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ANEXO 03

A LA INVITACION PÚBLICA

CERTIFICACIÓN ORIGEN LÍCITO DE BIENES Y PATRIMONIO

Ciudad y fecha: ______________________

Señores:
EPMSC de Guateque
Calle 9 N° 6-35 Barrio Centro
Guateque-Boyacá

ASUNTO: Contratación Mínima Cuantía N° 107-MC-011-2022

OBJETO: CONTRATAR LA ADQUISICION DE ELEMENTOS DE PAPELERIA, UTILES DE


ESCRITORIO Y OFICINA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS AREAS ADMINISTRATIVAS DEL
ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE MEDIANA SEGURIDAD Y CARCELARIO DE GUATEQUE,
BOYACÁ

El (La) suscrito (a) _______________________________, identificado (a) con Cedula de Ciudadanía


N° ___________________ expedida en ______________________, actuando en representación de
____________________________________, dentro del término establecido en la Invitación Publica del
asunto, me permito MANIFESTAR bajo la gravedad de juramento todos los bienes inmuebles, muebles
y enseres que hacen parte del patrimonio de la Empresa o Establecimiento de Comercio que Represento
Legalmente son de Origen Licito.

Lo anterior en cumplimiento a lo establecido en los Estudios Previos proyectados para el proceso del
caso.

Firma: ____________________________________
Nombre: ___________________________________
NIT o C.C. N° _______________________________
Nombre del Representante Legal: ______________

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PA-LA-M03-F11 V01

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