MANUAL

DE

OFTALMOLOGIA
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Esta obra no podi j t-jnodiicida — ni en, forma parcial-
s b líi <11 escrita de los editores.

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© 1980 by E d it o r ia l I n t e r m é d i c a S.A.I.C.I.
JuBÍn 917, piso, A - Buenos Aires, Argentina
 MANUAL
DE
OFTALMOLOGIA

B r u n o T o s i
Ex P rofesor Titular de C línica O ftalm ológica
de la Facultad d e Ciencias M édicas
Universidad N acional de L a Plata
A rgentina

ERRNVPHGLFRVRUJ
editorial
Buenos Aires - Argentina
19 8 0
 Indice

1
Nocion.es elementales sobre la anatom.ía del globo o c u l a r ................................ 1

2
Enieriiiedades de los párpados ................................................................... 21

3
Enfermedades de las vías lagrimales ................................................................ 27

4
Enfermedades de la conjuntiva .......................................................................... 33

5
Enfermedades de la córnea ................................................................... .............. 45

6
Enfermedades de la esclerótica .......................................................................... 61

7
Enfermedades del iris y del cuerpo ciliar ....................................................... 63

8
G la u c o m a ........................................................................................................................ 69

9
Enfermedades del cristalino .................................................................................. 79

10
La pupila ....................................................................................................................... 85

11
Los nervios y los músculos del ojo ................................................................... 91

12
Perturbaciones motoras del aparato ocular .................................................... 99
Yl í N I) I C E

13
Enfermedades de la órbita ................................... ............................................. .. 107

14
Tumores in.traocula:res ................. ............................... ...................................... .. . 115

15
Traiimatismos oculares ......................... ............................................................... 119

16
Enfermedades de la retina .................................................................................... 129

17
Enfermedades del nervio óptico ....................................................................... 143

18
Anomalías c o n g é n ita s................................................................................................ 149

19
Exam en oÍ3jetivo y subjetivo del aparato visual ......................................... 159

20
Los vicios de refracción ........................................................................................ 175

21
Terapéutica general oftalmológica ..................................................................... 185

Este libro ha sido escrito para uso de los
estudiantes d,e hoy qu.e mañana serán médicos
prácticos. Con esta finalidad existen en nues­
tro medio muchos y muy buenos libros, pero
yo encuentro que la mayoría es útil más para
los especialistas que para los alumnos, y un
alumno no necesita saber de cada materia lo
mismo que un especialista, sino más bien lo
indispensable para el ejercicio práctico de su
profesión.
La “ explosión de la inform ación” que con­
templamos en estos últimos años hace impo­
sible que el estudiante pueda aprender, en su
paso por la facultad, todas las ciencias médicas,
con la agravante de que buena parte de la in ­
formación que le llega se torna rápidamente
obsoleta, ya que no todo lo que se escribe sig­
nifica un verdadero progreso por falta de
auténtica calidad. Esto le permitió decir a un
editor que “ es m ejor no hablar a menos que
se pueda m ejorar el silencio” .
Piense el alumno que anualmente se im pri­
men más de 6.000 revistas médicas, con un
total de 2 5 0 .0 0 0 artículos escritos en 40 idio­
mas diferentes.
En el campo de la fisiología se ha calculado
que un lector que dedicara 8 horas diarias a
la lectura, empleando apenas dos minutos para
leer una página, necesitaría 450 días para leer
todo el m aterial que aparece en el transcurso
de un ano.
Por lo que se refiere a la oftalmología, sola­
mente en un año ( período 1967-1968) se pu­
blicaron 380 artículos sobre párpados, 236
sobre aparato lagrim al y 674 sobre conjuntiva.
Prólogo
Esta tremenda corriente de información que
nace de la increíble cantidad de 1.290 publi­
caciones coleccionadas en el lapso de un año
sobre esta pequeña división de una subespe-
cialidad médica, hace imposible que pueda ser
digerida por ningún estudioso.
Por ello, las adquisiciones de la ciencia se
lian convertido en una gigantesca suma de co­
nocimientos que ya nadie pretende poseer.
Como alguien dijo, es inútil e imposible saber
todo lo que ocurre en el campo de la medicina,
ya que la magnitud de la actual ciencia médica
no puede ser abarcada por un solo individuo.
Estas y otras consideraciones me llevaron
a suprimir de este manual muchas descripcio­
nes prolijas de técnicas de examen de aparatos,
de afecciones y de intervenciones quirúrgicas
qxie el estudiante jam ás aprenderá con prove­
cho ni en su vida se le presentará la oportu­
nidad de aplicarlas.
A pesar de todo, algunas afecciones fueron
descriptas en este libro porque cuando se pre­
sentan son graves y hasta cierto punto no pue­
de ignorarse su existencia por el hecho de que
sean poco frecuentes, pero, a fuer de sinceros,
es necesario admitir que un médico general
apenas si verá en su vida, un melanoma m a­
ligno de coroides, un retinoblastoma, un glau-
coma eongénito y tal vez una oftalmía simpá­
tica, sin contar con el numeroso grupo de les
m alad ies q u i m eu ren t, como la queratitis in ­
tersticial heredoespecífica, el signo de Argyll
Robertson o los dientes de Hutchinson. Sobre
este punto no debemos engañarnos y m agnifi­
car los hechos para hipertrofiar una espe­
cialidad.
VIH PRÓLOGO

Po 1 nio esto, t í u- > .. . L I n ^ a S'ii verdadera imagen como médico que se

í; *« i ) <ar lo ue 1 e. 1 (1 ( M .. 1. (le í i,r:iter£ísa iio sólo por lo cjiie ocurre a nivel de*
/%iiifi" 1 ; I,f1> riji.t 1 i't ' r * 15( . ’ n- los 0‘jos de su enf«rmo se desprend« de la lec-
droi lite teiicirá oca.“ L.IT ! if -«.lao rar
'n ¡ í. '■ ^ h 1; .!>. L.il el
mi ' ■ .. - . • (i . 'BS que 1 ^ d 'U c !
in<í'. A ' > I, • £ . ^ ií íi
a jjr j > -ni, .1 l 1 ílí J )l í t S' í- i' I [ÍM X. (!, J ei > de ( ^
iar I 1 1» 1 ap ieii't r > t í í Oü. En, cuanto a los c •i , <í ; em,as mser-
1 ■i 1 . J e , el c ipil d i ; >L c rv^ acción tados en el libro, ac( j i - ei autor n,o es
ba ; ■t o reducido a ios liecln í í lie i lies., lo dibujante, por lo cual adolecen d.e muchas fa­
cual, al tiem po que le evita ;d . i ^ Hí- rráer llas, pero n.o obstante se íia abu.sado de ellos
tiempo estudiando muchos aspectos de la misma de acuerdo con. el precepto cbino que nos en­
que no le servirán de nada, pretende rescatar seña que un dibujo equivale a 100.000 palabras.
al oculista de la creencia general de que sólo
se dedica a recetar anteojos y de que cada vez
sabe más cosas sobre menos cosas. B run o T o sí

La Plata, octubre de 1969.

 Prólogo de la segunda edición
Siguiendo la línea de simplicidad y conci­
sión de la primera edición, aparece esta
segunda, teniendo en cuenta que se escribió
para los alumnos que deben estudiar Oftal­
mología.
E n general, no se encontrarán muchas mo­
dificaciones sustanciales, pero se hará referen­
cia a ellas en el momento oportuno.
La Plata, 1? de julio de 1980.
Eso sí, podemos adelantar que la técnica y
los instrumentos que la posibilitan, superan
holgadamente a las adquisiciones clínicas y
terapéuticas. No olvidemos que nuestra disci­
plina progresa constantemente, pero lo hace
con lentitud, cumpliendo con el viejo adagio:
ars longa, vita brevis.
DEDICADO A
IR IS
 Nociones elementales sobre la anatomía
del g lo b ocular
E l estímulo adecuado capaz de despertar
sensaciones visuales no es otro que la lu 2 . E n
ios organismos inferiores unicelulares, en los
cuales no existen las sensaciones visuales por­
que la luz no se percibe como tal, la reacción
provocada por ella se traduce en movimiento
(fototropism o). En, esta primera etapa de la
filogenia del aparato visual el organism o (en
este caso constituido por una sola célula) res­
ponde com o un todo, lo cual se objetiva como
un cambio en la forma o bien como movi­
mientos de traslación, sea acercándose al es­
tímulo (fototropismo positivo) o alejándose de
él ( fototropism,o negativo). Este tropismo, que
se observa desde las formas más rudimentarias
de la vida, es de gran utilidad,biológica, puesto
que está dirigido a facilitar la lucha por la
existencia, tanto para poder huir de un even­
tual enemigo como para procurarse alimento.
En la segunda etapa, en lugar de responder
toda la célula a la luz, se hace particularmen,te
sensible frente al estímulo luminoso parte de
la célu la, de manera que ya ten,emos un p ri­
mer esbozo de diferenciación. E n la tercera
etapa, que se observa, al pasar a los seres
pluricelulares, determ in ad o n ú m ero d e célu las
asume la responsabilidad de la función visual.
Para ello se agrupan en el sitio más adecuado
a sus fines y se diferencian estructuralm ente
— lo cual implica una concomitante especifici­
dad funciorsal— , hasta que en los seres supe­
riores estas “ células visuales” se rodean de
estructuras de protección pafa terminar fo r­
mando el órgano que conocemos como ojo,
dotado de sus tres características funcionales:
el sentido de la luz, el sen,tido de' la forma y
el sentido del color.
E l globo ocu lar es un órgano par y simé­
tricamente colocado a cada lado de la línea
m,edia. en la parte anteri,or de la órbita; está
protegido por esta estructura ósea especial­
mente en, su parte posterior y por los párpados
en la anterior, hallándose lubricado y humede­
cido por un numeroso conjunto de glándulas
de diversa naturaleza j accionado por seis
músculos estriados que le permiten moverse en
cualquier dirección. Por otra parte, existen
formaciones que se conocen con el nombre de
anexos d el o jo y que comprenden los párpados,
la conjuntiva, el aparato lagrim al y los múscu­
los que mueven el ojo y los párpados.
En este capítulo sólo describiremos la ana­
tomía y algunos detalles histológicos del globo
ocular propiamente dicho en form a muy simple
y escueta, tal como entendemos que los debe
conocer y recordar el alumno. Los anexos serán
estudiados en sus respectivos capítulos.
C O N S TIT U C IÓ N D EL O J O HUMANO
E l ojo humano tiene aproximadamente la
forma de una esfera y está fundamentalmen­
te constituido por tres hojas o envolturas:
una extern a o protectora (la corneoesclera) , una
m ed ia o n u tricia (la úvea) y una in fern a o
n erviosa (re tin a ). Estas envolturas, junto con
el diafragma iridocristaliniano, deliniitan tres
compartimien,tos o cámaras de desigual tama­
ño: cámara anterior, cámara posterior ,.y cá­
mara vitrea (fig . 1 -1 ).
 NOCIONES SO BRE LA ANATOM ÍA DEL G W B O OCULAR

Fig. 1-1. E squem a de un ojo hum ano. 1, córnea; 2, esclera; 3, iris; 4, cuerpo ciliar; 5, coroides;
6, retina; 7, nervio óptico; 8, mácula; 9, excavación fisiológica; 10, cámara anterior; 11, cámara
posterior; 12, cámara vitrea; 13, zónula; 14, lámina cribosa; 15, ora serrata; 16, limbo.

S — ENVOLTURA OCULAR EXTERNA aparato de uso corriente denominado oftalmó-

O PROTECTORA
Esta túnica, también llamada fib rosa, cons­
ta de dos partes; la córnea, hacia adelante, y
la esclerótica, hacia atrás.
A. Córnea
Es una membrana transparente engastada
como un vidrio de reloj en la abertura ante­
rior de la esclera, de forma un tanto elipsoidal,
puesto que su diámetro horizontal (1 1 ,5 m m )
es ligeramente mayor que el vertical (1 1 m m );
su espesor es desigual, pues alcanza 1 mm
en la periferia y es algo más delgado en el
centro (0 ,8 m m ), y su radio de curvatura
( clínicamente lo podemos determinar con un
m etro) es también variable, pero se puede
aceptar como término medio el de 7,8 mm.
Estudiada al microscopio, se continúa insen­
siblemente con la esclerótica, pudiéndose dife­
renciar en ella cinco capas (fig . 1 -2 ).
a) E l ep itelio cornean o. Es pavimentoso es­
tratificado; comprende de cinco a ocho capas
de células y se asemeja al epitelio de la piel:
si por cualquier razón se destruye tiene la
propiedad de regen erarse totalmente y en poco
tiempo.
b) L a m em bran a d e B ow m an . Delgada y
amorfa está constituida por una sustancia
muy elástica. Presenta una gran resistencia a
los traumas de todo tipo, pero una vez des­
truida no se regen era.
 ENVOLTURA O C U L M EX TERN A O PROTECTORA.
Fig. 1-2. H istología d e la córnea. 1. epitelio; 2, Bow-
man; B, neirvio; 4, parénquima; 5, Deseemet; 6, endo-
lelio.
c) La su stancia p ro p ia o parén q u im a cor-
neano. Representa la mayor parte del espesor
de la córnea y está compuesta de lamelas o
láminas corneales y de células corneales. Las
lám inas corn eales no son otra cosa que delga­
das laminillas superpuestas y entrelazadas que
en conjunto guardan una dirección paralela a
la superficie. L as célu las corn eales, también
llamadas corpú scu los corn eales, son de dos
tipos: células corneales fija s, que son células
aplastadas de tejido conectivo, lo cual les per­
mite ubicarse entre los intersticios de las la­
melas, y células corneales m ovibles o erran tes,
que no son otra cosa que leucocitos deformados
por la misma razón.
d) L a m em b ran a d e D eseem et. Es una lá­
mina más elástica, hialina y homogénea. Es
muy resistente a las infecciones y tiene poder
de regen eración .
e) E l en d otelio d e la m em bran a de D esce-
met. Está formado por una única capa de
células hexagonales que el oftalmólogo avezado
puede observar clínicamente con un útilísimo
aparato denominado biomicroscopio, microsco­
pio corneano o lámpara de hendidura (fig . 1 -3 ).
L os n ervios d e la córn ea proceden de los
nervios ciliares, cuyas ramas perforan la es­
clera, y avanzan entre ésta y la coroides hasta
alcanzar la córnea. Transcurren primero a nivel
F ig. 1-3. Paralelepípedo corneano obtenido con la lám ­
para de hendidura. 1, nervios de la córnea; 2, endotelio
de la Deseemet.
del tercio medio del parénquima, se dividen
dicotómicamente y se dirigen hacia la mem­
brana de Bowman, a la cual perforan, para
terminar formando un riquísimo plexo basal
debajo del epitelio; envían numerosas y deli­
cadas subdivisiones entre las células del epi­
telio, lo que permite comprender fácilmente
su extraordinaria sensibilidad dolorosa ante la
más pequeña erosión o pérdida de sustancia
epitelial que deje al descubierto sus finas ter­
minaciones (fig . 1 -4 ).
Por contraste, la córnea está desprovista de
vasos sanguíneos y linfáticos.
B. Esclerótica
Representa la parte opaca de la túnica fi­
brosa del ojo, cuya porción anterior, al hacerse
visible debajo de la conjuntiva transparente,
constituye lo que el vulgo denomina “ el blanco
del ojo” . Sin embargo, cuando la i esclerótica
es muy delgada deja ver por transparencia la
úvea que está por debajo; entonces presenta
un color azulado y se asemeja a la porcelana.
 NOCIONES SOBRE LA ANATOMÍA. DEL GLOBO OCULAR.

taiitísiiiia formación denominada can al de

S cM enim , «J,el cnal se hablará más a« ’
Como puede verse en la fig . 1-5, .
. ' .’aiiza algo sobre la córnea tra: ] • •
! ' por arriba y por abajo ^r ;
• • s cid naeridiaiio liom oBtal. u c r i
.111 , ! i -1
> tk P
s!. ]a

Fig. 1-4. E l lim bo esclerocorneano visto con la lám para

de hendidura. 1, linibci eselerocomeano; 2, nervios üe la
córnea vistos de frente; 3, red vascular de la región del
limbe.
Fig. 1-6. Ojo derecho visto por su h em isferio posterior.
N, nasa]; T , temporal; 1, venas vorticosas superiores; 2,
veiias vorlicosas inferiores; 3, arterias ciliares largas pos­
La esclerótica tiene aproximadamente 1 inm teriores; 4, arterias ciliares cortas posteriores; 5, nervios
de espesor en su parte posterior y se adelga­ ciliares; 6, nervio óptico.
za ligeramente hacia adelante, y presenta dos
orificios o aberturas principales:
a) L a abertu ra an terior, donde la córnea
encaja como un vidrio de reloj en la región
conocida con el nombre de lim bo esclerocor­
n ean o, a cuyo nivel se encuentra una impor-

Fig. 1-7. Los orificios esclerales anteriores, por donde

entran y salen los vasos ciliares anteriores, algunos con
F ig. 1-5. Aberturas anterior y posterior de la esclera. un acúmulo pigmentario.
 ENVOLTURA OCULAR EXTERNA O PROTECTORA

' ‘liada
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j); í . ' ■ i ■ ,
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|)i - , > jt - - - <- , 'L M - a fo:r-
pe-'. , díil limlw
n • -• -i.< ]'-• '»■ • .-! s agu-
j( - 'I.- í. ' hí el nombre de pcion, mici- ^ . (le la esclc-
/a -í ' I ■ !>i , ,isan, los fascícii- " nos:
, los dííl nervio óptico. 1 tejid o epiescleral. Es sumanienle
Además, la esclera está , <J- -.'a por otros 1í jStá constituido por eleineiilos conecti-
tres grupos de pequeños orit. íiie permiten vos y elásticos y es portadfjr de una buena
el paso de: cantidad de vasos.

9 11

Fig. 1"8. E squem a d el segm ento anterior del ojo. 1.^ esclera; 2, tejido epieseleral; 3^ músculo
ciliar; 4, círculo arterial mayor; 5^ Sehleoim; 6, conjuntiva; 7; cámara anterior; 8, córnea: 9,
círculo arterial menor; 10, cripta; 11, esfínter; 1.2, ora serrata; 13, proceso ciliar; 14, zónula;
15, cámara posterior; 16* cristalino; 17, epitelio del cristalino.
 NOCIONES SOBRE LA. ANATOMÍA DEL GLOBO OCULAM

1,
« . !■

t í

i ) i í . , I I ¡, ;i ' . a.pracorúidea (fiis-

• i *’ I' 1 en un,a capa de,
,11.' _ )i)( ' , 1 ’ ( itre la esclera, y la puest' < . ipa un pi t
t '■ ( ' , , . I' . laiiiiiiillas se entre- que il ■ onde al b ; -tí !• i
j,* ( ij . , , .. 1 ; 1 ^ cuyo conjunto se (Ijciro' 'i '. i . I ' 1 -8 ), resu;.- ,i - -
« Í.1 Ci.., LOl^ jíiL-.. {,_ t. „pació supracoroideo misrr. - - en un pli., fi­
(7¿g, ‘ Esta capa, por donde cursan los la raí. ,i- 1 •• lo cual toda la membrana
vasos • ;os ciliares, se caracteriza por su iridien , <^ _ forma de un cono truncado
color tij-ij-.' oscuro debido a la presencia de centrado jiistairieiite por el orificio pupilar.
immert c'l-ilas pigmentadas denominadas Cuando por cualquier razón falta el cristalino
croin.alóforos. Estas células pigmentadas pue­ desaparece el punto de apoyo de la pupila y
den emigrar a lo largo de los caiaales esclero- todo el iris retrocede, hacién.dose trémulo, es­
ticales por donde pasan los n,erviovS y vasos, tado que se conoce con el nombre de iridodo-
nesis.
hecho que puede comproirjarse clínicam ente al­
rededor de los vasos ciliares anteriores, donde Para su m ejor descripción, la cara anterior
se observan pequeñas aciJimilaciones pigmen­ del iris se divide en dos zonas: una p eriférica
tadas de color marrón oscuro (fig . 1 -7 ). o cilkir j una cen tral o pu pilar, separadas am­
bas por una línea ondulada formada por las
asas vasculares del círculo arterial menor del
iris y que se conoce con el nombre de colla-
!l — EN VO LTU RA OCULAR MEDIA,
rete (fig . 1-9).
N U TRICIA O Ú ¥E A
En la zona p e r ifé r ic a o ciliar llaman la aten­
E l tractus u veal o úvea (de uva, por el ción tres detalles morfológicos:
parecido que con esta fruta le encontraron los a) Los r e lie v e s o dibu jos d el iris, determi­
antiguos anatomistas) constituye la túnica me­ nados por los numerosos vasos que corren ra­
dia o nutricia del globo ocular {fig . .1 -1 ). En dialmente a lo largo del parénquima y que son
ella se reconocen tres formaciones, que de más o menos visibles según la coloración del
adelante hacia atrás son; el iris, el cuerpo ciliar iris: los ojos azules suelen mostrar una pro­
y la coroides. fusión de relieves que casi desaparecen en los
iris intensamente pigmentados así como tam­
bién en los estados patológicos que conducen a
A. El iris su atrofia ( iridociclitis crónicas o recidivantes,
Es un diafragma en forma de membrana glaucoma agudo).
circular que divide el espacio situado entre la b) Las criptas, pequeñas excavaciones pro­
córnea y el cristalino en dos cámara: anterior ducidas por la atrofia de la hoja mesodérmica
y posterior. Periféricamente, se inserta en la anterior, que son particularmente grandes y
cara anterior del cuerpo ciliar por intermedio numerosas en la vecindad del collarete.
de la llamada raíz d el iris o borde ciliar d el c) Los surcos de contracción, situados en el
iris {fig- 1 -8 ). Esta raíz del iris es relativa­ tercio periférico de la superficie del iris y que,
mente delgada, lo que explica la frecuencia contrariamente a lo que sucede con los dibujos
con que se desgarra o desprende del cuerpo del mismo, son más profundos y visibles en
ciliar como resultado de los más diversos trau­ los iris marrones que en los azules y más fácil­
matismos. Hacia el centro está provista de un mente observables cuando el iris está en
orificio desplazado un tanto nasalmente: la midriasis que cuando está en miosis.
p u p ila. Este orificio, de forma circular, tiene En la zona cen tral o pu pilar podemos men­
un diámetro muy variable, aunque se podría cionar:
 m v o i/r i!R A o a iL A K
Fie. I-'). El ir ; nisío de. fren te. 1, pupila: 2, eoUsrete; 3, eiipta; 4, reborde pupilar; 5, nevus;
6, porción pupilar: 7, porción ciliar; 8, surco de r.ontraceión.
a) E l reb ord e p u p ila r, señalado como una
franja oscura y dentada y que representa la
terminación anterior de la hoja pigmentada
que tapiza la cara posterior del iris. Es más
visible cuando la pupila está en miosis o ctian-
do, por ejemplo, está presente una opacidad
del cristalino (ca ta ra ta ), cuyo color blanco
ofrece un buen medio de contraste.
b) En muchos iris poco pigmentados es
bastante fácil poder ver la silueta del esfín ter
de la pu pila rodeando, como una delgada cinta
de 1 mm de ancho, el reborde pigmentario que
acabamos de describir.
Así como dijimos que la parte visible de la
esclerótica es lo que da origen, a la expresión
“el blanco del o jo’', el iris, por su parte, es
responsable del color de los ojos: claros, azu­
les, grises, oscuros, etcétera.
E l color de] iris se debe: 1) al pigm en to del
ep itelio que recubre la cara posterior del iris;
2 ) a la presencia de los cro m atójoros, que son
células dispersas en el estrorna y que están
cargadas de pigmento.
La infinita combinación de estos dos elemen­
tos determina los diferentes tonos de color del
iris. Ante todo, el pigmento puede faltar en
absoluto, en cuyo caso tenemos el albin ism o,
el cual puede circunscribirse al ojo o más
extern a o protecto ra
frecuentemente formar parte de un cuadro ge­
neralizado (albinism o uni,versal); en este caso
el iris se transiiumina fácilm ente a través de
la esclera, pareciéndose en un todo al ojo de un
conejo albino y asociándose a otras manifes­
taciones patológicas del globo ocular (nistag-
mo. am bliopía). En segundo lugar, cuando sólo
existe pigmento en la capa retiniana del iris
se observará un iris azul, que tiene la misma
explicación que el color azul del cielo o el de
las venas vistas a través de la piel (fenómeno
lumin.oso de interferencia).
Si, por último, a esta pigmentación se suma
la producida por los cromatóforos del estroma
se obtendrá un iris de un color tanto más
oscuro cuanto mayor sea el número de células
pigmentadas que posea el estroma.
Dentro de este cuadro general pueden pre­
sentarse algunas variantes: si la pigmenta­
ción producida por los cromatóforos se circuns­
cribe a algún pequeño sector del iris o es allí
marcadamente más intensa, tendremos los n e­
vus, que cuando son numerosos hacen que el
iris tome un aspecto “ atigrado” . Con frecuen­
cia se observan en un mismo iris sectores que
tienen diferente color {iris v a r ieg a te), o bien
un ojo tiene un iris de color azul o verdoso
y el otro un iris marrón u oscuro, fenómeno
que se conoce con el nombre de heterocrom ia
 NOCIONES SOBRE LA ANATOM JA D EL GLOBO OCULAR.

Fie. 1-lÜ. Estructura m icroscópica del iris. 1, epitelio pigjnen,l;ario posterior; 2, epitelio pigmen­
tario anterior; 3, dilatador de la pupila; 4, círculo arterial menor del iris: 5 y 7, hoja anterior
y hoja posterior del estroma; 6, cripta; 8, esfínter pupilar; 9, reborde pigmentario.

iridia y que puede ser de naturaleza congénita I ■

o bien deberse a diversos estados patológicos.
En general, el color del iris suele estar en
armonía con la pigmentación de la piel y de
los pelos; su ejemplo más ilustrativo lo cons­
tituye el albinismo.
Un hecho interesante es que la mayoría de
los niños nace con los ojos azules, color que
se mantiene hasta aproximadamente los dos
años: a partir de esa edad, y en un todo de
acuerdo con la pigmentación general del cuer­
po, el iris se va cargando más y más de pig­
mento, y por tanto tiende a oscurecerse. Con­
trariamente, en la senectud, y por un proceso
inverso, los ojos pueden depigmentarse un tanto
y tomar un color más o menos grisáceo.
A specto m icroscópico d el iris (fig . 1-10)
Histológicamente podemos distinguir en el
iris:
a ) El en d otelio anterior. Es una capa muy
delicada que se continúa con el endotelio de
la córnea.
b ) E l estrom a. Está formado por tejido
conectivo laxo en el que se individualizan las
siguientes estructuras:
— La capa de los vasos. Los vasos repre­
sentan la mayor parte del espesor del iris.
Nacen en el círculo arterial mayor del iris y
corren radialmente hasta alcanzar el esfínter
pupilar, al cual irrigan; poseen una muy grue­
sa vaina adventicia, particularidad que podría
explicar el llamativo fenómeno de la au sen cia
de h em orrag ia cuando se seccion a e l iris.
I I — E l pigm ento. En el estroma se obser­
va una cantidad de células pigmentadas o cro­
m ato foros; están cargados de melanina y tienen
múltiples prolongaciones que se anastomosan
con las de las células vecinas.
I I I — Los nervios. Proceden de los nervios
ciliares y penetran en el iris como gruesos
troncos, que luego se subdividen para formar
un plexo nervioso extraordinariamente rico.
De él parten tres grupos de fibras: sensitivas,
para el estroma (el iris es muy doloroso al ti­
roneo y cuando está inflamado) ; vasom otoras,
para los vasos sanguíneos, y m usculares, para
el esfínter y el dilatador.
c) La m usculatura. De origen ectodérmico,
comprende dos músculos: el esfín ter de la
p u p ila, cuya contracción produce miosis y que
está inervado por el tercer par a través de
 ENVOLTURA OCULAR EX TERiyA O PRO TECTORA 9

•' , ‘ f ‘ • ba transformado o ha ero : •<

íe miciriasis y c|iie está cadísimas fibras radiadas que scm las que eii
I , , ■ . 1-. i ■ ■ . ^ ; 1

■í.i ui-
I fi "S

■• I , - . , ^ile oicha.
F ■■ ( , ' ■ f I ]¡m en tf. ' í' compone de
c <]• , f las «le o> • ectoclérmico,
C»J, Dt I . 1, 1 nr i ' ^ < , í ' ■l I'
I í r ■' f..i "j.i ■ está 1 ' - ¡ .»r células
c!i btiso y sus corTespOB,i1 i ‘ i*- >'lis muscu-
q..- ^ is lares; en, coniun,to no es ■ • . ,ue el dila-
t. - !■' ü i - t a d o r de la pupila que acabamos 1- l
1 - -s i- li :,u ■ ................ . Vale {lc;ci,r que estas células ahusí- 1- ' ,i-
c< lu! •• ' forman la capa anterior del epitelio pigiiien-
nuen;. qí.. 1.. i , c.t. i,_ tf tario no se han desarrollado o “coni'eríido”

Fig. 1-11. E l segm ento an terior del o jo d erecho, visto por su cara posterior o interna. 1, retina
periférica; 2, ora serrata; 3, pars plana 11 orhicidus ciliaris: 4, procesos ciliares; 5, cristalino visto
por detrás e insertado por su zónula de Zinn en los valles ciliares.
10 NO ■./ 'IBRE LA ANATOMIA DEL GLOi (
ni US jiiio lo iiicie-
“lillas =í :s que dieron
,e la > •lotiví) por el
tam b 1 iioml)ie de;
fibra« •1 I.
La 1 !,
..... i
IM i • cual ,1 ll^ ‘ 1 i > wlea su.
borde forinaii.d: * •<! jrdt; |j.iiti)icj.ilíi,fio repeti­
damente niencion,ado.
B. El c u e rp o cilia r
E l cuerpo ciliar ( d e ci.l.ia = pc;lo, por el
aspecto radiado que presenta su cara iiiter.na
debido a la presencia de los procesos ciliares)
en. un corte sagital tiene la configuración de
un triángulo (/%. 1-8) y mide aproxiniada-
mente unos 6 mm en sentido anteroposterior.
Su lado anterior es el más corto, y es allí donde
aprendimos que se inserta la raíz del iris. Por
delante tiene su inserción, en la esclera, en la
vecindad del canal de Schlemim, y hacia atrás
se continúa imperceptiblemente por sus capas
externas con. la coroides y por sus capas in­
ternas con la retina; esto último se Y e r i f i c a
a lo largo de un borde festoneado; la ora
serrata {fig . 1 -1 1 ).
E l cuerpo ciliar es de color negro, nnientras
que la coroides es marrón. Su cara externa,
sobre la cual se encuentra el músculo ciliar, se
aplica contra la esclerótica por intermedio de
la lámina fusca o supracoroidea; su cara an te­
rior se vincula con ambas cámaras: con la
cámara anterior por su mitad externa {fig-
1 - 8, 7 ) y con la cámara posterior por su. mitad
interna (fig . 1-8, J 5 ) . Su c.ara o lado interno,
que com.prende a los procesos ciliares (cuyas
cabezas apen.as están separadas del ecuador
cristalino por una distancia de nim (/ig.
1 -1 1 ), se relaciona hacia adelante con las fibras
de la zónula de Zinn y más atrás con el cuerpo
vitreo. Si miramos el cuerpo ciliar por su su­
perficie interna veremos en ésta dos regiones
bien delimitadas (fig . 1 -1 1 ): hacia adelante
nos encontramos con la llam.ada coron a ciliaris.,
de 2 mm de largo, caracterizada por la pre­
sencia de los procesos ciliares, en número de
70 a 80, dirigidos meridionalmente. Éstos se
presentan con el aspecto de saliénelas sinuo­
sas y pálidas, cuya superficie es mucho más
clara que la de los valles que los separan y
que son formaciones casi exclusivamente vas­
culares recubiertas de epitelio.
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y desde lí ■ L '
■l)ir las sil ii . -
1 - 1 ' . . .Es un 1 I f í(
- .I ' I ■ -' pos de fib i.. ' ■ . ! ,
.1....'... .... <• ■■‘l ie s (o m t - I-
c t e ) , que hacia atrás nacen en la supracoroi­
dea y son, por lo tanto, las situ.adas más exter­
namente i fig . 1 - 8 ) ; terminan hacia adelante
ia.sertándose en el "p-d'' . "'M-lrra.!, y aun en
el propio trabeeulu-'i ( 'd \ver más ade­
lante, ángulo de li c.i i . anterior). Las
siguen las fibras r e d a d a s , ais| uestas en abani­
co, y más interiormente las fibras circu lares (o
iiiáscuJo de Mü.íler).
b) La capa vasal. Continuación de las capas
vasales de la coroides, es casi enteramente ve­
nosa. Por otra parte, las arterias ciliares en
el segmento anterior del ojo atraviesan el
iniísculo ciliar para formar en él el círculo
arterial mayor del iris, y desde éste nacen las
arteriolas que nutrirán al músculo y sobre todo
a los procesos ciliares, con lo cual resulta que
estos últimos representan las estructuras más
vascularizadas del ojo.
c) Lámin.a vitrea. Es la continuación de la
lámina vitrea de la coroides o lámina de Bruch.
d) E l e p ite lio . Reviste a los procesos cilia­
res y consta de dos capas de células. La externa,
también llamada ep itelio p ig m en tario, consiste
en células pigmentadas y representa la conti­
nuación anterior de la capa pigmentaria de la
retina; dicha pigmentación disminuye y casi
desaparece en las partes más prominentes de
los procesos ciliares, lo cual explica el hecho
de que éstos sean pálidos en los sitios mencio­
nados (fig . 1 - 1 2 , 3 ) . La capa in tern a, tam.-
bién llam.a.da ep itelio ciliar, representa la pro­
longación anterior de toda la parte sensorial de
la retina, reducida aquí a una simple capa de
células no pigmentadas (fig- 1-12, 4 ) .
Las dos capas o filas de células que acaba­
mos de describir (el epitelio pigmentario y el
epitelio c ilia r ) se continúan hacia adelan.te
para tapizar la cara posterior del iris (fig .
1-10, 1 j 2 ) j representan la parte anterior
de la vesícula óptica.
 ENVOLTURA OCULAR EX TEfíN A O PRO TECTORA 11

t ’ic. 1-12. A natom ía wdcroscópica del cu erpo ciliar. 1, músculo ciliar; 2, capa vasal; 3, epitelio
pigmentario; 4, epitelio ciliar; 5, fibras zoiiulares.

e) M em bran a lin iilan íe interna. Capa muy la coroides, incompletamente revestidas por
delgada y homogénea, sin estructura, que es endotelio, y forman un espacio denominado
continuación de la homónima de la retina, supracoroideo, atestado de grandes células ram i­
ficadas de las formas más diversas e intensa­
C. La coroides mente pigmentadas con melanina, que se cono­
La coroides, de color marrón oscuro a causa cen con el nombre de cromatóforos {fig- 1-13,
2 ).
del pigmento contenido en sus abundantes cro-
b) C apa vasal o vascular. Formada por
niatóforos, es una membrana delgada que
recubre el segmento posterior del ojo, desde la venas que presentan gran cantidad de anasto­
mosis y se agrupan en dos subcapas: la de los
ora serrata hasta la papila óptica, alrededor de
cuyo borde se adhiere finalmente. Su caracte­ grandes vasos y la de los vasos m edian os, su­
mergidos en un estroma de tejido colágeno
rística más destacada es un alto grado de
vascularización, razón por la cual se la llam a laxo que contiene numerosos cromatóforos
membrana vascular del ojo, puesto que es la {fig. 1-13, 3 y 4 ) . Su confluencia se hace vi­
sible en la cara externa de la coroides, primero,
encargada de nutrir las capas externas de
la retina. y de la esclera, después, por la presencia de los
troncos de las venas vorticosas {fig- 1-6,
I y 2 ).
A nuiom ía m icroscóp ica de la coroides
c) La coriocapilar. Esencialmente és una
La coroides consta de las siguientes capas capa de capilares de gran calibre, pero muy
{fig . 1 -1 3 ): juntos los unos a los otros {fig- 1-13, 5 ) . Dado
a) Supr acor cides. Fue mencionada al ha­ que esta capa es la verdadera nutricia de la
blar de la lámina fusca de la esclera: son mitad externa de la retina, termina como ésta
sin.ónimos y se refieren a la misma estructura. en la ora serrata: en cambio, la capa de los
Sólo recordaremos que consiste en delicadas vasos grandes y medianos se continúa en el
lamelas o finísimas láminas que desde la su­ cuerpo ciliar {fig . 1-12, 2 ) .
perficie interna de la esclera se extienden, hacia d) La m em bran a de B ru ch, Reviste la su-
1: NOCIONES SOBRE LA ANATOM/iA. DEL GLOBO OCULAR

} íi : e interna de la coroides j está represcíii- a) La ora serrata. Es el lím ite anterior de

l •. ‘Kii m:m delgada m em iraiia .homogénea la retina (Jig. 1-1. J 5 ) i' está situada a o b o s
s’ a es ;,ructura. 9 mili del limbo esclerocomtiario; posee sólo dos
capas de células quf ■ . > ■" ■'> i'
III i í t I
lante para revestir f.--''' i ‘ - i" -■
(/%• ‘ ‘ ' i
terior i . _ í lü - _i
il> i I I i, I b) 1 / , Í-' ; Situada a 3
I . ' '1 I i 'J a í-ii '(if pij- la .1 mm poí 1 j ‘ í - •' del ojo, se
ú l. ,, . t ). ‘í.iacáóii, más que como forma por la s ir i i'i iJ'^oejes de las
uii iitjrvio pfopiamerite dicho puede ser consi­ células gaijglionares; es redonda, de color blan­
derado como uno de los numerosos tractus de co rosado, de 1,5 min ele diámetro, y en su
fibras que conectan entre sí las «jifereiites re­ centro se observa una depresión denominada
giones del cerebro. excavación fisiúlógicM (fíg . l - l , 9 ) . {jiie es el
Si Hea en el cadáver se opacifica rápida­ sitio por donde entran y salen los vasos de la
mente tornando un color Han,quecino caracte­ retÍB,a.
rístico, en el ser ¥Ívo es completamente trans­ c) L a m ácu la lútea. Está ubicada en el
parente, y cuando se pretende desprenderla de polo posterior del ojo propiamente diclio. De
la coroides subyacenle se observan, algunas color ligeramente amarillento, es una, depresión
adherencias, especialmente a nivel de la ora oval de escasa profun,didad, y de un tamaño
serrata j en la papila óptica, donde la unión comparable al de la papila. En su centro hay
es íntima. una pequeña depresión llamada fo v ea centralis,
Macroscópicamente existen en la retina tres que representa el sitio en que la visión es más
accidentes anatómicos importantes, que el aguda y nítida (Jig . 1-1, 8 ) .
oftalmólogo puede observar en el examen de En conjunto la retina está compuesta de un
fondo de ojo: gran número de capas que según el punto de

Fig. 1-13. A natom ía m icroscópica de la coroides. 1, esclera: 2, lámina fusca; 3, vasos gruesos;
4, vasos medianos; 5, coriocapilar; 6, membrana de Bruch; 7, epitelio pigmentario.
 EN VO IJrU RA OCULAR EXTERNA. O PRO TECTORA 13

vitreo
Fig. 1-14. Las capas de la retina, 1, epitelio; 2, conos y bastones; 3, limitante externa; 4, nu­
clear externa; 5, plexiforme externa; 6, nuclear interna; 7, plexiforme interna; 8, céltilas ganglio-
nares; 9, fibras ópticas; 10, limitante interna; 11, fibra de Miiller.

vista con que se las enfoque se agrupan de
diversas maneras. Por ejemplo, la retina puede
considerarse constituida por un grupo de capas
externas representadas especialmente por el
n eu roep itelio {fig . 1-14, 1 j 2 ) avascular, ali­
mentado por la coriocapilar y por un grupo de
capas internas o c ereb ral, nutrido por los vasos
centrales de la retina.
Desde otro punto de vista se puede decir
que las capas más importantes de la retina
son; 1) las células visuales {fig . 1 - 1 4 ,2 ) ; 2 ) las
células bipolares (fig . 1-14, 6 ) , y 3) las cé­
lulas ganglionares (fig - 1-14, 8 ) .
Clásicamente se acepta que la retina está
formada por 10 capas que muy esquemática­
mente, y de afuera hacia adentro, son:
a) E p itelio pigm en tario d e la retina. Con-
■siste de una sola capa de células firmem ente
adheridas a la membrana de B m ch , razón por
la cual algunos autores, la describen ■ como
parte integrante de la coroides ( fig . 1-13, 7 ) ,
puesto que cuando se desprende la retina la
parte desprendida comprende todas las capas
retinianas excepto el epitelio, que permanece
fuertemente adherido a la coroides. Sin em­
bargo, la embriología demuestra que «ste epi­
telio pigmentario pertenece a la retina (fig .
1-14, I ) . Su coloración se debe a un pigmento
14 NOCIONES SOBHE LA ANATOMÍA. DEL GLOBO OCULAR

s ‘ i _ hn e (leriomiiió fucsina. Íl M em brana lAiniitarite interna. Esl,á for­

,'t i }e recordar que el de lo ; mada por los extrem.op in.ternos de las fibras
f i! I i :' ji- ’j- -r I - r , I de los ba t< de Müller.
í L > I- ' 1 ^ ^ n- ■io; ¡I .fes
h ) C - '.'í M i. Representan la parte - € , , , . r j -■ < ■ . 1• ' » e £ . C-

verdarle,^_*_^*iL j/ial de la retina v están * >í •, i I I - n. i, 'O

formadas por los cono; •, - , - i ■> ■« i ,. I ,• i I") . . •I . . . ' )S
la sillo hay conos iiiii u - n- i ' *. , s I■
ri, » I ,i( i , II li . . « ( oiri ;;í,
que en otras partes: -n t- ■j - i ' isi •i (.< > ! "í jijl ■ ■! •• ¡ Mi ( ( x1« rii I e
desaparecido todas las otras capas de i , t- , ' f . •I , I •I > , : .10 ¡ J t n c r es

lo que explica la delgadez extrema c ( ' i í -a I - • ii < ’ 1 j 1 I - i'- • ! COI- < m iH 1 o s

centrmlis. A iriedicla que nos aleja* . ' Ui otros dei-^1 r>- •> , . m i ■i as de la
m ácula empiezan a aparecer los basu i- I j e retina, Tj<> 1 > i ¡I- •i s-i (.¡i I minucio­
son tanto más rnimerosos cuanto más nos apro­ sidad acosti -b .j. , ; fd ti* Je interés
ximamos a la ora serra ta ), al par que dismi­ práctico pai .■ el t s i di <ul
nuyen l o s COBOS.

c ) M em bran a lim itan te externa. Está fíjr-

mada. por los extremos externos de las fibras ! ¥ — E L C RISTA LIN O

de Müller.
El cristalino es un cuerpo transparente, bi­
d ) C apa n u clear externa. Está formada por
convexo, situado detrás del iris, que está en
los núcleos de los conos y bastones.
relación con la cámara anterior, con la super­
e) C apa p lex ifo rm e extern a (o molecular ficie posterior del iris — cuyo borde pupilar
extern a). No es otra cosa que el estrato for­ se apoya en él— , con la cámara posterior y
mado por las iBÍinitas arborizaciones que co­ con los procesos ciliares, de los cuales está
nectan los axones de las células visuales con separado por un espacio de 0,5 mm (figs. 1-1
las dendritas de la capa siguiente (células y 1 -8 ). El diámetro de esta lente es de 9 a 10
bipolares). E n esta capa los líquidos se depo­ mm y el espesor, de 4 a 5 mm; presenta dos
sitan más fácilm ente y en ella el edema de caras: una an terior (menos convexa, de 10 min
retina se hace más visible. de radio), cuyo centro, llamado polo anterior,
f ) Capa n.uclear interna. Está formada dista 3 mm de la cara posterior de la córnea;
por los núcleos de las células bipolares y en ella la cara o su p erficie posterior es más convexa,
se encuentran los primeros finos capilares pro­ con un radio de curvatura de 6 mm, y está
venientes de la arteria central de la retina. separada del vitreo por la membrana hialoidea.
g ) C apa p lex iform e interna (o molecular Ambas superficies se reúnen para formar el
interna) . En esencia consiste en el conjunto ecu ador del cristalino, que no es liso, sino que
de las arborizaciones de los axones de la capa muestra un gran número de indentaciones
anterior ( células bipolares) con las dendritas correspondientes a las inserciones de las fibras
de la siguiente ( células ganglionares). zonulares, indentaciones que desaparecen du­
b) C apa d e las célu las gan glion ares. Está rante el proceso de la acomodación.
constituida por una serie de células nerviosas
multipolares, semejantes a las que se encuen­ E stru ctura d el cristalino
tran en el sistema nervioso central, y de forma
E n el cristalino podemos individualizar
y tamaño muy variables.
(fig . M 5 ) :
i ) C apa d e las fib ras ópticas. Se forma por
la suma de los cilindroejes de las células gan- a) L a cápsula, capsuloides o cristaloides.
- glionares, y después de trasponer la lámina Es una membrana transparente, sin estructura,
cribosa forman, el nervio óptico. Las fibras que rodea o envuelve completamente al crista­
más importantes son las que nacen en la lino y está dotada de gran elasticidad.
m ácula: constituyen el haz papiiomacular, a b ) E l epitelio. Consiste en una sola capa de
cuyo cargo está la visión central, y que es, células cúbicas, dispuestas en la cara intertm.
podríamos decir, el haz más diferenciado y d e la cristaloides an terior (fig . 1-15, 2 ) ; a me­
“ aristocrático” del sistema nervioso central. dida que nos acercamos al ecuador aquéllas se
E sta capa está profusamente irrigada. van alargando insensiblemente hasta conver-
 ENi'()I..TíiK4 (>an..AH EXTEBPiA it P K O T E C n m A . 15

tirsí; en fib ra s r r is ta lin ia n a s . l„,a 'i •■ un, tt'jrcio más del tamaiio que ' ' los
p(i • I I * .,, :: f ¡ 30 años.
hí* < t •i -. > I ■í - r -1 . " I .ril '>• ít c i ’ i' ts; r .e •' •’ ' erito
ci ■1' -I . ' ’ .a ! ia r .í I !.t J i í i-1 .U'-ü t, ■ V, > H; la
cas J 1 • i I ,.t K< r I' ,> “ t ( C ■ -'! (■.£ DJ f h lj lld a

fil , ■í l , f ¡ < , 1 1 . ? . ,

í;<> í. ■
o ! ( ^ J I_ ■í < i I c rista 11 i .
11) Ü I . ni. ’ I ' l ) < i V '5 tíí . i t I

H H ■. r, 1|1 1 I , k i- .-ii- ti oi .. con el mitroscopio comeano ctetíicio a

sot- • i. !• t ¡1 11 ri c- f« ) 'k l )(i la formación sle las llamadas zonm de d iscon ­
1.a vida. tinu idad ó'pticu., que representan períodos clel
1 ciesc crcicimiento del cristaJÍBo. Su estudio hace po­
11 ' ' 1- ■ > ^ sible al oftalmólogo cletermiiiar con bastante
til- . i!. is, que cierii il '» l.Tl I . exactitud el origen,, localizaciíki y edad en que
U le *'111 , ii' . ' I if í. t ' ‘j i adentro’’, n,o st lujeron las diversas opacidades clel cris-
I., . I .1 i 1 It . r . ( L-, I . I es u ll ad o f i n a l tj í-a í.i ita s), lo cual, entre oirás conse-
L- f ir ti I aíiji )(•!'■• (•(.(.i M.'imenle, en una cuencias, puede adquirir gran importancia
[,/i,Of,o,:t;i(,u L„, que t 70 anos de edad tiene medicolegal.

Fjg. 1-15. E squem a del cristalino. 1, cristaloides anterior; 2, epitelio; 3, cristaloides posterior;
4, núcleo; 5, corteza.
16 NOCIONES SOBRE LA ANATOM ÍA D EL GLOBO OCULAM

¥ - LA 'l-U LA Vi — CUERPO V iT R iO

E’l cristalino permanece ea. su sitio gracias También conocido con el n,orri,bi*e de humor
a la zónula de Zin,n o ligaiiienlo suspensor clel %'ít:reo.. es u,n cuerpo tran,spa-
« I til, ' , < . . jilv de delicadas fibras i|iie • 'I situado detrá: n,a zííriijla-
la lente se dirigen hacia . ... í . .. .7 :- T J - ........1 ( en el
k '1 . > 1 sesos ciliares, alcanzanclo de la
í-'u I * .1 U i ' o ra seTrata. 1.
h ni I I •1 I t3 1 zónula forma parte ele la IJ ( <" í s propia-
cámara j « m \' j liacia atrás apenas si está t diclias i a I í ,D, una,
separad., ,i. i ¡ tiiembrana hialoides. Estas fi­ e i«* ,isacióii de su i-, ' ■ <.Ut. /I cibe el
bras zoBiilares, que en conjunto adoptan la nombre de membrana hialoidea— y se apoya,
forma de un trián,giiío, se disponen, en dos gru­ más que se adhiere, en la cara, interna d,e la
pos prin.cipales: uno anterior y otro posterior retina. No obstante, presenta tres zonas en las
(/ig. 1-8, 1 4 ) . E l espacio entre ambos está, cuales las adherencias están claramente esta­
ocupado por fibras secundarias y por un líqu i­ blecidas: a nivel de la papi,la (área de Marte-
do semejante a un, gel; por otra parte, los g iaiii), en, la región de la ora serrata (llamada,
líquidos se difunden con facilidad desde la base del cuerpo vitreo) y en, una zona circular
cámara vitrea hacia la cámara anterior, atra- sobre la cara posterior del cristalino (ligamen­
vesan,do la estructura que acabamos de des­ to bialoideo-capsular de W leger).
cribir.

F ie. 1-16. Angulo de la cámara anterior. I , córnea; 2, Schiemni; 3, espolón escleral; 4, esclera;
5, terminación, de la membrana y del endotelio de la Descemet; 6, trabeculum; 7, iris; 8, músculo
ciliar.
 EN V O LTU RA OCULAR EXTERNA O PROTECTORA. 17

* •j <j * I isen ta una ligera periférica del iris (deriomÍBada rrúi del iris)
ex ' I ( • í¡- > ■ * .............. aloja o ,, -.fiija cpje
de ■ I. I . t - '1 I i I, . t t< 1. ' ! t ,ru f . j ' r aiiles: el
H _ I .. j i- i ' _ (
j t ' . , , I d . . , 1- r,i . . ' - l.. ^ - i
ij l i , '' i .11 I • • j.- ' . 1 - t f J ( í i. . V . . . , ,1, . . . . ,í
£iL-*' _ . ■ clel ■ ' . ('
y i.• . .1 - 1,0 ele .1 ;
■. 1 ,1 . . {i- .1. I , ... ' n
, , i: .-,t . ' I. . i
il( ¡,I e
Vil — LAS CÁMARAS DEL OJO V EL ÁNGULO pasar por el orificii. ‘
DI í -. í a r a a n t e r i o r
La p ared an teric, ol ángulo caiiieriilar
está ocupado por el trabeculiim y por el canal
Como ya se mencionó, el diafragma ' i t
de Schlemm.
tuido por el iris, la zónula y el cristalinc (i
E l trabectilum (fig- 1-16, 6 ) es, como lo
el ojo en tres compartimientos denoi'i <<d'<i
niiiestra el esquema, una formación, triaii,gular
cámaras del ojo: cám,ara anterior, cámara pos­
compuesta por una serie de lamelas o trabécu-
terior y cámara vitrea (fig . 1 -1 ).
las revestidas de en,dotelio, superpuestas y
a) Cántara an terior. Es un espacio lim ita­
anastomosadas entre sí, que foriiiaii mallas
do hacia adelante por la superficie posterior
aplastadas y alargadas. La masa principal del
de la córnea, en la periferia por una pe<fn,eña
trabeculum se inserta sobre la su,perficie ante­
porción del cuerpo ciliar y hacia atrás por el
rior del espolón escleral (fig- 1-16, 3 ) , pero
iris y la superficie anterior del cristalino que
las fibras más in,tern,as pasan más allá dei
en ese momento ocupa la pupila, según, se en­
mismo, mezclándose con una eapa de tejido
cuentre ésta contraída (m iosis) o dilatada
conjuntivo que recubre el músculo ciliar. E l
(midriasis) (fig. 1-8, 7 ) . La profundidad o
trabeculum se extiende desde el espolón escle­
diámetro anteroposterior de la cámara anterior
ral — que consiste en una condensación de las
varía de acuerdo con, infinidad de factores
fibras esclerales— hasta la termin,ación de la
(edad, tamaño dei ojo y del cristalino, etcé­
membrana de Descemet, en la periferia de la
tera ), pero en general se puede aceptar como
córnea (lím ite conocido con el nombre de
término medio la cifra de 3 mm en su parte
línea de Sehwalbe [/ig. 1-16, 5 ] ) . Este tra­
central, puesto que disminuye hacia la peri­
beculum tiene como objetivo fisiológico funda­
feria. Esta región recibe el nombre de ángulo
mental dejar pasar el humor acuoso desde la
de la cámara an terior o án gu lo cam eru lar, de
cámara anterior hacia el canal de Schlemm y
extraordinaria importancia tanto en condicio­
actuar como filtro para detener cualquier sus­
nes normales como patológicas.
tancia extraña (como pigmento, desechos celu­
La cámara anterior, como la posterior que le
lares, etcétera) que pudiera depositarse sobre
sigue, está llena de un líquido transparente
el mismo.
llamado humor acuoso, el cual consiste esen­
cialmente de 98 % de agua con vestigios de El can al d e S ch lem m (fig . 1-16, 2 ) es un
sales y albúminas. seno anular revestido de endotelio que en con­
b) C ám ara posterior. Es un espacio que en diciones normales contiene humor acuoso. Es
los cortes aparece de form a triangular. La de luz única en la mayor parte de su circun­
pared anterior está constituida por el iris, la ferencia, si bien en algunos sitios puede sub-
posterior por el cristalino y la zónula de Zinn dividirse en dos o más conductillos que luego
y la base por los procesos ciliares (fig . 1-8, se anastomosan libremente. Desde el canal de
1 5 ). E l vértice se halla en el sitio en que el Schlemm el humor acuoso es drenado por unos
iris se apoya sobre la superficie anterior del 30 canales llamados colectores, que lo vuelcan
cristalino (la llamada seclusión fisiológica). en las venas ciliares anteriores, después de
c) Cám ara vitrea. Está ocupada por el atravesar algunos plexos vasculares, la mayo­
cuerpo vitreo, descripto en el punto V L ría de los cuales está situada en el espesor de
la esclerótica.
A n ato m ía d e l án g u lo de la cámara a n ­ Algunos de estos canales colectores atravie­
Se entiende por ángulo de la cámara
te r io r . san total y directamente la esclera y aparecen
anterior o ángulo cam erular (fig . 1-16) la re­ a nivel del plano conjuntival, donde se hacen
gión limitada hacia atrás por la porción más visibles en el ser vivo con el microscopio cor-
18 NO Cll \\ LA ANATOMIA. H E l. C W B t ( 'I

eii í;1 nie

Lal cl rioinbrf
,so.‘ <l

¥111---L A S MEDIDAS DEL O JO ,

ílíif I r I. s i,i - ln.

de ia
sioi ( il y uii resumen I I
de ' I ti.i i- lores m edios).
). diferenciada del
t. J,
ojt ? 'iría (de poco mas de O 'i de rior, 2.5 a 3 m m : eSj.,» • x 1 ' -i-jl. i> 1< jm
es} 1 ‘ i slá, como ya se dijo, p i*tc. por cámara vitrea, 14 í. i .'ft j ,t- -o ’ ,
la . ■a fibrosa. Por la cara a-i_ 1/6
esclera. 1 iriiii.
Conviene recordar estas m e d id a s p r o m e d io .
ya que en. general las dii:iiension,es de un ojo
normal adulto (<jtie por otra parle, como lo
hace el cerebro, alcanza en forma temprana
su tamaño (lefiiiitÍ¥o) varían dentro de e.si::re-
chos límites y son relativamente constantes.
Si trazamos una líniía perpendicular al diá­
metro sagital en su parte medía el globo oc/ulax
queda dividido en dos hemisferios: anterior
posterior. Esta línea se denomina el ecu ador
d el o jo .
Otros datos de interés pueden ser los si­
guientes: radio de curvatura de la superfieie
anterior de la córnea, 7,8 mm. (cifra impor­
tante para la detemiinación del astigmatismo
corneano y para la prescripción de todo tipo
de cristales correctores); radios de curvatura
del cristalino, 10 mm para la superficie ante­
rior y 6 mm para la posterior; diámetro de la
pupila, 3 mm. índices de refracción: de la cór­
nea, 1 ,3 7 ; del humor acuoso, del humor vitreo
y del cristalino, 1,33. Poder de refracción o
poder dióptrico: de la córnea, de 40 a 45 diop­
trías, y del cristalino, de 16 a 19 dioptrías.

