE-10(CIE-10-ES)enenero de 2016, antes se usaba la CIE-9-MC y
se ha puesto en marcha una plataforma electrónica para ayudar a los profesionales en la adopción
del nuevo sistema: http://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html.
- Estudio con 4.887 psiquiatras de 44 países (Reed et al., 2011): 70% usaban más CIE-10 y 23% DSM-IV
(en Europa, 80% de 2.774 psiquiatras europeos usaban más CIE-10 y 13% DSM-IV).
- Estudio con 2.155 psicólogos de 23 países (Evans et al., 2013): 51% usaban CIE-10 y 44% DSM-IV (pero
datos ponderados: 37% vs. 57%).
¨ En investigación y docencia, parece que se usa más el DSM-IV (EE. UU. como potencia científica)
- En España, DSM-IV más utilizado en formación de grado y posgrado en Psicología y en investigación
psicológica.
- Dudas e inercias en la utilización del DSM-5.
¨ Hay muchas similitudes entre el el DSM-5 y la CIE-11, sobre todo en ciertas categorías (p. ej., trastornos
del estado de ánimo o de ansiedad).
¨ Muchas críticas sobre el DSM-5. Por ejemplo:
- División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología y Sociedad para la Psicología
Humanista (División 32) de la Asociación Americana de Psicología, pero no proponen clasificaciones
alternativas viables.
- Instituto Nacional de Salud Mental de los EE. UU.: propone los Criterios de Dominios de Investigación
basados en parámetros biológicos (neurociencia), pero es una hipótesis, no una alternativa viable, y
además es un enfoque bio-bio-bio en lugar de biopsicosocial, lo que contradice lo que se sabe de
muchos trastornos mentales (p. ej., depresión y ansiedad).
¨ La APA psicológica solía favorecer DSM-IV, pero ahora favorece el aprendizaje y utilización de la CIE-11.

5. ALTERNATIVAS AL DSM-V Y CIE 11

¨ Clasificaciones dimensionales (se expresan a través de la puntuación en una dimensión continua) frente
a categoriales (se expresan en forma de presencia/ ausencia del trastorno)
- Implican continuidad normalidad-anormalidad [p. ej., ideas paranoides — ideas sobrevaloradas (p.
ej., fanatismo religioso) — ideas delirantes paranoides (inferencia incorrecta relativa a la realidad
externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario)]
- Necesidad y dificultad de establecer puntos de corte (p. ej., hipertensión)
¨ Centrarse más en los síntomas y en el nivel de funcionamiento
¨ Prescindir de las clasificaciones (que además implican un modelo biomédico) y realizar una evaluación
conductual y el análisis funcional de los problemas de conducta.

45
6. MODELOS TRANSDIAGNÓSTICOS

¨ Nuevo enfoque en psicopatología.

¨ Entender los trastornos mentales en función de una serie de procesos (cognitivos y conductuales) y
factores (dimensiones) comunes más o menos generales.
¨ Ej. TCA comparten: sobrevaloración peso y figura, preocupación excesiva por el peso, dietas y conductas
de control del peso, perfeccionismo, baja autoestima, intolerancia emocional y dificultades
interpersonales (Fairburn et al., 2003).
¨ Ansiedad y depresión, 4 constructos: Atención autofocalizada, percepción de incontrolabilidad e
impredecibilidad, conducta impulsada por la emoción (para reducir la intensidad de la emoción) y
evitación emocional (Barlow, 2004).

46
 ´
PSICOPATOLOGIA
TEMA 7.- TRASTORNOS ´BASICOS DE LA PERCEPCION,
´ CONCIENCIA Y ATENCION
´
´
ALTERACIONES BASICAS ´
DE LA PERCEPCION
Junto a las alteraciones del pensamiento, se ha establecido un gran estereotipo de “locura”. Esto es debido
que estos son los síntomas centrales de la esquizofrenia, y de los trastornos psicóticos en general y, por
tanto, son indicios de un trastorno mental grave.

La percepción es un proceso constructivo de la realidad, no pasivo, en el que influyen: otros procesos

cognitivos (como la atención o la memoria); otras características psicológicas del individuo (como el estado
de ánimo, emociones, motivaciones o las expectativas) y las características de la situación y contexto
(aspectos socioculturales…). Debemos distinguir tres conceptos fundamentales: distorsiones y engaños.

1. DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES:

Cuando un estímulo es captado por los sentidos de forma atípica al que cabría esperar (por ejemplo; con
menor intensidad, distinto color, tamaño o forma). Las distorsiones perceptivas suelen ser de naturaleza
orgánica y transitoria (como es el caso del delirium, aura epiléptica o en el abuso de sustancias).

Distinguimos diferentes distorsiones en función de la modalidad a la que afecta:

¨ Anomalías de INTENSIDAD:
- Hiperestesia (por exceso): por ejemplo los sonidos excesivamente altos en trastornos afectivos, de
ansiedad, migrañas o estados tóxicos, colores mucho más intensos en esquizofrenia, estados
maniacos o consumo de tóxicos.
- Hipoestesia (por defecto): incapacidad para sentir o como por ejemplo, notar sabores.
- Anestesia (ausencia total): como la ausencia de dolor en estados disociativos.
- Los que presentan un origen neurológico-tóxico (como el aura epiléptica, intoxicación por drogas o
alcohol) o funcional (como en la depresión o los estados maníacos).
¨ Anomalías de CUALIDAD:
- Cambios en la cualidad de la percepción: Sobre todo en el color, la nitidez y los detalles. Muy ligadas
a la intensidad.
- Pueden tener un origen neurológico-tóxico (por ejemplo, intoxicación por mescalina y otras drogas,
alcohol) o funcional (en la depresión todo puede verse negro, sin color) o en la esquizofrenia (todo
lo que come está amargo).
¨ Anomalías de TAMAÑO O FORMA (Metamorfopsias):
- Dismorfopsias: distorsiones en la percepción visual de la forma de los objetos.
- Dismegalopsias: cuando afecta al tamaño de los objetos, dos tipos: micropsias (más pequeño) y
macropsias (más grande).
- Autometamorfopsias: cuando afecta a la forma o el tamaño del propio cuerpo.
- De origen neurológico-tóxico (como la intoxicación por mescalina o alcohol, epilepsias, lesiones del
lóbulo parietal).

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¨ Anomalías de INTEGRACIÓN (Poco frecuentes):
- Dificultad para integrar las diferentes modalidades perceptivas o sensoriales (auditiva y visual: al
ver la televisión parece que no hay sentido entre lo que ve y lo que oye).
- Escisión perceptiva: separaciones anómalas de las modalidades perceptivas, por ejemplo, de los
colores de los objetos (metacromías; p. ej., hay un jersey naranja y veo el jersey, y el naranja al lado)
o de las formas de los objetos (morfolisis).
- Aglutinación perceptiva: combinaciones atípicas de dos o más modalidades sensoriales, por ejemplo,
un estímulo se percibe a través de una modalidad sensorial diferente a la que le corresponde
(sinestesia; p. ej., “veo los colores de la música”).
- Normalmente se producen por factores neurológicos o tóxicos, pero también pueden aparecer en
esquizofrenia.
¨ Anomalías de ESTRUCTURACIÓN de estímulos ambiguos (Ilusiones perceptivas):
- Percepción o interpretación errónea de un estímulo real, en general ambiguo.
- Las personas tenemos tendencia a organizar y dar significado a lo percibido, especialmente si el
estímulo es ambiguo, y en la vida cotidiana hay muchos ejemplos como las pareidolias (un estímulo
vago y aleatorio, habitualmente una imagen, es percibido erróneamente como una forma
reconocible; como ver animales o rostros en formas de nubes, rocas, montañas, etc.; oír mensajes
reconocibles en canciones en idiomas desconocidos; ver figuras amenazadoras después de ver una
película de miedo).
- Estado de presencia: sensación de que no se está solo.
- Valor diagnóstico escaso, pero pueden indicar un estado emocional intenso (no necesariamente
anormal) o guardar relación con los miedos o temas importantes para la persona.

2- ENGAÑOS PERCEPTIVOS:

Se produce una experiencia perceptiva nueva que: suele convivir con el resto de las percepciones normales
y no se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera. Además se mantiene o activa incluso si el
estímulo que la generó ya no está físicamente presente (imagen parásita).

¨ Según Slade y Bentall (1988), una alucinación es una experiencia similar a la percepción. Esta ocurre en
ausencia de un estímulo apropiado (criterio que permite diferenciar entre alucinación e ilusión
perceptiva. Una alucinación tiene toda la fuerza e impacto de una percepción real (alto grado de
convicción en su realidad, además nos permite diferenciar entre alucinación y pseudoalucinación). Las
alucinaciones no son susceptibles de ser dirigidas ni controladas voluntariamente (criterio que permite
distinguir entre alucinación y otra clase de imágenes mentales vívidas producto de la imaginación).
¨ Dos elementos claves de una alucinación:
- Percepción sin estimulación externa.
- Convencimiento de que es real, objetivo.
- Definición del DSM-5 (APA, 2013): ”Experiencia similar a la percepción, que tiene la claridad y el
impacto de una percepción verdadera, pero en ausencia de las estimulación externa del órgano
sensorial relevante (p. 822)”.
¨ Una pseudoalucinación es una alteración de la percepción que no reúne las características esenciales de
una alucinación, ya que el convencimiento subjetivo de que es una percepción real es menos firme (el
paciente afirma que no es exactamente del mismo tipo que las percepciones normales habituales) y la
percepción se sitúa en el mundo subjetivo interno (p. ej., el paciente afirma que está en su imaginación,
que es una imagen mental). Observamos las siguientes:

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 - Alucinación no psicótica: experiencias aisladas de voces (por ejemplo, en el duelo o la privación
sensorial extrema).
- Alucinaciones parciales: voces muy vívidas que se perciben como irreales.
- Alucinaciones transitorias: experiencias psicóticas breves por estrés.
- Alucinaciones intrusivas relacionadas con traumas: voces externas persistentes con ausencia de
insight, asociadas a TETP con síntomas disociativos. No hay otros indicadores de psicosis y los
síntomas negativos se explican mejor por el trauma.
- Para-alucinación: lesiones del sistema nervioso periférico (como en el caso del miembro fantasma).
¨ Las pseudopercepciones son anomalías mentales en forma de imágenes (representaciones mentales)
que o se producen en ausencia de estímulos concretos que las generen (imágenes hipnagógicas e
hipnopómpicas, se producen en el estado seminconsciente que se produce al dormirse y al despertarse,
respectivamente). O se mantienen a pesar de que el estímulo que las provocó ya no está́ presente,
diferenciamos:
- Imágenes mnésicas – imágenes de nuestros recuerdos (voluntarias).
- Eidéticas (tipo especial de imagen mnésica) - reproducción mental con gran exactitud de
percepciones visuales anteriores, p. ej., los apuntes en el examen.
- Imágenes parasitas, ante la exposición repetida a estímulo fuerte (la típica canción del verano), son
autónomas e involuntarias.
- Imágenes consecutivas o post-imágenes, se mantienen solo unos segundos (como cuando después
de mirar un intenso color oscuro se ve uno claro).
- Estas experiencias son muy frecuentes que no tienen carácter patológico ni valor diagnóstico.

Características Pseudopercepciones Alucinaciones

Juicio de la realidad (posterior) No Sí

Nivel de vigilia Bajo/Escaso Normal

Control voluntario No No

Amplitud de contenidos Elementos aislados Elementos inmersos

Impacto y/o contenido emocional Nulo o escaso Sí

Capacidad de recuerdo Escasa Muy alto

Atribución a factores externos No Sí

Interferencia cotidiana Ninguna Muy alta

Valoraciones y creencias No Frecuentes

disfuncionales asociadas

Las alucinaciones más frecuentes son las de tipo auditivo. Pero podemos observar muchos más tipos:

¨ Por grado de COMPLEJIDAD:

- Elementales o simples (luces, flashes, ruidos simples…).
- Complejas o formadas (voces y discursos, figuras de personas…).

49
 - Cuánto más elemental, más probabilidad de que la alucinación se deba a causa neurológica-tóxica,
cuanto más formada esté, hay mayor riesgo de esquizofrenia.
¨ Por grado de CONTENIDOS:
- Generalmente en consonancia con el contenido del delirio (persecutorio, más propenso a escuchar
voces de amenaza), de las preocupaciones, necesidades, temores, etc., de la persona.
- El 90% de los pacientes que presentan alucinaciones, tienen delirios, pero sólo el 35% de los pacientes
con delirios tienen alucinaciones.
¨ Por modalidad SENSORIAL:
- Auditivas: son las alucinaciones más comunes (sobre todo las alucinaciones verbales). Estas implican
la percepción de sonidos (acoasmas), más frecuentemente voces (fonemas) y, en especial, diálogos
(complejas) acusatorias o de contenido amenazante. Su contenido es muy variado (las más
complejas suelen ser voces en 2ª persona que hablan mal de la persona. También pueden ser que
interactúen voces-persona (diálogos), o que hablen en 3ª persona), oír el propio pensamiento, ruidos,
música, voces que dan órdenes, voces que comentan las acciones del paciente, etc.
Son muy frecuentes en esquizofrenia, pero también aparecen en depresión o en estados orgánicos
agudos.
- Visuales: implican tanto ver imágenes estructuradas (personas, propio cuerpo) como imágenes
informales (como los destellos de luz). Estas son más típicas de trastornos neurológicos,
intoxicaciones agudas, etc.
Su contenido es muy variado y son normalmente en color (ver personas; ver el propio cuerpo o
partes del él (autoscopia; verse las vísceras o verse salir del propio cuerpo; autoscopia negativa, no
verse en un espejo; zoopsias, ver animales sobre todo por intoxicación alcohólica, suelen tener
apariencia terrorífica; alucinaciones liliputienses o gulliverianas ver personas y objetos de tamaño
inferior o mayor al normal, etc.).
Pueden ser simultáneas, puede ser una autoscopia por ejemplo por debido a una zoopsias (verse por
dentro las vísceras y verse un bicho por dentro)
- Táctiles o hápticas: implica la percepción de ser tocado o de tener algo bajo la propia piel (las más
frecuentes son sensaciones de descargas eléctricas y de que algo se mueve o repta bajo la piel). Son
características de la esquizofrenia o de estados orgánicos (abstinencia alcohol, psicosis cocaínica).
- Olfativas: implica la percepción de olores, habitualmente desagradables (gas, goma quemada o
pescado podrido). En depresión, esquizofrenia, epilepsia con aura o alteraciones orgánicas como
lesiones del lóbulo temporal. Son menos frecuentes.
- Gustativas: implica la percepción de sabores, habitualmente desagradables. Menos frecuentes. Más
típicas en esquizofrenia, depresiones con síntomas psicóticos y estados delirantes crónicos.
- Somáticas o cenestésicas: percepción de una experiencia física localizada en el cuerpo (sensación de
electricidad o de estar hueco). Aparece en esquizofrenia con delirios bizarros
- Cinestésicas: sensaciones de motricidad en el cuerpo (que me levanten del suelo). Aparece en
consumo de tóxicos y en esquizofrenia paranoide.
- Multimodales o mixtas: implican varias modalidades sensoriales (en la esquizofrenia es frecuente
que las alucinaciones visuales vayan acompañadas de auditivas).

50
3. VARIABLES QUE INCLUYEN EN EL FENÓMENO ALUCINATORIO

Diferenciamos dos concepto: estímulos disparadores y estímulos protectores. Los disparadores son:

¨ Estimulación ambiental: sea por privación sensorial o por sobre-estimulación (provocada por estrés) o
incluso por estados de privación de sueño.
¨ Estados orgánicos y condiciones médicas: transición vigilia-sueño, tóxicos, tumores, epilepsia,
demencias.
¨ Consumo de sustancias.
¨ Trauma: personas que han sufrido abuso, presentan dos veces más probabilidad tener 2 o más síntomas
de esquizofrenia (sobre todo en abuso físico infantil). El contenido de la alucinación suele ser relacionada
con el abuso. Además cambios en regulación emocional y memoria semántica: dificultad para
diferenciar lo que está pasando de lo que se recuerda.
¨ Sugestionabilidad: experimentos (Seashore et al., 1985). Una alta vulnerabilidad en alucinación presenta
mayores puntuaciones en sugestionabilidad (Alganami et al, 2017).
¨ Esquizotipia (psicoticismo Eysenck): vulnerabilidad (experiencias perceptivas inusuales y sintomatología
negativa como la alogia, pobreza del pensamiento).
¨ Cultura.
¨ Creencias e intrusiones: interpretación alucinación
¨ Regulación emocional: supresión emociones, mayor gravedad
¨ Relación de la persona con las voces.

Por otro lado, los estímulos protectores son:

¨ Distracción: conversación, música, tararear, hacer cosas que capten la atención (tareas sencillas pero lo
suficientemente complejas como ir restando de 7 en 7 empezando en 100), tapones en oídos.
¨ Autoinstrucciones.

4. MODELOS E HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DE LAS ALUCINACIONES

¨ Teorías de la subvocalización o del habla interna: el habla interiorizada se acompaña de

subvocalizaciones (actividad de los músculos orofaríngeos implicados en el habla).
En el caso de las alucinaciones auditivas se acompañan de subvocalizaciones (activación de áreas del
cerebro implicadas en el lenguaje). En cuanto a las implicaciones prácticas: se lleva a cabo una contra-
estimulación frente a la alucinación, eliminar la subvocalización, inhibe alucinación (tararear). Resultados
parciales y a CP.
¨ Teorías atribucionales: dificultades en atribuir el origen de los eventos internos. Presenta dificultades en
habilidades que conforman la capacidad metacognitiva (capacidad o habilidades implicadas en el
conocimiento de nuestros procesos mentales). Es decir, como no somos conscientes de nuestros
procesos mentales, cuando tengo que pensar de dónde viene esa alucinación, en vez de pensar que
proviene de mí, la proyecto externamente (Ejemplo, chico que fumó cannabis y escucha como su vecino
habla de él desde la otra calle).
Esta teoría postula que se da una atribución errónea a estímulos externos de procesos internos.
Se dan pensamientos intrusos (egodistónicos, repetidos, inaceptables o indeseados) que generan
disonancia y malestar. La valoración de la alucinación se da como incontrolable, peligrosa, con baja
confianza cognitiva.

