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medicamento

Nota  tecnica
Fijación  menos  invasiva  de  las  avulsiones  agudas  del
Tendón  de  Aquiles:  una  nota  técnica
1,* 1 Alessandra  Berton 1 1
Humilde  Giuseppe  Longo , Vicente  Candela , Calogero  Di  Naro ,
Juana  Stelitano 1 1
, Nicola  Maffulli  2,3,4,5  y  Vincenzo  Denaro
1
Departamento  de  Cirugía  Ortopédica  y  Traumatológica,  Campus  Bio­Medico  University,  Trigoria,  00128  
Roma,  Italia;  v.candela@unicampus.it  (VC);  a.berton@unicampus.it  (AB);  c.dinaro@unicampus.it  (CDN);  
g.stelitano@unicampus.it  (GS);  denaro@unicampus.it  (VD)
2
Departamento  de  Trastornos  Musculoesqueléticos,  Facultad  de  Medicina  y  Cirugía,  Universidad  de  Salerno,  
84084  Fisciano,  Italia;  n.maffulli@qmul.ac.uk  San  Giovanni  di  Dio  e  Ruggi  D'Aragona  Hospital  “Clinica  
3 Orthopedica”  Department,  Hospital  of  Salerno,  84124  Salerno,  Italy  Barts  y  London  School  of  Medicine  and  Dentistry,  
Center  for  Sports  and  Exercise  Medicine,  Universidad  Queen  Mary  de  Londres,  Londres  E1  4DG,  Reino  Unido
4

5  Facultad  de  Farmacia  y  Bioingeniería,  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de  Keele,  Stoke  on  Trent  ST5  5BG,  Reino  
Unido  *  Correspondencia:  g.longo@unicampus.it;  Tel.:  +39­062­2541­1613;  Fax:  +39­06225411

Recibido:  31  de  octubre  de  2020;  Aceptado:  16  de  diciembre  de  2020;  Publicado:  19  diciembre  2020

Resumen:  Propósito:  En  la  actualidad,  el  tratamiento  quirúrgico  de  las  avulsiones  agudas  del  tendón  de  Aquiles  
representa  un  arduo  desafío.  Muchas  veces  existe  la  posibilidad  de  que  el  calcáneo  quede  completamente  
descubierto  del  tendón,  haciendo  compleja  la  reinserción  de  su  muñón  distal.  Al  mismo  tiempo,  la  técnica  
quirúrgica  abierta  estándar  podría  dificultar  la  cicatrización  de  la  herida  debido  al  débil  suministro  de  sangre,  la  
creciente  posibilidad  de  ruptura  y  la  contaminación  bacteriana.  Para  superar  estos  riesgos,  se  deben  considerar  
procedimientos  menos  invasivos.  Métodos:  Desarrollamos  un  innovador  procedimiento  mínimamente  invasivo  
para  la  fijación  de  avulsiones  agudas  del  tendón  de  Aquiles  empleando  una  integración  de  cuatro  incisiones  
punzantes  longitudinales  y  una  incisión  Cincinnati  semicircular  distal.  De  esta  manera,  se  exhiben  el  muñón  del  
tendón  de  Aquiles  distal  y  la  inserción  del  calcáneo.  Resultados:  Hilvanamos  el  tendón  a  través  de  suturas  
percutáneas  realizadas  a  través  de  las  cuatro  incisiones  punzantes  con  una  aguja  Mayo  roscada  con  Ultrabraid.  
El  procedimiento  se  repite  con  otro  bucle  de  Ultrabraid.  Después  de  haber  magullado  la  inserción  del  tendón  en  
el  hueso  calcáneo,  se  prepararon  dos  sitios  para  dos  anclajes  de  sutura  utilizando  un  dispositivo  de  preparación  
de  agujeros  específico  para  la  huella  de  los  anclajes.  Finalmente,  colocamos  dos  anclajes  de  sutura  para  
reinsertar  el  tendón  a  la  inserción  del  calcáneo.  Conclusión:  Nuestra  nueva  técnica  menos  invasiva  es  un  
procedimiento  opcional  alternativo  prometedor  para  la  reparación  de  la  avulsión  del  tendón  de  Aquiles  (AT)  que  
permite  una  exposición  clara  de  la  inserción  del  tendón  de  Aquiles,  manteniendo  la  totalidad  longitudinal  de  la  
dermis  y  minimizando  las  posibles  complicaciones  asociadas.

