MÓDULO: HOSPITALIZACION

PLACENTA PREVIA

Se define la placenta previa como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de modo
que puede ocluir el orificio cervical interno. Se produce por mala calidad del endometrio, por lo tanto la placenta busca
insertarse en el mejor sitio.

NOTA: Ante la mala calidad del endometrio en el lugar propicio para su implantación, lo intentaría en lugares poco
frecuentes, o la placenta se extendería anormalmente al no poder profundizar las vellosidades (Beck), o incluso se
podría formar la placenta a expensas del corion leve (Hofmeier) en vez de hacerlo como habitualmente a expensas del
corion frondoso, quedando aquélla situada en la parte baja del útero.

INCIDENCIA:

 La incidencia ha aumentado en los últimos años y se estima actualmente en 1/200 gestaciones.

 La placenta previa, supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre de la gestación y conlleva una
elevada morbimortalidad materno-fetal.
 Actualmente se considera la tercera causa más frecuente de transfusión durante la gestación, parto y puerperio
y la segunda causa más frecuente de histerectomía obstétrica.
 Si la placenta previa se descubre durante la primera parte del embarazo, en general se resuelve para las 28
semanas a medida que el útero se agranda.
 La prevalencia es del 0,3-2% esto se dice se asocia al aumento de cesáreas en la actualidad.
 Tiene una tasa de recidiva de 4-8%.
 El riesgo incrementa significativamente a medida que aumenta el número de partos por cesárea previos (de
alrededor del 6-10% si han tenido un parto por cesárea a > 60% si han tenido > 4).

ETIOPATOGENIA

Para que la placenta asiente en un lugar distinto del habitual en el fondo uterino, se tienen que producir anomalías en el
momento de la anidación. Estas anomalías pueden deberse a factores inherentes al huevo, pero son más importantes
los factores dependientes del endometrio o de la decidua, es decir, del terreno donde debe efectuarse la implantación.

 Los embarazos complicados por placenta previa son propensos a presentar sangrado durante el 2do trimestre.
 La etiología del sangrado se debe a la dinámica del desarrollo del segmento uterino bajo, pero también puede
ser disparado por la actividad uterina.
 La placenta previa diagnosticada durante el 2do trimestre no suele persistir hasta el término.
  Se cree que las razones de esta aparente migración placentaria son crecimiento o elongación del segmento
uterino bajo y trofotropismo en el cual las células trofoblásticas buscan áreas mayormente vascularizadas hacia
el fondo uterino. Esto resulta en la aparente migración de la placenta lejos del cicatrizado y menos perfundido
segmento uterino bajo (en más del 90% de los casos).
 El tejido placentario que permanece en el segmento uterino bajo puede atrofiarse completamente, persistir
como lóbulos o puede atrofiarse dejando los vasos intactos (vasa previa).
 La asociación de vasa previa y prolapso del cordón con una placenta previa marginal en el 2do trimestre es bien
aceptada, con un mayor riesgo relativo de presentarse en aquellas pacientes que experimentan un sangrado
prenatal y mayor riesgo también en pacientes multíparas.
 Las pacientes con placenta ubicada de 0 a 1 cm de distancia del OCI en el 2do trimestre son significativamente
más propensas a tener placenta previa al término que aquellas cuya placenta se encuentra de 1,1 a 2cm del OCI.

FACTORES DE RIESGO:

 Mala calidad del endometrio por cicatrices uterinas debido a cesaría anterior, legrado → Las cicatrices en el
segmento uterino inferior impedirían el crecimiento de este a lo largo del embarazo y dificultaría la llamada
migración placentaria que acontece durante el 2do y 3er trimestre.
 Malformaciones uterinas o Tumoraciones.
 Edad materna avanzada.
 Multiparidad.
 Déficit de ácido fólico.
 Aborto previo.
 Tabaquismo materno.
 Placenta previa anterior.
 Antecedente de fertilización asistida.
 Embarazos múltiples como gemelos, trillizos.
 Raza: La incidencia de PP es mayor en mujeres de raza negra.

