GOBIERNO ¿ MINISTERIO DE FORMUTARIO DE ADHESION At PROGRAMA

GUATEMALA EDUCAC¡ÓN SATUD INTEGRAL

.'SALUD
INTEGRAL PARA EL MAGISTERIO'' PARA LOS MAESTROS DEL MINISTERIO DE
EDUCACION Y ''SALUD INTEGRAL PARA LOS SERVIDORES PÚBLICOS CON FUNCIONES
ADMINISTRATIVAS, QUE PRESTAN SUS SERVICIOS EN EL MINISTERIO DE EDUCACION''

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Documento de identificacion personal DPI/CUl:
Dirección residencial :
Telefono Fijo: Telefono celular:

Nombre del Establecimiento donde labora:

Direccion del Establecimiento o lnstitución donde labora:

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Docente
Administrativo
Operativo

No. Partida Presupuestaria:

No. Cuenta Monetaria:
Puesto Funcional:

Favor identifique sus beneficiarios para citas médicas y laboratorios (Cónyugue, Hijos menores de 24
años en relacion de dependencia)

Nombre de su Cónyugue:
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su hijo (a):

favor identifique sus beneficiarios para servlcios funerarios incluyendo a su cónyugue, hijos menores de
24 años en relacion de dependencla y padres del docente o administrativo

Nombre de su Cónyugue:
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su hijo (a):
Nombre de su padre:
Nombre de su madre:

Firma

NOTA: Sirvase adjuntar Voucher del último pago de salario