REGLAMENTACIÓN

N DE COBERTURA TRANSPORTE SAID

SAID- ANEXO II

Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM)

Raul Hernando Calvache Alomia

Nombre y Apellido del beneficiario causante: ……………………………………………………………………………………….
………………………………….
87130712
D.N.I: ……………………………..

FIM Total Dominio Categorías Puntaje

Autocuidado
1. Alimentación 6
2. Arreglo personal 5
3. Baño 6
4. Vestido hemicuerpo superior 6
5. Vestido hemicuerpo inferior 5
6. Aseo perineal 7
Control de esfínteres
Motor 7
7. Control de vejiga
8. Control de intestino 7
91 puntos
Movilidad
126 9. Traslado de la cama a silla o silla de ruedas 7
puntos 10. Traslado al baño 7
11. Traslado en bañera o ducha 7
Ambulación
12. Caminar/desplazarse en silla de ruedas 6 80
13. Subir y bajar escaleras 4 puntos
Comunicación
14. Comprensión 7
Cognitivo 15. Expresión
7
35 puntos Conocimiento social
16. Interacción social 5
17. Solución de problemas 6
18. Memoria
7
Total 112 puntos

Cada ítem será puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera

Grado de dependencia Nivel de funcionalidad

7. Independencia completa
Sin ayuda
6. Independencia modificada

5. Supervisión
Dependencia modificada 4. Asistencia mínima (mayor del 75% de independencia)
3. Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia)

2. Asistencia máxima (mayor del 25% de independencia)

Dependencia completa
1. Asistencia total (menor del 25% de independencia)

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 REGLAMENTACIÓN
N DE COBERTURA TRANSPORTE SAID
SAID- ANEXO II

NOMBRE Y APELLIDO DEL BENEFICIARIO:……………………………………………………………………………

BENEFICIARIO:……………………………………………………………………………….
D.N.I: ………………………………
…… N° DE AFILIADO:………………………………………
:………………………………………

JUSTIFICACION ADICIONAL POR DEPENDENCIA EN:……………………………………………

EN:…………………………………………………
…………………..
Evaluación global – Datos relevantes para la modalidad
Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuro-psicológica
neuro psicológica realizada, los niveles funcionales neuro-
neuro locomotores y
cognitivos del paciente:

Firma y sello de los profesionales intervinientes

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