Palabras  clave:  Avulsión  del  tendón  de  Aquiles;  técnica  quirúrgica;  fijación;  técnica  del  tendón  de  Aquiles;  suturas

1.  Introducción

Una  avulsión  aguda  del  tendón  de  Aquiles  (AT)  del  calcáneo  no  es  tan  frecuente  como  la  ruptura  
del  AT,  que  generalmente  se  localiza  de  2  a  6  cm  proximal  a  la  inserción  del  calcáneo  [1­4].  Este  tipo  de  
avulsión,  que  suele  ocurrir  cerca  del  borde  distal  del  tendón,  requiere  intentos  quirúrgicos  debido  a  la  
deficiencia  o,  más  frecuentemente,  a  la  ausencia  total  de  tejido  tendinoso  a  nivel  de  la  inserción  calcánea  del  AT.
Estas  condiciones  dificultan  la  reinserción  del  muñón  distal  del  AT  [5].  Bibbo  et  al.  describieron  un  
procedimiento  con  sutura  transcalcánea  para  la  reparación  de  avulsiones  de  AT,  mediante  una  incisión  
completa  y  longitudinal  [6].

Medicina  2020,  56,  715;  doi:10.3390/medicina56120715 www.mdpi.com/journal/medicina
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Medicina  2020,  56,  715 2  de  8

El  método  de  Bibbo  garantiza  la  reinserción  calcánea  del  tendón  de  Aquiles  solo  en  pacientes  con  un  
defecto  tendinoso  mínimo.  Si  el  tejido  del  tendón  muestra  un  defecto  significativo,  el  cirujano  debe  preferir  el  uso  
de  un  injerto  de  tendón  para  eliminar  el  espacio  y  recrear  una  estructura  estable.  La  técnica  quirúrgica  abierta  
estándar  para  la  reparación  de  la  rotura  de  AT  podría  provocar  una  cicatrización  difícil  de  la  herida  quirúrgica  
debido  al  suministro  de  sangre  débil  del  área  del  tendón  afectado  y  una  mayor  posibilidad  de  infección  bacteriana  
y  rotura  del  tendón.  La  extensa  exposición  de  la  técnica  quirúrgica  abierta  puede  provocar  una  alteración  
sustancial  tanto  de  los  tejidos  subcutáneos  como  del  paratendón  junto  con  un  alto  riesgo  de  desarrollo  de  
adherencias  peritendinosas.  Las  complicaciones  después  de  la  reparación  quirúrgica  se  pueden  clasificar  en  tres  
categorías  diferentes:  menores,  generales  y  mayores  [7].  La  primera  categoría  se  refiere  a  las  complicaciones  
de  la  herida.  El  segundo  incluye  síntomas  clínicos  como  malestar,  hinchazón  y  debilidad.  La  tercera  y  última  
categoría  describe  el  verdadero  problema  de  esta  técnica.  Cubre  el  desarrollo  de  infecciones  profundas  o  
crónicas,  alargamiento  de  tendones,  embolia  pulmonar,  trombosis  venosa  profunda  y  muerte.  La  nueva  ruptura  
del  tendón  de  Aquiles  y  el  daño  del  nervio  sural  deben  considerarse  complicaciones  graves  adicionales  [8].  Como  
se  describió  anteriormente,  las  técnicas  quirúrgicas  abiertas  han  mostrado  un  mayor  riesgo  de  falla  en  la  
cicatrización  de  heridas  debido  al  suministro  de  sangre  insustancial  y  el  riesgo  subsiguiente  de  contaminación  
bacteriana  (9%).  Para  superar  estos  riesgos,  se  han  descrito  procedimientos  menos  invasivos  para  el  tratamiento  
de  la  tendinopatía  de  AT  [9–11],  las  roturas  de  AT  agudas  [12],  las  roturas  de  AT  crónicas  [13–18]  y  las  avulsiones  
de  AT  crónicas  [3].  Hasta  donde  sabemos,  se  ha  mencionado  una  fijación  no  menos  invasiva  para  el  tratamiento  quirúrgico  de  las  av
Del  mismo  modo,  no  existe  la  técnica  estándar  aprobada  para  el  tratamiento  de  las  avulsiones  tendinosas  en  ausencia  de  piezas  
óseas  o  en  presencia  de  pequeños  fragmentos  en  los  que,  sin  embargo,  se  hace  imposible  la  fijación  al  hueso  calcáneo .  
Describimos  un  nuevo  procedimiento  quirúrgico  mínimamente  invasivo  para  la  fijación  de  avulsiones  agudas  de  la  AT  mediante  
la  integración  de  cuatro  incisiones  punzantes  longitudinales  y  un  corte  de  Cincinnati  distal,  mostrando  la  pieza  de  AT  distal  y  su  
inserción.  Utilizamos  dos  anclajes  de  sutura  para  reinsertar  el  tendón  en  la  inserción  del  calcáneo  [5,19].  Mediante  el  uso  de  
este  procedimiento,  se  puede  lograr  una  amplia  exposición  a  la  inserción  del  AT.  La  sutura  percutánea  de  la  AT  proporciona  
una  preparación  cuidadosa  del  extremo  del  tendón  que  reduce  el  corte  de  la  piel  y,  por  lo  tanto,  protege  contra  la  ruptura  de  la  
herida.  La  técnica  de  abordaje  menos  invasiva  tiene  muchas  ventajas,  incluida  la  reinserción  precisa  de  la  TA  con  posibilidades  
mínimas  de  dañar  el  nervio  sural,  un  período  de  recuperación  más  rápido,  una  hospitalización  más  corta  y  mejores  resultados  
funcionales  en  comparación  con  los  métodos  invasivos  convencionales  [19].