CLASIFICACIÓN: Las diferentes variedades de la placenta previa se distinguen por su grado de relación con el orificio
cervical interno (OCI). Se considera normal si el borde placentario está a una distancia superior a 2 cm respecto al OCI
medido por ecografía intravaginal.
Durante el embarazo: (DESACTUALIZADA SEGÚN DR JUAN)

 Tipo I (Placenta lateral o baja): El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando
hasta el orificio cervical interno.
 Tipo II (Placenta marginal): La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno, pero no lo
sobrepasa.
 Tipo III (Placenta oclusiva parcial): El orificio cervical interno está cubierto de manera parcial por la placenta.
 Tipo IV (Placenta oclusiva total): El orificio cervical interno está totalmente cubierto por la placenta.

De cara al parto se podría simplificar en: (LA QUE ACTUALMENTE SE USA)

 Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV)

 No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (I-II)

CLÍNICA:

El síntoma fundamental es la hemorragia genital que tiene las siguientes características:

 Sangre roja y brillante, variable en cantidad.

 Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de contracciones uterinas.
 Aparece en el segundo o tercer trimestre (un tercio de las pacientes presentan el primer episodio de
metrorragia antes de la semana 30; otro tercio lo presentan entre la semana 30-35 y el resto después de la
semana 36).
 Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los episodios, tendiendo a la hemostasia espontánea

– El inicio de la hemorragia parece deberse a la formación del segmento uterino inferior, cuya constitución por
deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta insertada a ese nivel, que se desprende en parte,
ocasionando roturas vasculares responsables de la hemorragia.

– El comienzo del parto, al iniciarse la dilatación cervical, puede agravar la intensidad del sangrado sobre todo en casos
de placenta oclusiva total. En los casos de placenta marginal anterior, el inicio del parto y el descenso de la presentación
fetal pueden ayudar a cohibir la hemorragia al comprimir la lengüeta placentaria.

– Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de signos de “pérdida del bienestar fetal” a no ser que la
hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolémico en la gestante.

En Obstetricia hay un aserto que señala que “Toda hemorragia del tercer trimestre es una placenta previa mientras no
se demuestre lo contrario”.
Manifestaciones clínicas fetales: La afectación fetal se da en los casos de hemorragias graves con compromiso del
estado general materno. El patrón de afectación suele ser grave, con la aparición de bradicardias o desaceleraciones
graves en el registro cardiotocográfico (RCTG), que condicionan una extracción fetal inmediata.

DIAGNOSTICO:

 Clínica.
 Exploración física:
 El examen del abdomen releva un útero blando e indoloro, al no existir normalmente dinámica uterina.
 El tacto vaginal, en principio, está prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos formados
e incrementar la hemorragia. No obstante, si el tacto fuera necesario, se puede efectuar, contando con
que se dispone de los métodos quirúrgicos adecuados al alcance inmediato, poniendo de manifiesto el
tacto lo que los obstetras clásicos definieron como “almohadillado placentario”.
 La especuloscópia permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras
causas locales de hemorragia. De hacerse, debe realizarse con cuidado.
 Ecografía:
 La ecografía transvaginal es segura como método diagnóstico de placenta previa. Su utilización no
incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para localizar
la placenta.
 Para establecer el diagnóstico de placenta previa es necesario demostrar la presencia de tejido
placentario en la región del segmento inferior del útero, anterior, posterior o lateralmente
 El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con
precaución, más aún si la paciente está asintomática. Lo más probable es que la placenta previa deje de
serlo al avanzar la gestación, sobre todo si el borde craneal se extiende hasta el fondo del útero.
 Cuando el grueso de la placenta se localiza ocluyendo el orificio cervical interno en el segundo trimestre
es muy probable que persista siendo previa en el momento del parto.

TRATAMIENTO:

Debemos valorar:

 El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las pérdidas y hacer una cesárea.
 El estado del feto: cesárea si aparece algún signo de sufrimiento fetal. Se puede optar por la vía vaginal en caso
de muerte fetal siempre que no peligre la vida de la madre.
 Variedad anatómica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo (TIPO III-IV) para finalizar la gestación se
optara por una cesárea. En las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la vía vaginal aunque si tras
amniorrexis persiste la hemorragia se debería realizar una vía alta

El tratamiento conservador estaría indicado cuando:

 La hemorragia no es grave.
 El estado hemodinámico materno es estable.
 La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
 La paciente no se encuentra en fase activa del parto.
 Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida
 No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen la prolongación de la
gestación.