51
 NOTA: Distorsión: Percepción atípica de un estímulo | Alucinación: Percepción de un estímulo
inexistente | Delirio: Creencia que se otorga a un estímulo, exista o no.

´
ALTERACIONES BASICAS ´
DE LA ATENCION
En primer lugar, debemos diferenciar entre psicopatología clásica (atención como concentración) y
psicología cognitiva (atención como concentración, vigilancia, selección y activación).

¨ Concentración: Fijación de la atención sobre estímulos.

¨ Vigilancia: Alta receptividad o hipersensibilidad hacia el medio o ciertos estímulos.
¨ Selección: Capacidad para separar los estímulos relevantes de los irrelevantes (atención selectiva).
¨ Activación: Focalización de la atención y grado o intensidad de la misma.

Encontramos diferentes tipos de alteraciones básicas de la atención:

¨ Hiperprosexia: Distraibilidad por inestabilidad atencional (hipomanía, manía, estimulantes).

¨ Hipoprosexia: Incapacidad para enfocar y concentrar atención, que conlleva distraibilidad (depresión,
esquizofrenia, demencias). Se ha llegado a denominar indiferencia atencional.
¨ Aprosexia: Grado más intenso de distraibilidad y ausencia completa de atención.
¨ Pseudoaprosexia: Déficit aparente de atención por estar concentrada en otro aspecto (hipocondría,
obsesiones) (Ausencia mental). à Si no estuviese preocupado, lo habría entendido todo. Leer y no
haberte enterado por pensar. No tiene por qué ser patológica.
¨ Estrechamiento de la atención: Concentración sobre unas pocas cosas (alucinación, delirio, etc.).
¨ Hipervigilancia: Escudriñamiento continuo del ambiente en búsqueda de determinadas señales o
indicios (ansiedad; seleccionas solo algunas cosas de la información).
¨ Fatigabilidad: Modificación causada por el efecto de mantener la atención que se acompaña de escaso
rendimiento y abundantes errores.

Por otra parte, podemos observar estas alteraciones en trastornos mentales como:

¨ Esquizofrenia: hipoprosexia y estrechamiento de la atención.

¨ Depresión: atención auto focalizada (autoevaluación negativa, afecto negativo intensificado,
atribuciones internas, etc.), distraibilidad. à La Atención autofocalizada es un tipo de pseudoaprosexia.
¨ Trastornos de ansiedad: sesgos selectivos preatencionales que favorecen el procesamiento de la
información amenazante, atienden más a la información amenazante.

1. ALTERACIONES BÁSICAS DE LA CONCIENCA

La conciencia es la propiedad del funcionamiento del organismo que implica claridad con que se tiene
conocimiento de las experiencias y del mundo, capacidad para percibir y conocer, y darse cuenta de la
realidad interior y exterior (vigilia o alerta; consciente e inconsciente; conciencia del yo). Diferenciamos dos
tipos de alteraciones:

52
 ¨ Alteraciones cuantitativas (alerta):
- Obnubilación: Disminución nivel de conciencia con lenificación, descenso productividad mental,
alteración capacidad de concentración y percepción borrosa de sí mismo y medio (somnolencia).
- Estupor: Ausencia de respuestas salvo por estímulos vigorosos y repetidos (esquizofrenia catatónica,
depresión grave, histerias de conversión) (sopor).
¨ Alteraciones cualitativas (Alteración cuantitativa que se añade con otros síntomas):
- Confusión mental: Obnubilación con alucinaciones, ilusiones, delirios de las alucinaciones: dificultad
distinguir real-irreal (epilepsia, histerias de conversión, intoxicación, delirium tremens (delirios por
abstinencia por alcohol, es peligrosa, debe ser compensada con medicación)).
En la confusión mental hay obnubilación con síntomas psicóticos y los estados crepusculares son
más característicos de la psicosis (alteración de la conciencia).
- Estados crepusculares: Estrechamiento del campo de la conciencia con estrechamiento de la
atención, conducta automáticas o semi, amnesia total posterior, disminución RR al exterior,
percepción confusa, estado de ánimo focalizado en una situación que influye en su conducta motora
(epilepsia, histeria, psicosis).

´
TEMA 9.- TRASTORNOS BASICOS DEL PENSAMIENTO Y EL LENGUAJE
´
ALTERACIONES BASICAS
Clasificamos las alteración en función de dos criterios:

¨ De la forma, la estructura y el curso del pensamiento/lenguaje:

- Del habla (mutismo, disartrias, síntomas afásicos, coprolalia).
- Positivos, negativos, pensamiento desorganizado.
¨ Del contenido:
- Pensamientos repetitivos negativos.
- Ideas sobrevaloradas.
- Ideas autolíticas.
- Creencias disfuncionales.
- Delirios.

Por otra parte, existe una relación muy clara entre pensamiento y lenguaje. Ya que en ambos hay una
implicación de todo el sistema cognitivo (atención, percepción, memoria, comprensión, reglas, heurísticos,
estrategias, toma de decisiones, etc.).

1. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO:

¨ De la forma, la estructura y el curso: Cómo se piensa y modo en el que transcurre el pensamiento.

- Conexiones entre palabras, frases...
- Disgregaciones.
- Número de unidades de información transmitidas inadecuado.
- Palabras o frases inadecuadas.
- Comunicación no dirigida al oyente y no fluye de forma adecuada.

53
¨ Del contenido: la alteración se detecta en el contenido del pensamiento.

2. ALTERACIONES BÁSICAS DEL LENGUAJE

¨ Alteraciones del lenguaje = violación de las normas sintácticas/semánticas.

¨ Alteraciones de la comunicación = lenguaje que no tiene en cuenta al oyente (no sigue reglas para
favorecer su comprensión).
¨ Alteraciones del lenguaje: relacionado con otros trastornos.
¨ Trastornos del lenguaje: afasias, disfasia evolutiva o trastornos específico del lenguaje, tartamudez, etc.
(información al FINAL DEL TEMA).

3. ALTERACIONES DE LA FORMA, ESTRUCTURA Y CURSO DEL PENSAMIENTO (Y LENGUAJE PSICÓTICO)

¨ Descarrilamiento (Perdida de asociaciones): Falta conexión en el discurso, las ideas se entremezclan

entre sí o no se relacionan, frases incompletas, mezclas de frases, cambios de tema, se pierde el sentido
del discurso. Genera un patrón de lenguaje en el que las ideas de una persona se separan entre sí de
modo que no guardan relación mutua alguna o sólo están relacionados tangencialmente. Al pasar de una
frase u oración a otra, el sujeto cambia idiosincrásicamente el tema desde un marco de referencia a otro,
pudiendo decir las cosas según una yuxtaposición que carece de relaciones significativas. La alteración
tiene lugar entre oraciones, a diferencia de la incoherencia, donde la alteración se produce dentro de
las oraciones. Un cambio ocasional de tema inadvertido o sin conexión obvia no constituye
descarrilamiento. Ejemplo:
- Terapeuta: ¿Dónde pasas las vacaciones?
- Paciente: Me gusta ir a la playa, aunque hace calor y mucha humedad. Como la humedad que paso
siempre que voy al pueblo, que es muy tranquilo. Tranquilo es el parque donde están los animales,
que les gusta estar en libertad. Pero hay que tener cuidado ahora al cruzar la calle porque están
haciendo obras y es todo complicado y confuso entender porqué a la gente no le gustan las obras.
¨ Aceleración y fuga de ideas (ausencia de direccionalidad): Locuacidad excesiva, rápida, sin pausas, saltos
de una idea a otra, distraibilidad = aparición de ideas secundarias que desvían del tema original o rapidez
en sucesión de ideas (Hipomanía, manía; alteración debido a causa orgánica; menos frecuente en
esquizofrenia; estrés). Ejemplo:
- Paciente: Usted se pone en pie para saludarme
- Terapeuta: Sí, claro.
- Paciente: ¿Es que usted no cree en la pleitesía
- Terapeuta: Sí, ¿y tú?
- Paciente: yo, según el tomate que tengo en la mano.
- Difícil distinción con el descarrilamiento, algunos autores proponen no diferenciarlos
¨ Pérdida de objetivo: Habla que empieza con un tema particular, se desvía del tema y ya no vuelve a él
(con consciencia o no). Se asocial al descarrilamiento [Esquizofrenia, manía y depresión].
¨ Inhibición, demora o retardo, lenificación (disminución producción ideas): Dificultad tomar decisiones,
falta de concentración, de conciencia, discurso lento y trabajoso, mutismo y respuestas demoradas; se
acompaña de apatía y pasividad [Depresión, demencia, esquizofrenia, ansiedad aguda].
¨ Incoherencia, ensalada de palabras, paragramatismo, esquizofasia (no hay conexiones entre ideas):
Discurso salta de una idea a otra y sin carga emocional. Lenguaje que ignora las reglas sintácticas uniendo
palabras arbitrariamente o al azar, o a nivel semántico, se usan palabras que destruyen el significado de
la frase. Poco frecuente pero grave [Alteración conciencia por causa orgánica o esquizofrenia, y fatiga
extrema].
54
 Ejemplo:

- Terapeuta: ¿Qué piensa usted de la crisis?

- Paciente: Ellos están castillos y aceite solo para hacer jabón. Necesitamos jabón si vas a saltar a una
piscina, pero si vas a comprar gasolina......

¨ Tangencialidad: El paciente responde de forma oblicua, distante tangencial o incluso irrelevante.

Ejemplo:

- Terapeuta: ¿Preferiría pasar las vacaciones en la playa o en la montaña?

- Paciente: Pues no sé muy bien que decirle, como ahora estoy estudiando quinto de derecho no me
he decidido a coger especialidad, aunque a mí me gustaría dedicarme al derecho penal, quizá́ porque
he visto muchas películas de abogados desde niña, siempre he soñado con ser como ellos, defender
casos importantes… Pero no sé ahora mismo que decidiré́, me refiero a lo de las vacaciones, no sabría
decirle.

¨ Circunstancialidad o pensamiento prolijo (por detallado, por trivialidades): Lentitud en el discurso por
detalles tediosos y excesivos paréntesis, pero no hay lenificación ni disminución de la producción; hay
un discurso indirecto para alcanzar la meta [Obsesivos, epilepsia, bajo nivel cultural].
¨ Autorreferencia: La persona lleva el discurso constantemente hacia sí mismo/a [manía, depresión y
esquizofrenia] . No es lo mismo que un delirio de referencia.
¨ Perseveración (fijación en una idea): Repetición constante de palabras, frases o temas (no muletillas).
Tendencia a mantener y a repetir el mismo tipo de respuesta o una misma palabra ante preguntas,
situaciones o estímulos diferentes [Manía, depresión, esquizofrenia. Daños cerebrales localizados o
generales]. Ejemplo:

- Paciente: Me llamo Juan. Vivo con mi mujer y mis hijos, mi mujer se llama Isabel y tiene 60 años y
mis hijos se llaman Alberto y María Luisa. Vivimos en Carmona que está a unos 30 km de Sevilla,
porque la casa que está en Carmona, donde viven mi mujer Isabel y mis hijos Alberto y María Luisa.

¨ Pensamiento divagatorio (vaguedad, sin explicitar ideas): A veces acompañado de verborrea, otras veces
no, pero requiere muchas frases. Pobreza del contenido del lenguaje : Lenguaje vago, repetitivo,
estereotipado que proporciona poca información.
¨ Lenguaje acelerado o presión del habla: Incremento de la cantidad de habla espontánea respecto a la
habitual o socialmente adecuada (más de 150 p/m); difícil de interrumpir; algunas oraciones
incompletas.
¨ Bloqueo o interrupción (ruptura, detención súbita del curso): Interrupción del habla antes de completar
una idea y tras la pausa el paciente no sabe de qué está hablando o qué iba a decir [Esquizofrenia,
ansiedad aguda].
¨ Pensamiento empobrecido (alogia): incapacidad de ver cosas de distintos ángulos o relacionar ideas o
datos [Síndrome amnésico, demencia, retraso mental, esquizofrenia]
¨ Pensamiento paralógico: uso de palabras poco convencionales o denominación de palabras conocidas
con nuevos significados.
¨ Pensamiento ilógico o ilogicidad (contradicciones internas, conclusiones erróneas dadas premisas):
Significación cuando no hay fatiga, falta de concentración y cuando es extremo.
¨ Lenguaje o habla distraída: Parar en medio de una frase y cambiar de tema ante un estímulo próximo.

55
¨ Ecolalia: Repetición de palabras o frases del entrevistador, con frecuencia en tono burlón o voz baja.
¨ Lenguaje estereotipado (habla afectada): Habla excesivamente formal y pomposo.
¨ Resonancias o asociación fonética (por sonido o rima): Patrón de habla en el que los sonidos gobiernan
la elección de las palabras.
¨ Neologismos: Utilización de nuevas palabras cuya formación es incomprensible.
¨ Aproximaciones de palabras: Utilización de nuevas palabras siguiendo reglas de formación o uso de
palabras de forma poco convencional (Ejemplo: formaricar por acto de salir del mar).

4. ALTERACIONES BÁSICAS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

¨ Alteraciones referidas a la posesión o control del pensamiento

Son anomalías en la atribución del origen de los propios pensamientos (no son atribuibles a uno mismo,
piden privacidad à delirios) o en su control (se sienten incontrolables e intrusos).

Alienación del Vivencia de que los pensamientos están bajo control, influencia o interferencia de
pensamiento algo exterior.
Inserción del
Vivencia de la introducción de pensamientos desde fuera remplazando lo propios.
pensamiento
Transmisión o
Vivencia de que los pensamientos salen de sí mismo y se difunden sin poder evitarlo
difusión del
(cualquiera puede sintonizar, pensar al unísono con él).
pensamiento
Privación o retirada Vivencia de que desaparecen pensamientos, contra su voluntad y sin poder evitarlo
del pensamiento (¿explicación de bloqueos?).
Ideas, imágenes o impulsos recurrentes, persistentes, absurdos, egodistónicos (no
Ideas obsesivas u son ideas sobrevaloradas), no voluntarios ni controlables [TOC, esquizofrenia,
obsesiones depresión]. Contenido típico: suciedad, contaminación, formas de agresión, ideas
religiosas y sexuales.

¨ Ideas sobrevaloradas

Creencias aceptables, comprensibles y normales en contenido, pero anómalas por dominar vida
(intensidad y dominio del pensamiento). Contenido compartido a veces por grupos minoritarios otras
por mayoría; a veces lucha social activa sobre ella. [Anorexia nerviosa = delgadez; hipocondría = salud;
¿sectas pseudorreligiosas/políticas?]

¨ Pensamiento mágico

Los pensamientos, palabras o acciones pueden de algún modo no precisado provocar o prevenir un
determinado acontecimiento de forma paranormal (leves normal en niños y culturas primitivas; graves
en esquizofrenia, TOC, paranoides; pueden llegar a ser delirios).

¨ Delirios

56
DELIRIOS O IDEAS DELIRANTES
Según el DSM-IV, se definen como la falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad
externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada
ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un
artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea
delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad.

Oltmanns (1988) realiza un listado de las principales características, señalando que ninguna es necesaria o
suficiente:

¨ Increíble para otras personas (pruebas a favor/en contra).

¨ No es compartida.
¨ Convicción firme que no cambia ante las pruebas.
¨ Involucración emocional y dificultad para evitar pensar o hablar sobre la creencia.
¨ La creencia tiene referencias personales, no políticas, religiosas o científicas.
¨ Es fuente de malestar o interferencia en el funcionamiento social y laboral.
¨ No hay esfuerzos por resistirse a la creencia o eliminarlas.

En cuanto a las dimensiones descriptivas de los delirios: destacamos que son inmodificables, intensos, con
ausencia de apoyos culturales y que generan preocupación en el individuo. En cuanto a la plausibilidad de
estos. Suelen ser implausibles, aunque hay delirios plausibles: puede ser verídico la posibilidad de que
alguien nos persiga, lo que no es tan probable es que sea la CIA.

Existen diferentes tipos de delirios:

¨ Por su ORIGEN:
- Primarios (verdaderos, autóctonos). No tienen origen en una experiencia previa y no son
comprensibles desde el punto de vista psicológico. Implican un cambio en el significado del mundo y
de las cosas, y una vez aparecidos la persona va a explicar lo que le pasa desde el delirio.
- Secundarios: Surgen de otros procesos psicológicos o experiencias (p. ej., personalidad, emoción,
alucinación).
Son comprensibles psicológicamente (por ejemplo, deliriode persecución coherente con
personalidad suspicaz, desconfiada, etc.).
Son intentos del paciente de explicar una experiencia anómala o un estado patológico (tras
alucinación; congruentes con el estado de ánimo como, p. ej., delirios de culpa en depresión).
Es una distinción clásica (Jaspers) que es difícil de realizar y no tiene mucha utilidad clínica
¨ Por su CONTENIDO:
- De ser controlado: Idea delirante en que ciertos sentimientos, impulsos o actos se experimentan
como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa más que bajo el de uno mismo.
- Somático o corporal: Idea delirante cuyo principal contenido pertenece a la apariencia o
funcionamiento del propio cuerpo (p. ej., mujer que cree estar embarazada a pesar de estar en la
menopausia). à Creencia de que está pasando algo en nuestro cuerpo.
- Celos delirantes o celotípico: Idea delirante de que se es traicionado por el compañero sexual.
- De grandeza: Idea delirante de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados, o de una relación
especial con una deidad o una persona famosa.

