HEMORRAGIAS POSTPARTO

FASGO: Sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de inserción placentaria, de traumatismo del
tracto genital o estructuras adyacentes.
OTROS CONCEPTOS:
- Sangrado de ≥ 500ml, proveniente del tracto genital, luego de la salida de la placenta y sus membranas,
en los primero 40 días postparto.
- Hemorragia genital grave >750cc, que se produce después de la expulsión fetal hasta los 40 días de
puerperio.
DEFINICIONES MÁS UTILIZADAS:

 Hemorragia post-parto: Sangrado post-parto que excede los 500ml.

 Hemorragia post-parto severa: Sangrado vaginal que excede los 1000ml.
SE CLASIFICA EN:

 Primaria: Pérdida sanguínea de 500ml o más originadas en el canal de parto dentro de las primeras 24
horas, luego del nacimiento y está asociada con coagulopatias, trabajo de parto prolongado, hipotonía
uterina, corioamnionitis, anomalías de la inserción placentaria, fármacos útero inhibidores y retención de
restos placentarios.
 Tardía: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal de parto que después de las 24 horas y antes
de las 12 semanas.
FACTORES DE RIESGO:
- Primigestas. - Trabajo de parto prolongado.
- Edad avanzada. - Corioamnionitis.
- Obesidad materna. - Preeclampsia.
- Macrosomía fetal. - Anemia materna.
- Embarazo múltiple. - Hemorragia preparto.
ETIOLOGÍA:
 Uterinas:
- Hipotonía o atonía uterina.
- Retención placentaria y/o restos.
- Placentación anormal (Acretismo).
- Traumatismo Uterino (Rotura uterina, desgarro cervical).

 No Uterinas:
- Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.
- Coagulopatías.
DIAGNOSTICO:
Clínica: sangrado excesivamente mayor a los parámetros considerados normales, sangrado escaso moderado
pero constante, alteración del pulso y TA e involución inadecuada del fondo uterino.
CONDUCTA:
1. Hospitalizar
2. Tomar 2 vías periféricas: expandir
3. Control de diuresis
 4. Masaje uterino globo de seguridad de Pinard
5. Compresión bimanual
6. Preparar hemoderivados
7. Laboratorio: HC, PLT, fibrinógeno, PT, PTT, VIH, VDRL, tipeaje, glicemia, creatinina, urea.
8. Verificar alumbramiento.
CAUSAS:
Se usan las 4T:
 Tono: Trastornos de la contractilidad uterina.
 Tejido: Restos y adherencias placentarias.
 Traumatismos del tracto genital.
 Trastornos de la coagulación.

ATONÍA UTERINA
Ausencia de contractilidad de las fibras miometriales después de un parto (alumbramiento) o una cesárea.

Causas:
 Sobredistensión uterina:
- Gestación múltiple
- Polihidramnios
- Feto con macrosomia
 Corioamnionitis:
- RPM prolongada
- Fiebre
 Agotamiento muscular:
- Parto prolongado y/o precipitado Multiparidad

Clínica:
- Sangrado Transvaginal abundante, rojo rutilante, no doloroso.
- Útero aumentado de tamaño, flácido con poca o nula respuesta a la estimulación manual.
- No se evidencian laceraciones en el canal de parto.
- Cuello uterino dilatado.
- Signos vitales alterados dependiendo de la cantidad de la pérdida hemática.

Manejo:
 Tratamiento útero-tónico:
Oxitocina:
- Dosis inicial: 10UI en bolo lento.
- 20 a 40UI en 1000 ml en Solc. 0,9% EV a razón de 60 gotas por minuto.
Ergometrina o Metilergometrina:
- 1 ampolla de 0,2mg IM o IV lentamente.
- Si persiste el sangrado: Repetir la dosis de 0,2mg IM cada 2 a 4 horas (Max. 5)
Carbetocina:
- 100mcg EV lento. Dosis única.
Misoprostol:
- Dosis máxima: 600mcg sublingual u 800mcg rectal.