El manejo conservador se basa en:

  Estabilización hemodinámica
 Control del bienestar fetal
 Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas
 Reposo absoluto
 Evitar los tactos vaginales
 Mantener el hematocrito materno > o = 30% y la hemoglobina > o = 10 g/l

Con este manejo conservador se intenta alcanzar la madurez pulmonar fetal en ausencia de compromiso hemodinámico
para la madre y con vigilancia estricta del bienestar fetal. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico
materno y/o fetal, el tratamiento será la finalización de la gestación con independencia de la edad gestacional.

Una vez haya cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantearnos el manejo
ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia. Sin embargo, tras el episodio inicial, la hemorragia se suele
repetir, siendo imposible predecir el momento en que ocurrirá el nuevo episodio hemorrágico, su cuantía y frecuencia,
aunque existe la tendencia a que progresivamente sean más intensos y frecuentes, disminuyendo la duración de los
periodos sin hemorragia. Por ello es importante que la paciente esté correctamente informada de estos aspectos,
comprenda y acepte los beneficios y riesgos del alta hospitalaria. La paciente debe acudir al hospital si presenta un
nuevo episodio hemorrágico, por pequeño que sea.

Actitud durante parto:

Consideraciones generales:

 En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador expectante, se finalizará la gestación de
forma electiva en la semana 37.
 Si la gestación es inferior a 34 semanas, se aconseja realizar pauta de maduración pulmonar y mantener el
ingreso hospitalario. Si tras el ingreso la paciente permanece asintomática, se puede valorar el alta.
 En gestaciones de más de 37 semanas se debe optar por finalización de la gestación de la manera adecuada y
según las indicaciones descritas con anterioridad.
 Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”. Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio
del parto y decidir la vía del parto en función de la evolución del caso.
 Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en
función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una
transfusión.
 Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad suficiente.

Indicaciones de cesárea:

 Placenta previa oclusiva (TIPO III-IV).

 Hemorragia intensa.
 Mal estado materno (shock o preshock).
 Signos de sufrimiento fetal.
 Distocias asociadas.

Si la paciente con placenta previa tiene antecedentes de cesárea anterior debe considerarse la posibilidad de que exista
un acretismo placentario y se debe informar a la paciente tanto sobre el riesgo de hemorragia como sobre la posibilidad
de tener que recurrir a realizar una histerectomía obstétrica.

Indicaciones de parto vaginal:

  En los casos de placenta baja (que llega a 2-3 cm del orificio cervical interno) o de placenta marginal, el riesgo de
sangrado durante el parto es significativo. Sin embargo, en estas pacientes se puede realizar un intento de parto
vaginal si se dispone de personal y medios para realizar una cesárea de emergencia si fuera preciso.
 En muchos casos, la cabeza fetal al descender, comprime la zona de placenta sangrante y se consigue el cese de
la hemorragia.
 Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que
comprima el borde placentario.
 Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno
y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización maternofetal continua y disponer de sangre cruzada y
quirófano preparado.

Medidas para controlar la hemorragia del alumbramiento: Puede ocurrir anteparto, intraparto o tras el
alumbramiento.

 Masaje uterino.
 Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E2, F2a).
 Legrado del lecho placentario.
 Taponamiento uterino.
 Embolización arterias uterinas.
 Aplicación de suturas hemostáticas.
 Suturas circulares en el lecho placentario.
 Ligadura de uterinas o hipogástricas.
 Histerectomía: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas más frecuentes
de histerectomía obstétrica por hemorragia masiva.

COMPLICACIONES:

Para las pacientes con placenta previa o una placenta de

implantación baja, los riesgos incluyen mala presentación fetal,
rotura prematura de membranas pretérmino, restricción del
crecimiento fetal, vasa previa e inserción velamentosa del cordón
umbilical (en el cual el extremo placentario del cordón se
compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por las
membranas fetales).

En las mujeres que han tenido una cesárea previa, la placenta

previa aumenta el riesgo de placenta acreta.