57
- Pobreza: Idea delirante de que se perderán o se han perdido todas las posesiones materiales.
- De referencia: Idea delirante cuya temática consiste en que ciertos hechos, objetos o personas del
ambiente inmediato del sujeto adoptan una significación particular y desusada. Estas ideas delirantes
suelen ser de naturaleza negativa o peyorativa, pero también pueden ser de grandiosidad. Difieren
de las ideas de referencia, donde la falsa creencia no se sostiene tan firmemente ni está tan
organizada como una verdadera creencia (por ejemplo, entra en una habitación y alguien se está́
riendo. Se ríen de mí).
- Difusión del pensamiento: Idea delirante de que los propios pensamientos están siendo difundidos
en voz alta de modo que pueden ser percibidos por otros.
- Inserción del pensamiento: Idea delirante de que ciertos pensamientos propios no son de uno
mismo, sino que más bien son insertados en la propia mente.
- Robo del pensamiento: Idea delirante de que los propios pensamientos están siendo extraídos de
dentro de la cabeza por un agente externo.
- Extravagante: Idea delirante de contenido claramente absurdo y sin base real posible (p. ej., pensar
que cuando le extirparon las adenoides o vegetaciones le colocaron un dispositivo en la cabeza con
cables a través de los cuales puede oír la voz del Presidente del Gobierno).
- Nihilista: Idea delirante en torno a la no existencia del yo o de alguna de sus partes, de los demás y
del mundo (por ejemplo, “nunca más tendré cerebro”).
- De persecución: Idea delirante cuyo tema central consiste en que el sujeto (o alguien cercano a él)
está siendo atacado, atormentado, golpeado, perseguido o se conspira contra él.
- De culpa o pecado: Idea delirante en torno a haber cometido algún pecado terrible o haber hecho
algo imperdonable.
- De sosias (palabra que significa “persona que tiene parecido con otra hasta el punto de poder ser
confundida con ella” y que proviene de Sosias, personaje de la comedia Anfitrión, de Plauto), de
doble o síndrome de Capgras: idea delirante de que otras personas, normalmente muy cercanas al
paciente, han sido remplazadas por dobles exactos, que son impostores.
- De amor, erotomaníaco o síndrome de Clérambault: Idea delirante de que otra persona,
habitualmente de estatus superior, está enamorada del sujeto.

TRASTORNO CONTENIDO TÍPICO DE LOS DELIRIOS

ESQUIZOFRENIA - De persecución.
- De referencia.
- De ser controlado.
- De inserción, difusión o robo del pensamiento.
- Extravagante.

DEPRESIÓN (Tanto en - De culpa o pecado.

Trastorno Unipolar como - Somático o corporal (cambios orgánicos como
Bipolar) descomposición o putrefacción.

MANÍA - De grandeza.

TRASTORNO DELIRANTE - De amor.

- Celos delirantes.
- De grandeza

58
1. MODELOS E HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DE LOS DELIRIOS

¨ Delirio como explicación racional:

Según esta hipótesis, aparecen al intentar explicar o dar significado a percepciones anómalas o
disfuncionales. El delirio es secundario a una experiencia anómala que genera malestar. Encontrar
explicación reduce el malestar. Se acepta cualquier explicación que dé sentido. Críticas: explicación
delirante y no otra menos extraña.
¨ Delirio como alteraciones en la forma de pensar:
Se deben a la presencia de sesgos cognitivos (estilos de pensamiento disfuncionales). Es decir, se salta
a conclusiones ante información ambigua o anómala: con pocos datos o inadecuados. Además, se dan
sesgos contra la evidencia desconfirmatoria: sesgo hacia lo que confirma y sesgo contra lo que no
confirma (no se reevalúan evidencias contrarias). Además de sesgos en estilos atribucionales: externas,
globales y estables para explicar sucesos negativos e internas para los positivos (sesgo autosirviente vs.
sesgos en depresión; sesgo externalizante personalizante-acción de otros, no por circunstancias
externas).
¨ Modelos cognitivos:
à Delirios de persecución.
- Vulnerabilidad a la amenaza: depresivos (pérdida), ansiedad (rechazo, hacer el ridículo, etc.),
delirantes (daño deliberado de los demás).
- Estímulos desencadenantes inciden sobre sucesos internos (experiencias anómalas, activación,
...) o externos (ambiguos, negativos y significativos). Estos sucesos son explicados en bases a
sesgos y estados emocionales: la persona trata de comprender lo que le ocurre: DELIRIO
- Defensa: Estilo atribucional externalizante general autoestima inestable. delirio como defensa
para mantener al mínimo las discrepancias entre el yo real e ideal “¿Por qué esa mira a los demás
de esa manera?” versus “Me está mirando de mala manera”

Los delirios se mantienen por:

- Preocupación: constantemente pensando en ello.

- Creencias negativas de sí mismo/a y baja autoestima: menos confianza en sí mismo.
- Sueño alterado: emociones negativas, percepción anómalas...

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 - Sesgos de razonamiento (cognitivos) Comportamientos de búsqueda de seguridad: evitación,
hipervigilancia, escape....

´
TRASTORNOS PSICOTICOS
Podemos definir la psicosis o trastorno psicótico de la siguiente manera:

¨ Concepto general: Trastorno que presenta un grave deterioro de la evaluación de la realidad

¨ Concepto más específico actual (DSM-IV/DSM-V):
- Definición restringida: Trastorno que presenta ideas delirantes (delirios) y alucinaciones.
- Definición más amplia: Trastorno que presenta ideas delirantes (delirios), alucinaciones,
pensamiento (lenguaje) desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado (incluida la
catatonía) o síntomas negativos (por ejemplo, expresión emotiva disminuida, abulia, alogia,
anhedonia, asocialidad).
¨ Conceptos anteriores (DSM-II/CIE-9): Trastorno muy grave, es decir, que interfiere en gran medida con
la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida.

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La catatonia podemos encontrarla de la siguiente manera según el DSM-5:

¨ El cuadro clínico está dominado por 3 (o más) de los síntomas siguientes:

1. Estupor (ausencia de actividad psicomotora; no interactuar activamente con el entorno).
2. Catalepsia (inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad).
3. Flexibilidad cérea (resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador).
4. Mutismo (respuesta verbal ausente o escasa [excluir si hay afasia confirmada]).
5. Negativismo (oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos).
6. Adopción de una postura (mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la gravedad).
7. Manierismo (caricatura extraña, circunstancial de acciones normales).
8. Estereotipia (movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos hacia un objetivo).
9. Agitación, no influida por estímulos externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia(imitación del habla de otra persona).
12. Ecopraxia(imitación de los movimientos de otra persona).

La esquizofrenia por otra parte, es un trastorno complejo que actualmente sigue teniendo un efecto
devastador en la vida de la persona y su familia. Se caracteriza por conjunto de síntomas y signos que
implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales, incluyendo: percepción, pensamiento
inferencial, lenguaje y comunicación, organización comportamental, afectividad, fluidez y productividad del
pensamiento y habla, capacidad hedónica, voluntad y motivación, y atención

Ningún síntoma aislado es patognomónico (característico y específico de un determinado trastorno,

suficiente para identificarlo y diagnosticarlo) y su diagnóstico implica reconocer una constelación de signos
y síntomas asociados a deterioro de actividad laboral o social. Para su diagnóstico, según el DSM-V vemos
los siguientes criterios diagnósticos:

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes síntomas, presentes durante una parte
significativa durante 1 mes (o menos si se trató́ con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser 1, 2 o 3:
- Delirios
- Alucinaciones
- Discurso desorganizado (como el descarrilamiento frecuente o la incoherencia).
- Comportamiento muy desorganizado o catatónico
- Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia…)

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Con respecto al comportamiento desorganizado, algunas de estas características son:

- Vivencias emocionales y corporales extrañas: no existir, estar desconectados con los demás,
explosiones de ira sin control.
- Paratimia o incongruencia afectiva.
- Ambivalencia emocional.
- Desapego y desconexión emocional.
- Pérdida de control sobre conductas: comportamientos impulsivos.
- Problemas en el autocuidado (desde la fase prodrómica).
- Agresividad (cuidado estigma).
- Catatonía.
B. Disfunción social, laboral o del cuidado de uno mismo: Durante una parte significativa del tiempo desde
el inicio el trastornos, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado personar, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del
inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de
fu antes por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperado de funcionamiento interpersonal,
académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses, incluido al menos 1 mes
de síntomas (o menos si se ha tratado con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas en la fase
activa) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
à Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse
sólo por síntomas negativos o por 2 o más síntomas del Criterio A de forma atenuada (p. ej., creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo:
- No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maniaco o mixto concurrente con los síntomas
de la fase activa, o
- Si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su
duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno de espectro autista o de la comunicación con inicio en la infancia:
à Si hay historia de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, se diagnostica
adicionalmente esquizofrenia si los delirios o alucinaciones, además de los otros síntomas requeridos
para la esquizofrenia, también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con
éxito).

Siguiendo con esta línea, los especificadores según el DSM-V son:

¨ Primer episodio, actualmente en:

- Episodio agudo (se cumplen los criterios sintomáticos).
- Remisión parcial (mejora y los criterios se cumplen parcialmente).
¨ Episodios múltiples (mínimo dos episodios-primer episodio, remisión y recidiva), actualmente en:
- Episodio agudo.
- Remisión parcial.
- Remisión total.

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¨ Continuo: síntomas presentes o si están por debajo del umbral es de forma breve.
¨ No especificado.
¨ Especificar si: con catatonia
¨ Especificar gravedad (sección M).

Por otra parte, los tipos de esquizofrenia son:

¨ Según el DSM-IV, se omiten los subtipos de esquizofrenia debido a su estabilidad diagnóstica limitada,
su baja fiabilidad y su escasa validez.
¨ En cambio, se incluye en la Sección M del DSM-V un enfoque unidimensional de la gravedad de los
síntomas básicos de la esquizofrenia, para captar la gran heterogeneidad en cuanto al tipo y la gravedad
de los síntomas expresados en las personas con trastornos psicóticos.

1. EDAD DE COMIENZO DE LA ESQUIZOFRENIA

¨ Habitualmente entre los últimos años de la adolescencia y la mitad de la tercera década de la vida,
siendo raro el inicio antes de la adolescencia (DSM-5).
¨ Inicio brusco o insidioso: la mayoría desarrollo lento y gradual de síntomas.
¨ La edad media de inicio para el primer episodio psicótico de la esquizofrenia es alrededor de los primeros
años. La mitad de la segunda década de la vida en los varones y al final de esa década en las mujeres
(DSM-IV-TR).
¨ En España, la edad media de inicio se estima en 24 años en varones y 27 años en mujeres (Vázquez-
Barquero et al., 1995).

2. CURSO Y PRONÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA

¨ Curso variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos, mientras que en otros el trastorno es
crónico (DSM-IV-TR). La remisión completa (retorno total al nivel premórbido) no es habitual (DSM-IV-
TR). Según el estudio Global Burden Disease de la OMS estima 30 % en países en desarrollo y 10%
desarrollados).
De los que siguen presentando el trastorno, algunos tienen un curso relativamente estable, mientras que
otros muestran un empeoramiento progresivo asociado a una incapacidad grave.
¨ Ya al comienzo del trastorno los síntomas negativos pueden ser acusados, apareciendo primariamente
como características prodrómicas. Los síntomas positivos aparecen después y, puesto que son
especialmente sensibles al tratamiento, suelen disminuir, pero en muchos sujetos los síntomas negativos
persisten entre los episodios de síntomas positivos (DSM-IV-TR).

Lo más común que encontramos es

que no han experimentado daños, o
que estos son acumulados.

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¨ Factores que están asociados con un mejor pronóstico (DSM-IV-TR):
- Buen ajuste premórbido.
- Inicio agudo
- Edad más avanzada de inicio
- Sexo femenino
- Acontecimientos precipitantes
- Alteraciones del estado de ánimo asociadas
- Rápido inicio del tratamiento con antipsicóticos tras la aparición del episodio.
- Buena adherencia a la medicación antipsicótica.
- Duración breve de los síntomas de la fase activa.
- Buen funcionamiento entre los episodios.
- Síntomas residuales mínimos.
- Ausencia de anormalidades cerebrales estructurales.
- Función neurológica normal.
- Historia familiar de trastorno del estado de ánimo.
- No tener historia familiar de esquizofrenia.

3. FACTORES BIOLÓGICOS EN LA ESQUIZOFRENIA

¨ Hay datos sólidos que indican que los genes son responsables de que algunas personas sean vulnerables
a la esquizofrenia:
- Las personas que tienen un gemelo monocigótico con esquizofrenia son las que tienen mayor
riesgo de sufrir esquizofrenia (48%); el riesgo baja considerablemente en las que tienen un
gemelo heterocigótico (mellizo) con esquizofrenia (17%).
- Las personas con algún familiar con esquizofrenia tienen a su vez mayor riesgo (3-16%) que la
población general (1%).
¨ Se pueden poseer genes que predisponen a la esquizofrenia, pero no manifestarla y transmitir los genes
a los hijos. Por ejemplo:
- El hijo de un gemelo monocigótico con esquizofrenia tiene 17% de probabilidad de padecerla, la
misma probabilidad que el hijo de un gemelo monocigótico no afectado cuyo gemelo idéntico sí

64
 la padece; sin embargo, mientras el hijo de un gemelo heterocigótico con esquizofrenia también
cuenta con un riesgo de alrededor de 17%, el hijo de un gemelo heterocigótico no afectado cuyo
gemelo no idéntico sí la padece tiene tan sólo un 2% de riesgo (Gottesman y Bertelsen, 1989)
¨ Es probable que la vulnerabilidad la generen varios genes ubicados en diferentes sitios de los
cromosomas.
¨ Que un gemelo monocigótico desarrolle el trastorno y otro no, o que los hijos de padre con esquizofrenia
tan sólo tengan un 17% de riesgo, indican que hay otros factores distintos de los genéticos que también
determinan quién padecerá́ esquizofrenia
¨ Hipótesis de la infección viral (¿Existe un esquizovirus?)
- Se supone que es un virus reciente (apareció́ en los últimos 200 años) y que esto explicaría por
qué no hay descripciones adecuadas de gente con esquizofrenia antes de 1800 y porqué hay más
prevalencia en zonas urbanas (mayor exposición a agentes infecciosos) que en zonas rurales
menos pobladas.
- Otra hipótesis relacionada supone que ciertos virus como el de la gripe tipo A2 pueden causar
daño cerebral al feto, lo que posteriormente generaría la esquizofrenia.
- Ambas son hipótesis sugerentes, pero sin datos sólidos.
¨ Hipótesis dopaminérgica: la esquizofrenia es atribuible a un exceso de actividad de dopamina en los
receptores D2 de las neuronas.
- Muchos fármacos antipsicóticos (neurolépticos) eficaces son antagonistas de la dopamina, y
estos fármacos generan efectos secundarios similares a los de la enfermedad de Parkinson cuya
causa tiene su origen en una insuficiencia de dopamina.
- Sin embargo, tales neurolépticos no son eficaces en muchos pacientes, son más útiles en los
síntomas positivos, pero menos en los negativos, y no está claro que los pacientes con
esquizofrenia tengan más receptores D2.
¨ Hipótesis dopaminérgica- serotoninérgica: la esquizofrenia está relacionada con los niveles de
dopamina y serotonina y con su relación mutua.
- La clozapina es eficaz en pacientes que no responden a neurolépticos tradicionales, pero no
bloquea tanta dopamina y, en cambio, afecta a varios sistemas de neurotransmisores al mismo
tiempo, incluido el de la serotonina.
- Ambas hipótesis son sugerentes, pero los datos no son tan sólidos debido a la complejidad de la
investigación sobre neurotransmisores (p. ej., se miden los niveles en función de metabolitos; se
utilizan diseños correlacionales).

65
¨ Hay datos que sugieren que daños o disfunciones en las estructuras cerebrales pueden ocasionar o
acompañar la esquizofrenia. No concluyente (o presente en otros trastornos):
- Los pacientes con esquizofrenia muestran ventrículos cerebrales laterales anormalmente
grandes que indican que partes adyacentes no se han desarrollado del todo o se han atrofiado.
¨ Diversos estudios demuestran el papel del estrés en la esquizofrenia:
- Varios estudios han encontrado la aparición de una gran cantidad de sucesos estresantes 3
semanas antes del inicio de la esquizofrenia (Birley y Brown, 1970; Day et al., 1987).
- Otro estudio encontró́ entre los pacientes que recaían un nivel medio más alto de
acontecimientos estresantes durante el mes anterior (Ventura et al., 1989).
- Sin embargo, en este último estudio un 55% de los pacientes que recayeron no tuvo un suceso
vital importante durante el mes previo.
¨ Diversos estudios demuestran el papel del contexto familiar en la esquizofrenia. P. ej.:
- Varios estudios han encontrado que un nivel elevado de emoción expresada en la familia (un
estilo interpersonal caracterizado por alto nivel de crítica, hostilidad y sobreimplicación
emocional o intrusión) predice las recaídas, casi cuadriplicando (x 3,7) el riesgo de recaer
(Kavanagh, 1992; Parker y Hadzi-Pavlovic, 1990).
- Sin embargo, la teoría del doble vínculo no se ha confirmado empíricamente (familias en que se
reciben mensajes incongruentes –p. ej., una madre responde con frialdad al abrazo de su hijo,
pero le dice “¿Ya no me quieres?” cuando el hijo se aparta– sin posibilidad de huida ni
clarificación, atrapando a la persona en relaciones paradójicas, y que causarían esquizofrenia en
los hijos).

66
 ´
PSICOPATOLOGIA
TEMA 11 (PARTE 1).- PSICOPATOLOGIA´ DESCRIPTIVA Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD, TRAUMA Y
´ OBSESIVOS
ESTRES,
´
ALTERACIONES BASICAS DE LAS EMOCIONES
En primer lugar, debemos tener claro algunos términos como:

¨ Emoción: Es una reacción muy estructurada a un estímulo relevante para las necesidades, objetivos o
supervivencia. Presenta una duración escasa de segundos, a no ser que el estímulo persista. Las
emociones básicas son alegría, miedo, tristeza, ira, asco y sorpresa.
¨ Estado de ánimo: Es un episodio emocional-afectivo transitorio, pero más persistente. Presenta una
duración de minutos a días. Y algunos de estos estados son la ansiedad, depresión o la ira (estado).
¨ Rasgo emocional, afectivo o temperamental: Son las diferencias individuales en la tendencia a
experimentar emociones/estados de ánimo. Presenta una duración estable, de meses a años, y se
expresa a través de ansiedad, depresión o ira (rasgo).