2.  Materiales  y  métodos

Hemos  perfeccionado  un  nuevo  procedimiento  menos  invasivo  para  la  fijación  de  avulsiones  agudas  de  la  
TA  utilizando  una  integración  del  método  de  sutura  percutánea  y  el  acceso  miniabierto.  El  caso  reportado  en  
nuestro  estudio  es  el  de  un  hombre  de  47  años  afectado  por  una  avulsión  de  AT  y  sometido  al  presente  
procedimiento  en  mayo  de  2018  en  el  Campus  Universitario  Bio­Medico  de  Roma.  El  procedimiento  quirúrgico  ha  
sido  realizado  por  uno  de  los  autores  (UGL).  El  diagnóstico  de  avulsión  de  AT  se  realizó  sobre  la  base  de  las  
presentaciones  clínicas  y  el  examen  físico,  la  radiografía  de  tobillo  y  la  resonancia  magnética.  El  mecanismo  de  
lesión  del  paciente  se  clasificó  como  atraumático  (la  avulsión  de  AT  ocurrió  durante  una  actividad  deportiva).  El  
paciente  no  estaba  afectado  por  otros  trastornos  del  tendón  de  Aquiles,  ni  presentaba  antecedentes  de  
inyecciones  de  corticosteroides  AT.  El  tiempo  transcurrido  desde  la  lesión  hasta  la  cirugía  fue  de  9  días.  El  índice  
de  masa  corporal  (IMC)  del  paciente  era  de  26,5  kg/m2 .  El  paciente  leyó  y  firmó  el  formulario  de  consentimiento  
informado  por  escrito.  La  aprobación  ética  se  consideró  innecesaria  según  la  legislación  italiana.

2.1.  Evaluación  clinica

La  enfermedad  del  paciente  se  evaluó  mediante  el  uso  de  resultados  subjetivos,  como  la  puntuación  del  
Victorian  Institute  of  Sports  Assessment–Achilles  (VISA­A)  [20],  la  puntuación  de  ruptura  del  tendón  de  Aquiles  
(ATRS)  [21]  y  el  tiempo  para  volver  a  las  actividades. .  Un  autor  evaluó  los  resultados  cinco  veces:  antes  de  la  
cirugía;  3,  6,  12  y  24  meses  después  de  la  operación.  El  examinador  evaluó  los  síntomas  persistentes  de  dolor  y  
rigidez  en  el  talón,  la  capacidad  del  paciente  para  realizar  la  prueba  de  elevación  del  talón,  la  prueba  de  Thompson
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Medicina  2020,  56,  x  PARA  REVISIÓN  POR  PARES  Medicina  2020,  56,  715 3  de  8  3  de  8

prueba  y  características  de  la  herida.  Al  final,  para  verificar  si  la  curación  completa  de  la  prueba  del  tendón  de  Aquiles  y  las  características  de  
la  herida.  Al  final,  para  comprobar  si  se  logró  la  curación  completa  del  tendón  de  Aquiles ,  se  realizó  una  resonancia  magnética  al  año  del  
postoperatorio.  se  logró,  se  realizó  una  resonancia  magnética  un  año  después  de  la  operación.

2.2.  Descripción  
Técnica  2.2.  
Descripción  técnica  El  procedimiento  se  realizó  bajo  anestesia  locorregional  con  el  
con  epaciente  
Posición  
La  
Se  
l  ppa iel  
plicó  
se  
aciente   euprevia .  
p n  
n  dn  
ecúbito  
reparó  
e torniquete  
Se   applicó  
rono .  
regularmente.
decúbito   dpe   Etorniquete  
l  procedimiento  
puantorrilla  
rono . n   en  lda  e  
raíz   sde   realizó  
pantorrilla  
el  
muslo. en  bla  
ajo   anestesia  
raíz   del  muslo.   locorregional  
La  piel  se  
preparó  
como  
del  la  
en   tendón  
peiel.r egularmente.  
l  defecto  
y  la  tuberosidad   S
tangible  del  e  
i dentificaron  
dtel  
endón  
calcáneo.   s ignos   a
y  la  tuberosidad   natómicos  
Se  identificaron   q uirúrgicos  
del  calcáneo.  
signos  anatómicos   c omo  
Se  realizaron   e l  d efecto  
cinco  ctangible  
prequirúrgicos   ortes  
Se  iadentificaron  
tendón  
semicircular  
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cm   proximadamente  
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nos   5c  cS
psiel.   uatro  
emicircular  
m  
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n   ealizaron  
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y[  
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ncisión  
de   5   
1).
Las  
las  
[19]  ap(dherencias  
iezas  d1istales  
Figura   ).  Lpas   d
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eritendinosas.  
iezas   ueron   Turas  
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ovilizadas   d e  inserción  
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&  The  
Nephew,  frotó  Y
transversalmente  
y  se  
las   fibras   ork   Science  
dtransversalmente  
el  tendón   Park,  
a  través  
(Figura   a2  H
de   d eslington,  
t).ravés  
os  cortes   Yroximales  
de  dpos   ork   YO10  
cortes   dHentro  
eslington,  
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entro   dYe  
ibras   O10  
d5el  
DF,   5DF,  
UK)  R
tendón   eino  
y(  
Figura  Unido)  
se  frotó   2).  

