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Este documento es un formato de consultorio médico que incluye la información del doctor, su dirección y número de colegiatura médica. Deja espacios en blanco para llenar el nombre del paciente, la impresión diagnóstica y las indicaciones médicas recetadas. Al final incluye un espacio para la fecha de emisión del documento.
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Zeballos Canahuire CMP 86853 Direccion: Calle Taboada 114 – Miraflores --------------------------------------------------------------------------- Nombre de Paciente: ____________________________________ Impresión Diagnostica: ____________________________________ --------------------------------------------------------------------------
Fecha de emisión __/__/____
CONSULTORIO MEDICO INDICACIONES
Dr. Christian Antonio Alessandro Zeballos Canahuire CMP 86853 Direccion: Calle Taboada 114 – Miraflores --------------------------------------------------------------------------- Nombre de Paciente: ____________________________________ Impresión Diagnostica: ____________________________________ --------------------------------------------------------------------------