Ahora bien, encontramos diferentes alteraciones básicas de las emociones.

1. ALTERACIONES DE LA CUALIDAD O TONO DEL ESTADO DE ÁNIMO

¨ Afecto: Experiencia subjetiva e inmediata de una emoción vinculada a ideas o representaciones mentales
de estímulos. Se refiere a cambios más fluctuantes en el «tiempo» emocional, mientras que el estado de
ánimo se refiere a un «clima» emocional más persistente y sostenido
¨ Ansiedad o estado de ánimo ansioso: Anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros,
acompañada de un sentimiento de disforia o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño
anticipado puede ser interno o externo
¨ Depresión o estado de ánimo depresivo: Sentimiento intenso de tristeza o decaimiento que se
acompaña de una reducción significativa del nivel de actividad cognitiva y motora
¨ Ira/cólera o estado de ánimo irritable: Fácilmente enojado y susceptible a la cólera
¨ Disforia o estado de ánimo disfórico: Estado de ánimo desagradable (p. ej., tristeza, ansiedad, ira/cólera)
¨ Estado de ánimo elevado: Sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría. Una persona con
estado de ánimo elevado puede decir que se siente “arriba”, “en éxtasis”, “en la cima del mundo” o “por
las nubes”.
¨ Eutimia o estado de ánimo eutímico: Estado de ánimo dentro de la gama «normal», que implica la
ausencia de estado de ánimo deprimido o elevado.
¨ Afecto restringido o constreñido: Reducción ligera de la gama y la intensidad de los afectos y de la
expresión emocional.
¨ Afecto embotado: Reducción significativa de la intensidad de los afectos y de la expresión emocional.
¨ Afecto aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de afecto y de expresión afectiva.
¨ Afecto lábil: Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, rápidos y bruscos de la expresión
afectiva.
¨ Apatía: Pérdida o disminución de la capacidad de reacción afectiva a los estímulos emocionales,
manifestada por desinterés o despreocupación.

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 ¨ Ambitimia o ambivalencia afectiva: Coexistencia de sentimientos positivos y negativos con respecto a
un mismo contenido, objeto, contenido vivencial o representación.

2. ALTERACIONES DE LA EXPRESIÓN AFECTIVA

¨ Alexitimia: Dificultad para describir o reconocer las emociones propias.

¨ Estado de ánimo expansivo: Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos, a
menudo con sobrevaloración del significado o importancia propios.
¨ Incontinencia afectiva: Ausencia de control sobre la expresión afectiva; la expresión de los afectos surge
de forma rápida y exagerada
¨ Afecto restringido o constreñido: Reducción ligera de la gama y la intensidad de los afectos y de la
expresión emocional
¨ Afecto embotado: Reducción significativa de la intensidad de los afectos y de la expresión emocional
¨ Afecto aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de afecto y de expresión afectiva
¨ Afecto lábil: Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, rápidos y bruscos de la expresión
afectiva.

3. ALTERACIONES DE LA ADECUACIÓN DEL TONO EMOCIONAL Y DE LA EXPRESIÓN AFECTIVA

¨ Afecto inapropiado: Discordancia entre la expresión afectiva y el contenido del habla o ideación.
¨ Paratimia o inadecuación afectiva: Las emociones del paciente no se corresponden con el contenido de
sus vivencias y el contesto situacional.

ALTERACIONES BASICAS DE LA MOTIVACION´

¨ Apatía: Pérdida o disminución de la capacidad de reactiva afectiva a los estímulos emocionales
manifestada por desinterés o despreocupación.
¨ Avolición o abulia: Incapacidad para iniciar actividades dirigidas a un fin y persistir en ellas o incluso para
fijar objetivos. Cuando es suficientemente grave para ser considerada patológica, la avolición es
generalizada e impide que el sujeto complete distintos tipos de actividades (p. ej., trabajo, tareas
intelectuales, autocuidado).
¨ Anhedonia: Incapacidad de experimentar placer con pérdida de interés o satisfacción ante situaciones
que normalmente lo producirían.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es un constructo que hace referencia a un patrón de respuestas emocionales que engloba:

¨ Respuestas cognitivas no placenteras: sentimientos de tensión y aprensión, preocupación, sensación de

peligro o amenaza, pensamientos negativos y catastrofistas, etc.
¨ Respuestas fisiológicas relacionadas con un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo:
palpitaciones, tensión arterial elevada, respiración rápida y superficial, opresión torácica, ahogo,
náuseas, opresión abdominal, tensión muscular, temblores, sequedad de boca, sudoración, mareo, etc.
¨ Respuestas motoras: huida, evitación, paralización, tartamudeo, hiperactividad, movimientos
repetitivos, etc.

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Las respuestas interactúan entre sí, además son variables (desincronía de respuesta: no todas las respuestas
varían al mismo tiempo, o fraccionamiento de respuesta: escasa concordancia entre los tres tipos o sistemas
de respuestas o, incluso, entre las respuestas de un mismo sistema.

1. LA ANSIEDAD COMO ALGO PATOLÓGICO

¿Cuándo es “patológica” la ansiedad? Cuando se da una combinación de criterios (ninguno aislado es

necesario, ni ninguno es suficiente) como:

¨ Sufrimiento personal.
¨ Falta de adaptación al entorno.
¨ Irracionalidad e incomprensibilidad.
¨ Malestar en el observador.
¨ Violación de los códigos ideales y morales.

2. ANSIEDAD COMO SÍNTOMA, SÍNDROME O TRASTORNO:

Mientras que la ansiedad como síntoma es la manifestación subjetiva de una respuesta patológica (este
estado de ánimo se centra en el miedo). Por otro lado, la ansiedad como síndrome es un conjunto de
síntomas que covarían (ánimo ansioso, evitación, insomnio, tensión muscular, etc.). Por último, tenemos la
ansiedad como trastorno es el síndrome que cumple criterios de duración, gravedad, curso, incapacidad y
ausencia de ciertas causas posibles (fobias específicas, TOC, TEPT, etc.).

3. PRINCIPALES FACTORES QUE EXPLICAN EL ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD

¨ Experiencias negativas a través de procesos de condicionamiento clásico. à Una experiencia intensa

(por ejemplo, un accidente de aviación) o varias menos fuertes (turbulencias en varios vuelos en avión).
¨ Aprendizaje por observación (vicario). De otros, en realidad o filmación, sufriendo experiencias negativas
o asustándose.
¨ Transmisión de información à Mensajes e historias orales o escritas.
¨ Consecuencias de las respuestas de ansiedad a través de procesos de condicionamiento operante:
- Positivas (como las atenciones especiales) = procesos de reforzamiento positivo.
- Negativas (como el alivio del malestar) = procesos de reforzamiento negativo.

69
¨ Interacción entre las respuestas de ansiedad (círculos viciosos).
à Procesos cognitivos dependientes de la emoción-estado de ánimo.
àInfluencia de los procesos cognitivos en las emociones-estado de ánimo.

Teoría cognitiva de la ansiedad de Aaron Beck

4. LOS ESQUEMAS DE PELIGRO

Son esquemas cognitivos con estructuras funcionales de representaciones relativamente duraderas del
conocimiento y la experiencia anterior. Estos dirigen la percepción, codificación, organización,
almacenamiento y recuperación de la información (estímulos consistentes con los esquemas se elaboran y
codifican, los inconsistente se ignoran y olvidan). Difieren de los esquemas cognitivos de las personas sin
trastornos de ansiedad por su estructura (más rígidos e impermeables, menor capacidad de adaptación-
asimilación) y contenido (centrados en temas de peligro y vulnerabilidad).

Con respecto al contenido de estos esquemas, lo forman reglas, creencias o actitudes disfuncionales
respecto a sí mismo y el mundo que son poco adaptativas o realistas y tienen que ver con temas de
vulnerabilidad personal (yo vulnerable), amenaza (mundo amenazante) y falta de control e impredecibilidad
(futuro incontrolable e impredecible). Normalmente adoptan una forma condicional: "Si ocurre un suceso
específico, tendrá resultados adversos". Estos esquemas son aprendidos, especialmente durante la infancia,
y a menudo están conectadas con recuerdos relevantes a su desarrollo y formación.

Algunos ejemplos de actitudes disfuncionales de peligro son: “Siempre debo estar en guardia, si no algo
horrible ocurrirá” o “Si no puedo controlar mi ansiedad soy un fracaso”.

5. LOS ERRORES COGNITIVOS

Cuando los esquemas de peligro se activan por su interacción con sucesos vitales negativos relevantes, se
producen sesgos negativos en los procesos atencionales, de memoria e interpretación que favorecen el
procesamiento de la información amenazante, catastrofista y negativa, lo que da lugar a errores cognitivos.
Por ejemplo:

70
¨ Inferencia arbitraria-visión catastrofista: Anticipación catastrófica no basada en datos suficientes.
¨ Magnificación: Valoración exagerada de la probabilidad de peligro o de sus consecuencias negativas.
¨ Minimización: Infravaloración de los propios recursos y habilidades para enfrentarse a un peligro o a sus
consecuencias.
¨ Generalización: A partir de la experiencia de un suceso negativo, se infiere que éste siempre volverá
ocurrir en situaciones similares

El resultado de estos errores cognitivos son los pensamientos voluntarios y automáticos negativos
ansiosos. Los pensamientos automáticos son aparentemente válidos (se aceptan sin cuestionarse), son
difíciles de controlar y disparan otros pensamientos negativos. Tienden a dramatizar la situación ya que
suponen siempre lo peor, viendo peligro en todas partes. Son mensajes específicos, discretos a veces
imágenes.

Aunque se vivan como espontáneos y reflejos, son el resultado de razonamientos automáticos basados en
actitudes disfuncionales o creencias irracionales (son aprendidos), generando círculos viciosos que
perpetúan o intensifican la ansiedad:

¨ Modelo A-B-C: He dado un traspiés al subir a la tarima para hablar en público à “Soy un torpe; la gente
se está riendo de mí” à ansiedad.
¨ Actitud disfuncional: “Si hago el ridículo, la gente me despreciará y rechazará” ⇒ “Si doy un traspiés y
hago el ridículo, entonces la gente me despreciará y rechazará”.

En resumen, según la teoría cognitiva de Beck de la ansiedad:

¨ Los pensamientos determinan el comportamiento y las emociones: cómo nos comportamos y cómo nos
sentimos.
¨ El estado de ánimo ansioso y los demás síntomas de la ansiedad están determinados por pensamientos
automáticos catastrofistas y negativos sobre el yo, el mundo y el futuro.
¨ Los pensamientos automáticos catastrofistas y negativos son productos de errores cognitivos resultantes
de la interacción entre sucesos estresantes y esquemas de peligro (que contienen actitudes
disfuncionales).
¨ Los pensamientos automáticos catastrofistas y negativos y las actitudes disfuncionales pueden
modificarse y sustituirse por otros más adaptativos, más racionales, que dan lugar a comportamientos y
emociones más positivos = TERAPIA COGNITIVA.

6. CARACTERÍSTICAS TRANSDIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD

¨ Conjunto de procesos o factores etiológicos, cognitivos y conductuales compartidos por grupos de

trastornos.
¨ Comunalidad de factores entre trastornos de ansiedad y otros trastornos emocionales sobre todo los
depresivos: Explica la elevada comorbilidad entre trastornos
¨ Comorbilidad: Solapamiento de síntomas entre trastornos o dos o más trastornos diferentes se dan
conjuntamente en la misma persona (solapamiento de diagnósticos).

71
7. CARACTERÍSTICAS TRANSDIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD

¨ Modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión (Clark y Watson, 1991):

- Afecto negativo o distrés afectivo general.
- Hiperactivació fisiológica.
- Anhedonia (reducción del afecto positivo).
¨ Indicadores elevados de afecto negativo comunes en ansiedad y depresión: comunalidad más que
solapamiento.
à Irritabilidad, preocupación, baja concentración, insomnio, fatiga, agitación psicomotora, llanto,
sentimiento de inferioridad, culpa y baja autoestima (INDEFENSIÓN APRENDIDA).
¨ Bajo afecto positivo más característico de la depresión que de la ansiedad.

8. MODEO TRANSDIAGNÓSTICO JERÁRQUICO DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

Este modelo presenta cinco niveles de organización jerárquica:

¨ Nivel de rasgos de temperamento generales: Afecto negativo/neuroticismo (tendencia a experimentar

síntomas emocionales negativos ante las situaciones de estrés) e Inhibición conductual (tendencia a
reaccionar con miedo y evitación ante estímulos).
¨ Nivel de rasgos clínicos: Sensibilidad a la ansiedad (tendencia a experimentar miedo ante los síntomas
de ansiedad que se valora como peligrosa); Intolerancia a la incertidumbre (percepción de que un suceso
negativo es intolerable); Tolerancia al estrés (tolerar y soportar estados psicológicos negativos);
Sensibilidad al asco (asociado etiológicamente a fobias...); Fusión pensamiento-acción y
Perfeccionismo.
¨ Nivel de afrontamiento: estrategias de regulación emocional (Evitación conductual: emociones;
Evitación cognitiva: supresión, rumiación (focaliza la atención de forma pasiva en aspectos superficiales
y preocupación como forma de prevenir); Reevaluación: reinterpretar; Resolución de problemas;
Aceptación de emociones, cogniciones y pensamientos).
¨ Nivel síndromes clínicos: Fobias, Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno depresivo mayor...
¨ Sintomatología: signos y sintomatología.

9. CRISIS DE ANGUSTIA O ATAQUE DE PÁNICO

Pueden ocurrir en cualquier trastorno y se compone de una aparición temporal y aislada de miedo o
malestar intensos, acompañado de síntomas como; palpitaciones, sudoración, miedo a morir, opresión o
malestar torácico…, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en minutos (aprox.10
minutos). Son inesperadas (no relacionada con estímulos ambientales, (espontáneas)).

Los que cumplen todos los criterios, pero tienen menos de 4 síntomas se conocen como crisis o ataques
parciales o de síntomas limitados.

Destacamos también las crisis de angustia nocturnas. Estas ocurren mientras se duerme, habitualmente
fuera de fases REM. Su existencia se ha utilizado como apoyo a la hipótesis de la endogeneidad del trastorno
de angustia (enfermedad metabólica con vulnerabilidad genética), sin embargo puede entenderse como una
reacción ante sensaciones corporales en personas propensas (vigilantes y con miedo), es decir como
resultado de interacciones entre sobreactivación fisiológica, vigilancia de determinadas sanciones
somáticas y miedo a estas sensaciones.
72
 ¨ Hipótesis de la interacción entre sobreactivación fisiológica, vigilancia de determinadas sensaciones
somáticas y miedo a estas sensaciones:
- Mientras dormimos controlamos el mundo externo respecto a sonidos personalmente significativos
(p. ej., nos despertamos al oír nuestro nombre o el llanto de nuestro hijo), por tanto también puede
que controlemos nuestro mundo interno respecto a estímulos significativos (p. ej., una persona
preocupada por su corazón podría tener una crisis nocturna de angustia inducida por palpitaciones
percibidas e interpretadas erróneamente durante el sueño).
- Diversos cambios internos durante el sueño pueden servir como antecedentes del pánico para las
personas propensas: ritmo cardíaco y respiración reducidos durante el sueño de ondas lentas,
patrones de respiración irregular durante el sueño REM, grandes espasmos musculares durante el
sueño delta o de ondas lentas, etc.
- Alternativamente, los pacientes propensos también pueden responder con miedo a ciertas
sensaciones corporales después de haber sido despertados por un incremento de la activación.

´ Y AGORAFOBIA
TTRASTORNO DE ANGUSTIA O PANICO
En el DSM-V, los dos trastornos (pánico y agorafobia) son independientes y tienen la misma prioridad, de
manera que se pueden diagnosticar concurrentemente. En cuanto a su prevalencia, entre un tercio y la mitad
de los individuos diagnosticados de trastorno de angustia en la población general presentan también
agorafobia, si bien esta última puede observarse todavía más frecuentemente en población clínica. La gran
mayoría de las personas con agorafobia que buscan tratamiento (95%) informan tener o haber tenido crisis
de angustia o ataques de pánico. Los agorafóbicos sin historia de trastorno de pánico son los que menos
ayuda buscan.

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE PÁNICO

A. Ataques de pánico inesperados y recurrentes.

B. Al menos uno de los ataques de pánico se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno de los dos
fenómenos siguientes:
- Inquietud o preocupación persistente por nuevos ataques o consecuencias (p.e. perder el control,
volverse loco, etc.).
- Cambio desadaptativo significativo en la conducta relacionada con los ataques (p.e. conductas de
evitación de nuevos ataques).
C. Los ataques no se explican por el efecto de alguna sustancia (p. ej., drogas estimulantes –cocaína,
anfetaminas, cafeína – o abandono de depresoras –alcohol, barbitúricos–) o enfermedad (p. e. trastornos
cardiopulmonares o hipertiroidismo).
D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (ansiedad social, fobia
específica, TOC, TEPT o ansiedad por separación).

Con respecto a su frecuencia e intensidad, según autorregistros diarios:

¨ Frecuencia media semanal = 7 y número de síntomas por crisis = 4.

¨ El número y tipo de síntomas varía frecuentemente de ataque a ataque.
¨ La mayoría suelen durar menos de 30 minutos, aunque pueden llegar a durar 1-2 horas (estos datos se
refieren a duración total de la crisis; la duración de la fase aguda de la misma es mucho más breve: de la
mitad a una cuarta parte).
73
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AGORAFOBIA

La agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede

resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de pánico inesperada o más o menos
relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.

