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Nombre del Paciente:


Peso(kg): ------ - fiti·P- ----

Dirección:

Diagnóstico:

Rx:

No. de Días de Prescripción _ __ _ __ _ _ __ _ _ __


Firma del Médico
Dr. _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
D.G.P. _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ Av. López Mateos Norte No. 766
Guadalajara, Jal. C.P. 44600
D.G.P. Especialidades _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Tels : (33) 3615 4449 - (33) 3616 6661
Tel. _ _ __ _ __ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ www.hospitalsanpio.com

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