 Compresión bimanual del útero (Externa o interna):

Colocar una mano en la vagina con el puño cerrado empujando contra el cuerpo del útero, mientras que la
otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal. Mantener mientras se inician otras
intervenciones y continuar hasta que el útero este firme y el sangrado haya disminuido.
 Compresión Aórtica:
Se comprime la aorta con el puño encima del ombligo ligeramente a la izquierda, verificando que la
compresión es efectiva cuando no se advierta el pulso femoral. Se mantiene la compresión hasta iniciada la
resucitación o el procedimiento quirúrgico definitivo.
 Ácido Tranexámico:
Agente antifibrinolítico que inhibe la degradación del coagulo sanguíneo inhibiendo los sitios de unión de la
lisina al plasminógeno. Dosis: Infundir 1gr diluido en 100cc de Solc. 0,9% en infusión lenta, repetir a los 30
minutos de persistir el cuadro de hemorragia.

 Taponamiento con balón endouterino hidrostático:

Dispositivos que actúan en la cavidad uterina, logrando la detención del sangrado por compresión a la pared.
Volumen intrauterino = 150 a 300ml
Procedimiento de uso:
- Determinar volumen uterino por ecografía o por examen bimanual.
- Descartar rotura uterina o retención de restos.
- Colocar una sonda Foley en vejiga.
- Introducir el balón transvaginalmente dentro del útero, por encima del orificio interno
- del cuello uterino.
- Insuflar el balón con solución estéril con un volumen no mayor a 500cc.
- Colocar un taponamiento vaginal con gasa embebida en furacina o vaselina estéril.
- Conectar el catéter con orificio de drenaje para poder evaluar la perdida hemática.
- Continuar con infusión de oxitocina.
- Administrar antibióticos como profilaxis.
Profilaxis: Antibiótico de amplio espectro por 36 horas
- Ampicilina-Sulbactam 1,5gr EV cada 6 horas.
- Clindamicina 900mg EV cada 8 horas

 Traje antichoque no neumático:

Consta de:
- 3 componentes para cada miembro inferior.
- 1 componente pélvico.
- 1 componente abdominal con bolsa de espuma.
- 1 componente de tensión fijación.
Mecanismo de acción:
- Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis, incrementando la presión en el
sistema venoso y genera una derivación de la sangre a la circulación central.
- Ejerce compresión externa de la vasculatura uterina y pélvica.
Indicación:
Pacientes con hemorragia obstétrica posparto, post cesárea o post aborto con pérdidas estimadas mayores a
750 ml o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico como:
- Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente.
- Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente.
- Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto
Regla 20/20/20:
Antes de pasar de un nivel a otro deben trascurrir 20 minutos, lapso en que
- La presión arterial sistólica no deberá descender más de 20 mmHg.
- La frecuencia cardiaca aumentar más de 20 latidos por minuto.
- De no ser así, deberán recolocarse todas las secciones aumentando infusión de fluidos y reevaluar a la
paciente buscando el origen del sangrado

TRAUMA:
Episiotomía y desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo.