A. Nivel elevado de ansiedad o miedo acerca de dos (o más) de las 5 siguientes situaciones:
- Uso del transporte público.
- Estar en espacios abiertos.
- Estar en sitios cerrados.
- Hacer cola o estar en medio de una multitud.
- Estar solo fuera de casa.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría
no disponer de ayuda si aparecen síntomas similares a los síntomas de pánico y otros síntomas
incapacitantes o embarazosos (p.e. miedo a caerse en personas mayores, miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre generan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se
resisten con intenso miedo o malestar.
E. El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real que supone la situación y el contexto socio-
cultural.
F. Miedo o ansiedad, persistente, dura más de 6 meses.
G. Malestar clínicamente significativo.
H. Si existe una condición médica (p.e. enfermedad inflamatoria intestinal) el miedo, la ansiedad o la
evitación son desproporcionados.
I. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental como:
- Fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse).
- Fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores).
- Trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminación).
- Trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación
altamente estresante o traumática).
- O trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

3. FACTORES QUE EXPLICAN EL ORÍGEN Y PERSISTENCIA DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA

Crisis de angustia inicial:

¨ Disparo erróneo del sistema de miedo bajo circunstancias estresantes (físicas o psíquicas; p. ej.,
problemas maritales) de la vida en individuos fisiológicamente (elevada concordancia familiar) o
psicológicamente (p. ej., susceptibilidad a la ansiedad, incontrolabilidad, reactividad emocional
temperamental) vulnerables.
¨ Hiperventilación (tasa y profundidad de la respiración muy altas para las necesidades del cuerpo) →
mucho oxígeno y poco nivel de dióxido de carbono en sangre → alcalosis → síntomas de crisis de
angustia.

74
Desarrollo del trastorno:

¨ Condicionamiento clásico interoceptivo (muy resistente a extinción y no consciente) = MIEDO AL MIEDO

(fobia a los síntomas).
¨ Vulnerabilidad cognitiva: creencias aprendidas (aprendizaje vicario y de información) sobre el
significado de las crisis en relación al concepto de uno mismo y del mundo (“los acontecimientos ocurren
de forma incontrolable e impredecible”, “soy demasiado débil para controlar mis emociones”) →
aprensión ansiosa sobre ocurrencia del pánico e interpretación amenazante y catastrófica de síntomas.
¨ Aparición de círculos viciosos (espirales): aprensión → percepción de EE disparadores → interpretación
amenaza → aprensión → síntomas iniciales → interpretación catastrofista → más amenaza más
aprensión → más síntomas (ataque).

MODELO EXPLICATIVO SIMPLIFICADO DE LA AGORAFOBIA (ADAPTADO DE CLARK Y SALKOVSKIS, 1987)

75
 ´
FOBIA ESPECIFICA
Según el DSM-V se deben cumplir los siguientes criterios:

A. Intenso miedo o ansiedad a un objeto o situación específicos (p. e. volar, alturas, etc.).
B. El objeto o situación fóbico casi siempre provoca miedo o ansiedad. La exposición al E fóbico provoca
casi invariablemente una R inmediata de ansiedad (p. ej., crisis de angustia situacional o más o menos
relacionada con una situación).
C. El objeto o situación fóbico se evita activamente o se soporta con un importante malestar.
D. El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real o contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura 6 meses o más.
F. Malestar clínicamente significativo. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar provocados por el E fóbico interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con
sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente
significativo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación asociados a EE específicos no
pueden explicarse mejor por otro trastorno mental (agorafobia, TEPT, TOC, ansiedad por separación,
ansiedad social).

Para niños y adolescentes son los mismos criterios, pero en los niños puede traducirse en lloros, berrinches,
inhibición o abrazos en lugar de en crisis de angustia.

Existen diferentes tipos de fobias específicas:

¨ Animales (p. ej., serpientes, arañas, insectos, gatos, ratones, pájaros). Suele iniciarse en la infancia y más
temprano que en otros tipos; mayor frecuencia en mujeres (3/4).
¨ Ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua). Suele iniciarse en la infancia; mayor frecuencia en mujeres
(3/4) salvo fobia a las alturas (1/2).
¨ Situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados, coches, puentes). Edad de inicio (2º infancia y
entre 20-30 años) e incidencia familiar y en función del sexo similares a las del trastorno de angustia con
agorafobia.
¨ Sangre-inyecciones- daño. Suelen iniciarse en la infancia o adolescencia, existe incidencia familiar y está
caracterizada por respuesta vasovagal (56% desmayos en fobia a las inyecciones y 70% en fobia a la
sangre).
¨ Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o
adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).

1. FACTORES QUE EXPLICAN EL ORIGEN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS

¨ Experiencias negativas (condicionamiento clásico). Una intensa (p. ej., accidente de coche) o varias
menos fuertes (p. ej., ataques repetidos, sin daño, de un perro).
¨ Observación (aprendizaje vicario). De otros, en realidad o filmación, sufriendo experiencias negativas o
asustándose.
¨ Transmisión de información. Mensajes e historias orales o escritas.
¨ Preparatoriedad. Debido a la evolución de la especie humana (p. ej., más fácil serpiente inofensiva que
enchufes).

76
 ¨ Vulnerabilidad biológica. Reacciones psicofisiológicas de defensa que se disparan rápido, con mucha
intensidad y tardan en normalizarse. Estado general del organismo (p. ej., persona enferma, fatigada,
con molestias físicas).
¨ Vulnerabilidad psicológica. Pocos recursos para afrontar situaciones estresantes-atemorizadoras. Forma
de percibir los acontecimientos o las emociones futuras como incontrolables e impredecibles.
¨ Historia personal. Qué ha ocurrido en el pasado ante la misma situación (p. ej., ausencia de experiencias
previas sin miedo con un E particular). El estrés de la vida (p. ej., perder el trabajo, problemas de pareja)
aumenta la dificultad para enfrentarse EE ansiógenos.
¨ Ventajas del miedo (condicionamiento operante).
- Positivas (p. ej., atenciones especiales): reforzamiento positivo de las conductas de evitación-escape.
- Negativas (p. ej., alivio del malestar): reforzamiento negativo de las conductas de evitación-escape.
¨ Las propias conductas de evitación mantienen y exacerban los síntomas cognitivos de ansiedad.
Impiden la corrección de las percepciones erróneas (sobrestimación de la probabilidad y del impacto
negativo) sobre los EE fóbicos.
¨ Las propias cogniciones ansiosas mantienen y exacerban los restantes síntomas de ansiedad (fisiológicos
y motores).
- Autoafirmaciones negativas sobre la propia capacidad para afrontar los EE fóbicos o sus
consecuencias.
- Sobrestimación de la probabilidad de ocurrencia de los EE fóbicos y sobrestimación de su impacto
negativo (pensamiento catastrofista).

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Según el DSM-V se deben cumplir los siguientes criterios:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo se ve expuesto al
posible examen de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p.e. mantener una
conversación, reunirse con extraños), ser observado (p.e. comiendo o bebiendo) y actuar delante de
otras personas (p.e. dar una charla).
B. El individuo tiene miedo a actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (humillación, vergüenza, rechazo).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad (p. ej., crisis de angustia situacional o
más o menos relacionada con una situación).
D. Las situaciones sociales temidas se evitan o se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real o contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura 6 meses o más.
G. La evitación, anticipación ansiosa, o malestar que aparece en las situaciones sociales temidas
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, sus relaciones sociales o laborales (o
académicas), o bien producen un malestar clínicamente significativo.
H. Si existe una condición médica (p. e. obesidad, desfiguración, Parkinson, etc.) el miedo, la ansiedad o la
evitación son desproporcionados
I. El miedo o la evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.

77
J. No pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental: Trastorno de angustia,
Frecuente comorbilidad, Trastorno de ansiedad por separación, Trastorno esquizoide de la personalidad,
Dismórfico corporal, TEA.

Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor no se relaciona con procesos como la
tartamudez, temblores por Parkinson o exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia
nerviosa o en la bulimia nerviosa).

1. ANSIEDAD SOCIAL GENERALIZADA FRENTE A ESPECÍFICA

Otros estudios no han conseguido replicar esas diferencias y, además, han encontrado que el tipo
generalizado podría ser el de la inmensa mayoría de los pacientes. Otro autores encontraron que entre los
niños y adolescentes con fobia social el 89% y el 92%, respectivamente, podían asignarse al tipo generalizado

Por esos motivos, el DSM-5 ha prescindido del tipo generalizado y ha incluido, en cambio, el tipo “solo de
actuación”:

- Este tipo se refiere a la presencia de miedo y evitación únicamente en las situaciones de rendimiento
como, por ejemplo, hablar delante de una audiencia, dar la lección delante de la clase, tocar un
instrumento musical o actuar delante de una audiencia.
- Este tipo parece tener características diferenciales respecto a los otros formas de fobia social en
relación con su etiología, edad de inicio, reacciones fisiológicas y respuesta al tratamiento.

La ansiedad social en niños y adolescentes según el DSM-V presentan los mismos criterios pero en los niños
la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde
los asistentes no son del marco familiar.

2. FACTORES QUE EXPLICAN EL ORIGEN Y PERSISTENCIA DE LA ANSIEDAD SOCIAL

¨ Vulnerabilidad psicobiológica (Distales):

- Preparación evolutiva para temer las expresiones faciales de ira, crítica y rechazo (p. ej., más fácil
condicionar miedo a esas caras, incluso subliminalmente).
- Temperamento
à Reacciones psicofisiológicas de defensa que se disparan rápido, con mucha intensidad y tardan
en normalizarse.
à Inhibición conductual ante desconocidos: mayor reserva y timidez ante los desconocidos (15-20%
de la población infantil); es factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad en la
adolescencia y adultez, especialmente, fobia social generalizada (sin embargo, sólo 1/3 desarrollarán
problemas de ansiedad social graves en la adolescencia, lo que indica el importante papel de los
factores ambientales).
à Expresividad emocional espontánea
¨ Vulnerabilidad psicológica (Distales: Dimensiones de personalidad):
- Actitudes disfuncionales sobre uno mismo, sobre las situaciones sociales y sobre lo que éstas
significan.
- Repertorio inadecuado de habilidades de afrontamiento y de conductas y cogniciones sociales (falta
de habilidades sociales).

78
¨ Actitudes disfuncionales negativas en la ansiedad social
- Normas excesivamente elevadas para uno mismo:
à “Lo que diga debe ser siempre interesante”; “Uno debe siempre complacer a los otros”; “Debo
caerle bien a todo el mundo”.
- Creencias condicionales sobre la evaluación por parte de los demás:
à “Si doy una opinión equivocada, se reirán de mí”; “Si me quedo en blanco al hablar, la gente
pensará que soy un incompetente”; “Si me pongo rojo, los demás pensarán que soy raro (lo que
significa que lo soy)”; “Crítica significa rechazo personal”.
- Creencias incondicionales sobre uno mismo:
à “Soy raro”; “Soy una persona poco sociable” “Soy un inepto social”.
¨ Interacciones interpersonales negativas:
- Aprendizaje por experiencia directa (condicionamiento clásico).
- Aprendizaje por observación (vicario).
- Aprendizaje a través de la información.
¨ Procesos cognitivos disfuncionales ante las situaciones sociales:
- Excesiva atención a las señales de peligro internas y externas.
- Procesamiento del yo como objeto social (como me veo, que quiero alcanzar/como creo que me
ven, que esperan de mí). à Probabilidad de una evaluación negativa ALTA y consecuencias
CATASTRÓFICAS de la misma.

79
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
1. PREOCUPACIÓN NORMAL

Una cadena de pensamientos e imágenes

(especialmente los primeros) cargada con
afecto negativo y que está orientada hacia
una amenaza futura: “Qué pasaría si…?”

2. PREOCUPACIÓN PATOLÓGICA

El afecto negativo asociado es más intenso.

La cadena de pensamientos es relativamente
incontrolable. Los pensamientos están
orientados hacia un peligro futuro percibido
como incontrolable. Es más frecuente, duradera e intensa. Los pensamientos versan sobre acontecimientos
que es improbable que sucedan o que si ocurren son más manejables y menos dramáticos de lo que se
piensa.

Preocuparse tiene una función adaptativa: ayuda a prepararse para situaciones problemáticas y resolverlas.
Más de 48% de las personas se preocupan al menos una vez al día.

3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-V

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectativa aprensiva), que están más días presentes que ausentes
durante al menos 6 meses, relacionados con diversos sucesos o actividades (como el rendimiento laboral
o escolar).
B. Dificultad para controlar la constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más, en niños sólo 1) de los 6 síntomas siguientes
(algunos han estado presentes más días que ausentes los pasados 6 meses):
- Inquietud o impaciencia.
- Fatigabilidad fácil.
- Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
- Irritabilidad.
- Tensión muscular.
- Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño no reparador).
D. Malestar clínicamente significativo.
E. No se explica por sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo)
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental:
- No se refieren a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (trastorno de angustia).
- Pasarlo mal en público (fobia social).
- Estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separación).
- Engordar (anorexia nerviosa).
- Padecer una enfermedad grave (hipocondría).
- No aparecen exclusivamente durante un trastorno por estrés postraumático.

80
4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL TAG

La edad media de inicio es 20-25 años, aunque en el 50% de los pacientes comenzó en la infancia y
adolescencia. Su curso es crónico, aunque con fluctuaciones por la presencia de situaciones estresantes.
Más frecuente en las mujeres. Frente a otros trastornos de ansiedad (p. ej., TOC, agorafobia, fobia social),
es menos frecuente que los pacientes con TAG busquen tratamiento, quizás porque causa menor
discapacidad o porque las personas lo aceptan como una forma de ser. EL 65% pacientes presentan otro
trastorno simultáneo de ansiedad o depresión, siendo los más frecuentes el trastorno depresivo mayor y la
fobia social.

5. FACTORES EXPLICATIVOS DEL TAG

¨ Factores ambientales de vulnerabilidad.

- Mayor frecuencia de eventos traumáticos en el pasado.
- Problemas familiares.
- Vinculación o apego más inseguro a su principal ser querido en la infancia.
- Sucesos estresantes actuales.
¨ Factores psicológicos de vulnerabilidad.
- Rasgos de personalidad: Perfeccionismo; Dependencia; Falta de asertividad; Falta de habilidades de
solución de problemas.
¨ Factores psicológicos de vulnerabilidad.
- Creencias y actitudes disfuncionales:
à Percepción de amenaza generalizada (o la visión del mundo como peligroso).
à Sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes.
à Intolerancia a la incertidumbre (tendencia a considerar inaceptable que un evento negativo pueda
ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia sea pequeña).
à Creencias sobre la utilidad de las preocupaciones.
à Orientación negativa hacia los problemas (la percepción de poco control sobre los problemas, que
son vistos como amenazas, y sobre el propio proceso de resolución de problemas)
- Sesgos cognitivos:
à Atención sesgada hacia la amenaza.
à Interpretación de la información ambigua como amenazante.
¨ Factores psicológicos de mantenimiento.
- Como la inmensa mayoría de las consecuencias temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de
ocurrencia, la preocupación es supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia
de lo que se teme.
- Conductas de preocupación: hacer (evitación activa) o no hacer (evitación pasiva) ciertas actividades
con el fin de reducir o prevenir la ansiedad y los supuestos peligros anticipados (p. ej., llamar
frecuentemente a los seres queridos para comprobar que están bien, llamar a los hospitales cuando
un hijo que viaja en moto se retrasa, llegar con antelación a las citas).
- Ansiedad, depresión y emociones negativas relacionadas: aumentan la intensidad y frecuencia de
preocupaciones, creándose círculos viciosos en espiral.
- Sesgos cognitivos: atención sesgada hacia la amenaza e interpretación de la información ambigua
como amenazante.

81
 ´ AGUDO Y TEPT
TRASTORNO POR ESTRES

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-V

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o se trate de una amenaza en una (o
más de las formas siguientes):
- Experiencia directa.
- Presencia directa.
- Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar o allegado. Si ha habido una
amenaza: sucesos violentos o accidentales.
- Exposición repetida por profesión (p.e. policías): No expuestos en medios audiovisuales
B. B. C. D. E.
G. Malestar clínicamente significativo.
H. No se explica por sustancia u otra afección médica.
I. Especificar si:
- Con síntomas disociativos: síntomas persistentes.
o Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento desapego y como si
uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. e. como si
soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
o Desrealización:experienciapersistenteorecurrentedeirrealidad del entorno (p. e. el mundo
alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado).
- Retardado: aparece tras 6 meses evento.

82
 2. TRASTORNO ADAPTATIVO

¨ Síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés dentro de los
3 meses siguientes al estresante(s).
¨ Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante(s) y/o deterioro de la actividad social, escolar
u otra área importante.
¨ No cumple criterios para otro trastorno mental ni es su agravamiento.
¨ No representan el duelo normal.
¨ Cesado el estresante y sus consecuencias, los síntomas no duran más de 6 meses.

Tipos de trastornos adaptativos:

¨ Con estado de ánimo de ansiedad: Nerviosismo, preocupación o inquietud/agitación (DSM-5: ansiedad

de separación).
¨ Con estado de ánimo o deprimido: Estado de ánimo depresivo o bajo, llanto o desesperanza.
¨ Con alteración de la conducta: Alteraciones del comportamiento [DSM-5 no especifica estas
alteraciones, pero para DSM-IV implican una violación de los derechos de los demás o de las normas y
reglas sociales apropiadas a la edad (p. ej., violencia de género, maltrato infantil, peleas, etc.)].

TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO

Los Trastornos Obsesivo-Compulsivo son un grupo de diferentes trastornos mentales que comparten
características clínicas, etiológicas, de historia familiar, y tienen una respuesta similar a los mismos
tratamientos. Además, en muchos casos, esos trastornos ocurren al mismo tiempo en una misma persona
(son comórbidos), aunque no siempre la persona presente todas las características o síntomas que definen
cada uno de los trastornos.

En el DSM-5: se crea una nueva agrupación denominada “trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos

relacionados” que incluye TOC, dismórfico corporal, de acumulación, tricotilomanía y de excoriación.