Luego,  
solo   todas  
proximalmente .  
entre   las  
plroximalmente  
as  fibras   Leuego,  
del  xtremidades  
tendón  
hasta  
todas  
epl   dse  
ara   elos  
Ultrabraid  
las  
alir   tendones  
xtremidades  
del  
transversal  sde  
e  hflrotaron  
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tendones  
ee
n   d
l  lp istalmente  
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esquina.  
sde  
e  fU Udn  
esde  
rotaron   stransversal  
ltrabraid  
pasaje  olo  
distalmente  
entre  las  
desde  
fibras  
del  htendón  
sucesivo   pincisión  
asta  la  ara  salir  del  corte  de  
transversal   a  p unta  edn  
través   la  
el   esquina.  
tendón   roto. Se  realizó  un  pase  diagonal  
Finalmente,  se  lleva  a  cabo  hasta  la  incisión  transversal  a  través  del  tendón  roto.  Finalmente,  
la  
sheguridad  
distalmente.  
de  
preparación  
técnica  
aber   hde  
e  
similar.  osla  
magullado  
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osteriormente,  
S rificios  
e  
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Ultrabraid  
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atel   mbos  
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tilizando  
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endón,   xtremos  
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tdécnica  
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Se  utilizaron  
Ultra  
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anclajes  
Invibio®   pAdoliéter  
aproximadamente  
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A   anclajes  
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e  
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U).  
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EE.  
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  dTnchor,  
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45◦  
c on  r
(Figura  4).elación   a   
l a  p lantar   4 5°  c on  r elación   a   
l a  s uperficie   p lantar  
( Figura   4 ).  
s uperficie  

Figura  1.  Se  realizan  cuatro  incisiones  punzantes  longitudinales  lateral  y  medialmente  al  tendón  (O),  y  Figura  1.  Se  realizan  cuatro  incisiones  

punzantes  
tendón  ldongitudinales  
del   lateral  
(­>).  yy    sme  
e  Aquiles  (AT)   edialmente   ail  
realiza  una   tendón  
s(emicircular  
ncisión   O),  se  realiza  
de  uCna  
incisión  
incinnati   cutánea  
en  la  piel  ssobre  
emicircular  
el  área  dde  
e  C incinnati  
inserción  dsel  
obre  
el  área  
tendón   de  
de  A Inserción  
quiles  
(AT)  (­>).
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Medicina  2020,  56,  715 4  de  8

Medicina  2020,  56,  x  PARA  REVISIÓN  POR  PARES  Medicina  2020,  56,  x  PARA  REVISIÓN  POR  PARES 4  de  8  4  de  8

Figura  2.  Se  pasa  un  lazo  de  Ultrabraid  transversalmente  entre  el  bulto  del  tendón  proximal  usando  una  Mayo  Figura  2.  Se  pasa  un  lazo  de  Ultrabraid  transversalmente  entre  el  bulto  del  tendón  proximal  usando  una  Mayo  Figura  2.  Se  pasa  un  lazo  de  Ultrabraid  transversalmente  entre  el  tendón  proximal  uso  masivo

aguja.  aguja.
una  aguja  de  Mayo.

Figura  3.  eSspecífico  
agujeros   e  preparan  
para  
dos  
anclajes  
sitios  de  
de  
inserción  
sutura. utilizando  un  dispositivo  de  preparación  de  
Figura  3.  Se  preparan  dos  sitios  de  inserción  utilizando  un  dispositivo  de  preparación  de  agujeros  específico  para  anclajes  de  sutura.  Figura  3.  Se  preparan  dos  sitios  de  inserción  utilizando  un  dispositivo  de  preparación  de  agujeros  específico  para  anclajes  de  sutura.
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Medicina  2020,  56,  715 5  de  8

Medicina  2020,  56,  x  PARA  REVISIÓN  POR  PARES 5  de  8

Figura  
4.  D
Figura   os  
4.   anclajes  
Dos   de  dse  
anclajes   utura  
con  
sutura   sus  
con   cánulas  
sus   insertadas  
cánulas   en  een  
insertadas   l  heueso  calcáneo.
l  hueso  
calcáneo.