IX — LA IR RIGACIÓN D EL O JO

Clásicamente se describen en el ojo tres

P)G. 1-37. I.M irrigación del ojo. 1. círculo arterial me­
nor del iris; 2, círcnlo arterial mayor del iris; 3, c o b -
juntival anterior; 4> ciliar anterior; 5, coiijuntival pos­
terior; 6, vens ciliar anterior; 7, vena vorticosa; 8, ar­
teria ciliar larga posterior; 9, ciliares cortas posteriores;
10, arteria y vena centrales de la retina.
sistemas vasculares: conjuntival, ciliar y reti-
niano.
a) E l sistem a con ju n tival será descripto
cuando estudiemos la conjuntiva.
b) E l sistem a ciliar comprende; 1 ) las arte­
rias ciliares cortas posteriores, que en n.úmero
de 15 a 20 nacen de la oftálmica, perforan la
esclera cerca del nervio óptico (fig . 1-17, 9 ) e
inmediatamente se ramifican para formar la
 ií/vroz/j'p/f .1 O a i i ,4 R E XTKRNa o PROrECTOHA 19

PiG. l-líi. IrrigacLán del spemeiilo anterior del ojo. 1 '-<! d e l lim b o ;
4, (‘o n j urrl i v a l anIerioT; 5, ton jiin lrva: 5, arteria m u se ; ! ! , m i ís í vu l o
rcM-lo: 9 , i' p d e r a ; 10. ciliar anlp i

coroides; 2 ) las arLerias ciliares largas p oste­ .En. el segmento anterior (iris y cuerpo ciliar)
riores ifig - 1-17, 8 ) , que en número de 2, una parte de la sangre venosa se vuelca, en las
nasal y otra temporal, se deslizan entre la co­ venas ciliares an teriores, .las cuales pueden,
roides y la esclera sin dar prácticamente rama verse debajo de la eoniimtiva bulbar, unos
alguna hasta que llegan, al músculo ciliar, don* pocos milímetros por detrás del limbo.
de forman el círcu lo arterial m ayor d el iris Pero e.l mayor volumen, sanguíneo procedente
ifig - 1-17, 2 ) ; 3 ) las arterias ciliares an te­ del cuerpo ciliar y de la coroides es canalizado
riores, que en número de 4 a 8 proceden de las por cuatro grandes troncos venosos que perfor-
arterias que irrigan los cuatro músculos rectos ran el globo ocular por detrás del ecuador del
(arterias musculares, fig. 1-17, 4 y fig. 1-18, mismo y que se conocen con el nombre de
1 0 ) , perforan a la esclera en la vecindad del venas vorticosas (fig. 1-17, 7 ).
limbo y contribuyen, a formar el círculo arte­ c) El sistem a retin ian o está formado por
rial mayor del iris; éste emite finas ramas que las ramificaciones de la arteria y t>ena cen ­
se anastom.osan para formar el circu lo arterial trales d e la retin a (fig - 1-17, JO ), cuyas ú lti­
m en or d el iris en la región del collarete (fig. mas dicotomizaciones alcanzan hasta la ora
1-17, i ) . serrata, con la particularidad de que n,o p r e ­
Las venas de este sistema ciliar siguen un sentan anastom osis, hecho de gran importancia
CAirso un. tanto diferente del de las arterias. en circunstancias patológicas.
 Enfermedadí i párpados

i — ANATOMÍA (el in ferior), respectivamente, y un bord e libre,

Los párpados (de palpare = acariciar) es­
tán destinados a proteger el segmento anterior
del ojo: son dos, y de ellos el superior es el
más importante. Entre ambos delimitan la
h en d id u ra o abertu ra p alp ebraL cuya mayor o
menor amplitud influye grandemente en el
tamaño aparente de los ojos (fig . 2 -1 9 ).
Cada párpado posee un b orde ad h eren te, que
termina en la ceja (el superior) y en la m ejilla
o ciliar, con, su espacio interm argin.al y su lín ea
in terin arginal. Los párpados se unen, en sus
extremos externo e intern .0 para formar los
ángulos o caníiis: el ángulo extern o, agudo, y
el án gu lo in tern o, romo, albergando este últi­
mo el p lieg u e sem ilu n ar ( vestigio de la mem­
brana nictitante o tercer párpado de las aves)
y la carú n cu la lagrim al (que es un islote de
piel m odificada).
El borde libre presenta una arista an terior

Fig. 2-19. L a hendidura palpebral. 1, espacio intermarginal; 2, orificios de excreción, de las

glándulas de Meibomio; 3, ceja; 4, surco orbitopalpebral; 5, pliegue semilunar; 6, carúncula la­
grimal; 7, línea intermarginal.
22 EN FERM ED AD ES DE LOS PARPADOS

jet td% que da nacimiento a las pestañas la mejor

y I ■( , ifi'istM posterior cortan te en, la cual se re «I ai 1 ii ( 1 1 1. la t . , u 11 1 í-ral.
obí /ati los orificios de las glándulas de Mei- ,Li,i lüo |,>«rpd(i,l,v ,n,. io s do:- ra,úsculos
bornio. i m p o r t . >iic: . < h . 1 ' {I .
La piel de los nárpados es m ov fina v cíeli- 2-20 ‘ . í
cacla, t 1. lí I |i'in > proít > a fílcic . ( fi (•,.
i^'-r f i < • ,• t ' - P lJ;.. ( b ral. y (’ i 1 ■' ' 1 11
( I ■ lí í' 1 I I ■( I I ' I h u II l'C - i -ii O li> < 1 1) 2 -2 0 ,4 1„. , l.l > 1 i(U - (
< tj I j.K í, . >í ii'j P t .i! i .Oii-f F y (1 d. j I: SI- del iTíü ()■' o( i;ti O 111 1 1 , -l í rl (, i'
lil i U? í 'P!:) |>icl por las d ca lric i? <¡ e- de ,1y 3! íi i a ■ ;< ( • s „( 1 id •, ’ i * • . 'te
t-.ihi' se divifJí en oos po t ;. 11.i (fi «. i.-i t r,
CL i; mente, la constitución, an,atóm,ica, de en 1 i ' - r 1 ,u <^ . d • lU I ll'i. Ir til' II-
,los párpados se divide en, dos hojas: an terior gaci<,-ii q I. il ,. . i - i. L ^ 1 ( t i que
o m .ú s n d o ~ c u t á n e a y p o s te r io r o ta rs o -C A m -ju n - termiiM t*i ti Ih^.Jc. ,h ,, j ' dc_,J l .,i ,i, „ o . este
nivel existen además fascículos dt; fibras iiiiis-
culares lisas i fig. 2-20, 5 ) . inervados por el
simpático, conocido? con el nomb,re de múscu­
lo tarsal superior de M.üDer v que contribuyen
a abrir la hendidura palpebraL ,En, el pá,rpa,d,o
inferior se encuentra el músculo tarsal infe­
rior de Müller. si bien menos desarrollado.
El cartílago ta,rso form,a el esqueleto de los
párpados, a los que da forma, y consistencia;
desde el punto de %dsta histológico no se trata
de un verdadero cartílago, ya que está cons­
tituido por tejido conjuntivo de apretadas ma­
llas. En su, interior estíÍD esculpidas unas
glándulas sebáceas, acin,osas, cuya secreción
lubrica los bordes palpebrales, evitando que
su fina piel sea macerada por las lágrimas:
estas glándulas, en número aproximado de 30
para el párpado superior y de 20 para el infe­
rior, se conocen con el nombre de glándulas de
Meibomio (/¿g. 2-20, I I ) . Los párpados están
irrigados por los arcos arteriales tarsales, dos
para el párpado superior y uno para el in-
feidor.
Es con,veniente distinguir la oclu sión pal-
pebral del parpadeo. Durante la oclu sión p a lp e­
braL generalmente voluntaria, los dos bordes
libres se adosan completamente, produciéndose
un cierre hermético de la hendidura palpebral
gracias a Ja lubricación brindada por las glán­
dulas de Meibomio, al mismo tiempo que los
ojos realizan un delicado movimiento de rota­
ción hacia arriba, llamado fenómeno de Bell.
E l fenómeno de Bell tiene la finalidad teleoló-
gica de proteger a la córnea de la desecación
F)G. 2-20. Esquema del párpado superior. 1, glándula durante el sueño si la oclusión palpebral, por
de Zeiss; 2, piel; 3, orbicular de los párpados: 4, ele­ cualquier circunstancia, no fuera perfecta. '
vador; 5, Diúscul,o de Müller; 6 y 8, glándulas lagrima- El parpadeo consiste en el estrechamiento
l,es accesorias: 7, arco tarsal superior; 9, conjantiva tar-
veloz e incompleto de la hendidura palpebral,
sal superior: 10, tarso; 11, glándula de Meibomio; 12,
arco tarsal in,(,erior; 13, con,ducto excretor do la glán­ de manera que los bordes ciliares no llegan a
dula de Meibomio. ponerse en íntimo contacto; habitualmente es
 4 N A. T O M: 1 A

h _sta la ulcerosa. En esti

I 1 , _í í' 1 . I J i( ( r j f 13 '< •' oeriierse la |- 1 i n
ff ; í Ir;, ) ; ii , ’ ■í lí t !•' I . 't ' if rp.: mal, o P '» ' c ■ r ii «I I
ii i í ■ ii i '' ' í i| «l • . i ; róiiicainer - '•i t
í ' 1' , (•' ; .1 ■ ■ m plantadí ' •
- , . . . . • ,i t (

S i l . . C pi . • «' - I • , * ■ ! -■

, ii . , í'íCUl- , i ílll . . . 11 t>. ' ------í .... . y - p f ; - | íi í ' -, i- r . s í- 1 1 1'

■'< I !»o.'’ L t.iieille os priaci «» aroce&os f¡H .c ' í oií£ I,t UL‘<oiií K‘f r e O i en { .1 ..'al ii s-
|K t:,i eos que se desarrollan 8 r ¡ . d e .los C< J !
■p; ’pa(,os. <■ id 1 ’ ;• consi.sle en corregir estas
arioi, ¡íí 71 latiiralineiite, de la incum ­
be iic. 1 '-I j uista, si bien el práctico pue­
A. Blefaritis
de aconsejar la colocación dcíntro del ojo (y
Es la inflam ación del borde libre del pár­ duraHte un. prolongado período) de una po­
pado (y no de todo él, como lo sugiere el nom­ mada o ungüento a base de alguno de los
b re), y según su importancia clínica va desde antibióticos conocidos. A este respecto se acon­
la forma escam osa, pasando por la congestiva seja la aplicación del ungij.ento den tro del ojo

F ie. 2-21. E l nervio oftálm ico de W illis. 1, tabique nasal: 2, nasolobar; 3, nasal externo; : 4,
ciliar largo; 5, ganglio ciliar u oftálmico, con: 7, raíz sensitiva: 8, nervio óptico; 9, raíz motora;
10, raíz simpática; 6, ciliares cortos; 11, nasociliar; 12, frontal; 13, lagrimal; 14, hendidura
esfenoidal; 15, oftálmico; 16, maxilar superior; 17, maxilar inferior; 18, ganglio de Gasser; 19,
nasal interno; 20, células etmoidales.
24 ENFERM EDADES DE U )S PÁRPADOS
antes ele acostarse; el calor del cuerpo lo
d errite y así se extiende uiiifo rm em eiite sobre
el borde del párpado, que es donde asienta el
proceso. Esta modalidad de colocar iiiigüeiitos
y pom adas es válida para las otras afecciones
del segmento anterior del ojo.
B. Orzueto
Existen dos clases d.e orziifilo: externo e
interno.
a) E l orzuelo externo, que es asimismo el
más frecuente, se debe a iiria infección piógena
(generalmente causada por el estafilococo do­
rado) y posterior supiiración de las glándulas
de Zeiss, glándulas sebáceas anexas al folículo
piloso de las pestañas (fig. 2-20, J ) . Existen
edema, congestión palpebral y con frecuencia
adenopatía preauriciilar; si se palpa suavemen­
te todo el borde ciliar indefectiblemente se
encuentra el signo del dolor localizado y ex q u i­
sito, q u e hace que el paciente hu ya d el dedo
q u e p alp a j que deiiimcia con precisión el sitio
del orzuelo. E l tratamienSo es sin tom ático:
hielo en ios primeros momentos, y si la infec­
ción sigue su curso, fomentos calientes en
abundancia para apresurar el proceso supura­
tivo. Recomendar al paciente que no se "yende
el ojo y que evite el manoseo y el restriegue;
esta última maniobra facilita la tendencia na­
tural a recidivar que tienen los orzuelos, de
manera que uno localizado en, el párpado su­
perior es seguido por otros en, el inferior, y
así sucesivamente (orzuelos a rep etición o en
b á sc u la) .
Al ir a dormir es conveniente colocar una
pomada antibiótica (terram icina, por ejem ­
plo) para proteger las demás pestañas. Por
excepción hay que intervenir violentamente
( incisión) o recurrir a las vacunas; la anti-
bioterapia por vía sistémica no está en general
justificada.
b) E l orzuelo interno es causado por la
infección y supuración consecutivas de las
glándulas de Meibomio. La sintomatología es
análoga a la del orzuelo externo, salvo que
más tumultuosa, haciendo procidencia hacia la
conjuntiva tarsal, a través de la cual se suele
evacuar. El tratamiento es idéntico al descrip-
to para el orzuelo externo.
C. Chalazion
E l chalazion se presenta con el aspecto de
un pequeño tumor liso, duro, indoloro, no
adherido a la piel y formando cuerpo con el
tarso. Es un granu,lo:ma in,flaniatorio crÓD,icci
causado por ía retención de la secrecáón. de las
glándulas de Mt^ibomio. E l problema de la etio­
logía del chalazion todavía n.o está aclarado;
se descarta desdt; ínego la, tuberculosis, en la
cual se pensó en otra época. Probablemente se
trate de una reacción tisular. no específica, a
la retención de grasas en las glándulas de Mei-
boniio o de una infección específica, acaso un
virus.
El chalazion en el adulto se trata con extir­
pación. En los niños ,rnuy pequeños es m ejor
esperar algún tiempo, pues a veces se reab­
sorbe y atrofia hasta, un grado tal que se
puede pre.scindir de la cirugía; además (espe­
cialmente en niños de corta edad) durante
este lapso no es raro que aparezcan, otros
chalaziones en el mismo o en otro párpado; si
se adopta este procedimiento el enfermo será
sometido a una sola intervención en lugar de
■varias.
D. Triquiasis
Consiste en una malposición, en una desvia­
ción de las pestañas, de tal manera que en
lugar de estar normalmente dirigidas hacia
adelante y afuera lo están hacia atrás y aden­
tro, en contacto con la córnea, a la cual rozan
permanentemente, ocasionando al paciente una
molestia y lagrimeo constantes.
Las causas más frecuentes de triquiasis son;
el tracoma en su estadio cicatrizal, las. blefa­
ritis crónicas, heridas, quemaduras, etcétera.
E l tratamiento de la triquiasis es quirúrgico,
salvo cuando se trate de pestañas aisladas, en
cuyo caso puede recurrir se a la depilación.
E. Herpes zoster o zona oftálmico
Es una afección que empieza precedida por
dolor en las regiones inervadas por las fibras
terminales de la primera rama del trigémino,
el cual es seguido por el exantema, en forma
de vesículas agrupadas sobre una zona erite-
matosa, que se desarrolla habitualmente en el
cuero cabelludo, frente, párpados superiores y
nariz. El líquido de las vesículas, que al co­
mienzo del proceso es claro, pronto se enturbia,
supura y reseca, formándose costras, debajo
de las cuales aparecen ulceraciones que darán
origen a cicatrices, que por su distribución
en el territorio descripto permiten hacer el
diagnóstico retrospectivo de z o n a oftálm ico .
 /4 N ,4 T O M í .4 25

Haliitiialrnente no recidiva, y además se ca­ ciente sup ••

racteriza por ser unilateral, por iio sobrepasar pie tela a ti-
la ííiM y porque dc;ja perturbaciones el párpadc
de la - 1 l i l , !acl. a veces durante períodos así como r,* ; ■' ' ■ -
prolon <' entropion espa* < '* c i / c . ’ ai
Ciia f f ...'■ 'P . tratam ien to quj^ u.
%21, '■ ' / ^
Sabem , i .i G. Ectropion
sado l> ' i‘ .I ■ ,¡ ■ ii
m u cosa s en el 1 ' . l I i 1 i u- i , i <• > >■"
Consiste en l i 5n del párpado,' de tal
"vada por el ne:- i'i. !■ t.- (,ii: _ m anera que la u ' .-j de su conjuntiva lar-
las ram,as del ^ .S » ^ f ji
sal mira hacia •, i' Al “ ectrof>ionarse" el
estos casos las __ t i t i j id borde ciliar de i , ados también se stípara
córnea i en forma de qu eratitis superficial o de el punto lagrimal inferior — n.ornialmente su­
infiltrados profundos) o en el iris v cu erpo mergido en el lago lagrimal— , iniciándose así
■ciliar (iridociclitis lierpética). un lagrimeo o epífora que irrita 'e inflama la
piel del párpado inferior, y se establece m i
círculo vicioso que exagera má.s y más el ectro-
F. Entroplon
piori (ev ersió n d el punto lagrim al in fe r io r ).
Consiste en la in,versióii del párpado hacia Las form,as clínicas más im,portantes son;
adentro como un, todo, y se diferencia de la a ) E ctrop ion senil. Sin duda es el Biás
triquiasis porque el borde libre es normal (no frecuente, observándose en ancianos con pro­
siem pre), siendo el párpado en conjunto el que cesos Hefaroconjuiitivales de alguna duración,
está dirigido hacia adentro. Naturalmente, las a los que se agrega la natural relajación, de la
■pestañas toman contacto co n la córnea de tocios piel y la debilidad del orbicular de los pár­
modos. pados. A veces puede curar con tratamiento
Existen dos clases de entropion: el e s p a s - médico si se mejora el estado conjuntival y se
m ódico Y el cicatrizal. combate la eversión del punto lagrimal infe­
a) E n trop ion esp m m ód ico. Es más fre­ rior. Cuando el ectropion senil es muy pro­
cuente en los ancianos y a.sienta con preferencia nunciado debe recurrirse a la cirugía.
en el párpado inferior a causa de la contrac­ b) E ctrop ion cicatrizal. Está causado por
ción de las fibras del orbicular vecinas al borde cicatrices retráctiles de la piel de los párpados
libre. Esta forma de entropion se ve grande­ o de su inmediata vecindad, originadas por
mente favorecida por la presencia de una enof- heridas, quemaduras, etcétera, siendo más fre­
talmía, atrofia del globo ocular o ausencia del cuente en el párpado inferior. El tratamiento
mismo; también se observa en enfermos con es siempre quirúrgico; eliminación del tejido
procesos irritativos del segmento anterior del cicatrizal, injertos de piel, blefarorrafia.
ojo; por ejem plo, querato-conjuntivitis, úlceras c) E ctrop ion paralítico. Se instala a con­
de la córnea, etcétera, o cuando se lleva un tinuación de la parálisis del orbicular de los
simple vendaje por un tiempo prolongado. párpados; en la parálisis del 7? par las fibras
b) E n trop ion cicatrizal. Es' más frecuente musculares pierden su tono y .ya no mantienen
en el párpado superior y se origina por la re­ el párpado inferior en contacto con el globo
tracción y acortamiento cicatrizal de la conjun­ ocular.
tiva tarsal y ■del fibrocartílago tarso que arras-. El tratamiento se reduce al vendaje nocturno
tran el borde ciliar hacia adentro j hacen que en los casos benignos y a la sutura de los bor­
las pestañas traumaticen continuamente a la des palpebrales ( tarsorrafia o blefarorrafia)
córnea. en los casos graves.
La afección que más comúnmente lo provoca
es la conjuntivitis granulosa, o tracoma, en su
H. Lagoftalfnos
período cicatrizal, también conocido cómo tra­
coma IV . Se denomina así la oclusión imperfecta de la
El tratamiento del entropion espasmódico hendidura palpebral o la total imposibilidad
, consiste en tratar la afección que lo produce de cerrarla cuando se intenta contraer los pár­
(úlcera de córnea, etcétera). A veces es sufi­ pados, que son los encargados de hacerlo.
26 ENFERM EDADES DE IMS PÁRPADOS
h as caMsas más comunes son: a) la paráli­
sis íiel orbicular de los párpados por parálisis
del facial periférico: b ) la exoftaliriía acentua­
da (de origen tirotóxico, íirotrópico, por tamo-
t .' 1 ya €“ < *■• -■. ( . , . ■ i : jy aceii-
i ■ ,_) la ] . ' -'t ■ en los
eí l' » •
f ■ ítaliiios debe vigiiarse y tratarse ade-
ri <• t • ■ -<1,6 a fin deevitar el desarrollo de
una úlcera de la córnea ('ver úlcera por la-
goftalmos ).
!. P to s ls
Consiste en la caída o descenso del borde
lib re del párpado superior por debajo de su
posición norm al. Debe áiferen ciarse en prim er
lu g ar de la .mudoptMsis, en la cu al el borde
lib re o ciliar ocupa su posición n orm al sólo
un pliegu e cutáneo del párpado desciende por
debajo de é l; este estado está representado por
la b lefaroch alasis o derm atolisis palpebral^ qii.e
en los casos extrem os obliga a extirp ar tin,
losange de la piel. P or extensión, tam bién se
designa con el térn iin o de seiitoptosis la v er­
dadera “ ca íd a ” del párpado superior que se
observa en algunos procesos inflam atorios o
seudotum ^rales: orzuelo, co n ju n tiv itis crónica
(especialmente el tracom a), chalazion; en este
caso el borde ciliar desciende por aumento de
peso y en algunos ejemplos por el agregado
de la ley de Stokes.
La verdadera .ptosis puede ser sobre todo
con g én ita, uni o bilateral, y muchas veces fa­
m iliar; entre otras causas puede deberse a
traumatismos durante el parto (fórceps) o bien
a una mayor o menor agenesia del elevador
del párpado superior, la cual no es raro que
se acompañe también de poco desarrollo del
recto superior, con insuficiencia funcional de
ambos músculos. Cuando la ptosis es bilateral
y acentuada el paciente trata de contrarrestar­
la con la forzada contracción del músculo fron­
tal, al mismo tiempo que echa la cabeza hacia
atrás (llam ada actitud del astrónomo).
L as ptosis ad qu irid as
Se deben a traumatismos, parálisis del sim­
pático o del 3®*^- par, lúes, miastenia, etcétera.
Salvo en, esta últim a forma, la ptosis es habi-
tualmente iinilateral.
a) Ptúsis s' de intensidad xne-
diana y está i •' 1 • la parálisis de los
• (
de Miillei-. Cob-
f déi C lm idio Ber-
. lie de: 1®) ptosis
alítica; 3”) ligei-ís
eiioftalm « ’ ■ÁJi con j un, ti val, y
a veces la 5?) auiiit.ii.„ví »,*»,, j,.i 1,,.,^^^,^--
rat'iira local, y 6?) trastornos de la sudora-
ción.
Las causas más comunes capaces de producir
este síndrome son: adenopatías traqueobrcSn-
quicas y lesiones del vértice pulmonar.
b) Ptosis por parálisis d el m otor ocu lar co ­
mún.. Aquí la ptosis es iiiuy manifiesta, y se
integra como sigue: 1?) ptosis completa; 2?)
midriasis paralítica; 3?) estrabismo divergen­
te paralítico, y 4?) diplopia.
El tratamiento de las ptosis, cuando alcan­
zan alguna sign,i£icación funcional o estética,
es siempre quirúrgico.
J . Tumores
E l Mastoma maligno que se observa con más
freeu.encia a nivel de los párpados y que el
médico práctico debe conocer es el ep iteliom a,
por fortuna casi siempre basocelular, asentado
con preferencia en el párpado inferior o en, el
ángulo interno.
Su aspecto es muy típico, y no se diferencia
en nada de los otros epiteliomas que se des­
arrollan en el resto de la piel: por ejemplo,
lesión de bordes salientes, indurados e infil­
trados, centrada casi siempre por una úlcera
que sangra fácilm ente, ya en forma espontánea
o ante el mínimo traumatismo. Crece lenta­
mente (durante años) y es poco metastático.
El pronóstico es benigno y el tratamiento
debe ser quirúrgico, especialmente si la lesión
está en sus comienzos y asienta en el borde
del párpado. Cuando la neoplasia está locali­
zada en los ángulos o ha avanzado mucho pue­
de hacerse radioterapia, con las precauciones
que el caso requiere, para evitar algunas com­
plicaciones tardías: trastornos tróficos de la
piel, catarata, etcétera.
 Eofermeclades de las vías lagrimales

I — A N A T O M ÍA A. Aparato secretor

E l aparato lagrimal está coii-Stituido por un Fundamentalmente, está representado p o r la

coiijnnto de glándulas que segregan, las lágri­ glándula lagrimal (/%. 3-22, 7 j 8 ) , que se
mas y por una serie de canales o coD-duetos aloja en el ángulo siiperoextern,o de la órbita.
encargados de excretarlas. Se la divide en: p orción p rin cip al u orbitaria

Fig. 3-22. E l aparato lagrim al (las proporciones relatÍTas han sido exageradas). 1, tabique nasal;
2, célula etiD,oiíkl; 3, cúpula del saco lagrimal; 4, canal lacrimonasal; 5, canaKctdo lagrimal supe­
rior; 6, canalículo lagrimal inferior; 7, glándula lagrimal orbitaria; 8, glándula lagrimal palpebral.
28 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS LA G R IM A LES

y púTción accesoria o p alp ebral. separadas ain- dur;> ^xisten. dos variedades dentro
bas por el tendón dei elevador del párpado de i
superior. a) ___va. La %’ía de excreción es
Además existe, una serie de pequeñas gliii- permeable, pero existe una M p i de
du,las (fig . 2-20, 6 y 8 ) diseminadas por toda lágrimas piioJ»» ser prodü i ; ; •
la superficie de la conjuntiva que poseen una mecariísi - ' t , por la ’o ' ■
'
secreción análoga a la de la wlnnrlpla lagrimal ..... - r
propiamente elidía, y que en > i enferme­ i- . l .1 > J 1 ' .
dad o falta de ésla (por ext >i ' ' , quirúr­ 1. ' / > , ,■ ;p¡ , -ido el ojo
gica) y aun en. condiciones i > a jS’ , sob ca­ i- I .... ntidad ex-
paces de desempeñar mía función vicariante. •e luz; 3. por • de origen
. situ.ación que L., I' el llanto.
B. Aparato excretor b ) E p ífora pasiva. Es el lagrimeo que se
presenta con secreción prácticamente uormal,
Comprende:
pero con obstrucción o impedimento partáal o
a) El la g o lag rim al, situado en el ángulo total a la libre circulación, de las lágrimas en
interno de la comisura palpebral, donde se su­
sus vías de excreción, desde los puntos lagri­
mergen los pu,iitos lagrimales qu.e junto con el males hasta el meato inferior: constituye el
pliegue semilunar forman el lím ite externo de
síntoma de comienzo de toda obstrucción que
este lago, rincón donde se detiene y aglomera se inicia en las vías de excreción, la cual se
el líquido lagrimal antes de proseguir su localiza con preferencia en dos sitios: los pun­
curso. tos o can alícu los lagrimales y el canal lacri­
b ) Los puntos lagrim ales, en número dedos, monasal.
de los cuales el más importante es el inferior, Las lágrimas desempeñan las siguientes fun­
que está situado más externam.ente, de manera ciones: 1) mantienen constantemente húmeda
que en la oclusión palpebral ambos se yuxta­ la superficie corneoconjuntival, requisito indis­
ponen, pero no se superponen, para facilitar pensable de la transparencia de la córnea, que
una mejor aspiración de las lágrimas por el cuando se deseca se opacifica; 2 ) favorecen el
saco lagrimal. suave deslizamiento de los párpados sobre el
c) Los can alícu los lagrim ales, cada uno de globo ocular; 3 ) contribuyen a mantener lim­
los cuales posee una porción vertical y otra pia la cavidad preocular, ya que el constante
horizontal, y juntos o separados desembocan parpadeo al empujar las lágrimas hacia el
en el saco lagrimal. lago lagrimal produce su autolimpieza fisio­
d) El saco lagrim al está situado en la pe­ lógica, drenando hacia la nariz cualquier par­
queña gotera que ofrecen el unguis y la apó­ tícula extraña (polvillo, gérmenes, etcétera).
fisis montante del m axilar superior y abra­
zado por la horqueta que forman los dos ten­
dones internos de inserción del orbicular de II — PR IN CIPALES A FE C C IO N E S
DE LA VÍA LAGR IM A L
los párpados.
e) La vía lagrimal se continúa por un pe­ A. Eversión del punto lagrimal Inferior
queño estrechamiento o “ angustia” con el
can al lacrim on asal, que desemboca en el meato La malposición adquirida por el punto lagri­
inferior. Es importante saber que este canal mal inferior, que hace que éste se evierta y
está labrado dentro de otro óseo y que entre no tome contacto con el lago lagrimal, es una
ambos existe un verdadero plexo venoso o te­ de las causas que con mayor frecuencia pro­
jido eréctil que explica mucho de su patología. vocan lagrimeo, y pasa muchas veces inadver­
tida a un examen superficial. Suele ser pro­
ducida por blefaritis y conjuntivitis crónicas,
C. Lagrimeo o epífora
las cuales terminan por separar el párpado
Constituye la queja más frecuente de los inferior del ojo, especialmente en su extremo
enfermos y el síntoma más ostensible de la interno, iniciando primero y perpetuando des­
mayoría de las afecciones del aparato lagrimaL pués el círculo vicioso que dará origen a una
Se entiende por lagrimeo o epífora el hecho de las formas más comunes de ectropion obser­
de derramarse las lágrimas fuera de la hendi- vadas en los ancianos.
 PRINCIPALES AFECCIONES DE LA VÍA LACMIMAL
Fie. 3-23. Sonda de Bovnnaii y áilatador laerímal.
Además de tratar el factor causal, debe acon­
sejarse a los pacientes que al efectuar el
secado de las lágrim as lo hagan com prim iendo
ligeram ente el párpado contra el ojo, pues una
maniobra en. sentido contrario puede exagerar
las condiciones existen.tes.
B. Oclusión de los puntos lagrimales
La oclusión de los puntos lagrimales, que
puede extenderse a los canalículos lagrimales,
se debe en la mayoría de los casos a inflam a­
ciones crónicas del borde libre de los párpados
o de la conjuntiva vecina, que terminan por
“ borrar” el punto lagrimal inferior y a veces
el superior, hasta tal extremo que a veces ya
no son visibles ni con el auxilio de la lupa.
Esta situación, que también puede estar ori­
ginada por traumatismos y quemaduras, suele
ser más difícil de corregir que una afección,
más importante de la vía lagrim al, puesto que
los puntos lagrimales una vez dilatados acos­
tumbran cerrarse nuevamente, siendo entonces
necesario recurrir a intervenciones plásticas
que sólo un oftalmólogo experimentado puede
realizar.
C. Dacriocistitis crónica ■
Constituye la afección más importante para
el médico práctico. Suele empezar como una
ep ífora pasiva., que al principio es esporádica,
luego se hace permanente y después de un
tiempo variable ( meses o años) se asocia a
supuración más o menos abundante y de di­
verso carácter ( purulenta o m ucopurulenta).
Si se oprime la región del saco lagrimal la
secreción inunda la cavidad conjuntival y por
este mecanismo se establece una conjuntivitis
que podríamos llamar con ju n tivitis lag rim al.
Esto nos hace decir que toda con ju n tiv itis
u n ilateral de larga duración en adultos, espe­
cialmente en mujeres (que son más propensas
a esta afección que los hombres), debe hacer­
nos pensar en una posible infección del saco
29
lagrimal, es decir, e.n lo que se denomina d a­
criocistitis crónica.
Cuando la dacriocistitis data de mucho tiem ­
po las paredes del saco pierden su elasticidad,
su tonicidad, hasta que se establece una ectasia
del saco, que se hace visible y palpable como
una tumoración tensa e indolora debajo de la
piel del ángulo interno del ojo, situación que
se conoce con el nombre de m u cocele d el saco
lagrim al.
Se acepta que la mayoría de las veces la da­
criocistitis tiene su punto de partida en una
inflamación de la pituitaria, cuya ingurgita­
ción y edema son suficientes para que se pro­
pague al tejido eréctil que rodea la vía lagri­
mal en el canal nasal y se produzca la oclusión
del conducto lagrimal en el sitio de elección:
la unión del saco lagrimal con el conducto
lacrimonasal. El estancamiento consiguiente
favorece la pululación y exacerbación de la
virulencia de los gérmenes cuyas toxinas deter­
minan la inflamación de la mucosa del saco,
es decir, la dacriocistitis.
Aunque entendemos que el tratam ien to es del
dominio exclusivo del oftalmólogo, podemos
resumirlo así:
a) En los casos precoces puede ser eficaz el
cateterism o y la d ilatación progresiva de la
vía lagrimal con las sondas de Bowman (/ig .
3 -2 3 ).
b) En los ancianos y en aquellos pacientes
en quienes se plantea una intervención intra-
ocular de urgencia está indicada la extirpación
d el saco lagrim al o dacriocistectom ía.
c) Siempre que sea posible, la intervención
ideal consiste en la actualidad en el abocamien­
to y sutura de las paredes del saco a la pitui­
taria a través de una brecha ósea practicada
en la región del saco lagrimal (/ig. 3 -2 4 ).
Esta intervención se denomina dacriocistori-
nostom ía o, simplemente, dacriostom ía.
Insistimos en la necesidad de conocer esta
afección por los peligros que entraña su pre­
30 EN FERM ED AD ES DE LAS VÍAS LAG R IM A LES

Fig. 3-24. Algunas secuencias de la dacrwstonim : a, el saco lagrimal y la pituitaria incindidos;

b, los labios posteriores del saco lagrimal y de la pituitaria ya están saturados; c, sutura de los
labios anteriores y comienzo del cierre del plano cutáneo.

sencia, pues su secreción con frecuencia a
neumococos puede infectar fácilm ente cualquier
mínima pérdida de sustancia corneana e ini­
ciar muchas veces una seria úlcera corneana.
D. Dacriocistitis aguda
Cuando los gérmenes contenidos en el saco
lagrimal franquean la mucosa, sea espontánea­
mente o por un sondaje incorrecto, j pasan al
tejido conjuntivo submucoso se produce una
p ericistitis, un verdadero flem ón con supura­
ción aguda del saco lagrimal o dacriocistitis
agu da. La piel del ángulo interno del ojo se
pone roja, tumefacta y sum am ente, dolorosa,
no tardando la mayoría de las veces en for­
marse un'.absceso que frecuentemente se abre
al exterior, con eventual form ación de una
fístula. Para hacer el diagnóstico diferencial
con otras afecciones dolorosas e inflamatorias
de la región, además del antecedente casi cons­
tante de dacriocistitis crónica, el médico prác­
tico debe buscar un síntoma clave muy pre­
cioso: el dolor exquisito y localizado cuando se
eje rc e presión in m ed iatam en te por d eb ajo del
tendón interno d e in serción d e l orbicu lar de
los párpados.
E l tratamiento se circunscribe a la aplica­
ción de calor, antibióticos, sulfamidas, etcétera,
pero a pesar de todas estas medidas muchas
veces se forma un absceso que es necesario dre­
nar ampliamente. Cuando el proceso se enfría
es conveniente extirpar el saco lagrimal o,
m ejor, practicar una dacrioslomía con el fin
de evitar la repetición de nuevos accesos de
dacriocistitis aguda.
E. Dacriocistitis congénita
La epifora uni o bilateral de nacimiento
motiva las quejas más frecuentes de las ma­
dres, pero afortunadamente la mayoría de las
ir
PBINCl ECCIONES DE LA VÍA LAGRIMAL 31

1 ri 1( ^1 , l'i ! l ' ! ^ -i!- m eses de edad. E s l' ii ’ T í i o i ••i

• I . _, I >. ) - I I . I 1 i.f ,1.1 »>! { <: ■

. r, .j . , . , . , j.iu .1 .U ' , . -»>

1 . ■ - 'I H , i ' J ■' ' ^ ■. ' . . . 1. , > )1

í*. ií ; , . 'Ií , -1 i 1' f. • : 1 Í ' I !^ • If ! q ( i f p- '
..r , . . . . ■<( f . ca el . t-’ i |( .¡L' , . i -
'j I ' ■ ' ■ • ■ ti j ■ rid o . ■ . j 1)1 11 ^ ■ ,1 •' - ’ i .< ' l i -

rí,úr del canal lacrifn,omi.ml, en el m eato iiife - das :» i .■ , ’* j' i i ■> r -o

rior. Este conducto s u e le completar espoiitá- de le | .u . - ¡ i r- ( '.I
rieameiite la perforación durante los prim,eros eión, es por io general unilateral: de este modo,
días de la vida, y cuando iio sucede así con- cuando se llega a la eventual necesidad de
viene ayudar a su “ estallido” mediante el ma- sondar, una sola sesión, es por lo com.úii siifi-
sajc', que se pu,ede pT ok m g ar hasta los siete cieiite.
 hílferiiiedades de-' m conjuntiva

1— A N A TO M ÍA La conjuntiva de la zona de la hendidura

p alpebral y la de los ángulos ya fue descripta
La conjuntiva es una membrana mucosa en el capítulo dedicado a los párpados.
transparente que recubre la cara posterior de También se dijo que por toda la superficie
ambos párpados y que después de formar los conjuntival está repartida gran cantidad de
fondos de saco conjuntivales tapiza la super­ pequeñas glándulas mucosas y lagrimales. La
ficie anterior de la esclera. Se forman por tan­ conjuntiva posee igualmente crecido número de
to tres áreas o zonas con ju n tiv ales (fig. 4 -2 5 ): linfáticos.
a ) L a {Mnjuntiva tarsal o palpebraL muy
ad h eren te al fibrocartílago tarso, que deja ver
A. Irrigación
por transparencia las glándulas de Meibomio;
su epitelio es cilindrico. La conjuntiva tarsal está irrigada por rami-
b) C on ju n tiva d e los fon d os de saco o fúr- tas perforantes de los arcos tarsales cuyas
nix. Es la más laxa y abundante de todas, a
tal punto que forma pliegues horizontales, dis­
posición que asegura la libre movilidad del
globo ocular. Su epitelio es también cilindrico.
c) C on ju n tiv a bu lbar u ocu lar. Está unida
a la esclera por tejido sumamente laxo, lo que
le permite un amplio deslizamiento, salvo a
nivel del limbo escler ocorneano, donde se
adhiere íntimamente a los planos profundos;
aquí su epitelio (que es pavimentóse estratifi­
cado) se continúa directamente con el de la
córnea. Esta continuidad de la hoja epitelial,
que pasa directamente de la conjuntiva a la
córnea, explica el hecho de que muchos pro­
cesos interesen simultánea o sucesivamente am­
bas membranas.
Por otra parte, la conjuntiva bulbar es muy
fina y extensible (lo que facilita grandemente
las operaciones plásticas para reparar pérdidas
de sustancia), y deja traslucir el color blanco
Fig. 4-25. Zonas o áreas conjuntivales. 1, conjuntiva
de la esclerótica subyacente, llamada por lo tarsal o palpebral; 2, conjuntiva de los fondos de saco
común “ blanco del ojo” . o fórnix; 3, conjuntiva bulbar u ocular.
34 e n f e b m e d a d e s d e l a c o n jo n t iv a .

F jc . 4-26. Irrigación de la conjuntiva. 1, arco tarsal inferior; 2, arco tarsal superior; 3, arteria
coBjuritival posterior; 4, conjuntival anterior; 5, ciliar anterior; 6, círctáo arterial raayor del iris:
7, círculo arterial menor del iris; 8, arteria ciliar larga posterior; 9, arteria muscular; 10, elevador
del párpado superior; 11, recto sxxperior.

ramas se prolongan para irrigar los fondos de
saco y la mayor parte de la conjuntiva bulbar:
son los vasos con ju n tivales posteriores de ca­
rácter superficial, que dan lugar a la con ges­
tión d e tipo con ju n tival o su p erficial caracte­
rística de las inflamaciones de la conjuntiva
(fig- 4-26, 3 ) . La conjuntiva inmediata al lim ­
bo está irrigada por los vasos con ju n tivales
an teriores, ramas recurrentes de las arterias
ciliares anteriores {fig- 4-26, 4 ) . Transcurren
m,ás profundamente y dan lugar a la con ges­
tión ciliar o p eriq u erá tica, propia de las afec­
ciones de la córnea, del iris y del cuerpo ciliar.
B. E xam en sem io ió g ico
La conjuntiva bulbar de la zona de la hendi­
dura palpebral {fig. 2-19) se ofrece por sí sola
al examen. Para observar la conjuntiva tarsal
inferior y la del fondo conjuntival correspon­
diente se hace mirar al paciente hacia arriba
al mismo tiempo que con el pulgar o índice ■se
tracciona suavemente el párpado inferior ha­
cia abajo {fig. 4 -2 7 ).
En cambio, para examinar la conjuntiva tar­
sal superior {fig. 4-28) se debe recurrir a u.na
maniobra algo más complicada y que ningtin
médico práctico debe desconocer. Para ello se
procede así: 1?) el enfermo debe levantar lige­
ramente el mentón: 2?) debe dirigir sxi mirada
hacia, abajo, condición sine qua n,on para evertir
el párpado; 3?) con el pulgar e índice de la
mano derecha se toma un buen, manojo de
pestañas cerca de su nacimiento y se levanta el
párpado haciéndolo bascular, al mismo tiempo
que el pulgar de la mano izquierda empuja
 CONJUNTIVITIS
F ig . 4-27. Maniobra para exponer la conjuntiva tarsal inferior y el fondo de saco inferior.
hacia abajo los tejidos que están por encima
del borde convexo del párpado, con lo cual
queda expuesta la conjuntiva tarsal, y espe­
cialmente el llamado surco su btarsal, que trans­
curre próximo al borde libre y donde suele
alojarse la mayoría de los cuerpos extraños
con junti vales.
No deja de llamar la atención el hecho de
que siendo la conjuntiva un saco abierto hacia
el exterior habitualmente no aloja casi ningún
F ig . 4-28. Modo de exponer la conjuntiva tarsal su­
perior.
35
germen patógeno, lo cual ha sido atribuido a
las siguientes circunstancias; 1?) la corrien te
lagrim al, al efectuar la autolimpieza fisiológica
de la córnea y de la conjuntiva, anula una de
las condiciones primordiales para la fácil pulu-
lación de los gérmenes: su inm ovilidad', 2?) el
hecho mismo de ser un saco abierto hacia el
exterior facilita la ev ap oración de las lágrim as,
que baja en algunos grados la tem peratu ra
preocu lar; 3?) las lágrimas poseen pocos ele-
m entos nutritivos capaces de condicionar un
caldo de cultivo favorable, y 4?) para algunos,
la presencia de un fermento b actericid a, la li-
sozim a, contribuiría a la relativa esterilidad de
la conjuntiva, sin la cual no podrían llevarse
a cabo las delicadas intervenciones intraocu-
lares que hoy se practican a diario.
En con d icion es patológicas la conjuntiva hu­
mana puede albergar infinidad de gérmenes
que en general se individualizan con el método
de Gram, y en casos especiales con medios de
cultivo y técnicas tintoriales adecuadas.
Recordemos que de la extensa y variada flora
microbiana patológica nos interesan particu­
larmente: a) gérmenes gram positivos ( estafi­
lococo, estreptococo, neumococo y el bacilo de
Loeffler) ; b) gérmenes gram negativos ( bacilo
de Koch-Weeks y gonococo de Neisser).
36 ENFERMEDADES DE LA CON]VNTIVA.

il — C0NJUNT!¥1TIS tan corno pequeños infiltrados cornéanos peri-

lim tares, amarillentos, de pronostico benigno,
D igam os desde el principio que siguiendo el y que curan ju.ntamerite con el proceso que las
plan trazado nara este niam iaJ sólo se descri­ originó.
birán < ! I! . co n ju n tiv itis que im portan al
m édic |< )■•<' o y que puedan diagn.osticarse
T r a t a m ié : i\’'T(>
con h IOS medios de exam en de que
suele t . • I ) T ratam ien to ¡ ¡ i, > La coajuntivi-
Pal I l dividirem os his co nj'.. t .1 en tis catarral aguda e >1 .. ■ •jsa y de fácil
dos grandes g ru p o s : agudas y & es­ propagacáóii por irr- . . • ic.allas, fundas,
crib ien d o ú n icam en te dos ejem p l ■ ^ ■ ;ii- sábana.s, etcétera. ] t • i.j| t ; conveniente
tativos de cada una de ellas. separar estas ropas y lavarlas cob frecuencia.
El enfermo deberá tener la precaución de no
A. Conjuntivitis agudas tocarse los ojos y a continuación un objeto
que pueda a su vez ser tocado por un individuo
1 — C onju n tivitis catarral aguda sano: pre¥Íamente se lavará las manos con
Es la conjuntivitis más frecuente, la que po­ agu,a y jabón.
dríamos llam ar “ conjuntivitis de todos los I I ) T ratam ien to curativo. Una vez adqui­
días” , la más fácil de diagnosticar y tratar rida la enfermedad deberán tomarse las siguien­
por el m.édico general sin que éste se vea pre­ tes providencias: 1°) no deben ven darse los
cisado a enviar a su paciente al oftalmólogo. ojos: como ya se dijo, ello importaría un
Es una infección de la conjuntiva producida, aumento de la temperatura local, facilitando
entre otros, por el bacilo de Kocli-Weeks, y muy además una relativa inmovilidad de los ojos,
contagiosa, especialmente en los sitios donde factores ambos capaces de exacerbar la virulen­
se obser¥an aglomeraciones humanas ( escue­ cia de los gérmenes; 2?) si la fotofobia es in­
las, internados, cuarteles, etcétera). tensa, se aconseja el uso de an teojos ahu m ados
La sin tom atolog ía su bjetiva se reduce a una protectores de cristales neutros; 3?) si la secre­
sensación de cuerpo extraño y fotofobia, mani­ ción es abundante están indicados los lavajes
festaciones que aparecen después de un breví­ ocu lares, que pueden efectuarse de dos mane­
simo período de incubación (1 a 3 días). ras: o bien prescribiendo una fórmula magis­
E n tre los síntom as objetivos destacam os: tral o recomendando las abluciones. Un ejem­
1°) el ojo está “ rojo” ; presenta la llamada plo de fórm u la m agistral puede ser el siguiente:
con gestión o in y ección de tipo con ju n tival, su­ formol, 0,20 g; cloruro de sodio, 7 g; agua
perficial, de color rojo ladrillo, más intensa a destilada, 1.000 cm* (lavajes oculares). Con
nivel de la conjuntiva tarsal y de los fondos de un algodón empapado en esta solución o con
saco que en la vecindad del limbo, y está pro­ una copita lavaojos el enfermo deberá higieni­
ducida sobre todo por la congestión de los zar sus ojos de tres a cinco veces por día. Sin
vasos conjuntivales posteriores; 2?) examinan­ embargo, y siempre que no se trate de pacien­
do los fondos de saco mediante las maniobras tes muy pequeños, son preferibles las ablu cio­
ya descriptas se encuentra secreción m ucopu- n es, que resultan más cómodas, agradables y
ru len ta o francamente purulenta; 3?) esta económicas. Previa una cuidadosa higiene de
misma secreción hace que el enfermo se queje las manos con agua y jabón se llena simplemen­
de que amanece con los ojos pegados, dado que te el hueco de las mismas con agua fresca de
la secreción desecada aglutina las pestañas, y la canilla y se arroja varias veces a los ojos,
éstas se presentan en pequeños manojos y no que se tratará de mantener abiertos para que
separadas como normalmente, signo este que el líquido penetre hasta los fondos de saco y
puede persistir aun después de una cuidadosa arrastre al exterior las secreciones acumula­
toilette ocular; 4?) la ep ifora activa es frecuen­ das; en definitiva, éste es el mecanismo por el
te, y 5?) en las formas hiperagudas pueden cual actúa cualquier solución antiséptica ocu­
observarse hemorragias subconj untivales, que- lar ( por arrastre mecánico) ; por lo demás,
mosis ( edema conjuntival) y adenopatía pre- para que una solución de uso ocular sea real­
auricular. mente antiséptica debería tener una concen­
Entre las com p licacion es sólo mencionaremos tración tal que el ojo no la podría tolerar. Se
las llamadas úlceras catarrales, que se presen­ aconseja practicar estas abluciones de tres a
 C o A’ í L' N T I F / r 1 , 37

cinco veces por d ía; 4 ° ) después de cada uno dete que caialga alrededor de la córnea, en.
de estos lavajt;s o abluciones es coiiveiiieate cayo receso se detiene la secreción,, con el con­
in stilar tres o cuatro gotas de algún colirio (se siguiente peligro de producir ulceraciones que
clenoi- !) ; ¡ , i ' ' icmm ■ 1; i en­ pueden perforarse. La
losa - I <. • en i En iiiego muy abundante y ‘ ^'
< ■ . •I * I‘ » -os y ■■ u ' nos
■ • i'( ' ■ • los ■
> , ■>5 a
1- ' ’ , . ' I o al í de
í' ¡ ^- ’ ■, , „ > el ........ ele
cortil.*, h1 ; 5 ") se a co n seja la prescrip­ t ,í it s; ' , ■ a I . .s, opacidadí» de la cór-
ción ._J. „jo m eiito de acostarse de una po- nea, catarata.
mmda a base de ciialc|iiie:ra ele los m odernos
antibióticos de am plio espectro (te rra m ic in a , T r a t a m ie n t o
cloraiifenicoi, aiireoiiiiciiia) para aplicar en el
fondo de saco in ferio r en el m om ento de apa­ I — Trataniieritú pro filáctico. Además de
gar la luz. E sta pomada, además de ejercer su suponer e! tratamiento de la gonococia en los
benéfica acción terapéu tica durante el sueño, padres, la profilaxis clásicamente ha consistido
im pedirá que el en ferm o despierte con los ojos en el método de Credé, el cual se ha m,ostra-
pegados por la secreción n o ctu rn a, pues en este do altamente eficaz; para ello se evierten las
caso la m aniobra de a b rir los ojos puede ser conjuntivas larsales superior o inferior de m a­
algo dolorosa y m olesta, especialmente en los nera que sus superficies miren, hacia el obser­
vador y de paso protejan la córnea; se lava
esta superficie con suero fisiológico para eli­
minar las secreciones existentes y finalmente
2 — C onjuntivitis b len orrág ica
se instala en cada ojo una gota de nitrato de
Aunque su frecuencia y, gravedad han dis­ plata al 1 o 2 % : después de algunos segundos
minuido grandemente gracias a la profilaxis y se lava nuevamente con suero fisiológico para
a las nuevas armas terapéuticas, se describirán neutralizar el exceso del cáustico. En realidad
brevemente sus dos formas clínicas. el nitrato de plata no actúa por destrucción de
los gérmenes, sino que coagula la capa de albú­
a) C onjuntivitis b len orrág ica d el recién n a­
mina que está sobre el epitelio; cuando se eli­
cido. — El agente causal es el gonococo de
mina la seudomembrana formada caen con ella
Neisser. La infección de la conjuntiva del niño
los gérmenes patógenos que pueda contener,
tiene lugar despu és del nacimiento y no en el
actuando por tanto por arrastre mecánico. En
momento del pasaje por el canal cervicovaginal
algunas maternidades se emplean como susti­
infectado, ya que normalmente en el trabajo
tuto del método de Credé frecuentes instila­
de parto la hendidura palpebral permanece
ciones de una solución concentrada de alguno
herméticamente cerrada debido a la secreción
de los modernos antibióticos. . -
sebácea que habitualmente lubrica y protege
los bordes libres de los párpados. Es admisible II) T ratam ien to curativo. Desencadenada
suponer que la piel de los párpados del niño la enfermedad, se la tratará según los métodos
sea portadora de alguna cantidad de pus ble- descriptos a propósito de la conjuntivitis cata­
norrágico y que por tanto la infección de la rral aguda, con el agregado de generosas dosis
conjuntiva se produza poco después del parto, de antibióticos en soluciones concentradas para
durante las maniobras a que da lugar la acos­ instilaciones y lavajes oculares; por vía intra­
tumbrada higienización del niño. La conjunti­ muscular se administrarán las dosis que las
vitis blenorrágica del recién nacido es de a p a ­ circunstancias aconsejen.
rición tem p ran a (2° o 3®"'- día después del n a c i­ b) C onju n tivitis blen orrágica d el adulto. —
miento) y es bilateral. E l niño presenta g ra n Suele presentarse en enfermos que padecen
edema y enrojecimiento de los párpados y de uretritis blenorrágica y que no guardan las
la conjuntiva. Cuando el edema palpebral es elementales reglas de higiene, o accidentalmen­
acentuado no permite abrir la hendidura pal­ te en médicos, parteras o enfermeras que atien­
pebral a menos que se recurra a separadores den a pacientes afectados de esta dolencia y
especiales, y cuando lo es el de la conjuntiva que no observan las precauciones que ■las cir­
la quemosis de esta membrana forma un ro ­ cunstancias aconsejan. Esta conjuntivitis ble-
38 í i EDADES DE LA COTiJUNTJVA

presenta encoBtrar casos v ri. los grandes eeri-

L si bien ! ' ' - I r - la cult'iira en todas
jUe en. eí ! ,i; ' i^*ata, en la ATgeiiti-
más fre-
; * t I '1 •ayaii
;be ten ' , . j ■■ - ’ '. . -J .raeo-
.1 . 'nales
' ■ < ■ ,r . ■ ■ ^ - dores
í ■' - . c ■ a - i >ii« • t ,1 1 £■! ( ' , ' ^ ‘ < •! ■ s ' .0 de
■ *>' .('> _ ;ilario, lian surgido
'j ' . ) conocimiento es
B, Conjuntivitis crónicas
■. . • >-io para los estudiantes. Á título iius-
1 — T racom a ' .1 .litaremos soI.a.m.ente la clasificación de
McCalIan, que dividió esquemáticamente al
El tracom a (d e rugoso, á sp e ro ), o conjuntd-
tracoma en cuatro períodos; tracoma I , II, I I I
vitis g rariu lo m , es una enferm ed ad cró n ica,
y IV , Nosotros, desde un. pnnto de vista prác­
contagiosa y específica no sólo de la conjun­
tico y objetivo, só.lo describiremos un período'
tiva sino también de la córn„ea y que, corno
de estado o tracoma I I y un período cicatrizal
la tuberculosis y la lej3ra, se inicia por regla
que corresponde al tracoma IV de McCallan..
general en la infancia, caracterizándose ade­
más porque su curación se hace por cicatri­ a) P eríod o d e estado o tram m a I I . Por lo
zación , lo que significa que deja secuelas inde- general la conjuntivitis granulosa empieza in.-
leiiles. sidiosamente con poca o ninguna siníomatolo-
E l tracoma constituye todavía un grave pro­ gía, y cuando alcanza este período el médico
blema sanitario de alcance universal, si bien puede sorprender una tríada que se ha hecho
existen países más afectados que otros (Egipto, clásica hasta el punto de que su com.prol)a.eión
Arabia. Siria, Italia, España, Polonia, etcéte­ autoriza a establecer el diagnóstico de tracoma.
r a ) . En nuestro país existen. algun.os focos en Esta tríada está constituida por las papilas,,
el norte, sobre todo en. Santiago del Estero y los folícu los o granu lacion es y el pam ius tra­
Tucumán. Se observa especialm.ente en los com atoso.
grupos sociales más pauperizados e ignorantes l) Las pap ilas asientan sobre una conjunti­
de la higiene; en cambio, resulta más difícil va hipertrofiada e inflamada y se observan

Fig. 4-29. Las papilas y las granulaciones del tracoma en su período de estado. 1, papilas sepa­
radas por surcos; 2, granulaciones o folíenlos.
 ■U A? T I V l T
Vic. 4-HO. El pamius lrúCútn.a.tmo.
especialme'nte sobre la conjuntiva tarsal del
párpado superior. Están constituidas por plie­
gues d€; la mencioD^ada mucosa, que se presenta
infiltrada y espesada; como la conjuntiva pal-
pebral está íntim amente adherida al cartílago
tarso, el aumeBlo de su. superficie determinado
por la inflamación la obliga a disponerse en
pequeños pliegues separados por surcos de
profundidad variable ( fig . 4-29, J ) . Las papi­
las son de color rosado carnoso y están ce n tra ­
das por un pequeño vaso que se ram ifica pro­
fusam ente.
I I ) Las g ran u lacion es o folícu los se presen­
tan en, m,ayor número en los fondos de saco
coijjuntivales, si bien es cierto que la conjun­
tiva tarsal también muestra estos elementos.
Los folículos son redondos, opalescentes, gri­
ses, con pocos vasos; se interpretan como fo­
lículos linfáticos debido a que están formados
por masas de liníocitos que levantan la conjun­
tiva tarsal y la de los fondos de saco (/%.
4-29, 2 ) .
En razón de las características apuntadas
suele decirse que las papilas son elementos
esencialmente vasculares (con un eje conjuntivo
vascular) y accesoriamente linfoideos y que los
folículos o granulaciones son elem.entos esen­
cialmente linfoideos y accesoriamente vascu­
lares.
I I I ) E l pannus está constituido por un tejido
neoformado conjuntivo vascular. Sus numero­
sos vasos provienen de la conjuntiva bulbar
superior, y en lugar de detenerse a nivel del
lim.bo, como lo hacen normalmente, avanzan
sobre la córnea, siempre precedidos por una
39
\ . j "
infiltración linfocitaria (Jig . 4 -3 0 ). Este te ji­
do está ubicado entre el epitelio corneano y la
membrana de Bo%¥m.an, pero esta últim a puede
destruirse y el pannus profundizarse ligera­
mente: de todos modos este elemento de la tría­
da, del tracoma en su período de estado debe
considerarse como una form ación superficial
que se constriñe al sector su perior de la córnea.
A estos tres signos suele asociarse la seu-
doptosis: la infiltración inflam atoria no se li­
mita en este caso a hipertrofiar solam ente la
conjuntiva tarsal, sino que tam bién invade el
cartílago tarso, determinando un aumento del
peso del párpado superior, que desciende por
razones m ecánicas; a esto se suma una ligera
paresía del músculo elevador causada por la
vecindad de una mucosa inflamada (ley de
Stokes) .
Con frecuencia suele presentarse en este pe­
ríodo una complicación muy molesta para el
enfermo, dado su carácter recidivante: la ú lce­
ra de la córnea^ que generalmente se desarrolla
en la parte de la córnea que no está recubierta
por el pannus o bien en el borde de éste.
b) P eríod o cicatrizal o tracom a IV . — A
esta altura del proceso la conjuntiva se atrofia
juntamente con las papilas, que eran tan exu­
berantes en el período de estado; las granu­
laciones se reabsorben o bien estallan, dejando
su sitio para que prolifere el abundante tejido
joven, que originará las cicatrices cqn,jun,tiva-
les, que suelen adoptar una forma estrellada
(las llamadas estrellas d e Cuenod y N ataf,
visibles en la conjuntiva tarsal superior), o
bien se agrupan a lo largo del surco subtarsal.
40 ENFERMEDADES DE LA C '■ í >//

í'orii ai. * 1 • { 1 . que ,«e conoce con t - 7 . ■■ ,r . ' eccemMtá).

el Xt i ! í > 1 ‘1 ! ' ■ÍC f n niños } í .1
r. 1 i !, i «' i !•, , ai i:..) , c . {!in| c ■- .!< * ¡ i , < *^jsla f L ,
si t f u • .!. 1, i |-( . -ti . 1 ¡ •• ,i > 1 r i . ( . 1. . •
tival y ilel cartílago ) i , 1 i >' i ( ■-0, :i >1 . ’ - i( i .i,-),. t i-c 1 , t • '
f M . ■1 ■i ..lí I
i. 1,1.' das dcl Iracom a. i^'a (lue e l eons€M*iJ€!

d , .i 5 y • d • Ir . •;1 1 - 1. !
! 1 •
'< ..(d (t • » .s • * K, ; > .■ í . , . . : l(
t ti '' '
SKI ' ! . í ! /?■ 1 L . f. .' •'1' le y. por otra parte. í
úp . ' mcBor frecuencia.
papilas son numerosas y iiiuy
Por últiim • casos graves pii,ede obser­ desai ;! tracoma puede remedar a la
varse la XI rfh < . í final más triste del tra­ conji _>rimaveral. de la eiiíil liaHare-
coma. pue-i ' '{< joiidijce iiicvitableiiiente a mos . -d. I .nte.
la cegu.era. J^a x erosis consiste en una verda-
dera epidemiizacióii del epitelio de la conjiin-
tiva, y de la córn,ea, membranas que ciiafldo T u ATAMIENTO

presentan esta complicación no son mojadas

Ni qué decir que nos referirem os linicam eii-
por las escasas lágrimas secretadas, porque la
1e al enfoque que el futuro médico práctico
totalidad de los conducios excretores de las
delie ten,er frente a un caso determinado de
glándulas lagrimales ha sido estrangulada por
tracoma, especialmente en su p eriodo de estado
el tejido cicatrizal.
(tracoma I I ) .

E t io l o g ía i ) T ratam ien to p rofiláctico. — - Consiste en

prim er lugar en guardar e in cu lcar las reglas
En. 1957, en P ekín, los investigadores T ’ang,
d e higien e que son de rigor para cualquier
Chuang, Huang y W ang demostraron que el
con.jun.tivitis contagiosa. E n segundo lu g ar,
tracoma es una afección producida por un virus
conocer estos conceptos tan difundidos en la
denominado C hlain idya tracom aíis. Entre las
Argentina: una buena profilaxis debe im p ed ir
Chlamidias existen dos agentes asociados con
la en trada en el país de nuevos casos de con­
dos infecciones; estos agentes son la ya men­
juntivitis granulosa y cu rar en la m ejo r form,a
cionada C hlam idya tracomatis.^ que produce el
posible los casos ya existentes y en evolución.
tracoma, y la C h lam idya ocu logen itale, respon­
sable de las conjuntivitis por in clusión. T am ­ il) T ratam ien to m édico. — Consiste en se­
bién se los denomina T R I C virus ( T R , de tra­ guir el esquema general trazado para la con­
coma, e IC , por la conjuntivitis de inclusión). juntivitis catarral aguda.
El tracoma en sus períodos I y II responde
D ia g n ó s tic o d if e r e n c ia l bien a las sulfamidas por vía sistémica y a las
tetraciclinas y eritromicina (en colirios, po­
Entendemos que la afección tracomatosa, tal
madas). Menos eficaces son la penicilina }'■ el
como la debe conocer el médico práctico, no
cloranfenieol. Los otros antibióticos son total­
plantea diagnósticos diferenciales difíciles. No
mente inoperantes, especialmente la estrepto­
obstante, diremos que puede parecerse a algu­
micina (la resistencia del virus tracomatoso a
nas conjuntivitis llam adas folicu lares, pero
este último antibiótico sirvió para aislarlo).
estos estados con j un ti vales que se acompañan
Las dosis son las habituales.
de folícu los son de carácter benigno y en gene­
ral curan espontáneamente en poco tiempo y III) T ratam ien to qu irú rgico. — Consiste en
sin complicaciones. Algunas son epidémicas el tratamiento de las secuelas que deja el tra­
(como la conjuntivitis de las piletas) y otras coma en su período IV : entropion, triquiasis,
unilaterales, con adenopatía preauricular (la simbléfaron. Entendemos que las técnicas idea­
conjuntivitis folicular aguda tipo B eal). das para combatir estas complicaciones son de
Pese a la presencia del pan n u s no debe con­ exclusiva incumbencia del oftalmólogo, por
fundirse el tracoma con algunas formas de la cuya razón no serán descriptas.
 CON J U N T l F / T I S 41

2 — Conju n iiv iíis p r irn a v e m l

Esta afe cció n , llainacla taBibiéri co n iu iitii'itis

vern al, de evoltición crónica, no contagiosa,
al.(>,ariza su pleno clísarrollo entre los 8 y los 20
años; cura en toriiia espontánea alrededor de
los 30 años,, la mayoría de las veces sin dí=;|a;r
secuelas. Sus rnanifíístaciones :recTi,i{Ie«en en
primavera y verano, mejorando cxtraordinaria-
meiile durante los meses fríos ciei invierno.

a S in t o m :a t ( h ,o g ía

La I I i .. I primaveral -i | • los for­

mas cJ- > . j j lies €|ue al i. pueden
verse > 'ma palp eorm y la form a
Uriihai í 1 • «, además ele ser poco fre­
F jc . 4-32. El “empedrado” del catarro primaveral ¥Íalo
cuente: t . aii interés para el m édico coa la lámpara de hendidura.
práclit , • . azóri no será descripta. E n
cam bio, direm os algunas palabras de la form a
])alpebral o tarsal. ma<lo una gota de leche sobre la con.jm iliva).
i ) S í n t o m a s S M b je íiv o s. Los más Esle aspeicto se debe a la hipertrofia del epitelio
lla m a ti­
vos son la f o t o f o b i a y el p r u r it o . y a la degeneración, hialina subconjuiitival. que
II) S ín tom as ú bjetivos. E n la variedad c lí­ se dispone en finí,sima red o tul entre cuyas
nica que estamos describiendo, al evertir el mallas quedan aislados pequeños islotes poligo­
párpado superior se observan en la coniuiitiva nales rosados caraeterísti.cos. La secreción es
tarsal gran canticlacl de vegetacion.es anchas y escasa pero consistente ( a ella se ha atribuido
aplastadas, que al tom ar coniacto unas con en gran parte el intenso prurito que presentan
otras y por presión recíproca adoptan en. estos en.ferm.os) y contiene gran cantidad de
conjunto un aspecto que clásicam ente se ha eosi.nófil.os,
comparado a un m osaico, em p ed rad o o e m b a l­
dosado {fig . 4 -3 1 ). b) E tiología
Algunas de estas vegetaciones pueden a lca n ­
Es interpretada como una reaec.ión alérgica
zar gran tam año y hasta pedieulizarse; estudia­
frente a un agente desconocido, probablemente
das con el m icroscopio corneano se recoge la
polvo en asociación con determinado tipo de
im presión de que cada una de estas vegeta­
clima, ya que algunos países son más castiga­
ciones está form ada por la fusión de dos o
dos que otros ( especialmente G recia) ; por otra
m.ás papilas (fig . 4 -3 2 ) recubiertas por una
parte, como sucede con otras afecciones alérgi­
capa blanco azulada ( algunos autores lo expre­
cas, muchos pacientes mejoran cuando se mu­
san diciendo que es como si se hubiera derra-
dan de región.

c) T r ,a t a m i e n t o

Durante los meses calurosos, cuando reci­

F ig , 4-31. El embaldosado de la conjuntiva tarsal su­
perior en la conjuntivitis primaveral.
diva la conjuntivitis primaveral, se recomienda:
19) el uso de anteojos ahumados protectores,
que alivian la fotofobia; 2?) las abluciones
frías, ya explicadas, que al eliminar la escasa
secreción mejoran el prurito; 3?) instilación de
anti.histaminieos (por ejemplo, antistina-privi-
n.a, dos gotas, tres veces por d ía ); 4?) en la
actualidad el uso de los corticosteroides ha
significado un gran paso para aHviar a estos
pacientes; de día se aconsejan instilaciones de
42 EN Fi
dexametasona o betaiiMítasoiia (dos
varias "veces por día) con las prec v j ,
serán scííaladas en el capítulo de
tica ocular.
III P R O C E S O S D E G E N E R A TW O S
Y C IC A TR IZ A L E S DE LA C O fIjy M T W A
í , .; I.
Consiste eti una pec|iieña formación salieiile,
triangular y amarillenta, que aparece en la
conJij„Bliva bulbar TO.xtalinibar, primero en el
lado nasal y luego en el temporal. Ubicada a
lo largo del meridiano horizonlal de la liendi-
dura palpebral (/ig. 4-33, J ) , parece ser la
conseeoencia obligada de los peqii.eñ,os y sosle-
iiidos txaumatismos de iodos los días (polvo,
%deiito, etcétera), iuiilo con las alteraciones de­
bidas a la senilidad; por consiguiente, en cierto
modo invade o perteB,ece al campo de la g eria-
tria. AH.atomopatoIógicamente la pin.guécula
está formada por una degeneraciÓD, hialina de
las fibras elásticas más profundas de la con­
juntiva y no por un depósito de grasa, como
su etimología lo haría suponer. Carece en abso­
luto de importancia, salvo la ligera desfigura­
ción estética cuando está muy desarrollada y
no es pasible de tratamiento alguno.
No obstante, conviene que el estudiante la
conozca porque es muy frecuente, porque, se­
gún algunos autores, sobre ella cabalga el
nacimiento del pterigion y porque el enfermo
suele recurrir al médico con alguna ansiedad
cuando, por contraste, al coÍHíádir con una
congestión conjuntival o con una equimosis la
pinguécula se hace más visible, creyendo el
portador que se trata de una neoformación de
alguna importancia y de aparición repentina
F ig . 4-33. 1, pinguécula; 2, pterigion..
I ES DE LA CONJVNTJVA
-tas, en realidad, su presencia pasó inad-
c|«,e lasta esc rnorneato.
B. Pterigion
I' ' 'í , ■ SI ; .'t ;i.
í- i.Jj Í V ’ i í. ! ,L.
Cí ■> ..1 1 i »rnei i*. Í3rnia
siempre a lo largo
de la Iiendii ,■ ,, I, especialmente a
partir de la conjiin^cion UniDar interna o nasal,
por lo cual sii base asi.eiita en el pliegue semi­
lunar (/ig. 4-33. 5 ) .
El pterigion puede ser grande o pequeño,
transparente ©■ carnoso, estacionario, mordien­
do apenas el limbo escleroeorneano, o progre­
sivo, invadiendo la córnea; a veces llega a sobre­
pasar el campo piipilar. También puede ser
bilateral, de donde deriva el noiiibi*e de pteri­
gion (que significa a la ). Para él se acepta la
misma etiología que para la pinguécula, la cual
constituirá la primera etapa de su desarrollo.
Debe diferenciarse del seudo pterigion , el
cual es el resultado final de la cicatrización de
úlceras vecinas al limbo, de heridas, de que­
maduras, etcétera. En el seudopterigion ■ — que
puede asentar en cualquier meridiano del ojo—
un pliegue de la conjuntiva bulbar se adhiere
por un extremo (su vértice) a la córnea y
forma un pequeño puente; por esta razón en
ocasiones se puede pasar una sonda por debajo
de él.
Estas formaciones (pterigion y seudopteri­
gion) raramente se pueden confundir con un
epitelioma del limbo, debiendo evitarse el error
de denominarlas “ cataratas extern.as” .
Cuando el pterigion es pequeño, con tenden­
cia a crecer, y está congestionado se aconseja
para su tratamiento el uso de colirios a base
de astringentes (el sulfato de cinc) o de sus­
tancias vasoconstrictoras. E l pterigion pequeño
y estacionario no tiene importancia, salvo en
la parte estética, y no debe operarse; en cam­
bio, si es progresivo representa un proceso no
tan benigno como generalmente se cree, pues
por su retracción produce un astigmatismo cor-
neano de cierta magnitud: además, suele reci­
divar después de operado según las numerosas
técnicas quirúrgicas ideadas para combatirlo:
baste decir que a veces es necesario apelar a
 CONJUNTIVITIS 43

injertos de mucosa bucal, o conjiuitivaL y en

casos extrenaos a íin.pla.iites coriieoeon'jiinlivales.