83
1. LAS OBSESIONES

¨ Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e

inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
¨ No se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
¨ La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
¨ La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su
mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
¨ Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que la persona se ve
obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente (rituales).
¨ El objetivo de estos comportamientos o actos mentales es la prevención o reducción del malestar o la
prevención de algún acontecimiento o situación negativos, pero no están conectados de forma realista
con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
¨ Los comportamientos o actos mentales provocan un malestar clínico significativo, representan una
pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día; más de 8 horas: extremo) o interfieren marcadamente
con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

2. OBSESIONES Y COMPULSIONES MÁS FRECUENTES

3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-V

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. En los niños pueden no entender porqué ponen en
marcha las compulsiones.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo representan una pérdida de tiempo (más de
1 hora al día) ( o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social) o provocan un malestar clínico significativo.

84
C. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o enfermedad
médica.
D. No se explica mejor por otro trastorno. Implica:
- Preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario.
- Arranque de cabellos en la tricotilomanía.
- Inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal.
- Preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias.
- Preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría.
- Preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia.
- Sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor

Especificar si:

¨ Con introspección buena o aceptable: sujeto piensa que las creencias no son ciertas.
¨ Con poca introspección: creencias del TOC probablemente ciertas.
¨ Con ausencia de introspección / con creencias delirantes: completamente convencido de que las
creencias del TOC son ciertas (TOC grave, permite diferenciar con trastorno psicótico, peor respuesta al
tratamiento).
¨ Historia de TICS (30% comorbilidad, perfil diferente).

4. CARACTERÍSTICAS DE LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES EN EL TOC

¨ La mayoría de los pacientes con TOC:

- Presentan más de un tipo de obsesión y compulsión (el 60% de los casos clínicos).
- Presentan tanto obsesiones como compulsiones (internas o externas).
- Al menos la mitad presentan compulsiones manifiestas
¨ Sólo el 2% de los pacientes tienen obsesiones puras, sin compulsiones manifiestas o mentales.
¨ El 90% de las compulsiones se llevan a cabo en respuesta a las obsesiones, mientras que el 10% restante
no se perciben relacionadas con una obsesión.
¨ La existencia de compulsiones sin obsesión precedente ha recibido dos explicaciones:
1. La compulsión (p.ej.,comprobar si se ha cerrado bien el coche) previene la aparición de la obsesión.
2. Son compulsiones de larga evolución y estereotipadas y además muy eficaces, por lo que han llevado
a la desaparición de las obsesiones y ansiedad subsecuente, que sí existían al principio del trastorno.

5. EPIDEMOLOGÍA DEL TOC

¨ La prevalencia vital = 2,5% y la anual = 1,5-2,1% (DSM-IV).

¨ No hay diferencias entre sexos, aunque sí en los tipos de obsesiones-compulsiones: compulsiones de
limpieza predominan en las mujeres (razón de 6 a 1) y las de comprobación en varones (razón de 3 a 1)
¨ Suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia:
à En muestras clínicas la edad media = 22 años
¨ Comienzo gradual, pero un vez establecido su curso es crónico, con pocas remisiones espontáneas (20%
en seguimientos de 40 años; Skoog et al., 1999, citado en Cottraux et al., 2001).

85
6. COMORBILIDAD E INCAPACIDAD EN EL TOC

¨ 30-50% pacientes con TOC presenta simultáneamente un trastorno depresivo u otros trastorno de
ansiedad, siendo más frecuente el depresivo que puede preceder o seguir .
¨ 50% pacientes con TOC presenta un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC). En el TPOC:
- No hay obsesiones y compulsiones.
- Hay un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio
de la edad adulta.
¨ Provoca un elevado grado de incapacitación, especialmente en el ámbito de las relaciones sociales,
familiares y laborales.

7. FACTORES CAUSALES EN EL TOC

¨ Factores hereditarios de origen:

- 10-12% de los familiares de primer grado de los pacientes con TOC presentan también TOC (un %
mucho más elevado que en la población normal).
- La tasa de concordancia para el TOC es mayor entre gemelos monocigóticos que dicigóticos.
- Lo que se hereda es la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos (p. ej., un paciente puede tener
compulsiones de lavado, pero su padre las tiene de comprobación).
¨ Experiencias tempranas de origen (vulnerabilidad):
- Estilos educativos familiares con excesivo énfasis en la responsabilidad y el perfeccionismo.
Modelos en la infancia con características obsesivo-compulsivas.
- Formación religiosa que considera que hay que controlar lo que uno piensa y que es tan pecaminoso
pensar en algo malo como hacerlo.
- Formación moral rígida con una diferenciación inflexible entre lo que está bien y está mal, y la
asociación casual entre el pensamiento de algo negativo y la ocurrencia de dicho evento.
¨ Factores cognitivos de origen (vulnerabilidad):
- Creencias sobre el daño y la responsabilidad y sobre la naturaleza e implicaciones de los
pensamientos intrusos específicas del TOC.
à Responsabilidad exagerada: “Si pienso que algo negativo puede suceder, debo actuar para
prevenirlo”; “Si no hago nada al respecto, será mi culpa si algo malo ocurre”; “Fallar en prevenir el
daño a uno mismo o a otros es moralmente equivalente a causar el daño”
- Control absoluto sobre los pensamientos: “No debo tener cierto tipo de pensamientos”; “Pensar
en ciertas cosas significa que estoy fuera de control”; “Si no controlo mis pensamientos, soy una
persona débil”; “Si no controlo los malos pensamientos, algo malo sucederá”.
- Sobrestimación de la importancia de los pensamientos: “Si tengo ciertos pensamientos es porque
debo querer que sucedan o porque tengo una tendencia a hacer lo que implican”; “Tener un
pensamiento inaceptable o perturbador hace más probable que suceda lo que se piensa” (fusión
pensamiento-acción tipo probabilidad); “Pensar en algo malo es tan inmoral como hacerlo” (fusión
pensamiento-acción tipo moral).
¨ Factores cognitivos de origen (vulnerabilidad):
- Creencias sobre el daño, la responsabilidad y la amenaza generales a muchos trastornos de ansiedad:
à Sobrestimación de la probabilidad y gravedad de consecuencias negativas.
à Consideración de que la ansiedad causada por los pensamientos es inaceptable o peligrosa.
86
 à Intolerancia a la incertidumbre (la certeza es necesaria para maximizar la predecibilidad y el
control y reducir así la amenaza).
à Perfeccionismo (siempre hay una respuesta perfecta e incluso los pequeños errores no pueden
ser tolerados porque pueden producir consecuencias terribles).
¨ Factores precipitantes del TOC:
- Sucesos estresantes.
- Estado de ánimo deprimido.
- Interpretación inadecuada y catastrofista de pensamientos intrusos, sobrevaloración de su
importancia y responsabilidad percibida sobre la amenaza y las consecuencias negativas.
¨ Factores de mantenimiento del TOC:
- Cognitivos: sesgos de atención y razonamiento.
- Operantes: las conductas compulsivas y de evitación reducen la ansiedad a corto plazo
(reforzamiento negativo).
- Emocionales: la ansiedad, la depresión, etc. incrementan la probabilidad de nuevas obsesiones.
- Conductuales: las conductas neutralizadoras y las estrategias de
seguridad como la supresión del pensamiento incrementa la probabilidad de nuevas obsesiones
(cuanto más se intenta no pensar en una obsesión, más viene a la cabeza, especialmente cuando la
persona se siente ansiosa, culpable o deprimida), llevando a un círculo vicioso de pensamiento
negativo y neutralización.

87
 ´
PSICOPATOLOGIA
´
TEMA 11 (PARTE I1).- TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Y BIPOLARES
´
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
NOTA: Ya no se consideran trastornos depresivos

1. CONCEPTO DE TRISTEZA

El concepto fundamental en estos trastornos es la tristeza, es decir, es un gran elemento definitorio de la

depresión por ejemplo, pero en sí misma no es patológica. La tristeza es un sentimiento negativo
caracterizado por:
¨ Decaimiento en el estado de ánimo habitual de la persona.
¨ Se acompaña de una reducción significativa en el nivel de actividad cognitiva y motora.
¨ Su experiencia subjetiva oscila entre la congoja leve y la pena intensa propia del duelo o la depresión.

La tristeza es la gran emoción de la pérdida, y es completamente necesaria. Suele surgir ante situaciones
que suponen la pérdida de una meta valiosa para la persona o que acarrean algún perjuicio o daño. Su
intensidad-frecuencia y su experiencia subjetiva dependen de muchos factores:

¨ Rasgos de personalidad (p. ej., neuroticismo y extraversión).

¨ Factores cognitivos (p. ej., esquemas cognitivos, atribuciones, etc.) à No es lo mismo alguien que tiene
esquemas depresógenos, que una persona que no tiene estos elementos.
¨ Factores conductuales (p. ej., déficit de habilidades de autocontrol, sociales, de solución de problemas,
etc.).
¨ Factores socioculturales (p. ej., tipo de cultura). à Es muy dependiente de la cultura, esto se observa
muy bien en los duelos.

Desde el punto de vista evolucionista, la tristeza puede tener un valor adaptativo:

¨ Disminuye el funcionamiento de la persona, economizando sus recursos y protegiéndola al limitar el

procesamiento de estímulos desagradables.
¨ Potencia la introspección y el análisis constructivo (nos permite procesar aquello que hemos perdido).
¨ Potencia la búsqueda y facilitación de apoyo social (emocional, instrumental, etc.). à Cuando estamos
tristes buscamos factores de protección.

1. CONCEPTO DE DEPRESIÓN COMO SÍNTOMA, SÍNDROME Y TRASTORNO

DEPRESIÓN COMO SÍNTOMA

Cuando la tristeza es un síntoma lo denominados estado depresivo.

¨ Igual a tristeza o estado de ánimo deprimido.
¨ Presente en la mayoría de psicopatologías y enfermedades médicas.
¨ NO es lo mismo que estado bajo de ánimo normal (es más intensa y larga, causa malestar y deterioro del
funcionamiento normal significativos, no se consuela fácilmente).

88
DEPRESIÓN COMO SÍNDROME

Es un conjunto covariante de síntomas relacionados que acompañan a la tristeza:

¨ Pérdida de interés o capacidad para placer.
¨ Sentimientos de inutilidad o culpa.
¨ Insomnio.
¨ Ideación suicida.
¨ Pérdida de apetito.
¨ Enlentecimiento psicomotor.
¨ Fatiga o pérdida de energía.
¨ Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.

DEPRESIÓN COMO TRASTORNO

Cuando estos síntomas presentas las siguientes características:

¨ Duración (la mayor parte del día, casi cada día, durante 2 semanas mínimo).
¨ Gravedad (al menos 5 síntomas que provocan malestar clínicamente significativo).
¨ Curso o historia natural (representa cambio respecto a actividad previa, es decir, con respecto a la NO
existencia de estos signos).
¨ Disfuncionalidad (provocan deterioro social, escolar, laboral o en otras áreas importantes).
¨ Descartadas algunas causas posibles (enfermedades médicas, ingesta de medicamentos o drogas, duelo,
esquizofrenia).

2. TIPOS DE DEPRESIÓN

¨ Endógena-reactiva → T. depresivo mayor (TDM) con síntomas melancólicos.

- La endógena presenta un desequilibrio químico de neurotransmisores y la reactiva estaba muy
relacionada con efectos estresores
¨ Psicótica-neurótica → TDM con síntomas psicóticos.
- Sí se ven muchas depresiones con síntomas psicóticos, la gravedad es mayor
¨ Secundaria-primaria → 1) prexistencia de otro trastorno, no necesariamente causalidad; 2) causada o
no por otro trastorno.
- Ejemplo: la ansiedad es el problema principal y la depresión puede ser secundaria, y viceversa
¨ Episódica-crónica → TDM frente a T. distímico/TDM crónico → DSM-5: trastorno depresivo persistente.
- Episódica: solo sufre un único episodio o crónico, es persistente, son más concurrentes.
¨ Unipolar-bipolar → T. depresivos frente a T. bipolares.
- Unipolares porque no tienen fases maniacas o bipolares que sí tienen.

3. CAMBIOS EN EL DSM-V RELACIONADOS CON LOS TRASTORNOS DE ÁNIMO EN EL DSM-IV

Dos nuevos trastornos depresivos:

¨ T. disfórico premenstrual:
- 5 síntomas (depresión, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional y otros síntomas depresivos y
físicos) durante la semana precedente a la menstruación y que luego desaparecen, en la mayoría de
los ciclos menstruales durante 1 año.

89
¨ T. de desregulación disruptiva del estado de ánimo:
- Irritabilidad y estallidos de ira (3 o más por semana) durante 12 meses o más en niños y adolescentes
(6-18 años).
- Es un problema más estructural no profesional.
- Se introduce para evitar el que se está sobrediagnosticando el trastorno bipolar en niños y
adolescentes.
- Problema de patologizar y medicalizar (fármacos) las rabietas infantiles y los enfados adolescentes,
las cuales dependen mucho del aprendizaje de la tolerancia a la frustración y de las pautas de crianza
de los padres.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
A. Durante al menos dos semanas, presencia casi diaria de al menos 5 o más síntomas durante 2 semanas
que representan cambio; uno debe ser (1) ó (2); los síntomas se presentan casi cada día menos (3) y (9):
- Estado de ánimo depresivo o irritable.
- Disminución interés o capacidad para placer.
- Pérdida/aumento de apetito o peso (5% de cambio en 1 mes).
- Insomnio o hipersomnia (Insomnio de inicio (me cuesta iniciar el sueño), mantenimiento (me
despierto entre medias y me disperso en la cama), finalización (mi despertador suena a las 8, son las
6 y no me puedo dormir).
- Agitación o enlentecimiento psicomotores.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados.
- Disminución capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión.
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida, plan o tentativa de suicidio
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social, escolar o de otras
áreas importantes.
C. No se deben a sustancias/enfermedad médica.
D. No se explican mejor por un trastorno del espectro esquizofrenia o de otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido episodio de manía o hipomanía.

1. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

90
 SÍNTOMAS SÍNTOMAS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS ANÍMICOS
MOTIVACIONALES Y INTERPERSONALES COGNITIVOS
CONDUCTUALES

Estado general de
inhibición y falta de Disminución del
Tristeza como síntoma
motivación / iniciativa Deterioro frecuente de rendimiento mnésico,
principal (100% de
conectados las relaciones con la atencional y de
presencia y 50% como
frecuentemente a gente concentración que
queja principal)
pensamientos de puede ser drástico
desesperanza y de falta
de sentido

Tendencia al
Abandono de Pensamiento circular y
Anhedonia, alexitimia, aislamiento que
actividades laborales, rumiativo
falta de experiencia favorece el rechazo de
de estudio y a veces del
emocional los demás Importante
autocuidado
para el curso evolutivo

RETARDO
PSICOMOTOR Algunos modelos se Bajo rendimiento en
(enlentecimiento centran en este ámbito tareas que requieren
IRRITABILIDAD
generalizado de RR (Klerman y Weissman, esfuerzo y control
motoras, habla, gesto e 1986) ejecutivo
inhibición casi completa

Alteración del
CONTENIDO de las
ESTUPOR DEPRESIVO ideas: autoevaluación
AUSENCIA DE negativa de si mismo,
(mutismo,
EMOCIONES POSITIVAS del entorno y del
perplejidad...)
futuro,
autodepreciación, culpa
y pérdida de
autoestima

Los modelos cognitivos

consideran que este
tipo de pensamientos
tienen un papel
CAUSAL-ETIOLOGICO
más que considerarlos
síntomas

2. ESPECIFICADORES DE GRAVERDAD/PSICOSIS/REMISIÓN

¨ Leve: Pocos síntomas amén de los necesarios y ligera incapacidad.

¨ Moderado: Incapacidad entre leve y grave.
¨ Grave sin síntomas psicóticos: Varios síntomas además de los necesarios e interfieren notablemente.

91
 ¨ Grave con síntomas psicóticos: Ideas delirantes o alucinaciones congruentes (inutilidad, culpa,
enfermedad, nihilismo, castigo) o incongruentes (persecución, inserción o difusión de pensamiento, ser
controlado) con el estado de ánimo.
¨ Remisión parcial: Síntomas no cumplen criterios o desaparecen durante menos de 2 meses.
¨ Remisión total: Sin síntomas durante 2 ó + meses.
¨ Con ansiedad: ansiedad la mayoría de los días
¨ Con características mixtas: presencia de síntomas maniacos o hipomaniacos visibles por otras persona
¨ Con melancolía: presencia necesaria de anhedonia o falta de reactividad a sucesos positivos junto con
síntomas cognitivos (p.e. culpa excesiva o sensación de vacío) y físicos (p. e. Despertar precoz (2 o más
horas antes de lo habitual, síntomas motores: enlentecimiento o agitación psicomotores, anorexia
significativa o pérdida de peso.
¨ Con características atípicas: reaccionan ante sucesos positivos y tienen síntomas poco frecuentes (p. e.
sensibilidad aumentada al rechazo interpersonal).
¨ Con síntomas psicóticos: congruentes o no con el estado de ánimo.
¨ Con catatonia.
¨ Con inicio en periparto, cada vez mayor creciente hacia la salud mental de la mujer hacia el parto.
¨ Con patrón estacional: Invierno, verano…

3. FACTORES DE RIESGO EN RECAÍDAS EN LA DEPRESIÓN

¨ Trastorno bipolar.
¨ Antecedentes de cronicidad previa.
¨ No de episodios previos.
¨ Gravedad del episodio inicial.
¨ Mala respuesta al tratamiento agudo.
¨ Comienzo tardío del primer episodio.
¨ Edad à Si su primer episodio depresivo es de joven, tiene mayor facilidad de recaída a lo largo de su
vida, pero si aparece a edad más tardía, hay más riesgo de que esa depresión vuelva a aparecer sea más
contingente.
¨ Pocas semanas o meses desde el último episodio.
¨ Presencia de estresores psicosociales crónicos.
¨ Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

´
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE O DISTIMICO
A. Estado de ánimo deprimido (en niños y adolescentes puede ser irritación durante un año o más) durante
la mayor parte del día y de los días de la semana durante un mínimo de 2 años, acompañado de 2 o más
síntomas depresivos:
- Pérdida/aumento de apetito.
- Insomnio/hipersomnia.
- Fatiga o falta de energía.
- Baja autoestima.
- Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
- Desesperanza.

