9/5/23, 13:57 FORMULARIO MÉDICO BECAS (NO NECESITA DESCARGAR O ENVIAR AL MÉDICO). LEER INSTRUCCIONES.

FORMULARIO MÉDICO BECAS

(NO NECESITA DESCARGAR
O ENVIAR AL MÉDICO). LEER
INSTRUCCIONES. 
La encuesta tardará aproximadamente 7 minutos en completarse. LEA BIEN LAS INSTRUCCIONES:
1. LOS DOCUMENTOS QUE RESPALDEN LA INFORMACIÓN DADA EN ESTE FORMULARIO
DEBEN ENVIARSE EN UN UNICO DOCUMENTO EN PDF (MENOS DE 2MB) AL CORREO DEL
MÉDICO DE LA SEDE DONDE CURSA ESTUDIOS.
2. EN EL ASUNTO DEL CORREO DEBE ACLARAR LOS NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE.
3. NO IMPRIMIR O DESCARGAR EL FORMULARIO (NO SE REQUIERE SUBIR EN LOS REQUISITOS).
4. NO NECESITA ENVIAR EL FORMULARIO EN PDF AL MEDICO (EL SISTEMA ES AUTOMATIZADO).
3. SI EL MÉDICO REQUIERE DE MÁS INFORMACIÓN LE CONTACTARÁ AL NÚMERO QUE USTED HA
PROPORCIONADO.
AMBATO ua.cmedico@uniandes.edu.ec RIOBAMBA ur.cmedico@uniandes.edu.ec
PUYO up.cmedico@uniandes.edu.ec SANTO DOMINGO us.cmedico@uniandes.edu.ec
QUEVEDO uq.cmedico@uniandes.edu.ec BABAHOYO ub.cmedico@uniandes.edu.ec
IBARRA ui.cmedico@uniandes.edu.ec TULCÁN ut.cmedico@uniandes.edu.ec

1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS *

MILTON LEONEL PAREDES TUAPANTA

2. CÉDULA *

2300561145

3. CARRERA *

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=cfFJ2-2ad0Sv3LyrBp63W_tuMrmjVb5HlBLZrBAtitZUQktHUlBOUjNBT0dRS0dGT1JaT09… 1/6
9/5/23, 13:57 FORMULARIO MÉDICO BECAS (NO NECESITA DESCARGAR O ENVIAR AL MÉDICO). LEER INSTRUCCIONES.

DERECHO

4. SEMESTRE (QUE VA A CURSAR Y PARA EL CUAL SOLICITA LA BECA) *

SEGUNDO

5. SEDE (LUGAR DONDE USTED CURSA/CURSARÁ SUS ESTUDIOS DE PREGRADO

*
O POSGRADO)

SANTO DOMINGO

6. INDIQUE SU NÚMERO DE TELÉFONO PARA SER CONTACTADO POR EL

*
MÉDICO DE SER NECESARIO

0990564133

7. NACIONALIDAD *

ECUATORIANA

8. NACIONALIDADES INDÍGENAS *

NINGUNO

9. PUEBLOS INDÍGENAS *

NINGUNO

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=cfFJ2-2ad0Sv3LyrBp63W_tuMrmjVb5HlBLZrBAtitZUQktHUlBOUjNBT0dRS0dGT1JaT09… 2/6
9/5/23, 13:57 FORMULARIO MÉDICO BECAS (NO NECESITA DESCARGAR O ENVIAR AL MÉDICO). LEER INSTRUCCIONES.

10. AUTOIDENTIFICACIÓN *

MESTIZO

11. FECHA DE NACIMIENTO *

30/4/1996

12. EDAD (AÑOS) *

27

13. LUGAR DE NACIMIENTO *

SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS

14. GÉNERO *

MASCULINO

15. ESTADO CIVIL *

UNION LIBRE

16. INSTRUCCIÓN EDUCATIVA *

SECUNDARIA

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=cfFJ2-2ad0Sv3LyrBp63W_tuMrmjVb5HlBLZrBAtitZUQktHUlBOUjNBT0dRS0dGT1JaT09… 3/6
9/5/23, 13:57 FORMULARIO MÉDICO BECAS (NO NECESITA DESCARGAR O ENVIAR AL MÉDICO). LEER INSTRUCCIONES.