C. S im b lé fa ro ft

(!.■ - ," i- ... , -i... ; . .¡.i ■! ■-

terior la fusión , >< 1 entre las superficies
cíoojiintivales s , - ule hasta el fondo ele
saco o fórnix, o< >• t mdo gran limitación,,
para el libre movimiei.inj del párpado sobre el
ojo (fig . 4 -3 4 ).
Las causas más comunes que ocasionan el
sim,blé,faron están especialmente representadas
por las qu,e'iii,acitiras (cal, soda cáustica, heri­
das qii,i:rúrgjcas y accidentales, con,jtiiitivitis
membranosas, pénfigo, etcétera) y -se desarro­
llan a través de dos mecanismos principales:
1°) cuando entre dos superficies con,juiitivales
opuestas (la tarsal y la ocular) fa lta el ep itelio
(en una quemadura por cal, por ejem p lo);
Fig. 4-34. S im hléfaron anterior (arriba) y sim bléfaron
2?) por sim p le retracción de los fondos de saco
posterior (aiiajo).
conjuntivales, sin adherencia propiamen,te di­
cha entre dos superficies con,juntivales (en el
tracoma IV , por ejem plo). gico (que puede ser necesario desde un primer
El tratamiento es ante todo p ro filáctico: mom ento): injertos, autoplastias, etcétera, ci­
adecuada atención médica temprana de las rugía un tanto ingrata que pertenece a la
causas determinantes. Una vez constituido, no esfera del oftalmólogo y cuyos detalles técnicos
queda otro recurso que el tratamiento quirúr- no interesan al médico práctico.

En la parte anatómica (capítuJo 1 , al cual
nos remitimos) dijimos que la córnea, 'junta­
mente con la esclera, forma la tiín,ica extern^a,
fibrosa, protectora del ojo. Corresponde hacer
aquí algunas consideraciones sobre la fisiolo­
gía de esta lúnica.
En primer lu.gar, como lo señala su denomi­
nación, cumple con una finalidad teleológica,
cual es la p rotección de la delicada citoarqui-
tectura del interior del ojo.
Sus prop ied ad es más sobresalientes son:
a) La resistencia^ necesaria para que la cór­
nea pueda cum.plir debidamente con su papel
de protección; no obstante, esta resistencia
tiene dos locus niin ori resisten tiae: e] limbo
esclerocorn ean o, en cuya zona suele estallar el
globo ocular en las contusiones muy violentas,
y la lám ina cribosa.^ sitio donde la esclera está
reducida a su mínima expresión y donde se
deja distender fácilm ente bajo la acción cons­
tante y sostenida de una tensión endoeular
aumentada (ver G laucom a).
b) La elasticid ad , que, sin ser grande, per­
mite que en las circunstancias' que acabam,os
de señalar (aumento de la tensión en,doeular)
el ojo se distienda universalmeirte en el niño
( liidroftalmos en el glaucoma in fa n til); en
cambio, en el adulto la cubierta fibrosa es me­
nos extensible y el globo se distiende sólo en
algunos sitios de menor resistencia, dando lu ­
gar a lo que estudiaremos con los nombres de
estafilomas y excavación glaucomatosa de la
papila.
c) La resistencia y la elasticidad son pro­
piedades que la córnea comparte con la esclera.
EnfermedadcL i"-* ctkoea
pero para poder desempeñar su cometido ópti­
co la córnea necesita ser tran sparen le. Esta
transparencia se debe a la ordenada disposición,
de las laminillas que la componen, al índice
uniforme de refracción de las mismas y a la
total carencia de vasos sanguíneos, ya que la
córnea está nutrida por la red vascular que
rodea al limbo.
d ) Esta ausencia de vasos, juntamente con.
la evaporación de las lágrimas, explica la b aja
tem p eratu ra de la córn ea, que en condiciones
normales oscila alrededor de los 30°.
e) La córnea posee una altísima sen sibilidad
gracias a su extraordinaria cantidad de rami­
ficaciones nerviosas, que alcanzan hasta el
propio epitelio.
f ) No obstante su avascularidad, la córnea
normalmente se nutre sin dificultad a favor de
la rica red vascular del limbo, puesto que su
m etabolism o es b ajo, lo mismo que el de la
esclera; esta ausencia de vasos, en condiciones
patológicas, representa un han dicap para la
puesta en marcha de un rápido proceso de
defensa de la córnea, especialmente si la lesión,
está situada en el centro de esta membrana.
g) El epitelio de la córnea y el endotelio de
la Deseemet ponen de manifiesto su papel de
protección al impedir que las lágrimas y el
humor acuoso penetren hacia el interior del
parénquima, en cuyo caso la córnea se opaci-
ficaría, como en realidad sucede cuando estas
dos estructuras están alteradas. La gran varie­
dad de sustancias que llegan a la cámara
anterior ( medicamentos instilados en los fon­
dos de saco conjuntivales, sustancias tóxicas
46 ENFERM.EDADES DE LA. CÓRNEA

su p e rfi- s e r ta n to m.ás i ciaan t ! t ••

( ,l ( 1-1 ' 1 ; i ) lo iiaeeii grac ¡ UU,l m o s al lim b o t s < ( .n e a n ; .i t il,i(
prf'l" ■ '!t J ) í a a : la ósmofds, 1 i * 1 t( ' * iCl ') r ,. . ' , ] , . 1' I •osa
i'í >0 i»’ j i ‘ »¡ , T o ce so ; < < os 'fiic ' 11 . It .l '• ; 1 , 1 : la
pu * ' . < la córnea. í ; : ji j -¡ -ti. i ( 'l, 1 K 1 .( i > ;í ‘e
de; - i fri f u e n lí'P ' ' y t
lí'i / <, ( i I ¡trijiM ' 1 ar 1 ' í
tn l i a ni o. í
í " 1 1 , i en, cu yo caso ti . i , i ,rtí
: c f 1 . . i;. í ; l a i í "f ' i ; ' n, ,'i t ■( ii ("
! ■ 1 H^< .»( ( J i u l, (1 1 Cí
IN FLAM ACIÓ M DE LA CÓRNEA
l ■ 1.1*1. il> ■ ,n >! t < M ' 1' t ' -li-.i ! ' 1.........ií • -i
O QUERATITIS
1- 1.- n ' • *
1 ^ > < < ' I- i'.
A. Consideraciones generales
t.s: ■!- 1, 1 , P . k s
i lili n Ji- - .J ' ,1 . : i.
1 ,( í /- .. ,■ < 1- , , ' ■>-h " 'J ' r,
1 da - 1. 1 i ., ui í 1j 1 •' _ ',0-
:¡u,e por m d< '■-'i,n!> ( t , (: ■>, 0 ]r seneia
este m otivo se o p a c ifica : esta opacidad puede de pus '„ii It- d auteriL. ).
ser de color grisáceo (el llamado infiltradú
d) L ag rim eo o ep ifo ra activa.
g ris) o amarillento ( el llamado in filtrado am a­
rillen to ). El infiltrado que así opacifica par­ e) B lefaro sp asm o.
cial o totalm,ente a la córnea puede sufrir cual­
quiera de las siguientes alternativas; a) Puede 2 — S ín tom as su bjetivos
reabsorberse, con restitutio ad in tegru m o no,
a) E l más importante es el d olor; b ) fo to ­
constituyendo el grupo de las qu eratitis paren-
fo b ia ; c ) dism in u ción d e la visión: este sínto­
quim atosas o no su pu radas, es decir, sin for­
ma se hace tanto más manifiesto cuanto m is
mación de úlcera, cuyo tipo más elocuente está
extensa y central es la úlcera.
representado por la queratitis intersticial liere-
doespecífica; b ) otras veces el infiltrado con­
duce a la fu sión pu ru len ta del tejido compro­ 3 -— E volu ción d e la ú lcera de la córnea
metido, que al desprenderse determina una Una úlcera corneana puede avanzar en dos
pérdida visible de sustancia, es decir, una direcciones: en su p erficie y en profundidad.^
ú lcera de la córnea. Estamos entonces frente pudiendo alcanzar cuando lo hace en este últi­
al grupo de las denominadas qu eratitis supu­ mo sentido hasta la membrana de Descemet,
radas o ulcerosas. que si bien es muy resistente para oponerse
a las infecciones, no puede por sí sola hacer
B. Queratitis supurada, ulcerosa frente por m.ucho tiempo a la tensión endocu-
0 úlcera de la córnea lar sin, ceder, y entonces al abombarse hacia
adelante forma una pequeña hern ia d e la m em ­
1■
— Signos ob je:livos
bran a d e D escem et; conocida con el nombre de
a) Como es natural, el signo clave no será descen ietocele o qu eratocele. Este descemetoce-
otro (pie la ú lcera d e la córn ea, que se presenta le, que se presenta como una perla brillante en
como una p érd id a de sustancia, con sus bor­ el fondo de la úlcera, es de vida precaria, ya
des netos e infiltrados en una extensión varia­ que un aumento adicional de la tensión endo-
ble, de manera que la úlcera vista de frente cular (esfuerzo, blefarospasmo, maniobra de
está rodeada de una opacidad anular determi­ separar los párpados) puede hacerlo estallar
nada por la infiltración leucocitaria; el fondo fácilmente: es decir, la ú lcera se perfora.
de la úlcera es desigual por la presencia de Los signos d e la p erfora ción de un a úlcera
exudados y detritus {fig- 5-35, B ) , son, además del instantáneo aumento del dolor
b ) C ongestión d el polr> an terior d el ojo., que provoca al producirse, la p érd id a d e la
dada por la hiperemia de ía red periqueráticar cám ara an terior y el estado de miosis de la
es la llamada in yección o con gestión ciliar o pupila, con el iris y el cristalino adosados a
p eriq u erá tica, que tiene la particularidad de la cara posterior de la córnea. Si se toma la
 INFLAM ACIÓ N DE LA CÓRNEA O Q U ER A TITIS 47

F ig . 5-35. Evolución de una úlcera de la córnea. A, período de infiltración; B, período de ulce­

ración; C, úlcera espejeante; D, período de cicatrización.

tensión del globo con los dedos ( método digi­
tal) se percibirá una m arcad a hipoton ía.
Es un hecho de observación común que una
vez perforada la úlcera entra en franca regre­
sión. Probablemente esto se debe a la dismi­
nución de la tensión endocular, circunstancia
que hace que los nervios estén menos compri­
midos y que los agentes defensivos lleguen más
fácilmente a la lesión.
Para el porvenir del ojo son muy importan­
tes el sitio y el tamaño de la perforación: si
ésta es central y pequeña el iris quedará pro­
bablemente en la cámara anterior; si la perfo­
ración es grande y periférica, el iris se adosará
en algunos casos a las paredes de la perfora­
ción y en los más graves -se exteriorizará, em­
pujado por el humor acuoso que se expulsa con
violencia en el momento de la perforación; en
este caso tenemos constituido el cuadro de una
hern ia d el iris (fig . 5 -3 6 ).
4 — Cu ración d e la ú lcera d e la córn ea
La queratitis ulcerosa en vías de curación
en primer lugar d etien e su progresión en las
dos direcciones en que habitualmente avanza:
48 ENFERMEDADES DE LA. CÓRNEA.

ericoniínidada en sus momentos iniciales a la

í í r í',1 |.r’i.T ! 4 I o ;i li
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ci ■, .■ _ ele i . . r.
corneal cii¡ 1. i • . < ,, ' ■ .
totalidad í n ' í
adelante b . v l<i- .. de la ten-
lar; en cajul c ! ,') • > - ] compror;
Fig, 5-36. 1, exi.ensa bernia del iris, posperforación de
una úlcera de córnca: 2. siiieqiiias periférieas que airu-
lan el ángulo de la cámara anterior en este sitio,

tanto en superficie como tíii profundidad. El

comienzo del proceso de curación propiamente
dicho se materializa sin embargo por la rege-
neración d el ep itelio corn ean o, que prolifera
desde la periferia al centro de la úlcera, tapi­
zando y redondeando sus bordes (ya vimos que
en el período de estado los bordes son netos
y cortados a pico) ; después recubre las paredes
y el fondo de la ulceración. E l infiltrado leu-
cocitario en anillo que rodea a la lesión y el
exudado del fondo de la pérdida de sustancia
se reabsorben y eliminan, llegándose así a un
estadio en que si bien la úlcera subsiste como
tal, toda ella está recubierta de epitelio, lo cual
devuelve a la córnea su brillo y en parte su
transparencia; es el período denominado úlcera
esp ejean te (fig - 5-35, C ). Esta capa epitelial
protectora facilita el desarrollo de tejido con­
juntivo cicatrizal joven, cuyas fibras, natural­
mente, no son idénticas ni siguen la misma
dirección que las del parénquima normal, por
lo que el resultado será la formación de una
opacidad corneana (fig- 5-35, D ) , que según su
intensidad recibe diferentes nombres: nébula,
cuando es tan tenue que su observación resulta
d ifícil; m ácu la, cuando su color blanquecino
permite su detección con iluminación oblicua,
y leucom a^ cuando la opacidad presenta un
color blanco tan intenso que se ofrece a la vista
por sí sola.
En cambio, la curación de una úlcera perfor- F ig, 5-37. Leucom a adheren te: a, visto de frente; b,
rada con enclavamiento del iris o sin él está visto de perfil.
 INFLAM ACIÓN DE LA CÓRNEA O Q U ERA TÍTIS 49

e; í í I) conjuBlo
tct - t) Ji 1 fi f nes de m i
fcU .1 ' Ik L • 1 loce . I el ncn i <’
el oj' í ' / P'
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:iij ;i 1 I 1 j . 'j ' ’ ’ ’ fl ■; f !i h l' I I i 1. i> atacando
pi. _ i_ r - •!-< , I I el 1 rén-ju ¡ ( ,ni< 'o iin e ); ade-
la córncia para • • ji i ,, . m áí esta qu< •alHí le ser recádí-
p e r ifé r Ü M S , da ¡ h I ' ■ vante, por lo cual s j lio es moy?
de un aum ento ■' I : <■ --(ti u- t j, l" favorable.
anula la íiin cif n i •* {■' !>'-•<
ojo ( cvaciiacjó.i - u » .............• ■ í .. 3 — ÍJleerá d el herpes zosler
del canal de S< I '■ ..--i i ^ > <'-j >, o zona oftálm ico
ma adhereiite ]- • 'I --r <' t,.. m< ,.r t r
in fla m a c io n e s del in te r io r del o jo ( en ,d o fla lu li­
En el capítulo dedicado a los párpados d iji-
tis), y excep eicH ialm erile puede d ar o rig e n a la nios que cuando se toma el nervio n asociliar
oftalm ía s iin {já lic a . (/ig. 2 -2 1 , 1 1 ) pueden aparecer en u n a córnea
muy liipoestésíca y con síntom as in ílam ato rio s
violentos pequeñas vesículas que estallan ráp i­
C. Principales formas clínicas damente; la iridociclitis es la regla. Además
de úlceras de córnea
de esta forma su p erficial, es frecuente obser­
1■
— L a ú lcera sim/ple d e la córnea var en el espesor del parénquima una cantidad,
regular de infiltrad os a distintos n iv eles. Esta
Es con mucho la más frecuente, j casi siem ­ queratitis rebelde la provoca un virus (proba­
pre está provocada por un microtraumatismo blemente el de la varicela) que en este caso
que destruye la barrera epitelial y da acceso ataca con predilección al ganglio de Gasser; el
al parénquima a los gérmenes transportados curso es largo y el pronóstico reservado.
por el agente ofensivo, sea porque el mismo
esté infectado ( cuerpo extraño, por ejem plo)
4 — Ú lcera por lagoftaim as
o porque arrastre consigo los gérmenes que
pudieran existir en los fondos de saco conjun- Cuando, por cualquier razón, la hendidura
tivales. Algun.as de estas úlceras que se pre­ palpebral no se' puede cerrar debidamente se
sentan. sin causa aparente se deben a la alergia habla de lagoftalm.os. Esta falta de oclusión
bacteriana. E l pronóstico de una úlcera simple palpebral ( generalmente voluntaria) se asocia
de la córnea bien tratada es bueno. frecuentemente a la disminución o ausencia
total del parpadeo (habitualmente reflejo), lo
2 H erpes sim p le d e la córnea cual afecta a la córnea, que al no ser humede­
o queratitis h erp ética cida y protegida se deseca en su superficie

En los últimos años este tipo de lilcera se

ve cada vez con mayor frecuencia y revistiendo
más gravedad que antes, lo cual probablemente
está motivado, entre otras causas, por el abuso
de los antibióticos y de los corticosteroides.
Se presenta sin causa aparente en portadores
de herpes labial, genital, etcétera, o bien en
coiucidencia con una afección febril del árbol
respiratorio, especialmente gripe.
Las pequeñas vesículas que se desarrollan
en el epitelio de la córnea rara vez se ven en
razón de que son de vida efímera, y cuando
el médico examina el caso, sólo comprueba la
ruptura de las mismas, que se agrupan por lo
50 EN FERM ED AD ES DE LA CÓRNEA
Fig. 5-39. Ülcera serpiginOM. 1, úlcera; 2, infiltrado;
3, Iiipopión.
anterior, m ientras que el epitelio se descam a, y
así se establecen, las condiciones favorables
para que se instale la denom inada ú lc e r a por
lagoftaln ios. T íp icam eB le se presenta en el
sector inferior de la córnea por ser esta porción
la que está más expuesta a la desecación du­
rante el sueño (fenómeno de B e ll).
5 —- Ú lcera serpiginosa, ulcus serpen s
o qu eratitis a h ipopión
Esta úlcera, que antes representaba un ver­
dadero azote entre algunas clases sociales hu­
mildes ( especialmente campesinos), es hoy día
de una extrema rareza y su pronóstico ha me­
jorado mucho gracias al nuevo arm am en tariu m
terapéutico de que se dispone. Típicamente se
observa en sujetos adultos, portadores de una
dacriocistitis o de una conjuntivitis crónicas.
Un pequeño traumatismo de la córnea, a me­
nudo superficial (clásicamente por el roce de
una hoja de maíz) es suficiente para abrir la
puerta de entrada al agente causal ( general­
mente el neumococo). La úlcera serpiginosa
asienta preferentemente en la parte central
de la córnea y se caracteriza porque uno de
sus bordes, de forma semilunar (fig . 5 -3 9 ),
está intensamente infiltrado ( infiltrado ama­
rillo ); por este borde la úlcera se extiende en
superficie y en profundidad hasta la eventual
perforación de la córnea, con las consecuencias
qtie ya estmiiamos. Los síntomas inflamatorios
son violentos y se acompañan, casi siempre por
u.n hipopión . ele donde deriva su rionibre.
6 — Q ueratitis nm.iroparaIíti(y.i
... ri Je Gi f í
f ' ' .. •: f t de i . 1 •I- 1.
n ■, J , , .............. í . , .1 .
t i . ' -- ! ; • C• . •' 1i > ' ■ , <! ! ^ <
zoster oftálmico seveTo, , i . i i. i .u
extrema alteración neiii ^ 1
ausencia del coBlrol que normalmeBte cjercen
los nervios stínsitivos sobre el metal:»lisiMO del
epitelio de la córnea permite q u e éste se altere
profoiidameiite y deteTiiiine como consecuencia
final la incapacidad del tejido corneaiio para
ofrecer su resistencia natural a las pequeñas
agresiones cotidianas ( microtraimiatisinos. in­
fección, desecación). Esta úlcera se caracteriza
porque a pesar de su larga duración evoluciona
sin dolor. E l epitelio cornean.o se edeniatiza
primero y se exfolia después, quedando en las
formas típicas sólo un anillo periférico alre­
dedor del limbo. Tampoco existen fotofobia,
lagrimeo o blefarospasmo, pero sí inyección
ciliar; la iritis es frecuente, y como conse­
cuencia de la pérdida del epitelio puede des­
arrollarse una úlcera con hipopión que se per­
fora fácilmente y causa la pérdida del ojo.
7 — Queratitis fotoeléctrica.
Es una emergencia médica digna de ser co­
nocida. Se presenta en pacientes que sin la
protección adecuada ( antiparras para esa fina­
lidad ) observan los detalles de una soldadura
eléctrica, presencian la aplicación de rayos
ultravioleta o participan de un largo paseo
sobre la nieve. Pasadas cinco o seis horas
( tiempo de incubación) el epitelio corneano
que absorbe las radiaciones de onda corta su­
fre un proceso denominado abiótico, muere y
se descama en mil sitios diferentes (lo cual
se pone de manifiesto con la fluoresceína). El
enfermo sufre vivos dolores ( generalmente en
horas de la noche) por lo común en ambos
ojos, asociados a un intenso blefarospasmo,
todo lo cual le hace pensar que su visión está
muy comprometida, por lo que reclama con
urgencia al primer médico que pueda acudir
en su auxilio. Si éste reconoce el padecimiento
tiene una gran oportunidad de aliviar el dolor
y la ansiedad del paciente.
 INFLAM ACIÓN DE LA CÓRNEA O Q U ER A TITIS 51

- lí ^ f <h i las úlceras m ás com unes I £'L.. F las . f. n

<11p , II ;s ( I! <1 íi eii íi ,< !

C '< ( >0 f(. 1 í í iufnlx .n . fc

ij ' , !'* .) / < h, .aíobiért dos
n í \ :í i'

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t-: ro n v i,^ .'

i < U 'l> I u
¡ f.l >i) y . <

El tratamiento de iint <>í • - -.i , lebe aíc;t;1 •'urílotri.i; Jr| |ii,rj,tü cijii
encararse de la, sigiiient ; , . ^ este la aii. I Mi I ,'i - ’ a calmar el dolor al evi­
orden: tar • - leí. parpaao con ios 'i! 'f ’a
a ) Instilar sulfato neutro (le al úlcera, y 4?) el vendaje absorbí I ! ) ,i -i.-is
0,50 % (1 gota, dos veces por di. .. c iiie- e impide 'i jf -i ■nfernio lraiim.£t'C ea
dicameiilo paraliza el esfínler pi.|)iiLr y el. al tratar t . ;meiite de seca ■e i í i<
músculo ciliar, y por este Biecanisino calma el e) Los ' J-í : -¡icos por vía oral o pareiileral
dolor, pues combate la iritis que suele asociarse sólo son viec. b... I..os j aconsejables en los casos
a la úlcera; además, al dilatar la pupila evita graves.
la formación, de sinequias posteriores. f ) En general están, eontraindiead.os los cor-
b) In.stilar un colirio a base de sulfam id a ticosteroides.
(tres gotas, dos veces por día) inmediatamente g) Cuando sea posible se hará o se aconse­
después de la atropina. La droga de este tipo jará un tratamiento etiológico: tratar la con­
que m ejor tolera el ojo es la siilfacetamida juntivitis y la blefaritis crónicas existentes,
sódica al 10 % , no olvidarse de la presencia a veces disimulada
c) Colocación de una p om ad a a base de los de una dacriocistitis crónica y eliminar los
mod.ernos antibióticos como la terramicina y la focos sépticos cuando se sospecha una alergia
aureomicina (del grupo de las tetracielinas) o bacteriana.

1 . úlcera dendritica 2 . úlcera a hipopión

fotoeléctrica
Fig. 5-40. M orfología de las úlceras más im portantes.
52 ENFERM EDADES DE LA CÓRNE/.

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el L at.^í,j,ÍL,..G a.„, til,' <• c .i J 1.. j t / l f í i j Í.-U. \J i/tc :. I i-i-

de las meíJidaK antes enuDcií I. , x i» riste c t i Torrafia.

lo siguiente: I*?) instilar dos gotas de panto- k ) En la queratitis n en r o paralítica lo único
eaína al 2 % para anestesiar la có rn ea; 2 °) que puede salvar ai ojo es, precásamente, la
instilar una gota de íluoresceína al 2 % , con, tarsorrafia y siempre que se efectúe tem,pra-
lo cual la pérdida de sustancia se tiñ e de nurrierite.
color verde; 3 ®) raspado de la zona teñida por 1) En. la queratitis fotoeléctrica debe insti­
la flu oresceín a y del epitelio vecino (u n b istu rí larse pantocaína para calmar el dolor y fací-
o una ciirela de pequeñas dim,ensiones son li.tar e.l examen, y colocarse una crema oftál­
su ficien tes); 4 ?) la zona raspada se toca suave­ mica de las que la industria farmacéutica
m ente con. un hisopo embebido de una solución denomina antisépticas sedantes, así como pres­
de yodo; 5 ? ) lavado con solución fisiológica para cribir vendaje, hielo y analgésicos. Con este
elim inar el exceso; 6 °) después se continúa el tratamiento el alivio de los dolores agudos es
tratam iento según el esquema general ya d.es- instantáneo, y en dos o tres días todo el pro­
cripto. ceso habrá terminado.
E n la qu eratitis den drítica la cortisona y
sus derivados están form a lm en te con train di­ E. Queratitis no supurada, Intersticial
cados. 0 parenquimatosa
i ) E n la quera!, ilis que suele com plicar al Aunque existen otras causas, como luego
zona, oftálm ico el tratam iento es sintom ático. veremos, capaces de afectar al parénquima
corneano, cuando se habla de queratitis inters­
ticial o parenquimatosa, a menos que se aclare
algo en sentido contrario, se hace referencia
a la clásica queratitis lieredosifilítiea. Ésta
puede definirse como una inflamación infiltra-
tiva bilateral de la córnea, sin pérdida visible
de sustancia, crónica, de pronóstico relativa­
mente benigno, invariablemente acompañada
de iridociditis y cada vez más rara.

1 — E tiología
a) Clásicamente constituye una de las m an i­
festacion es tardías de la ejiferm ed a d , frecuen­
temente asociada a sordera (de probable origen
laberíntico) y a los llamados dien tes d e Hut-
chin son , constituyéndose entonces la tríada de
H u tchim on . Los dientes de H utcliinson asien­
tan en los incisivos medios superiores de la
Fie. 5-4]. A, incisivos medios superiores normales; B. segunda dentición, y su conformación esque­
dientes de Hutcliinson, matizada se muestra en las fig. 5-41, a j h.
 ] N F lA \'t ' ¡)- 'LA C o A T ÍT IS 53

iii .leredoliies como agen- . s„ . 1 I

q ü tra titis ■parencjuiniaiosa i ,i ! Í8 < >I . .

j >i'>cer. j ,t {,' íí;fí ri, a

'í¡r , 'i,.' :
’ .11 I i.ti I ' , iir. II
j í ■ • prai )
. ’ > I o ip
II U-!,' 7/ •
lados a jt n < bc;r ni It "uios,
I' i; I 0( II, t ' «;J í'iíi/
o> ¡ .. I que í;umpici d de !a JÍfei,,) hacia
. . . } I e <(. (. i I-
e, ( o.
i't M* 1 . la.'íi t i ' I I <¡ >i ' S s>- ; le
L,i<( . Jil I c l . ' i c a d e i r í- c) P e r ío d o d e r ea b s o r c ió n . — En el trans-
•r , •■ cursi !• I • .lie se
- -< • •' ' 'i (; i •! riu 1(1 í e largo .1. neofc
r( • í J ,j ií- I M -^ i I j. - .- j . d .u ra.il. I • ,, , erior c■ ■
ra. ^ . - L I .1,i / ' en ] • ■ -1 M !■ . iiaL„t, u
•'1 . ; í I -lie ! ■K ;-if , i) de ( íf í"( ■ ■ •laram ■ ti c ‘ j{ r
;.L,i.r. >Ki.i i ' ir -:i t.'* di r e í , «(••! . ' ilr'it, de |) . . U. S. .M
sexo fem enino aunque con algim intervalo. fin a] I ( il I ifi. !f 1 r)s vasos Sí i( t cada
s ie m p r e a fe c t a los d o s o jo s. Esíü último dato vez luc.nos visible., aJelgazándose, y s.tJO per­
convit»ne tenerlo presente por su valor psico­ sisten como finos tubos endoteliales, si bien
lógico; si se advierte a los fa m ilia res de esta para 'toda la vida.
posibilidad no cun d irá el desalien,to cuando en N a tu ra lm en te, no todos los casos se presen-
cl período de estado la visión se encuentre ta'n en la form a descripta, ya que con frecu en ­
grandem ente dism in u id a; además, el paciente cia se observan form as benignas en las cuales
y sus allegados depositarán más confianza en
el m édico, al n otar que éste conoce la evolu­
ción del proceso.

2 -— Síntom as y evolu ción

La queratitis intersticial es una afección de

curso crónico, y con fines didácticos se acos­
tumbra dividir su evolución eix tres etapas o
períodos:
a) P eríod o d e com ien zo, progresiiio o de in ­
filtración . — Este período, que dura de dos a
tres meses, se inicia con fo to fo b ia , dolor, epi-
fo ra y blefarosp asm o, asociados a congestión
p eriq u erática. Sim ultáneam ente, la córnea se ve
invadida, casi siempre desde la periferia, por - 3
opacidades profundas que avanzan hacia el
centTO y disminuyendo la visión paralelamente,
en mayor o menor grado. Cuando la turbidez
de la córnea es total, ésta adquiere el aspecto
de un vidrio despulido. Si se observa el ojo
con atención antes de la completa opacifica-
ción de la córnea podrán detectarse los signos
.........____
de una uveítis an terior, la cual es tan frecuente
que algunos autores han llegado a afirmar que - I - i - J - I
la uveítis es lo primero y la queratitis una en ­
fermedad seetindaria.
Fig. 5-42. Queratitis intersticial. 1, epitelio ; 2, Bow-
b) P eríod o d e estado o d e vascularización. man; 3, vaso neoforiiiado; 4 , infiltrado; 5, Descemet;
— En el período de estado, que dura de dos a 6, endotelio; 7, precipitados.
 1

56 ENFERM EDADES JM LA. CÓRNEA

F ig , 5-46. A, arco senil visto de frente: B, arco senil visto en un corte óplico (la flecha señala
la periferia de la eórneíi).

G. Opacidades de la córnea ciente de la córnea, y se las distingue fácilmente

porque se acompañan de la sintomatología infla­
1 — D efin ición
matoria descripta a propósito de las queratitis.
Por opacidm les de la córnea propiamente di­
b) O pacidades perm anentes. Son debidas a
chas debe entenderse a las pérdidas p erm an en ­
infinidad de causas y se caracterizan porque
tes de la tran sp aren cia de ía córnea, originadas
se presentan como una secuela en un ojo no
en afecciones inflamatorias, traumáticas o dis-
inflamado. Estas opacidades permanentes pue­
trófieas de la misma.
den tener diferentes tamaños, localización y
espesor. Según la importancia de este último’
2 -— C lasificación
carácter ya vimos que se las denomina n ébu la,
En primer lugar, existe una opacidad que m ácu la y leucoma., y cuando en la cicatriz cor-
por ser prácticamente constante después de neana está englobada una porción del iris se
los 50 años es considerada fisiológica. Nos habla de leu com a adherente.
referimos al arco senil o gerontoxon, que La presencia de las opacidades corneanas se
consiste en una opacidad que evoluciona lenta­ explica por el hecho de que prácticamente sólo
mente, iniciándose como una medialuna supe­ el epitelio se regen era con restitutio ad. in íe-
rior o inferior, hasta que se completa forman­ gru m : en cambio, las restantes capas se rep a­
do un círculo perfecto de color blanquecino; se ran a expensas de tejido conjuntivo cicatrizal,
caracteriza porque siempre está separado del que no tiene ni la estructura, ni la disposición,
limbo por una estrecha zona de tejido corneano ni el mismo índice de refracción que las restan­
relativamente transparente ( fig. 5-46, a ). tes laminillas corneales. No obstante, cuando
Anatomopatológicamente consiste en una infil­ las opacidades de la córnea, aunque sean muy
tración lipoide del estroma de la córnea (fig . densas, daten desde ia infancia tienen gran
5-46, b ) . No altera la visión y, por otra parte, tendencia a aclararse espontáneamente, a veces
no es pasible de tratamiento alguno. No obstan­ de manera notable.
te, se han descripto algunos casos en jóvenes
La alteración que producen en la visión de­
en quienes el gerontoxon (en esta oportunidad pende del tamaño, localización y de si tienen
se lo denomina arco juvenil) estaba asociado a
límites precisos o no. Si es periférica, una
hipercolesterolemia a veces familiar.
densa opacidad puede no alterar en absoluto la
Las opacidades verdaderamente patológicas visión: en cambio, si lo hace cuando es central,
pueden dividirse en: y en mayor grado si se trata de una mácula
a) O pacidades transitorias. Son las opaci­ difusa que refracta y refleja irregularmente
dades producidas por cualquier infiltrado re­ la luz, contrariamente al caso de un leucoma del
 IN FLAM ACIÓ N DE LA CÓRNEA O Q U ER A TITIS 'SI

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* i- ■ f (iensidad, es m,uy llamativa.
tul iiáikikXiibYiio propiamente cliclio de una
opaciiJad permanente de la córnea no está al
alcance del m édico p ráctico , por lo cual sólo
diremos que con,siste en;
a ) T ratam iejito local y g en eral. — A nuestro
F ig .5-47. QueraleetasU ¡> . n c a. Obsérvense e l epi­
iuicio, el em pleo de colirios y pom adas irritaB - telio engrosado y ia Be sn 'k- Iruida en la zona de
les, Lipotrópícos, etcétera, no tien,e valor algu ­ 1. e(
no, y las pretendidas m ejo ría s logradas se
(icben, a la n atural tend en cia que para aclararse
con el c.orrer de los años poseen algunas opaci­
dades de la córnea.
b) El tatu aje de la córn ea, hoy práctica­
m ente abandonado.
c) La iridectom .ía óptica.
d) El in jerto d e la córnea.

H. Ectasias de la córnea
Se entiende por ectasia la distensión de todo
el globo ocular o sólo de una parte del mismo
causada por la ruptura del equilibrio que nor­
m alm ente existe entre la tensión, endocular y
la resistencia de las paredes oculares.
En el caso de las ectasias de la córnea se
trata de una distensión limitada de dicha
m em brana, pudiendo cla sifica rse en prim itivas
F)G. 5-48. Estafilom a corneano. 1, la pared anterior
y secundarias. de la cámara anterior está formada por el iris distea
dido; 2, de la córnea sólo quedan restos periféricos; 3.,
1 — E ctasias secu n darias d e la córn ea ei ángulo de la cámara anterior ha desaparecido: glao
coma secundario.
a ) Q u eratectasia.—- Consiste en, una salien-
cia de la córnea más o menos limitada formada
por una cicatriz corneana pura, originada por una extensa úlcera de córnea con en clava-
una inflamacióit previa de la córnea. Puede miento del iris. La cicatriz que se forma — en
producirse por verdadero ad elgazam ien to del gran parte constituida por el iris— no tiene
parénquima, como en el caso de úlceras que la resistencia suficiente para hacer frente ' a
han alcanzado la Descemet con perforación o la tensión endocular y por tanto cede, deján­
no, o por reb lan d ecim ien to del parénquima, dose distender poco a poco ( fig. 5 -4 8 ).
como se ve en algunos casos de tracoma o de Aunque en la queratectasia pura la repercu­
queratitis intersticial {fig . 5 -4 7 ). sión sobre la visión suele ser considerable, en
b) Estafilom .a cornean o (o d e la c ó r n e a ) . — el estafiloma corneal la visión puede descender
La mayoría de las veces es el resultado final de a extremos tales que signifiquen la pérdida de
58 ENFERMEDADES DE LA CÓRNEA

h 1 ly a ine- al actuar durante un { m,aln;utriciói:i

< i' l ‘ (j iii io. hace q u e la porción m¡ •.il de la córnea.
1< I d< ( ,UO-. <';ii es tamlrién, la más ' i .. I ^ l.. U i .

t'cr i ,1 b- j a de la vB seu¡M m ax.,,jL, f ( •'e

f i í ' f._ 1 I I |. ceder al ■ | _ *
pi .V L . > ' (Vil r 1 -'~ I I- í <' <

le . 1
inc i 1 . I ; > ■ (.< !

raí (1 , i-,‘ «lili > ■i . 1 que la ;

>ici I; >111 • 1 '1 cFt “ pr; toK, se puede ( I !V ‘ : — f’ ■ T ente la afección

afj.-rr-- ¡¡ ( _ias
vez . I
2 — E ctm ias prim itivas de la córn ea
( gueraímxmo )
a ) D efin ición . — El qu eratocon o o córne.a
cón ica es una entidad clínica de origen oscuro
y consiste en iiiia deformación por estiramien­
to de la porción central de la, córnea, y hace
su aparición durante la adolescencia. Contra­
riam ente a las ectasias corneales ya estu.diadas,
lio tiene su origen en mía afección inflama­
toria, Y la disminución de la agudeza visual
se debe a la presencia de un alto grado de
astigmatismo, al que se suman frecuentemente
opacidades de la porción central del querato­
cono.
b ) E tiop atog en ia. ■
— La verdadera causa del
queratocono permanece en el misterio, pero
fundamentalmente la córnea cónica parece ser
el resultado de alguna influencia distrófica que
Fig. 5-49. Queratocono visto de perfil; obsérvense la
profundidad de la cámara anterior y el adelgazamiento
del vértice del cono.
la iC. *nea son cada 8 ntre los 10 j los 16 años en
forma insidiosa, leiila, gradual }’■ sin dolor,
como acostumbra hacerlo la miopía, disminu­
yendo paralelamente la visión, que no puede
:mejorarse con los cristales comunes. Casi siem­
pre se toman los dos ojos, si bien uno puede
estar más afectado que el otro; después de 5
o 6 años de progresión incesante el querato­
cono acostumbra detenerse. El vértice del
cono está desplazado un tanto hacia abajo 3;^
iiasaimente, y a veces su extrema delgadez de­
termina la ruptura de la membrana de Desce-
m et; entonces el humor acuoso embebe al pa-
rénquim a, el cual se edematiza y enturbia. El
endoteíio, al regenerarse, produce una nueva
membrana de Descemet en el sitio de la rup­
tura, la cual termina por cerrarse, con lo que
la córnea se aclara nuevamente.
d ) Signos objetivos. — Entre los signos obje­
tivos que puede investigar el médico práctico
mencionaremos: 1?) el aumento de la profun­
didad de la cámara anterior; 2 ?) un brillo
muy especial de la mirada, como si la córnea
albergara una gota de rocío en su interior;
3 9 ) en un caso bien desarrollado, el cono se
hace bien visible examinando al paciente de
perfil {fig . 5 -4 9 ); 4?) el signo de Munson, al
cual se investiga haciendo que el paciente mire
hacia abajo, hasta que el borde libre del pár­
pado inferior trace la bisectriz de la córnea ;
cuando ésta es normal se observa convexa a
este nivel, y por tanto hace que el borde libre
del párpado desarrolle una concavidad corres­
pondiente al radio de curvatura de la córnea.
En cambio el queratocono, que posee una cur­
vatura más hiperbólica que convexa a la altura
de la línea de bisección, hace que el borde libre
del párpado adopte una forma angular, que en
su configuración general se corresponde con la
angulación corneana; 5?) existen además otros
signos objetivos no menos importantes, pero
cuya investigación exige el equipo de un oftal­
mólogo, por lo cual sólo serán mencionados:
deformación de los anillos del disco de Plácido
 IN FLAM ACIÓ N DE LA CÓRNEA. O Q U ERA TITIS 59

4i < riómetro. ii-regiilaridacl . em i mayor n:i

1^1 . y no menos de diez | ■fíciben su iiifc
1 .<» la lánipara de hendí- ¡ lio médica, la

i}', I tu

n i 'ito. — 1?) T raiam .ienlo ' ' . í-

abarcar toda la córnea o sólo un <• ) de
[' - ’ ar.4 un chequeo de la si' i>' .<
ella: totM o parc.-u L¡ 1 el
n eral dei pacieiíte, poniendo paTticular i >' >' a
caso ' I ■ 50, íi, fe, c, y d ) .
a cualquier desequilibrio del sistem a • . i »-
* . I, > conveniente, saber que cti,anto
no. 2°) T ratam ien to m éd ico loc.al. Auní|iie no
jjí . 1 ( «iámetro del injerto menos posibi-
se puede esperar gran cosa de él. se lia acón-
Jj I tendrá de permanecer transparente, en
st»jad.o la pilocarp in a j el v en d a je com presivo:
e.«; -I ; J si se trata de un injerto perforante;
la prim era (in stilad a du ran te el d ía ) m ejo ra la
éste tiene muchas posibilidades de opacificarse
visión al ccinlraer la p u p ila, y al dism in u ir
si supera los 9 mm, de diámetro. Sin em.bargo,
la tensión eiidocular (si bien en grado ín fim o )
contrarresta en cierto m odo este facto r (la
tensión en d o cu lar) com o causal o coadyuvante
de la progresión del queratocon.o; el segundo
(p racticad o de n o ch e) tiende a dism im iir la
conicidad del vértice y debe em plearse d u ran ­
te largos m eses, 3 ° ) T ratam ien tú óptico. P res­
crip ción d e cristales com u n es. Sólo son útiles
en los grados menores del queratocono, con el
objeto de neutralizar parcialmente el astigma­
tismo. Los cristales d e con tacto, merced a la
facilidad de su construcción con m aterial plás­
tico, sirven igualmente para ser usados en el
queratocono no muy avanzado; al corregir la
miopía y el astigmatismo mejoran grandemen­
te la visión. E l pretendido papel ortopédico que
en alguna forma impediría el progreso de la
enfermedad es negado por la mayoría de los
autores. 4?) T ratam ien to qu irú rgico. E l pro­
cedimiento quirúrgico de elección y que hoy
en día conquista cada vez más adeptos, con­
siste en el trasplante de córnea, el cual puede
ser perforante parcial o, mejor aún, lamelar,
y de dimensiones tales (de 6 a 8 mm ) como
para que el implante caiga en tejido corneano
sano, no adelgazado por el proceso ectásico.

1. injerto de córnea

Hemos creído de utilidad para el médico

práctico resumir algunos conocimientos sobre
injerto de córnea, implante de córnea o quera-
toplastia ( todos estos nonxbres recibe el acto
Fig. 5-SO. In jerto de córnea, a, injerto lamelar par­
quirúrgico de sustituir una córnea enferma cial; b, injerto perforante parcial; e, injerto lamelar
por una córnea san a). total; d, injerto perforante total.
60 ENFERM EDADES DE LA CÓRNEA

•alile,

poilem,os cla-
sif
. ( »culai
ja c id í
1 — ó p t i c o o f u J ic i o ii a l
' :)m a
T í r. . I =, . , - ÍC 1 nía'
e r ic u ■ í 1 ii:‘ * I , •! »> . . í ! í iíi f ícticaI VI-
de - (• i'i ' ' . > r ' , Ir ' , por 1 .1 " - :, i- fl,.
COIll . j -i- _ • . - |í ■1 • l‘( '( .1 ■, i • , re poí .
de una lílcerí -iriv , .íc . i. í - • ! • js de ‘ I fI' -(
ratitis i n t e r s t * t ¡S < !(n .-lÍu -'- í l urtri. finalidad de este ■ .-•ií-i -\‘ ‘-i i¡;> n
tisnios, de dej; -k |iriinitivas de la cór­ injerto se obtiene del ojo dador tallando la
nea. etcétera. córnea con un trépano del diámetro elegido v
fijándolo al ojo receptor con, seda muy fina ii
2 -— Tectónico-reconstructivo otro material de sutura (perlón, por ejem plo).
Dado que para que la operación, tenga éxito
Trata de rcístablecer la estructura, y la arqui­
es requisito indispensable que el injerto . sea
tectura de la córn,ea, cuand.o ésta se encuentra
tomado de un individuo de la misma especie
deformada (eom,o en el queratocono) o ha su­
(h o m o in je r t o ) . se hace necesario recurrir a
frido una pérdida de sustancia que interesa
los ojos de cadáver para cubrir las necesidades
todas sus capas (como en la fístula de la
de los servicios especializados que se dedican
córnea).
a la queratoplastia. Esta necesidad dio origen a
los bancos de córn ea, donde se almacenan los
3 — E stético ojos de los sujetos recientemente fallecidos de
Cuando un leucoma es lo suficientemente enfermedades no transmisibles. Los ojos enu-
llamativo (leucoma disg racieu x ) como para cleados, preferentemente de un sujeto adulto,
justificar la intervención quirúrgica, en sus­ deben estar en perfectas condiciones, y la enu­
titución del tatuaje. cleación practicarse lo más tempranamente
posible después de la muerte, según las reglas de
la asepsia quirúrgica. Estos ojos, conveniente­
4 — r erapéutico
mente tratados, pueden conservarse en la nevera
Para detener un proceso evolutivo que no a cuatro grados sobre cero durante varios días,
obedece al tratamiento médico que hemos expli­ si bien la mayoría de los cirujanos de córnea
cado, como podría suceder en algunas úlceras prefiere usar los ojos que no tengan más de
serpiginosas y especialmente en el herpes de 48 horas de almacenamiento. E n la actualidad
la córnea (operación “ en caliente” ). las córneas se pueden conservar, con técnicas
especiales, durante un tiempo muy prolongado.
5 '— T rófico La enucleación de ojos de cadáver para este
noble fin ha suscitado múltiples problemas de
Pretende aclarar una opacidad corneana sin orden legal, sentimental y religioso que aún
extirparla o m ejorar un injerto previo que se no han sido totalmente superados en nuestro
ha opacificado (como en la distrofia o enfer­ país, por lo que se trata de formar conciencia
medad del in jerto ). popular con el propósito de que los enfermos
E l ojo por operar debe reunir los requisitos que se internan en los hospitales donen sus
indispensables de toda intervención endocular: ojos en caso de fallecimiento.
 Eíifejrmedades de la esclerótica
La patología de la €;sclerótiea no ofrece gran
interés para el médico práctico, razán por la
cual este capitulo resultará más reducido que
cualquier otro.
I — INFLAMACiONES DE LA
E S C L E R Ó T IC A
Las inflamaciones de la esclera asientan por
lo general en su porción anterior, que esta re­
vestida por la conjuntiva bulbar, y se dividen,
según ocupen las capas superficiales o profun­
das, en su p erficiales o episcleritis y profu n das
o escleritis propiamente dichas.
A. Episcleritis
La episcleritis se manifiesta como un nodulo
plano, poco saliente, llamado botón de ep is c le ­
ritis, más o menos circunscripto, en el cual, así
como en su vecindad, tanto los vasos superfi­
ciales como los profundos se muestran inyec­
tados.
Hay poco dolor, ninguna secreción, y la con­
juntiva se desliza fácilmente sobre la lesión.
La episcleritis evoluciona espontáneamente ha­
cia la curación en dos o tres semanas, pero
suele recid iv ar con frecuencia,
B. Escleritis
En la forma profunda, por otra parte rara,
los síntomas inflamatorios son más violentos
que en la episcleritis, existiendo dolor espon­
táneo y ante una presión suave. La lesión,
difusa, sin relieve y de color azul violeta, asien­
ta en. una esclera inyectada e infiltrada, locali­
zándose con predilección, en, la proximidad del
liiiiho, particularmente en la región donde la
esclerótica está recubierta por el párpado supe­
rior, a lo largo de la circunferencia superior de
la córnea. E l foco termina por reabsorberse,
dejando la mayoría de las veces una cicatriz de
color pizarra que por su extrema delgadez deja
transparentar el cuerpo ciliar, pudiendo ser el
sitio de comienzo de una ectasia escleral.
La escleritis, que es también recidivante,
suele presentar algunas com plicacion es que en­
sombrecen su pronóstico: la afección, por su
proximidad al limbo, se propaga fácilmente
hacia las capas profundas de la córnea, produ­
ciendo la llamada queratitis esclerosan te; no es
infrecuente el compromiso de la coroides an te­
rior, lo cual se acompaña de exudados en el
vitreo, siendo tal vez la iridociclitis la compli­
cación que deja más secuelas funestas.
C . Patogenia
Tanto la episcleritis superficial como la es­
cleritis pueden ser inflamaciones de origen
hematógeno localizadas exclusivamente en el
foco de esclera interesado, o bien, especialmente
en el caso de la escleritis profunda, tratarse de
inflamaciones secundarias propagadas desde
una ciclitis.
D. Etiología
Al igual que en la mayoría de las uveítis,
en las inflamaciones de la esclera el examen
62 EN FERM ED AD ES DE LA ESCLEB.ÓTICA

más completo v roiiiucioso de i. í ibos sólo la pared en. los sitios de inerior resistencia (lá­
revela, el factor causal en, m i • r. lo reducido mina cribosa, ecuador del globo, vecindad del
de casos, t, < i ■ i-_ > . ■nadas figu­ lim bo).
ran el r e i i . . ' : p >s y la etio­ Por sil lo c ‘l'/ < ij las ectasias parciales
logía. a lé rf! f o 'u u 1)(; ülosa. p’ - - l i l i . ) posteriores. Sólo nos
ni i' las pri..iiiera.s, por ser las línicas
E. Tratamiento f| ' : t a un, fácil examen objetivo por
el . í ^ etico.
1 — T ratam iejito gen eral
I d i ( I ‘f I •, (>ií '
.Aunque es con frec;iieiicia negativo, resulta, V'Í 1 . 1 i s ' .í I' . >. ■'

con.veniente hacer el cbeqiieo' acostumbrado, y al l ' J ('< > I,: C o I I ■ • I . _ t •I

tratar el reiiiiiatismo, la tubercuiorjis y los y r- ¡ ,> como una elevaciói i

focos sépticos, según el caso. t- (-1 . ,..,ori varias), en d one ■ t
imi)'' adelgazada, deja traii.spare' •■
2^
— . T ratam ien to local oscuro de las estructuras cji..ie s !• í n , i-i
por debajo, lo que confiere a - s - . t;
Se acon.s€;jan: calor, por ni.edio de fomen.ta-
color negro o pardusco, b ) Estai,> •»•'/ i , -
cion.es calientes diiraiite mía o más horas por
rial. Como su. nom.bre lo indica, se localiza, en
día, e iiistiIacioB.es de atropin a al 0.50 % , para
la vecindad de! ecuador, y pasa fá cilm en te in ­
poner el iris en reposo, combatir la posible
advertido si no se tiene la precaución de exami­
iritis y calmar el dolor. E l antiflogístico d.e
nar la esclera en. las posicion.es extremas de la
elección consiste en la prescripción de corti-
mirada.
costeroides en forma de gotas y pomadas, y en
los casos severos por vía oral.
A. Etiología

II — ESTA F1L0M A .S Los estafilomas parciales del adulto se obser­

DE LA E S C L E R Ó T IC A
Las ectasias de la esclera se producen por el
mismo mecanismo descripto a propósito de las
ectasias de la córnea; la ruptura del equilibrio
que normalmente existe entre la resistencia de
la pared ocular y el quantum de la presión en-
docular. La ectasia de la esclerótica puede ser
total, en cuyo caso se asocia a una distensión
similar de la córnea, produciéndose entonces un
aumento de todos los diámetros del ojo, cir­
cunstancia que se observa en la niñez y que se
conoce con el nombre de bidroftalmía y buftal-
mía (ver Glaucoma infantil).
Las ectasias parciales de la esclerótica son
propias del adulto, iniciándose la dilatación de
van especialmente cuando por cualquier razón
el ojo ha sufrido un g lau com a de larga evolu­
ción; también se pueden presentar después de
traumatismos ( accidentales o quirúrgicos), es-
cleritis profunda, etcétera.
B. Tratamiento
Cuando la ectasia es pequeña y el ojo no
presenta síntomas irritativos es Jnejor dejar
las cosas como están; pero, desgraciadamente,
la mayoría de las veces se trata de ojos ciegos
y dolorosos, a lo que se suma la desfiguración
que produce la ectasia; la enucleación es el
camino más corto para terminar con el sufri­
miento de estos enfermos.

Eiifermedvicl . dcl iris y dei "cuerpo, ciliair
(Todo lo que se refiere a la an atom ía debe verse en, el capítulo -1)
I — FIS IO L O G ÍA
A. Iris
1 — En primer lugar, cumple un fin ójMico.,
gracias al re fle jo fotom oto r, que regula la luz
que, según las circunstancias, debe penetrar en
el inteírior del ojo; al ep itelio pigm en tario, que
tapiza su cara posterior y constituye una pan­
talla que detiene los rayos luminosos que no
caen en la zona óptica de la córnea, eliminando
de este modo las aberraciones esféricas y cro­
máticas de la periferia del sistema óptico, y a
la m iosis, que permite aumentar la profundi­
dad del campo y obtener una imagen más n íti­
da de los diferentes planos.
2 — Contribuye a la reab sorción del humor
acuoso.
3 — Gracias a su exteiisibilidad y elastici­
dad el iris interviene en la reabsorción d e los
elem en tos extraños que puedan encontrarse en
la cámara anterior (exudados, sangre, etcé­
tera).
B. Cuerpo ciliar
1 — E l m ú scu lo ciliar tiene bajo su control
el mecanismo de la acom od ación .
2 — liOS procesos ciliares juegan el papel,
más importante en la formación del humor
acuoso, cuyo proceso íntim o todavía no está
totalmente aclarado, si bien en la actualidad la
teoría de que se trata de una secreción parece
ser la que tiene más adeptos.
7
C . Coroides
1 — Por iirtermedio de la coriocap ilar nutre
las capas externas de la retina, que son avascu-
lares.
2 — Su p igm en to contribuye a evitar que la
luz atraviese la esclera y provoque deslumbra­
miento, como ocurre en el albino que no posee
dicho pigmento.
II — P A TO L O G ÍA DE LA Ú VEA
Nos interesan especialmente las in fla m a cio ­
nes. Estas pueden ser del segm en to an terior:
uveítis anteriores o irid ociclitis, y del seg m en ­
to p osterior: uveítis posteriores o coroiditis.
Entendemos que estas últimas son del dominio
del oftalmólogo; por tanto, dado el carácter
eminentemerrte práctico de estas lecciones, jio
serán estudiadas.
A. Uveítis anterio'res o iridociclitis
Para su mejor descripción seguiremos l a .
clasificación de Alian C. Woóds, que tiene una
base anatomopatológica. Por una parte, exis- -
ten irid ociclitis nb granU lom atosas, qué corres­
ponden a las agudas de tipo seroso o purulento,
y por ’la otra, las. iridociclitis granulom atosas
o n od u lares, que son las crónicas y tórpidas de
tipo fibrinoplástico. Es conveniente - aclarar
que debido a la vecindad de ambas estructuras
(iris y cuerpo ciliar) muchas veces-es impo­
sible separar netamente las iritis de las cicli-
tis; si bien las lesiones pueden predominar
64 ENFERMEDADES D EL IR IS Y DEL CUERPO C IL IA R
v i Ln territorio u otro, por lo general ambos
eítár constantem.e'iite afectados en forma si-
iitiiHánea.
B. iridocieiitis agudas
Son las quíi realmente interesan al médico
prácti.eo y, por consiguiente, serán descriptas
con algún detalle.
1 — S íntom as su bjetivos
a ) D olor. — Puede ser ocular o periocuíar
y se exagera con la fijación, la convergen,cia y
el, exceso de luz.
b ) D ism in u ción d e la agudeza visual. —- Es­
te signo está en relación directa con la mayor
o menor cantidad, de exudados volcados en la
cámara anterior.
c) F otofob ia . ~ Cuando ésta es intensa se
asocia a dos signos objetivos secundarios: el
lag rim eo (epiff3ra activa) y el blefarospasm o.
F jg . 7-51. Precipitados en la Kieinbrana de Descemet:
a, vistos de frente: b, vistos de perfil.
2 — Signos objetivos
a ) Congestión cih' 'ai. — Ya
liemos estudiado la » t- e!;lc lijMi
d i; ( i _ I i H . í J., 1 ( í, I • C •]il V ■>-
iCMtl . pa;. : de edema de lili
o, i ■ e incluso de ea n.,
P '
.a pupila está contraída. La
is da lugar a una tu m e fa o
ít,. 1 d,icha. membrana,
'i lii _1*1- ií ( 11 ■' ipi-, r.l. >or su en-
!■ ...,l •i- > 1 i, > „ ,1 (lí J en
J.lif--- ■ ^r ,.:C ! ii il< 1 _ í, (f be a
la, i 1.'i<‘ i io n (hiperemia del i ¡. ai ecie-
m a í , • .- i j c'B pa:rte a un, espa ,,io r e flejo
d el ‘ - >■ ,>upilar.
c) Exudados. — En cantidad y de aspecto
variable, estos exudados pueden asentar 1'?)
sobre la cara an terior d el iris; son de carác­
ter serofibrinoso y se deben al aumento de la
permeabilidad capilar; 2®) en el borde libre de
la pupila-, estos exudados, cuando no se reab­
sorben, dan origen a las adherencias del iris
con el cristalino (son las sinequias posterio­
re s ); 3°) en el cam po p u p ilar; con frecuen.cia
se observan depósitos puntiformes o filam en­
tos. Este exudado, que en, los casos recientes
es fibrinoso, si no se reabsorbe es invadido por
tejido conjuntivo que prolifera, desde el iris,
formándose una delicada m em bran a pu pilar
cicatrizal ,de color blanquecino, estado que
recibe el nombre de oclusión p u p ilar: 4?) en la
cám ara an terior; la hiperaibuminosis se traduce
por el conocido fenómeno de T y n d a ll , a cuya
presencia se debe la turbiedad del humor acuo­
so, fenómeno difícil de percibir a simple vista
a menos que se coagule la delicada red de fibri­
na existente; cuando la inflamación es violenta
puede observarse la presencia de sangre (hipe-
m a) o de pus ( hipopión) en el ángulo inferior
de la cámara, anterior; 5?) en. la. cara posterior
d e la córn ea; estos exudados, constituidos a
base de leucocitos, son generalmente puntifor­
mes y se los conoce con el nombre de p re cip i­
tados de la D escem et; a ellos se deben la opa­
cidad y el aspecto mate de la córnea, en cuyo
sector inferior se distribuyen frecuentemente
en forma triangular (figs. 7-51, a y b ).
d) P upila. — Como ya se dijo, la pupila
está contraída (m iosis), y cuando se adhiere a
la cara anterior del cristalino se tiene un signo
frecuen,te e importante de iridociclitis: las si­
n equ ias posteriores, que se desarrollan de pre-
 PATOGENIA. DE LA ÚVEA. 65

' • . • , ^L i p -
- - / i l il , . ( .1 . M l . I ¡ i

1.. f t, , K !.
' " I ' •' ^ !' J :
tí - .| I I r > I ^ . f

I ' í|._. , <. , ' >

I_ , : ^í . S» I ^ ■ I d tI
• 'I . 1 ; ( _- • i. ‘I , ii I f / >V 1

■i

pupila M IK <|ue cuando el - • ' c i 2;a-

niza s- l ' I, 'istaloides a n tei. ■' i _ . tb im
piipik 1. I. . 'oada da lugar al signo denoni!-
nado " - pu pilar (Jig . 7-53, 2 ) .
e) i'- ' •km d el iris j desaparición de
los delicados dibujos y brillo del mismo. Este
signo se percibe fácilm ente si se comparan,
ambos ojos a la ilum inación oblicua y es debido
a la suma de factores ya enunciados;'liipere-
rnia del iris, edema intersticial del mismo y
F ig, 7-53. 1, sinequia anterior periférica; 2, oclusión
depósito de exudados sobre su cara anterior.
pupilar; 3, secliisión pupilar.
f ) A veces, liaciendo un examen, átenlo, el
médico práctico podrá percibir en la cara pos­
terior de la córn,ea tenues líneas de recorrido 4 — Com .plicaciones
generalmente vertical; se conocen con el nom­
bre de p liegu es d e la m em bran a de De.scemet Las más importantes dependen de la organi­
y constituyen un sign,o seguro de hipotensión zación de los exudados pupilares: oclu sión y
ocular. seclusión p u p ilares: la prim,era porque reper­
g) T en sión ocular. Comúnmente sufre mo­ cute sobre la agudeza visual, y la segunda,
dificaciones en menos (especialmente cuando porque puede desembocar en un glau com a se­
se afecta el cuerpo ciliar-ciclitis), y raramente cundario.
en, más; en este último caso se acepta la produc­
ción de una hipersecreción del humor acuoso. 5 -— D iagnóstico d iferen cial

El diagnóstico diferencial de una iridocicli­

3 — P ronóstico
tis aguda, especialmente en su eistadio inicial,
En general, bien tratadas, las iridociclitis debe hacerse con las siguientes entidades:
agudas son de pronóstico benigno, si bien pue­ 1“) lesión eorneana mínima; 2 °) glaucoma
den ser recidivantes. agudo; 3?) conjuntivitis agudas en general.
De ello trataremos con algún detalle cuando
estudiemos el diagnóstico diferencial del ojo
rojo.

C. Iridociclitis crónicas

Serán descriptas someramente, por entender

que son de difícil diagnóstico para el médico
práctico y que su detallado estudio es de du­
dosa utilidad.