92
 B. Producen malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social, escolar o en otras áreas
importantes.
C. No debidos a sustancia/enfermedad.
D. Durante 2 años (1 en niños o adolescentes) nunca se ha estado sin los síntomas descritos durante más
de 2 meses seguidos, pudiendo estar presentes durante todo este tiempo los criterios del TDM (antes
sería TDM recidivante).
E. No episodios de manía o hipomanía.
F. No se explica por espectro esquizofrenia u otros psicóticos.

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE ANIMO DEPRIMIDO

¨ Estado de ánimo depresivo o bajo, llanto o desesperanza en respuesta a un factor o factores de estrés
dentro de los 3 meses siguientes al estresante(s).
¨ Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante(s) y/o deterioro de la actividad social, escolar
u otra área importante.
¨ No cumple criterios para otro trastorno mental ni es su agravamiento.
¨ No representan el duelo normal.
¨ Cesado el estresante y sus consecuencias, los síntomas no duran más de 6 meses

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2020

¨ La prevalencia autorreferida de depresión en la población de 15 y más años es del 5,28% (3,24% en
hombres vs 7,22% en mujeres).
¨ Medida con instrumentos (PHQ-8) el 12,74% de la población de 15 y más años presenta sintomatología
depresiva de distinta gravedad:
- 8,46% sintomatología leve.
- 2,51% moderada*
- el 1,19% moderadamente grave*
- 0,58% grave*

*criterio diagnóstico.

¨ La frecuencia de la sintomatología depresiva es prácticamente el doble en mujeres (16,32%) que en

hombres (8,94%).
¨ Sintomatología depresiva aumenta con la edad:
- > 75 años aumenta más bruscamente: hasta 35,94% en la población no institucionalizada en mayores
de 85.
- 2,46% de la población de 15 y más años presenta un cuadro de depresión mayor y 2,90% otros
cuadros depresivos actuales.

SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA Y COVID-19

Debido al onfinamiento masivo de la población, se han dado los siguientes consecuencias:

¨ 46% de la población presentaba algún tipo de sintomatología depresiva (Sánchez-Marqueses, et al., en

prensa).

93
¨ Cuando se aplicaron criterios de gravedad, entendida esta como la presencia de sintomatología
intensidad moderada a grave se encontraron datos de prevalencia del 22% en ansiedad congruente con
diagnóstico de ansiedad (Sánchez-Marqueses et al., en prensa).

´
TEORIAS PSICOLOGICAS DE LA DEPRESION
Existen varias teorías que además de en la teoría general subyacente, difieren en los síntomas clave de la
depresión:

¨ Conductual (Lewinsohn): reducción en la frecuencia de conductas.

¨ Cognitiva (Beck): visión negativa de uno mismo y del futuro.
¨ Indefensión aprendida (reformulación): baja autoestima, culpabilidad.

Todas adoptan modelos de diátesis (vulnerabilidad psicológica)-estrés. Y todas han generado terapias
psicológicas eficaces.

1. TEORÍA CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN (LEWINSOHN, 1974)

¨ Causa suficiente-próxima: Pérdida o falta de reforzamiento positivo contingente a la conducta → estado

de ánimo deprimido y reducción de actividad → baja autoestima y desesperanza.
à Factores que conducen a la causa suficiente- próxima:
- Ambiente que no proporciona reforz. + suficiente (p. ej., sólo da castigos + y -; escaso reforz. +).
- Falta de habilidades sociales (HH SS) para obtener reforzamiento positivo.
- Incapacidad de acceder a reforzadores positivos disponibles ya que la ansiedad social interfiere en
las habilidades sociales.

à Factores que mantienen depresión:

- A corto plazo: reforzamiento positivo (apoyo, atención).

- A largo plazo: castigo negativo (retirada de apoyo, atención) y/o castigo positivo.

2. TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN DE BECK

¨ Los ESQUEMAS COGNITIVOS son estructuras funcionales de representaciones relativamente duraderas

del conocimiento y la experiencia anterior que dirigen la percepción, codificación, organización,
almacenamiento y recuperación de la información del entorno. Los estímulos consistentes con los
esquemas se elaboran y codifican, mientras que la información inconsistente se ignora y olvida. Por lo
tanto, influyen en la interpretación y la predicción de acontecimientos.
¨ Los esquemas cognitivos depresógenos (negativos) son diferentes a los normales por su:
- Contenido = actitudes disfuncionales.
- Estructura = más rígidos, impermeables y concretos.

Con respecto al contenido de los esquemas cognitivos depresógenos, estos:

¨ Lo forman creencias irracionales o ACTITUDES DISFUNCIONALES respecto a uno mismo que son poco
adaptativas o irracionales porque imponen condiciones para la propia valía y felicidad que son casi
imposibles de cumplir, ya que es muy probable que los acontecimientos cotidianos provoquen que se
incumplan tales condiciones

94
¨ Normalmente adoptan la forma de "debería de...", "tendría que...", etc.
¨ Son aprendidas, especialmente durante la infancia

Ejemplos de actitudes disfuncionales o creencias irracionales:

1. Amor: “No puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona”.
2. Logro: "Si fracaso en el trabajo seré un fracaso como persona“.
3. Perfeccionismo: "Si no consigo el nivel máximo, es probable que acabe siendo una persona de segunda
categoría".
4. Omnipotencia: "Para ser una persona buena, honesta y de valía, debo ayudar a todo el que lo necesite"

3. ERRORES COGNITIVOS

¨ Inferencia arbitraria (sacar una conclusión sin evidencia o con evidencia contraria).
à Ej.: La persona con la que discuto frunce el entrecejo y pienso: “debo estar diciendo estupideces”.
à Dos tipos frecuentes:
- Lectura de la mente (se presume lo que el otro está pensando o va a hacer sin comprobarlo): Ej.: La
persona con la que discuto frunce el entrecejo y pienso: “Cree que sólo digo estupideces”
- Error del adivino o rueda de la fortuna: estar convencido de que las cosas que se anticipan son
ciertas, aunque no hay base para ello. Ej.: Anticipar que no se va a lograr nada con la mediación antes
de que haya ningún indicio para pensarlo
¨ Abstracción selectiva (centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras
características más relevantes de la situación):
Ej.: Fijarse sólo en las experiencias o características negativas, mientras se ignora las positivas.
¨ Generalización excesiva (elaborar una conclusión a partir de hechos aislados y aplicarla a otras
situaciones no relacionadas):
Ej.: “Todos los hombres/mujeres/jefes/profesores son iguales”.
à Una forma extrema es el etiquetamiento:
Ej.: Una persona reprende o castiga injustamente a su hijo y piensa “soy un fracaso como padre” en vez
de “he cometido un error”.
¨ Magnificación y minimización (sobrevalorar o infravalorar el significado o magnitud de un
acontecimiento):
à “Si no logro resolver este conflicto, mi carrera como decano/director/jefe de servicio habrá acabado”.
à Ej.: Subestimar las ejecuciones, logros o capacidades propios o de otros
- Un tipo de minimización es la descalificación de lo positivo (quitar importancia a los aspectos
positivos o convertirlos en algo negativo):
à Ej.: “Me han felicitado por mi gestión, pero sólo lo hacen por cumplir”; “He conseguido el ascenso
por suerte”.
¨ Personalización (atribuirse a sí mismo fenómenos externos sin evidencia alguna).
Ej.: Una madre lee las malas notas de su hijo y piensa “la culpa es mía, soy una mala madre que no
consigue que su hijo apruebe”
¨ Pensamiento absolutista, dicotómico (clasificar todas las experiencias según una o dos categorías
opuestas y extremas, del tipo todo-nada, sin reconocer un continuo):
Ej.: “Las cosas se hacen bien, o no se hacen”.
Ej.: “Nada me sale bien”.

95
 A modo resumen:

¨ Los pensamientos determinan el comportamiento y las emociones: cómo nos comportamos y cómo nos
sentimos.
¨ El estado de ánimo deprimido y los demás síntomas de la depresión están determinados por
pensamientos automáticos negativos sobre el yo, el mundo y el futuro.
¨ Los pensamientos automáticos negativos son productos de errores cognitivos resultantes de la
interacción entre sucesos estresantes y esquemas depresógenos (que contienen actitudes
disfuncionales).
¨ Los pensamientos automáticos negativos y las actitudes disfuncionales pueden modificarse y sustituirse
por otros más adaptativos, más racionales, que dan lugar a comportamientos y emociones más positivos
= TERAPIA COGNITIVA.

´
PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTICA
¨ Alta comorbilidad entre trastornos de ansiedad con depresión.
¨ Factores comunes a ambos diagnósticos:
à Procesos de memoria: recuerdo selectivo de información negativa.
à Recuerdos negativos recurrentes (sesgos de memoria).
¨ Procesos de razonamiento:
à Sesgo negativo de interpretación (atribución Interna Estable en el caso de la depresión, en el caso de
la ansiedad el pensamiento es que una acción siempre será aversiva y no podré afrontarlo nunca).
à Estilo atribucional negativo.
à Expectativas negativas: pesimismo, desesperanza.
¨ Procesos de pensamiento:
à Rumiación.
à Creencias metacognitivas: positivas o negativas sobre los pensamientos (creencias base).
¨ Procesos conductuales: Evitación (inactividad, retraimiento).

Hay tanta comorbilidad porque los procesos psicológicos básicos, son comunes. Pero producen
sintomatología diferente.

TRASTORNOS BIPOLARES
Un trastorno bipolar se puede componer de un episodio maníaco (estado diferenciado de ánimo con
respecto al estado de ánimo normal de esa persona) y un episodio depresivo.

1. CRITERIOS DIGNÓSTICOS DE UN EPISODIO MANÍACO SEGÚN EL DSM-V

A. PerÍodo diferenciado de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable y un

aumento anormal y persistente de la actividad o la energía] de 1 semana o más (cualquier duración si
hospitalización. Si se da ingreso se diagnostica episodio maníaco, independiente de la duración).
B. 3 o + síntomas (4 si el estado es irritable) en grado significativo:
- Autoestima exagerada o grandiosidad
- Disminución de la necesidad de dormir (descanso con < 3 h) à No acusa un cansancio importante.
- Mas hablador de lo habitual o verborreico à Muy locuaz y veloz.
- Fuga de ideas o sensación de aceleración del pensamiento.
96
 - Distraibilidad à Pierde fácilmente la atención.
- Aumento de la actividad intencionada (social, sexual, estudio, trabajo) o agitación psicomotora
- Implicación excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas
C. El estado de ánimo alterado provoca deterioro social, laboral, o requiere hospitalización o hay síntomas
psicóticos.
D. No se deben a sustancias/enfermedad médica.

2. ESPECIFICADORES DE GRAVEDAD/REMISIÓN PARA EL EPISODIO MANÍACO

¨ Leve: Solo síntomas de criterios mínimos.

¨ Moderado: Gran aumento de actividad o deterioro del juicio.
¨ Grave: Número de síntomas supera notablemente a los necesarios para el diagnóstico , gran intensidad
y malestar no manejable, gran interferencia
¨ Remisión parcial: Los síntomas de episodio maniaco, hipomaniaco o depresivo anteriores presentes pero
no cumplen todos los criterios o desaparecen durante menos de 2 meses.
¨ Remisión total: Sin síntomas durante 2 ó + meses.

3. CRITERIOS DIGNÓSTICOS DE UN EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN EL DSM-V

NOTA: Estos episodios no son necesarios para establecer un trastorno bipolar tipo I:

A. Presencia de síntomas de depresión mayor un mínimo de dos semanas (Animo deprimido o una pérdida
del interés o de la capacidad para el placer).
- Tienden instaurarse de forma aguda (en unas semanas).
- Predominio de la apatía sobre la tristeza.
- Inhibición psicomotriz sobre la ansiedad.
- Hipersomnia sobre el insomnio.
- Menor incidencia de anorexia y pérdida de peso.
- Mayor labilidad emocional.
- Mayor frecuencia de clínica de pseudodemencia.
- Mayor probabilidad de síntomas psicóticos.

4. ESPECIFICADORES DE INICIO O CURSO TEMPORAL PARA EPISODIO DEPRESIVO MAYOR, MANÍACO O

MIXTO SEGÚN EL DSM-V

¨ Con ansiedad: durante el periodo agudo.

¨ Inicio en el periparto: Embarazo o posparto.
¨ Patrón estacional: Relación temporal sostenida entre inicio de EDMs y determinada época del año
(p. ej., otoño o invierno, sin que haya estresor temporal).
- Remisión o cambio de polaridad en determinada época del año (p. ej., primavera).
- En 2 últimos años, 2 o más EDMs estacionales sin EDMs no estacionales.
- No EDMs estacionales vitales > EDMs no estacionales.
¨ Con ciclos rápidos: 4 o más episodios (delimitados por 2 meses sin síntomas o por cambio de polaridad)
en el último año que cumplen los criterios para episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o
hipomaníaco.
¨ Con características melancólicas: en los episodios depresivos predomina la anhedonia.

97
¨ Con características atípicas: depresiones que se acompañan de una intensa reactividad del estado de
ánimo, aumento del apetito, hipersomnia, etc.
¨ Con características psicóticas: en episodios afectivos.
¨ Con catatonía.
¨ Polaridad predominante: Clasificar el trastorno en función del predominio de fases maniacas o
depresivas
¨ Con características mixtas: Se cumplen 3 criterios de episodio maniaco y 3 de depresivo mayor (excepto
en duración) casi cada día durante 1 semana o más. El estado de ánimo alterado provoca deterioro social,
laboral, o requiere hospitalización o hay síntomas psicóticos. No se deben a sustancias u otras
enfermedades médicas.

5. CRITERIOS DIGNÓSTICOS DE UN EPISODIO HIPOMANÍACO SEGÚN EL DSM-V

NOTA: No es tan disruptiva como un episodio maníaco, es más corto y tiende a remitir.

A. Período bien definido de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable y un

aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo 4 días consecutivos
y está presente la mayor parte del día.
B. 3 o + síntomas (4 si el estado es irritable) en grado significativo:
- Autoestima exagerada o grandiosidad.
- Disminución de la necesidad de dormir (descanso con < 3 h).
- Mas hablador de lo habitual o verborreico.
- Fuga de ideas o sensación de aceleración del pensamiento.
- Distraibilidad.
- Aumento de la actividad intencionada (social, sexual, estudio, trabajo) o agitación psicomotora.
- Implicación excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas.
C. Cambio inequívoco en el funcionamiento que no es característico de la persona.
D. Observable por otras personas
E. El episodio no es suficiente para causar una alteración importante del funcionamiento ni necesita
hospitalización.
F. Que no se explique por sustancias o afección médica.

à No hay especificadores de gravedad: puesto que no se considera grave.

98
 ´ UNICO
TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MANIACO ´
¨ Un único episodio maníaco (EM), antes o después del episodio puede haber episodios hipomaniacos o
depresivos.
¨ EM no se explica por trastorno esquizoafectivo, ni está superpuesto a:
- Esquizofrenia.
- Trastorno esquizofreniforme.
- Trastorno delirante.
- Trastorno psicótico no especificado.

1. EPISODIO ACTUAL O MÁS RECIENTE

¨ Hipomaníaco:
- Actualmente (o el más reciente) episodio hipomaníaco.
- Previamente episodio maníaco o mixto.
- Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas.
¨ Maníaco:
- Actualmente (o el más reciente) episodio maníaco .
- Previamente episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.
¨ Mixto:
- Actualmente (o el más reciente) episodio mixto.
- Previamente episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.
¨ Depresivo:
- Actualmente (o el más reciente) episodio depresivo mayor
- Previamente episodio maníaco o mixto.
¨ En todos los casos anteriores:
- Episodios no se explican por trastorno esquizoafectivo, ni está superpuesto a: esquizofrenia, t.
esquizofreniforme, t. delirante o t. psicótico no especificado.

TRASTORNO BIPOLAR II
¨ Presencia (o historia) de 1 o más episodios depresivos mayores.
¨ Presencia (o historia) de 1 o más episodios hipomaníacos.
¨ No ha habido ningún episodio maníaco o mixto.
¨ No se explican por trastorno esquizoafectivo, ni está superpuesto a:
- Esquizofrenia.
- Trastorno esquizofreniforme.
- Trastorno delirante.
- Trastorno psicótico no especificado.
¨ Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.

99
 ´
TRASTORNO CICLOTIMICO
NOTA: Igual que en la distimia en el criterio temporal.

A. Durante 2 años como mínimo (1 año en adolescentes y niños) han existido numerosos períodos de
síntomas hipomaníacos (que no cumplen criterios de episodio hipomaniaco) y síntomas depresivos que
no cumplen criterio de episodio depresivo mayor (EDM).
B. Durante esos 2 o más años (1 año en adolescentes/niños) los síntomas no han desaparecido durante 2
o más meses.
C. Nunca se han cumplido los criterios para un trastorno bipolar.
D. No se explican por trastorno esquizoafectivo, ni está superpuesto a esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.
E. No debidos a sustancias/enfermedad médica.
F. Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
Especificar si: con ansiedad.

100
1. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A OTRA ENFERMEDAD MÉDICA

¨ Predominio de una alteración del estado de ánimo notable y persistente, bien:

- Depresivo o disminución del placer en casi todas actividades.
- Elevado, expansivo, o irritable.
- O bien ambos.
¨ Consecuencia fisiológica directa de enfermedad médica por historia clínica, exploración física o pruebas
de laboratorio.
¨ No se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., adaptativo en respuesta al estrés de la
enfermedad).
¨ No aparecen exclusivamente en delirium.
¨ Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.

2. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

¨ Predominio de una alteración del estado de ánimo notable y persistente, bien:

- Depresivo o disminución del placer en casi todas actividades.
- Elevado, expansivo, o irritable.
- O bien ambos.
¨ Historia clínica, exploración física o pruebas de laboratorio indican:
- Síntomas aparecen durante o al mes de intoxicación/abstinencia.
- Un medicamento esta etiológicamente relacionado.
¨ No se explica mejor por otro trastorno del estado de ánimo (p. ej., preceden, excesivo para la dosis,
historia de depresión recidivante).
¨ No aparecen exclusivamente en delirium.
¨ Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.
¨ Codificado por tipos de sustancias (p. ej., alcohol, cocaína, opiáceos, sedantes).