Se  pla  
asó  un  
dlel  
guía   azo  doble  
ancla   de  Ultrabraid  
medial.   dentro  
El  mismo   del  alambre  
procedimiento   guía  dsel  
también   e  aanclaje  
plicó  pm edial.  
ara   El  mismo  
el  anclaje   One  
lateral   double  
con   loop  
el  otro   de  
dU
lazo   ltrabraid  
oble   se  pasó  dDentro  
de  Ultrabraid.   de  del  
espués  
procedimiento  también  se  aplicó  para  el  anclaje  lateral  con  el  otro  lazo  doble  de  Ultrabraid.  desenganchar  la  sutura  de  retención  del  mango  del  insertador  

y  tirar  
peara  
por   l  mbango,  
loquear  
se  lda  
sutura  p
escartó   or  
la   el  mango.  
sutura   Después  
de  retención   de  desenganchar  
antes   la  sutura  
de  aplicar  tensión.  Se  rdealizaron  
e  retención  
dm
los   el  
mango  
ismos   del  insertador  
pasajes   y  ango,  
para  el  m tirar  para  
se  dbescartó  
loquear  la  
la  ssutura  
utura  
de  
retención  antes  de  aplicar  la  tensión.  Los  mismos  pasajes  se  realizaron  el  otro  ancla.  Después  de  la  aplicación  de  la  tensión  adecuada,  las  suturas  se  

bloquearon  simultáneamente.  para  el  otro  ancla.  Después  de  la  aplicación  de  la  tensión  adecuada,  las  suturas  se  bloquearon  simultáneamente.

El  tendón  
se  cfijó,  
calcáneo   on  sputuras  
or  tanto,  
a  la  inserción  
anclas,   del  
ucna  
realizando   alcáneo   con  suturas  
gran  interfaz   anclas,  realizando  
tendón­hueso.   una  gfran  
Para  la  sutura   Esl  e  
inal,   tendón  
se  
ufn  
empleó   ijó,  
por  tanto,  
alambre   a  la  
Vycril   Riapide  
nserción  
del  
cero­cuatro  
(sutura  trenzada  absorbible  Polyglactin  910  de  Polyglactin  910 ).  Por  último,  se  utilizó  una  tira  de  sutura  absorbible  (Johnson  &  Johnson,  Bruselas,  
Bélgica).  Por  último,  se  utilizó  una  faja  y  se  colocó  un  yeso  escocés  removible  bivalvo  en  flexión  plantar  completa.  Se  colocó  carga  completa  y  un  
yeso  escocés  removible  bivalvo  en  flexión  plantar  completa.  El  día  inmediatamente  posterior  a  la  cirugía  se  proporcionó  carga  completa ,  con  el  
yeso  en  flexión  plantar  completa.  se  proporcionó  el  día  inmediatamente  posterior  a  la  cirugía,  con  el  yeso  en  flexión  plantar  completa.

3.  
Resultados
Resultados  
3.

El  
El  p puaciente  
de  
aciente   reclamó  
n  puntaje  
reclamó   la  ela  
eliminación  
preoperatorio  
liminación  de  2d6  dtodos  
e  
a e  
   todos  
puntajes   los  
los   síntomas  
spíntomas  
osoperatorios   previos  
previos   de  
a  7a5,  
  cla  
la   cirugía.  
irugía.  
79,   82  E E1  
y  l  
9p l  ap  untaje  
untaje  
los  3V,   6V,  
ISA­A  
ISA­A   2a4  
umentó.  
12  ya  umentó  
meses,  
de  u n  p untaje  
respectivamente.  
respectivamente.   p reoperatorio  
Del  
Am simismo,   d
ismo  modo,   e  2 6  a   
p untajes  
la  puntuación  
la  puntuación   p osoperatorios  
de  ruptura  
de  ruptura   d
total  tdotal   e  
7 5,  
el  tendón  7 9,  
del  tendón  8
de  Ad 2  y   
9 1  
a
quiles     
l os  
e  Aquiles  
(ARTS)  3 ,  
6
(ARTS)  ,  
1 2  y
mejoró     
2 4  
mejoró   m eses,  
de  una  
puntuación  previa  a  la  cirugía  de  23  a  una  puntuación  posterior  a  la  cirugía  de  69,  80,  82,  90,  95,  
respectivamente.  
80,  
meses,  
82,  90,  
39  m
5,  
eses   yE
  1l  2  
paciente  
meses  prE
respectivamente.   eanudó  
osteriores  la  cairugía  
l  paciente   r  einició  con  un  
la  cirugía .  
sus  A   plas  
untaje  
14  sd
actividades   e  
c2 3  a  pduntajes  
emanas  
otidianas,   e  la   posteriores  
laborales  
cirugía   la   a  la  pcodía  
yp  daciente  
eportivas   irugía   d5e  
a  los     69,  
realizar  
elevación  del  talón,  el  signo  de  Thompson  era  5).
El  paciente  podría  realizar  levantamiento  de  talón  14  semanas  después  de  la  cirugía.  El  signo  de  Thompson  
siempre  
retracción   os  n
infección.   iempre   fue  
infección.  
egativos   dEnespués  
egativo  
l  
examen   dde  
espués  
dla   de  lLa  
e  cresonancia  
irugía.   ccirugía.  
a   m La  cicatrización  
icatrización  
agnética   a  dlos  
e  la  
12   de  
herida  
meses   sle  a  
chompletó  
fue  erida   se  scin  
negativo   ompletó  
para  
signos   sdin  
daños   e  sreetracción  
ignos  
n  AT. de  o  
El  e
para  
xamen  
daños  
de  reesonancia  
n  AT. magnética  a  los  12  meses  fue  negativo  
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Medicina  2020,  56,  715 6  de  8