1 — Sín tom as su bjetivos

Suelen ser tan tenues como para pasar

F ig . 7-52. Pupila en hoja de trébol. inadvertidos para el enfermo. E l síntoma más
66 ENFERM EDADES DEL IR IS Y D EL CUERPO CILlAR^
frecuente es alguna perturbación de la agudeza
visual, acompañada de moderado dolor.
2 — Signos oh jetivos
a) La con g estión ciliar está ausente o es
muy cliscrcita.
I» ) La rrdosis es u r u • -k o ' oco ilamati.va.
c| Los exu dado: fí.i ‘ n i ( s u,n signo cons-
taptc l • ’ < ■^ í ' ; ' í )?'- nbrana de Des-
rc . ‘. j i ' . , JS i,i) 1-, su aspecto en
tI i' . y se los oljserva fácilmente
a M ik ia ii« > i jfaliciial: están formados por
aciímulos de linfocitos y células epitelioides.
d) P u pila. Las sinequias posteriores, que se
sucetlen ininternimpidamente, representan el
otro signo importante de las iridoeiclitis cró­
nicas.
e) En. la superficie misma del iris, la hi­
peremia es poco evidente, viéndose con mayor
frecuencia delicadas n eoform acion es capilares
(es una de las formas de la llamada ruheosis
ir id is ). Tam bién se suelen observar nodulos
irid ían os de tamafío y número variables asen­
tados sobre la superficie del iris, en el espesor
de su parénqiiima o en el borde pupilar (estos
últimos contribuyen a la formación de sine-
quias posteriores).
f ) T en sión . Cuando existe alguna modifi­
cación de la misma, generalmente es hacia la
hipotensión.
3 — C om p licacion es
La iridoeiclitis crónica evoluciona en forma
tórpida y progresiva, y su curso crónico es
frecuentemente interrumpido por poussés sub-
agudas y aun agudas. Además de las conse­
cuencias que traen apareadas la oclusión y
seclusión pupilares se puede observar la opaci-
ficación del cristalino.
III — E TIO LO G ÍA
DE LA IR IDO CICLITIS
E n el enfoque de la etiología de las iridoei-
clitis o uveítis anteriores seguiremos las ideas
generales de Jules FeaníJOIS, quien afirma que
el examen más minucioso y detallado de los
diferentes órganos, el estudio analítico y crí­
tico de los test biológicos y las pru ebas de
laboratorio nos revelan sólo raram ente una cau­
sa evidente y cierta de uveítis apenas en un
30 % de los casos.
Las iridoeiclitis rara vei, se det>€
causa esógerm (herida perforante) o i. m ( u.
flaniación. de los tejidos vcf ..i. eo or
frecuencia obedecen , a un . i ;o- <. ' -t.
Dado que los ejemplos de c, ¡ ¡ .s c ' , s
son muchísimos, sólo meiiLiOniii^jai,os , :s
importantes.
A. T u b e r c u lo s is
La iridociclitis no es tiiberculobacilar sino
tiiberciiiotóxiea. Para algimos autores la tu­
berculosis .sería respon.sable del 90 % de "los
casos y para otros de sólo el 30 % . Ij3 qoe
resulta evidente es que existe un antagon,ismo
cierto entre los signos oculares de la tnberc;u-
losis y los signos pulmonares; en presencia de
una tuberculosis activa pulmonar rara vez se
observa una localización ocular.
B. Sífilis
En otras épocas era causa frecuente, mien­
tras que ahora es raro que lo sea.
C. Infección focal
La teoría de la infección focal admite que
los microbios, o sus toxinas, provenientes de
un foco de ordinario localizado pueden, siguien­
do la vía sanguínea, dar lugar a focos d e in ­
fec c ió n secundaria. E l foco primitivo puede
encontrarse a nivel de las amígdalas, senos
paranasales, aparato genitourinario, tractus
respiratorio o gastrointestinal, y con m,ucha
mayor frecuencia a nivel de los dientes.
D. Alergia focal
La alergia consiste en un aume.nto de la sen­
sibilidad del organismo frente a una sustancia
que desempeña el papel de antígeno o de alér­
geno. Cuando esta sustancia penetra en, el
organismo provoca la formación de anticuer­
pos, y si después del período necesario para la
formación de estos últimos (8 a 15 días) una
nueva cantidad del mismo antígeno penetra en.
el organismo, se produce en ciertos órganos
una combinación de dicho antígeno y de^ los
anticuerpos correspondientes que determina la
eclosión de reacciones por regla general de tipo
inflam.atorio. Es probable que la mayoría de
las iridociclitis se deba a fenómenos alérgicos.
 PATOGENIA DE LA. ÚVEA
. '• 1í
lüC li> t I «J - s I
'-■l .! !_1 <■ .. .i ■
F r a n ijo is piensa, que si b ien n.o puede n e­
garse la existen cia de la etiología d entaria,
ésta, debe ser excep cion al, ya que existen n u ­
merosos argum en tos co n tra ella , entre los que
destaca los siguientes; 1 ) existe una oposición
evidente entre la enorme frecuencia de las in ­
fecciones focales, sobre todo dentarias, y la
rareza de las iridociclitis; 2 ?) la m ejoría obte­
nida, después de la erradicación, de un foco de
infección no es prueba suficiente de una rela­
ción. de causa a efecto, pues está demostrado
que la mayoría de las iridociclitis tiende a
curar espontáneamente, siendo raros, por otra
parte, los casos en los que no hubo tratamiento
paralelo (atropina, por ejem plo); 3?) final­
mente, la eliminación de todos los focos denta­
rios no impide las recidivas.
E. Reumatismo
Algunas formas de reumatismo crónico, como
la enfermedad de Still y la espondilitis rizo-
miélica, pueden acompañarse de iridociclitis,
generalmente de curso también crónico.
F. Iridociclitis de la menopausia
Las mujeres son más propensas a padecer
iritis que los hombres, y existe una forma de
origen oscuro que aparece después de los 45
años. Esta uveítis de la edad crítica, general­
mente muy tenaz y bilateral, evoluciona duran­
te años y con frecuencia durante el resto de la
vida; es, por tanto, de curso crónico, con reci­
divas y poussés agudas y subagudas.
G. Virus
Muchas iridociclitis son probablemente pro­
ducidas por virus, y si bien algunos de ellos
son, conocidos, la. m avoría no han sido iden ­
tificados.
H, Otras a feccio n e s
A titule I. . i iip-
mosis., la bi-í '
IV — T R A T A M IE N T O
DE L A S ,IBfDOCICL!TIS
D tíscribireiiios en. co iijiin to el tratam.ieiito de
las irid o ciclitis agudas y crón icas y menc;io-
nareinos solamen.te las m edidas terapéuti.cas
que están, al alcan ce del m édico práctico.
A . Midriasís
Debe instilarse su lfato neu tro de atropina-
a i 0,50 % desde el primer momento. Sus efec­
tos son: 1 ?) d ilata la p u p ila por parálisis del
esfínter pupilar (midria.sis paralítica), rompe
las sinequias posteriores frescas e impide la
formación de otras nuevas; 2?) calm a el dolor,
porque pone a la úvea en reposo al parali­
zar el esfínter pupilar y relajar el músculo
ciliar: en estos casos la atropina equivale al
neumotórax del tuberculoso o al yeso del
fracturado.
B. Calor
Están indicadas las fomentaciones hiimedas
y calientes porque actúan favorablemente sobre
el síntoma dolor y al provocar hiperemia
aumentan el aporte sanguíneo.
C . Tratamiento antiflogístico
La medicación a base de corticosteroides
ha cambiado fundamentalmente el pronóstico
de la mayoría de las iridociclitis, ya que con
su administración se obtiene una acción directa
sobre el tejido colágeno, disminuyendo además
la permeabilidad exagerada de los capilares, la
exudación y la infiltración celular, así como
también la formación de tejido de granulación
y la neoformación vascular (ver Terapéutica
general oftalmológica).
D. Proteinoterapia
Posee una acción desensibilizante inespecí-
fica y una acción curativa que consiste en la
68 ENFERMEDADES DEL IRIS Y D> u « i IHJ CILIAR

d t i c - o;i,s-
■('. <> : í I í*oii
.1 ' i : 'J.í i' convencer a los enfermos de
*1' Hi dll-
1. ■* .. i' ■ r< ■
* n ,ra-
V ^ , I í .. _ ' í ' * '' '
f O'Q- r I .. ) < ■- i t a c o r yn rt j ■»
1 . 3
i'.. . 1 _ ■ . •. .'
d I ‘ I í los
í-.‘... 3l .. . IX...... a i ji .i jf i c a
G. Tratani". . í ?” ;í,j‘
endovenosa.
De Jo ^ .. j I
( j.f lie
es pocas - - i- ' '
E. Antibióticos
veriierite i- , . . - f . . . j¡ ■ i . i •
En gfíTieral no son útiles ni aconsejables, conoce, ai^ ^ m • > >í.'u í , . .
tanto B'iás si se recuerda t;l escaso núm ero de rrcFio y siip riim r ei loco desíw; «! if I. p
iridociclitis en las cuales m puede establecer los alérgenos, previniendo de e4- ai-' i<<
una etiología cierta. recidivas.
 8
i riiíucoma

¡•— CONCEPTOS GENERALES tes con una presión jntraocular de 2 4 o 26 mm

de mercurio, con el transcurrir del tie,Q ipo
E l glaucoma es una enfermedad, caracteriza­
puede sufrir pérdidas del campo visual debi­
da por una elevación de la presión jntraocular
das al glaucoma pero una buena cantidad n,o.
capaz de alterar la visión en, forma temporaria,
En, la actualidad frente a esta situación se
o perm,an,ente, una verdadera neuropatía óptica
tiende a hablar de h ip erten sión ocu lar y no de
que se acompaña de pérdida del campo visual
verdadero glaucom,a, el cual exige para un
motivada por diclia elevación de la presión
diagnóstico firme la presencia de los tres ele­
intraocular.
mentos ; elevación de la presión intraocular,
E l término g lau com a (que significa pupila
daño del nervio óptico a la altura de la papila
de color verdoso), no se refiere a una entidad,
y deterioro del campo visual. Por lo tanto, los
nosológica determinada, si no que comprende
oftalmólogos que usan la presión ocular ele­
una gran, can,tidad de estados patológicos cuya
vada como único criterio para el diagnóstico
característica más ostensible es un, au,men,to de
y tratamiento medicarán a pacientes que no
la presión intraocular. La altura que debe
tienen glaucoma.
alcanzar esta presión endocular para que tenga
En realidad, la verdadera presión intraocu­
significado patológico varía con frecuencia de
lar sólo puede medirse introduciendo en el ojo
un ojo a otro (susceptibilidad individual), pero
una cánula conectada a un manómetro método
en general las cifras que superan los 22 mm
que, naturalmente, no es aplicable en clínica.
de mercurio deben considerarse sospechosas.
Por tanto en la práctica debem,os conformar­
La p resión en d ocu lar n orm al oscila entre 10 y
nos con la determinación de la ten sión ocu lar,
20 mm de mercurio y confiere a las paredes
que es la medida de la tensión de las túnicas
del globo ocular la resistencia que se percibe
del ojo, la cual a su vez depende de la presión
en la palpación a través de los párpados con­
intraocular ejercida sobre la envoltura ocular,
tribuyendo a que el ojo conserve su forma.
así como también de la rigidez y del espesor
Puede con siderarse p resión en d ocu lar n orm al
de dicha envoltura. Si bien ambos valores (la
aq u ella qu e el o jo es capaz de tolerar sin dañ o
para su in teg rid ad an atóm ica y fu n cion al. Esta presión y la tensión,) no son, idénticos, varían
en el mismo sentido, por lo cual en la práctica
presión, se mantiene por el juego de dos fac­
se acostumbra usar indistintamente ambos tér­
tores; la elasticidad de la túnica corneoescleral
minos.
y el volumen del contenido intraocular.
En una enfermedad crónica como el glau- Existen varios métodos a nuestro alcance
^coma raramente existe una línea razonable­ para su determinación:
mente clara ni un número mágico que separe a ) M étodo m an om étrico. — Mediante la
a los individuos normales de los que no lo son. utilización de un micromanómetro se obtiene
Por ejemplo, un determinado grupo de pacien­ la verdadera medida de la presión intraocular,
70 G L A Ü C O MA

poder establecer si se está fren,te a un ojo con

el oftalm otono alterado en m ás o en menos.

agudo— . E xiste tain ljién lo quií se ha dado en

llam ar la curva ten sion aí d el ojo , ▼ que in.ci-
d enlaliiiente es m ío de los métodos más segu­
ros para diagnosticar tem p ran am en te un glau-
coma, reemplasiaiido cob. ventaja las prueisas
(le provocación: si con Jos tonóm etros m encio­
nados ( Schioetz, etcétera ) s€; toma la tensión, a
diferentes horas del día, se encontrará que

pero su uso no está extendido a la práctica

diaria.
b) M étodo UmométricG. ■
— Existen n.ume-
rosos aparatos denominados ton óm etros que el
oftalmólogo utiliza todos los días para tomar
la tensión ocular. A pesar de los años transcu­
rridos los más usados son el tonómetro de
Schioetz (/ig. 8 -5 4 ), y el de aplanación
(/ig. 8 -5 5 ).
e) M étodo digital. — Este m.étodo es el único
al que podrá recurrir el médico práctico, y por
ello será deseripto con algún detalle. Para
tomar la tensión ocular con los dedos el enfer­
mo debe estar sentado y m irar hacia abajo
con el fin de relajar la musculatura de los
párpados. Se apoyan ambas manos sobre su
frente, salvo los dedos índices, que se aplican
con suavidad sobre los globos oculares y alter­
nadamente ejercen leve presión para compro­
bar el grado de resistencia q u e ofrecen las
paredes oculares a la deformación, a efectos
de tener una idea aproximada de la tensión
ocular. Es menester comparar la experiencia
recogida en ambos ojos del paciente con aque­
lla obtenida con los de un sujeto sano para Fie. 8-55. Tonómetro de aplanación de GoMmann.
 CLASIFICACIÓN
v an a cont i n u am eiite LiH ir ia x im o
en las horas de la n: míriiiD''- "
caída de la tarde. ocular - ■>
1-:: T3( í
hae.e el oi
II — CLASIFICACiÓN
‘ El aujDenio de la lensióri ocular puede
deberse a una cansa conocida: secuelas de
jrjdoc;iclilis, leucoma adherente, luxación del
tíiistaliiio en la cámara anterior, trombosis de
la vena central de la retÍBa, tuin,ores endociila-
res, etcétera. En todos estos casos, entre los
que probablemente también, se, pueda incluir al
glaucoina congénito, se Iiabla de glaucúrna s e ­
cundario. E n cambio, cuando el aumento ten-
sional se debe a una causa cuyo mecanismo
íntimo se nos escapa en gran, parte hablamos-
de g lau com a prim itiv o.
A. Glaucoma congénito
Entre ],os glaucomas secundarios merece
mención especial el glaucoma congénito (buf-
talmía o liid roftalm ia), entidad que algunos
autores colocan, entre los glaucomas secunda­
rios, mi,entras que otros hacen de él un capí­
tulo aparte.
Se trata de una afección relativamente poco
frecuente: la presentan cinco de cada 10.000
pacientes que concurren a una clínica oftalmo­
lógica. La mayoría de las veces se toman los
dos ojos, y en el 70 % de los casos se trata
d,e varones. En cuanto a la edad de aparición,
se puede decir que en el 50 % de los casos el
glaucoma estaba ya presente en el momento
del nacim iento; en el 30 % , a los seis meses;
en el 10 % , al año y en el restante 10 % , a los
seis años. Los síntomas más precoces son la
fo to fo b ia , el lagrimeo y el blefarospasmo, que
deben ser conocidos por el pediatra y el clínico
general, puesto que son muy sospechosos en
niños menores de dos años, especialmente si el
diámetro corneano supera los 12 m,m.
Un, buftaimo bien desarrollado es de fácil
diagnóstico en el niño, pues el ojo de éste, de-
n
bido i t; al se clistieii-
íle í’á« • iBierite hasta
í iiim en su
J - Q4
J i. - .1 1 * 1. aumentada (ésta
' , I. -jeneral p ro fu n d a)
i. . •. , ^ - . 1, ' I. ■ . edematosa, como
ti í : , i - . ii 1^ • .tdulto. La cám ara
i, 1 r. II . I ír.i.L el iris se mu.estra
tremii,lo y í j. r
La cauf J J.'ucom a congénito radica se­
guramente a nivel del ángulo de la cámara
anterior, don,de se han descripto varias anoma­
lías: persistencia de tejido embrionario, inser­
ción anterior del iris y de las fibras longitudi­
nales del miísculo ciliar, etcétera.
E l diagnóstico debe ser tem,prano para insti­
tuir a tiempo el, tratamien,to quirúrgico y
lograr así que éste sea eficaz; de lo contrario
el ojo se desorganiza y teriiiin.a en la ceguera
por atrofia glaucom,atosa de la papila del ner­
vio óptico. No debe olvidarse que la ceguera
de un buen porcentaje de asilados en ios insti­
tutos para ciegos se debe a esta enfermedad.
Para este tipo de glaucoma se ha ideado una
interven,ción denom.inada g on iotom ía, que con­
siste en la sección quirúrgica de los tejidos que
impiden el libre acceso del humor acuoso hacia
los espacios trabeculares y desde aquí al canal
de Schlem m . Con el mismo propósito se
practica cada vez más la llamada trabeculoto-
m ía en la cual un fino instrumento es introdu­
cido en la luz del canal de Schlemni. El tra­
tamiento médico no cura el glaucoma coirgé-
nito, pero se puede asociar con el tratamiento
quirúrgico.
B. Glaucom a primitivo
Comprende un número tan grande de formas
clínicas que es imposible tratar de abarcarlas
en una clasificación útil para el médico prác­
tico. Por eso sólo consideraremos muy esque­
m áticamente los dos grandes grupos en los que
actualmente se enfoca el glaucoma primitivo.
Cuando el aumento tensional se presenta en
ojos por lo común pequeños, hipermétropes
 CLAIJ COM.

' “'•'"‘do va la opor-

i tI , . I : 1: 'lira.
a com pleto es
. 3.teim posible

f ' ’j
I / I ' ......í........' 'S'5 .....“
i liiCiliCll ...................
¡ n i
(i |.i', . i,. ' . 1 , < rior es de | ). i ,

tii'i (1 ri- ' ' 1 - , .1 ! íameriilar ' -t

t - ^ . le I . ■ í ■ .n tplio, en el e I' *
€;1 a- 1, - ensioiial es lento e insidioso y C( ' '• ‘lo r , a l.
alcai -aranierile cifras superlativas; el í '■ ,• I II. I tí - . K. _ , i.
€>¡0 tiene naás tiempo y facilidad para aciaptar- su velador ve la hiz rodeada por halos colo­
Sí» a su nueva condición, gracias a lo cual los reados, síntom a que a veces precede en días o
síntomas inflamatorios no se presentan dando sem.an,as al verdadero ataque de glaucom a
lugar por tanto al glau com a íMm'pemado, no agudo, siendo uno ele los pródrom os m ás im ­
congestivo, no in flam atorio o, simplemente, portantes del glaucom a que eslain,os estudiando.
g lau com a crónico sim ple.
d ) A nestesia de la córne-a. — No es un signo
FJ] glaucoma primitivo se observa en general m uy im portante, pero si se tom a con algunas
después de los 40 años y constituye un verda­ hebras de algodón la sensibilid ad comparada
dero problema social, sobre todo si se piensa, de am bas córneas se com probará que la del
cj'ue de cada 100 habitantes que superan dicha lado enfermo está disminuida.
edad dos padecen, de glaucoma o de preglau-
eoma y que de cada 100 pacientes que concu­ 2 — Síntojnas objetivos
rren. a un servicio de oftalmología 15 presen­
tan glaucoma. -Estas cifras dan iin,a idea de la Los que más se destacan son. los siguientes:
importancia y frecuencia crecientes de esta a) Congestión ciliar in ten sa o m ixta. — E l
,afección. que lia m,otivad,o que en muchos paí­ ojo se muestra intensamente inyectado, rojo, y
ses se hayan creado clí,nicas de glaucom,a. como en los casos extremos están comprometi­
Con el fin de ofrecer mi esquema mental das am,bas redes vasculares (la superficial o
ágil Iiarem,os a continuación un enfoque muy conjuntival y la profunda, ciliar o periquerá-
sucinto y práctico de los dos grandes tipos de tica) la congestión que se obtiene se llama
glaucoma primitivo que conviene que el mé­ congestión mixta,
dico general conozca. b) E d em a de párpados. —- Especialmente
del párpado superior y en su extremo interno;
C. Glaucom a agudo no es frecuente ni muy importante.
c) E d em a de córnea. — Es un signo llam,a-
Es el glaucoma que el médico práctico tiene
tivo y muy importante. Debido al edema de
la obligación de conocer porque con frecuencia
es él el primero en ser llamado a la cabecera la córnea, y muy especialmente de su epitelio,
del enfermo, y como éste suele tener algún aquélla aparece turbia, mate, deslustrada y sin
vómito además de su molestias oculares, inva­ brillo, como un vidrio esmerilado o como los
riablemente se le prescribe algún colirio y el cristales de las ventanillas de los trenes en los
cuadro se interpreta como un cólico hepático, días de invierno. Ya dijimos que esta es la
con el consabido consejo de ver a su oculista causa m,ás importante de la disminución de
una o dos semanas después, cuando m.ejorc su la agudeza visual que experimenta el paciente.
estado general, si es que en ese lapso aún n,o d) C ám ara an terior baja. —- Si se observa
ha desaparecido el cuadro ocular. Pero entonces el ojo atentamente con la ilum inación oblicua
ya será tarde porque el ojo está casi siempre se comprobará que el diafragma iridocristali-
 CLASIFICACIÓN
-n ...... ’ ......
. -. í I
íracióii del estado aiiatómic
al I <¡. . , t I.
lai < : ' - >ji‘ I- * ]-■<• .■•'•■ I ’ i '
tual acompañante, st» comprobará un s- n ..j I.
aumento de la tensión en el ojo afectado.
3 — P atogenm
Eli el glaucoma agudo, por lo menos al jarÍB-
cipix», las %
’'ías de evacuación, del humor acuoso
son. estrucíiiraliiieiile iiornialtis. Aquí existe
indudalilemen,te una predisposición anatómica
que hace que la periferia clel iris esté muy
cerca de la pared eomeoescleral. Una simple
congestión ciliar (por un mecanismo iieuro-
vascular), una miciriasis (por efecto de una
droga que dilate la pupila, la permanencia en
la oscuridad o simplemeni® una emoción, vio­
lenta ), el aumento constante de tamaño del
cristalino a medida tpie se avanza, en edad o
una catarata en su período de intumescencia
determinan, que el iris se acerque aún. más a la
córnea, hasta que llega un mom.ento en que
la toma de contacto entre ambos elimina el
trábeculado y el canal de Sclilemm del sistema
de evacuación, auB cuando, como dijimos, estos
elem.entos estén, en. condiciones Bormales de
funcionamiento. La certeza de esto se basa
en pruebas o tests d e p ro v ocación consistentes en
dilatar a la pupila, sea con un midriático suave
o por la perman.en,cia en un ambiente oscuro
durante una hora: de esta manera se determina
un rápido aumento de la tensión ocular fácil­
mente reversible cuando es el oftalmólogo quien
practica adecuadamente los tests con fines diag­
nósticos ( fig. 8-55, A ) .
4 -— D iagnóstico d ifer en c ia l
El diagnóstico diferencia] del glaucoma agu­
do debe establecerlo el médico práctico con las
entidades que resumimos en el cuadro siguien­
te. Es lo que podríamos llamar el diagnóstico
d iferen cial d el “o jo r o jo ”.
73
.Fig, 8-55. A, Una i i r, '' micanieiite
predispuesto, al p t, ( la córnea.
impide el acceso cli .. ' . t ' t I y puede
determinar Uu tifc. t ijitjíio .
5 -—■T ratam ien to
Si bien por excepción, algunos casos de glau-
coma agudo, especialmente aquellos que n.o
alcanzaron, a perfeccionar el cuadro sintomá­
tico, pueden retrogradar espontáneamente, en
la inm,ensa mayoría deben adoptarse inmedia-
tamente y sin vacilaciones las medidas terapéu­
ticas ad.ecuadas para evitar las perniciosas
consecuencias de una hipertensión ocular pro­
longada .
a) T ratam ien to m édico. — La droga de elec­
ción es el nitrato d e pilocarpin a, que produce
m,iosis y separa la raíz del iris de la pared
corneoescleral, con lo cual restablece la libre
circulaeiÓB del humor acuoso al liberar el tra-
beculum y tornar accesible el canal de Schlemm.
Para que la pilocarpin,a sea eficaz es menes­
ter administrar simultáneamente otras drogas
que desciendan previamente la tensión ocular,
como ser el Diamox, el glicerol o el manitol;
por lo contrario con tensiones altas la miosis
no se produce.
Un esquema muy simplificado de tratamien­
to podría ser el siguiente: empezar con nitrato
de pilocarpina al 4 % , una gota cada hora
durante 6 horas, y luego cada 2 horas hasta
completar 24 horas.
Simultáneamente se administra Diamox, un
comprimido de 250 miligramos cada 6 horas.
E s de gran, utilidad prescribir desde el primer
momento glicerol, en dosis de un gramo por
kg de peso; para un enfermo de 70 kg por
ejem,plo, el glicerol se prescribe de la siguiente
forma; glicerina purísima, 70 g, agua destila­
74 GLAVCOMA

Co n ju n t iv it is Q u e r a t it is I r it is G lau c o m a agu do
AGODA

Dolor Sensación de cuerpo Intenso Iiiieiiso Intenso

extraño

Visión Normal 0 grado Muy di,sinÍB,iiida por

(• ' t > ■ cantidad el edema corneaiiít
l.í .1 ; 1 ij -

Congestión De i ] '1 con 1 itiv a l, í "i { 1l ( f e r á t ic a , i<|ii.erática, M j,xta

; color ) ('• . ue co lo r i 1, •' f (le color
• ' ( ' «f

S ecreción A b u n d a n te Epifora, activa Epifora activa Epifora activa

C órnea Normal P r e s e n c ia del infil­ Precipitados en Des- Turlria por el edeiria

trad o e de la pérdida cem et
de su sta n cia

C ám ara Normal A veces Mpopión Exudados Disminuida en pro­

anterior fundidad; baja

Pupila Normal Miosis Miosis y sinequias Midriasis

posteriores

T ensión Normal Normal Normal; a veces Muy elevada

d isiaÍE.BÍda

Fondo de Normal Normal Normal (a veces Imposible: cuando ge

ojo neuritis ) visualiza el fo n d o ,
congestión de la papila
del nervio óptico

da, 70 g, agregándose a esta bebida que debe iridectomía periférica, que al poner en comuni­
estar helada, el jugo de un limón bien ma­ cación las cámaras anterior y posterior iguala
duro, para darle algún sabor, pues la glicerina las presiones de ambas, profundiza la cámara
es insípida. anterior y aleja la raíz del iris de la pared
E n la gran mayoría de los casos, si se ha corneoescleral (fig . 8 -56).
actuado con rapidez, el día siguiente la tensión De esta manera, la iridectomía periférica
ocular puede descender de los 80 mm de mer­ evita nuevos ataques y prácticamente cu ra este
curio a que ascendía, a 15 mm. tipo de glaucoma, ya que los canales de eva­
Si no se domina la situación en 48 o, a lo cuación del humor acuoso se han conservado
sumo, en 72 horas el paciente debe ser enviado intactos.
al oftalmólogo para proceder al tratamiento
quirúrgico y practicar la más perfecta de las
D. Glaucoma crónico simple
intervenciones intraoculares; la videctomía pe­
riférica. En este tipo de glaucoma no se observan
b) T ratam ien to quirúrgico. — Es de exclu­ signos inflamatorios, lo cual, unido a la forma
siva incumbencia del oculista, y si bien los de­ insidiosa en que se instalan los síntomas,
talles técnicos no interesan al médico práctico, explica la tardanza del enfermo en presentarse
a título informativo expondremos algunos de al médico, y cuando lo hace la enfermedad se
sus aspectos. encuentra muchas veces en un estadio muy
Puede suceder que el ataque de glaucoma avanzado. E l glaucoma crónico simple tiene
agudo ceda completamente con el tratamiento para el oftalmólogo una riquísima sintomato-
médico descripto, en cuyo caso se aconseja logía y le proporciona una fuente inagotable
como tratamiento quirúrgico de elección la para canalizar sus inquietudes de estudioso.
 CLASIFICACIÓN
í €U)m.atúS(í, A, antes: cámara anterior baja, ÓB.gulo estreciio;
de Ja cámara anterior, ángulo abierto;
Para el médico práctico se traía de mi ojo
que “ b .o habla"”, que aparentemente no safre
y que sólo ofrece raramente sus síntomas a
simple vista. Por todo ello creemos que si bien
el glaiiconia crónico simple es una afección,
íxecuente e importante, el médico general no
está en condiciones de hacer su diagi3.óstico,
salvo en contadas ocasiones.
No obstante, es conveniente conocer el pro­
blema tal cual es, ya que, como dice el prover­
bio, “el que no sabe, j sabe que no sabe, al
menos será prudente” .
1 ■— Síntom as su bjetiv os
La presbicia p recoz p o r asten op ía ciliar se
encuentra en sujetos que si bien están entran­
do en la edad de la presbicia, necesitan cam­
biar sus anteojos de lectura con demasiada
frecuencia, o bien los necesitan antes de los
clásicos 45 años, eom,o si estuviéramos frente
a una paresia de la acomodación. Un hecho
llamativo y que induce a engaño a los enfermas
es que la agu deza visu al cen tral se m an tien e
buena, con servada, durante largos años; no
obstante, si el médico práctico pudiera tomar o
levantar un cam p o visu al comprobaría que este
es riquísimo en signos tempranos, pero muchas
veces, desgraciadamente, el enfermo sólo se
percata de ello cuando lia perdido gran parte
del campo nasal: es lo que se llam a estrech a­
m iento nasal d el cam p o visu al d e los glauco-
matosos. Por últim o, el paciente experimenta
gran dificultad para orientarse cuando pasa
de un ambiente iluminado a otro que lo está
menos: ello se debe a que el p ro ceso d e acom o­
dación o ad ap tación a la 'oscuridad está pertur­
75
iv
vista frontal.
bado y, por tanto, la percepción, luminosa se
encuentra dismin„ui cia.
2 — S ín tom as objetivos
Aun cuando algunos son muy importantes,
resultan prácticamente de difícil comprobación
para el clínico general;
a) E l o jo extern o es n arm al; no hay con­
gestión ni edema de córnea.
b ) La cám ara an terior suele ser de profun­
didad normal.
c) La p u p ila , si bien con alguna tendencia
a dilatarse en ambientes oscuros y con su
reflejo fotomotor un tanto perezoso, también
es de tamaño y forma normales.
d) E l fo n d o de o jo presenta un signo muy
importante que en general no está al alcance
del médico práctico; la excavación glaucom a-
tosa de la p ap ila (ver capítulo de Fondo de
o jo ).
Por último, la investigación de la tensión
ocu lar es de capital importancia, pero a veces
está solo m od erad am en te au m en tada de acuer­
do con las horas del día (ver curva tensional
diaria) j se requieren aparatos especiales (tonó­
metros) que el clínico no posee, siendo a veces
necesario recurrir a las pru ebas o tests d e pro­
vocación , que aumentan la tensión en este
tipo de glaucoma y que entendemos no son de
la incumbencia del médico general.
3 —- P atog en ia
E n el glaucoma crónico simple el ángulo
cam erular permanece abierto a lo largo de todo
el curso de la enfermedad. Se acepta que la
76 G L A U C 0 .31

t • 1 ' ! i 1t lar es motivada por medio una gota cada 6 bx>ras, o sea 4 veces
( 1 •1,, 1J. (A t cia a la. salida d.el en las 24 Ii.oras.
. -i-V ■'.» : -'i ' . .. 7 ’....r r t-" i ! <1 « > ílít - íil ) S i1 c£t!a-
1 .i ’ i ! > _c - . m-1 ' > , :h i H í!

< -1» ' •. • 1. . m m ite f ■ i; i , , >. I

t - 1 ' ijí í ut í c a {.tB11 e r b I i) f t a1.i b o iogi c;*at 1.
.or ed.ema o esc•Jerosís de las mallas del
[ -
1 Mi í ' . t
«■! lí . UC-pO."- 1 l
IT ÍÍDf O t i' -rite na^a eiifern
}ig. 3-:. )■ lie el trataiBiento iiiéclieci Ití ? ‘ 0

4 — T r a la m ic M t o

a) TraíMinieMto o- - ' •í - - En e ste tipo cíe

glaucoiii • f << . < : •* • ’ - 'ia el < 1 L ' - f , i s -

llitr a lo SI c , < (. - - . 1 siglo ‘ 1-t.; ' ..I I t-' i'i- t ' t_. ; (g
de «so, t.f'í •>' ' f q'ue actúa (■ ' i' ísr.do la ccr ;f t' . r esta ío ra ia clf i> ¡.-
salida dL.! ••ar ,m ^ - so al abril . r<,í'is clel í:je c I í*i. r a! tratamienin
trabeciilado, se em plea en eoD.ceiitracáoB,es qui; Las técnicas propuestas son n.uiiierosas, por
¥an desde el 1 % al 4 % , instilando como pro- lo que a título ilastrativo sólo se mostrarán los
esquemas de dos de ella.s: la legendaria trepa-
naciÓTi c o r n e o e s c le r a l u o p e r a c ió n de E llio t
ifig . 8 -5 7 ), y recientemente la trabeculecto-
n iía ( fi g . 8-57 J , ) , que pertenecen, al tipo de
operaciones que drenan el acuoso fuera del ojo,
por cuya razón se las llama taiiiMéii fistiili-
zantes.

5 — C onsejos p ara los glau co m atosos

Dado que, salvo en el glaucoma de ángulo

Fig. 8-57. Cómo actúan, las operaciones fistulimnte$,
en este caso la operación de Elliot, El h i i i n o r acuoso n.o
puede abandonar el ojo por el ángulo camerolaT 4, y
entonces lo hace fácilmente por la trepanación comeo-
eseieral 2. E l liumor acuoso, siguien,d,o el camino de
la flecha superior, le%’anta la conjunti'ra bnJkar supe­
rior y produce la llamada cicatriz cistoideM; desde aqtii
el humor acuoso es absorbido por los linfáticos conjiin-
livales, 1, cicatriz cistoidea; 3, iridectomía periférica.
e.streclio, se tieade cada día más a seguir una
conducta no quirúrgica, el paciente afectado de
glaucoma deberá ser enterado desde el momen­
to mismo del diagnóstico de que el tratamien/to
médico tendrá que ser observado de pox ■vida.
A nadie le moleí5ta realizar las tres comidas
diarias habituales ni higienizarse la boca otras
tantas veces, pero cuando se le dice a u.n
paciente que por vida deberá instilarse pilo-
earpina ( o un sucedáneo) con frecuencia le
parecerá un despropósito, por lo menos ai
principio. Será menester entonees hacerle com­
prender que la droga agota su acción en tre las
6 y las 8 horas de instilada y que el objeto de
una administración regular n.o es otro que eí
de obtener una curva base de tensión, ocular
compatible con la supervivencia de las fibras
del nervio óptico: en el glaucoma casi siempre
hay que resignarse a conservar el capital vi­
sual existente en el momento de! diagnóstico,
ya que una fibra nerviosa destruida no será
sustituida por otra nueva. Además, el glauco-
matoso debe conocer algunos liábitos de vida
que, sin ser precisamente antihigiénicos, n.o
 CLASIFICACIÓN
son favorables para la evolución, de su enfer­
medad, como por ejem plo; no beber excesiva
can.tidad de agua ni café, y tener en. cuenta
tj\ie a, 1,’eces se puede incorporal inocentemente
gran cantidad de líquido al organismo en el
acto de tomar dos o tres platos de sopa o cuan­
do se ingiere una pava de mate: tratar de no
permanecer en la oscuridad sin estar medicado;
cuando se concurre al cine es conveniente ins­
tilar dos gotas extra de pilocarpina para impe­
dir la midriasis que provoca la oscuridad. E l
paciente debe conocer también, que todo medi­
camento a base de atropina, homatropina, etcé­
tera, prescripto para tratar otro proceso inter-
currente, al dilatarle la pupila, puede provo­
carle un episodio de descompensación en su
glaucoma. E l médico general, por otra parte,
no debe ignorar que este evento puede acon­
tecer en la premeditación atropínica de la
anestesia general y que si se dilata la pupila
indiscriminadamente para hacer fondo de ojo,
sin observar primero si se trata de un preglau-
conia con cámara anterior baja, no debe extra­
ñar que esporádicamente se tenga que lamen­
tar un glaucoma m idri ático que en última
instancia necesite cirugía para normalizar la
tensión. Tampoco debe medicarse con corti-
costeroides a menos que sean imprescindibles
(péníigo, por ejemplo). Finalm ente, estos
pacientes deben acostumbrarse a controles pe­
riódicos, como lo . hacen los diabéticos, ya que
sólo el oftalmólogo está capacitado para deci­
dir sobre la buena o mala marcha del proce­
so glaucomatoso.
 Enfermedadc' -‘tí «ristalino

En la parte de anatomía dijimos que el k. Cataratas congénitas

cristalino es mi órgano transjM rente y cen tra­
Forman un grupo numeroso y heterogéneo
do con el resto del sistema óptico que consti­
por lo que se refiere a su fecha de aparición,
tuye el ojo: sus principales alteraciones radi­
evolución, etiología, u.ni o Mlateralídad, etcé­
carán, pues, en la pérdida p arcial o total d e la
tera, pero consideraremos como tales a aque­
tran sparen cia, es decir, en la presencia de cata­
llas que ya están presentes en el momento del
ratas., o eii la p érd id a p arcial o total d e su
nacimiento o por extensión aparecen algún
correcta posición (pérdida de dom icilio), dan­
tiempo después. Los familiares relatan que han
do lugar a las su blu xacion es o lu xacion es del
notado la presencia de una “ nube o mancha
cristalino.
blanca” en uno o en ambos ojos de la criatura.
E l médico debe expresarse con m is propiedad
I — C A TA R A T A S
y hablar de op acid ad situ ada en el cam po pu-
pilar, puesto que toda opacidad situada a este
nivel, mientras no se demuestre lo contrario,
Cualquier opacidad parcial o total del cris­
debe considerarse siempre como una catarata.
talino en cualquier sitio que radique, a cual­
quier edad que aparezca y cualquiera que sea También se puede hablar de leu cocoria, que
su etiología, se conoce y denomina con el nom­ significa pupila blanca, si bien existen otras
bre de catarata. causas además de las cataratas que confieren
Los tipos de cataratas son innumerables y un color blanquecino a la pupila y producen
su descripción, y clasificación ocupan volúme­ leucocoria (el retinoblastoma, por ejemplo).
nes enteros. Dada su extrema frecuencia pue­ El hecho de reconocer tempranamente una
de considerarse un verdadero problema social catarata congénita tiene una triple significa­
por la incapacidad laboral y por la imposibili­ ción para el médico práctico: 1?) diferenciarla
dad de leer que acarrea a sus portadores, sobre de otras afecciones propias de la niñez algu­
todo a aquellos que han alcanzado la edad en nas malignas, como el retinoblastoma; 2°)
la que la lectura constituye tal vez la única aconsejar el pronto tratamiento, que no es
distracción. Una idea de su frecuencia la pro­ otro que el quirúrgico, con el fin de evitar que
porciona el hecho de que constituye con hol­ se produzca en el niño una ambliopía exanopsia
gura el contingente más numeroso de toda la irreductible, con nistagmus consiguiente, debi­
cirugía ocular. Enfocaremos, pues, en una do a insuficiente desarrollo de la mácula; 3*?)
forma muy simplista este problema dividiendo inducir a los familiares a aceptar el consejo
las cataratas en dos grupos: congénitas y a d q u i­ genético, pues algunos tipos de cataratas pue­
ridas, y además nos referiremos sucintamente a den prevenirse, especialmente la más difundida
las cataratas prim aria, secu n daria y tercia. en este momento: la catarata ru beólica.
80 EN FERM ED AD ES DEL CRISTA LIN O
F jg .9-58. ih . I , borde de la pu-
pija en. mjflrj: - .■ „ e (Ic^ a<(o de la cápsula: 3,
cánubi I., t< í la'- i, iii 4 ; 4, masas.
Esta se presenta, en. niños cuyas madres han,
cursado la rubéola durante los tres primeros
me,ses del embarazo (a veces asinlom ática);
ataca uno o ambos cristalinos, especialmente
el núcleo, y suele asociarse con, otras m,alfor-
rnaciones como la m,icroí:talmía, retinitis pig­
m entaria seciíndaria, cardiopatía congénita, re­
traso mental, sordera, y an,orm.al,idades de la
den,tición, (este cuadro se conoce con el nombre
de em b riop atía ru b eolosa).
T ratarnienlo
E l tratamiento de las cataratas congénitas
consiste en, general en la discisión d el cristalino
(que significa sección instrumental de la cáp­
su la ), para que las masas cristalinas pasen a
la cámara anterior, desde donde se las aspira
hasta' que la pupila quede negra { fig . 9 -5 8 ).
A los pocos días de operado, y a pesar de su
corta edad, el niño puede empezar a usar cris­
tales de contacto con. el fin de que desarrolle
Ja m,icula en las mejores condiciones ópticas
posibles y de este modo evitar la temible
ambliopia.
B. Cataratas adquiridas
Dado que no se conoce la etiopatogenia de
este tipo de catarata y, por otra parte, para
atenerse al criterio práctico que nos h em o s
impuesto, nos limitarem,os a describir breve­
mente las formas más comunes, pues entende-
m.os que es suficien,te pretensión, que un mé­
dico general haga el diagnóstico de catarata y
brinde a su en.fermo el consejo conveniente.
1 — Cataratas sej'iiles
1.1 ['*1 , -1. 'I =,
1n 1reí'U fcíiie ..
tHn .,jí
a l La catarata cortical, en ’Ja cual, .la opaci­
dad aparece de un color blanquecín.o y, corno su
nombre lo señala, ataca i;unda,.men' * . i!
la corteza: es el, tipo más fácil de d <-;.r
car, ya que la catarata se ofrece por í- :
aJ examen .más siiperíieial con sed/* í I jí t urr
la pupila, que aparece de color blanco (es uní)
de .los ejemplos de leucocoria).
b) La catarata n u clear, que sigue en, fre­
cuencia a la an,terior. Es d,e evolucáón, más len­
ta y se presenta como una opacidad gris ver­
dosa que debe ser buscada, pues al asentar en
el núcleo es más profunda y por tanto n.o es
tan llamativa como la an,lerior.
En estos dos tipos de catarata (como prác­
ticamente sucede con todas las cataratas) e!
paciente no se queja de síntoma inflamatorio
alguno sino de progresiva y lenta deterioriza-
eión de la agudeza visual, que es el síntoma
cjue lo lleva a consultar al médico.
2 —- Cataratas patológicas
Comprende un num.eroso grupo de cataratas
de origen más o menos con.ocido, asociadas a
síndromes o enfermedades de las cuales la cata­
rata suele formar parte. Estas cataratas se
distinguen de las seniles comunes por su espe­
cial morfología y topografía, sólo detectables
con la lámpara de lieiididura. Basta entonces
que el médico general conozca su existencia;
por tanto, sólo mencionarem,os las más fre­
cuentes e importantes:
a) Cataratas d e causa extraocu lar. — La
catarata de tipo patológico suele asociarse,
entre otros a los siguientes síndromes y afec­
ciones: diabetes, tetania paratiropriva, galac-
tosemia, mogolismo, distrofia miotónica o
enfermedad de Steinert y en afecciones crónicas
de la piel ■ —-eccema crónico, neurodermitis,
pén,figo foliáceo, etcétera— , es decir, de origen
dermatogénico.
b ) Cataratas trau m áticas. — Comprendido
este término en sn acepción más amplia, pode-
 C .,4 T A- R J T A 81

I» < f' t;l . f >6lo^ (jut; es ei i aif,o (|! ’ ile dia,»;-

1 I 1 C ,! II íi: , . !■ i’O, repeLírno es r.i ' i ote que
que JuegaB, c c i lOKf'.a íiu posjlle cxi lí í a.
í ,< j •. -I •
I • tí I ' -1 _ 3
' I I

(i
ra , -‘ I
Ut
Oj.)
P' ,er_ ------ f

-i(
<1. «I I í- J ti t,
, ' í 'fíS ■>' ■■í ' l ' ‘t n r ' f I l í II > I I
íJciciiUrcilius c.íi la. —
‘p;*-
di 1 — _,as cataratas que com, .1
pos operatorios, que son, • . r <r-t • s i. i-
gi -t" I crmocím también con. el jc
r r . - . e r o sí diremos
cm- . ' eom plÍ€:adas j pueden producirse a c ‘ consiste en ■ ‘ ■l>
con «(• fifia de ijveítis críSiiicas de muy larga iii . Irededor del I.i,;-» í.qwrior i . ooí
d r -a fi­ (1, en la miopía de alta graduación, en; 3 ^’Ü ' ' a través de ellf. ■ .ta i de e x -rt-r cj
la .c :.j ' pigmentaria, en algunas formas de Cj i tcJiiic in tolo e intracapsular, es decir,
glaucoina, en el desprendimiento de retina bo entero en su, cápsula. Esto se puede lograr
curado, etcétera. mediante un,a pinza capsular (/ig. 9 -5 9 ), un,a
d) Cataratas p ro d u cid a s p or agentes m e d i­ pequeña ventosa (fig . 9-60) o utilizando \in
cam entosos. ■
— •Se pueden observar por la admi­ crioextractor { fig. 9 -6 1 ). E l ojo queda enton­
nistración de corticosteroides durante largos ces en condiciones de afa q u ia (aiiseiicia del
períodos (en la artritis reumatoidea, por ejem ­ cristalino) quirúrgica., cuyos signas, adem-ás
p lo), por la prolongada instilación de algunos del antecedente proporcionado por el paciente,
mióticos poderosos com.o la fosfolina, etcétera. son los siguientes: 1®) la cámara anterior es
Como se comprenderá, una descripción porme­ profunda; 2?) la pupila es negra; 3?) presen­
norizada de estas cataratas patológicas, y de cia de iridodonesis (el iris tiem bla); 4?) pre­
muchas otras no mencionadas en esta breve sencia de una iridectomía; 5?) presencia de
enumeración, sólo tiene verdadero interés para delicadas cicatrices alrededor del limbo supe-

Fig, 9-59. Extracción, d e la catarata con la pinza capsular.

82 EN FERM ED AD ES D EL C RISTA LIN O

F íg. 9-60. E xtracción de la catarata con la ventosa.

F ig. 9-61. Extracción de la catarata con e l crioextractor. 1, conjuntiva y 2, córnea, ampliamente

reclinadas; 3, crioextractor adherido al cristalino; 4, iridectomía periférica.
 C 4 T A R A T A. S 83

F jg. 9^6 nnífl periférica: 2. ViG, 9-63. Catarata primaria, • . om bé; 2, crista-
cámara íes i nterioT- 4. el opaco; 3, cámara anteri- luetife baja; 4,
liialtádeE a m a

rior, y 6-’) la mayoría de las veces queda una

fuerte liipem ietropía (alrededor de 12 d io p ­
trías), pues ei cristalino tran.sparente cuando
está iii situ actúa como un,a lente biconvexa
i fig. 9 -6 2 ). Quiere decir entonces que el vicio
de refracción, resultante deberá ser corregido
por un anteojo portador de cristales positiYos,
y en los casos favorables mediante el uso de
cristales de contacto.

C. Cataratas primaria, secundaria y tercia

a) Podríamos considerar como ejemplo de

catarata p rim a r ia tipo la catarata senil, consti­
tuida por una opacidad del cristalino que so­
breviene sin causa conocida en. un indi^dduo
sano tairto desde los puntos de vista ocular
como general (/ig. 9 -6 3 ).
b) Hemos dicho que el tratamiento de una
catarata, cuan.do ésta se halla suficientemente
evolucionada como para incapacitar al paciente,
no es otro que el quirúrgico, es decir, la extrac­
ción del cristalino por cualquiera de los m é­
todos conocidos: el ideal es la extracción de la
catarata in to lo , es decir, entera; desgraciada­
mente, la cápsula a veces se rompe y quedan
dentro del ojo restos de cristalino y de la cáp­
sula con su ep itelio , el cual con frecuencia pro-
lifera, dando lugar a lo que se conoce con el
nombre de catarata secu n d aria {fig . 9 -6 4 ).
c) Otras veces la catarata pudo haber sido
extraída entera, pero el posoperatorio haber el nombre de catarata tercia, la cual no es
resultado accidentado, por lo cual los productos una verdadera catarata ( catarata espuria),
inflamatorios depositados en el área pupilar, puesto que no existe resto alguno de cristalino,
al organizarse, dieron lugar a la formacióri de sino que constituye otro de los ejemplos de
una opacidad blanquecina que se conoce con leucocoria (fig . 9-6 5 ).
04. EN FERM ED AD ES D EL CRISTA LIN O

II — L U X A C IO N E S D EL CRfSTALIM O
Cií a ( I. -.li i - > i,al.
>' • 1?;, M ’' ' I i; I' r •<, ‘í ti n; iTtn '- al a . ‘n ¡i ; í « i
¡>.>r: r. u , f >i i - ■ . ,. < i 1, .!i u .■ > i t
«' ■ ‘ ‘ t < f I ■ i(ii ! < < t ’ ■ I í t
, .«■ . . . 1 , 1 - . . ,. , , . I ■ ,
talino. Las luxaciones pueden ser parciiiles nada y el olo ouecia en eoiiclieion

un .1 "•■Vi .a u t i> 1 ■ I- c • i ■m ■■ ¡ : í' ) 1 ■ ,a I :! . til ' I V . ,i c ii '

« 1 f' í *i ‘ • * " ' , I , . , t , í(. J
Sil ' i f« I « ' [ .-s J ' i c ro do por lo general un glaucorna apj
jn ‘ . lí ^ > I 1 r M , Mil ir«ol
va j . > , f , t‘ ; l. j . 1 f •t , ' •I
a; tn 5 ,.. .{ - . . '• , n 'I 1 ' h iera •. ' r ■ i. ■«
B. VCCCS 0 1' '■"'ii ^ íí- íci I aI íci \ j í >,IC:,-i í id. ia j iíí u.*i011 C|li.fc- f í
niara ante .or no 1 < I m ism a p ro fu n d id ad do del globo ocu lar a. nivel del limbo esclero-
en lodos los seclw ' ' 'i se niira con. aten- coriieano: el pronóstico es siemj;>re graxH', en
ción se observará í-/r' --í' lesis sectorial. Sub- esta última situación.
 JO
La pupila

Las modificaciones patológicas que pueden e) Diversos estímulos com.o el dolor, e l m ie­
asentar a nivel de la pupila revisten, iiiuclia, do y las em ocion es in ten sas dilatan l a pupila.
importancia, especialícente en las afecciones f) Los m edicam en tos, — Existe una in fi­
del sistema nervioso. nita gama de medicamentos capaces de alterar
Ampliando lo dicho en la parte an.atómica, el diámetro de la pupila; algunos, cuyo tipo es
digamos ante todo que la pupila es de diámetro la pilocarpina, producen miosis; otros, como la
muy variable: cuando es pequeña se dice que atropina, producen midriasis.
ítá en. m iosis j cuando es grande se habla
g) Las en ferm ed a d es propias d el ojo. — En
de midriasis'^ si amljas pupilas presentan, diá­
las inflamaciones del iris (iritis aguda) la pu­
metro diferente el resultado se conoce con el
pila está en miosis; en los estados de liiperten-
nombre de anisocoria.
sión ocular aguda (glaucoma agudo) la pupila
En realidad, la pupila observada al micros­
está en midriasis; cuando un ojo está ciego
copio corneano m.uestra un continuo cambio
( aniau.rosis) , por atrofia del nervio óptico, por
en su diámetro, debido a que el iris, sensible
ejemplo, la pupila tiende a dilatarse.
a estímulos de toda índole, está e n perpetuo
movimiento: es lo que se conoce con el nombre
de in tran qu ilid ad p u p ilar o M ppus fisiológico. A. Examen de la pupUa y de sus reflejos
Cuando con una iluminación común se presen­
Aconsejamos al estudiante olvidar las com­
tan cambios rápidos del calibre pupilar se habla
plicadas descripciones de la técnica requerida
de hippu s patológico, observable en la parálisis
para el examen de la pupila y de sus reflejos.
del motor común en vías de curación, en el
Debe procurarse que la cara del paciente
bocio exoftálmico y en las meningitis. Estos
esté uniformemente iluminada por una luz no
cambios del tamaño pupilar se deben a múlti­
muy intensa, y con el auxilio de una pequeña
ples causas:
linternita tipo lapicera (no debe faltar en el
a) L a edad. — La pupila es pequeña en el bolsillo del médico práctico) se procede a estu­
recién nacido y en el niño, se agranda en la diar los reflejos pupilares más importantes.
adolescencia j se hace nuevamente pequeña en
la senectud. 1 — R e fle jo fotom oto r
h) E l color d el iris. — En general los iris
Se invita al enfermo a mirar lejos hacia ade­
azules poseen pupilas más grandes que los
lante (para relajar la dupla acomodación-con­
iris oscuros.
vergencia, que tiende a contraer la pupila) ;
c) L a luz. — La pupila se contrae en un con una mano o una tarjeta se cubre «1 ojo no
ambiente iluminado y se dilata en la oscuridad. examinado (para evitar el reflejo consensual)
d) E l sueño. — Durante el sueño la pupila y a continuación se proyecta velozmente el haz
entra en miosis. luminoso de la linternita sobre la pupila del
86 LA PUPIIA^

c u b ie rto ; en. condiciones norm ales la contraerá (re fle jo fo to m o lo r de dicho' o jo ):

pup; se contrae rápiaariieiite: liemos provo - pero si observamos la p u p ila «i»'! ««i-o ojo eom -
t * " eflejo fo tom otctT . probarem os ta n iijié ii mi ’ >. ;:rnienlo ée,

c on tracció n: es el r e f l e j o < ¡ ^ , í.
■2-^ irisimi
í 3 — R e f l e j o d e la act'i,^'- ’w '• ‘^ergenci{l
ys, la cabeza del paciente está
lo •e iimniiiada como ■!— *■
niit iiaiizacióii de amba |
y s •a niaiiiobra anterioi e
dos .rtos, notarem os lo i -ii : o k ¡ , 11 % '1 ' [ K í I tf I
la í > estim ulada díreeti ■ ■_ ■' -r. a <Ji' i.-i ' Sí, ' • I ■ F .ic
 A L,TERA CIO nES MÁS IM PO RTA N TES 87

ro at
/> pii¡r
r«< mentí
'lofor
j más como un niovim ieiU o aso-
iif> fírlmíte 1fi
..í.

4 ‘-“ 1-
a estudiar.
B . La ¥ ía del re fle jo iy m in o s o o fo to irw to r
1 —- Lfis fib ras piipilocon strictoras
Se considera a los con,os y bastones como los
receptores tanto para la visión como para el
•y 1• .. ícl
otro ojo. E.sta.5 fibras pupilajes cu llegan
al quiasma .se entrecru.?,ari parcial; ; (fig .
1 0 -6 6 ); la sección de la ciritilla óptica bo su­
prime iiinguricj fie los dos reflejos, como tam­
poco lo hace la seccirSii, aiiteroposterior del
quiasnia, lo cual indica (jue debe exi.stir otro
entrecruzamiento m ás po.ste:rior (a nivel de
n.úcleo pretectal). La.s fibras piipilares siguen

centro cortical

■or la
de la } - _ ‘ 1 riupilar a la
estiiiiiili: io. __ ciega de la re
piipilares abandonan ía c
ado
! í ■I i , I , ;an f
• . li. . , .1 I í I - de E d
1 ■ I- I . ! tf ,• t.-clÍB,aI 1
ij- •> i d in g e
fibras pasan al 3"^ par, iibicáiidose en. el eje d.€il
mismo; luego, por la rama que inerva al obli­
cuo men.or. llegan ai gaB.glio ciliar u oftálmico,
y desde aquí, siguiendo los nervios ciliares
cortos, perforan la esclera alrciíledor del aervio
óptico, deslizándose entre coroides y esclera,
para alcanzar así el esfínter de ].a pupila.
2 — Las fibras pu pilodilatadoras
E l centro dilatador (cálio espinal de Bud-
ge) está situado en„ la unión de las regiones
dorsal y cervical de la médula; las fibras dila-
tadoras dejan, la médula por la -vía de los
raiaicomunicantes de la 7? y 8? cervicales y de
la 1? y 2? dorsales, pasando al sistema simpá­
tico cervical y llegando así al gan,glio cervical
superior, donde form,an una estación celular
(/ig. 1 0 -6 7 ). Desde aquí las fibras posganglio-
nares siguen hacia arriba con el plexo que ro­
dea a la carótida interna, a la que abandonan
luego para alcanzar al ganglio de Gasser; por
la rama oftálmica ( primera rama del trigé­
mino) pasan a la órbita, siguen por el nervio
nasociliar, del cual parten los ciliares largos
que perforan la esclera, y de este modo alcan­
zan al dilatador de la pupila.
Un centro dilatador de la pupila no ha sido
demostrado a nivel de la corteza cerebral, si
bien la estimulación de ésta produce midria-
sis; en cambio, K a r p l u s y K r e i d l ya en 1909
aislaron un centro dilatador a nivel del hipotá-
lamo, desde donde las fibras alcanzarían al
centro cilioespinal de Budge.
C. Alteraciones más importantes de la pupila
Se ha visto que la estimulación luminosa de
un ojo determina la contracción de las pupi­
las: la reacción del ojo directamente ilumina­
do se llama d irecta o r e fle jo fotom otor, y la
PVPILA
esta del ojo
.1 ( ^
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■m 1 , I, H 1 i i.
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ic acompaña di i « n i - ’a
í ' • j 1-, < 5
¥Ísii,al: en la
a g ü Jtí,a o . i- • - ,.e
un ojo faltan el reflejo fo t-,r -■.* i >o
de este ojo y e.l reflejo consen,su,al o indirecto
de.l ojo sano, pero la estimulación del sano
determina el reflejo con.sensual cb el ojo ciego:
la reacción, a la acoin.oda.cjón-con¥ergencia está
conservada en. ambos ojos.
b) Los reflejos piipilares están igualmente
perturbados cuando la lesión asienta en la vía
cen trifu ga (parálisis del 3*''- par, instilación de
eiclopléjicos).
e) Los reflejos pupilares también se alteran
cuando el i,ris está seriamente afectado en su
anatomía: traumatismos, atrofias del iris pos-
inflamatorias, en el ataque de glaucoma agudo.
d) La existencia del reflejo fotomotor no
excluye la posibilidad de ceguera si la causa
es una lesión central, es decir, que asiente por
detrás de los núcleos primarios (por detrás
del geniculado externo), con arco reflejo in­
tacto, pero en este caso la excitación no llega
a la corteza cerebral visual; por tanto, el es­
tímulo no es percibido y la lesión tiene que ser
necesariamente bilateral, pues de lo contrario
tendríamos una hemianopsia, mas no ceguera.
Es una situación poco frecuente, y se la puede
comprobar en algunos casos de uremia, hemo­
rragias, meningitis basal, etcétera.
e) L a p u p ila de A rgyll R obertson. — Su­
giere neurosífilis ( especialmente tabes y pa­
rálisis general progresiva) y se caracteriza
por: 1?) ausencia del reflejo fotomotor; 2?)
conservación del reflejo a la acomodación-con-
vergencia; 3?) miosis de menos de 3 mm; 4?)
anisodiscoria: diferentes form,a y tamaño de
cada pupila; 5?) bilateralidad; 6?) fondo de
ojo normal, y 7°) buena agudeza visual.
E l signo de Argyll Robertson puede ser uni­
lateral o atipico ( ausencia del reflejo fotomo­
tor solamente). Esta pupila se presenta en la
 ItACI "'>ORTANTES 89

. h
♦ #

s = . . 1 . 4' : ; . a dilatada;
r •' I tanto eí n ‘ 1 i no la aco­
nodacióii-conve^ i ro son ien-
los en aparecer !r :ceT; 6‘:’) se
asocia con, dism Ji n le los refle-
Jos tendinosos ( ü( 1 e iu •> (le seudota-
b e s); 7?) las 3( c(,(>ir'.s a I > .-.»i.acos son
normales, y 8‘.’ ) es estaciojiaria, siendo benigno
el pronóstico.
g ) El sín d rom e d e P ou rfou r du P etit es de­
bido a la irritaci.ón del simpático, observándose
midriasis, aumeiit'o de la hendidura palpebral
y ligero exoftalmos, y a veces enrojecimiento y
tra]jsj>ira.ción de la m itad d e la cara eorres-
pondiente al lado de la lesión, que puede estar
representada por una compresión aneurismá- Fjc. 10-68. D ifer e n te s tipos d e pupila. 1, pupilas nor­
tica, adenopatia cervical, afecciones apicales del males; 2, miosis; 3, miosis puB.liforme; 4, midriasis; 5,
pulmón, siringomielia, poliomielitis, meningi­ midriasis límbica; 6, anisocoria; 7, anisodisooria; 8,
iridectomía periférica; 9, iridectoinía en sector; 10, co-
tis o cualquier otra causa que comprima las
rectopia; 11, policoria; 12, coloboma congénito; 13, ani-
fibras simpáticas cuando abandonan el centro ridia; 14, iridodiálisis.
cilioespinal de Budge.
h ) El sín d rom e de C laudio B ern ard-H orn er
ha sido descripto minuciosamente en el capí­
i) L a p u pila d,urante la an estesia gen eral.
tulo de las afecciones de los párpados, al cual
— El tamaño de la pupila durante el curso
nos remitimos. Aquí sólo incluiremos el test
de una anestesia general varía según el pe­
fármaco-diagnóstico de Foester y Gagel, que
ríodo que se considere;
permite localizar el sitio de la lesión simpática
en el síndrome de Claudio Bernard-Horner: 1?) Durante el p eríodo d e in d u cción la pu­
pila se muestra de diámetro normal, reaccio­
Sustancia 2? 3?
nando bien a la luz.
in stilad a n eurona n eu ron a 2°) Durante el período d e excitación la pu­
pila está dilatada debido a una descarga sim-
Atropina al 1
pático-adrenal con reflejo fotomotor conser­
Cocaína al 5 ^
vado.
Adrenalina + +
3?) Durante el tercer período de la aneste­
La 1? neurona se extiende desde el hipotá- sia, o an estesia qu irú rgica, la pupila está con­
lamo hasta el centro cilioespinal de Budge; traída, pero a medida que la anestesia se pro­
la 2? neurona va desde el centro cilioespinal fundiza y recorre los diferentes planos la
hasta el ganglio cervical superior, y la 3? neu­ pupila empieza a dilatarse progresivamente.
rona, desde el ganglio cervical superior hasta 4?) En el cuarto período, o de parálisis bul-
el ojo. bar, junto con. la detención del centro respira-
90 L A. P U P I L .4

torio, que es el primero en. afectarse, la pirpila simpaticoriiimétieas (cocaína, acíreiialiiia, etcé-
está aiirpliamente dilatada y sin refleios de- tera l.
bid.0 a la arioxia del n.úcleo de E d in ei- :st ’ K', — I i'i'c'ulíL ct
ph al. lil 1 ! a ■: iS- 3' ! fi ;
í 11 i< -II (! m - •< n i _i i < ' t > • !'
■. i. p ,i í: ■ M
1' 1 i I r¡ Mii' - . í f 11- I (! ) '■ > ' ' 1 !■ í r,
; I I I ii |i ( i.< 11 1 “• ' ’ I . ri. c , t< •
d I }„• 1 . í íj -! I iu oi! ) a<
au Mi. : ( , * 'I s lie I j«i. il ! .í ol'MT-
van f joj I n iii, -
Para este capííiilo sobre la pupila - ,Miosis
diremos N .ii la riiidriasis como la iiiiosis
a) M im is espm m ód,la Se comprueba en
pueden di r' ■ f en, e sp a s n ió d ic a j ¡M indítica,
íil coniieTíEO ele la ineiiirig itis, poi la iiistiiaeion
según piM ti ^ e en los siguientes ejeiiip lo s;
de inióticos (p ilo carp in a. por e je m p lo ), en la
iritis, iiitoxicaciíSii por m o rfijia , elcélera.
1 — M idriasis
b) Mimis paniLiiica. — Se observa eo. la
— • Puede obser-
a ) M idriasis espasniódica. ■ parálisis del simpático ( síndrome de Claudio
varse en los estados cerebrales irritativos, Bernard-Horner), eii la neurolúes (signo de
excitación del simpático, instilación de drogas Argyll R o b e rts o n ), etcétera.

