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Formato de Bachiller
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Yo:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
(Escriba sus nombres y apellidos completos exactamente como se encuentra en su DNI y en mayúsculas. No coloque tildes si
en su DNI no figuran.)
Identificado con Elija un elemento N° Número de documento; teléfono Teléfono celular; estudiante de la Escuela
Académico Profesional de Elija un elemento.
Qué, habiendo cumplido con todos los requisitos exigidos para optar el grado académico de bachiller. Solicito a
usted, ordenar a quien corresponda se tramite lo solicitado.
Asimismo, solicito la emisión del diploma bajo la siguiente modalidad: (Marcar con “X”)
Adicionalmente, expreso con carácter de DECLARACIÓN JURADA que los datos consignados en la presente
solicitud son correctos y completos. Asimismo, manifiesto que tengo conocimiento que los nombres y apellidos
consignados serán utilizados para la emisión del diploma respectivo. Cualquier error o falsedad consignado en dichos
datos serán completa responsabilidad del estudiante.
Fecha:
(Dejar en blanco. Se asignará al inicio del trámite.)
Eliminar este apartado de color rojo
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Firma