Medicina  2020,  56,  x  PARA  REVISIÓN  POR  PARES 6  de  8

Figura  5.  Seguimiento  a  los  tres  meses.
Figura  5.  Seguimiento  a  los  tres  meses.
4.  D iscusión  
4.  
Discusión

Incluso   hoy  en  
TA.  Incluso   hdoy  
ía,  enn  
o  deía ,  
xiste  
el  e l  tratamiento  
tratamiento   estándar  
estándar   reconocido  
reconocido   mundialmente  
mundialmente   para  
para   las  las   avulsiones  
avulsiones   de   dAe  T  
no   e xiste.   L a   l iteratura   p roporciona   s olo   i nformación   l imitada   s obre  
daño.  La  literatura  proporciona  solo  información  limitada  sobre  la  elección  del  tratamiento  para  este  tipo  de   l a  e lección   d el   t ratamiento   p ara   e ste   t ipo   de  
lesión,  
cirugías   s
estando  
los   in  d
problemas  uda  
de  lra   a lguna  
einserción  
carencia   r elacionada  
de  la  csdirugía  
in  
e  duuda  
na   dAe  
rT   c on  
elacionada  
reinserción   l
avulsionada   a  
r areza  
cdon  
e  
eus  d
la   e  
na  
erl  t ales  
areza  
cAierre   l esiones.  
T  avulsionada  
dde  e  
epste  
iel,  
tp U
ipo   no  
orque  
que   d e   l os  
de  elesiones.  
ss  
e  
ed p rincipales  
l  cebe  
ierre  U
prestar  
na  
de  dpe   p roblemas  
iel,  
m
las  
ucha  
porque  
principales   d e  
atención  
se  debe  d año,  
a  
prestar  
gran  
debate  
el   especial  
pdunto  
ebate  
se obre  
xacto  
sobre   eal  
tención  
dpee  
ago  
l  pla  
unto  
ie a  lda  
ncisión  
xacto   retracción  
e   incisión  
dqel  
uirúrgica  
músculo   del   m
quirúrgica   úsculo  
sigue  
gastrocnemio  
ssin  
igue  gastrocnemio  
resolverse  
sin   or  lyas  
yr  esolverse     dpe  
la  rpetracción   la  
por   piel.  
osibles  
dle  
as  la  
pp E n  la  
osibles  
ciel.   literatura  
omplicaciones,  
En   cla   actual,  
omplicaciones,  
literatura   como   ecl  omo  
actual,   gran  
el  
dehiscencia  
dehiscencias   de  ld a  hlerida  
e   a  herida   quirúrgica,  
quirúrgica,   infecciones,  
infecciones,   adherencias  
adherencias   y  daño   nervioso  
y  daño   nervioso   [5].  [L5].  
a  m ayoría  
La   mayoría  de  ld as  
e  las  
técnicas   q uirúrgicas   u tilizan   i ncisiones   l ongitudinales   e n  l a  p
quirúrgicas  transversales  utilizan  incisiones  longitudinales  en  la  piel  de  longitudes  variables,  aunque   iel  
d e  l ongitudes   v ariables,   a unque   v arias   técnicas  
se  han  
informado  
incisiones   varias   incisiones  transversales.  
longitudinales .   La  técnica  quirúrgica   La  técnica   quirúrgica  
descrita   descrita  
en  nuestro   en  nuestro  
estudio   utiliza   ecstudio  
uatro  iu tiliza  cuatro  
ncisiones   cutáneas  
punzantes  longitudinales  ejecutadas  paralelamente  en  el  lado  lateral  y  medial  del  tendón.  Estas  incisiones  en  
la  pla  
iel  se  ejecutan  
introducción   dpe  aralelamente  
la  aguja  de  Meayo   n  el  clado  
on  ell   ateral  
doble   yl  medial  
azo   de  U dltrabraid  
el  tendón.   a  E ste  
las   tipo  de  tipos  
incisiones   de  incisiones  
permiten   permiten  
la  introducción  
de   la  aguja  de  
pequeñas   Mayo  con  
incisiones   el  doble  
reducen   lazo  
los   de  Ultrabraid  
riesgos   de  sutura   para  
por   rdealizar  
ehiscencia  la  sutura  
del  td el  tendón.  
endón.   Al  mA l  mismo  
ismo   tiempo,  
tiempo,   estas   estas  