Í-Ofi nervios y ios másí
En este capítulo describiremos brevemente
las estructuras nerviosas y musculares que tie­
nen relación con el globo ocular.
1 — LO S NER VIOS
A. El nervio óptico
E l nervio óptico, o segundo par craneano,
reúne las fibras nerviosas de la retina y se ex­
tiende desde el polo posterior del ojo hasta el
ángulo anterolateral correspondiente del quias­
ma. Posee una longitud total de cinco centíme­
tros, dividiéndose en 4 segmentos de desigual
extensión: porción iittraocu lar, de 0,5 m m ;
porción in traorbitaria , de 3 cm ; porción intra-
can alicu lar, de 7 mm, y porción in tracran ean a.
de 1 cm.
F i g . 11-69. Corte longitudinal del
nervio óptico. 1, excavación fisio­
lógica; 2, retina; 3, coroides; 4,
esclera; 5, duramadre; 6, aracnoi-
des; 6’, piamadre; 7, espacio sub-
dural; 8, espacio subaracnoideo; 9
y 10, arteria y vena centrales de
la retina; 11, lámina cribosa.
I s
ú- í ojo
1■
— ■P orción in fraocu lar
Atraviesa la coroides y la esclera por d en tro
del polo posterior del ojo, porción esta en la,
cual las fibras del nervio óptico no poseen vai­
na de mielina, por cuya razón su diámetro es
de sólo 1,5 mm, que es el diámetro de la papila,
usado como unidad de medida para comparar
el tamaño de las lesiones de fondo de ojo
(fig . 1 1 -6 9 ). La lám in a cribosa consiste en
una serie de láminas dispuestas horizontal-
mente a través del canal escleral, perforadas
por cribas, por cuyos orificios pasan las fibras
del nervio óptico. La parte intraocular del ner­
vio situada delante de la lámina cribosa cons­
tituye la cabeza o p ap ila del nervio óptico.
2 — P orción in traorbitaria
Tiene un recorrido en forma de S, ya que
es más largo que la distancia que media entre
92 Lías n e r v io s y lo s ivt.'> ';ui,c> d e l o jo

1 lógicos, como ocurre en las >í

tronco del nervio, de B mrn d<
f ' I !< |; r r‘ oi.'j,! \ • rií / í
í . í 1 .o r i i

Í-' «.i f ( . . _

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Su j i , 1 . ,> , ll ( ir t , 1-

CE ‘ - ¡ i< í í I ■ jife I ’ i ; ’ ( t‘ iisj); . * j.

ra > 1 í. t H 't i i '
g\ l'i;O í >11( 1 1 | '“ í í, '■ it y f. • i<>s
vasos ceiitrale I s n !. ■ • fl } ’
que eiitrari y salen 11 10 n 10 mm detrás ■bo, del
por J' 1 iíjI ■ 1 ' . ■ .1 '! ,i(. i (, ' in
jj ia j,, I i H ■ií\ V' ii in ;,t I m-l a - .>o-
Fjc. 11-70, Ci I ' r • ' crvío óptico. 1, du- cida. Sobre su cara externa asienta el ganglio
i'amadxe; 2 , es iu ii. 1; ' í- aciioides; 4 , espacio ^
subaraen,oWec; 5„ pxam.adre. o fta lm .lco (flg . 1 1 -/ 1 ).

3 — P orción in tracan alicu lar

el globo y el agujero óptico, lo cual facilita los
movimientos del ojo, y protege al n,ervio de las Transcurre a lo largo del canal óptico, es-
disten.sioii.es excesivas en ciertos procesos pato- tando el nervio óptico envuelto en. sus vainas,
 L OS N E B ..V I O S 93

el -bli „;n<r . •T I diz motora;

í r iilar fíoitu a: ' ¡ no >o j ( ,1, 1 corto.

fijadas por una parte al l.i > ,»or la otra
al nervio, lo que al restar] ,ad explica
las lesiones de que e.s asiexii > i l:;tinos trau­
matismos aparentemente triviales (caída sobre
la ceja, por ejem p lo), Por debajo del nervio
óptico se desliza la arteria oftálm ica, que es la
arteria nutricia del ojo. Internam ente, el 2 ?
par apenas si está separado del seno esfenoidal
por una delgada pared; esta circunstancia favo­
rece la producción de neuritis retrobulbares
en las sinusitis esfenoidales.
6 — El gan g lio ciliar
El ganglio ciliar ii oftálniico es una pequeña
formación de células multipolares que mide
2 X 1 rnm. Situado sobre la cara externa del
nervio óptico, 2 cm detrás del polo posterior
del ojo, constituye una estación celular para
las fibras del tercer par. Posee las clásicas
tres raíces; la raíz sim pática, que proviene del
plexo que rodea la carótida interna y que es

4 — P orción in tracran ean a

En este segmento el nervio es de forma

elíptica y está envuelto solamente por la
piamadre, ya que las otras dos envolturas se
continúan con las correspondientes del cerebro.
Luego ambos nervios ópticos se reúnen en el
quiasma óptico, donde se entremezclan íntim a­
mente para salir por detrás transformados en
las cintillas o bandeletas ópticas.

5 —- h as vainas d el n ervio óptico

El nervio óptico posee las clásicas vainas:

duramadre, aracnoides y piamadre.
Entre la duramadre y la aracnoides existe
el espacio subdural (prácticamente capilar,
como en el cráneo) , y entre la aracnoides y la
piamadre está el espacio subaracnoideo (/% .
1 1 -7 0 ); ambos espacios se comunican libre­
mente con los del cráneo. Todas estas vainas Fig. 11-73, Núcleos de origen de los p ares: craneanos
están revestidas por endotelio y los espacios III, IV y VI. 1, núcleo de origen del par I I I , y 2, el
nervio; 3, núcleo del par IV y 4, su nervio; 5, nócleo
que conforman terminan hacia adelante en del par V L y 6, su nervio; 7, tubérculo enadrigémino
fondo de saco, a nivel de la esclera (/¿g. 1 1 -6 9 ). superior; 8, haz longitudinal posterior; 9, protuberancia.
94 LOS NERVIOS Y LOS MÚSCULOS D EL OJO
idora ele las fibras vasoconstrictoras del
f del (iilatador de la p u p ila; la raíz moto-
fij,e pro¥jene del motor «Jcnlar común, ( fig.
, ‘1 \ I- oHiciic-
lian a
t
1 •• í,i ■-I M .j 1 " , 1 . írpo
('• '-r y í I’í H ‘ j í i Ti na­
cen en el extremo í . l^r <u i-sl ganglio ciliar, se
anastoiiiosan unos con. otros y con los nervios
ciliares largos rodean al nervio óptico y luego
perforan la esclera para pros€;g'o.ir su camino
eBtre la coroides y la esclera (donde se los
puede ver con. el oftalmoscopio), formando tiii
plexo que inerva las estructuras ya mencio­
nadas.
B. El motor ocular común
E l motor ocular común, o tercer par cranea­
no, nace en un núcleo situado en el piso del
acueducto de Silvio, a la altura del tubérculo
cuadrigémino superior (fig . 11-73, 1 ) y está
formado por grupos aislados de células multi-
polares, cada uno de los cuales gobierna a un
músculo determinado (fig- 1 1 -7 4 ). De estos
núcleos celulares dos son los más populares:
el n ú cleo cen tral d e P erlia, relacionado con el
acto de la convergencia, y el núcleo de Edin ger-
elevador det
párpado superior*-
recto superior'.-
oblicuo 'menor
recto inferior
IV par
Perlia.
.Fig. 1.1-74!. Núcleos de origen d el motor ocular común
y del p atético .
W estphal, vinculado con la musculatura intrín­
seca del ojo (músculo ciliar y esfínter pupi-
la r) . E l tercer par penetra en la órbita por la
hendidura esfenoidal, dividién,dose previam.en-
te en dos ramas: superior e inferior {fig-
1 1 -7 5 ). La ram a su perior inerva el recto su­
perior y el elevador del párpado superior. La
ram a in ferio r inerva el recto interno, el recto
inferior y el oblicuo menor: es la rama que
inerva a este último músculo la que da naci­
miento a la raíz motora del ganglio ciliar, que
eventualmente termina en el músculo ciliar y
en el esfínter pupílar.
 LOS NERVIOS 95

C. El patético músculo recto extej-no, al cual finalmente iner­

va (fig. 1 1 -7 5 ).
E l p atétií"' o 4° r"'** f“‘
craneano m. *, i • ' " in Uí i ^ s *1
( |i . r¡I lU íj ! > • jt i-1 II ■> rj i I 'F. > Ei nervio facial
í - 1! ' f < ^*j . ) ( I , 1. J' I I M) ü -
171 —-r..ir
- i, < < .1 f I. * 1> ^ :
1 , ‘ !. ' ¡. I . l .

X.
( >n • • '. , • • , <(' ■ •. .
lo <•*({,. . - ' 1 , *T i' c ■, jKjí .< j i( k ‘0
deJ I (i r ». (, j II , I,
j ■ t: [ it i.ii ■ i * ; < Jt -
I* t i í i 1. >1 i I > se !o
D. El trig ém in o 1. 1^ - >’ .,uo ■J í- ?' 1 / ( I t pr I I , . jiop-
El trigémino, o 5° par craneano, tiene su. ori­ c.L' ^ ' lí i 1* - I.M :< t'Lrt, e ¡f ;>h r que
gen en dos raíces: 'uria sensitiva v otra motora, tM - 1-1 re .,1 • u r j i i A o S ; al
haciendo su aparición por la cara inferior de f f !• r ,! I ji
la protuierancia.
Las fibras se;nsilivas penetran en un ganglio
ancho y aplanado, el g an g lio d e G asser. de cuya II — LO S M Ú S C U LO S

parte anterior emergen las tres ramas qu.e ca­

Los músculos dei ojo se dividen eB dos gran­
racterizan al trigémino: el n ervio oftálm ico , el
des grupos: los que están den tro d el ojo, o
nervio m axilar su p erior j e], nervio m axilar
m u scu latu ra in fra o cu la r, y los que están fu era
in ferior.
d el ojo., o musculat-ura ex traocu lar.
E l nervio o ftálm ico (e l que más nos intere­
sa) lina vez que abandona el ganglio de Gasser
penetra en el espesor del seno cavernoso y des­ A. Músculos intraoculares o intrínsecos
pués se introduce en la órbita por la hendidura Comprenden; 1 ) el m rísculo ciliar; 2 ) el
esfenoidal, donde se divide en las tres ramas esfín ter d e la pupila., y 3) el dilatador de la
conocidas; lag rim al, fro n ta l j n asociliar (figs.
pu pila. Estas estru cturas h an sido reiterad a­
2-21 y 1 1 -7 2 ). E l quinto par preside la sensi­ m ente descriptas, razón por la cu al no A’olvere-
bilidad de la m,ayor parte de los tegumentos
mos sobre el tem a.
del cráneo y de la cara y es el nervio motor
de los músculos que participan en la mastica­
ción (por su rama m axilar in ferio r); además,
interviene en la secreción lagrim al y salival.

E. El motor ocular externo

E l motor ocular externo, abdu cen s o sexto

par craneano, tiene su núcleo de origen eir una
pequeña masa esférica, compuesta de grandes
células multipolares, situada en la porción ter­
minal de la protuberancia, en el piso del cuarto
ventrículo (fig . 11-73. 5 ) . E l tronco del nervio
emerge desde el borde inferior de la protube­
rancia, siendo importante recordar que en su
transcurrir hacia adelante perfora la durama­
dre en la fosa craneal posterior, caminando
debajo de esta membrana a nivel del apex d el
hueso tem p oral e introduciéndose más hacia
adelante en el sen o cav ern oso, para penetrar Fig. 11-76. L a espiral de las inserciones de los rectos.
1, recto interno; 2, recto inferior; 3, recto externo; 4,
finalmente en la órbita a través de la hendi­
recto superior. Los otros números indican la distancia
dura esfenoidal, haciéndolo por el anillo de de la inserción de los músculos rectos del limbo esclero-
Zinn, entre los dos cuernos de inserción del comeano.
96 LOS NERVIO S Y LOS MÚSCULOS D EL OJO

B. ilúr.ti o ÍM|. 1 llt

E lx a. !. . ti ra
por tea ’ V T li '3

al eje (t , / : I la
fibroso :ü «o's ;
coriieaiio ( fie. 11-76 I .
I I . ' -
y ten
- Los CUMll i.os rectos
i lie I
Se originan en un aDÍllo tendinoso, llamado í* :
de Zinn, qiMi rodea al agujero óptico y a una iiiuíc f ( t 11 í O
y í<‘ 'I í . ] i . lio
ITí if
1 / ' rior del tercer par,
in tern o es el más largo de los
•tos y es 'oiucho más fuerte y pode-
recto externo. Se origina en la
rointerna del forameB óptí.co y tm.
la vaina del bcxvío óptico y se inserta a 5,5
m m ele! limbo, h a llá n d o s e inervado por la ram a
in ferio T del te r c e r p a r.
E l recto extern o se origina en la lieiididuTa
esfenoidal, insertándose en, la esclera a 7 inm
del lim bo; está inervado por el sexto par e
irrigado por un,a ram a de la arteria lagrim al.
Los oíros rectos, al igual q'ne los dos oblicuos,
están irrigados por ram as de la artería oftál­
mica (fig . 1 1 -7 7 ).

Fig. 11-77, Vista lateral de los m úsculm extraoculares.
1, elevador; 2, recto superior; 3, recio externo; 4, recto
inferior; 5, oblicuo menor; 6, oblicuo mayor.
2 — Los m úsculos oblicuos
Tenemos en primer lugar el oblicu o m ayor o
su perior, que es el más largo y delgado de todos
los músculos oculares. Se origina por arriba
y adentro del foramen óptico, y por intermedio
de un tendón redondeado penetra en una for­
mación fibroeartilaginosa denominada polea o
tróclea (fig . 11-78, 2 ) , situada en la cara infe­
rior del frontal, pocos milímetros por detrás
del reborde orbitario; desde aquí el músculo

Fig. 11-78. Los rnúsculm extraoculares vistos desde arri­

ba, 1, oblicuo mayor, con 2, su polea; 3, recto interno;
4, recto siiperior: 5, recto externo; 6, texidón del ele­
vador. F ig. 11-79. E l ojo derecho visto desde atrás.
 LOS NERVIOS

i I , • , t .p ; t ■ > . ( i I lo de; . •■ ■' ' .

. . . ¡ < ' 'ij ) • -I i( y se I ■■ ■ ' - « ' f * ' »
e -* í 1.' < t- - f t a i 'í 1 1 c u a - - •• vi \
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fiei) ei. .-i I «i . ,i . f por i ^ j ' <i ■ .. is -

fuera ■’ . - r i;! tJíi , del liau RÍtl - ú. r en c ja p íl'iíi « irn .
borde t > I i. ■ lu •. » i,«>( hacia fuera cliente.
 :o,rbaciones motoras del aparato ocular
i — CON CEPTOS GENERALES
E l estudio detallado de la acción de los
músculos extraoculares que iniervieneii en la
motilidad ocular, es cosa imposible que el estu­
diante ap:re:nd,a y recuerde: por tan.to, no tierte
cabida aquí. Por otra p a r te , su conocimiento
carece de finalidad para las necesidades del
médico práctico, siendo más bien tarea para el
oftalmólogo con inclinaciones neurológicas y
estrabológicas.
Los músculos extraoculares que describimos
en el capítulo anterior están envainados por
prolongaciones de la cápsula de Tenon, que es
una membrana conjuntivoserosa que envuelve
la parte posterior del globo ocular y que tiene
por misión, por un lado, favorecer el desliza­
miento de las diferentes estructuras entre sí,
y por otro, limitar los excesos incontrolados de
los movimientos oculares, a favor de sus pro­
longaciones orbitarias. Cada músculo extra-
ocular posee más de una acción, pero una
generalmente es la más importante; así, por
ejemplo, de los cuatro rectos, el interno lleva
al ojo hacia adentro ( a d u c c ió n ) , el externo
hacia afuera ( a b d u c c ió n ) , el superior hacia
arriba ( e lev a c ió n ) y el inferior hacia abajo
(d ep resió n ). De los dos oblicu os, el mayor o
superior hace girar el extremo superior del
meridiano vertical hacia adentro cuando el
ojo mira hacia afuera (esta acción se llam a
in torsión ), y cuando el ojo mira hacia adentro
es d ep resor; el oblicuo menor o inferior hace
girar el extremo superior del meridiano verti­
cal hacia afuera cuando el ojo mira hacia
afuera ( e x to r s ió n ), y cuando el ojo m ira
hacia adentro es elevador.
Los dos ojos se mueven, armónicam,enle ju n ­
tos gracias a que tístán supeditados a un m e­
canismo neujom uscular de una fineza y exac­
titud extraordinarias; es decir, se trata de una
desviación, conjugada normal, que se pued,e
estudiar en las llamadas seis posiciones car­
dinales de la mirada, las cuales están esquema­
tizadas en la fig. 12-80, en la que se representa
la dirección en que interviene cada músculo
para efectuar el movimiento más importante
de cada ojo. Así, por ejemplo, cuando los dos
ojos se mueven juntos hacia cualquier direc­
ción en forma paralela se habla de version es:
dextroversión, levoversión, etcétera, y cuando
se pierde el paralelismo de los ejes oculares
el movimiento hacia adentro se llama con v er­
gen cia y el movimiento hacia afuera d iv erg en ­
cia. Cuando una lesión afecta los músculos
extraoculares, sus nervios o sus núcleos de ori­
gen, se produce un trastorno de la coordina­
ción relativa de ambos ojos con d ip lo p ia y
los signos propios del estrabism o paralítico, que
estudiaremos más adelante, y cuando los ejes
oculares, si bien orientados en forma no para­
lela, conservan su posición relativa en todos
los movimientos de los ojos, tenemos el estra­
bismo llamado conconiitante.
II — PARÁLISIS DE LO S M Ú SC U L O S
E X TR A O C U L A R E S : E S T R A B IS M O
PA R A LÍTICO
A . Signos y síntomas
1 — P osición prim aria de la m irada
Se empieza el examen con la observación de
la p osició n prim aria de la m irad a (que es la
100 PE RTU RBACIO N ES MOTORAS DEL APARATO OCULAR

R, E.

O. I.

R. I. O. S.

#-68
O. S.

Fig. 12-80. Las 6 posiciones cardinales de la mirada. Las siglas indican los nombres de los
músculos extraoculares que intervienen en cada dirección de la mirada.

que adoptan los ojos cuando miran directamen­
te hacia adelante, hacia la línea del horizonte).
Cuando el trastorno motor es importante la des­
viación de los ejes oculares se hace evidente en
esta primera instancia semiológica.
2 — fjim itación d e los m ovim ien tos ocu lares
E l ojo pierde la capacidad para excursionar
normalmente en dirección de la acción prin­
cipal del músculo paralizado y este signo se
busca estudiando la motüidad ocular en las
seis posiciones cardinales de la mirada de la
fig . 12-80. Este test, además de establecer en
muchos casos el diagnóstico del músculo para­
lizado, n,os ayuda a distinguir un estrabismo
paralítico de un. estrabismo concomitaBte: si
el ángulo del estrabismo, es decir, el ángulo
formado por el eje de los dos ojos, varía en las
diferentes direcciones de la mirada, ello indica
un estrabismo paralítico; si el ángulo no varía,
señala un estrabismo concomitante.
3 — D iplopía
Consiste en la visión doble y para el enfermo
probablemente representa el síntoma más
llamativo y molesto. E l paciente percibe dos
 ESTRABISM O P A R A LÍT IC O 101

i ^ • 1 ■ i-it ( I I ai oj o solara ;í1 tipo de paresia ocular: es más

q 1I . ú / K , ' ¡' !■ tOi’l'í jH. 1 » { j. t bien ' ’M de los signos acom pañ an tes el
(i * 1 U l I » í, i I' < S> ! .-f f > (íl qu e jh ujjoi í II na este dato.
in . ,1 ü I■ ^ I I f‘. . , -J j
í .J t ! f .1 i , I .0-
B. t II >1
^ I- . I ' e- . l - « . ■ , . I -
l - I I . I . !■ • i . , - . di í r '
i p í f !'

f Ú < H t , i ■> ■í l>i . i 1 . » ; wic: u , <1 t h

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■n 1 . aii -t tí . ' 1 u . t il i- oc. I ii u í oncí Uíi \ vi -j, , í; í ?•]
t i l í ir; ' i I I • ií,^ lí j I 1 •' ■!( 0 ele ' 1 K a t(H ^h ^ r,
( ! • , ( , II .. t •I • I .l O i i . .-I , \ t j -i íc­ !'• 1 >( iii I í S( Ü- 1 (1 ' r í !■ hor< .■?
e le s .i l»! !■' "U ^ f I • _ •■•1 • n < 'i/ .nen n 1‘a iÍ L ’ n dJ. - . á-
d i v t ’ , ( i < . t I . " ' . - , t 5 í,:. tiibcrs . ' : . p; i i mat 1.1 ...r f -
pe í -L' I ■ ; -L! i< cru-. 'J ■ * i >t =i ;>ai ■ , íes va; - h\i res í emoira
la .-‘ j : 1 ■! -U' -*u : iiplópicas es trombosis, an eu rism as), rniastenia gravis,
lanl.. ct;.jn,LO (J. cnÍ€ími,o tra­ afciccion.es del seno cavernoso, tum ores m alignos
ta de dirigir su mirada en la dirección del d el n asofarin x, toxinas de origen endógeno
músculo afectado. (d ifteria) y de origen exógen.o (plom.o, botu-
lism o), trau m atism os, etcétera.
4 — T ortícolis ocu lar
E n general el paciente desvía la posición, de C. Principales cuadros o síndromes en ios
la cabeza hacia el lado del raúsculo paralizado: cuales están involucradas las parálisis
de los músculos extraoculares
es una posición forzada o compensadora que
adopta para evitar o disminuir la diplopía, es­ Si todos los músculos de un ojo están para­
pecialmente en las parálisis de los músculos lizados se habla de o fta lm o p lejia total; si sólo
verticales. lo están los intrínsecos, de o fta lm o p lejia in ter­
na, y si están afectados los extrínsecos se tra­
5 — O rien tación ja lsa tará de una ofta lm o p lejia externa.
Como consecuencia del exceso de estímulo
inervacional que llega hacia el músculo pare- 1 — P arálisis d el tercer par o m otor
siado el paciente localiza los objetos más allá ocu lar com ún
del sitio en que realmente están. Por ejemplo, Este nervio inerva todas las estructuras
si a un enfermo con parálisis del recto derecho musculares del ojo menos el dilatador de la
externo se le pide que tome con la mano un pupila, el oblicuo mayor y el recto externo.
objeto situado a su derecha, con seguridad que Por tanto, su parálisis se manifestará por:
se excederá en el movimiento solicitado y la
mano se deslizará más hacia la derecha res­ — Ptosis, generalmente importante (más pro­
pecto de la verdadera situación del objeto. nunciada que en el síndrome de Claudio
Bernard-Horner).
—-Estrabismo divergente paralítico.
6 — Vértigo
■
— Midriasis paralítica.
Debido a todas estas perturbaciones, si no — Diplopía ( acusada por el paciente cuando
se toma la precaución de ocluir el ojo afectado se levanta el párpado superior ptosado).
hasta que el músculo paralizado mejore o cure
o el paciente se adapte a su nueva situación,
2■
— S ín drom e de G radenigo
la presencia de vértigo será un hecho frecuente.
La aparición más o menos brusca de diplo­ Debido a un absceso extradural de la porción
pía es, por tanto, el equivalente subjetivo de petrosa del hueso temporal, se caracteriza por;
una anomalía motora y con mucha frecuen­ — Otitis media.
cia es el primer síntoma de un tumor de cerebro -—Parálisis del sexto par o motor ocular
en sus estadios iniciales y, como tal, impor­ externo.
tante para el diagnóstico de localización; —Neuralgia en el territorio de distribución
no obstante, es necesario saber que la locali­ del nervio oftálmico o primera rama del
zación exacta de una lesión es difícil hacerla trigémino.
102 PERTU RBACIO N ES M O J'O IU S DEL APARATO OCULAR

3 — S ín d rom e d e MiU(ird--Gubler a) E l nistagnius pendid(a\ ei

movinriieritos de los dos ojos se
Es' =titiiido p
velo . ! en, arriba
... 1 r. Can <• , -I I- lo obscírva
rosii
-I Li
4 ; d e V'eber
Pr.
—] ., í d.el terr.er par.
rápida y . • ij > i- r«
— Jííu-.|»l jía contralateral.
toria, esioijk. í. < ■: i if .■ >i
acuerdo con i_i u. i i. ¡ *il , ’ ¡
III PARÁLISIS C O N JU G A D A S nioviniieníos.
El nistagmus en resorte se aceiitij,» ( n - , »
Corisisleii ea la incapacidad de dirigir la el pacienJ:e mira en la dirección d< i i ' -t
mirada en una dirección delerminaíla (deieclia, rápida, del mi.smo y se hace más e.vide* t i-
izquierda, arriba, abajo) o para converger y do se cu,bre uno de los ojos. Por o> p.. e,
fija r un objeto cercano. Se deben a alteracion es un cierto tipo de iiistagmiis, o sacudidj, ... l-
ele los cen tros su periores que comprometen los tagmiformes (nistagnius por fatig a), se suele
movimientos de los dos ojos. Dado que la per­ observar en la,s posiciones extremas de la m i­
t u r b a c i ó n motora es igual en, ambos o j o s , d o rada, y en estas condiciones se considera como
causa alteración en la posición relativa de los normal.
m i s m o s : por tanto, la parálisis conjugada no Desde el punto de vista etiológico se acos­
p ro d u ce d ip lop ía. tumbra dividir al nistagmus en tres grupos
En un proceso unilateral capaz, de producir principales:
una parálisis conjugada, ésta se pone de ma­
a) N istagm us ocular, sea espontáneo, como
nifiesto hacia el lado opuesto de la lesión, es
el mencionando en la ambliopía y amaurosis,
decir, que el paciente “mira hacia el lado de su
o inducido fisiológicamente con aparatos ade­
lesión” . Habitualmente se acompaña de hemi­
cuados (el optoquinético, por ejemplo). El
plejía del lado de la parálisis conjugada, siendo
nistagmus ocular es de tipo pendular, y aquí
esta última por lo común de duración relativa­
mente corta por la acción compensadora y vica- podemos ubicar un subgrupo importante de
riante del hemisferio cerebral opuesto. Existen carácter familiar y hereditario.
algunos síndromes clásicos en los cuales este b) N istagm us vestibular. — Se observa en
tipo de alteración de los movimientos oculares lesiones del laberinto y del nervio vestibular;
contribuye al diagnóstico y localización de una generalmente se acompaña de vértigo y tiende
lesión de los centros nerviosos superiores y que a desaparecer por un mecanismo compensa­
encuentran su lugar en los tratados de neuro­ torio.
logía. Aquí sólo mencionaremos como ejemplo
c) N istagm us central. — Está causado prin­
la parálisis conjugada vertical (imposibilidad
cipalmente por lesiones del puente y del cere­
de mirar hacia arriba o hacia abajo), que
belo, así como por tumores del ángulo cerebe-
constituye el síndrome de Parinaud y localiza
lopontino (neurinomas del nervio acústico).
la lesión en la vecindad del piso del acueducto
Un nistagmus sim étrico horizon tal, sea en
de Silvio, en el tercer ventrículo o en la glán­
posición primaria o en la mirada a la derecha
dula pineal.
o izquierda, es característico de esclerosis m ú l­
IV — NISTAGMUS tiple y equivale a un temblor intencional.
El tratamiento de las parálisis de los múscu­
El nistagmus consiste en un movimiento in­ los extraoculares y del nistagmus no será des-
voluntario de los ojos, de tipo oscilatorio y más cripto, puesto que no es de incumbencia del
o menos rítmico; es además un movimiento médico práctico: baste saber que ambas alte­
conjugado de los ojos, supranuclear, por cuya raciones suelen seguir la evolución favorable o
razón la bilateralidad es la regla. Se conocen desfavorable del proceso que les dio origen.
dos tipos principales de nistagmus: Cuando se llegue a la conclusión de que el tras-
 »' r ¡ >ISMO P A R A LÍT IC O 103

{:orno motor es definitivo cil oftalmólogo puede

recurrir a! trataiiiienlo quirúrgico del mismo.

¥ — ESTRA BiSM O CONCOMITANTE

O E S TR A B IS M O P R O P IA M E N TE DICHO

k . Definición

i pérdida del de
ia
eí, f tíLisijjíj., rAillll# ¥iiliC^S'eil p<ip;Íll3S f. i,.„i»la d..
a n terio rfís, p u e d e ser p aralítico, e n cuyo caso II /

el ángulo de ciesviaciÓB stícuiiclaria es mayor f ) En COI) •' • normales ambos ojos es­
que el ángulo de desviación prim,aria. tán siern,pre « i ' y con, sus ejes visuales
b) En el tístra b isn io p r o p ia m e n te dicho (es pa.ralelos: es 1 ( , - dii de ortoforia.
d e c ir , lo que lia lñ tm a lm erite se quieie s ig n if i­ g ) La^ fu sión es l a capacidad del cerebro
c a r cu a n d o se habla de e s tr a b is m o en. g e n e r a l) para mezclar las imágenes de cada ojo en un
los e je s v is u a le s n o son p a r a le lo s , p e ro c o n se r­ cuadro único.
van su p o sic ió n re la tiv a en todos los rD.ovi-
mieiitos de los ojos; por eso se lo denomina
estrabism o con com itan te. B. Estrabismo concomitante

c) Si la d e s v ia c ió n es m a D ifie s ta y p e r m a ­ Debe detectarse lo más tem pran am en te posi­

nente se h a b la de tropm: cu a n d o u n o jo se des­
vía h a c ia a d e n tro (situación m,ás fr e c u e n te en
los liip íw m é tro p e s) el resultado s e r á una eso­
tropía, endotropía. o estrabism o con vergen te;
en cambio, cuando uno de los ejes oculares se
desvía h a c ia afuera (circunstancia más fre­
cuente en los miopes) se habla de exotropía o
estrabism o d ivergen te.
d) Si una desviación ocular se mantiene la­
tente todo el tiempo gracias a una buena fusión
b le. porque empieza en la niñez y lleva apa­
reada al trastorno motor una seria perturba­
ción sensorial funcional; no siempre ‘ pero muy
a menudo, el ojo desviado tiene reducida su
visión a lím ites que si persisten serán verda­
deramente incapacitantes para ejercer algu,iias
profesiones. Es por tanto curiosa y contradic­
toria la actitud que adoptan los padres, y m u­
chas veces el médico general, frente a este
hecho: si un niño sufre en un ojo un accidente

Fig. 12-81. E l test del r efle jo cor­

nearlo. 1, ortoforia; 2, estrabismo con­
vergente; 3, estrabismo divergente. El
pequeño disco negro indica el sitio
donde se hace el reflejo corneano.
 Pi I 7 > ^^C.Oivh
r teoer en « lm - ■i •1 ( 1
ce s d e lo s 6 Cf ,1 t; I 1 los
a) D urante los seis prim eros meses de la
vid a el a p a ra to visual no está to d av ía comple­
tamente desarrollado, y por tanto no debe sor-
prencle'rn.os la existeiic;ia de m i estrabismo in-
term iíentt; u ocasional: pero el estraJjisnio
constante d u ra n te el mismo p erío d o será m o­
tivo de ansiedad, exigiendo inmediato diagnós­
tico y tratamiento y eliminando en primer lu­
gar la posibilidad de un a lesión in.ti*aoetilar
( retinoblastom a, por ejem plo).
b ) D espués d e los seis años de ed a d los
com ponentes del aparato visual ya están des­
arrollados, y pasada esta edad el pronóstico de
un estrábico es m alo , ya que no responde bien
a n in gú n tra ta m ien to ; la agndeza visual sólo
puede ser m ejo rad a con considerable dificultad
y con tratam ien to prolongado. P o r esto se
insiste tanto en el diagnóstico tem pran o y en
el tratam ien to in m ed iato d el estrabism o.
C. Causas del estrabismo
Los factores d eterm inantes son num erosos,
pudiendo m en cion arse:
a ) Causas an atóm icas, como por ejem p lo la
p resencia de una catarata congénita, lesión de
la m ácu la o anom alía de los m úsculos que im ­
piden o d ificu lta n la coordinación sensorio-
m otora.
b ) A n om alías d e la in ervación : la Iiiperm e-
tropía y su asociación con un exceso de la
convergen cia son la causa p rin cip al de la apa­
rición de la esotropía en el grupo de los dos
a los tres años.
c) A n om alías d e la fu sión : la superposición
de los campos visuales hace posible la verda­
dera p ercepción de profundidad a causa del
ángulo ligeram en te d iferen te desde el cual cada
.( !• A PA RATO OCl^LAR
su 1’^ lo < il, ; í ni 0
I ov! I '(í ( (' < a d 1 1 ,0 .
D. C o m p H c a cio iie« d el e stra b ism o
o es-
v ez, la m as
d esviad o en Ic
vida n o a p ren a I ,.<■
a p r e n d id o ; el )> -tJ
ag u d ez a vistia] C,.'-
con la s ccinsecm a.l .
E . D ia g n ó s tic o det e stra b ism o
En p r im e r lu g a r , el m éd ico p r á c tic o debe
tr a ta r de d e s c a rta r al estra b ism o sim u la clo por
a lg u n a s a n o m a lía s c o n g é n ita s , e s p e c ia lm e n te
el e p ic a n tiis , en cu yo caso e i o jo p a r e c e esta r
en es tra b is m o c o n v e rg e n te ; a este g ru p o se lo
conoce con la denominación de seud(testrabism.o.
Cuando se trata de un niño de corta edad
el método de diagnóstico más fácil y seguro
consiste en observar el re flejo corn ean o de­
terminado por la proyección de una fuente
luminosa cualquiera sobre los ojos del pequeño
paciente: en el momento en que el niño mira
directamente al frente ambas córneas mostra­
rán el reflejo corneano perfectamente centra­
do. mientras que en la mirada hacia los
costados el reflejo corneano caerá en puntos
simétricos de la córnea {fig . 1 2 -8 1 ). Esto
sucede en la ortoforia; caso contrario, se estará
frente a un estrabismo.
A los niños ya niayorcitos y que colaboran
se les hace fijar un objeto lejano que les llame
la atención, mientras se cubre alternativamente
uno de los ojos con una tarjeta: si no hay es­
trabismo los ojos permanecerán quietos detrás
de la tarjeta; en presencia de un estrabismo
los ojos ejecutarán movimientos de fijación que
dependerán del tipo de desviación existente.
Este método se llama screen test.
El estudiante notará que el estudio d e la sen-
sorialidad ha sido prácticamente soslayado,
pues el motivo de este capítulo es meramente
informativo sobre algunos aspectos prácticos
 , . ! < 'S I- ( !)( - • ! • . l' It
rnin^ación. (if; la 've:raade;ra ag u d e za v is u a l, la I - ., • i . , ‘i >> ( •> • . « » • ( ,
e . ■ ' ' . - <1- , > 1 >. 1 • - _ : j-
í, |.M , ' k >l ' ü, .!> - .. i:
! 1 1 . 1 tf ' «t I ' 1 . .■ . > . ' ; a I ,íi- - / . ¡ >
de cintcií
Én re a lK la d . el m é d ic o p r á c tic o no tie n e 8 1
-^ ^ f ' • • P'*-
tJ , > ■ ’ i ■. . ! 1 <h- r í ‘ ■'' ' . ' l i s ' " ; en
t ,r; • ; < -. U ■ ; í|ii- .1 i . *‘ 1 i( .ii '1' 1'
l ■ ■ < i (> . ' r, 1 i . |ij ■ if ; <- ■ í t . 1 . ! <‘ í-
is .) ' .ji : IÍ-' * . ] '• >-i , • 1-
n. . . i - l , . i !. r . í . (' • •11 ■ 1 jif- 1 ■ ! - i< _ 1 ,• 'i
5*. >i ! uo el •) 'I lí í 't ■ . 1 . t! i > > i. .1 ■ - ■ ,r J , , > ,
aj (• , ' i . . } ara sn ' > t -!<• 'i : L<'i- de -| ■ ■ l ' ' _
tam ' ío. c:i£ >i •. , r '.<(
y si n< l -' f 1 ti- de , 1 . !
con la 1 í'M - curar ( - 'i tb •
F. Tratamiento
o tro s, e n n u e s tro p a p e l d,e, m é d ic o s p r á c tie o s ,
Es oficio del estrabóiogo, cuyo problema liabretQOs p ro ce d id o c o r r e c ta m e n te fr e n te a
será curar el estrabism o, es decir, eliminar el n u e s tro pequeño enfermo.
 I_ a n a t o m ía La cápsu la de Tentra divide groseramente a
la cavidad orbitaria en dos compartimientos:
Las órbitas son dos cavidades óseas, sim é­ uno an terior, que alberga el ojo, la glándula
tricas, en. forma de pirámide truncada, cuyos lagrimal y el oblicuo menor, y otro posterior,
vértices se dirigen hacia atrás y adentro, y sus ' ocupado por los restantes miísculos extraocu-
bases, situadas en la parte anterior y superior lares, los vasos (arteria oftálmica y venas
del macizo craiieofaeial, conforman el reb o rd e oftálmicas superior e inferior) y los nervios,
orbitario., más fácilm ente accesible al examen hallándose los espacios libres rellenados por la
clínico y que incideiitalmente protege al ojo grasa orbitaria. Los cuatro músculos rectos
de los traumatismos, salvo por su lado externo, conforman el llamado cono m u scu lar, por cuyo
que, dicho sea de paso, es la vía de acceso qu i­ eje transcurre el nervio óptico. Dentro de la
rúrgico utilizada con mayor frecuencia. órbita, esquemáticamente, la posición del globo
E n la mitad de los bordes superior e inferior ocular es tal que una línea vertical tangente a
de las bases orbitarias se encuentran los a g u ­ los bordes superior e inferior de aquélla lo
jeros supra e in fraorb itarios, que dan paso a será a la hendidura palpebral cerrada sobre la
las arterias y nervios del mismo nombre. Es córnea. También podemos expresar aquí que
además digna de mención la presencia de la la arteria oftá lm ic a es la verdadera arteria n u ­
foseta lagrim al en el ángulo superoexterno, tricia del ojo, que el tercer p ar es su n ervio m o­
que alberga la glándula lagrim al, así como el tor y que el oftálm ico es su nervio sensitivo.
comienzo del canal lacrim on asal en su ángulo
interno.
De las paredes de la órbita, la in tern a o II — S E M IO L O G ÍA
nasal se relaciona con el etmoides hacia ade­
A. Inspección
lante y el esfenoides hacia atrás; la pared
su perior o tech o de la órbita separa esta cavi­ La ex o fta lm ia nos llama la atención como
dad de la fosa cerebral anterior: la pared infe­ signo objetivo que acompaña a la mayoría de
rior o piso d e la órbita lo hace con el seno las afecciones de la órbita, entendiéndose por
maxilar inferior, siendo la pared extern a la m e­ tal a la saliencia del globo ocular hacia ade­
nos protegida y, por tanto, la más expuesta a lante, es decir, que el vértice de la córnea
los traumatismos. E n el vértice de la órbita rebasa la línea vertical que mencionamos en
encontramos la h en d id u ra esfen oid al hacia párrafos anteriores; si el vértice de la córnea
afuera y el ag u jero óptico hacia adentro: a se encontrara manifiestamente por detrás de
través de la primera se desliza todo el paquete la mencionada línea se habla de en oftalm ia.
vasculonervioso del ojo, salvo el nervio óptico Para establecer la existencia y grado de estas
y la arteria oftálmica, que lo hacen por el dos situaciones el oftalmólogo se vale de apara­
agujero óptico (fig- 1 1 -7 5 ). tos denominados ex o ftalm óm etros, pero el mé-
108 ENFERM EDADES DE LA. ÚBmTA.

í'i i ¡(I |.< ) Jií Su: j 'II ' ! ; . • 1 t

1*1 ! i í f •(MI. I li U)! . f i i i : . 1 < < ' ,1 na- ti. - , ' . i] f
15R j' í ilmi 'F. < í ¡1 ' \ ,'i se <e f u ii I,ll . ci'lU
í1 : - o* til! ( í ti ''I ' ; í ( > •>
j ú f ¡ I i' ' ' r , ;
! ' •• . í . . ^
!. I , i .. . I . '■ ;> U
r I • . ’ , I I < í ck
Í ü i: h ( in . I o 1 « ' i. I ( t e\(
( Ij |ii 10 e ii J- Int. - 1 fj.
i. ( c«n1r< ' ii t BH h ilií , .1 lu . \ • C( rii,,
ni ii-i II , . es ( ir, (|U(.' i ' u" <i' , * jk » ,- ií !>'i; < • ! ' < , ' ' if I
!c . ' ,ú >'fí aJ iícírmo; líi c ó i- . ui t< ( I ( jO < > I- . 1 , <í ■) .I I ' t' '
primero tjorrespoiide al ojo exofiaiuiico. CODO m u s c iiia r I o kiteralizaaa |cu,¡ iid
ceso tiene su asiento en algunas -c ! -
des orbitarias), y fin alm en te si 1;. t o
B. Palpación
puede S€*r red u cid a con u.na pre,sió.i j. ' ' , ,!
Los d.edos, al recorrer suavcíinente el contor­ en cuyo caso nos h ab la de u,ri tumor \ > iar,
no orbitario, nof })u< ') informar solmí algu­ o si aumenta cuando el enferm,c inci a su
nas de sus c a r, -el i .h >s (d o lo r y tumefac­ cabeza hacia abajo, como en el ■varicoceie orbi-
ción en, las p e r o í ’ it resaltos en. casos de tario.
fra ctu ra , e tc é te r a ): también, fren te a un tuiB.or
orbitario el dedo inlrodiicid o en,tre el o jo y la
pared orbitaria jiraede recoger alguna in fo rm a­ III — P R O C E S O S O R B ITA R IO S MÁS
ción (dolor, adherencias, tamaño aproximado, F R E C U E N TE S E iMPORTANTES
etcétera).
k. Procesos Inflamatorios
C. Auscultación Podemos citar en este grupo:
En raras ocasiones se pueden oír soplos ( en
1■
— L a periostitis orbitaria
la exoftalmía pulsátil, por ejem p lo), signo
que la palpación ya nos pudo haber anunciado. E l reborde orbitario se presenta doloroso,
espontáneamente y a. la presión, así como
D. La radiografía tumefacto y con edema de las partes blandas
vecinas; suele seguir a un traumatismo que
En, realidad, es de máxima importancia, ya
etiológicamente desplazó a la tuberculosis y a
que pocos procesos orbitarios e,scapan a esta la sífilis de antaño. De todos modos, no es
explora ci ón semiológica.
una afección frecuente.

E. Biopsia 2 —- C elulitis orbitaria

En muchos casos es de gran utilidad, y en Se presenta con una frondosa sintomatología
algunos imprescindible. inflamatoria (dolor, edema palpebral, quemo-
La exoftalmía depende del balance existente sis, exoftalmos que inmoviliza el globo ocular
entre la capacidad de la órbita, su contenido [ojo con gelado Y), de, comienzo brusco, ge-
y el tamaño del ojo. Si la órbita es congéni„ta- neralm,ente unilateral y con mal estado gene­
mente pequeña (como en, la enfermedad de ra!. El proceso puede llegar a la supuraci,ón
Crouzon) o en forma adquirida (com,o en al­ (absceso o flem ó n o r b ita r io ), com.prom,etien,do
gunas biperostosis), el ojo se verá forzado a el nervio óptico y desembocando a veces en la
colocarse en exoftalmos; lo mismo ocurre si trom b ofleb itis o trom bosis d el seno cavernoso,
ima masa inflamatoria o tumoral empuja al en cuyo caso el exoftalmos inmóvil se .hace
globo ocular hacia afuera. Cuan,do el ojo es rápidamente bilateral, siendo de muy mal pro­
desmesuradamente grande, como acontece en nóstico quo ad vitam .
algunos glaucona.as congénitos o en los estados Con mucha frecuencia la celulitis orbitaria
finales de los adquiridos con estafilomas y con se debe a afecciones inflanratorias de los senos
 PROCESOS ORBITA RIO S MAS FRECU EN TES E IM PO R TA N TES 109

( I 1 ’ , ' l >1 .f ! :!-■ te.inf ■■ \ a veces | lar ‘ia secundario. Esta

c (i , 1, , ( > i- ;I I ii- I is, sirtií D íólo piied» n • | rnr quirúrgicamente
f( r i ' 1 lí íí , -i ' (1< 1 t i ! •.f'i - 1 «ones con lindura de la cí.róit
< "i ! ■ I t<> . •i i i' 1 M j . idmi-
í!. , • í í I • < .. I " . I 1 _¡;ÍTo, 4 — Las fractu ras del techo orbümix)
:l ' I , l ! fi/i' , l '■ a.SO- y . illC ‘ '*11 - 1 I < t' ( t 1 , ;
l1 . ■ ‘ . t. < 'í . f.Oll cru , »r ! s. ■ ■ . ' I
ll !<h, sil S¡ ver ( , < ( , » > » ] „ .
c ic i 1 .) ( ,* '■ a i |> , • ! ' , «o

B-. Afecsi)i-ici icas puef.t n í'cíi í ' ' II !a le ■ I * ¡

f.on !y Í! í¡ ^ I , íi ' dcl i d' h c> i-ü íi u
1 — Lía . 1 . retroocu lar porí i i íi ' 1 leot ’ !J ' ' '■ • on( u!' "•
L ' , >. 1 i f exie acompafiatla gait -V e;l(' 1 j (0 - • p -I' cr la
,, i ■‘ -I j I j - i t ’^ í y siiiiciitáiiea. resulí K i l d( íiji» i i prtvisü i't r : , - j { lera.

'^íi' >'i d 'r t i; .Jiias capaces de

'I w . ( - - > í , ( I 1 'O causa no ex c e p - 5 — Las fractu ras d el piso d e la órbita
í ■ 1 , (1 f .!• > d' i - •iC i'agia, que la ima- Están a la orden, del día, 'y dan, lugar al
»(. d( li ^ f • oj : ^ a Fuspeiidn- la ope- .llamado blow-(ytit de la órbita,. Cuando un, ob­
a ' 11, la J,n < . rc.,5wLulbaT que se practica jeto romo golpea un ojo con vi.olencia, j éste
■lar la an i - ■ local en las intervenciones no estalla, se produce un brusco y gran alimen­
oculares cuando se usa una aguja muy afilada to de la presión orbitaria, presión, que es trans­
y ele iimclio bisel. mitida por igual a todas las paredes orbitarias.
E l piso orbitario, que en algunos sitios es muy
2 — E n fisem a d e la órbita delgado, y por tanto débil, es el primero en
La pared interna de la órbita, especialmente fracturarse, causando así la hernia del conte­
hacia adelante, es m uy delgada y está en rela­ nido orbitario, especialmente de los m.úsculos
ción con las células etmoidales: cuando un extraoculares oblicuo menor y recto inferior,
trauma es suficientem ente violento como para que quedan incarcerados en el trazo de fractu­
producir su fi*actura las células etmoidales se ra,•con O
eran limitación de los movimientos ocu-
comunican con la cavidad orbitaria, perm itien­ lares hacia arriba. Una característica casi cons­
do el fácil paso del aire, que entra a presión tante es la aparición de uira hemorragia en el
en la órbita cuando el enfermo lo impulsa en interior del antro maxilar, signo que fácilmente
el acto de sonarse la nariz. E l diagnóstico no se observa en las radiografías (el seno se hace
ofrece dificultades; además del antecedente radioopaco). La reparación quirúrgica debe
traumático y de la brusca aparición de la exof­ efectuarse durante la primera semana a efectos
talm ía, el dedo que palpa percibe la caracte­ de liberar en tiempo oportuno los miisculos apri­
rística crepitación que determina el estallido sionados (antes que se atrofien y se hagan fi­
de las burbujas de aire debajo de la piel. brosos) y para corregir la enoftalmía resultante.
Tanto la hemorragia retrobulbar como el en­
fisema de la órbita son por sí mismo situacio­ C. Exoftaimía tumora!
nes benignas y desaparecen en pocos días con
Felizmente, no se la observa con mucha fre­
la aplicación de hielo y de un simple vendaje
cuencia, siendo por lo común u n ilateral, de co­
compresivo.
mienzo insidioso y evolución lenta, y por tanto
con poca o ninguna sintomatología inflamato­
3 — E x o fta lm ía pu lsátil
ria. Los síntomas de la mayoría de los tumores
Si bien esta molesta afección puede producir­ orbitarios son semejantes, siendo muchas veces
se espontáneamente por la comunicación de la necesario recurrir a la biopsia para diferenciar­
carótida interna con el sen.o cavernoso (en fer­ los. Los pacientes suelen quejarse de diplopía,
mos de arteriesclerosis, ruptura de un aneuris­ limitación de los movimientos oculares y dis­
ma ), con mayor frecuencia es de origen trau- minución de la agudeza visual (por compresión
mático; se comprueba una exoftalmía que pul­ del segundo par o nervio óptico).
sa, con congestión de todos los vasos, frém ito, Cuando se trata de un tumor retroocular,
soplo audible que el enfermo percibe constan­ situado en el cono muscular (en el nervio óp­
lio
tico, por , I I ' t ! lobo es empiijadii cliree-
^ i> J , ii 1 ■.e, llaináiiílose eiilorices
p.i’. l ' l ' i ' <<is veces el tumor tiene
f!i . i-.~ zona sit'iiada en
el ' i _ ) . . ■ ^ ' ;Iol)o
f < ! . I ,.t- •. , • . ‘
1 í i iaíe-
i ■‘ I ■ <- f J I t
U Si !. i V . -f- s ' ■ -ita),
c 1 •1 '< <0 suave 7 - -■ 'fi ■ ' f -e el
•: tilar, éste « » ■ •' ' ' ' -p u si-
luación normal en ' . •, - h . ■■aiiio-
bra; estas exoftalmías se llaman, reA ucibles:
si dicha niaiiiobra no modifica el exoflalnios se
piiííde pensar en un tumor sólido o en un qii,iste
cuyo contenido esté a presión, (tumores cIííI
nervio óptico, dermoide orbitario, quiste hida-
tídico de la órbita). Bastas exoftalmías se cla­
sifican como no redu cibles.
1/OS tumores orbitarios pueden agruparse
también en prim itivos: quiste demioideo (que
por otra parte es eoiigénito) , an,gioma de la
órbita, varicocele de la órbita, glioma del ner­
vio óptico, meiiingionias a punto de partida
esfenoidal, quiste hidatidico, etcétera; secun-
darios, provenientes de las zonas vecinas, como
los temidos tum ores m alignos n asofarín geos, y
m etastásicos, como el carcinoma y el neuroblas-
tom a de los niños; este último acompañado
típicamente de equ im osis p alpebrales. Otras ve­
ces las exoftalmías integran cuadros sistémicos,
la mayoría congénitos, que implican malforma­
ciones craneofaciales (como la enfermedad de
Crouzon) y que comprometen la órbita en su
tamaño, forma, separación, etcétera, síndromes
que por su poca frecuencia carecen de interés
para el médico práctico.
En una reciente estadística de 300 casos, la
frecuencia relativa de los tumores orbitarios
más comunes se observó en este orden: seudo-
tumores, mucoceles, propagación de un retino-
blastoma, linfomas, quistes dermoideos, carci­
nomas de origen palpebral, hemangiomas, me-
ningiomas, oftalmopatía endocrina, tumores de
la glándula lagrimal, carcinoma rinógeno, me­
tástasis de carcinomas y rabdomiosarcomas. En
esta serie, y desde el punto de vista histológico,
el 60 % de los casos era de naturaleza benigna.
El diagnóstico diferencial más importante se
plantea con el seu dotum or in flam atorio, enti­
dad todavía no bien aislada clínicamente pero
que por lamentable confusión con un verdadero
tumor maligno ha dado lugar más de una vez
EN FERM ED AD ES DE LA ÓRBITA
a la exeiiteracáóii de la órbita; en, estos casos la
evolu,cióii, y la biopsia son, de pran iiti,liflacl.
Como S€; c,oiiiprei),de, el tratam- lu ‘ a;,.
'h:- h~ r-T^*".'*T-iías tumoi •
u ' •_ i !. .' 11 la radióte ■• , . d
•■'•i 1 tu -
( ■I (mi-
La mayor parte de los tiirn'»’'... • >s
puede ser abordada por la vía e . » • i-
do una orbitotomía (operación t- , i;
excepciónalirieiite se recurrirá, : la f , as-
frontal .
D. Exoftalmos endocrinos
Aun cuando discutida por algunos autores,
en el estado actual de nuestros conocimientos,
y eoii una finalidad más bien, didáctica, se
puede aceptar la existencia de dos tipos de
exoftalm,os endocrin,©; el benigno o moderado,
característico de la tirotoxicosis, j el exoftalmo
acentuado, maligno o tirotrópico, que se puede
presentar en cu alq u ier estado d e fu n cion am ien ­
to de la glán du la tiroides; el exoftalmos tirotró­
pico se presentaría cuando el estado tirotóxico
se termina bruscamente (el cual siempre existi­
ría aunque pudo pasar inadvertido). En reali­
dad ambos exoftalmos son expresión de una
misma enfermedad, unidad que varía en su sin-
tomatología según las alteraciones que se pre­
sentan en el equilibrio endocrino.
1 — B ocio ex oftáh n ico o ex o ftalm ía tirotóxica
Afección más frecuentemente observada en
mujeres jóvenes, presenta no menos de 20 sig­
nos oculares. De entre éstos merecen señalarse:
E xoftalm os, uní o bilateral, de 3 mm como
término medio.
E d em a palpebral.
R etracción d el párpado su perior o signo de
D alrym ple, que produce la característica mi­
rada fija un tanto asustada; esta retracción
aumenta notablemente cuando se pide al en­
fermo que fije un objeto: es el signo de Ko-
ch er; en la mirada hacia abajo, el párpado
superior no acompaña sinérgicamente al globo
ocular, de modo que se observa una franja de
 PROCESOS O RBITA RIO S M a S FRECU EN TES E IM PORTA NTES
esclera que queda al descubierto: signo de vori
(,;rae//e. ^ . . .
Infrecuencia c!.el parpadeo: signo ele Stell-
wag.
li . . 1 iicía (Icí la convergencia; signo d e
Mml> .
O! ! . ' >j I rotrópica
ex o í . ’./Hí/í ({.
.'[ue
I a ____ sis
mo •I ) aun, con1:rolada o reem plazada por
mi y con 'metabolismo normal o bajo,
sea I 1 ' tamieiito médico o quinirgico. Por
tanto, esie estado puede ser independiente riel,
estatlo funcional de la glándula tiroides, y se
presenta en la, edad promedio de 50 años y sin,
predi!ecx'ión por iiiiigáii sexo. La exoftalmía
muy proiiimciada que puede presentarse (m a­
ligna) es no obstante poco frecuente (en una
estadística de 550 enfermos con exoftalmos en­
docrino sólo se observaron tres casos). La afec­
ción puede presentarse en forma espon tán ea
sin causa aparente, y en, este caso el comienzo
es subagudo, alcan,zando su período de estado
(exoftalm ía y diplopía) en un plazo de 3 a 4
meses. Los signos oculares empiezan por e d e ­
m a p alp ebral, seguido de ex o fta h n ía (promedio
de 7 m m ) y de lim itación de los movimientos
oculares. E l lagrimeo es tan frecuente en esta
forma como en el bocio exoftálmico. Este tipo
de exoftalmía maligna es irreductible y puede
producir queratitis por lagoftalmos; la tenden­
cia natural del padecimiento es la autolimita-
eión, pero la recuperación total es infrecuente.
3 — A n atom ía patológ ica
E n la tirotoxicosis se trataría de una m.io~
p a lia g en eralizad a en la, cual se afectarían los
músculos extraoculares en primer término, ya
que presentan evidentes alteraciones de tipo
degenerativo, con infiltración grasa y linfocita-
ria y con degeneración de sus nervios.
En la o fta lm o p lejía ex o ftálm ica se observa
edema de todos los tejidos orbitarios, con in fil­
tración liníocitaria, y m arcad a fihrosis, incluso
de los m úsculos, lo que explicaría las oftalmo-
plejias; los músculos aumentan su volumen en­
tre 7 y 8 veces, convirtiéndose en verdaderos
tumores que ocupan espacio, estrangulando a
los tejidos orbitarios con edema consecutivo.
111
4 — ■ík io p a to g en ia
" e 1
i
^ .
orbitario
■I 1 I ■i, I i'íi ,I í I '‘ lU ( u ' •t )
que actuarían sinérgicamente, mencionándose,
entre otras, el TSH (tliyroid stimulatiiig bor-
m o n e’- j, considerado el principio activo con­
tenido en los extractos pitB,itarios y que causan
exoftalmos cuando se inyectan, a. los animales
de experimentación (especialmente los peces
fundulus y g o ld -fis h ): el L A J'S (Ion,g acting
thyroid stimiilator ®) . que sería, un TSH anor­
mal que alcanzaría su máxima acción a las 16
horas de inyectado, y el E P S (exoftlialmos pro-
ducing siibstance ®), que se encuenlra en el sue­
ro de pacientes exoftálmicos, tanto tirotóxicos
como eutiroideos, que produce exoftalmos
cuando es inyectado en los peces ya mencio­
nados.
5 — y ratam ien to
Lo fundamental es proteger la córnea de una
posible queratitis por lagoftalmos.
E l tratam ien to m édico consiste en vendaje,
inyecciones intraorbitarias de Maluronidasa,
corticosteroides, instilaciones de guanetidina al
10 % hasta producir un Claudio Bernard-Hor-
ner medicamentoso.
E l tratam ien to quirúrgico comprende: tarso-
rrafia precoz, tenotomía del elevador del pár­
pado superior, recubrimiento conjuntival de la
córnea, descompresión orbitaria temprana ( pre­
ferentemente tipo Krónlein) , ya que los tejidos
orbitarios y los músculos hialinizados y fibró-
ticos no se hernian fácilmente cuando se reali­
za tardíamente una descompresión por vía trans­
frontal practicando el “ destechamiento” de la
órbita ( operaciones tipo Naffzíger).
1 Hormona que estimula el tiroides.
2 Estimulador de la glándula tiroides de efecto prolon­
gado.
8 Sustancia productora del exoftalmos.
llí EN FERM ED AD ES DE LA Ó RBITA

if t a l-

sión

ri

,Fjc;. 13-83- Retrac.ciíín del párpado superior.

, « . I ' - ■ . •, I.- Lados,

I t I a df'
( -
se coloca - -. ,al de contacto
1 «I I radioopaci oí- . ;ne una radio-
simple ' :i.i ie la distancia
I- I-I.....: ■jitre el ci .LDLaj, lit, contacto y las
! ’i < t lides anteriores. Actualmente se
it u- I' ' ' !‘>mografía com,putada y la ul-
i< ('i 'US diversas modalidades, que
( ‘iii c ,‘t.‘ liagiiosticar tumores eiidocu-
' 1' ‘ , ' eje aiiteroposlerior d.e un glau-
,i.£. (o .'^'lito que avanza, etcétera.

IV — ENOFTALWIÍA

Es una situación con menor frecuencia dra­

mática que la exoftalmía; el vértice de la cór­
nea se encuentra en ella más atrás de la línea
imaginaria que pasa por los rebordes orbita­
rios superior e inferior, y por tanto el ojo se
presenta más o mejios hundido en la cavidad
orbitaria. Las causas más importantes de enof-
talmia son:
a) En los ancianos y en la emaciación se
funde y reabsorbe la grasa orbitaria (es posi­
ble introducir el dedo índice entre el globo
ocular y la pared superior de la órbita) ; se
F ig . 13-85. Exoftalmos y retracción del párpado
acompaña invariablemente de ptosis, siendo de
superior.
regla bilateral.

b) T rau m ática. Después de fracturas orbi­

tarias (como el blow-out ya citado) puede
hundirse alguna de las paredes de la órbita,
acompañándose con frecuencia de fibrosis del
contenido orbitario y fusión de la grasa orbi­
taria.
c ) En. la parálisis d el sim pático cervical.
'hmW'r En. el clásico síndrome de Claudio Beriiard-
Horn.er la enoftalmía acompaña a la miosis y
F ig . 13-82. Hendidura palpebral normal. a la discreta ptosis palpebral paralítica.
 I\ i'h iití-c fí' ii^

i ' * 0| t' ' ti r‘.<2

k % f-ación d e la órbita.
<- . -I ( - - 'jl I io

( . ’á
•i I , ' '

ioji3.'ítÚQ 0I nervio i>r)tií'':c> lo niíis

t f *, <U t , ,1. ' (>-

•! i , do

. s •( ' • 1 I : , P
[¡-'■I,- t j . í .

b) Cjp'uKiti un proceso maligno que pudo na­ ejem plo) debe precederse al vaciado y cure-
cer en el o'jo mismo pero que Iu€*go se Iiizo taje de todo el contenido ocular, dejando tan
extraocuJar (naelanoma maligno, retinoblasto- sólo la esclera bi.en lim pia: esta operación se
iiia ), o que se originó en el resto del contenido llama (wisceración. d el globo ocular.
orbitario, no cabe la exéresis parcial, que siem­ e) E l problema estético y de traumatismo
pre conduívirá a la recidiva; en estos casos se psíquico que estas operaciones crean, en el en­
procede al vaciado de todo el contenido orbi­ fermo puede en parle ser miligado con, implan­
tario, incluyendo el periostio y muchas veces tes o con el uso de prótesis adecuadas.