3. CONDICIONES MÉDICAS QUE PUEDEN CURSAR CON SÍNTOMAS MANÍACOS O DEPRESIVOS

A PARTIR DE
¨ Síntomas
AQUÍmaníacos:
YA NO HA
- Sustancias: antidepresivos, benzodiacepinas, anfetaminas, alucinógenos
EXPLICADO
NADA
- Condiciones neurológicas: epilepsia, infecciones, demencias, esclerosis múltiple
- Condiciones metabólicas y endocrinas: hemodiálisis, hipertiroidismo.
¨ Síntomas depresivos:
- Sustancias: hormonas, alcohol, antihipertensivos, corticosteroides.
- Condiciones neurológicas: epilepsia, demencias, Parkinson.
- Condiciones metabólicas y endocrinas: hipotiroidismo, déficit de ácido fólico, vitamina B12.
- Enfermedades incapacitantes.
- Infecciones: gripe, neumonías virales, hepatitis vírica.
- Cánceres: páncreas, renal, grastrointestinal.
- Enfermedades autoinmunes: reúmas.
- Otras: anemia, colitis ulcerosa.
-

101
4. SÍNDROMES CLÍNICOS CONFUNDIBLES CON UN TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR O BIPOLAR

¨ Trastorno depresivo mayor:

- Trastornos de ansiedad.
- Duelo normal.
- Trastornos adaptativos con depresión.
- Trastornos del sueño.
- Trastornos esquizofrénicos.
- Anorexia nerviosa, bulimia.
- Demencia.
- Trastornos sexuales.
¨ Trastorno bipolar:
- Trastornos esquizofrénicos.
- Trastornos por intoxicación (alcohol,
estimulantes).
- Trastornos de la personalidad (p. ej.,
histriónica, antisocial).

102
 ´
PSICOPATOLOGIA
´
TEMA 12.- TRASTORNOS BASICOS ´
DE LA ALIMENTACION
´ Y DIETA
ALIMENTACION
La alimentación es la forma en que un individuo ingiere nutrientes. Es esencialmente variable; sus formas
dependen de condiciones ambientales y personales (condiciones geográficas, climáticas, organización de la
agricultura, industrialización y distribución de los alimentos, capacidad adquisitiva de la población, hábitos
nacionales, gustos individuales, etc.).

Por otra parte, la dieta es el modo de alimentación seguido por una persona. Modo en que incorpora al
sustento diario diferentes alimentos y bebidas en determinadas proporciones. Encontramos dos tipos de
dietas; las normativas y las patológicas.

Con respecto a las dietas normativas, la persona se siente feliz y satisfecha con su imagen al llegar al peso
meta. Además, la persona no presenta conductas excesivamente restrictivas ni compulsivas. Por otra parte,
en las patológicas, se propone un peso meta: cuando se alcanza se plantea una nueva pérdida de peso. Se
asocia a la insatisfacción con la imagen corporal (cuando se alcanza el peso meta, cuando se da
insatisfacción con el peso). Finalmente se asocia a conductas muy restrictivas y compulsivas.

TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

¨ Conjunto de síntomas emocionales, cognitivo y comportamentales anómalos con respecto a la
alimentación, peso y forma corporal:
¨ Comparten una psicopatología común (sobre todo Anorexia Nerviosa y Bulimia Nervosa):
- Sobrevaloración del peso y la forma corporales en su valor como persona: miedo a ganar peso
- Valía depende de patrones alimentarios alterados que pueden llevar a la paciente a complicaciones
físicas.
- La alteración en la conducta alimentaria es consecuencia de los intentos por controlar un peso y un
cuerpo que no toleran y que desprecian (o acaban despreciando).

Clasificación de los TCAs según los manuales diagnósticos.

103
¨ Anorexia nerviosa: rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales de forma que
la persona mantiene una dieta muy restringida y además puede utilizar otros medios inapropiados para
perder peso (provocarse el vómito provocado, abuso de laxantes o diuréticos, ejercicio excesivo).
¨ Bulimia nerviosa: episodios recurrentes de voracidad (atracones) seguidos por conductas
compensatorias inapropiadas como vómito provocado, abuso de fármacos laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo
¨ Trastorno por atracón: episodios repetidos de atracón sin llevar a cabo conductas compensatorias.
¨ TCA no especificado: no se cumplen todos los criterios para AN, BN o atracón (AN atípica: peso
mantenido; BN atípica: atracones y compensaciones menos de una vez a la semana los últimos 3 meses;
T. por atracón baja frecuencia o duración limitada: menos de una vez a la semana los últimos 3 meses;
T. por purgas: purgas recurrentes en ausencia de atracones; Síndrome de ingestión nocturna de
alimentos).

1. ASPECTOS CONDUCTUALES

¨ Baja o nula conciencia de enfermedad.

¨ Comportamiento dirigido a adelgazar y controlar su cuerpo: todo lo que hace, lo hace por adelgazar y
acaba siendo dedicación exclusiva (no en el caso de Trastorno por Atracón).
¨ 4 facetas importantes de los TCA (perspectiva dimensional):
- Comportamiento alimentario (atracones, restricciones, conductas compensatorias –purgas...).
- Actividad física.
- Conductas y rituales en torno al cuerpo (pesarse diariamente, conductas de evitación, sentarse en
posturas determinadas...).
- Relaciones interpersonales (conflictividad familiar, aislamiento que perpetúa el trastorno, engaño y
manipulación, sólo confían en su juicio...).

2. ASPECTOS COGNITIVOS

¨ Decisión de no comer para perder peso.

¨ Pensamientos intrusos sobre figura y peso.
¨ Creencias distorsionadas sobre la sobrevaloración de la delgadez y el autocontrol:
- Delgadez=éxito, poder social.
- Perder peso y controlar ingesta = logro.
- Restringir la ingesta = signo de disciplina y autocontrol.
¨ Distorsiones y errores cognitivos: pensamiento dicotómico, abstracción selectiva, sobregeneralización,
magnificación.../comparación injusta, ideal irreal...
¨ Alteración de la imagen corporal (de la percepción del cuerpo, de las dimensiones y de los estímulos
propioceptivos).

104
3. ASPECTOS EMOCIONALES

¨ Parte de la sintomatología emocional es consecuencia o exaltación de la demacración o malnutrición,

entre otras experimentan:
- Disforia
- Humor depresivo
- Irritabilidad.
- Ansiedad.
- Pérdida de lÍbido.
- Alexitimia.
- Sentimientos de asco y malestar al ver su cuerpo (en AN: orgullo)...
- Gran importancia de la relación entre emoción-ingesta: habitual que emociones negativas inicien
episodios de atracones, se calman con el atracón e inician ciclo de malestar/culpa/vergüenza/
disgusto y compensación.

´
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA

1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (Síntomas cognitivo-emocionales):

¨ Distorsión de o insatisfacción con la imagen corporal (característica muy marcada).

¨ Deseo persistente de bajar de peso.
¨ Sentimientos:
- Baja autoestima.
- Incompetencia.
- Rigidez.
¨ Ansiedad y fobia a recuperar peso.
¨ Desnutrición: agrava la sintomatología afectiva, ansiedad y obsesiva.

105
 ´
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA BULIMIA NERVIOSA

1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS :

¨ Presencia de atracones:
à Ingestas rápidas (poco tiempo) de gran cantidad de comida (generalmente “prohibida”), sensación de
pérdida de control, ansiedad y culpa (atracones subjetivos).
¨ Conductas compensatorias posteriores: Restricción o purga.
¨ Conductas de riesgo, alta impulsividad: Autolesiones.
- +mayores: +consumo de sustancias, +tentativas suicidas,+ cleptomanía.

´
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO POR ATRACON´
A. Episodios recurrentes de atracones. Un atracón se define por 1 y 2:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas) de una
cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría ingeriría en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ejemplo, la sensación
que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de que se
ingiere).
B. Los atracones se asocian a 3 (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad ingerida.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

106
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio-inapropiado
como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la
anorexia nerviosa.

´ DIAGNOSTICA
TRANSICION
¨ Inicio temprano de AN con fuerte restricción alimentaria. Cada vez aumenta más la reducción de edad.
¨ Posteriormente: pérdida de control ingesta, atracones y compensación-BN.
¨ Posteriormente: se pierden los vómitos y compensación y se mantienen los atracones
¨ Aprox. 50% pacientes con AN desarrollan posteriormente BN (el % en sentido inverso es mucho menor
¨ Transdiagnóstico (elementos comunes): Comparten psicopatología nuclear: perfeccionismo rígido, baja
autoestima, intolerancia emociones y problemas interpersonales. Cognitivo: inflexibilidad cognitiva,
dificultades en toma de decisiones, coherencia central.

´
CARACTERISTICAS DE LOS TCAS

107
 ´
INICIO, CURSO Y PRONOSTICO DE LOS TCAS
1. ANOREXIA NERVIOSA

¨ Inicio: 17 años, con picos bimodales en 14 y 18; rara en > 40 o antes de la pubertad (asociado a
acontecimientos estresantes).
¨ Curso: Crónico, progresiva desnutrición o estabilización del peso en pérdida del 25%, con psicopatología
concomitante de preocupación por el peso y patrones anómalos de alimentación.
¨ Pronóstico: Peor si à más duración con muchos intentos de tratamiento, menos peso mínimo
alcanzado, edad de inicio (mayor gravedad en prepuberales, mejor pronóstico en 13-18 años), pobre
ajuste premórbido, dificultades sociales y familiares.
¨ Mortalidad: Alta (10% en general; 18% tras 20 años de trastorno) debida a complicaciones físicas o
suicidio (3%).

2. BULIMIA NERVIOSA

¨ Inicio: Final de adolescencia o principio de la vida adulta (17-25 años). Asociado al seguimiento de dieta.
¨ Curso: Episódico, con remisiones y recaídas: 40% permanece sintomáticas crónicamente y entre 40-60%
de las tratadas recaen en el seguimiento.
¨ Pronóstico: Peor si à anorexia previa, mayor gravedad del trastorno, uso y abuso de sustancias, mayor
presencia de conductas autolesivas, impulsividad, historia familiar de alcoholismo.
¨ Mortalidad: Poca.

RIESGO DE SUICIDIO EN TCAS

¨ El riesgo de suicidio es muy alto en la anorexia.
¨ Metaanálisis de Pretiet et al. (2011, Acta Psychiatrica Scandinavica) con 16.342 pacientes con anorexia:
- Tasa de suicidio en anorexia: 124 / 100.00.
- Tasa de suicidio en bulimia: 30 / 100.000.
- Tasa de suicidio en trastorno por atracón: ningún suicidio.
¨ Tasa de mortalidad en España por 100.000 habitantes (INE, 2011) = 7,7 (6,6 ajustada por edad) → países
con menor tasa junto a Italia, Irlanda, Portugal, Egipto y Países Bajos frente al 25-30 de países
escandinavos, de Europa del Este, Austria, Suiza y Japón.

´
SINTOMAS, TRASTORNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADOS A AN Y BM
1. ANOREXIA NERVIOSA

¨ Estado de ánimo ansioso-irritable y depresión, insomnio, retraimiento social, pérdida de interés en

sexo.
¨ En el seguimiento, aparecen síntomas depresivos en 1/3 de pacientes y 1% sufre depresión mayor →
¿Es una variante de la depresión? = evaluar cuando el peso se haya recuperado.
¨ Síntomas obsesivos en 25% (preocupación por la comida, colección de recetas, almacenaje de alimentos,
etc.).
¨ Trastornos de personalidad en 32%.
¨ Anorexia restrictiva = trastornos de personalidad por evitación y por dependencia
¨ Anorexia compulsiva/purgante = trastornos de personalidad histriónico y límite

108
 2. BULIMIA NERVIOSA

¨ Estado de ánimo ansioso, irritable y depresivo, e ideación suicida, sobre todo durante episodios
bulímicos
→¿Es una variante de la depresión?
- No, los síntomas están directamente relacionados con el comer y la comida, y desaparecen cuando
la conducta de comer se normaliza.

à ¿Es la depresión un factor de vulnerabilidad?

- En pacientes con bulimia se da una mayor presencia de familiares en 1o grado con historia de
trastornos afectivos
¨ Conductas adictivas y problemas con el control de impulsos.
¨ Mortalidad: Poca.

CAUSAS DE LOS TCAS

1. FACTORES SOCIOCULTURALES

¨ Imperativo cultural de la delgadez = el éxito y la felicidad están determinados por un cuerpo perfecto y
delgado.
¨ Glorificación de la esbeltez por los medios de comunicación, la publicidad, el cine, etc.
¨ Incremento en los medios de comunicación y en la publicidad de dietas, ejercicios y otros procedimientos
para tener un cuerpo perfecto y delgado, e incremento de la industria sobre ellos.
¨ Dificultad para alcanzar los estándares actuales de belleza dado que el tamaño y peso de la mujer
promedio ha aumentado con el paso de los años con la mejoría de la alimentación.
¨ Aumento de las personas que siguen dietas:
- Según la Encuesta Nacional de Salud de España (2006), entre los jóvenes de 16-24 años, 4,6% de
varones y 8,6% de mujeres hacen dieta.
- En adolescentes, seguir dieta multiplica el riesgo de TCA, el de atracones y el de obesidad (efecto
yoyó).
¨ Datos epidemiológicos son consistentes con el papel de los factores socioculturales:
- Aumento de los TCA en las últimas décadas.
- Más frecuente en países desarrollados occidentales en los que abunda la comida y la delgadez se
relaciona con el atractivo.
- La globalización está ampliando el problema a países orientales.
- Específicos de características de género, edad y clase social: más del 90% de casos graves son mujeres
jóvenes, especialmente de familias con nivel socioeconómico alto que viven en un ambiente
socialmente competitivo.
¨ Por otra parte, la publicidad transmite que:
- Debes tener un cuerpo perfecto y delgado, lo que te proporcionará éxito y felicidad.
- Tienes el cuerpo que quieres.
- Hay medios para conseguir un cuerpo perfecto y delgado (los cuales no existen).
- Además, la publicidad oculta que la gran mayoría de dietas promesa que publicitan son perjudiciales
para la salud, contribuyen a coger más peso a largo plazo (efecto yoyó) y su eficacia y seguridad no
están estudiadas ni comprobadas científicamente.

109
2. RESTRICCIÓN DIETÉTICA

Experimento de semi-inanición Keys et al. (1950) durante la II Guerra Mundial en el que se dio la mitad de la
ración durante 6 meses (pérdida de 25% del peso) → aumento preocupación y obsesión por los alimentos y
el hecho de comer.

3. INFLUENCIAS SIMILARES

Es más probable que las madres de las pacientes con TCA hicieran dietas, desearan que sus hijas estuvieran
delgadas, fueran más perfeccionistas y estuvieran menos satisfechas con su familia.

4. FACTORES BIOLÓGICOS

Componente genético: familiares de pacientes con TCA tienen 4 ó 5 veces más probabilidad de desarrollar
un TCA (aunque esto también puede deberse a factores de aprendizaje).

Quizás se hereden rasgos de personalidad no específicos como inestabilidad emocional y mal control de
impulsos.

5. FACTORES PSICLÓGICOS

¨ Jóvenes con TCA tienen una menor sensación de control personal y de confianza en sus capacidades,
más actitudes perfeccionistas (que interactúan con existencia de sobrepeso y de baja autoestima), mayor
preocupación por cómo las perciben los demás y mayor ansiedad social.
¨ Jóvenes con TCA muestran distorsiones en la percepción de la forma y peso del cuerpo y en cómo cambia
el cuerpo en función de las experiencias cotidianas (p. ej., que el cuerpo ha crecido después de comer
una golosina y un refresco)
¨ Jóvenes con TCA experimentan niveles altos de ansiedad antes y durante el consumo de alimentos, y un
gran alivio de la ansiedad tras la restricción o la conducta compensatoria (p. ej., purga, ejercicio), las
cuales se mantendrían por reforzamiento negativo.

MODELO CAUSAL INTEGRAL DE LOS TCAS (BARLOW Y DURAND, 2008)

110
 VISIÓN COGNITIVA DEL MANTENIMIENTO DE LOS TCA (FAIRBURN Y GARNER, 1998)

FACTORES DESENCADENANTES DE LA SINTOMATOLOGÍA BULÍMICA (FERNÁNDEZ Y TURÓN, 1998)

111
 ´
PSICOPATOLOGIA
TEMA 13.- TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
´ DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
DEFINICION
Los rasgos de personalidad inflexibles e inadaptativos que causan un deterioro funcional significativo o
malestar subjetivo.

¨ Diferencia cuantitativa/cualitativa.
¨ Papel del juicio clínico subjetivo.
¨ Inflexibilidad = consistencia y estabilidad rígida à incapacidad para adaptarse a cambios en la vida e
incremento de situaciones de estrés.
¨ ¿Cuál es el papel de la situación y de la interacción situación x rasgo?

´
CRITERIOS DIAGNOSTICOS GENERALES
¨ Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de la
expectativas de la cultura del sujeto y se manifiesta en dos o más de las áreas siguientes:
- Cognición.
- Afectividad.
- Actividad interpersonal.
- Control de los impulsos
¨ Es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
¨ Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
¨ Es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad
adulta.
¨ No es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.
¨ No es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica.

A diferencia de otros trastornos clínicos, los trastornos de personalidad son más estables, más globales,
menos cambiables y más egosintónicos (el sujeto lo percibe como propio, lo cual dificulta mucho a la hora
de trabajar con el paciente).

112
Según el DSM-V encontramos la siguiente clasificación:

´
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
Patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e
impulsividad intensa, que comienza al principio de la edad adulta y se manifiesta en diferentes contextos,
por 5 o más de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado (no incluye el comportamiento
suicida ni de automutilación que figura en criterio 5).
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre
los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (por ejemplo; gastos, sexo, drogas,
conducción temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamientos, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (por ejemplo; episodios
intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos
días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (por ejemplo; exhibición frecuente de
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

113