pequeñas   i ncisiones   r educen   l os   r iesgos   d e  d ehiscencia   d e  
El  consiguiente  problema  de  una  reducción  de  las  heridas  quirúrgicas  quirúrgicas  y  de  las  infecciones   h eridas   q uirúrgicas   e   
i nfecciones   p ostoperatorias.  
postoperatorias.  
concomitante  dEe   l  cuonsiguiente  
na  incisión  tpransversal   roblema  dd e  uu
e  na   visual  
nos   5  cm   quirúrgica  
realizada   raeducida  
  nivel  de   se   slupera  
la   esión.   gEracias   al  uso  
sta  incisión   adicional  
mejora  
campo  de  acción  y  permite  estirar  el  muñón  distal  del  tendón.  La  incisión  semicircular  de  Cincinnati  pd
l a  
v isión   d el   c ampo   d e   a cción   y   p ermite   n ivelar   l a  l esión.   E sta   i ncisión   a dicional   m ejora   l a  v isión   el  
or  
encima   d el   s itio   d e   e stiramiento   d el   m uñón   d istal  d el  t endón.   L
sitio  de  la  avulsión  se  hace  lo  más  pequeña  posible  para  crear  la  ventana  visual  adecuada  para  realizar   a  i ncisión   s emicircular   d e   C incinnati   s obre   el  
la  
limpieza  
realizar   correcta.  
la  limpieza   La  acvulsión  
orrecta  sde   htace  
el   endón  lo  m y  ás  pequeña  
preparar   de  pmosible  
anera   póara   crear  
ptima   el  sla   ventana  
itio   visual  ean  
de  inserción   decuada  
el  hueso   para  
calcáneo.  
calcáneo.   Es   Eimportante  
s  importante   desconectar  
enfatizar  qeue   l  tendón  
nuestro   y  pprocedimiento  
reparar  de  manera   quirúrgico   óptima   el  sitio  
reduce   el  d e  inserción  
riesgo   de  daño   en  neervioso  
l  hueso  
potencial  
con  potencial   r
el  borde  elacionado  
relacionado  
lateral  de  la   c on  cAe
on  l  
T,  é nfasis  
la  
la  ccirugía  
irugía  q ue   n uestro  
aabierta  
bierta   p rocedimiento  
eestándar.   q uirúrgico   r educe   e
stándar.Teniendo  en  cuenta  que  el  nervio  sural  se  encuentra   l  
r iesgo   d e  d año   n ervioso  

Teniendo  en  cuenta  que  el  nervio  sural  se  encuentra  con  el  borde  lateral  de  la  AT,  la  ejecución  de  pequeños  
cortes  longitudinales  
[19].  
Además,  si  se  epn  
la  piel  pdaralelos  
roduce   al  nervio  
año  nervioso,   hace  
es  m ás  pqrobable  
ue  el  daño  
asl  
que   ntervio  
e   rate  dse  
ea   improbable  [A
neuropraxia .   19].  improbable  
demás,  si  se  
produce  daño  nervioso,  es  más  probable  que  se  trate  de  neuropraxia  en  lugar  de  axonotmesis  o  neurotmesis  
transversa  
neuroma.   [a  
19].  
este  modelo  
sutura  eLstá   dAe  
demás,  
ejlección   de  pcpeor  
ustificada  
herida   ste  
mycodelo  
ubrir  
odría  
su   de  
p  apacidad  hperida  
rroporcionar  
educir  
la   ppermitir  
odría  
formación  
ara  
renovación  
de  pla  
roducir  
unn   axonotmesis  
rerviosa  
etención  
neuroma.  
en  
correcta  
sLu  
a   doel  
  nteurotmesis  
ceubierta  
lección   endón  
yd  re  
educir   [f19].  
emplear  
y  pla   Además,  
roporcionar  
ormación  
anclajes  dude  
na  
e  un  
reinserción   segura  de  uDn  
suturas  transóseas.   tendón  
dae  
espués   l  hla  
ueso,  con  
su
cirugía,   na  
e   fuerza  
coloca   dye  
un   extracción  
bivalvo  rsemovible  
eso   uperior  en  
comparación  
mantener  ceon  
para   las   en  
l  tobillo  
reposo,
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Medicina  2020,  56,  715 7  de  8

