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FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Versión:

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Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo Direccion
Numero de cedula Telefono
Dependencia / Seccion o area

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas
e. Ninguna

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro e. Ninguna

7. SE CONSIDERA SEDENTARIO 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) (HOGAR)

a. SI a. Empleo de medio tiempo

b. NO b. Entre 1 y 3 salarios
c. Entre 4 y 5 salarios
d. Entre 5 y 6 salarios
e. Ninguno

9. ESTRATO SOCIAL 10. TIEMPO EN LA EMPRESA

a. 1 a. Menos de 1 año
b. 2 b. De 1 a 5 años
c. 3 c. De 5 a 10 años
d. 4 d. De 10 a 15 años
e. 5 O MAS e. Más de 15 años

12. HA SUFRIDO ALGUNA DE ESTAS

11. TIENE BUENOS HABITOS DE ALIMENTACION
ENFERMEDADES

a. No a. Obesidad
b. SI b. Dolores musculares
c. Circulacion
d. Vision
e. Hipertension
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario __________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS

a No
b Si Semanal
Mensual
Quincenal
Ocasional

CONSENTIMIENTO INFORMADO Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la
regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las
personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de
a No datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.
b Si