Dos son los tumores malignos intraoculares
que deben, merecer nuestra atención, t no por
su frecuencia, sino por su gravedad: el. retino-
hlastom a en el niño y el m elan otn a m align o de
la coroides en el adulto.
I — R E TIN O BLAS TO W IA
El retiiioblastoma, hasta hace poco denomi­
nado gliom a de la retin a, es un tumor prim i­
tivo, congénito, muy maligno, y que puede ori­
ginarse en cualquiera de las dos capas nuclea­
res de la retina.
Existe un, fuerte con ten id o hereditario', el
ojo estaría congénitamente predispuesto para
el desarrollo de este tumor, com,o lo dem„ostra-
ría su observación en varios miembros de la
misma fam ilia, en algunos casos, y el carácter
hereditario dominante, en otros; alrededor del
50 % de los niños cuyos padres sufrieron reti-
noblastoma padecerá la enfermedad, por lo cual
es de recomen.dar que los sobrevivientes no
tengan hijos: si los padres son sanos y tienen
un niño con retinoblastoma, pueden tener otros,
pues seguramente serán sanos. E l retinoblas­
toma aparece en los -prim eros años de la vida:
la edad, promedio es la de dos años: es raro
por encima de los 5 años, y excepcional des­
pués de los 10 años.
Es importante saber que el tumor es b ila ­
teral en el 25 % d e los casos, razón por la cual
estos enfermos deben ser estudiados en midria-
■sis y bajo anestesia general. La bilateralidad
obedece no a la propagación de un ojo a otro,
14
Tuín.ores intraocolares
sino a que existen muchos focos de origen si­
multáneo.
Debido a la edad de los pacientes, la enfer­
medad sólo se recon,oce cuan,do el tumor lia al­
canzado cierto desarrolJ,o; se a,costu„mbra divi­
dir su evolución, por razones didácticas en 4
etapas o estadios.
A. Estadio del ojo de gato amaurótico
Los padres notan en el ojo de su pequeño
un r e fle jo Manco am arillen to, como el que
exhiben los gatos en la oscuridad, causado por
la reflexión de la luz sobre la superficie blanca
y opaca -del tumor (es uno de ios ejemplos
de leM cocoria): el ojo es además ciego; es
decir, am au rótico.
A través de la pupila dilatada y sin sus re­
flejos, el m,édico puede apreciar una masa de
tono rosado, cremoso, la mayoría de las veces
con vasos neoformados sobre el tumor. Otras
veces pueden observarse, masas en el iris, pre­
cipitados cornéanos y hasta verdadero seudo-
hipopión compuesto de células tumorales. Si el
tumor nace en la .zona macular la visión se
afecta precozm.ente y, por tanto, la primera
m anifestación puede ser un estrabism o con v er­
gente. .
B. istad io del glaucoma secundario
E l tumor, en su continuo crecimiento, ter­
mina por provocar fenómenos inflamatorios:
el ojo está hiperten so, ro jo y doloroso, y si este
estado de cosas se mantiene por algún tiempo
116 TUMORES INTRAOCVLA. RES

pueil? determinar el agrandaniiento universal F. Anatomía patológica

del í-lobo ocular. I 1 los : >' SI t.; ;o i ■ w itr ri ,yr
<> I• c J i< . ! i II .< ¡ t I < 1 • ( ! ,
u, fcsiadio del desarrollo extraocuíar ,l( ( S r >r>ii‘ • i ';
YÍSIÍ]
>' uíi ¡i ' ! ¡r Sw ■or
II. I . I ' I1 < t t. C v i U
í. el IIIu>
v) | ■). 1 t • f !í i. r i- i-, I ' -
i rtedaci o
«•’ i- 1 t; ir ' i ' < I. í ' r iCl,
Oirás
¡ . ( . I i! . ( ¡1 ;i. i ,'J' , ( t : íít
i ex.ter-
im i ! ■ n a a k .n > i, • ci< í <r ; ep rnvo
H<‘j ' ci gk 1 ) Gfi» ^ > .11 • i:>< ■« c. í i tf ihrct íiaiío,
(*J . r O) pe 1 >1 ,- ( I í.{ I , I ii-ii. 0‘ ,1 s 1 í t le^ a5 0^ iiB
imiti p r i'ii' If. [ ri J i« . o ci i.- en d I ,.a t <n.í PF la v¿irííííÍLt(i
J<)^' n ño no l, lía J > u. ít]ec'l<- ve ». ■Sera-
mente d.aiit.esct), espe< al.jicn ■ en. los casos Üna característica importante y íj eci > jie
bilaterales. del tumor es fu rri ^' U 'r'últiple: en, !a n u a
de un ojo put'uii i i' * muchos fott n v~
D. Período de las metástasis pendientes de ■t i . • >i tumoral. ' i ’ i> n
es muy im p o n e ; ] r i ieneia riel -i-ii.'. a
Siguiendo el nervio óptico, el tumor alcanza aparecer independientemente en las t j <i-
la cavidad eiidocran.eana: esta es la causa más nas del m,ism,o paciente.
común (le muerte. Pero el relinofelastoma no es Dna forma particular de crecimiento es
una enieriiiedad tan localizada como general- aquella en la cual las células tumorales se dis­
meate se cree, ya que se trata de un tumor ponen alrededor de los numerosos vasos neo-
altamente maligno, que se disemina profusa­ form,ados (seudorrosetas). En otros casos se
mente por la vía sanguínea; se han señalado constituye un,a verdadera roseta (que signifi­
metástasis en los huesos, en las visceras y en ca un tipo menos m aligno), que consiste en
los ganglios linfáticos. un anillo de células dispuestas alrededor de un,
lumen central, provisto de una fina membrana
E. Diagnóstico diferencial limitante a lo largo del borde interno de las
células.
Es oportuno saber que existen otras afec­ La presencia de densos focos de depósitos
ciones que simulan un retinoblastoma, lo cual calcáreos en las áreas n,ecróticas del tumor
plantea el diagnostico diferen,cial de la pu pila constituye la regla; aquéllos pueden ser detec­
blanca, o leu cocoria, de la misma manera que tados radio g rá fica m en te y facilitan el diagnós­
hacemos el diagnóstico diferencial del ojo ro'io. tico en los casos dudosos.
Dado que únicamente el oftalmólogo experi­
mentado puede hacer el diagnóstico diferencial,
G. Tratamiento
sólo se enumeran a continuación las afeccio­
nes más importantes que pueden confundirse a) Si el tumor es u n ilateral el diagnóstico
con, un retinoblastoma: vitreo primario per­ se hace generalmente cuando está muy avan­
sistente Iiiperplástico, fibroplasia retrolental, zado y sólo cabe la en u cleación .
displasia retiniana, endoftalmitis rnetastásica h) Si el tumor es bilateral, el ojo con el tu­
(o seudoglioma de los antiguos autores), co- mor más avanzado ( que por otra parte fue el
roiditis grave con desprendimiento de retina que posibilitó el diagnóstico) debe ser enuclea-
(por toxoplasmosis, tuberculosis y endoftalmi­ d o: el ojo congénere puede salvarse anatómica
tis prodücidas por nematodes como el toxocara y funcionalmente con fotocoagu lación (si el
can is), retinitis exudativa masiva o enferme­ tumor es pequeño), radioterapia en sus diver­
dad de Coats, fibrosis retiniana masiva debida sas formas, y la administración de trietilamiria
a la organización de una hemorragia retiniana (T E M ). Como el tumor tiende a extenderse a
masiva durante ei parto, fibras del nervio ópti­ lo largo del nervio óptico, en el acto de la enu­
co con mielina cuando son, muy abundantes, cleación será seccionado tan atrás como sea
y la catarata congénita completa. posible y serán e.studiados histológicamente
 OMA M ALIGN O DE LA COBOIDES 11'

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I 10 i : r nli 1 (■ t •"■ I r. í r
fí ■ I: r íos i! »ri I( • ■i r I , di n-
II „ . Nr,,\íi -j; I ; 3N0 S( i I' I- u- 1( < je '
L! d ■ ■ 1, ti !( : í ■ ' . . -
tí I •' i : . líh ( • ( í - - 1-
••'!( I ,1 / _ I I If.,. H { ■' I f o '< i('t . ai!tt ^ nt • I htitar^. d-, i n n ,,no'r a iiu r -
I J . r* ! - (■ íh (< -- 'i - I '■ i - j li'-'í! r
1)0 >ie 1. ' jOide ..
llialigiio m lraotuJar mas irecueiiie (,íei adulto,
especialineiite entTe los 40 y los 60 años. No
obstante, el melanoma rnalign If uvea €:s C . Estadio de la propagación extraocular
relativamente raro, y se localiz . - , me’mKÍo Á, esta altura de la, evoluci.óii, y a veces antes,
en la coroides y luego en el cu> ; <ij r e iris, el tumor, siguiendo el trayecto de los vasos
E l curso de un melanoma malr^i.-o d. ja coroi- ciliares anteriores, se exterioriza sobre la su­
des es muy variado, de tal manera que es ilu ­ perficie del globo ocular a modo de pequeñas
sorio esperar una determinada siicesi.ón ele formaciones oscuras que crecen rápidamente.
hechos. La clásica descripción de Knapp en los Otras vec€;s la esclera es perforada más atrás
4 períodos que veremos a coritinuación puede y entonces el tumor, al llenar la órbita, produ­
aplicarse a m uctos tumores, pero n.o a todos; ce una ex oftalmía que progresa velozmente,
las metástasis pueden presentarse en cualquier
etapa y ser numerosas antes de sospecharse
D. Período de las metástasis
siquiera trastorno ocular alguno.
Con fines descriptivos consideraremos los Cronológicamente las metástasis pueden re­
4 períodos mencionados. presentar en realidad la primera manifestación
ostensible de la enfermedad, de manera que la
A. Período oftalmoscópico
ubicación de las mismas en este sitio es mu­
chas veces arbitraria, dado que pueden obser­
Cuando el tumor se origina en la región varse cuando el tumor primitivo es tan insig­
macular, eventualidad no rara, empuja la re­ nificante que todavía no ha llamado la atención
tina hacia adelante hasta que la desprende; en del paciente.
estos casos el paciente consulta inmediatamente
a su oculista, ya que la pérdida de la visión
E . Diagnóstico diferencial
central es naturalmente muy marcada. Al
observar el fondo de ojo se podrá apreciar una Como en el caso del retinoblastoma, algunas
masa saliente, tapizada por la retina, de color afecciones intraoculares pueden confundirse
gris oscuro o gris rojizo. Si el tumor está en algún momento de su evolución con el m ela ­
lejos del polo posterior del ojo, en el ecuador nom a m align o de la coroides, y por las mismas
por ejemplo, generalmente alcanza gran tam a­ razones que en aquél sólo mencionaremos el
ño antes que el paciente acuse su presencia. desprendimiento de retina, la hemorragia intra-
No es raro que en este período se observe ocular, la enfermedad de Junius-Kuhnt, quis­
simultáneamente un desprendimiento de retina, tes de la retina y algunos del cuerpo ciliar e
que no deberá confundirse con el clásico des­
prendimiento idiopático de la retina,
F. Pronóstico
B. Período del glaucoma secundario
Es necesariamente malo, porque las metás­
Aquí, como en el retinoblastoma, se produ­ tasis, si bien, asintomáticas, ya pueden haberse
cen fenómenos inflamatorios, ya debidos al producido en el momento del diagnóstico aún
118 TUMORES INTRAOCULAR. e s

I ' -ila iio rn a d H. Tratafriiento

t . l .
La enucleación practicada lo más tcaiiprana-
I .(!' -I Ij *. _ s 1‘ ( •Le-
m ente posible es el tratam iftrito reKíiiTOfriflal'»].-»
i p I • . .. ÍK lil
no obstante lo cual nr • - i - i
.... ............ ,

t( ,■ • > ■• . coroides
f! ; - • i j>. , 1* “ , de otras .1 ' .1 . ( i
it » ' • , |i , 1 l I. > lo lim ita, I ^‘
1 i ' ■ ido cursa Todo ojo p h tJd " debe ser mirado b o u l a
1■ ' j_ , , .e parece sosp€*cl:ia de cfue £') le iiFi nielaiioma iriaJig-
f ■ -■ I .l -pecl, pu„es- no. La eiiueleacií )6 hacerse con mi buen
l '.i , ' 'h,-í -I ( jj(. I- ■ , rmaiiecer troao de n ervio ój si Meii esta vía de pro-
sin multiplicarse durante muchos años después |3agación„ es rara. Si existe propagación t:xtra-
que el ojo lia sido emicleado, sea que elidías ocular delre practicarse la exeiitera.cióii de la
células anidan en la órbita o en sitios alejados órbita; los rayos X son, iiiátiles e incluso
de ]a misma (el hígado, por ejem plo). pueden estimular el crecimiento del triiiior.
E n estos últimos años se ha suscitado rma
G. Anatomía patológica verdadera polémica entre los partidarios de la
El melanoma maligno de la coroides — cons­ enucleación precoz del melanoma maligno de
tituido por células redondas, fusiformes, epite- la coroides, y aquellos que sostienen que es pre­
lioides o eombinacitSn de algunos de estos tipos, ferible su postergación, pues las maniobras pro­
y cargadas de pigmento ■ — toma nacimiento en pias del acto quirúrgico favorecerían grande­
las células de Scliwami de las capas externas mente la mo¥Ílizacióii de las células malignas
de la coroides, es decir, en la capa de los vasos y, por consiguiente, posibilidad de metástasis
gruesos y medianos. ausentes hasta ese momento.

1 Phthisico, de phthisis: muy atrofiado, arrugado, empequeñecido.


En toda actividad humana, los traumatismos
oculares conslituyen un hecho cotidian.0 , pero,
naturalmente, son, mucho más freciienles entre
J a población obrera, especialmente en los si-
Luieiites grupos: 1 ) I^os obreros que trabajan
er la in du stria siderúrgica^ particularmente
Ji c torneros; 2 ) los obreros d e la construcción,
como los albañiles, muy expuestos a que Ies
penetre cal en los ojos; 3 ) los úbreros de la
in du stria q u ím ica : en éstos son frecuentes las
quemaduras por ácidos y álcalis. A estos tres
grupos, y desde un punto de vista puramente
práctico y de relativa y fácil solución para el
médico general, se podrían agregar los acci­
dentes oculares comunes de la calle (cuerpos
extraños llevados por el viento, por ejemplo)
y los domésticos (quemaduras con agua h ir­
viendo, aceite, etcétera), que, por supuesto,
son más frecuentes en las m ujeres y en los
niños.
E n general, como en todo accidente, cuanto
más temprana es la atención brindada al pa­
ciente mejores serán los resultados, pero, salvo
algunos ejemplos en que el auxilio debe ser
inmediato (quemaduras de cal, por ejem p lo),
en la gran mayoría de los casos creemos que
después de la primera cura, que luego se expli­
cará, el accidentado debe ser enviado a un
centro oftalmológico, donde sin duda el trata­
miento será más eficiente.
No hace todavía muchos años se argumen­
taba con vehemencia que no era posible hacer
viajar centenares de kilómetros a un enfermo
con un accidente ocular para practicarle una
sutura del borde libre de los párpados, de la
córnea o de la esclera. Con este motivo el estu­
I -
'Tí tíiiiiatismos oculares
diante se veía frenle a la necesidad de apren­
der teórica y superficialmente una gran canti­
dad de técnicas quirúrgicas, para cuya mediana
ejecueión se necesita, además de la experiencia
de un oftalmólogo, un delicado y costoso instru­
mental que lio está al alcance del médico gene­
ral. Por otra parte, las grandes distan.cias que
antes constituían el argumento decisivo ahora
no existen o se han acortado extraordinaria­
mente por la rapidez de los medios de trans­
porte, amén de que es difícil que cada 200 o
300 kilómetros no exista un oftalmólogo
capaz de resolver cumplidamente un problema
ocular de urgencia.
Por tanto, sólo se mencionarán aquellas
emergencias en las cuales el médico general
p u ed e y d eh e actuar por sí solo sin necesidad
de otra ayuda y sin movilizar al paciente. Pero
pretender que el práctico, sin un mínimo de
preparación y de instrumental, lleve a cabo con
éxito una sutura de córnea o la resección de
una hernia de iris significa lanzarlo a una
aventura en la que no se cumple el principio
del prin iu m non n ocere, como lo ha demostra­
do la experiencia fehacientemente. Siguiendo,
pues, este criterio describiremos los trauma­
tismos oculares cuya solución podrá encomen­
darse al médico general, haciendo al mismo
tiempo algunas reflexiones sobre lo que no
debe hacerse.
1 — H ERID A S S U P E R FIC IA LE S :
A. Párpados
Podemos encontrarnos con dos tipos de heri­
das: horizon tales y verticales.
120 TRAUM ATISM OS OCULARES

1 — H erid as horizontales fácil retirarlos con el extremo d.e nna gasa o

de un escarbadien.tes.
. Son (le pronóstico Iieiiigiio v no tie n e n teri-
den,cia a entreabrirse porqnt :;< > i i i -s
«’ 1' r * ' 's del orbiciilaj r .■ i • , , . C. Córnea
I i. .. - -t ' , » .■ '.•( i I • ■ . ! i
i — Erosiúiies de lo. córnea
'.1 It .* Í-. > :í > , 'i .. . ' I •
< iiSÍ 1 < I _ 'i:' ■ >>' U ! I La c i ..í I 1 < n J ,1 I n íícc <( i >i i ,
1( ¡lii - , l I K i .1 ' l , C ll t ■ i* ; t l- ll 1 bastant' i ¡.í*. t¡-. t ü. di- ¡ d
macha: n i r .1 i t > f' :j 1^0
F ‘t- ‘ ‘ 'J* ' ' -jf ‘
gi *. ,ii f i turar con seda fina y -i l’ ' ic n exl/.-M) .J , J *itl ( . Í ,1 (• 1 pa. ¡ ít i
cura piaiia después de colocai ujs,. t > ¡di el r- M t C'ü h ' , t- i ’ í 1 I • >1 . í- (46
oftálm ica a i'iase de alguno cíe los antibióticos lili ‘ ' --I trauma ligero - j }..*! ' jno-
comun.es. dit !- ..'] volver la hoja ú-. -i._ ‘ , . . . el
frote permanente de iina pestaii- m
Estos y otros agentes traumíai ( f¡-
2 — 11cridas verticales
cientes para motivar pérdidas d , i n,
Estas heridas, cuando interesan el párpado el epitelio corneano, que delerrn._i-ii i' o
en todo su espesor y llegan hasta el borde y delicado plexo que existe . .-i ' - ,é
libre, deben suturarse cuidadosamente para no constantemente irritado por el parpadeo y pro­
dejar un aDiiestético colob om a trau m ático. Si voque dolores a veces desproporcionados, por
el canalículo lagrimal inferior íia sido seccio­ sil intensidad a la magnitud de la lesión.
nado debe reconstruirse inmediatamente, pues, Aunqiie causada por otro mecanisnio, pode­
habida cuenla de que es el más importante, su mos colocar en este subtítulo la delicada desea-
anulación siempre determina una molesta epi- mación del epitelio de la córnea que se presenta
fo ra p erm an en te. Estas heridas debe tratarlas en los soldadores después de haber estado
el oftalmólogo. observando sin protección el proceso de una sol­
dadura eléctrica, o en la madre que acompaña
a su pequeño a sesiones de rayos ultravioleta
B. Conjuntiva sin colocarse los anteojos adecuados. Este tipo
1 — F on d o de saco in ferior de lesión, también producida por la reflexión
de la nieve, se denomina qu eratitis fotoeléc­
Suele ser asiento de accidentes por lo común trica: es de naturaleza ab iótica, 'sueíe ser bila­
triviales; introducción de una gota de agua o teral y necesita algunas horas de incubación
aceite hirviendo, alcohol, yodo, perfumes, invo­ para estallar bruscamente, por lo general du­
luntaria instilación de medicamentos que no rante la noche, razón, por la cual el enfermo,
son para uso ocular, etcétera. Por lo general, presa de intensos dolores, busca alivio, en las
todo se limita a una con ju n tivitis trau m ática manos del primer médico que encuentra; por
que evoluciona bien con el tratamiento habi­ esto es de suma importancia conocer la exis­
tual. tencia de estos procesos así como el tratamien­
to, que es sencillo, eficaz y de efecto inmediato.
2 .— C onju n tiva tarsal su perior E l diagnóstico de una erosión corneana es
fácil. Al interrogatorio, que siempre propor­
Es probable que el accid en te con ju n tival ciona un dato concreto, se añade la observación
más frecuente radique aquí, especialmente a de una tenue opacidad grisácea y superficial
nivel del surco subtarsal. Si el médico sabe en el sitio de la erosión, que se puede poner
evertir el párpado superior, como se explicó con de manifiesto en forma muy visible si se instila
todo detalle en otro capítulo, tendrá la satisfac­ una gota de fluoresceína sódica al 2 % : la
ción de tener siempre éxito y de aliviar en pérdida de sustancia aparece teñida de un her­
pocos minutos a un enfermo que sufre. moso color verde esmeralda.
Habitualmente se trata de p eq u eñ o s cuerpos El tratamiento consiste simplemente en insti­
extrañ os de diversa naturaleza que en el trabajo lar una o dos gotas de pantocaína en el ojo
o impelidos por el viento en la calle se alojan afectado, con lo que se consigue hacer des­
en el mencionado surco subtarsal. Una vez aparecer los dolores en breves segundos; a
evertido el párpado superior es sumamente continuación se coloca una crema oftálmica de
 H E R11) i S SUPER F ! CIA LES 121

1 lili I ' ■■ t • .< . • .........

1' ( (I . i ■ a>- ! ' . j ,i !- ,1-, .
I - ’i í , t ; <1 . > ' ) t . ni í ti
I ' ‘ ‘ .1 I . ]ü
t: i..' • ^

f, • í H)
(. j {
i !, ... . , J u-' íi’ > '
' í lera puede ‘. -j - ‘I .'íc-icleiite, pero se lo y. !•, '
t '• erva con . - i> ■. • r frecu en cia en de- p -
iiinados obreros, principalmente torneros, n*' I - .1

f cuerpo extraño dt*: divc^rsa locaJizacicki, S( t • ,1 ' I"

«cto y tamaño es fácil mente visible si se
h un buen ex a m en con iluminación obli­
cua. Si el diagnósticío no suele ofrecer clificul-
l'x ’es, tampoco las presenta el trata:m>'i>; ■ >•?
t á al alcance de cualquier médic* •• 1.
be anestesia la córaea con mía o do ^
panlocaína, y después de esperar l '» u -
lautos se procede a la extracción. Siempre es
posible cxmtíir con alguien que haga la ilum i­
nación oblicua o que ayude con una linterna a
efectos de visualizar bien el sitio de la lesión:
si no se dispone de algunas de las llamadas
agujas para cuerpo extraño se puede usar con
éxito un pequeño bisturí. Hay que circunscri­
bir la acción traumática a la zona del cuerpo
extraño para no producir sin necesidad una
gran pérdida de sustancia; asimismo, se pon­
drá cuidado en extraer no sólo el cuerpo extra­
ño sino también el “lecho” que aquél deja, ya
que de no tomarse esta precaución puede actuar
como un cuerpo extraño secundario. Luego se
coloca una crema oftálmica y se venda el ojo
con cura plana durante 24 horas.
D. Conjuntiva y córnea
En este ítem nos referiremos a las quema­
duras y cauterizaciones corneoconjuntivales en
general. Los ejemplos más demostrativos son
los siguientes;
1 — Q uem aduras por cal
Habitualmente se trata de una mezcla de
cal y arena, y, como es natural, se las observa
con mayor frecuencia en los obreros de la cons­
trucción. Esta mezcla destructora se aloja
principalmente en el fondo de saco inferior y
este acci' i is secuelas son, desastrosas: la
córnea i . i < proceso de distrofia y se opa-
cifica totalmente, al mismo tiempo que la
invaden vasos profundos desde lodos los secto­
res: los fondos de saco desaparecen, los párpa­
í dos se adhieren incluso a la córnea (simbléía-
ron total) , por todo lo cual creemos que el
pr€)iió.stico es siempre m.uy reservado. Los
elementos de juicio que pueden en alguna
forma predecir una evolución desfavorable son
los siguientes: la córnea se muestra opaca desde
el primer momento; la conjuntiva y la córnea
tienen su sensibilidad grandemente disminui­
da; la conjuntiva se anemiza, y es de aspecto
blanquecino, y si se observan los vasos peri-
limbares ( nutricios de la córnea) se compro­
bará q u e están obliterados, com o lo demuestra
el hecho de que una incisión de la conjuntiva
próxima al limbo no sangra.
Trat,aniiento: El médico general seguirá los
siguientes pasos:
a) Instilar varias gotas de pantoeaína, que
calma el dolor y facilita grandemente el exa­
men y las maniobras de curación.
b) Lavar abundantemente con suero, y si
éste faltara, con agua pura de la canilla.
c) Retirar todos los restos de cal que pu­
dieran haber quedado adheridos al fondo de
saco inferior, “barriendo” enérgicamente coil
una gasa.
d) Evertir el párpado superior y efectuar la
misma maniobra en fondo de saco superior.
e) Instilar atropina.
f) Colocar una crema oftálmica a base de
antibióticos y que en su fórmula englobe algún
corticosteroide.
124 TRAUM ATISM OS OCULARES

m or, por la iridodonesis y por la G. L esion es de fondo cié ojo

de la agudeza visual, esta última
To ci . i '.II oc-' \ l't *
• por el astigmatismo cristaliniano
coiisecr- - ,i . iirnedi t - . . .
qi , j. si, •. 1_ i1 i. 1 'I
L a Íí -'--'.ri ■ -J I , >( - ; « . ,1 . .
m f ><•_ .í ■ ir i, , , , .
en tres ' •- r : ■ .'"■ . h ¡ I ,, J. ‘ 1 .. 1 , ,
en la c » . . .< i _ i.
tin ia ria s . e t c é t e r a ) , no será n rlc sc rii
po v:ítr< « 1 ■ V ! ■ n J . ' J io
( A. ' 1
ocular.
i|. S-
1'.') (yuando el cristalino se la x a hacia la ! j {.. ' . 1. ’ . u 'la
cám ara anUrricrr se deseii.caclena ]a (Ig contiisicin en aparienc i <■ i i .jl i 'j ¡«f
la s v eces un g laiico m a seciiD d ario f, ’ o ticamente el ojo po’’ > -t ni jiin t
q u e o b lig a a la ráp id a e x tr a c c ió n deJ ¡ ■ J uo, reti.iiiana a nivel de la mácuia.
tarea relativamente fácil.
2?) Cuandú el crislalino se luxa tM alrnm te
h acia el vitreo el o jo qu eda e n la s c o n d icio n e s III — HERIDAS P E N E TR A N TE S
de la aíaquia unilateral: la lente en general
se sumerge en la parte inferior del globo, don­ A nadie escapará la importancia de que está
de se opacifica. Si no sobrevienen í'enóriieno.s revestida ima herida perforante del globo ocu­
irritativos por parte del cuerpo ciliar lo mejor lar. Fundamentalmente, el agente ofensivo pue­
es dejarla in situ, debido a que su extracción de alcanzar el ojo sea a n/ivel de la córnea o
es muy difícil. por la parte más anterior de la esclera. Si se
examina al paciente con algún cuidado el diag­
3?) Cuando el cristalino aban don a al ojo su­
nóstico de una herida perforante no ofrece en
pone la ruptura de éste; la lente se aloja
general m,ayores dificultades.
debajo de la conjuntiva o simplemente se ex­
terioriza en su totalidad. Es el caso más grave,
pues implica lesiones acompañantes muy serias, A. Herida penetrante a la altura
de la córnea
que sin lugar a dudas han desorganizado el
globo ocular. Cuando la herida penetrante se produjo a la
altura de la córnea se podrán recoger algunos
F. Ruptura del globo
de los siguientes datos:
a) El interrogatorio constituye un, antece­
Cuando la contusión es violenta, la cubierta dente muy valioso, ya que el paciente o sus
fibrosa del ojo (corneoesclera) puede disten­ allegados manifiestan casi siempre que un
derse más allá de lo que le permite su elasti­ objeto punzante (tijera, alambre, etcétera) o
cidad y sufrir una solución de continuidad. un cuerpo extraño penetró con violencia en uno
Esta ruptura se produce justamente en el locus de los ojos.
m in oris resistentiae de elección, es decir, a
b ) E l dolor, la ep ifora y la con gestión son
nivel del limbo esclerocorneano, significando
frecuentes, pero de escaso valor diagnóstico
siempre un evento muy grave porque suele
por sí solos, ya que son comunes a muchas
acompañarse de otras lesiones importantes del
afecciones oculares.
interior del ojo (algunas de las cuales ya fue­
ron descriptas); todo esto hace que el pronós­ c) Si se examina al enfermo inmediatamente
tico sea muy reservado. E l diagnóstico de rup­ después del accidente se comprobará, aunque
tura del globo es fácil en la mayoría de los no siempre, ausencia de la cám ara an terior e
casos a poco que se examine el ojo con alguna hipoton ía ocular (esta última se aprecia con el
atención, pudiéndose observar, entre otras co­ método digital).
sas, la ruptura misma, hernia de las membra­ d) Según el sitio y la importancia de la
nas internas del ojo, ausencia de la cámara perforación corneana, además de la presencia
anterior, hipema, etcétera. Además, si se tiene de la perforación misma a lo largo de todas las
la precaución, de tomar la tensión digitalmente capas de la córnea, en algunos casos se obser­
se comprobará que el globo ocular está “blan­ vará que alguna porción del iris se ha exterio­
do” , sin tensión. rizado por la herida, haciéndose presente una
 HERIDAS SU PE R FIC IA LES
n más fácil de (liag_- < . a her-
traum átrna, ciiya ■, • lericias
. - 1 . lííij a nivel de 1" t '- ....ira anterior
. •' L <■( I > : niidriasis
• - I» í : t ' r de la pii-
i .. .1 ■ < I fi- . V ^ traumática,
; . ,' f I I tcétera. lesiones
f 1 ; ' í ’ i ’‘ S'u oportimifJacI.
r . H erida p e n e tr a n te a ia a ltu ra
s.-e !a e s c le r a
Cuando la herida penetrante se jirodajcs a la
5-ltura de la esclera el diagnóstico suele ser
difícil, especialmente si la puerta de entrada
es pequeña. Muchas veces sólo queda como
íccueia iameciiata una discreta equimosis su,b-
c )njiintival traum ática, pues las heridas coti-
juntivales suelen coaptarse rápidamente. Aquí
í ñ donde la sagacidad del clínico tiene oportuni­
dad de ejercitarse m.ediante un buen interro-
patorio y un examen prolijo, poniendo especial
I ofasis en la tom.a ele la tensión endoeular, que
(, ítará muy disminuida si la herida es reciente
y se ha perdido humor intraocular.
C. Cuerpos extraños intraoculares
Ya se dijo que una causa común de herida
perforante está representada por la penetra­
ción dentro del ojo de un cuerpo extraño de
diversa naturaleza y distinto tamaño. H abi­
tualmente la partícula es metálica; hierro,
cobre, etcétera, o bien puede tratarse de frag­
mentos de vidrio, piedra u otros.
Los cuerpos extraños metálicos son mal tole­
rados por el ojo, no sólo por la localización, que
pueden tener (especialmente en el cuerpo ci­
lia r), sino también por el hecho de que son
atacados por los líquidos intraoculares; esto
hace que el metal se deposite a nivel de las
delicadas estructuras internas, a las cuales ter­
mina por destruir, con la consiguiente pérdida
funcional del ojo. A este respecto, el cuadro
más conocido es el que se produce por la re­
tención de partículas de hierro y que da ‘lugar
a la siderosis bu lbi. Por otra parte, no debe
olvidarse que todo cuerpo extraño que penetra
en el interior del ojo puede ser séptico por sí
mismo o bien arrastrar los gérmenes que pue­
125
dan albergarse en la coiijiiiitiva, determinando
infecciones intraoculares que siempre son,
1 ■ I piedra y otros cuerpos extraños
i ■ ' -leraiios con ba ' s isividad:
e ' ' cobre es proba>; >i< i i uno de
1 . 1 r' . ‘ ' ' ' la reac-
c ■' < , ' igar como por el
f -. í .' , _■' •j • ! >s til concepto qu,e
el í-i' _- ( >•! i ' i j • ' r de la presencia
de 'UD, cii€;rpc) extraí u.lar es el de que
se trata de un hecho casi siempre grave para
el porvenir del ojo de su paciente, haciéndose
por tanto in^dispensable adoptar todos los re­
caudos que las circunstancias aconsejen con el
fin de evitar que un, posible £ragmen,to metá­
lico permanezca ignorado en el interior del ojo.
E l diagnóstico preciso, la localización exacta,
la extracción, de un cuerpo extraño endoeular,
escapan a los motivos de estas líneas debido a
que el estudiante y el médico general difícil-
m,ente se podrán familiarizar lo suficiente con
las diversas técnicas de examen, primero, y de
extracción, después, las cuales sólo están al
alcance de un centro oftalmológico especiali­
zado. Por tanto, nos sentimos liberados de ex­
tendernos sobre los detalles de una prolija des­
cripción de dichos métodos.
D. TratamienSo de las heridas perforantes
E n general, y repitiendo lo ya dicho, creemos
que el m.édieo, a poco que siga las normas con,-
signadas en los párrafos precedentes, puede
llegar al diagnóstico de herida perforante ocu­
lar sin otros medios de examen que los reite-
radamejite enumerados.
¿Cuál debe ser la conducta del médico en la
eventualidad de que, dadas las circunstancias
en que se produjo el accidente, suponga que su
enfermo ha sufrido una lesión ocular que pue­
de ser penetrante ?
a) En primer lugar, y con el doble objeto
de calmar el posible dolor existente y de facili­
tar las posteriores medidas exploratorias y
terapéuticas, procederá a instilar algunas gotas
de pantocaína.
b) Con extrema suavidad se separan amplia­
mente los párpados a fin de facilitar un buen
examen y poder investigar algunos de los sig­
nos que hemos descripto como muy caracterís­
ticos de herida perforante. Insistimos en que
una buena anestesia posibilitará una buena
126 TRAUMATISMOS OCULARES
ol:)S£*rvacióri. evita:
|j i, , íl
yi-. <
X: f ^ I, - I í '<
f-
a lg u n a con eí liK . j i , <
y eiiY Ía r al p a c ie n te al cenlTt ■ l
más p r ó x im o . Si - ni »> i i* í .i i.'ri
lo m ejor será adi _ • f. -i i - -I.
para estos casos ( i..‘ •>« ' ,J - ) por
vía oral o pareni-- i .<(,.¡ j ■ ¡a ma­
yoría (ie los casos es anacrónico y jjerjudicial
para el enfermo pretender qtie el práctico efeo
tiíe iin.a sutura de córnea o de esclera, o sim­
plemente la reseccáóii de u.na liernia del iris.
d ) Los mismos conceptos son valederos cuan­
do se sospeclia la presencia de iin cuerpo
extraño intraocular. Ya dijimos que su diagnós­
tico preciso no es fácil y será menester un
prolijo examen hecho por un oftalmólogo con
el concurso de un radiólogo avezado en este
tipo de tareas. La buena y exacta localización
de los cuerpos extraños in traocu lar es (existen,
numerosos métodos para este fin ) es un paso
previo muy importante para llevar a feliz tér­
mino su extracción, labor que, iiaturalm,ente,
sólo el oftalm.ólogo está en condiciones de efec­
tuar; por este m.otivo, las minucias de la
técnica no serán descriptas.
IV — PANOFTALM ÍA Y OFTALM ÍA
SIM PÁ TIC A
Como consecuencia de las heridas perforan­
tes oculares, además de las innumerables com­
plicaciones que pueden sobrevenir, algunas de
las cuales han sido bosquejadas, existen dos que
es menester conocer con algún detalle: la pan-
o fta lm ía y la o ftalv iía sim pática.
A. Panoftalmía
La panoftalmía significa la supuración de
todo el contenido ocular, y en el caso que nos
ocupa puede ser provocada ya porque el mismo
cuerpo vulnerante sea séptico y lleve consigo
los gérmenes de la infección o porque arrastre
1 I
I 1
, l'T-
i o
i k l'U^- 'I- ' h, a que siij ■ t, , t ,,
CSl- 'i . í Cí "i ■ il I ■ I ' í ' ! fi .
ta!.. , ' I '' ' «
abrira paso í:spontán^ ' >u .lacis t ' ' ir
por alguno de los sit. . iébile ' ,1 -
mente la córnea); sólo enton,ces ces£'-- k>-
lores, que habitualmeiite son muy intenso.s.
l'r atam ien to
Se han ensayado muchos tratamientos con el
fin de salvar el ojo, entre otros la inyección
retrobulbar de antibióticos, pero todo lo que
se logra es que el incendio se apague lenta­
mente, obteniéndose a lo sumo un muñón ciego
e inútil, por lo cual se aconseja como medida
de elección, si bien heroica, el vaciamiento de
todo el contenido ocular, cureteando cu.id.ado-
samente; esta operación se conoce con el nom­
bre de evisceración ocular.
Un hecho curioso es que este proceso no
desemboca nunca en el que describiremos a
continuación, es decir, la oftalmía simpática.
B . Oftalmía, sim p ática.
La oftalmía simpática consiste en una infla­
mación crónica, bilateral y específica, de todo
el tractus u veal, que prácticamente sólo se pre­
senta después de una herida perforante. Si
bien los cuadros clínico y anatom.opatológico
de ambos ojos soir semejantes, al ojo primera­
mente afectado por el traumatismo se lo deno­
mina sim patizan te, y al segundo, sim patizado.
Los textos clásicos solían y aún suelen
dedicar un extenso capítulo a esta enfermedad,
y esa influencia' aún perdura en los prácticos
alejados de la oftalmología; pero en la actua­
lidad será menester comprimir dicho capítulo,
puesto que la oftalmía simpática debe ser
considerada una afección rara.
La oftalmía simpática difícilmente se pre­
senta sin ru ptu ra d el globo ocu lar, y no acos-
 ! , 1£ S Ü P E R IIC IÁ L E S 127

í. - '
d.escripta.

... ■■ 1 ' I !•
ai 1 i- .<'!• <<U I ■)
11 ¡- ) o; Gira- J . ^ i i ir.

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1 — S in loriiatología J. . ..... ' . ... ■, . f. -
ti'. ll <1 . >H - !l • > ! 1
Como ya se dijo, !■ . I • <’ i u a en el
1. . i.V-, ■ .) .
ojo traumatizado u r-r ■<.> ■'! ( , •
la capa c; ' uesos vasos de l ¡ i des,
ocular no se recuper , , -i i* .
que puedi t < .. un aceiitiiaclo aa n » ¡ > en
con Ja velocidad habit ü • i - . . -•> t i ■(
su espeso ; acúm ulos lin f o c i¡n ' >; se
y doloroso, y des€;rfii'-t ii.' .. . i. i-
acom paña, « t i Iulas epitelioides y de algunas
uveítis crónica cuyo sign,o clínico más reí- ; '
células gigantes.
es la presencia de exudados en, la membrana
de Descemet, coimílímenle conocidos con el
3 ■— P atogen ia
Tiombre de precipitados. Es oporlu.n,o consignar
iquí el intervalo transcurrido entre el traum a- A pesar de los esfuerzos realizados, la pato­
iismo del ojo simpatizante y el estallido de la genia de la oftalm ía sim pática no está todavía
inflamación en el ojo sim,patizado; en términos suficientemente aclarada. De todas las teorías
generales se puede decir que la oftalmía sim ­ que se han ido sucediendo, la que goza de más
pática rara vez se presenta antes de los 15 adeptos es la que sostiene que el pigm ento
días; en la mayoría de los casos lo hace durante uveal destruido y movilizado por el trau m atis­
los tres primeros naeses y mu)'* excepcional­ mo actúa como alérgeno, siendo capaz de
mente después del año. Pasado este intervalo sensibilizar al segundo ojo, y que por este meca­
variable a que hemos hecho referencia la en­ nismo, si la absorción pigmentaria continúa,
fermedad hace su aparición en el ojo h.asta provoca la oftalmía simpática.
entonces sano, que ya antes habrá mostrado Según esta teoría, y comn sucede con la
algunos síntom as p rod róm icos. Estos pródro­ uveítis facoanafiláctica, se trataría de una
mos suelen consistir en fotofobia, epifora, pare­ auténtica enferm edad por autoinmunidad o
sia de la acomodación, fácil enrojeciiiiiento del por autoagresión: la herida perforante deter­
globo ocular y discreto dolor. La afección puede mina la llegada a la circulación de antígenos
entonces manifestarse clínicamente con más uveales desconocidos para el sistema linforre-
intensidad en el segmento anterior o en el ticu lar, que forma anticuerpos anti uveales que
polo posterior. afectan al ojo sano.

a) Cuando lo hace en. el segm en to an terior

4 — P ronóstico
d el o jo (la modalidad más frecuente) apare­
cen los temibles precipitados en la cara poste­ La introducción en el arm am en tariu m tera­
rior de la córnea, com.pletándose luego el cuadro péutico de los modernos corticosteroides ha
como una iridociclitis generalmente de tipo modificado esencialm,ente el porvenir de esta
fibrinoplástico, con abundantes exudados y afección, que antes del advenimiento de aqué­
sinequias posteriores. Las recaídas y las recidi­ llos conducía casi invariablemente a la ceguera.
vas constituyen la regla, hasta que finalmente
la visión se pierde, terminando a veces el ojo 5 — P rofilaxis
en p h th isis bulbi. Debe asentarse en los siguientes pilares;
h) Cuando el proceso empieza en el polo p os­ 1?) adecuado tratamiento de toda herida per­
terior ( eventualidad ra ra ), el cuadro, que por forante ocular en un centro especializado; 2?)
otra parte suele ser más benigno que en la investigación de la posible existencia de un
128
ucrpo extraño intraoci*r I iiiucleacióii de
i' d i ojo ciego T doloros t, Imeiite si llegó
u tse estado después de . ida perforante,
6 — T ratam ien to
f1 fS que el . liisío su aparjciiSii en
cí í i lio ojo. la • IciÓB del primero, que
f1 >fi 1 -forma s< .j_ nde con la profilaxis,
í j ■'loente si i a algún grado aeep-
I l-k di visión, es í _ r chos entendidos nii
tanto discutible; en prniier lugar, porque el
efecto beneficioso sobre el ojo simpatizado
suele ser nulo, y en segundo lugar, porqui;
se han dado muclio,s ca.sos eii los cuales no se
practicó la enucleación, y sin CBibargo el esta­
do funcional del ojo traumatizado, una ve/L
apagado el incendio, terminó por superar en
mucho a la visión del ojo que se pretendía
salvax con la operación. De lo dicho se des­
prende que la enucleación del ojo traumatizado,
si se pretende que cumpla un pape! profilác­
tico, debe ser muy temprana.
Para combatir el proceso uveitico propia­
mente dicho de la oftalmía simpática dispone­
mos de dos armas eficaces; las frecuentes
instilaciones de atropina y la generosa admi­
nistración de los modernos corticosteroides.
V— p r o f il a x is de los t r a u m a t is m o s
OCULARES
Muchos de los accidentes oculares descriptos
podrían, sin lugar a dudas, ser evitados me­
diante la adopción de los recaudos pertinentes.
La profilaxis de estos infortunios oculares
estará desde luego dirigida a toda la pobla­
ción, pero muy especialmente a dos grupos
humanos; los niños y los obreros.
TRAUMATISMOS OCULARES
A. Traumatismos oculares en ios niños
Se deben, muchas ' tt | i ;.bl o
de iiistriiinen.tos corta, < ] i ii ( ¡ f
y otros. Heridas perf ‘
da.s por tiiera. o por Í jj i >i. i-i
;rva.D con • i ' < .
"I- < I. - e produce-. - •. < t>, i
* , íligroso h i '.i . •' !« ir s 3
1 escopeta y ni.as a m a m ó ' - - ■¡s.
' I t - (iijeden evitar .muchos de t ^ ; cJ-
dentes mediante un mayor cuidado de sus l'ii¡os,
especialin.en.te si son pequeños.
B. Traumatismos oculares en los obreros
En ctian.to a los accidentes qi.ie se observan
en los obreros, se puede lograr un.a disminu.ci.ón
considerable de las estadísticas si se tuvieran
en cuenta al menos estas tres reglas;
a) A los obreros cuyos ojos están expuestos
constantemente a la penetración de cuerpos
extraños (in.dustria siderúrgica), de cáusticos
(industria quím ica) o de diversos agentes f í­
sicos (queratitis fotoeléctrica) debe informár­
seles por todos los medios posibles del peligro
a que se exponen si no usan los anteojos pro­
tectores adecuados.
b) Las máquinas que están al cuidado de los
obreros deben estar también adecuadamente
protegidas en sus partes peligrosas.
c) Las pequeñas herramientas deben ser
constantemente inspeccionadas, especialmente
los bordes que posean rebabas prontas a des­
prenderse en. cualquier momento: es conve­
niente saber que en general las partículas que
saltan a los ojos suelen provenir del instru­
mento utilizado (cortafrío, por ejemplo) y no
del material con el que se golpea ( martillo) .
 N.

.Eiiieriiied í? !c Lf. retina

En este capítulo consideraremos brevemente que lien,e sti foco a 35 cm, y de una len te b i­
aquellas afecciones, que se manifiestan objeti- convexa de 14 dioptrías. Con este método se
vameiite por algún signo oflalmoscópico a nivel observa con un aumento de 4 diámetros y se
de la retina; la mayoría (por lo menos las que obtiene una visión de conjunto de una buena
ahora nos interesan como médicos prácticos) porción del fondo del ojo, si bien, la imagen
son la expresión de padecimientos generales aparece invertida, unos 15 cm delante del
y se las conoce con el B,ombre de retinitis enfermo.
( actualmente en desuso), retin,osis o, m ejor, b) El método de la im agen recta u o fta lm o s­
retin opatías. copia directa se realiza con el auxilio de alguno
Este capítulo y el que sigue equivalen en de los numerosos oftalmoseopios existentes,
gran medida al estudio de las afecciones de
fondo de ojo, cuya técnica tairto preocupa a los
médicos generales. No creem,os que la oftal-
moscopia sea fácil de aprender por el estudian­
te en su breve paso por las clínicas oftalmoló­
gicas; en tal virtud, serán expuestos los con­
ceptos prácticos más importantes.
E l invento del oftalmoscopio por VoN H e lm -
HOLTZ en 1851 significó un gran paso en el
progreso de la medicina moderna, ya que posi­
bilitó la exploración del fondo de ojo, hasta
entonces imposible, de modo tal que solía de­
cirse de muchas afecciones que conducían a
la ceguera (glaucoma, atrofias del nervio ópti­
co, etcétera) que eran enfermedades en las
cuales ni el enfermo ni el médico veían nada.
Gracias a la oftalmoscopia es posible diagnos­
ticar un gran número de afecciones, muchas
de las cuales pueden ser tratadas con éxito si
se reconocen tempranamente.
L a técn ica p ara observar el fon d o de o jo
' comprende fundamentalmente dos tipos de
maniobras.
a) El método de la im ag en in vertida u o ft a l­
m oscop ia indirecta., por medio de un e s p ejo
cón cavo, perforado en el centro {fig . 1 6 - 89) ,
130 ENFERM EDADES DE LA RETINA

(,p.
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!(' '■ f ! H iológí.ca, que
( c: t > í. ■- a bacía Ja rrii-
■ tie la j .j ( •- í'<^0 T más blan-
• bacía el laik ^de color más
ocupa iTuncE I ; superficie de

t
Fig. 16-90. Pardoscope.
,e la cual se i
rodete periférico.
siempre un

Los vasos cen trales de la retin a emergen u.n

llamados eléctricos o a refracció n (fig . 1 6 -9 0 ),
lo cuales proporcionan una imagen, mayor, de
unos 14 aumcHtos. Este método es idóneo para
ver los detalles finos, si bien el campo obser­
vable es menor.
La exploración del fondo de ojo (previa mi-
driasis) empieza por la papila, o cabeza del
poco hacia el lado nasal del centro d,e la pa­
pila, para dividirse inmediatamente en dos
ramas: papilar superior j papilar inferior;
éstas a su vez se dividen en temporales y nasa­
les (superiores e inferiores).
Las arterias y las -venas se distinguen fácil­
mente un,as de otras: las primeras son de un
color rojo más claro, más finas y de dirección
más recta que las segundas, más oscuras, an­
chas y flexuosas (/%. 16-90, /i).

Fig, 16-90, A, Imagen retin,oOiioresceiiiica normal del fondo de ojo derecho.

 '•7 A' - (í '
Como en el ojo vivo normal la retina es
tran sparen te, con el oftalm,oscopio no vemos
otra cosa que sus vasos. No debe olvidarse,
por otra parte, que la arteria central de la
retina es un vaso term inal.
En el centro del polo posterior se encuentra
la parte más esencial para la visión, la m ácu la
lú tea, de tamaño algo mayor que el de una
papila, limitada por el reflejo macular, el cual
no es rebasado por las finas ramificaciones
vasculares; está centrada por la fóvea, con su
correspondiente r e fle jo fov eal o foveolar.
A continuación mencionaremos los cuadros
oftalmoscópicos más importantes para el mé­
dico práctico. Será totalmente imposible des­
cribir todas las lesiones que el oftalmólogo ve
en el fondo de ojo, así que sólo lo haremos
con aquellas que pueden contribuir al diagnós­
tico y pronóstico de los cuadros clínicos más
frecuentes e importantes. Como, por otra par­
te, el autor de este manual no es dogmático en
cuanto a las muchas clasificaciones y patoge­
" i!’ i ( ■ I 'V 131
nias existentes en este terreno, recomienda a
los que tengan inquietudes oftalmológicas la
consulta de los numerosos y buenos tratados
que se publicaron sobre el tem.a en nuestro
país.
Ante todo, el médico práctico debe pedir un
fondo de ojo oportunamente — como si fuera
un examen de laboratorio complementario y
formando parte del estudio clínico— , pero no
como paso pre%'io. Cuando un médico prác­
tico pide un fondo de ojo debe saber por qué
lo pide y qué espera encontrar. Esto no signi­
fica que no se hagan en circunstancias que lo
permitan todos los exámenes posibles y necesa­
rios, pero esto desde un punto de vista acadé­
mico y no como rutina en la práctica profesio­
nal, pues la buena asistencia médica debe ser
barata y accesible para la mayoría de los en­
fermos, y todo examen complementario inútil
y superfino significa gastos para el paciente y
pérdida de tiempo para el médico. Por otra
parte, no creemos que una buena asistencia
132 ENFERM EDADES DE LA RETINA

inédi Jiieslí n n ja rch a de A. Arteria en hito de cobre

i ■! ' ■ por un com- N luiente una arteria es de color rosado
]'■ ... El médico brill
:ider a resolver solo y con
€31 < II l,.
ciliares la rnavoría de sus ilí * - - ■ I, i ii
.'t ic l'

■ . '- 1 ■ .ftaimóse
d: ; se ti •i - I •> • í .
Cf. ■•leritra < '
e< . ' :iiro 1 i ' , I ■’ *
í
tral. A 11,ato mi j it<«l i -mci ■
t i- ■. K »'(' corriente ti- | ■. •
una hialinosis o. U i;>, las cEj- •>í ii III rjt /e
recoiic|iiistar los planteles ci«- c !•!.
la luz vascular.
guíela categoría de médico tan útil quc! es el
m édico p ráctico, el m édico de fam ilia .
B. Arteria en hilo de plata

Cuando existe este sign,o se observa un tubo

I — FO NDO DE O JO EN LA
ARTERIOSCLEROSIS
La arteriosclerosis es el nombre con que se
desigBa a un grupo de arleriopalías no infla­
matorias de carácter difuso e insidioso, de
etiología desconocida, anatomía patológica en
relación, con la estructura primitiva de los
vasos 1-' curso clínico vinculado con el órgano
o sistema afectado. Por tanto, la arterioscle­
rosis puede prescBtarse en forma “ universal” o
tomar con predilección o con más intensidad
ciertas áreas vasculares: es lo que podríamos
aceptar como el concepto de la in d ep en d en cia
d e los territorios vasculares. En estos casos, la
oftalmoscopia puede ser de gran utilidad, ya
que los vasos retinianos son los únicos de cali­
bre arteriolar accesibles a la observación direc­
ta. Los signos más característicos y que con
mayor frecuencia menciona el oftalmólogo en,
sus informes son:
arterial que refleja totalm,en,te la luz y que pue­
de ser de calibre normal. La arteria en Iii,lo de
cobre también, es brillante, pero de color cobri­
zo; posee dos líneas paralelas d,e color rojo, bien
definidas y paralelas a su, vez al reflejo central.
La presencia de arterias en hilo de plata se con­
sidera como un signo de arteriosclerosis avan­
zada.
C. Signos que se observan en el cruce
arteriovenoso
1 — P érdida de la traslucidez de las arterias
Consiste en la no visibilidad de la vena cuan­
do una arteria pasa por encima de ella.
2 -— Signo de Gunn
Es el ocultamiento de la vena por pérdida de
la traslucidez de la arteria, compresión y hun­
dimiento de la vena y ahusamiento de sus ex-

F ig . 16-92. Signo de Gunn. FiC. 16-93. Signo de Salws.

 FONDO DE OJO EN LA A RTER IO SC LER O SIS 133

lT< > oiifiere un aspecto que la c. ■f < <. I I I en 1 I •I i > •' ’

hí 11 ri reloj tle arena ífig- k 'i,.' V 1 ■ |iarece ' ' -
K dilatación, de su cabo peri- i¡ j ‘ i' k) de Li 1...
fé^ ic ■ . ■-i" II . ncia ■■ 'i jcoiii -
dario iniraiable i el * ';c>ma
3 — Signo d e Salus 100 días, pues aparece al s los tr
ses).
í tal
la , . i - f - li — FONDO DE OJO
f t . u. : 'i_- I. ¡ . u. '< EN LA H1PERTENSI6M A R TE R IA L
ti . f. ' . ¡, I . . . -I •

df- , u . ’ {( ,j , . t . •. V I { ¡i ¡•■troiJuje en La Plata la <1 ■'■“» i-

lt-9 3 ). ■ l i a n M. K e i t h , Henry í '' •
1 rn W\ B a r k e r publicaron - n í m
4 .- T rom bosis d e la ven a cen tral de la * ■irn al o f the M edical S cien ces
reim a o d e sus ram as (i^ . . . i i 3 9 ) y que adolece de los defectos
Constituye por sí sola u,ii cuadro oftalrnoscó- de todas las clasificaciones. Se la menciona por
pico que puede observarse en la arleriosclerosis. ser la m is difundida £;n nuestro medio y la qu.e
Las venas se muestran imiv dilatadas, tortuo­ usa la mayor parte, de los oftalmólogos.
sas, y toda la retina está cubierta de hemorra­ En general, la mayoría de los oculistas cu an ­
gias, frecuentemenle mezxladas con algunos do redacta sus informes dirigidos al clínico uti,-
■exudados (/ig. 1 6 - 9 4 )) . Cuando la obstrucción liza las frases retinúpatía arteriosclerótica, reti-
asienta en el tronco de la vena central la visión n op alia hiperten siva de tal o cual grado, etcéte­
se deteriora en sumo grado, y si no se desarrolla ra . La exjiresión retinitis ha, caído en desuso,

F ig . 16-94. Trombosis de la vena central de la retina.

134 ENFEMMEDÁDES DE LA RETIN A

G rupo II . — Las alteracioiMís retíiiianas

í t . 1 .F , . < ■’ ¡
I: ■ '. - , 'i- .1.1 , I
} j ,- I I- f j . 11 I y . ‘\ i . (■,

J i- ■ t •! ■. ’e 1 il - .! • t ' ‘ ’ p >O ’
Cl .1. n" G :■ i*r- "i. F> 'ic . o i • i .>
<1 ,K

l( .1 11.J
t ‘u;ui 1! '■!• •
O] ' 'i'f id

]H .. (jficullades de ■1 M -J >• ;. uif 1i t ■

hl ' i .
I 1, 1 - ,. < f ,1 . ! parles deí
cuerpo pu! i!- • • ' • alteraciones
orgánicas i- v ■ 'i ; t,i , • . , lí iriiie y otra.s
tomando u } jojiiado territorio vasciijar;
este es un argiiinenlo en favor del concepto de
que el sisttírna vascular puede tener una vulne­
rabilidad variable en diferentes órganos y te|i-
dos. Todavía b ,o está claro por qué en algunos
casos la función de un órgano vital falla antes
que en otros y por qué en ocasicfiie.s varios ór­
ganos importantes dejan de fiincionar simultá­
neamente. Los autores citados anteri.ormtmte
sugirieron además un estudi.o de las arteriolas
de los mtisculo.? del esqueleto porque éstos re­
presentan una gran porción del peso dtíl cuerpo
y están menos sujetos a una enfermedad local
que podría afectar los vasos sanguín.eos, y por
su fácil accesibilidad fue elegido el músculo
pectoral mayor. Estudiaron, clínicamente 219
casos de hipertensión esencial, los que arrojaron
la evidencia, sobre todo, de un excesivo estrecha­
miento de las arteriolas, bien, por alteración his­
tológica o por vasoconstricción, y confirmaron la
variacióir en el curso clínico, duración de la
vida y lesiones patológicas. El hallazgo estadís­
tico de una ciixva de sobrevida distinta para cada
uno de los grupos apoya el hecho de que es po­
sible diferenciar distintos tipos de hipertensión,
esencial. Describiremos, pues, resumida, la cla­
sificación de K e ith ', W ageneb y B ah icer, que
nombra a los distintos grupos con números ro­
manos para evitar términos descriptivos que in­
ducen a confusión:
G ru p o' I. — Alteraciones retinianas mínimas:
se observa leve aten u ación y adelgazam ien to
d e los vasos arteriales. La hipertensión arterial
es moderada, lábil y a veces de larga dura­
ción; las funciones cardíaca y renal son norma­
les. La mayoría de los enfermos corresponde a
este grupo y en general el pronóstico es bueno.
t u i-’l t r li 11 < I' - 1- l C<■ I 1 M
í M - J.> - -r , M ' K» (i- 1■ .1 l)
< r .óí tu . - J, • ,( , 1- !> ' I -- » j
f ' k
1 • 1 r I t :> por ' I I .> i.ria y h' ot) . i ’i
i'- Existe-. F.t,--, i ) i,srno y 1 j 1< Lj, i»
nóstico es serio.
G b u p o IV . — Oftalm oscópicam ente a
alteraciones retin ian as ya men,cioriad,a,s ^e-
cham ieiito espástieo y orgánico de las
exudados, h em orrag ias) se agrega edem
tina y ed em a de ptzpila. E l enferm o presenta la
facies característica del liipertenso blanco, pre­
sión sanguínea persistentemente elevada, cefa­
leas, obnubilaciones visuales, disnea de esfuerzo
y n,icturia; la lesión cardíaca y renal es eviden­
te y con, frecu en cia también está lesionado el
cerebro . Todo esto sugiere una extensa anoxe-
mia debido a la dismin,ucióii del sumiiristro sa,n-
guíneo arteriolar. M al pronóstico quo ad vitam :
el 8 0 % de pacientes muere dentro del año, si
bien la m oderna terapia hipotensiva ha m ejo­
rado el pronóstico.
111^ f o n d o 0 E o j o
EN LA D,IABETES
La llamada retin opatía diabética es una im­
portante causa de ceguera, y es cada vez m,ás
frecuen,te debido a que el diabético vive más
años. Al decir de Duke-EIder, “ la retinopatía
diabética constituye una de las mayores trage­
dias de la oftalmología de nuestra generación.
Siempre frecuente, se hace rápidamente m ás
frecuente, afecta a jóvenes y viejos, es predeci­
ble pero inevitable, prácticamente si,n trata­
miento, de cur-so crónico y progresivo, condu­
ciendo a la ceguera en un penoso número de
casos, y agravada por el creciente aumento de
la expectativa de vida” . Su máxima frecuencia
se observa entre los 50 y los 55 años (más en
 FONDO DE OJO EN LA ARTEIU O SCLERO SIS 135

lo : , < -1 . • . • . E- i ‘I ■. í I
co.i .1 i5 I*. ,• loi 'i il- t u . .li >1

B...uiido período: exudados y hemorraflas

1 . Los exu dados

t- ! -I<

f .
riiletitos, peqiieiMjis y Ijo,!--» tie iie i! Ic in le ii-
el F i - í una entidad aBato-
cía a agruparse en for > I! 1 ,* más
n t ,» I I . ’ i -ii' y de observación
caraclerísticaiiieute, adoptanao J;, '1 de
pi,. I ‘Ti . ' hi- aquéllos, ? más to-
un anillo (/ig- 1 6 -9 5 ), que pued< ^oiver la
davía t|i pacíeceii retiiiopatía
papila y la mácula (es la llamada jf litis cir-
de antigua data a ia cual se asocian eleiiicaitos
ciria d a ). No se ven exudados J d on osos;
de retinopatía fajpertensiva (exudados algodo­
salvo en la enfermedad de Kimmelstiel y
nosos, Cintre otros): es la g lon ieru losclerosis d e
Wiisoii.
K im m elstiel y W'ilson.
Por otra parte, la, fra g ilid a d capilar está
2 — Las h em orrag ias
siem p re au m en tad a en la diabetes, no pudieiido
afirm.arse que exista una relación directa de Son más precoces, frecuentes, constantes y
la insulinoterapia y la dieta, con la presencia numerosas que los exudados que acabamos de
de retinopatía diabética. describir; son un tanto m is grandes que las
La clasificación más difundida de ],os perío­ microhemorragias del primer período y habi­
dos de la retinopatía diabética es la de B a- tualmente redondeadas (y por consiguiente de
L L A N T Y N E , q u e puede resumirse así: localización profunda en el tejido retiniann).
La mayor parte de ellas está diseminada en
polo posterior (es decir, en la zona donde se
A. Primer período: microlesiones
hallan ubicadas la papila y la mácula) , y pue­
1 —- M icroan eu rism as den reabsorberse, mas en forma lenta, por lo
cual el color es de un rojo variable, pero
Están situados en el polo posterior, conec­
babitualmeirte con el centro más oscuro.
tados a las vénulas perimaculares, de prefe­
rencia en el, punto de bifurcación de un capi­
lar; de color rojo oscuro, exhiben un intenso C. Tercer período: etapa venosa
reflejo central. Son prácticamente inmutables o de las alteraciones venosas
y de un tamaño aproximado a los 50 micrones.
La sífilis ama a las arterias y la diabetes
En general parece que los microaneurismas
ama a las venas; tanto es así que la mayoría
no se observan en otros sitios del organismo y no
de los autores acepta como primer signo oftal-
son específicos de la retinopatía diabética; ana-
moscópico de la retinopatía diabética, antes de
tomopatológicamente los que nacen en vénulas
la aparición de las microlesiones, la discreta
no son estrictamente aneurismas de acuerdo
dilatación y tortuosidad de las venas en polo
con la definición aceptada para este término,
posterior.
pero el uso así lo ha consagrado. Se diagnos­
En este tercer período las venas se muestran
tican precozmente con retinofluoresceinografía.
francamente ingurgitadas y flexuosas; se pue­
den observar en cantidad innumerable dilata­
2 ~ M icrohem orragias
ciones irregulares o distensiones saculares de
Son de color y tamaño variables, algo mayo­ los grandes troncos venosos, y las más bizarras
res que los microaneurismas, y no poseen re­ alteraciones en el calibre y recorrido de estos
flejo central; no son inmutables, ya que pueden misinos vasos. Los signos descriptos hasta aquí:
136 ENFERMEDADES DE LA R ETIN A
dilatación venosa, microaneurismas, hemorra­
gias y exudados, conforman la base de la lla­
mada retinopatía diabética simple de algunos
autores.
D. Cuarto período: de las complicaciones
1 — R etin op a tía p roliferan te típica
Las grandes hemorragias que se originan en
las efracciones vasculares (por fragilidad capi­
lar) irrumpen en el vitreo (esta complicación
se denomina h e m o fto lm o s ), j su habitual repe­
tición satura la capacidad del ojo para reabsor­
berlas; la sangre experimenta alteraciones de­
generativas y es reemplazada por bandas de
tejido conectivo distribuidas irregularmente.
Un tiempo variable después de producidas las
hemorragias en forma repetida se observan
masas membranosas que se sitúan sobre la
retina, frecuentemente en conexión con la pa­
pila, con muy pocos vasos sobre el tejido pro-
liferado.
2 —- R etin op a tía pro liferan te en form a
vascular
Se debe al crecimiento de vasos de neofor-
mación que invaden el vitreo, los cuales, por
estar sustentados por escasa cantidad de tejido
gelatinoso y semitransparente, forman masas
vasculares que ondulan en el vitreo con los
movimientos oculares (las llamadas rete mira-
hile)-, estos vasos, en función vicariante, tratan
de superar la remora circulatoria venosa mer­
ced a sus innumerables conexiones con las
venas vecinas.
3 — D espren dim ien to secu n dario d e la retina
Es una secuela lógica de la retinopatía pro­
liferante; suele ser parcial y generalmente
inoperable.
4 — H em orra g ia en el vitreo o h em o ftalm o
Acostumbra producirse bruscamente, y brus­
camente se pierde la visión; aunque tiene
tendencia a reabsorberse, con frecuencia es
 FONDO DE OJO EN LA ART> )S1S m
¡•<>c <] 1. ! FO NDO DE O JO EN LAS EN FE R M E D A D E S
int '.I . I ..(■ '.. PE LA SANÍSRE Y O TR A S A F E C C IO N E S
v il '• > , • ■ I ■ . I , ,
SISTÉWitCAS

fe r t( I í ■' 1 í ¡ > 1 -| .
!a '..¡i Itr-
' j I 'f f
5 ^ ^ . /■ , /
de ' II <
I. I. , ’ ■
* I 1 ' í i,'¡ ' 1, . - !>i : it lo- . . . .. -
cu • ! f . . . . . d i (ii i. ■ I '

IK) - . ' , . . .j . I . >1 t sai' . ' 1 ■ .i j'i j-

pU ' < 1 I■ ■' . ' - . I I til I < h .1 . l. . .
nrieas. c( I ). r i • it ■ ■ i_ • i. •,1 (
p ' '<e .1 , -.1 , > .r j/ «■’ n

6 — Gi M i l - . I
Je y j . j p j j , . .
íc m u .. (. a ll 0 ,j„ r ii..lK ..
solicite el concurso del oculista.
(,k)os I f ' f I 1 fr>í t irreversible
de í. 1 - I '* I" ■ t r iodo cuando
se ,t , 1 í , I \ena central VI ~ EM BO LIA DE LA A R TE R IA
dt ! t> 'n .. i _ -I - t _ i-in, (le vasos C E N TR A L DE LA R E TIN A

so^rt i í . I '=el iris y en el ángulo ca-

Mejor denominación es la de obstrucción d.e
m< 1 u. r . . 1(1 ( la ceguera irremediable.
la arteria central de la retina, porque esla
Muchos, inniinierables mcídicamenios se han.
catástrofe no siempre se debe a la detención
utilizado para ei Iratainieiito médico de la rcti-
de un émbolo a nivel de la lámina cribosa.
nopatia diabética hasta el presente sin éxito.
El cuadro que se observa es típico: el paciente
Más eficaces se han mostrado algunas mo­ se queja de pérdida súbita de la visión, de un
dalidades quirúrgicas; la fotocoagulación y la ojo, y el examen oftalmoscópico muestra que
erioterapia. la retina ha perdido su transparencia, tomando
un color blanco, especialmente en polo poste­
rior; las arterias están muy adelgazadas, fili­
IV — R E TIN O P A TÍA DEL EMBARAZO
formes; el color blanco lechoso de la mácula
TÓ X IC O
se interrumpe por la presencia de una pecu­
liar mancha rojo cereza a nivel de la fóvea,
Se observa después del sexto mes de im em ­
pues su delgadez en este sitio permite ver el
barazo tóxico y se acompaña de hipertensión
reflejo rojo de la coroides subyacente; la visión
arterial, especialmente diastólica. es de cero o sólo de percepción luminosa, con
Las arterias retinianas están muy con traí­ ausencia del reflejo fotomotor. El tratamiento
das. con signos de esclerosis arterial y los es desalentador, ya que la mayoría de los casos
habituales de la retinopatía hipertensiva, con termina en ceguera definitiva por atrofia de
zonas de ed em a retin ian o, siendo lo más carac­ las capas internas de la retina y del nervio
terístico la aparición de un d esp ren d im ien to óptico, cuya papila se observa de un color blan­
de retin a in ferio r bilateral, que siempre ter­ co tiza y con los vasos sumamente adelgazados.
mina por reaplicarse espontáneamente después
de terminado o suspendido el embarazo. E l
pronóstico es en general bueno, pero si la reti­ Vil — DESPRENDIMIENTO DE RETINA
nopatía fue grave los vasos quedan adelgaza­
dos, con evidentes signos de esclerosis y a En esta afección todas las capas de la retina
v eces co n a tr o fia s e c u n d a r ia de la papila. P o r se separan del epitelio pigmentario, el cual
eso se hace necesario interrum pir el embarazo queda adherido a la coroides. Esto se debe a
en algunos casos, pues la presencia de esta que durante el desarrollo embrionario existe
retinopatía representa un signo de alarma para un espacio potencial entre las dos hojas de la
el porvenir de la visión de la madre j en oca­ vesícula óptica, y por ello muchos autores pre­
siones incluso de la vida de ésta y de su fieren la denominación de separación y no la
pequeño. de desprendimiento de la retina.
138 ENFERMEDADES DE LA RETINA

F 1 ca p ítu lo I 1 u“ 1 i-en ílim ien lo es a m p lísi-

1 razón por ' í ' > i abreviar€;mos diciendo
que exisleii du; u !■ 5 grupos:

A, Desprendimiento de - andarlo

,ir X . , un exudado
(c t . ■ , ' azo) o una
!i( > • ' < ) . , . rt'! .1 • I ¡e la
; I i ' I .‘ ‘ ■ *, 'den,
o bien pi . ■ • ' -i ‘ 'jido
fibroso en el i i - _ i. > t j M- ante J , ,i 1- > '- 5 i . .
(como en el ' •' = ■ ¡- >-• -'i I -< .-.'..)alía al d. I , I . _ li, , . i. h . |. '- i i..
diabética), etcelera. I• . <t!o ‘ -i ilmeiite.
1; .iM ‘ lii'i i- l> desgarro p ' ■
B. Desprendimiento de retina primitiwo
C(ii ,j el diagnóstico de desprei I > lo
pi j *■ o de retina y porque de su o - - .
También llamado simple, seroso o idiopático, lización depende el éxito del tratami i -
es el desprendimiento-enfermedad en el sentido desgarros pueden estar situados en i ’■ t
amplio del vocablo, y a él se hace referencia sitio de la retina, ser múltiples y d*. - o f - ■
>
cuando se habla de esta afección, a menos que tes formas y tamaños (figs. 16-96, 16-97 y
se aclare lo contrario. Se presenta en infinidad 1 6 -9 8 ), y su detección puede requerir técni­
de circunstancias, pero especialmente en los cas especiales de examen y agotadoras sesiones
estados de miopía y en la senilidad, actuando of talmoscópi cas.
a veces los pequeños traumatismos como causa Com,o en el retinoMastoma, el despreiidi-
coadyuvante. miento de la retina puede hacerse bilateral en
Cuando la retina empieza a despren,derse el un 20 % de los casos, por lo que debe ser con­
enfermo acusa la presencia subjetiva de moscas siderado como un, verdadero problema social,
volantes ( miodesopsias), acompañada de sen­ ya que representa una causa importante de
saciones luminosas (fotopsias o fosfenos), se­ ceguera.
guidas casi inmediatamente de disminución de E l tratam ien to del desprendimiento de la
la agudeza y del campo visuales, toda vez que retina dependerá naturalmente de la causa: en

F ig. 16-96. Desprendimiento de retina con

desgarro superonasal en ojo izquierdo.
 FONDO DE OJO EN LA A-
F ig . 16-97. Extenso ' de reliiia
con, dos desgai.’u érelo.
el secundario a un meian„oiiia maligno iio será
otro que la enucleación; en el que se presenta
en la retinopatia proliferante de los diabéticos
poco o nada, se puede hacer.
E n cambio, el desprendimiento primitivo de
la retina es susceptible de curación, en la ma­
yoría de los casos si se actúa pronta y ade­
cuadamente: debe aconsejarse reposo absoluto,
lo cual favorece la reabsorción del líquido, y
i ■ •/ -¡A 139
F ig. 16-98. Desprendimiento de retina con
desinserción: de la ora serrata, en ojo
izquierdo.
reapliea momentáneamente la retina, posibili­
tando un mejor examen y localización del o de
los desgarros.
El principio básico del tratamiento consiste
en el cierre, bloqueo o “sellado” de estos des­
garros por cualquiera de los métodos que
actualmente se emplean: diatermia, cricterapia,
fotocoagulaeión, etcétera, con el objeto de sol­
dar la retina a la coroides, provocando una
140 i' f •?.; ÜE LA RETINA

F iC . .1 6 -9 9 , R e t in o p a lía
p ig m e n ta r ia . ■

coroiditis adhesiva. Debe intervenirse cuanto conduce a la incapacidad, primero, y a la ce­

antes; cuando el tratamienlo quirúrgico fra­
casa la retina termina por desprenderse total­
mente, puciíendo provocar u,na uveítis crónica,
glaucoma secundario y catarata patológica
inoperable.
guera, después. Se caracteriza por:
a) Extrema delgadez de los vasos, especial­
mente de las arterias.