su  capacidad  para  permitir  la  retención  correcta  del  tendón  y  proporcionar  una  reinserción  segura  de  un  tendón  al  hueso,  
con  una  fuerza  de  extracción  superior  en  comparación  con  las  suturas  transóseas.  Después  de  la  cirugía  se  coloca  un  
yeso  bivalvo  removible  para  mantener  el  tobillo  en  reposo,  evitando  la  ruptura  de  la  reinserción  y  favoreciendo  su  
consolidación.  Se  ha  informado  ampliamente  en  la  literatura  que  la  vascularización  de  los  tejidos  blandos  es  máxima  a  
veinte  grados  de  flexión  plantar,  mientras  que  a  cuarenta  grados,  el  flujo  hemático  de  la  piel  se  reduce  en  un  49%.  Por  
esta  razón,  realizar  la  reparación  puede  afectar  la  cicatrización  de  heridas  [22].  Esta  modalidad  posoperatoria  se  ha  
aplicado  ampliamente  para  roturas  de  AT  tanto  agudas  como  crónicas  [10,11,13,23].  Hasta  donde  sabemos,  este  es  el  
primer  procedimiento  quirúrgico  menos  invasivo  realizado  para  el  tratamiento  de  las  avulsiones  agudas  de  la  TA.  Entre  
las  principales  ventajas  de  esta  técnica  se  debe  considerar  la  facilidad  de  ejecución  y  reproducibilidad.  Otra  ventaja  
esencial  consiste  en  la  posibilidad  de  no  utilizar  materiales  caros.  Sin  embargo,  somos  conscientes  de  que  el  uso  de  esta  
técnica  está  limitado  únicamente  a  los  casos  en  los  que,  tirando  del  muñón  distal  del  tendón,  se  consigue  salvar  el  hueco  
para  poder  reinsertar.
De  lo  contrario,  es  necesario  practicar  otras  técnicas,  como  el  aumento  con  aloinjertos  para  llenar  el  vacío  y  permitir  una  
adecuada  reinserción.  Nuestra  técnica  se  basa  en  el  uso  combinado  de  una  sutura  de  Bunnell  modificada  para  la  TA,  
pero  de  forma  percutánea,  tratando  de  garantizar  una  cicatrización  de  heridas  más  segura  junto  con  una  menor  irritación  
de  la  piel.  Al  requerir  una  pequeña  incisión,  como  era  de  esperar,  esta  técnica  da  como  resultado  un  tejido  cicatricial  más  
pequeño  en  el  área  quirúrgica,  lo  que  podría  traer  grandes  beneficios  a  los  resultados  clínicos.

5.  Conclusiones

Nuestra  nueva  técnica  menos  invasiva  es  un  procedimiento  opcional  alternativo  prometedor  para  la  
reparación  de  la  avulsión  de  AT,  que  permite  una  clara  exposición  de  la  inserción  del  tendón  de  Aquiles,  
manteniendo  la  integridad  longitudinal  de  la  dermis  y  minimizando  las  posibles  complicaciones  asociadas.  Las  
indicaciones  de  este  tipo  de  tratamiento  quirúrgico  podrían  ser  particularmente  útiles  para  los  sujetos  
predispuestos  a  complicaciones  de  la  herida,  como  los  afectados  por  enfermedades  vasculares  y  diabetes.  Sin  
duda,  se  requieren  más  casos  con  un  seguimiento  más  prolongado  para  definir  las  ventajas  reales  de  esta  técnica.

Contribuciones  de  los  autores:  Conceptualización,  AB  y  UGL;  metodología,  CV;  software  CDN;  validación,  NM  y  GS;  análisis  formal,  VD;  investigación,  
UGL;  recursos,  CV;  curación  de  datos,  GS;  redacción—  preparación  del  borrador  original,  CDN;  redacción—revisión  y  edición,  UGL;  visualización,  
VD;  supervisión,  UGL  y  AB;  administración  de  proyectos,  NM;  adquisición  de  fondos,  NM  Todos  los  autores  han  leído  y  están  de  acuerdo  con  la  
versión  publicada  del  manuscrito.

Financiamiento:  No  se  obtuvo  financiamiento  para  este  estudio.

Conflictos  de  interés:  Los  autores  no  tienen  ningún  conflicto  de  interés  que  declarar.

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Medicina  2020,  56,  715 8  de  8

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