DESGARROS:
Solución de continuidad de la piel de la vulva, vagina, músculos perineales, recto y ano.
Hemorragia provocada por la rotura de los casos sanguíneos.
Desgarro del cuello uterino: prácticamente en todos los partos se producen pequeños desgarros del cuello
uterino. Ello explica que su orificio externo no recupere después del parto la forma circular que tiene en la
nulípara. Pero a veces los desgarros del cuello pueden abarcar varios centímetros desde el borde libre del
mismo y deben ser considerados patológicos.
Los desgarros pueden ser únicos, bilaterales o radiados, lo más frecuentes se observan en los ángulos
laterales, hacia las 3 o las 9 de la esfera del reloj. Generalmente, solo afectan a la poción intravaginal del
cuello, pero en ocasiones pueden extenderse hacia la zona suprevaginal y afectar a la bóveda vaginal o
incluso al cuerpo uterino, formando parte del cuadro de una rotura uterina.
El origen se atribuye a problemas mecánicos en el desarrollo del parto o a traumatismos operatorios. Factores
etiológicos: macrosomia fetal, rigidez del cérvix, parto precipitado con desprendimiento fetal rápido,
intervenciones obstétricas inadecuadas o sin respetar las condiciones exigibles.
La hemorragia es el síntoma principal, todo sangrado vaginal posparto que no se deba a atonía uterina debe
hacer pensar en un desgarro de cuello. El diagnostico se efectúa por visualización directa del desgarro, la
profilaxis de este accidente consiste en evitar todas las maniobras obstétricas inadecuadas, el tratamiento
consiste en la sutura del desgarro, siempre empezando por el ángulo superior del mismo, con puntos
separados de material reabsorbible.
Desgarro de vagina: rara vez se producen de forma aislada, de manera que, en general, suelen prolongar o
complicar los del periné. Pueden ser longitudinales o transversales, a veces aparecen en varias caras de la
vagina, más graves los que afectan los fondos de saco de la vagina.
Etiología: heperdistension vaginal por una cabeza grande o por una presentación cefálica en deflexión, un
descenso excesivamente rápido; y con mayor frecuencia intervenciones obstétricas que causan un
traumatismo en la pared vaginal, como la aplicación de fórceps
Clínica: hemorragia pese a estar el útero bien contraído, el diagnostico se realiza mediante la visualización
directa de la vagina con valvas adecuadas. Tratamiento sutura de los desgarros.
Desgarro de la vulva: forman parte del desgarro del periné cuando asientan en la horquilla vulvar, pero
pueden producirse desgarros laterales, que afectan al anillo himeneal y a los labios menores. Mas importantes
son los que asientan en la zona anteriores, en las proximidades de clítoris, por la gran vascularización de la
zona. Profilaxis buena protección del periné y en el uso liberal de la episiotomía.
Desgarro de periné: son las más frecuentes de todas las lesiones. Estos pueden afectar a la piel de la vulva,
a la vagina y a los músculos perineales, tradicionalmente.

Factores de riesgo:
- Primigestas
- Fetos macrosómicos
- Presentación podálica
- Episiotomía media
- Expulsivos violentos
- Cirugía perineal pre existente
- Parto instrumental
Tipos de desgarro:

Manejo:
 Desgarros I y II grado:
 Sutura de la mucosa vaginal:
- Vycryl vs Catgut
- Identificacion del angulo del desgarro.
- Sutura continua + puntos cruzados = Mayor hemostasia.
 Sutura de músculos perineales:
- Identificar y aproximar con sutura continua.
 Sutura de músculos perineales:
- Sutura continua subcutánea/intradérmica o con puntos sueltos sin tensión.

 Desgarros III y IV grado:

 Profilaxis:
- Cefoxitina o Ceftriaxona 1gr EV antes de suturar.
 Sutura de la mucosa rectal.
 Sutura de esfínter anal interno.
 Sutura de esfínter anal externo.
 Tratamiento ambulatorio:
- Ciprofloxacina 500mg c/12h VO.
- Metronidazol 500mg c/8h VO x 5-10 días.

INVERSIÓN UTERINA:
Invaginación total o parcial del fondo uterino a través del cérvix. Se dice que el útero se ha invertido cuando la
parte interna se convierte en la parte externa durante la expulsión de la placenta.
Factores de riesgo:
- Tracción del cordón umbilical cuando la placenta sigue adherida.
- Placenta acreta.
- Presión del fondo uterino.
- Cordón pequeño.
- Extracción manual de la placenta.
Clasificación:

Manejo:
Si la paciente tiene dolor severo, prevenir el shock neurogénico:
- Administrar Petidina 1mg/kg de peso corporal IM o IV lentamente.
- Morfina 0,1mg/kg de peso corporal.
Maniobra de Jhonson:
Consiste en introducir la mano en la cavidad y tomar el fondo invertido colocando el dedo pulgar del operador
en el segmento uterino anterior y el resto de los dedos en la cara posterior.
Una vez corregida la inversión:
- Oxitocina 20 a 40UI en 500ml de Solc. 0,9% EV a 10 gotas por minuto.
- Si la hemorragia continúa, aumentar la velocidad de la infusión a 60 gotas por minuto.
- Si el útero no se contrae: Ergonovina 0,2mg IM o Carbetocina 100mcg IM o Misoprostol 800mcg VO o SL.
- Administrar oxigeno por mascarilla.
- Administrar analgésicos.
- Si se sospecha de necrosis, realizar histerectomía.