17. DIRECCIÓN DETALLADA DE SU DOMICILIO (PROVINCIA, CIUDAD,

*
PARROQUIA, BARRIO, CALLES)

ECUADOR- SANTO DOMINGO - PARROQUIA BOMBOLI - COOP UCOM 2 BARRIO

LOS JARDINES CALLE "C" Y CALLE "k"

18. SELECCIONE ZONA DE SU DOMICILIO *

URBANA

19. USTED CUENTA CON ALGÚN TIPO DE SEGURO MÉDICO *

IESS General

20. INDIQUE SU TIPO DE SANGRE *

B+

21. USTED PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD? *

NO

22. DESCRIBA LOS DETALLES DE SU ENFERMEDAD, INCLUYENDO TRATAMIENTOS.

SI CUENTA CON ALGÚN CERTIFICADO MEDICO, POR FAVOR ENVIAR AL
CORREO COMO SE INDICA AL INICIO DEL FORMULARIO

NINGUNO

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=cfFJ2-2ad0Sv3LyrBp63W_tuMrmjVb5HlBLZrBAtitZUQktHUlBOUjNBT0dRS0dGT1JaT09… 4/6
9/5/23, 13:57 FORMULARIO MÉDICO BECAS (NO NECESITA DESCARGAR O ENVIAR AL MÉDICO). LEER INSTRUCCIONES.

23. ALGÚN FAMILIAR (MADRE, PADRE, HERMANOS, ABUELOS) PRESENTA

*
ENFERMEDAD?

SI

24. DESCRIBA PARENTESCO Y DETALLES RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

DE SUS FAMILIARES (MADRE, PADRE, HERMANOS, ABUELOS). SI TIENE ALGÚN
CERTIFICADO MÉDICO DE SU FAMILIAR, POR FAVOR ENVIAR AL CORREO
COMO SE INDICA AL INICIO DEL FORMULARIO

CANCER (MADRE)

25. USTED O ALGÚN FAMILIAR (MADRE, PADRE, HERMANOS, ABUELOS)

*
PRESENTAN DISCAPACIDAD?

NO

26. DESCRIBA PARENTESCO Y DETALLES RELACIONADOS CON LA DISCAPACIDAD.

SI TIENE CARNET DE DISCAPACIDAD, POR FAVOR ENVIAR AL CORREO COMO
SE INDICA AL INICIO DEL FORMULARIO

NINGUNO

27. DETALLE OTRA INFORMACIÓN, RELACIONADA A SU ESTADO DE SALUD, QUE

USTED CONSIDERE QUE ES IMPORTANTE COMUNICARLE AL MÉDICO DE
UNIANDES.

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=cfFJ2-2ad0Sv3LyrBp63W_tuMrmjVb5HlBLZrBAtitZUQktHUlBOUjNBT0dRS0dGT1JaT09… 5/6
9/5/23, 13:57 FORMULARIO MÉDICO BECAS (NO NECESITA DESCARGAR O ENVIAR AL MÉDICO). LEER INSTRUCCIONES.

NINGUNO

Este contenido lo creó el propietario del formulario. Los datos que envíes se enviarán al propietario del formulario.
Microsoft no es responsable de las prácticas de privacidad o seguridad de sus clientes, incluidas las que adopte el
propietario de este formulario. Nunca des tu contraseña.

Con tecnología de Microsoft Forms |

El propietario de este formulario no ha proporcionado una declaración de privacidad sobre cómo utilizarán los datos
de tus respuestas. No proporciones información personal o confidencial.
| Términos de uso

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=cfFJ2-2ad0Sv3LyrBp63W_tuMrmjVb5HlBLZrBAtitZUQktHUlBOUjNBT0dRS0dGT1JaT09… 6/6