VIII — R E TIN O P A TÍA PIG M EN TA R IA

Existe un heterogéneo grupo de degenera­

ciones primitivas de la retina denominadas ta-
p eto-retin ian as, que atacan preferentemente el
neuroepitelio (epitelio pigmentario, conos y
bastones), de etiología desconocida, pero con
fuerte coiiteiiido hereditario y familiar: el pa­
ciente nace sano, pero según la forma clínica
de la afección, ésta aparece en distintas etapas
de la vida, como si el tejido asiento de la en­
fermedad envejeciera y muriera prematura­
mente. Las entidades mórbidas que presentan
esta característica se nuclean con el nombre de O. D.
abiotrofias. El ejemplo más representativo, y
único que describiremos en este apartado, es la Agud. Vis. k /M
retin opatía pig m en taria, afección bilateral que F)G. 16-100. Campo visual en la retinopatía pigmen­
aparece en la adolescencia y que con frecuencia taria; se observa el escotoma en anillo.
 FONDO DE OJO EN LA A R TERIO SCLERO SIS 141

b) .Presencia de a c ú iiiii DS qti,e sensación cíe m irar por ei a.giijero de un,a llave
idoiJtan la frtrrria de osleu.!. I l f - 9 9 ) , o |w* «] df ii»'»a escope»'^^ (visión en
I, ( •*l el I 'í uaclfir ler- j i i . ¡ {.-'i G )}
• í i 1 .11 n |><‘i -i' I Ií i e '■>’ 1 < >-

tlci J %' ia p. i i (It rclini fjíil.a cjuc

■iío .
< ) <I X C 1.
el t . I . v ifi :J í ■ .|í ¡' ■, ¡jrcsencia de
ui . t i L^ma .‘i iiu íu r t,,,a sn. todas di­
re o <et [)or lo que al final sólo se conserva
uii pct|ue,Ho islote central, que da al enfermo ]a
acas .n os de t I ui 1 i
Para la ri I ■>o¡ lía pigmentaria no existe
tratamiento ei» az -Jgoiio, y hasta erm om enlo
todas las tentativas para m ejorarla o detenerla
han fracasado. " '
 i

E iife rm e c la d e iie rv ^ - -' «-- t o

Siguiendo con el plan trazado para la redac­

ción de este manual, sólo serán descriptos
%
brevemenle los cuadros más clásicos de !a pa­
tología del nervio óptico.
. A
\
i E D E M A DE PAPILA

E l ed em a de p ap ila o estasis p ap ilar con,siste

en la tumefacción pasiva de la cabeza del ner­
vio óptico, sin alteraciones inflamatorias pri­
mitivas, generalraente debida a la hipertensión
endocraneana y con poca o ninguna perturba­
ción funcional, por lo menos al principio.

A.. Cuadro oltalmoscópico

La primera evidencia, de edema consiste en.

el borramiento de los bordes y enrojecimiento
de la papila, con dilatación y desaparición del
pulso espontáneo de las venas. E n una semana
o diez días se puede alcanzar el período de
estado en el que se observa a la papila hacien­ aparecer sin dejar rastros; de lo contrario
do saliencia hacia el cuerpo vitreo en forma de evoluciona hacia la atrofia secundaria de la
hongo o de un corcho de champaña (este relieve papila, por la destrucción de las fibras nervio­
puede medirse en dioptrías, como ya lo seña­ sas y su reemplazo por neuroglia.
lamos). Se presenta turbia, con exudados y
hemorragias (fig - 1 7 -1 0 1 ); la excavación fisio­
B. Sintomatología
lógica ha desaparecido, las venas están dila­
tadas y las arterias discretamente contraídas, Los síntomas que el paciente acusa en su
describiendo ambos tipos de vasos violentas esfera visual se reducen a obnubilaciones pasa­
curvas para alcanzar el plano retiniano vecino, jeras, siendo buena la agudeza visual. En cam­
en donde también se pueden observar edema, bio, es importante el estudio del campo visual
pliegues circulares y estrella macular. (fig . 1 7 -1 0 2 ): la traducción campimétrica del
Si en este momento se toman las medidas edema de papila consiste en el agran dam ien to
terapéuticas adecuadas el edema puede des- con céntrico d e la m an ch a ciega debido al
144 EISFESMEDADES DEL NERVIO ÓPTICO
m
/
'i ‘
i- -ll
n i nt ' f "
o . I.
**«iatiálil
F ie . 17-102. Campo visual en el edema de papila del ojo derecho.
aumento de tamaño de la papila y al despren-
dimienlo peripapilar de la retina.
C . Diagnóstico positivo
E l diagnóstico de edema de papila, que por
otra parte es casi siempre bilateral, se hace con
los siguientes elementos: 1?) por el aspecto
oftalmoscópico de la papila; 2?) por el agran-
damiento de la mancha ciega, y 3?) por la
buena agudeza visual.
D. Diagnóstico diferencial
Debe hacerse especialmente con la neuritis
óptica intraocular y con, el edema de papila
que acompaña a la retinopatía hipertensiva
tipo IV .
E. Etiología
La enumeración, de las posibles causas de
edema de papila es interminable, pero la ele­
vación de la presión intracraneana es con mu­
cho la causa más común y explica la gran
mayoría de los casos, ya se trate de un aumento
en el contenido cerebral, como en el caso de las
neoplasias: de acrecimiento en el volum.en. del
líquido cefalorraquídeo, como en las meningi­
tis o de disminución de la capacidad craneana,
como en la oxicefalia.
Por lo que se refiere a los tumores, es más
importante la localización que el tamaño: los
de la fosa cerebral anterior sólo producen, ede­
ma de papila cuando adquieren gran tamaño;
en, cambio, en los tumores de la fosa posterior
el edema de papila se presenta en el 98 % de
los casos por compresión del acueducto de Silvio
o del cuarto ventrículo. Por otra parte, el mé­
dico práctico debe saber que el edema de papila
( especialmente el agudo) es raro en los tra,u-
matismos del cráneo con fractura de la base
(de aquí la inoperaneia de pedir un fondo de
ojo a las pocas horas de producido el acci­
dente).
F. Patogenia
En la actualidad, el consenso de las opinio­
nes se inclina hacia la explicación mecánica de]
fenómeno. E l mecanismo más probable es que
el edema de papila se deba a la compresión de
la vena central de la retina cuando cruza los
espacios in,tervagin,ales (los cuales están en
libre comunicación con el espacio subaracnoi-
deo del cerebro), en donde la presión aumen­
tada determina el colapso de las paredes veno­
sas, m ientras que la arteria central de la retina
puede continuar enviando sangre al ojo.
G . Pronóstico y tratamiento
En, general, a menos que la causa sea tra­
table médicamente, el curso del edema de papi­
la es crónico y el pronóstico es reservado, pues
evoluciona hacia la atrofia postedematosa de
 LA N E U R iriS ÓPTICA 145

!l — LA MEURiTIS Ó P TfC A

'(ií! j .í i ó i i fi '

(.F I

, , n l

k. N -^ji tii : ¡ ■ Intraocular o papilitis

íi" iiiiente la papila se m ueslra

Fie, ] 7-102 A.
la papila: en Ja gran mayoría de, los casos ¡lara
salvar al paciente de la cegu era es necesario
eliminar la causa, y si esto resiil,ta imposible
debe aliviarse la situación con una craniecto-
mía descompresiva.
Los elementos que señalan la conveniencia de
aconsejar la intervención quirúrgica son:
a) M arcado edema (superior a las cinco
dioptrías).
b) Gran dilatación venosa.
c) Hem.orragias extensas,
d) Exudados tempranos y abundantes.
e) Deterioro visual.
óreles borrosos, u n tanto liim e -
f * :ma q-ue alcanza a la retina
I- , salpicada con, escasas hem orragias y
J,.- la saliencia de la p a pila en direcció n
jeo n u n ca es considerable, pero exisle
'íí* ' e im portan te d ism in u ción de la aguiieza
visual, lo cual d iferen cia este cuadro del ver­
dadero edemri de papila (fig . 1 7 -1 0 3 ).
El final suele ser la a trofia posneu rítica de
la papilii: los .bordes están difusos, la superfi­
cie '■'‘sucia” y los vasos con frecuencia envai­
nados.
B. Neuritis óptica retrobulbar
En, esta form a clínica no existen signos oftal-
moscópicos, por lo menos al principio, pero
la d eca d en cia visu al es sim ilar a la q u e se
observa en la form a an terio r: más tarde aparece
atrofia de papila más o menos importante, loca­
lizada por regla genera] en la porción temporal

Cuando la atrofia del nervio óptico ha co­

menzado puede progresar pese a una operación
descompresiva, que paradójicam ente, incluso,
puede acelerarla.
Los primeros signos que nos indican que la
atrofia del nervio óptico es inm inente son los
siguientes;

a) Disminución del calibre de las arterias.

b) Disminución del edema de la papila.
c ) Contracción concéntrica del campo visual.

E l concepto que el médico práctico debe for­

marse del edema de papila no es m,eramente
m.orfológico, es decir, que se trata de un sim­
ple cuadro oftalmoscópico, sino que forma
parte de un síndrome clásico: el de la h ip er­
tensión en d ocran ean a (fig . 17-102 A ). Fig, 1 7 -1 0 3 . Neuritis óptica intraocular.
146 ENFERM EDADES DEL NERVIO ÓPTICO

í. í J' li£ 'M I

U 1 cu I ■ '. l r l>.‘ t ,

• <0 I l ' f ue : 'f}*> -I . >pi 1, c. n ^

, l'f I (! I f . 1(1

: íi ' -1
i--;
Sí . i; .J.li e stt íi ; .

iV — a t r o f i a d e l NER¥ÍC ú t ' í- . Í

La atrofia del nervio cSptico s> I- » «.i»;

o . D.
Agod, Vi s . 1 / 2 0 ................................
F ig . ],7-104. Escotoma central en la neuxitís óptica.
de la misma (la llamada atrofia temporal de
la papila).
Tanto la forma inlraocular como la retro-
bulbar suelen ser unilaterales, y en ambas
variedades si se practica un campo visual se
detectará un escotom a cen tral (Jig . 1 7 -1 0 4 ).
C. Etiología
E n muchos casos se nos escapa la etiología
de estas inflamaciones, que pueden ser recid i­
vantes y aun hacerse bilaterales, pero una de
las causas más frecuentes e importantes aso­
ciada a la neuritis óptica está representada por
las afecciones desm ielin izan tes, especialmente
la esclerosis en píacas, a la cual se le adelanta a
veces en años. Las inflamaciones de los senos
paranasales raramente las producen en el se­
gundo par.
' . de la papila y por ello ' , ■ > ¡
J a de atrofia d e popiía. ( .>i . ’ >■ .--a
■ . l-ícte las fibras del segim c' p i ' i.i,
I ¡r- hasta el geniculado externo pi<ui .no-
y siendo estas causas muy i ■ ', 3^
de u;na manera sen,ciila dividiremos ] lí
del nervio óptico en prim itivas y sec.imdarias.
a) E n el grupo de las atrofias primÁtivas se
incluyen las que pueden acompañar a algunas
afecciones del sistema nervioso ctíntral: el
ejemplo clásico tom ado como modelo para las
descripciones fue siempre la atrofia producida
por la neurolúes ejemplificada por la tabes
dorsal, que en general hace su aparición entre
los 10 y 15 años después de la primoinfeeción.
En, form a característica se observa en, fondo
de o jo una papila blanca (/%. 1 7 - 1 0 5 ) , de bor­
des nítidos y vasos normales. Subjetivamente
se presenta con p érd id a de la adaptación a la

D. Tratamiento

E n general se reduce a la administración de

corticosteroides, A .C .T .H ., vasodilatadores y
com p lejo B .

III — LAS A M B LIO PIA S TÓ X IC A S

R epresen tan un num eroso grupo de altera­

ciones de las fib ras del nervio óptico produci­
das por tóxicos introducidos por vía exógena.
 LA N E U R ITIS ÓPTICA 147

O. i. O. » .

Jud. Vis.4|,10 . . . . . . . . Agud. Vis. 4 / 1 0

],7-106. Cirmpo visual en la atrofia dcl nervio óptico.

oscu ridad y variados defectos campimétricos, los antecedentes y la evolución, contribuye a

especialmente la con tracción con cén trica del diferenciar fácilm ente estas atrofias de las que
cam po visual (/%. 1 7 -1 0 6 ), tanto para el hemos denominado primitivas.
blanco como para los colores, afectándose pri­ En este ítem, si bien por el aspecto oftal-
mero el verde y el rojo ( discromatopsia adqui­ moscópico se pueden presentar como prim iti­
rida ). vas, enumeraremos como secundarias las atro­
E n los últimos años este tipo de atrofia se fias de papila consecutivas a algunas lesiones
está haciendo cada vez más raro, habiendo sido que pueden estar localizadas desde in m ed iata­
desplazado por la atrofia que puede acompa­ m en te detrás d el bulbo hasta el geniculado
ñar a algunas afecciones desmielinizantes del
sistema nervioso central, especialmente la es­
clerosis en placas (aunque en este caso la atro­
fia asienta de preferencia, como ya se dijo, en
la mitad temporal del disco) y las numerosas
ambliopias tóxicas.
b) En el heterogéneo grupo de las atrofias
secu n darias se pueden colocar las atrofias de
papila consecutivas a enfermedad retinian.a,
como en el caso de obstrucción de la arteria
central de la retina, retinopatía pigmentaria,
neuritis óptica intraociilar {fig . 1 7-1 0 7 ) y com,o
etapa final de un edema de papila. E n estos
casos la papila atrófica se asocia (fig . 17-105)
a las otras lesiones oftalmoscópicamente visi­
bles que recaen sobre la papila misma (papila
“ sucia” , de bordes borrosos, envainamiento y
adelgazamiento de los vasos, etcétera) o sobre
la retina (la pigmentación en forma de osteo-
blastos de la retinopatía, pigmentaria, por
ejem p lo ). E l cuadro oftalmoseópico, junto con F ig . 17-107. Atrofia secundaria de la papila.
148 ENFER'MEDADEÑ DEL NERVIO ÓPTICO

íi • i ' ( ii ( i , í 1 ' . ■ t! •> X I y d ' . ,i! , . • > ■í j ¡.

f4 I ,1 ‘í - 1, I 1 .! i . -I ii • , i' vi l >1 . . .
cíi r.í] . c iQ >1 ' ■ • ■ = 1 ,* '> c o n t* ii;i! i u í- ji3
|(or i , n ( .0 1 late íif
( i ;'lf r- ' t: í :rt!;!'T! t >>■( rl(* la airor , d ! nervi'
la si o ... i3 í- ' . 1 I ■!' ' ( ( ' i i ' j 1' t í ir ia 1( f i usal f iií
raci > (; J cí ■ ' .1 ¡- >. < i n (-í | l-‘ ■ vci.', i«i!l I i. ii«' se ■•,n
cuando e;= c.or “ i " ‘....../■■■.') c j.if 'd c . ir.Ja n H c .ii > ! r .a .:

En este breve capítulo serán escuetamente
mencionados aquellos términos que circulan
frecuentemente en la literatura oftalmológica,
sea designando anomalías aisladas o bien for­
mando parte de síndromes conocidos. Natural­
mente, sólo se hará referencia en lo posible a
ios signos de lo que podríamos llamar “ ojo
externo” y que el médico práctico puede detec­
tar por sí mism.0, sin la ayuda de aparatos
especiales.
I — A N O M A LÍA S C O N G É N ITA S
A IS LA D A S
Algunas de las anomalías que serán enume­
radas a continuación pueden presentarse en
forma solitaria, acompañar a otra malforma­
ción congénita o ser parte de algunos síndro­
mes que serán descriptos en la segunda parte
de este capítulo.
A. Anoftalmo
Significa la ausencia congénita de todo el
globo ocular. Es excepcional, y puede acompa­
ñarse de formaciones quísticas orbitarias. Casi
siempre el estudio histológico demuestra la
existencia de algún rudimento del órgano de
la visión.
B. Anquilobléfaron
Es la soldadura del párpado superior al infe­
rior a lo largo del borde libre o ciliar.
Aíloiiialías cotigéíiitas
C. Albinismo
Es un defecto hereditario en, el cual se com­
prueba un defectuoso desarrollo o total ausencia
de pigmento; puede afectar sólo ciertas zonas
o ser universal. Por lo que respecta al ojo,
el iris es gris rojizo y la pupila francamente
roja, pues la luz atraviesa fácilm ente la esclera
y todo el tractus uveal, reflejándose luego por
la pupila; por esta misma razón el paciente
experimenta deslumbramiento, acompañado de
mala visión (por mal desarrollo de la m ácula)
y nistagmus. Si el albinismo es universal se
acompaña naturalmente de ausencia de pig­
mento en cejas y pestañas.
D. Aniridia
Consiste en la ausencia completa del iris;
sin embargo, el estudio histológico y gonios-
cópico demuestra siempre la existencia de un
pequeño muñón periférico. Como no existe
iris, se pueden ver fácilmente la periferia del
cristalino, la zónula y el vértice de los proce­
sos ciliares. La visión en general no es buena
y estos ojos suelen estar predispuestos al glau-
eoma por anomalías del desarrollo del ángulo
caremular (fig . 10-68, 1 3 ) .
E. Blefarofimosis
Es una hendidura palpebral pequeña o acor­
tada en el ángulo externo porque un pliegue
de piel pasa por encima del mismo, como si se
tratara de un epicantus externo; se diferencia
150 A NOM.AIJA S CO NG ÉNl TAS

F jg. '18-108. Coreetopia.

del anquilobl.éfaron porque los bordes }:»alpe- H, C o io b o m a

brales no están soldados. Significa falta o pérdida de su, ' ■ :i --e
uji tejido o estructura. E l que ; - -.z
F. Catarata podrá ver el médico práctico es ei
típico del iris, en el cual la pupila, por cierre
Existen, numerosas formas clínicas de c a ta ­
defectuoso de la hendidura embrionaria, se
rata coiigéniía: polares, zomilares, etcétera,
continúa hacia abajo hasta el borde corneal,
pero una de las más frecueBtes e importantes
haciéndose piriforme (/ig. 10-68, J í '\
es la que puede presentarse en el niño cuando
Además de su importancia como <>r snia-
la madre adquirió la rubéola durante los tres
ción estética ( suele ser bilateral), ' - , i r e-
primeros meses del embarazo; se asocia a otras
niente saber que este tipo de colobou. i ai jí-
an.omalías congéiiitas (cardiopatía, sordera,
tumbra acompañarse de otras malformaciones
mieroftalmos, etcétera), que en conjunto se
importantes de fondo de ojo (coioboma de
conocen con el nombre de em b riop atía rúbeo-
coroides, retina y del nervio óptico) que com­
losa.
prometen sei’iamente la visión.
Existen otros colobomas de difícil observa­
G. Ciclopía ción: el del párpado su perior (por su rareza)
y el del cristalino (por estar babi.tualmente
Es una verdadera curiosidad por su extrema
oculto por el iris).
rareza; los dos ojos están fundidos en uno
solo en el medio de la frente.
I. Coreetopia

Esta anomalía también es denominada ecto­

p ia de la pupila. Consiste en el marcado des­
plazamiento de la pupila (fig s. 10-68, 10 y
1 8 -1 0 8 ).

J . Criptoftalmos

Existe ausencia de párpados: la piel pasa

directamente desde la ceja sobre un globo ocu­
lar rudimentario al eual oculta, continuándose
con la piel de la m ejilla.

K. Ectopia del cristalino, ectopia lenticular

o luxación congénita del cristalino

La lente (debido a una zónula defectuosa

Fig. 'J 8-109. Ectopia del cristalino. o a ausencia de parte de la misma) se des-
 .4.A'Í‘ I -!? ■ ,/{ ÉN ITA S AISLADAS 151

plaza de s’ -' í i". ' 1“ ’ t ■_ r • i,

la iie r , ■ * ' * ' s .
; laiin tj a t i c .1 > I l - !ai (/ig.
09 y i a

L. Distiquiasis

(1 ii í¡) f r. <i i de ui>. i’ ;»!-!.' fila

(le |j , I i'o í (c ha'' f ia an ít r ) es la
H»r* >ai Ví >' oíf”- (lí fíoí-terior) i pestañas
!iaet I : ■ fi- .en p o r los orificiof: t-c la s glán-
dul; B t '1 iL; 01 lO.

M. Epibléfaron
F tg. ] 8-110. EIctopia del eristalino.
Es tin (»li; ue de pie] que se extiende a lo
largo del 1 >'1p palpebral inferior, desTÍando
las pestafias .‘tínlra el globo ocular; se ve con dura palpebral y suele ser bilateral. Puede re­
alguna frecuencia en los niños muy pequeños,
presentar una earacíeríslica racial (en la raza
pero tiende a desaparecer espontáneamente con
m.ogólica) o formar parte de síndromes (la
el crecimiento.
trisomía 2 1 ), pero en, nuestro medio se suele
presentar con alguna frecuencia en el niño
N. Epicantus
petjiiefio como signo aislado. En esta última
Se denomina así un pliegue semilunar de circunstancia, cuando está muy desarrollado,
piel que recubre el ángulo interno de la hendi- además de representar un problema estéti.co

■ 'i

F ig . 18-111. Heterocromía iridis.

O, D, ,0 . 1 .
F ig. 1 8-112. Membrana pupilar persistente.
152 ANOM ALÍAS CONGÉNITÁS
O. D,
F i G- 18-113.
puede simular un estrabismo convergente. A
veces n.ecesila ser operado, pero no hay que
apresurarse para ello, pues el crecimiento de la
raíz de la nariz ]o mejora grandcaiieiite e .in­
cluso lo puede hacer d.esa])arecer.
Ñ. H e te ro c r o m ía ¡ridis
E li este caso los dos ojos poseen, diferente
color, pudiéndose apreciar natiiralm.eiite esta
diferencia observando los dos iris {fig-
1 8 -1 1 1 ).
O. Membrana pupjiar persistente
Tiene su origen en la presencia de delgados
filamentos o membranas que nacen en el
F ig . 1 8 -1 1 4 . Pupila en hendidura.
O.
M.erol),ra:o,a piipilar }« i
círculo arterial menor del i.ris j pasan sobre la
pupila, pudiendo insertarse o adherirse al cris­
talino o bien, continuar hacia el lad.o o'puesto,
donde terminan (figs. 18-112 j 1 8 -1 1 3 ).
P. Microbléfaron
Se dice de los párpados muy cortos y pe­
que jios.
Q . Microftalmos
Es un. ojo manifiestamente más pequeño que
el considerado normal (aproximadamente 24
nam). Si la pequenez del globo ocular es
extrema y consecutiva a un proceso adquirido
después del nacimiento se habla de plithisis
hulbi.
R. Policoria
Consiste en la presencia de más de una pu­
pila, si bien a veces las pupilas extras son
imperfectas, pues suelen no poseer esfínter
(/% . 1 0 - 6 8 , 1 1 ).
S. Ptosis
Se trata del descenso uní o bilateral del
borde libre del párpado superior; puede ser
hereditario y familiar y se debe a un des­
arrollo insuficiente del elevador del párpado.
T . Pupila en hendidura
En esta malformación la pupila se asemeja
a la de un gato {fig . 1 8 -114).
 ANOM.ALÍAS CONGÉNri'AS AISLADAS 153

U. Quistes ctermoides es (if ambos sexos y es de muy mal

u !/¡k í' ' -Jisum.
J i.- . i ■ I *' . ( '• I .’ <■n ■'
/.• ,/ V. . . .f .
' r -, t rtí I f
i. L 1 ' i < ' >'■ ' '*•
! , 1 I, . r > . . '* •( .

}. „ , . , . .tí .
; í . ‘ ■ 1 :■ - * 1 1

l-jr'iií ! í , í ' í ^ - *. ¡ ' 11 iii, 10,

con j'l,' I. . ' 'i
liasla tl> u .
extirpai'ioii quirií’-""*,-'
¡i — LO S S ÍN D R O M ES
iiii este capítulo, y por orden alfabético, se­
rán descriptos los síndromes qxic por una u otra
razón, pue(ien tener interés para el médico
práctico. No todos son congénitos, pero se citan
juntos para no dividirlos en. dos capítulos, lo
que les restaría imidad.
En modo algun.o debe el alumno suponer que
debe memorizar todos los síndromes que se
enumeran a continuación, algunos de los cuales
son ciertamente raros. Sólo se intenta hacer
resaltar con qué frecueircia el aparato ocular
forma parte de los síndromes más conocidos,
ya que sólo se mencionan los más represen­
tativos.
. ‘ -• . . . . jit I , 3
. . (■ ( h ’o ■ ■ ft en la ■ 1 V 1 Kj'- .'! tle eritrosedi-
' lecijr.ijies lat- ceialeas, con.
fr;«iones 'Itímporal y occipital,
e la arteria temporal siiper-
'íifi tortuosa, caigrosada, dolorosa
y sin p u í:j un buen Biímcro d.e casos se
observa | a súbita de la visicín, que puede
liacerse tiva si fracasa el tratamiento
(con corí a. causa de la atrofia óptica
con.secuti’va a la lesión de la arteria central de
ia retina. E l proceso, que puede ser uiii o bila­
teral, se caracteriza por una infiltración, infla­
m atoria subaguda de las paredes arteriales,
con abundancia de células gigantes, que con
frecuencia termina en necrosis y trombosis.
F. Síndrome de Claudio Bernard-Horner
(Véase capítulo de P u p ila).
G . Enfermedad de Crouzon

De las irumerosas disostosis craneofaciales

A. S ín d ro m e d e A díe
(en geireral atribuidas al cierre prematuro de
(Véase capítulo de P u p ila). una o nrás sutu ras), la más in.teresante es la
enfermedad de Crouzon, que se caracteriza por
frente promin.ente, nariz en pico de loro, maxi­
B. S ín d ro m e de Argyll Robertson
lar superior poco desarrollado y prognatismo
(Véase capítulo de P u p ila ). del iriaxilar i.nferior; exoftalm.ía y estrabismo
divergente; la radiografía del cráneo muestra
la prematura sinostosis de las suturas corona­
C. E m b rio p a tía rubeolosa ria y lambdoidea, lo que determina hipertensión
endocraneana y estrechamiénto del canal ópti­
(Véase capítulo 9 ) .
co; esto se traduce en. las características impre­
siones digitales del crán,eo y en edema de
D. Enfermedad de Behcet papila, con atrofia óptica consecutiva. Este
cuadro, que tien.e un carácter hereditario y
Se caracteriza por la presencia de una uveí- fam iliar, ya está totalmente desarrollado en. los
tis bilateral con Iiipopión, recidivante, asociada primeros meses de la vida y debe distinguirse
con aftas de las membranas mucosas de la de la oxicefalia pura y de la acrocefalosindac-
boca, lengua, paladar y de los genitales. Es de tilia o enfermedad de Apert; puede haber re­
origen probablemente viral, se presenta en adul- tardo mental, aunque no siempre.
 154 ANOM .AIJAS CON CÉNITAS

1 ií"
•í ri' I j I -ir.!: . ,t !t o l i li
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/ I> l iiC^ I,l‘ . ; j-i- I
m itli.. ' «. c Y <*■ -‘ • i f 1
se • 1. 1 ' r o ■{ ■ . li 1 i-

T! i 1, . i . . .
i-i ' I. ' >' i-i I, • íi

itj . , tn . * >j '. , . : 1 í

cas y a ■i " ■ • > t
óptica / I .< ‘.u r ]>• , 't
Jas defiii' ' f

I. Facomatosis I' ' I ■ ' . ■ J .

i(‘.í I i t . , ,-l . , I• tí- - ■ iica

E s un térBiitio acuñado y f Y ' - ' r ' ” ' H o ev e
para designar una serie i- • ;i' h
cara cterística es e l origen i f n . t i . u
d itarios Y exhiben una exl- <■- ¡ '■•.italogía.,
esp ecialm en te tum ores y quistes en diversas
partes del cuerpo, pero cosí predileccitiii eii el
sistema nervioso centra], y en la retina. Son
los siguientes:
1 — L a angioniMíosis o en ferm ed ad
d e von H ippel-Linda.u
Se caracteriza por la dilatación 3/ tortuosi­
dad de algunos vasos de la retina, proceso que
empieza en. una de las grandes venas, la cual
se hace primero tortuosa y luego se dilata: si­
multáneamente se presenta el mismo fenómeno
en la arteria que la acompaña, que termina
por parecerse ai color de la vena. Después se
descubre una masa rojiza redondeada (heman-
gioblastoma), que puede ser múltiple y que
está en conexión con estos vasos dilatados,
acompañada por exudados en su inmediata ve­
cindad. A menudo se desprende la retina y
finalm.ente el ojo se pierde por glaucoma se­
cundario. La complicación sistémica más fre­
cuente es la aparición de angioblastoma a
nivel del cerebelo, siguiendo por bulbo, médu­
la, riñones y pán.creas.
2 ■— L a an giom atosis en cefaloocu lofacial o
sín d rom e en cefalotrig em in al o en ferm ed ad
d e S tu rg e-W eber-K alischer-K rahbe-B im itri
o, sim p lem en te, sín d rom e de Sturge-W'eber
11 ll i-t í í ’ '.n 'i ■ , , ceo
cuya
d:. %..i la
i.. h ere­
aparición, en fondo de; ojo de tumores solsre la
papiJ.a o en la retina en número y tamaño
variables, los cuales en los casos típ.i.eos se
parecen a ij.iia mora.
4 — h a n eurofibrom .atosis m últiple
o en ferm ed a d de van R exklin gliausen
Se caracteriza por la aparición de tumores
m últiples que se originan en las vainas de los
xiervios craneanos, espinales, periféricos y sim­
páticos, así como de gran cantidad de neuri-
nomas extensamente repartidos por todo el
sistema nervioso central. Las manifestaciones
cutáneas son las más evidentes y están repre­
sentadas por tumores de la piel (neurofibro-
m as) y' pigmentación de la misma (las famosas
manchas c a fé au ¡ait):, las del sistema nervioso
central incluyen neurofibroroas del aciistico y
del nervio óptico, j las esqueléticas compren­
den deformaciones y rarefacciones qnisticas.
En el aparato ocular los neurofibromas del ner­
vio óptico pueden determinar su atrofia, con
agrandamiento del canal óptico radiográfica­
mente detectable; además, pueden observarse
exoftalmos, ptosis, deformación y elefantiasis
de los párpados, engrosamiento de los nervios
en. la córnea y pequeños nodulos en el iris.
J . Síndrome de F o s íe r-K e n n e d y

Es por lo común, unilateral y está caracte­ Está producido por un tumor de la base del'
rizada por angiomas capilares cutáneos ( nevus lóbulo frontal o por un meningioma esfeiioidal
fla m m eu s ) de la porción superior de la cara y con.siste en la asocia<á.ón de atrofia del ner­
(especialmente frente y párpado superior); vio óptico del lado del tumor y edema de pa­
an g iom as d e las m en in ges y d el cerebro, con pila contralateral.
 .4 NOM 4 L IA S CON G li h
I K. SíndrcwTie de Frenkef o síndrome
i de la G o n t u s i ó , i-t ..•ir
. 'Oi < ! lií* í 1 1
‘ í i: i ■ '
I ■ ! )í OÍ, ,
t ■■•Pial í o y í vty-ña,'-
íit'. ojo.
L. Síndrome de Fuchs o cicíitis
por h e te r o c ro m ia
En la llamada hete-fíf <'it
ojo portailor del iris iu: ('
una ciciitis tórpida de ttn~‘ •
de origen desconocido, cu > M -C V
importantes están repret* i ' «■ por
ció:n de iiiia, catarata conipli-; y co .
cia de glaucoma secundí TíO.
M. G a la c to s e m ia
Es UD.a rara enfermedad eongénita caracte­
rizada por incapacidad para degradar la galac­
tosa debido a un error congénito del metabolis­
mo por falta de la enzima correspondiente. En
los dos tercios de los casos se acompaña de
catarata, que tiene la particularidad de ser
reversible si se eliminan de la dieta la leche
y sus derivados.
N, S ín d ro m e d e G rad en ig o
( V éase capítulo 1 2 ).
Ñ. E n fe rm e d ad d e H arada
Se trata de una coroiditis exudativa aguda
de etiología desconocida, bilateral, que termina
por desprender la retina; se presenta en adul­
tos de 30 a 50 años, sin compromiso evidente
del segmento anterior del ojo. E l pronóstico
es benigno, pues la retina se reaplica espon­
táneamente en un plazo de algunas semanas o
meses. Con frecuencia se asocia con cefaleas,
vóm.itos, vitÍligo, poliosis, sordera y signos de
irritación m.enin.gea.
O . Enfermedad de Hurlar, disoslosis
múltiple o gargoilismo
Es probable que se deba a ■un trastorno pri­
mitivo del metabolismo de los polisacáridos y
155
.d aicii,
<1 <Ml l I. • 11.
I ;\- .. í"''^0 -
■. 31
P', Idiocia aifiaurética fam iliar
£> enferm edad de T a y -S a clis
' ' ' í r u : - ^ (-1 i |K-* ( l m
L ‘ .1 ' í, /i' •U 1. i' j 1 í ■os
li ^á :•<- ‘ c- 1 í í-
J M ' ' í 1 .1 1. - cff ‘ nacen
<
. ii 1 ^ 1’ne ‘ ii'- , j,.L,o a pL... . 1 ,^ d'.,., los 6
(% i . . > 1 i( sarrollo y simultánea:meiile
í‘ ' indiferentes a todo c'oaB.lo
i I x'f ue desemboca en idiocia,
<1 iidose un gran debilitamiento muscular,
( .‘ 1 f 'pasmos Y parálisis; la ceguera es la regla,
y la mayoría de los pacientes fallece antes de
los tres años de edad. E l fondo de ojo carac­
terístico se parece en mucho al cuadro oftal-
moscópico producido por la obstrucción de la
arteria central de la retin.a: en la macula se
observa una placa blanca y brillante, redon­
deada, en cuyo centro resalta una pequeña
rtianclia oscura, clásicam.ente descripta como
de color rojo cereza. Term ina en atrofia de
papila.
Q , S ín d ro m e d e L a w re n c e -M o o n -B a r d e t-B le d l
Consiste en la asociación de obesidad, poli-
dactilia, retardo mental, liipogenitalismo y ce­
guera nocturna debido a la presencia de reti-
nopatía pigmentaria.
R. Síndrome de Marchesarii, disiroüa
mesodermaüs eongénita hiperplásfica,
o Marfan ¡nwertido
Los pacientes son braquimorfos, con miem­
bros cortos, musculatura bien desarrollada y
panículo adiposo abundante; el cristalino pre­
senta lo que se llama e s fer o fa q u ia con m icro-
fa q u ia , lo cual, asociado frecuentemente con
subluxación del cristalino, suele determinar la
aparición de glaucoma secundario por Moqueo
. pupilar cuando se instilan mióticos (glaucoma
inverso).
156 a n o m a lía s co n c é n it as

S. Síndrofiie de Harían, distrofia aíeccioncís. la m ayoría de OTÍgeii probablemirnle

itiesodermais congénifa hipopiástica,
li(;rerIitari.o, sólo citaremos aigiiia,as' brevt'tD.enle.
aracnodaclilia © dollcostenoiTiefia
! i( lí-i í, a !í i 'i r » Sí íl» 1 iJis í u / £ al {Rindióm e
,r de ' 'i' > )

lil K
no { l -
i-.. . > 3 c1
f ti, .i'O
,L ( ííc fie
íuli I (I. ^ ' mu ( IIM .;
lia . i . -■If!
Icíi íi< en *! í o ’ ^ '>i rl: T.iíes, con
SIH me í.
j-op ' i a| 1 - ; i,n ti .-ir' (Jfsecantes,
f.nte • cual ' futi- i f a a: ■ los pacientes 2 '— Bisostosis otomandibular {síndrome
a u;n .a e d a d • iLi ' á m e n t e te m p ra n a .
de F ran cois y H au strate)

Presenta agenesia o a|jlasia del ro.a:sila:r infe­

T . Síndrome de Mikulicz
rior, especáalmeiite de su rama as f t; " 'c ;
Consiste en la hipertrofia simétrica, bilate­ n.íJfoD 'iaciones en la articulaeicki tet .j-f ■ni> i-
ral y crónica de Jas glándulas lagrimales y pa- > •’f 1 dei oído externo. Pueden . ' > .c
i-ótidas. cit' 1 lalformacion/is, como fístulas fi . ■ i i-
t-( I fomisxira labial y el trago, labio i<i i irio,
paladar hendido y mala implantación d uí r h,
U. Síndrome de M iliard-Gubler
diversos colobonias oculares y catarata. L^itio
(Véase capítulo 1 2 ). el cuadro suele ser unilateral, la boca aparece
característicamente desudada hacia el lado de
V. Mogolismo o síndrome de Down
la malformación.
o Irísomla 21
3 — D isplasia ocu loau ricu lar
Presenta numerosos signos, entre los que (sín d rom e d e G olden har)
cabe mencionar: retardo mental, miembros cor­
tos con manos gruesas y anchas, hendidura Se caracteriza por la presencia de dermoides
palpebral mogoloidea, epicantus, catarata sub- epibulbares, apéndices auriculares accesorios
capsular y unas típicas manchas denominadas y fístulas, como en los dos síndromes anterio­
de Brushfield en la periferia del iris. res. Pueden asociarse otras muchas anoro.aiías,
de las cuales la más constante ocurre a nivel
de la columna vertebral, según se puede com­
W. Síndrome de Parinaud
probar radiológicamente.
Provoca p a r á l i s i s de los movimientos conju­
gados h a c i a a r r i b a , la cual es generalmente 4 — D iscefalia m andih a lo o culo fa cia l
producida por u n tumor pineal o de su inme­ (sín d rom e d e H allerm an n y S tr eiff)
diata vecindad.
Presenta una marcada hipoplasia del maxi­
lar inferior, nariz en pico de loro, catarata con-
X. Síndrome de Pouríour du Petit génita, microftalmos, enanismo, micrognatia,
malformaciones dentarias, atrofia de la piel
(Véase capítulo .sobre Pupila).
de la cara con hipotricosis, especialmente de
las cejas y cuero cabelludo.
Y . Síndrome del primer arco branquia!
5 — M icrogen ía y glosoptosis
Existe una g ra n de malformaciones
c a n tid a d
(sín d ro m e d e F ier re R o bín )
q u e c o m p r o m . e t e n l a s e s t r u c t u r a s derivadas del
primer arco b r a n q u i a l : e l ojo, la cara, el maxi­ Está constituido por hipoplasia del maxilar
lar inferior y el oído medio y externo. De estas inferior (m icrogenia), glosoptosis, labio lepo-
 ANOM ALÍAS CONGÉNITAS AISLADAS 157

rino y .it •liido; se. pu.etie asociar con vieil . .i ca 36 presenta

giaucoir . c I. 1 ' eatarata, clesp:renilimÍ£iito ríe í ícü i ' ro: es de earác-
de retiiia, mía y alta miopía. ler <i ( a m 1 miiltíplfis
fri ► i . í 3 dice que
Z. SIndr í , í-Jí -elter el rec habría pade-
S. • íi *a asociación, de iiretri-
tis í1 I\n iH.
F’. ''íi.fran.t á<n V'ogt-Koyanafi
A ’. ni ,
de . aedc-Sctiau-marm •i. ' 1 ¡1 f ; 15 í Vi '< i-.* 1 . i j ,lat,eral
í Boeclc
(i ■ . ( 1 1 (■ ' ■ ilación
( f, ‘ ih graiiiilori ■ i f.Oll !' . . ( . 1 , -i lo
n,ó< I ! Id a linfoín I, |. tílS, C ( J '; , ; . >• 1 1 1 M- 1 , C
iiód 1 ne xarefacci n •,a y 1. Hi. i f <, !’"( 'iC M' 1 < f . i ri,“
rea. . 1.a tuberculosis. ( . ( , 'i . Í' i ■■ : si > , r ' ‘ '.a
i- >. ttí ‘ » U' es .'!! L lí i . nto
B’. Síndrome de Sfogren < ni ; ug •'Cl i i 1 nti j.'if de
o síndrome de Gougerot-SjogreR
1 ..S li

Se presenta casi exclusivamente en mujeres

después de la mcínopausia, manifestándose por
poli.artritis, sequedad de la boca y de otras
membranas mucos.is (por fíbrosis de las glán­
dulas salivales v lagrim ales), disfagia, fotofo­
bia, deficiente secreción lagrimal (medida con
el test de Schirm er) y queratoconjuntÍYÍtis
sicca.
C ’. Síndrome de Stil!
Afección que se presenta en niños (de há­
bito generalmente longilíneo) y que consiste en
la asociación de una poliartritis con iridoci-
clitis y opacidad bandifornie de la córnea; la
catarata, que suele ser su consecuencia, es de
relativo buen pronóstico quirúrgico.
G’. Enfermedad de Waidenstrom
o macroglobuilnemia
Descripta en 1944, consiste en una anemia
normocrórnica no liemolítica con hemorragias
en, las mucosas y en la retina; alta viscosidad
del suero por la presencia de macroglobulinas
y proliferación de células linfoideas en, la mé­
dula ósea. En fondo de ojo se observa edema
de retina, con ligero desprendimiento de la
misma por exudados intra y retrorretinianos;
hemorragias profundas, redondeadas; arterio-
las delgadas, venas ingurgitadas, a veces ede­
ma de papila y trombosis de la vena central de
la retina.

D’. F ie b r e u v e o p a ro tíd e a
o e n fe rm e d a d de H eerford t
Se caracteriza por la asociación de parotidi­
tis y uveítis bilateral, y a menudo está asocia­
da con parálisis de algunos nervios craneanos,
especialmente parálisis facial; se presenta en
pacientes jóvenes y tiende a la remisión espon­
tánea.
E". Síndrome de van der Hoeve o de la s
escleróticas azules
E n esta afección congénita, también llamada
osteogén esis im perfec.ta osteopsatirosis o en fer-
H ’. Enfermedad de Wllson
o degeneración hepatolenticular
Caracterizada por lesiones degenerativas lo­
calizadas en el núcleo lenticular, a las cuales
se asocia cirrosis hepática. E n el aparato ocu­
lar se observa típicamente un anillo en la peri­
feria de la córnea, profundo, localizado en la
membrana de Descemet (el llamado anillo de
K ayser-Fleischer) , y en el cristalino una tenue
opacidad, subcapsular en forma de girasol. Esta
afección se debería a un trastorno en el meta­
bolismo del cobre.

Es posiliíe que cause extirañeza estcí capílu'io
eji la parte final clel libro, cuando en realidad
es costumbre iniciar u,n Irabajo de esta índole
con prolijas descripciones sobre el examen, del
apai-ato ocular. Estas líneas están ubicadas
aquí no para romper con las n^omias de la di­
dáctica, sino, y entre otras razones, para lla­
mar la atención sobre el hecho de que el mé­
dico práctico no puede, y felizmente tampoco
le es necesario, realizar las m il y una manio­
bras que la inventiva del hombre lia ideado
para el examen de un ojo. Es por ello que con
un criterio simplista sólo serán descriptos aque­
llos exámenes que puedan llevar a cabo los
alumnos y el médic,o práctico, mencionando in-
cideiitalmente los instrumentos y aparatos que
por su importancia merezcan ser conocidos pero
que por su elevado costo y complicado manejo
entran en, el dominio del especialista.
I. — EL EXAMEN 0 B J E T I ¥ 0
A. El inlerrogalorio
Un buen examen empieza con un buen inte­
rrogatorio, que a veces por sí sólo permite
arribar a un acertado diagnóstico. Tiene la
importancia que tradicionalmente se le asigna
en las- otras disciplinas clínicas, por lo cual no
abundaremos sobre su técnica y sus lim itacio­
nes. E l paciente puede acudir al médico
general antes que al especialista movido por
muchas circunstancias, entre las que conviene
destacar:
a) A p arición d e dolor, de presentación ge­ vista la unidad psicosomática de nuestro enfer­
neralmente brusca y de inusitada intensidad
Examen objetivo y subjetivo
del aparato visual
(glaucoma agudo, queratitis fotoelcctriea, ;i,ri-
tis aguda, etcétera).
b ) R á p id a e im portan te dism in u ción d e la
visión por obstrucción de un vaso retiniano,
inundación hemorrágica del vitreo en un dia­
bético, desprendinaieiito de retin,a, neuritis del
segundo par.
c) A cciden tes: quemaduras por álcalis o
ácidos (especialmente por ca l), cuerpos extra­
ños de córnea o del surco subtarsal, heridas de
los párjíados y del globo ocular como conse­
cuencia de accidentes del trabajo en los obre­
ros o de peligrosos juegos infantiles en los
niños.
d) A parición d e un hech o nuevo a n iv el d el
aparato ocu lar con m olestias su bjetivas o sin
ellas: estrabismo concomitante en los niños, es­
trabismo paralítico y/o ptosis en el adulto,
exoftalmía (tum or orbitario, hipertiroidisrno),
cambio de color de la conjuntiva (congestión
conjuntival, congestión ciliar, equimosis sub-
eonjuntival. pingiiécula inflam ada), cambio de
color de la pupila (leucocoria en el retinoblas-
toma del niño, catarata cortical en el adulto)
o de su tamaño (equivocada instilación de mió-
ticos y midriáticos, síndrome de A díe).
B. El examen objetivo propiamente dicho
Antes que nada es necesario observar al
paciente como un todo: su continente, estado
general, la forma como se expresa y explica
su enfermedad: en una palabra, no perder de
mo. Debe observarse la cabeza en conjunto en
160 EXAMEN O BJETIV O Y SU BJE TIV O DEL APARATO VISU AL
I . _ 1,.' r .
í _ k,
; i .. ^ i
fi,- I ! ,
(•„ . J . , - . .
i . , ,,
c u a rto o scu ro . ,Li ‘ 1
tendrá que re a liz . ■_ . , > , -
clínica 2:eD.e:raJ o i'unto a l a '
de manera que las coiidicioro-^' ’ ' ¡' - -i
nu'oca serán las ideales. Disj. ■ r .» i ,,
ojos para obstírvar, de sus r< - , í i' i-
tar las maniobras más e le ,' ■ ^ r . i
linterna de bolsillo para i]o,ini»idi » ue liii t,t:-
rebro para pensar y sacar conclusiones.
E l examen empezará eon una mirada a
ambos ojos; se observará su posición relativa
valiéndose clel reflejo corneano ( fie . 12-81)
para despistar un posible estrabismo e,B. los
niños, o su posicáón eii la órbita para detectar
un exoftalmos (fig s. 13-^82 a 1 3 -8 5 ). y se com­
probará la posici()ii de] borde libre del pár­
pado superior de ambos ojos para que no se
escape una discreta ptosis que está denuncian­
do un Claudio Bernard-Horner.
Sigue luego el estudio de la conjun tiva, cuya
congestión plantea el diagnóstico diferencial
del síndrome del ojo rojo (véase Glaucom a agu­
do), a efectos de poder aislar tres emergencias
médicas importantes: la conjuntivitis catarral
aguda, la iridociclitis aguda j el glaucoma
agudo.
Continuamos con la córnea: esta membrana
debe ser brillante y transparente; cualquier
opacidad de la misma se pone fácilm ente de
manifiesto con la linternita, j sabremos que es
reciente si sus bordes son difusos, si el color
es grisáceo y si se acompaña de signos irrita-
tivos, y que es antigua si sus bordes son más
netos, su color más o menos blanquecino j no
se acompaña de signos inflamatorios. Además,
si existiera alguna pérdida de sustancia super­
ficial ya sabemos cómo buscarla; la instilación
de una gota de fluoresceína nos la dibuja per­
fectamente (p or ejem plo, una erosión trau m á­
tica o una úlcera d en d rítica). La cám ara ante­
rior puede ser poco profunda (hábito glauco-
m atoso), y estar ocupada con sangre (M pem a)
o con pus (bipopión).
.
-
I
1
_
, I-' .1 ,
I , ,« < ' »-,-i ó; i'
i i
C. El examen de! fondo de ojo
0 o fta lm o s c o p ía
(Véase capítulo 16, sobre Enfermedades de
la re tin a .)
D. Otros e x á m e n e s
Personalmente el autor piensa que el c ; ' i en
objetÍYo a realizar por el médico pr;. ;t'eo,
concediendo que haga fondo de ojo cen ; «na
utilidad,, ha terminado prácticamen,te en este
punto; el cometido para el cual la facultad lo
está preparando lia sido cumplimentado en. este
aspecto. No obstante, existen otros métodos de
examen que si.n duda no podrá emplear por sí
m ism o, aunque conviene que esté inform ado de
su existencia para recabar su aplicación por el
especialista en el m om ento oportuno. A este
propósito citarem os;
1 — E l exam en hion iicroscópico
E l oftalmólogo seguirá con su enfermo los
mismos pasos que acabamos de descr.ibir, pero
llegado a esta altura del exameir sentará al
paciente frente a un maravilloso aparato deno­
m inado Homicroscopio o lám para de hendidu­
ra que, junto con otras realizaciones, le valió
a su inventor, A.lvar G u l l s t r a n d , el premio
Nobel en 1911. Fundam entalm ente consta de
dos partes; una que lleva el sistema de ilumi­
nación, que por lo general se proyecta en for­
m a de hendidura (de donde deriva su nom b re),
y otra que es un microscopio para efectuar la
observación (/% . 1 9 -1 1 5 ). Este instrum ento,
dadas sus características y las del órgano para
el cual fue ideado, tiene la inestim,able propie­
dad de perm itir la obsem^ación de los tejidos
in vivo Y de poder hacer verdaderos cortes
ópticos de todas las e.structuras transparentes
del ojo: toda exagerada ponderación de la fi-
 EL V V ,sí// ■ ^ y o 161

c n- I
(it I, . . r .

E; I ' S<
si se I jt_ ,
ad eci. K( í
fondo • c < ■ lón binoctiJar,
IiacieiKli c( <. i>- pK.jiia retina (es-
tereoftaimo ¡ < importancia en el diag-
nóstico tei i¡ 1 1 ,1 edema de papila, por
ejemplo, es obvia.

2 — G onioscopia
: í' ' ......■..
Es otra posibilidad del exameB. con la lám­ Fie. 19-115, Lámpara de hendidura Haag-Streit.
para de hendidura. Consiste en el estudio del
án,gulo de la cámara anterior, que se logra
colocando delante de la córnea un cristal de nervio óptico y de la retina (las abiotrofias,
contacto ad lioc qxie lleve incorporado un pe­
por ejemplo, representadas especialmente por
queño espejo, en el cual se hace la observación. la retinopatía pigmentaria).
Este examen es de la máxima importancia
para el estudio del glaueoma y para seguir las
alternativas de las intervenciones quirúrgicas II — EL EXAM EN S U B JE TIV O
realizadas en el segmento anterior del ojo.
Las sen sacion es visuales que resultan de la
3 — R etin of oto g ra fía estimulación de la retina por un estímulo ade­
cuado (que no puede ser otro que la luz) pue­
E l fondo del ojo y sus alteraciones pueden
den agruparse en tres categorías: a ) el sentido
fotografiarse fácilm ente sea en blanco y negro,
d e la fo r m a , gracias al cual diferenciamos las
en color y modernamente previa inyección en­
imágenes como entidades separadas; b) el sen­
dovenosa de fluoresceina (la llamada retino-
tido d e l color, por medio del cual se analiza la
fluoresceinografía). Se comprende sin esfuerzo
cualidad de la luz, es decir, se perciben luces
la importancia de poder documentar una lesión
de diferente longitxid de onda, y e ) el sentido
retiniana y seguir su evolución clínica con su­
lu m in o so, gracias al cual se percibe la luz
cesivas fotografías.
como tal y se aprecian gradaciones en su inten­
sidad, como se pone de manifiesto en el pro­
4 — E lectrorretin o g ra fía
ceso de la adaptación a la oscuridad.
Consiste en el estudio de las variaciones del
potencial eléctrico de la retina, y aunque no es A . El sentido de la forma
un procedimiento muy corriente en la práctica
diaria, su empleo puede ser de suma utilidad Comprende a su vez el estudio de la visión
para el diagnóstico de algunas afecciones del d ire cta , o sea de la agu deza visual, y el estudio
162 MEN O BJETIV O Y SVH ]ET!V O DE ISUAL

H 0„1

M L 0,2

IX 2 0.3

XVN 0.4 i,',, L- -.e,

OEA 0.5 torio.

|H-.)

MBJ
f ,, acudeza visual deleriniiia colocando a'l
^ !)i líente a la .cala iluminada v oclu-
0.6 ■'<i- fl ojo que no exarnina (con una tar-
•X r ejem plo). ;i ' .0 ’ de la agudeza

FAV 0.7
> i'-d "n un caso dado corresponde a, la fila
d' !’ tr.'' más pequeñas que el enfermo puede
leer desde su posición ( habitualmente a 5 o 6

LCZ 0.8
metros de Ja escala). Si lee hasta la fila más
pequeña de letras, números o signos (también

NXÜO 0.9
HEDLT 1.0
F)G. 19-116. Escala decim al de agudeza visual. Siendo
un esquema, el tamaño relativo de ios optotipos no está
representado con exactitud,
de la visión in d irecta, es decir, la iavestigación
del cam p o visual.
1 — A gu deza visual
La agu deza visual, visión cen tral o dire.cta
es la expresión clínica de la funciÓB m acular;
en cambio, la visión -periférica o in directa co­
rresponde ál resto de la retina, la cual es más
sensible para la percepción de los movimientos
y se utiliza por tanto para la, orientación.
Examinando a un gran número de pacientes
se ha llegado a la conclusión de que normal­
m ente dos puntos son reconocidos como tales,
es decir, separadamente, si la distancia que
existe entre ellos corresponde a un ángulo vi-
llamados optotipos) diremos que nuestro en­
fermo posee a.gudeza ¥Ísiíal normal, o sea
10 / 10 : la anotación en la ficha clínica se in­
dica también separadamente para cada ojo: por
ejem plo, O.D. = 10/10 y O .I. — 5/10 (esto
último en el supuesto de que el ojo izquierdo
sólo pueda leer las cinco primaras letras del
ca rtel). Cuando am bos ojos presentan la mis­
ma agudeza visual se acostumbra escribir sólo
sus iniciales: A.O. = 8/10. Si el paciente pue­
de leer únicamente- la fila más grande de
letras, es decir, la primera fila de optotipos, la
visión será de 1/10; si no lo puede hacer se lo
acerca a la mitad de la distancia, y si en esta
situación lee la primera fila la agudeza visual
se expresa como igual a 1/20. E n caso contra­
rio el médico le muestra los dedos y se anota la
distancia a la cual son identificados: por ejem ­
plo, O.D., visión = cuenta dedos a un metro;
si esto no es posible se le pasa la mano delante
del ojo examinado y el enfermo dirá que ve la
mano como un todo, como un bulto; agudeza
visual = bultos, o que sólo ve sus m,ovimientos;
visión = movimientos de la mano. Finahuente,
si únicamente percibe la luz se anotará vi-
 F,h KXAM E’S SVUIET
i
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I , , I .i* • i
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{■f < «.1 r : I » i.
1 j . -ioho: <K ■ ■ íi il 1
miíK-na; fe csid i},a í ( - < 'V il
rectamerrtB (au,n.fi>j' r .(
retina funciona ;n > t' . i..i- c !•-
tual extracción de! ct ‘ ’-l nt cv; eoi-c-s (a ]) r
el éxito.
Lo que acal ; i¡ s’^cscribir se refiere a
la loma de la i i ,ial para lejos. Infe-
resa también (i i -i i,-, ■* ¡ 1 Vision para cerca.
para lo cual st i < -sí- de diverso modelo.
Nosotros aconít ; - .r - <t empleo de u;n diario
o de una revista, que en definitiva es el mejor
índice de las necesidades del paciente, y con
este simple arbitrio el médico práctico tendrá
una idea bastante clara de la agudeza visual
para cerca que posee el enfermo que está exa­
minando .
2 -— Cam po visual
Para un adecuado entendimiento del. eam,po
visual es absolutamente irecesario conocer,
aunque sea en. forma escueta, la an atom ía de
la vía óptica. La vía óptica comien.za en la
retina {fíg . 1-14) cuyas diez capas, por su
histología, su n.utrieión y su significación, fi­
siológica, pueden, agruparse en. dos formacio­
nes: una extern a o n eu roep itelial, integrada por
los elem.en.tos perceptores (conos y bastones,
epitelio pigm entario), y otra in tern a o cerebral,
cuyos elementos más importantes son ios con­
ductores (capa de las células nerviosas o gan-
glionares y capa de las fibras nerviosas). Las
fibras nerviosas nacidas en las células ganglio-
nares de la retina salen del ojo form,ando la
papila del nervio óptico primero, después el
nervio óptico propiamente dicho, que al entre­
cruzarse con el del lado opuesto da origen al
163
! .
, I I
;i
. • el haz papiloiiiaeii-
iIk'-i CíkIh uri3 ele feBiSS
fI ;nir de la mitad na.sal de la
aso al llegar al qii.iasma se
c t ' 1 I ■'> iH- ísto ijih ra s
II ‘ I i, 1 Se la ,n,iitad
ti! lal ' 1 • - L e ' irectamente
por el I. ,' - <‘i', í!'I nervio óptico, de,I
quiasma * ¡.' - t u , óptica, para terminar
en el cuerpo gen.iex,iIado externo del mismo lado
(fib r a s tem porales o d ire cta s).
Las fibras de la mitad, superior de la retina
terminan en el labio superior de la cisura cal-
carina y, recíprocamente, las que nacen e.n la
retin.a inferior mueren en el labio inferior de
dicha cisura. Por otra parle, las fibras termi­
nan tanto m ás posteriormente cuanto más cen­
tral es su origen en la retina (es decir, las
fibras maculares que dan nacimiento al haz
papilomacular terminarán en la parte más pos­
terior de la cisura calcarina y en el polo occi­
pital) y tanto m.ás anteriormente en la cisura
calcarina cuanto más periférico es su n.aei-
miento en aquella membrana: es la llamada
representación, cortical de la retina o retin a
cortical.
E l cam po visu al es aquella porción del espa­
cio en la cual se ven los objetos al mismo tiem­
po mientras la mirada está fija en una sola
dirección. Sin embargo, la representación men­
tal más útil del cam,po visual es la que se
obtiene ciian,do se lo compara a una isla de
visión rodeada de un m ar d e cegu era. Para de­
terminar los accidentes orográficos normales y
patológicos de esta isla de visión se usan diver­
sos aparatos. Para señalar la costa y las por­
ciones periféricas del campo visual se utiliza
164 EXAM EN O B jE T lV " “ f'm V O D EL APARAl'O VISUAL

Fig. 19-117. L a vía óptica. 1, canijx) visual del ojo izquierdo; 2, campo visual del ojo derecho;
3, nervio óptico: 4, quiasma; 5, cintilla óptica; 6, radiación, óptica de Gratiolet; 7, corteza visual:
8, geniculado exterao.

un aparato denominado perím etro, que con­
siste en un segm^ento de círculo de 180° con­
venientemente iluminado y que posee un radio
de curvatura de 33 cm ; por tanto, por razones
de construcción, con el perímetro se trabaja a
33 cm, es decir, 330 mm,.
Para estudiar la porción central del campo
visual hasta los 30 ° se usa la llamada pan talla
tan g en te d e B je rr u m , que no es otra cosa que
un paño negro cuadrado de dos metros de lado;
de esta pantalla se coloca al paciente a una
distancia que varía según las preferencias del
observador, pero clásicamente se prefieren los
dos m.etros, es decir, 2.000 mm. Debe prestarse
mucha atención a la uniformidad de la ilumi­
nación y ocluir el ojo que no se examina.
Tanto si se emplea el perímetro como la pan­
talla tangente de Bjerrum se le presenta al
paciente un índice o test de diferente tamaño
segán, las circunstancias aconsejen (liabitual-
mente desde 1 mm hasta 20 mm.) y de color
generalmente blanco; con él se pretende en
realidad medir la agudeza visual de todos los
puntos de la retin.a.
 f: / ' .'i ' N SU BJETIV O U5

I I I I
Cfll>, I

] l ail . li
<' í I t

•i íi '

2U/21M,I(J según el. test em pleado, i^on estos ín ­

dices. los límites del campo visual normal son
los siguientes: riasalmeiite, la isóptera perifé­
rica 3/330 aJ,caiiza 6 0 ‘% hacia arriba 60^", tem­
poralmente 90^" y hacia abajo 7 0 ° ; la isóp­
tera 2/2000 pasa por los 3 0 ° y la 1/200(1 por
los 26'". La m ancJm ciega, que, como se dijo
en el capítulo sobre Afecciones del nervio ópti­
co, es la representación campimétrica de la
papila, está situ.ada en el lado temporal del
campo visual, entre los 13° y los 18° (fig .
1 9 -1 1 8 ).
O. B.
Agud, Vi s, 1 / 2 0 ....................
FiC. 19-llfi. Campo visual iiorinal.
Modernamente están. entran.d.o en. uso los
llamados perím M ros d e cú p u la (modelos de
Goldmann, e tc é te r a ), con los cuales se pii.ede
estudiar tanto el campo central como el perifé­
rico ifig s. 119 y 120 ). Más recientemente se

Fig. 19-119. Perim.etro de Goldmana y su correspon.cli.en.te campo visual.

166 EXAMEN O B JETIV O Y SlU iJETIV O DEL A P A iU K ^ « /,
Fie. 19-120. Perím.etro autoniático Coherent.
están ensayando los perímetros automáticos coxi
aparente éxito (/%. 1 9 -1 2 0 ).
Un examen campimétrico significa siempre
un apreciable. consumo de tiempo para el ocu­
lista y es costoso para el paciente; por tanto,
debe ser solicitado con, el mismo criterio que
se pide un fondo de ojo, es decir, con oportu­
nidad, sabiendo por qué se pide y qué es lo
que se puede esperar del mismo. Como no ten­
drá a su disposición el instrumental descripto,
el médico práctico debe conocer un procedi-
mi.ento de examen, que, si bien no tiene n,ada
de exacto, es muy útil y muy sencillo para su
aplicación a enfermos hospitalizados o en las
visitas domiciliarias; es el método digital o de
la con fron tación . Médico y enfermo se colocan
frente a frente a una distancia de unos 70 cm,
ocluvéndose cada cual el ojo del lado opuesto
y miran,d.ose mutuamente con, el ojo descubier­
to; por ejem,plo, para examinar el ojo derecho
del paciente, éste ocluirá su ojo izquierdo y el
médico hará lo propio con su ojo derecho. A
continuación, y a una distancia equidistante de
ambos, el médico desplaza su, m,ano (o im
objeto llamativo, un papel blanco, etcétera)
desde la periferia hacia el centro en los distin­
tos cuadrantes del campo visual y compara las
respuestas del enfermo con lo que a é! le acon­
tece. Con este práctico procedimiento se pueden
detectar defectos importantes del campo visu,al
que even,tualmente integran, cuadros clínicos
configurativos de emergen,cias médicas, como
puede ser la, presencia de una hemian,opsia.
a) E l cam po visual patológico. Las modi­
ficaciones patológicas susceptibles de presen
tarse en el campo visual com,preiiden la apari­
ción de manchas ciegas o escotomm., asi como
modificaciones en la extensión y en la form,a
del campo visual.
b ) Los escotoinas. Un escotom a es un,a
mancha ciega, dentro del campo visual que
puede tener diversa localización, tamaño, for­
ma y densidad. Un escotoma puede ser cen­
tral (típicam ente en, la neuritis retrobulbar),
parace,ntral o periférico, pequeño o gran,de, de
forma redon,deada (en general en las lesiones
de la m ácula), parecido a una cimitarra (en
el glaucoma erón,ico simple, por ejemplo) o a
un dedo que señala (en, la ambliopia tóxica
alcohólico-tabáquica) ; por lo que a la densidad
 167

f> I tia^. f.'f rt

'f í i( las
. .ir . ;
í ,

iU !<•( I
I '¡H u rl.'
L 11
I tí ilt
V>
' - c;c i,L,
y\ Vi-, , '¡ Lt del nej-vi.o
ónl ii t - í '. c , de proyec-
cióll J o .‘'P p t K ' íhi > (h lirm a ovalada
vertical, de 1(k ! h a x í i lateral (está situ.ada en
el campo teinj <i. e cada ojo ) y negativo (el
paciente no tiene conocimiento de su presencia
si no se le demuestra en la pantalla tangente).
Habitnalmente no vemns nuestra mancha
ciega poi* su tamaño exiguo, si se lo compara
con la extensicni del campo visual, y por la
visión binocular (la proyección de una man­
cha ciega es cubierta por una zona del campo
visual del ojo congénere en la cual no existe
el escotoma fisiológico), agregándose en el
caso de los enfermos monóculos el hecho de
que la mirada nunca está fija y el acostum-
bramiento.
c) M od ificacion es en la extensión d el cam po
visual. Las modificaciones en la extensión del
•_L
í t { ;ii ■li
«lisa
son
(II !tíiK‘ * I ''s en ui ] 0 "rma del cam po
visual. L í,^ ,.h 1 conír.icción es parcial o
está limitada a una zona del, campo visual apa­
recen modificaciones en la forma es])ecial-
mente representadas por las h em ian opsias, las
cuales merecen especial consideración. Se en­
tiende por hemianopsia la pérdida de la mitad
del campo visual de cada ojo (salvo excepcio­
nes, el defecto, es siempre bilateral). Para ha­
blar de hemianopsia no es necesario que se
pierda la mitad completa de cada campo vi­
sual: con frecuencia, especialmente cuando se
inicia el proceso que la genera, sólo está afecta­
do un sector de cada campo visual; por ejemplo,
un cuadrante. En estos casos se habla, por
extensión, de liemianopsias en. cuadrante o cua-
drantopsias. Las hemianopsias más comunes e
importantes se dividen en heterónimas y ho­
mónimas.

B'ig . 19-121. Hemianopsia bitextiporal.

168 EXAMEN O BJETIV O ) l . n I,\( r ¡ |. ¡ y¡ c j

i , ti 1 .■ I ?r.
fti) i . kI H I" € , iil rmi-
í;í ii!! < ■ 1 : í ■* •; c> ^>i-
( . ' ¡ . r. _«
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u t j , 1 1 .1 so
1! , • ■;
I . 1 . . fi „■
I», . <(
. I,
ru ''' f¡i ■ 1 1 ! (. 11 -r
Í7( J i rd .‘ ! ^ I¡ i 'Ji '' de \h ' ■, ' • • i) , í i, n
c.t.. ,ine! ' ¡ « * * ccínti '‘ ' f 11S( ’' í'I ( >' jn
más 3ni|j-, i ■ , rnent - - I i 1 i re iji f i (Ir oam -
19-123) j .la luierm izijuierua {fig . pim étnco en mbo.

O. D.
Fie. J 9-122. HeiDianopsia binasal.

F í G. 19-123. Hemianopsia homónima lateral derecha.

 EL 169

O . I. o. 0 ,
F jg . 19-124. Heiiiianopsia liomónimti lateral ízquierdi^.

II, — G l á it c o m a c r ó n ic : o s i m p l e . En los
primeros estadios de un glaucoma confirmado
(pues las alteraciones carnpimétricas no son
tan tempranas como antes se creía, dado que
están precedidas durante años por un mode­
rado aum ento de la tensión ocular) eiicoiitra-
mos la contracción de las isópteras internas y
los clásicos escotomas que po^su forma se de­
nominan arciformes. De estos escotomas el más
significativo es el de B jerriim {fig . 1 9 -1 2 5 ).
E n el período de estado se hace evidente la
restricción o contracción parcial del campo
n asal, que al progresar respeta bastante la por­
ción central de! campo visual, cfiie se conserva
como tin óvalo (de aquí la buen,a agudeza vi­
sual de los glaucomatosos) , y cuya pérdida ca­
racteriza al glaucoma en su período terminal,
quedando ún icam en te un islote temporal, que
F ig . 19-125. Escotoma de Bjerrum .
es el u ltim u m inoriens.

— Edem 'a d e p a p i l a . E l signo cam pi-

III •
m étrico característico está dado por el agran-
damiento concéntrico de la mancha ciega (fig .
1 7 -1 0 2 ), con buena conservación de la agudeza
visual. Si el edem a de papila se hace crónico
se instala la atrofia de papila postedema, que
se pone en evidencia (además de los signos
oftalmoscópicos a los cuales ya se hizo re fe ­
rencia ) por la contracción de las isópteras
externas, que nos está advirtiendo sobre la
necesidad de a liv ia r rápidamente la hiperten­
sión endocraneana, pues de lo contrario el pro­
ceso se hace irreversible y condnce a la ceguera.
IV — N e u r it is d el n e b v io ó p t ic o .
trate de un,a n eu ritis in traocu lar o retrob u lbar,
se pone de m anifiesto por la presen cia de un
escotom a cen tral (fig . 1 7 -1 0 4 ).
V — ÁM BLiopÍAS TÓXICAS. L a m ás clásica
(s i b ien no tan frecu en te como se cree ) es la
am bliopía alcoh olicotab áq u ica, la cu al presenta
un escotoma centroeecal b ilateral en form a de
dedo que señala (fig . 1 9 -1 2 6 ).
VI — A t r o f i a d e l n e r v io ó p t i c o . M ues­
tra depresión generalizada del cam po visu al,
con pérdida acentuad a de éste p ara los colo­
Y a se res, esp ecialm ente el rojo y el verde.
170 EXAM EN O B JETIV O Y ( (
Fig. 19-126. Ambliopía tóxica alcoholieotabáquica.
VII — A f e c c i o n e s d e l q u ia s m a . El de­
fecto campimétrico característico de las lesio­
nes que en el cjuiasma com p rim en las fibras
n asales o cruzadas es la hemianopsia bitem po-
ra l (fig - 1 9 -1 2 1 ), que cuando se asocia a la
atrofia de papila coiifigiJ.ra el sín drom e quias-
m ático: clásicamente está producido por un
adenom a de la hipófisis, pero tanifaién, puede
ser consecutivo a craneofaririgioinas, ineningio-
m as, aracn o id itis optoquiasmática, aneurismas
del polígono de W illis, etcétera. E l edema de
p ap ila acom paña rara vez a los procesos de la
regi.ón. q u iasm ática: lo habitual es que se
observe atrofia de papila. El compromiso del
q uiasm a puede manifestarse por tina hemianop­
sia binasal (/%• 19-122) debido al rechazo del
q u iasm a co n tra las carótidas internas o las ce­
reb rales an teriores, que com prim en las fib ras
directas o tem porales.
VIII.— CiNTiLLAS ÓPTICAS. Las bandeletas
ópticas pueden ser alcanzadas en su parte an­
terior por tumores Mpofisarios o del tercer
ventrículo, y hacia atrás por tumores del ló­
bulo tem.poral, determinando la presencia de
hemianopsias homónimas.
I X — R adiación óptica . Las fibras visua­
les a este nivel pueden ser lesionadas por tu­
mores de la más variada naturaleza (gliomas,
m eningiomas, metástasis, abscesos, etcétera),
con producción de una hemianopsia homónima
que crece o por lesiones vasculares, fundamen­
talm ente hemorragias de la arteria cerebral
r’iVO DEL APARATO VISUAL
media o silviana (arteria nutricia de la radia­
ción óptica ), con produ(xíón de una hemian.op-
sia homónima de aparición brusca,
X — C o rte z a o c c ip ita l. Las lesiones pro­
ductoras de defectos campimétricos están re­
presentadas aquí por los tumores del lóbulo
occipital, por lesiones vasculares, fundamental­
mente reblandecimientos del territorio de la
arteria calcariiia (arteria nutricia de esta re­
gión), y por los traumatismos de la vida diaria
o de la guerra. En todas estas circunstancias
el resultado será una hemianopsia homónima,
f) V alor localizador de las hem ian opsias.
Dado que el recorrido de la vía óptica, desd.e
el quiasma hasta el polo occipital, es bastante
extenso, si tenemos en cuenta algunas de las
características de las’ hemianopsias su presen­
cia puede servirnos para localizar una lesión
con razonable exactitud. Esto es tanto más
cierto si recordamos que estos defectos cain-
pimétricos se acompañan frecuentemente de
cuadros clínicos a veces muy característicos
que contribuyen a elaborar un acertado diag­
nóstico no sólo topográfico, sino también etío-
lógico.
En primer lugar, una hemianopsia puede ser
h eterón im a (bitemporal o binasal), en cuyo
caso las fibras visuales alcanzadas por la lesión
están situadas a la altura del qu iasm a (Jigs.
19-121 y 19-122), si bien la causa puede estar
en otro sitio. Si la hemianopsia es h om ón im a
( derecha o izquierda), la lesión será retro-
 E l EXÁ ETÍVO 171

O . I.

Fie. 19-127. Hemianopsia iiiccingrueiite.

quiasniática {fig s. 19-123 y 1 9 -1 2 4 ). Si los
defectos hemiaiiópsicos presentan correspon­
dencia im perfecta, es decir, que no se puedeD-
superponer porque no ticBen la misma exten­
sión sino que son disímiles, asimétricos, se
dice que la liemian,opsia es incongruente (/ig-
1 9 -1 2 7 ), y la lesión estará en ií^priiiiera parte
del recorrido retroquiasmático de la vía óptica,
especialmente a la altura de las cintillas ópti­
cas. E n cambio, si los defectos hemiaiiópsicos
son superponibles por ser idénticos en forma y
tamaño se dice que la hemianopsia es con ­
g ruente, y señala una lesión de ia radiación
óptica exi su parte posterior o de la corteza
■visual a nivei de la cisura calcarina y del polo
occipital. Por último, en estas bemiariopsias
homónimas laterales reviste mucha importan­
cia la ubicación de la línea que divide la por­
ción ciega de la porción conservada del campo
visual: cuando la línea divisoria de la hemia-
nopsia pasa por la mácula se dice que no hay
respeto mac.ular o del área de fijación, y este
hecho indica que la lesión ha alcanzado la cin-
tilla óptica o el geniculado externo. Si la men­
cionada línea divisoria rodea la zona que en
el campo visual corresponde a la mácula de tal
modo que forme parte del área visual conser­
vada (/íg, 19 -1 2 8 ) se dice que hay respeto

O. D.
F ig. 19-128. Hemianopsia con respeto macular.
172 EXAM EN O BJETIV O Y S U B JE riV O DEL A PARATO VJSÜAL

I , • ,t \ y .e hallazgir» localiza la lesión en B. El sentido del color

i pí *íC i.or ele la vía óptica. . i> I ; f I-*- f ■-) ( -n ciio r- ‘ -s i J! 1 * a: s e ,a
l.esi t m '•í ( ro «'->!iceplos, podemos decir (!< ■ ■!. r. - , ~
c[ati u ííi I' ' I I a óptica retroquiasmá- %.' . M 1, 11, , la ,í < ‘ ' u-
1 i- ‘ l; i <• . i.il j ■ , cuai i - í il - , •, I r ,. 1j . ' - l( >í'. i . . <í

1< - Io > |. - 1 u 0I1J II- -• !

, í I > lili [ . i:
si ' J 1 1 . . . u e i i l e 3' I I i* '' ■> « ii I • I ini; iF,
f ^ 1 1 ( 1 !-» a) i' la 'í • n i< : !,. > . ki ' va
.í - ^ ................. '-í I i ( < ; !( ■ : : ' i . >•, ii-

lite
ir <1 a ' ! ! It ■ í _ . t'- ^' i
C- II ■, i>.)f ' . i, . > .1 i. ,( S( ! j ')- li í->l 1 u 'I ir ( I. iiiriC' ;j ' u is
ó|-(i -< >0'i í ( ' < • !i ' ' t; p.i. i . • 1 ■ . l -• .‘ «..I ni 1 ( ni 1-
que nuestra retina nasal ' ■' I )s objetos r'ni' ^ H-ii.
que están situados en. el esi- .> .,-ii J temporal a '¡I <¡oniatopsias piiK - • -(i * • ( í‘ i I .s
3^ que la retina temporal hace lo propio cob Iop o i . .'S. De las niino -■ - )- . !-
objetos situados en el canipo nasal; los obje­ sia^ (ii_*t)itas la más cosh' i k. ¡ j
tos ubicados en la parte superior del campo ma” !(• ! ' por rlifiy jla d i ¡ s
visual forman, su, imagen en la retin,a inferior y difciL;,ilL„ lonos del rojo y dei .ck;,... „.e
los objetos que están en el campo in,ferior son, conoce con eJ nombre de daltonisjno. Esta
advertidos por la retina superior. afección es transmitida por las muj'-~r- -
Si tomamos, por ejemplo, una lesión c|iiias- hijos varones en forma semejante a - , hf -
m ática que seccione las fibras nasales o cru­ lia. Es bilateral e incurable, y se p> - . t i .i
el 4 % en los hombres y sólo en el 4 ' c >- .s
zadas (fig . 1 9 -1 1 7 ) y seguimos en el esqtiem,a
m ujeres. Es importante que el dali ' . < <ci-
el recorrido del impulso nervioso haciendo el
nozca su estado para no abrazar uní, . , o
símil de los cables eléctricos, nos en,contrainos
actividad en el desempeño de la cual su disero-
con lo siguiente; en el ojo derecho las fibras
matopsia sea incapacitante.
tem porales o d irectas (e n azul) lian sido res­
De las discrom.atopsias adquiridas sólo men­
petadas por la lesión y por tanto la retin a
cionaremos dos ejemplos; la que se observa
tem poral de donde provienen percibe los o b je ­
durante la evolución, de la atrofia tabéti,ca de
tos que se le m u estran en su campo n asal, y
la papila y la que puede acompañar al escoto-
por eso en el esquema (fig . 19-121) se ha ma centrocecal de la am,bliopía alcoliolicotabá-
dibu jado com o conservado; en cam bio, las quica. E n ambos casos el trastorno recae en
fib ras nasales o cruzadas (e n ro jo ) al lleg a r al la discriminación de los colores rojo y verde.
quiasm a están interrum pidas, y por co nsig u ien ­
Para determinar el grado y naturaleza de
te la retin a n asal en donde se origin an no cada una de las desviaciones en la percepción
percibe los objetos que están ubicados en el de los colores existen infinidad de pruebas y
cam po te m p o ra l; por esta razón en el gráfico aparatos. E n la práctica diaria aconsejamos el
(fig . 1 9 -1 2 1 ) se ha dibujado en negro, in d i­ uso de las tablas seudoisocromáticas de Ishi-
cando la pérdida de esta m itad del cam po hara, con las cuales se puede resolver la ma­
visual. yoría de las situaciones que se presentan en
Si hacem os u n razonam iento sim ilar para el el ejercicio de la profesión.
o jo izquierdo nos darem os cuenta sin d ific u l­
tad de por qué un a lesión situada en el q u ias­
C . El sentido luminoso
m a se exp resará campimétrieam,eiite como un a
hem ianopsiá heterónima bitemporal. L a m ism a Oportunamente mencionamos que el proceso
exp licació n es valedera si suponemos que la de adaptación a la oscuridad está especialmen­
lesión es retro q u iasm ática, en cuyo caso se te alterado en la retinopatia pigmentaria y en
obtendrá un a hem ianopsia hom ónim a la te ra l el glaucoma crónico simple; en, nuestro medio
derecha o izquierda según la in terru p ció n de no se observa el cuadro que en algunos países
las fib ra s nerviosas esté ubicada en el lado con déficit alimentario produce la avitamino­
izquierdo o derecho, respectivam ente. sis A.
 EL EXAMEN SUBJETIVO 173

i j i l'f . ai í' t. k . í'cn ■ 1 F i-iií pu. deambular solos durante la noche, es-
iiiaj í <(> ! ■! iiKí I l u( 5Í( 1 I •. lite los que presentan retiiiopatía pig-
d í » íT-f , ! ‘n , : 1 ! il • . ! i t 1.1 I <

I <1 i i><Ki i I « • í ' 1 ( i i )m j • i ! ; i I lido luniiiitíbo juotlí. investigarse con

uKit, ' í i, ti i i t i iaf. \ e aparatos 'ilam,ados acli tujotiros, aunque rara-
í •"í í’ • < ' 'I > t;<tn < i.c! mente se usan en la i ciuíi diaria.
^ u , n íiff i ' ii \'íy rs í !

En modo algu:n.o el médico general necesita
aprender las diversas técnicas ideadas para
diagnosticar los distintos vicios de refracción,
pues tal eventualidad nunca se le presentará
en la práctica; por otra parte, tampoco podría
ha.cerio por la carencia de m aterial adecuado.
Estas y otras razones de.terminan que en este
capítulo nos liixiiteiiios a exponer brevemente
en qué consisteB los vicios de refracción más
importantes; dentro de lo posible, también se
evitarán las disquisiciones sobre óptica, va que
sus conocimieBtos básicos se dan por asimila­
dos durante las incursiones qii,e el alumno
realizó al estudiar la física biológica.
Habitualmente el oculista se sienta frente
al enfermo a una distancia aproximada de un
m.etro: ligeramente por encim a, detrás y a un
costado de la cabeza del paciente se coloca
una fuente luminosa redondeada denominada
fo tó fo ro : el médico, con un espejo plano per­
forado en su centro (recuérdese que para
practicar la oftalmoscopia indirecta se usaba
un espejo cóncavo), recoge los ra^^os emitidos
por el fotóforo y los proyecta sobre la pupila
del examinado. Ésta se ilumina de rojo, y con
:‘ u
Los vicios de refrsccjó
mo 1^11 ■* i. .rizontales y v e iu • í“
al I 1 á desplazar un - ii-í -
utj H < .'ni en otro; set ^li i-- : ' i i - •
rísl lu ' ición del movimiento ti •
soBi). p'!| * > el oftalmólogo avezado r ci<
determinar con rapidez el vicio de refracción
que présenla el enfermo que tiene delante.
Este método obietivo para determinar los vicios
de refracción y que es el más simple y comun­
mente empleado se denomina esquiascojjicL T e -
tin oscopia o estudio de las som.bras pu pilares.
I — E M E TR O P ÍA
El sistema óptico del ojo ha sido comparado
a una cámara fotográfica, formando los obje­
tos exteriores una imagen invertida sobre la
película, que no es otra que la retina. Cuando
están presentes las condiciones ópticas ideales,
de manera tal que el ojo en estado de reposo,
es decir, sin liacer intervenir la acomodación,
logra que los rayos provenientes del infinito,
y por tanto paralelos, formen una imagen níti­
da sobre la retina, se habla de em etrop ía {fig .
2 0 -1 2 9 ). El término emetropía proviene del
176 LOS VICIOS DE REFRACCIÓN
F m;. 2CKJ30. En el
proveiiieBUís del inf
griego- y significa el ojo e: • i- ' ; para el
ojo normal desde el punto >' óptico, o
sea el eméfrope, se acepta qi • , inleropos-
terior mide 24 itirn, j €;1 desde el
punto de %';ista clínico, se con . - luado más
allá de los 5 metros.
II — AMETROPÍAS
Las desviaciones de esta refraeción noriTjal
se denominan ametropías. En ellas, los rayos
provenientes del infinito forman su foco, o sea
su círculo de roenor difusión., sea por delante
(en la miopía) o por detrás de la retina (eit
la h ip e rm e tr o p ía )Las ametropías son muy
frecuentes, dado que el estado de emetropía
depende, para su realización óptica, de una
exactitud tal que oscila dentro de las fraccio­
nes de milímetro y de medidas tales como la
longitud del ojo y 1.a forma de la córnea y del
cristalino: esta exactitud m.atemática no se
observa en los seres vivos. Si se tienen en
cuenta sus pequeñas variaciones podemos afir­
mar que la presencia de emetropía es obra de
la casualidad, 3^3 que el estado de refraeción
más comúnmente observado en el h o m b re in­
cluye siempre algún grado de astigmatismo.'
Sin embargo, si despreciamos estos pequeños
errores de refracción se comprueba que la
mayoría de los pacientes son emétropes o prácti-
cament.e emétropes, de manera tal que si bien
no existe la emetropía desde un punto de vista
m.atemático, la em.etropía clínica es el estado
que con más frecuencia está presente en. el
género humano.
Salvo los grados extremos de las ametropías,
los vicios de refracción estudiados en un gran
número de pacientes se revelan como variacio­
nes alrededor de un término medio que es la
emetropía, y entonces no serían más patológi­
cos que las variaciones biológicas observadas
en el hombre, como podría ser la estatura, por
ejemplo. Es Becesario i.iisistir en este
pu,es mu.cl'i.as personas viveií preocu]
«pie sufren ii..na pequeña Biiopía o U' '
-ágm.atisiiio; debe explica-- •
‘' ti gura enfermedad alguna. •
' 1* •1 1 • . a ligera desviación del . - .
;i.< >' iefiniclo como emetropía.
Las ametropías más fTecii.en.t.emeBle observa­
das son; la hipermetropía, la miopía, el astig-
matisn.io y la presbicia.
A. Hipermetropía
La hipermetropía es el vicio de refracción
en el cual los rayos de luz que llegan parale­
los al ojo (los que vienen del infinito) forman
su. foco a una distancia variable por detrás
de la retina '(/%■ 2 0 -1 3 0 ). Este estado, la hi­
permetropía simple, es producido por las infi­
nitas variaciones de los componentes ópticos
que entran en juego en la refraeción y que,
según, dijimos, cuando se conjugan y n.eutra-
lizan en un sentido determinado provocan la
emetropía, y cuando esta coincidencia no se
da se producen las diversas anomalías de la
refracción, en este caso la hipermetropía, sea
por aplanamiento de la córnea o del cristalino
( menor convexidad de éste, con poder de re­
fracción disminuido por parte del misiuo) o, lo
que es más frecuente aún, porque el eje ante-
roposterior del ojo ■es más corto (hipennetro-
pia a x il). Cuando se debe a esta úl.tim.a cir­
cunstancia (la pequenez del globo), un ojo
liipermétrope puede ser considerado como un
ojo subdesarrollado y de naturaleza congénita,
es decir, como la persistencia del estado de
refracción que la mayoría de los niños presenta
al nacer: a medida que el individuo crece el
ojo también lo hace, y por tanto, teóricamente
al menos, las pequeñas iiipermetropías pueden
desaparecer y aun convertirse en miopía.
La corrección de este defecto óptico se hace
aumentando la refracción del ojo, lo cual se
 . M. E T E O P 1 A. S 177

puede lograr mediante el auxilio d.e dos ar­

bitrios:

F:!G. 20-1 ,í 1. Ficífraeción. de la luz a trs's’és de un prís-

nig; la luz es desviada Iiaeia su base.
H a.

p < 11 - i. de la curvatura de las siiper-

fii í> • : lino, especialmente la anterior:
por - '«iTiodacióii no podrá compensar
un .iH j. _ ues si entra en acción cuando
existe esta última sólo contribuirá a exagerar
el defecto óptico.
Con el andar de los años esta propiedad de­
nominada acomodación se va perdiendo por el
jírogresivo endurecimiento del cristalin^o, q‘ne le
liace perder elasticidad, y de este modo la con­
tracción del músculo ciliar lo deforma cada
Fie. 20-132. Los cristales esféricos positivos tienen ac­
vez m.enos. La pérdida de la acomodación se
ción convergente sobre los rayos Itiminosos.
conoce con el nombre de p resb icia y clínica­
mente se presenta en la mayoría de los pacien­
tes en la clásica edad de los 45 años, ponién­
dose de manifiesto por la necesidad de alejar aumentan el poder refringente del mismo,
más y más el diario y los objetos pequeños haciendo que la imagen., que en la hiperme-
para poderlos ver con alguna nitidez. tropía se forma por detrás de la retina, se
h.aga exactamente sobre ésta. Un cristal de
El arbitri.o de la acomodación que se pone
esta clase se considera formado por dos pris­
constantemente en juego en presencia de Iri-
mas unidos por la base, y si recordamos que
permetropía conduce a la hipertrofia del
cuando un rayo atraviesa un, prisma se acerca
m,úsculo ciliar, que, de todos modos, en la lii- a la base del mismo nos explicamns perfecta­
permetropía de alta graduación y en la pres­ mente el poder convergente de las lentes con­
bicia que comienza conduce a la fatiga, lo cual vexas o positi%ms ifig s. 20-131 y 2 0 -1 3 2 ).
se conoce con el nombre de asten opía: en estos
La unidad de medida de tma lente se de­
casos será necesario recurrir al segundo método
nomina dioptría. Un cristal esférico de una
de corrección.
dioptría forma su foco un metro detrás de la
2V) E l em p leo d e cristales. En la hiperme- superficie posterior del misma, una lente con­
tropía se usan los cristales esféricos positivos, vexa, de dos dioptrías tendrá su foco a 0,50 m,
convexos o convergentes. Los rayos divergen­ otra de 5 dioptrías a 20 centímetros, una de
tes o paralelos (en la naturaleza no existen 10 dioptrías a 10 cm, y así sucesivamente, ü n
rayos convergentes) que llegan a la superficie sistema óptico que tenga un poder de 45 diop­
anterior de una lente convexa o positiva se trías formará su foco a 23 mm, que es justa­
reúnen por detrás de la misma en un punto mente lo que sucede en la emetropía, y esta
que está situado a una distancia variable, que cantidad de 45 dioptrías está dada por la suma
será tanto más pequeña cuanto más curvas del poder convergente de la córnea y del cris­
sean las superficies de la lente y mayor su talino, que hacen que cuando el ojo está enfo­
índice de refracción. Por eso se llaman lentes cando el infinito, es decir, sin acomodar, forme
convergentes, y colocadas delante de un ojo una imagen nítida sobre la retina.
 LOS VICIOS DE REFRACCIÓN
F ig . 20-132, A.
Existen aparatos de precisión deiiominados
fro n to fo có m etro s (Jig- 20-132, A ) que en se­
gundos realizan la lectura de las dioptrías del
cristal qu« está usando el paciente. E i clínico
no dispondrá de estos instrumentos costosos,
pero puede saber fácilmente que tiene en sus
manos una lente esférica positiva porque si le
imprime movimientos laterales y a través de
ella observa un objeto notará que éste se des­
plaza en sentido contrario, al mismo tiempo
que lo ve aumentado de tamaño.
Incidentalm ente recordemos que en el fondo de
ojo la unidad de medida es la papila, que mide
1,5 mm . En cambio, para evaluar las saliencias y
depresiones del mismo se usa la dioptría sobre
la base de que tres dioptrías de hipermetropia
o de miopía significan 1 mm de acortamiento o
de alargamiento, según el caso; este cálculo
también se aplica a la medición de la saliencia
de un edema de papila para tener de esta ma­
nera una idea de su avance o retroceso.
Los cristales usados en oftalmología vienen
presentados en cajas denominadas cajas de
Frontofocóinetio.
p ru eba {jig . 20-132, B ), o incorporados en
dispositivos muy sofisticados llamados foráp te­
ros ifig . 20-132, C ).
Cuando el vicio de refracción liipermetrópico
que se produce en los operados de catarata
(que se denominan afáquicos) , es considera­
ble, se emplean para su corrección y cada vez
con más frecuencia los cristales intraoculares,
es decir aquellos que en lugar de ser colocados
en un armazón común, se los introduce en el
interior del ojo reemplazando al cristalino.
Existen infinidad de modelos: la fig u ra 20-132,
D, ilustra algunos de ellos.
Finalmente se lian lanzado al mercado apa­
ratos computarizados que determinan la refrac­
ción en forma automática e instantánea {fig-
20-132, E ) .
B. Miopía
La miopía es un vicio de refracción muy fre­
cuente en el cual los rayos paralelos proceden­
tes del infinito forman su foco delante de la
retina {fig . 2 0 -1 3 3 ).
 .4 M E T R O P í Á 17*

FíC. 20-132, B. Caja áe prueba con armazón de pracba.

F ie. 20-132, C. Foróptero.

180 LOS n a o s
Puede ser producida por la inversión de
los factores mencionados como capaces de in­
ducir la hipermelropía, pero especialmente por
un alargamiento del eje anteroposterior del
oio: en esta última eventualidad se habla de
miopía axil.
Así como la hipermetropía es congénita, la
miopía es prácticamente adquirida en todos los
casos, haciendo su aparición habitualmente
después de los seis años.
Se han establecido gradaciones en el des­
arrollo de la miopía: miopía débil, hasta las 5
dioptrías; mediana, hasta las 10 dioptrías, y
miopía maligna o progresiva por encima de
esta cifra.
La miopía débil y la miopía mediana no se
acompañan de lesión intraocular alguna y de­
ben ser consideradas como simples vicios de
refracción. En cambio, en la miopía maligna,
que muchas veces supera holgadamente las 20
y 25 dioptrías, encontramos invariablemente
lesiones típicas de fondo de ojo que asientan
en la coriorretina de la zona macular y en la
de r e f r a c c ió n
que rodea la papila del nervio óptico: estas le­
siones no sólo comprometen en forma definitiva
e irreversible la agudeza visual (déficit que
se suma ai producido por la miopía per s e ).
sino que suelen acompañarse de hemorragias
maculares, desprendimiento de retina y cata^
rata miópica. Vemos, pues, que estos ojos son
portadores no de un simple defecto óptico, sino
que son ojos manifiestamente enfermos. El
ojo miope no necesita hacer trabajar al músculo
ciliar (es decir, no acomoda) para enfocar a
corta distancia, por cuya razón la estructura
mencionada está más o menos atrófica.
La miopía se hace presente en la edad esco­
lar (de aquí su nombre de miopía escolar),
poniéndose de manifiesto por la imposibilidad
que tiene el niño para leer los signos que la
maestra ha escrito en el pizarrón; por lo de­
más, la madre observa que el pequeño se incli­
na demasiado sobre sus deberes y que se coloca
muy próximo al televisor. Según la forma clí­
nica, la mayoría progresa poco o mucho a me­
dida que pasan los años, pero en general acos-
 .-í M f T ,li O P í A S 181

Fig, 20-132, E, Aparato para la determinación automática de la refracción.

tumbra detenerse después de la segunda década
de la vida.
Se ha escrito mucho sobre la etiología de la
miopía, pero la mayoría de los autores se in­
clina a pensar que existe algún factor heredi­
tario, como lo demuestran, los numerosos ár-
boles genealógicos estudiados, siendo apenas
factores accesorios el excesivo trabajo d e cerca
con mala ilum inación, la hipoalimentación, las
disendocrinias, etcétera.
Para corregir la miopía y en parte para de­
tener su avance (si bien esto último n,o deja
182 LOS VICIOS DE REFRACCIÓN
de ser una expresión de imenos deseos), ade-
rná.'í de las reglas de higiene visual (buena
iiumi,n.acióii, correcta posición sentada, no líjer
muchas horas sin interrupción, vida al aire
Jlbre, etcétera) , se usan ios cristales esféricos
negativos, cóncavos o divergentes. Estos cris­
tales se consideran como dos prismas unidos
por el vértice, y como éstos desvían los rayos
luminosos hacia su base (fig . 20-134) se com­
prende fácilm ente que una lente negativa o
cón.cava colocada delante del ojo miope con­
vierte en divergentes los rayos paralelos que
provienen del infinito, haciendo aún, más di­
vergentes los que ya lo son (en la lectura, por
eiem plo); de esta manera el ojo miope “ gasta”
su exceso de refracción en hacer converger
dichos rayos sobre la retina. Los cristales ne­
gativos se conocen fácilmente porque los obje­
tos vistos a su través, además de aparentar ser
más pequeños, se desplazan en el mismo sen­
tido que el movimiento impreso al cristal.
En las miopías superiores a las tres o cuatro
dioptrías existe motivo suficiente como para
indicar el uso de los cristales de contacto. Es­
tos cristales, que en la hora actual se prescri­
ben en innumerables circunstancias (miopía,
queratocono, afaquia, grandes astigmatismos,
anisometropía elevada, nistagmus, albinismo,
con fines estéticos, por razones profesionales
•
— artistas, relaciones públicas— , en activida­
des deportivas — básquet, natación— , y milita­
res ■
— buzos—- ), están fabricados con material
sintético ( plexiglás) y son muy livianos, dado
que se trata de cáscaras transparentes muy
pulidas que se apoyan únicamente sobre la cór­
nea, siendo más pequeños que ésta. Sólo el
oftalmólogo está en condiciones de aconsejar la
conveniencia de usar los cristales de contacto
y de vigilar las posibles complicaciones (ede­
ma y úlceras ele la córnea) que su inadecuada
adaptacáón puede acarrear.
Como una consideración para el médico
práctico señalaremos que debido a que la. mio­
pía y sus sinlomas son la resultante de los
factores enunciados, es fácil caer en la cuenta
de que no es posible lograr su curación toman­
do vitaminas y haciendo “ ejercicios” de todo
tipo o prácticas que serían risueñas si no tra­
ficaran con. el dolor de los enfermos; debe,
por tanto, desalentar a sus eirfermos para que
no insistan en ser víctimas de esta modalidad
de charlatanismo médico con. la cual dilapidan
su tiempo, su salud visual y no poco diirero.
C, Astigmatismo
Cuando la refracción del sistema óptico del
ojo es desigual en sus diferentes meridianos la
luz incidente sobre el mismo sufre desigual
desviación y, por consiguiente, no se forma
foco sobre la retina, sino un círculo de difusión
mayor o menor según la importancia del
astigmatismo.
Astigmatismo significa sin punto, sin foco,
y casi siempre es de origen corneano. En este
caso la diferencia de refracción se debe a la
diferencia en la curvatura de los meridianos
de la superficie anterior de la córnea. En ge­
neral, los meridianos que tienen la mayor dife­
rencia de curvatura se cortan en ángulo recto;
lo más frecuente es que uno sea vertical y el
otro horizontal, pero también pueden estar en
cualquiera otra dirección, llamándose entonces
astigm atism o oblicu o. El 95 % de los ojos pre­
senta algún grado de astigmatismo; por eso,
cuando no alcanza a media dioptría y es corre­
gido por el propio ojo se habla de astigm atis­
m o fisiológico.
 A M E T R O P t .4 S 183

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diu,: e.*-!,. -!:L:k,ió„ ,-c I .( i ' a n í ; d.J.orcs ocu­
lares, eefaieas y fatiga v -'i i < asttínopía.
E l diagnóstico de u:i t U_ i.. tism.o se hace
fácilmente mediante Ja c-q-'.-irí opia. y su gra­
do y e ’je se determinan con precisión gracias
al empleo de un apíirato denominado queraló-
m etro u ofiah n óm etro (fig- "(i l í " i .
E l tratam iento del astigirt ■ r «e efectúa
con cristales denominados c ih r d iu >s. que con­
sisten en un segmento de ciljn aro paralelo a
su eje, y pueden ser positivos o negativos; estos
cristales sólo desvían los rayos luminosos que
caen perpen.dicuiarmente a su eje.
E l eje de un cilindro se identifica porque
si desplazamos el cristal delante de nuestros
ojos notaremos que los objetos no se desvían
cuando se lo mueve en sentido paralelo a su
eje y en cambio sí lo liacen cuando el movi-
'( < ;■ ,> / ! . (•( n J;
I i. , H i ' .
visiuil,
Fig. 20-135. Oftalmómetro Haag-Slreit,
miento es perpendicular al mismo, que será en
el sentido del desplazamienlo si el cilindro es
negativo y en dirección contraria si el cilindro
es positivo.
Finalm ente, agregaremos que un mismo en­
fermo puede presentar vicios de refracción muy
diferentes en cada ojo: por ejemplo, miopía en
un ojo y emetropía o hipermetropía en el otro,
estado que se conoce con el nojnbre de an i­
so m etropía.
 Terapéutica getiei
Este capítulo constituye un enfoque práctico
de los medicamentos y medidas terapéuticas
más comunes empleados en oftalmología. Por
supuesto que en nuestra especialidad se usan
muchos más medicamentos, pero es suficiente
que el médico general conozca los que a cob-
tinuacióii describiremos.
La farmacología propiamente dicha se su­
pone conocida, y sólo se mencionan con algún
detalle los agentes medicam,entosos aplicados
directam,ente sobre los ojos j que, reiteramos,
son los únicos que el clínico necesita con.ocer.
Por tanto, solo tangencialmente serán m encio­
nados los quimioterápicos, los antibióticos, los
corticosteroides y los anestésicos administra­
dos por otras vías.
1— A N E S TÉ S IC O S
Los anestésicos de superficie más usados
son:
A. Clorhidrato de cocaína
Su instilación en los fondos de saco conjun-
tivales y sobre la córnea excita al simpático
y posee las siguientes propiedades: 1?) produ­
ce m idriasis m od erad a (más notable si el iris
es azul) por estimulación del dilatador de la
pupila; 2?) agran da la abertu ra p alp ebral, por­
que excita la musculatura lisa de los párpados
( músculos de M üUer): 3?) causa ligero ex o f-
tolm os, porque excita la musculatura lisa de la
órbita; 4?) con trae los vasos, lo que se traduce
por palidez de la conjuntiva, y 5?) produce
talmológica
anestesia d e la córn ea y de la con ju n tiva (que
es la acción, más importante perseguida) por
parálisis de los nervios sensitivos de estas dos
membranas.
E n cambio, posee las siguientes desventajas:
1 ?) suprime o dismin,uye el r e fle jo corn ean o
y, por tanto, dism in u ye el p a rp ad eo; 2°) tiene
una acción, tóxica sobre las células del epitelio
corneano, por lo cual éste se descama, obligando
a vendar el ojo después de su instilación; 3?)
en los pacientes predispuestos (con cámara an­
terior baja y ángulo canierular estrecho) puede
provocar, por la midriasis, un peligroso aumen­
to de la tensión ocular denominado glau com a
m idriático, y 4°) se necesita el uso del rece­
tario especial para estupefacientes, lo que no
deja de ser un trámite engorroso.
En concentraciones que van del 2 % al 10 %
(solución acuosa) se indica en erosiones trau­
máticas de la córnea, queratitis fotoeléctrica,
extracción de cuerpos extraños de la córnea y
de la conjuntiva, sondajes de la vía lagrimal
y para anestesiar la conjuntiva y la córnea en
las intervenciones quirúrgicas; habitualmente
se le adicionan algunas gotas de solución fi
siológica de adrenalina al 1 %o. No debe olvi
darse vendar el ojo instilado por algunas ho
ras, y que la cocaína integra el test farmaco
diagnóstico de Foerster y Gagel (véase capí
tulo sobre Pupila),
B. Pantocaína
Es un anestésico local de la serie de la novo­
caína y diez veces más potente que ésta. Ha
186 TER.APÉU TICA C ENERA.L OPTA LM ÜLÓGi CA

í f 11 Vtl> I J' 1 , i(! al . ri-l . i, ; 1

' f <if <!l ir Cll. i I .. . !)s 1.. i. ;
tí'' ! I . . ( ’ ■ ■ i ' t 1 so 1 < ,H- p<.. . i ■ it ' 1 ti !
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des]>u. ■ : I )i. I 1 H I j,irt.{í i i i. ,nolesto
a rd o.. .,1 [ i( j y I > • • -.Hiin-. 'i. s ordena
al pacieii i i_i. r ui -'n_a !■
S'us in dicacion es son las mismas cjue las de
la cocaína, con la ventaja adicional de no pre­
sentar contraindicaciones, por cuya razón, acoii-
sejanios a] médico práctico el uso de la panto-
caína en lodos los casos y en, concentraciones
que van desde el 0,50 % hasta el 2 % .
ii — C O L O R A N TE S
B,e,cordaremos únicamente la flu oresceiria
sódica al 2 % . Cuando se está frente a una
probable pérdida superficial de sustancia cor-
neana t se la quiere diagnosticar y valorar su
exten.sión, la instilación, de una gota de fluo-
resceina pone en evidencia la lesión con nitidez
al teñirla de color verde esmeralda.
II! — MIDRIÁTICOS
A. Sulfato neutro de atropina
Instilada en. el fondo de saco conjuntivaL en
concentraciones del 0,50 % al 1 % , su acción
se hace evidente ya a los 15 minutos, pudien-
do durar hasta una semana en un ojo sano.
Produce: 1 °) niidriasis jMralitica., por pará­
lisis del esfínter de la pupila (la acción se
ejerce sobre las terminaciones nerviosas y no
sobre las fibras musculares). La parálisis del
esfínter de la pupila rompe el equilibrio que
existe en el juego pupilar, y la pupila se dilata
al predominar el tono del simpático; 2?) p ará­
lisis d e la acomod,ación., o sea que es un ciclo-
pié jico, por parálisis del músculo ciliar; 3?)
fo to fo b ia V d eslu m bram ien to debidos a la
midriasis y porque el esfínter pupilar no fun­
ciona; 4°) im p osibilid ad de leer y de ver bien
objetos cercanos, por la parálisis de la acomo-
1 ' <1 1(1 que
> í.nler-
* ■ •;•)» . ti .m e n te t, ili la ( ■,') ! ir
J -I is la L d e la ' <s' ■ • l-K
i/i. j ^
s> -U , •f r es, íij;! i < ,ii <
¡ - (■«it t.los. que sinmlaii ' , - ,i ' >- < s> i .i
la verdadera * h.. r
fo n d o d e ojt t , 't i . u u iií L í i -
nes son perif-_ <a . , ( - desprend, lu -i.n -e
retina. La aL.-].i < - - 1.. i'-rmalmeiite contrain­
dicada en el giaueoma agudo y en los ojos
predispuestos a padecerlo, estado que el clínico
puede reconocer porque la cámara an,terior es
muy baja.
Cuando se instila atropina con demasiada
frecuen,cia o en altas concentraciones ( superio­
res al 1 % ) , o cuando la droga o algún pro­
ducto que la contiene se administra por vía
general (la belladona por ejem p lo), puede pro­
ducirse la in toxicación atropín ica. que se revela
por sequedad de la garganta, enrojecimiento
de la cara y taquicardia.
La profilaxis de la iirtoxicación que puede
producirse por la vda conjuntival se hace com­
primiendo la región del saco lagrimal durante
breves minutos después de la instilación para
impedir que las lágrimas, que arrastran al
alcaloide, lleguen a la garganta. Si la intoxi­
cación adquiere caracteres alarmantes puede
usarse la morfina como antídoto.
B. Drogas p a ra oftalmoscopia
En este apartado mencionaremos los prepa­
rados que recomendamos a los médicos que
deseen efectuar fondo de ojo a sus pacien­
tes con la pupila dilatada. No debe usarlos en,
ojos que presenten cámara anterior baja aun­
que no tengan antecedentes de giaueoma.
a. La tropicam ida al 0,5 % . Dilata la pupila
rápidamente bastando una o dos gotas en cada
ojo. Su acción es relativam,ente fugaz y puede
hacerse más rápidamente reversible si se instila
pilocarpina una vez terminado el examen. En
el comercio se la expende con los nombres de
 MEDICAMENTOS Y MEDIDAS TERAPÉU TICAS 187

I al 0,5 % Y Alcon-M)'(iril al i ■ J.iV

a,i,. I. ,ii,i.'i, 1 í¡ -f) o
ji ^ . í ' ■' / 'o al 0,5 % y 1 % . Posee <1 ( ir i e ; IJO

I f >■ ' í 1 j d ad es que la t ’opi' i niila y v c 1' ! • 'i

f . . -e instilan dos « > . veiccs <¡ :
j . .1 ' ■ ’ .i t*-‘ iido Sf 1 i'l.i ^>a n • -i
í <' i . |i ( j ( los iiinoí-' I , Inl
I ' 1 )(,' I « c o iX i,e r c ia le s iit ( ,h '1 o I j)
I s ii! I ¡j iJ í ' y 1 % , y Ciclopeiiai ji - q ,.c I . 1a 1 11 1
/ * ! / , •! o.
f i|t« ( •j Ü O'
/— I 3 'V y 10 ^0 . P -V. ci. j i't \ _ sa' (V ■ 1 . ( 1^1, ' . 'I ■ 1 -ri' ! y
l. ; < ! ' y n JI* *''i^ f r i. ■ p’
1*J l<_ípíit i".Íí tíi g ti Upv- i tjíj'./íj Cdlcij rita .
o i) a . (* >1 (« ' i; , I 1; En forma de clorhidrato, se la obtiene eii el
puede usa . 't < j ( i r i í n 'ii.ati o ííl
comercio con el nombre de Glauco Alcoii al
indicada ] - • ff ' j - - fondo de ojo. rom,per
I % y 2 %.
sinequiaf - i •, ? en cirugía cuando se
necesita i ¡ i [j.la y disminuir la iiemo- C. In h ib id ores d e la an hidrasa carbón ica.
rragia operaiwna. oe contraiiidica en, enfermos La droga tipo de este grupo es la acetozolamida
cardiovasculares, o que estén en tratamiento o Diarnox, un derivado de la sulfonamida, que
con inhibidores de la nionoaminooxídasa o se administra en comprimidos de 250 m ili­
sometidos a antidepresivos tricíclicos. E n las gramos y actúa inhibiendo la formación de la
farm acias se consigue como Poen-efrina al anhidrasa carbónica hasta alcanzar una dismi­
3 % y 10 % . nución del 50 % en la producción de humor
Estas tres drogas, todas en forma de clorhi­ acuoso. Se indica en el glaucoma agudo para
drato, dilatan más fácilm ente las pupilas de posibilitar la acción de la pilocarpina, en el
los ojos que tienen iris claros y azules, y más glaucoma crónico simple asociado a otros me­
lentamente cuando el iris es marrón oscuro, dicamentos, y en el preoperatorio de la cirugía
especialmente si se trata de pacientes diabé­ intraocular, especialmente catarata y glaucoma.
ticos. El Diamox presenta algunos efectos secunda­
rios indeseables: parestesias en manos y pies,
( V — D R O G A S A N TIG L A U C O M A TO SA S trastornos gastrointestinales, pérdida de ape­
tito y cuando su administración es prolongada
A. P ilocarp in a. La droga más útil y re­ puede alterar la fórmula hemática y aun de­
presentativa de este grupo de medicamentos terminar la formación de cálculos ureterales.
antiglaucomatosos es la modesta pilocarpina, Como esquema general de tratamiento, en
de uso más qtie centenario (desde el año 1 8 7 6 ). el glaucoma agudo se aconseja un comprimido
E n concentraciones del 2 % al 4 % y en solu­ cada 6 horas, en el glaucoma crónico simple
ción acuosa (como todos los colirios anterior­ V2 comprimido cada 8 horas, y en el niño 5
mente descriptos) tiene su indicación más pre­ a 10 mlg por kilo de peso también tres veces
cisa en el tratamiento del glaucoma primitivo. en las 24 horas.
Produce miosis al contraer el esfínter de la
pupila y espasmo de la acomodación por con­ D. M aleato de T im olol. Es un agente blo­
tracción del músculo ciliar; por este mecanis­ queante de los receptoi-es beta adrenérgicos, y
mo, al traccionar sobre el trabéculum abre sus se usa en concentraciones del 0 ,2 5 % y 0,50 % .
mallas, y de esta manera se explica su acción Comercialmente se lo conoce con el nombre
beneficiosa sobre los estados hipertensivos del de Proflax de los laboratorios Merck Sharp y
ojo, porque facilita la salida del humor acuoso; Dohme. Tiene la ventaja que no produce mio­
además en el glaucoma agudo separa la peri­ sis ni contrae el músculo ciliar y bastan dos
feria del iris de la periferia de la córnea, instilaciones diarias (una cada 12 horas). Se
abriendo el ángulo de la cámara anterior. La puede asociar a otras drogas antiglaucomatosas
sal más usada es el nitrato de pilocarpina y en y su mejor indicación es el glaucoma crónico
el glaucoma crónico simple debe instilarse no simple con tensión no muy elevada. Debe con­
menos de tres veces por día a intervalos regu­ traindicarse en los paciente con asma bronquial
lares. o con bradicardia sinusal.
188 TERAPÉU TICA G EN ERAL OFTALMOLÓGICA

V — C O B T IC O S TE R O iD E S ( - .frece en tnlK)s ad lioc, lo euai t • « a

( ' !' i-iiite su . ,;íó:a (Isoptoiiia r > ,i
f<í'n numerosos los pr é i '• £ t'e esta línea, (j , »i la, por c ' a base de iieomit.. q . )
y I.' .<)<> } ii€.f t ,> 1 ' '.¡ le. le ha Más práctico e b ^ ■■ o resulta el uso de pe­
’ j« <f ' i ; li' i )■ ; uüo se queños saciiéí ibles ífue presenta el
i ‘- * ' if 1 • ’ (j . "li rocíii 1 li'< I )s pioce- Laboratorio P l'¡ ( l ’f r laioíets a base de eritro-
st' i *1' !•« 1 ,' ■ . • I •1 . c icrcen. n iicina).
Estos u ' f i ni y poiiiatias e; )i ¡t colo­
4 , > tl1 i.' . • líl í' í , l le f ' <> carlos en í l í :i i o r del ojo com t m, ' d ación,
Jir, , , ; ti i I fBil ■ í o iia {f(‘ i nocturna a'U'h il< decidirse a a|'H. luz,
L. n, ! 11 I 1 ii 1 l=..i , iii ,íi Jíif, !i, 3- puesfo que la capa que se forrn,a delante de la
H£i 1' s-.Tití \ H'i < i - a l'j¡- t j o íi - córnea impide la lectura.
V . í • 'I I !}>•' * ‘ •'I ' t 1 , j < í- r l 'í a Como forma de inyección, subconiuritival,
í‘i t ' MI ji ' li tí ' i í' ' i S ’ ' 1 ■ j ' 1 " " l'úo- e,n las formas graves de la córnea y en las en-
De,cadron) sieiido r ij ; una aplicación doftalmitis coiiierizantes, se lia mostrado alta­
semanal. Por su eíf*,.K le los procesos in- mente eficaz-, la sisom,ina que es un, antibió­
flamatorios. los colirios a base de, corticoste- tico de amplio espcictro que pertenece al grupo
roiíles están espt=;cia1meiite iiidicados en la con- de los aminoglucósidos. Según necesidad se
iu n tiv itis prim averal, q u eratitis parenqu im atosa inyecta en dosis de 50 y 75 mg debajo de la
e iridociclitis. En cambio, están, formalmente conjuntiva y cerca del limbo eselerocorneano,
contraindicados en la qu eratitis h erp ética (es­ cada 12 horas y durante 2 o 3 días.
pecialmente en su forma den,dTÍíica) y en los
portadores de herpes sim ple, conocidos por
sus manifestaciones mucocutáneas. También- VIH — L A V A JE S O C U L A R E S
es necesario saber que su uso prolongado puede
producir glauconia j favorecer las micosis. Han perdido mucho de su pasado prestigio
Administrados por vía sistémica durante lar­ frente a la eficacia de los medicamentos ya
gos años pueden dar lugar a la aparición de descriptos; no obstante, siempre es bueno tener
catarata. a mano la fórmula de tan siquiera uno de estos
lavajes, debido a que algunos pacientes los
solicitan con insistencia, y si bien muchas ve­
VI — Q U IM IO TE R Á P IC O S ces actúan como placebos, su prescripción no
tiene contraindicaciones. Se recomiendan siem­
De las sulfadrogas usadas ezi forma de coli­ pre que la secreción esté presente, como suce­
rio, la que se prescribe más comúnmente es la de en las conjuntivitis en general, y si poseen
sulfacetamida sódica al 10 % , que se instila algún efecto beneficioso se debe puramente al
varias veces por día en procesos tales como las arrastre mecánico del mucopús, ya que las con­
conjuntivitis, orzuelos, blefaritis y úlceras de centraciones usadas ejercen una acción bacte­
la córnea. También se indican con éxito los ricida mínima.
preparados presentados en forma de compri­
La fórmula más clásica es la siguiente: for-
midos de eliminación lenta (Madribon, un
mol, 0,20 g; cloruro de sodio, 7 g, y agua des­
comprimido por día), o relativamente lenta
tilada, 1.000 cm® (lavaje o cu lar).
(Baetrim , 2 comprimidos, 2 veces por d ía ).
E l tracoma, a pesar de ser producido por un Para aplicarlo se recurre a un algodón em­
virus, en el hipotético caso que apareciera un papado en este líquido que luego se escurre
sobre el ojo enfermo, o bien se puede apelar a
enfermo, mejora notablemente con el uso de
una copita lavaojos.
sulfadrogas en sus períodos I y II.
En los niños muy pequeños no queda otro
recurso que echar mano de una fórmula ma­
Vil — A N TIB IÓ TIC O S gistral, pero en los xiiños mayores y en los
adultos preferimos las ablu cion es: buen lavado
E n oftalmología, se pueden usar muchos de manos con agua y jabón y luego arrojarse
de los conocidos, con preferencia en forma de a los ojos y con alguna fuerza agua fresca
gotas ( Isoptofenicol Álcon a base de cloranfe- y limpia que salga de un grifo; la higiene del
nicol) , o de ungüentos que la industria farma- ojo resulta óptima, y si el agua está fría pro-
 MEDICAMENTOS í ’ MEDIDAS TERAPÉIHICAS 189

duce una agradable sensación de confort y C. Contraindicaciones

bienestar al descongesticjriar ]a conjuntiva (es­ orzuelos, en, los
En las conjuntivitis
pecialmente en la coiiiiintivitis prim averal). -1 ’í ir fn'rt ■

IX — V E N D A JE

.El vendaje de Jos ojos puede ser nionocular I : i*

3'- binocular. c¡ }.IK
l.L el <; i . ti j j i i r>fí eslr- t i s n < ,
A. Monocular léf i! f df i t no- i : ' !' c t'ir M»r (■]
E n las heridas, erosiones, cuerpos extraños, pl,..
cad ' u. ii' .) I ■ ' en e i 1 o ri
úlceras de la córnea y en la ainHiopía estrá­
bica. sa< 1 ■ 1 í. «iv <i. ' ( errar st jen
te ¡o: se le colocan sobre el mismo algunas
ros , de gasa esterilizada, que se fijan a la
B. Binocular
piel vecina con tela adhesiva o cinta scoLch. E l
Si bien cada vez se usa por menos tiexiipo, vendaje no debe ser grande ni abultado, ni
puede indicarse en el posoperatorio de algu­ tampoco debe hacerse hermético con exceso de
nas intervenciones importantes o efectuadas en tela adhesiva para impedir que la gasa se em ­
ambos ojos: por ejemplo, la operación de cata­ pape y macere ]a piel: el arte del médico debe
rata, injerto de córn.ea, estrabismo, desprendi­ manifestarse aun en la ejecución de estos pe­
miento de retina, etcétera. queños menesteres.
 c ,..
^..1 \

ERRNVPHGLFRVRUJ

£ sfa edición, con una tirada

de 5.000 ejemplares,
se terminó el
23 de octubre de 1980.
Compuesto en tipo Bodoni
compaginado, impreso, doblado y alzado
en Macagno, Landa y Cía. S.R.L.
Aráoz 164, Buenos Aires
Argentina