ADRL P

REPUBLICA DEL PERU

RIGISTR0 NACIONAL DE
IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL.
63153919 ACTA DE NACIMIENTO 68843020
RENIE
IDENIFICAON
YESTADO CNTL CUI
NACIONAL DE
RECSTRD
O F I C I N A R E G I S T R A L
2013| PUMO 20 EcODIGO Provinci0
CoLLA0 CODIGO
Departamcnto
\no
Dia CODIGO
CODIGO Centro Pobludo / Comunidad Naliva o Canpesina
Disrie
DATOS DEL NACIDO
MAAUERA-
MONTAL1G O-
Segundo Apellido
Prim Apifade
MILA /2ENL O- Z ASCUL/N
Sexo 1. Masculino 2.Femenino
P r e - N o m h r e s
PUN0 L E LCOLLA0
CODIGO Provincia
CODIGO
NACIDO EN: Departameno
-
L I L cODIGO
/LA VE CODIGO Centro Poblado / Comunidad Nativa o Campesina
Distrito
Horu anp
010320/3
Dia Mes
RMERO E
Fecha en Leiras EEERE20 D64 305 MLLTRECE
O5P 1, TAL ZIJ/R0
Nombre y Dirección
Donurilio-5 Oro
ATAHUALPA Ns 825 LAVE
IHospua2Cinica- j Cem. de Salal F'osta-4
MADRE
DATOS DE LA
MONTALICO-
Segundo Apellido
Primer Apellido
eruana
Extranj. 2
1 YZ83,Y33 9
FLORANA= Edad Nacionalidad Natural de (provincia)
Doc. Ident.: | DNI -2 LM/Bol. -3 CE - 4Oros
Pre-Nombres
GARR0 SAwMART/ L L IL LLL L LLL
Domicilio de la Madre
DATOS DEL PADRE
MARUERA. LLI MOTAL/C0
egundo Apellido
Primer Apelido
RENI 0-
38
Eada

Peruana 1
Nacionalidad
PERU
Natural de (provincia)
00Y4
Doc. Ident.: | DNI -2 LM/Bol. - J C E
8
-4Oiros
05
Pre-Nombres
DECLARANTE
MON TALL C D TL/- LL L .
Primer Apelluo Segundo pelido
Peruana
LOet ANA-
Pre-Nombres
Edad
Exran
Nacionalidad
ADVinculo
RE 83 9339
Doc. Ident.: DNI-21MIBol.. 3 CE -1 Oros
DECLARANTE
MAQUERA-
Primer Apelliuo
M0NTALLCO
Segundo Apelliudo
Peruana
REN1 0-
Pre-Nombres
PA D RE L
Edad
Eranj 2
Nacionalidd Vinculo
220Y 78,05
Dic, hlenu.: I DNI -2 1LMIl
-
5CE 4 Oiros
REGISTRADOR(A)
CAO0uE Dn Iden.: | DNI
Apellidosytre-Nombres del Registrador (a)
Observaciones :
El Inscrito: Se casó Actd N.--******** Libro... Muriú el Arta N".. Libro
el_ Kegistro Cvil de.. ***************** ***************
Registro r....
EMBRICIPALI0AD DISTRITIL
GOLLADun
I- CL ARA N TE IDECLARA NTE UAKIY pOV, ALIGO
tivIL
EE REINAREGIAO
STRO DE sTAD