TEJIDO: RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

Ocurre cuando parte de la placenta quedan retenidos, impidiendo que el útero se contraiga eficazmente.
Etiología:
- Alumbramiento mal dirigido.
- Mala revisión placentaria.
- Mala revisión manual endouterina.
Clínica:
- Hemorragia en las primeras horas el puerperio.
- Útero mal contraído.
- Deficiente globo de seguridad de Pinard.
- Puerperio tardío: Sangrado genital intermitente, presencia de loquios fétidos, endometritis, dolor
abdominal, subinvolucion uterina
Diagnóstico:
- Presencia de restos placentarios al realizar revisión manual endouterina.
- Ecografía transvaginal: Imagen ecogénica, hipervascularizada, engrosamiento endometrial mayor a 10mm
e interface irregular entre el endometrio y el miometrio.
Tratamiento:
- Oxitócicos o misoprostol.
- Legrado uterino.

ACRETISMO PLACENTARIO
Inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino.
Factores de riesgo:
- Edad > 30 años.
- Multiparidad.
- Placenta previa con antecedentes de cesárea.
- Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas.
- Historia de legrado uterino.
- Antecedentes de extracción manual placentaria.
- Historia de retención placentaria.
Clínica:
- La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos.
- La extracción manual no puede crear un plano de separación.
- La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.

Hipo-Atonia: no hay globo de seguridad de

Pinard.
Acreta: adherencia fuerte a la pared,
ausencia de decidua no toca miometrio.
Increta: invade miometrio
Percreta: ocupa toda la pared

CÓDIGO ROJO
Protocolo de acción para eventos hemorrágicos post parto, donde el personal de salud tiene roles asignados y
cuentan con un kit pre-armado y precintado con todos los recursos inmediatos para el manejo primario.
  Caja roja:
- 2 yelcos gruesos (14, 16)
- Tubos tapa roja, morada y azul (para recolectar muestras destinadas a determinar: Hemoglobina,
hematocrito, plaquetas, tiempos de coagulación, urea, creatinina, tipejae sanguíneo)
- Sonda de Foley con bolsa recolectora.
- Soluciones cristaloides: 0.9% o Ringer Lactato (4-6).
- Equipos para suministrar hidratación.
- Cánula de mayo.
- Máscara de oxígeno.
- Medicamentos para terapia multimodal: Acido tranexámico 1g, Metilergonovina 1 amp de 0,2mg,
Misoprostol 4 tabletas de 200 microgramos, Oxitocina 4 amp de 10 UI.
- Suturas crómico 0, 2-0.
- 4 pares de guantes estériles.
- Balón de bakri o artesanal.

SECUENCIA TEMPORAL:
Tiempo cero: Activación del protocolo de Código Rojo.
- Cuantificación de la magnitud del sangrado.
- Clasificación de gravedad: Relacionado con los signos, síntomas y su relación con el grado de perdida
sanguínea y choque hipovolémico.
- Índice de choque: Relación entre la frecuencia cardíaca sobre la tensión arterial sistólica.
- Laboratorio óptimo: Incluye hemoglobina, hematocritos, estudios de coagulación, plaquetas, fibrinógeno,
estado acido-base, pruebas viscoelasticas.
Tiempo 1 a 20 minutos: Reanimación y diagnóstico
- Comenzar Infusión de fluidos
- Definir necesidad de transfusión
- Evitar la hipotermia
- Mantener informada a la familia.
- Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta hemodinámica:
- Pulso que se estabiliza (FC menor a 90lpm).
- Presión arterial en aumento (TAS>100mm Hg).
- Mejoría del estado mental
- Aumento del gasto urinario (>30ml por hora)

Tiempo 20 a 60 minutos: Estabilización.

- Mantener la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperación hemodinámica.
- Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.
- Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC, TA y diuresis.
- Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los
signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos.
Tiempo 60 minutos: Manejo avanzado.
- Si después de una hora continúa el sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la instalación de una
CID.
- Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de coagulación para manejo adecuado
de la CID.
- Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores a 50.000/ml.
- Usar plasma fresco congelado y/o crio precipitados.
- Evaluar estado ácido-base, gases en sangre, ionograma y la oxigenación.
- Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque.