MMTP-FOR-SST-05

Declaración Jurada de Victima y/o Versión: 1

Testigo F. elab.: 29.09.2022
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01 DATOS DEL EVENTO

Yo, ………………………………………………………………………………………………………, identificado con DNI/ CARNET

EXTRANJERIA N° …………………………… de nacionalidad ……………………………, en mi condición de
………………………… de la empresa……………………………………………, siendo las ………………….hrs, a los …………….
días del mes de………………………………del año 2021, nos encontrábamos realizando actividades de
…………………………… las siguientes personas:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En el área de………………………………………………………. Para lo cual declaro bajo la gravedad de juramento y
me someto a ley vigente, en caso mi declaración sea una falsedad.

02 MENCIONE USTED POR ORDENES DE QUIEN REALIZABA LAS LABORES EL

PERSONAL AFECTADO DE Y QUE CARGO TIENE

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

03 MARQUE CON UNA X QUE TIPO DE EPP´S TENIA LA PERSONA AFECTADA

CASCO Y/O GORRO UNIFORME DE TRABAJO ESCARPINES

TAPONES AUDITIVOS GUANTES ARNES DE

SEGURIDAD
ZAPATOS C/PUNTA CARETA FACIAL CORTA VIENTO
ACERO
LENTES DE GUANTES CAÑA LARGA TRAJE
SEGURIDAD INPERMEABLE
OREJERAS MANDIL FAJA LUMBAR
OTROS:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

04 MENCIONE USTED QUE PERMISOS DE TRABAJO TENIA EN EL CAMPO EL

PERSONAL AFECTADO

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
05 MENCIONE USTED CUANTO TIEMPO TIENE COMO EXPERIENCIA
REALIZANDO LA MISMA LABOR DD/MM/AA

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
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Declaración Jurada de Victima y/o Versión: 1
Testigo F. elab.: 29.09.2022
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06 MENCIONE USTED A LAS PERSONAS CON LAS QUE SE REALIZARON LAS COORDINACIONES
PARA EJECUTAR LAS ACTIVIDADES DONDE SE ENCONTRABA LA PERSONA AFECTADA
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

ITE COORDINACIONES SI N
M O

01 Realizó coordinaciones con el área de SSTMA

Realizó coordinaciones con el sub-contratista

02 Colindante o con el que está debajo para realizar sus labores.

07 QUE TAN LIMPIO Y ORDENADA SE ENCONTRABA EL AREA DE TRABAJO DEL

COLABORADOR AFECTADO
……………………………………………………………………………………………………………………………………

08 DESDE QUE HORA SE ENCONTRABA LABORANDO SU COMPAÑERO (Y/O USTED) EN EL AREA

DONDE SUFRIÓ EL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE EL PERSONAL AFECTADO

……………………………………………………………………………………………………………………………………

09 ¿SE PODRIA HABER EVITADO EL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE? ¿DE QUE MANERA?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

10 RELATE COMO SE DIERON LOS HECHOS

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
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FIRMA: DNI: HUELLA DIGITAL: