ABORDAJE DE LA ACIDOSIS

METABOLICA en Pediatría
FERNANDO ARIAS CACERES
NEFROLOGO PEDIATRA
Fisiología
CASO N°1
• Paciente de 5 meses de vida con diagnóstico de Síndrome de Down, sin
cardiopatía estructural y sin otros factores de riesgo.
• Medicación habitual: sulfato ferroso y Vitaminas ADC.
• Es traído a la Guardia por cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por
deposiciones diarreicas líquidas, fiebre y decaimiento.

Al examen físico: presenta regular estado general, Afebril, sin signos de infección
sistémica. Taquicardia FC 140 lx’, llenado capilar periféricos débiles. Taquipneico
FR 45 x’, Mala mecánica respiratoria. Sin signos de obstrucción bronquial. Llanto
débil y sin lágrimas. Sensorio alternante. Mucosas semihúmedas. Signo del
pliegue +. Diuresis positiva, de escaso volumen. Palidez (tinte terroso).
CASO N°1
LABORATORIO:
• Glucemia 75 mg/dl, Urea 100 mg/dl; Creatinina 0.8 mg/dl.
• AGA: PH 7.28/pCO2 29/HCO3 13/ EB -10.3
• Electrolitos: Na+ 130mEq/L, K+3.2mEq/L, Cl-105mEq/L
• Albúmina 3 gr/dl.
¿Cuál es el trastorno ácido base primario presentado
por el paciente? ¿Se encuentra compensado?
 ¿La muestra es ADECUADA?
pH es el logaritmo
Ecuación de negativo de la
Henderson-Hasselbach concentración de
hidrogeniones

pH determinamos la concentración de
hidrogeniones en una disolución.
GASOMETRIA
pH 7.28
pCO2 29mmHg [H+] = pCO2 x 24 / HCO3-
HCO3
Na+
13 mEq/L
130
[H+] = 29 x 24 / 13 = 53.5
K+ 3.2
Cl- 105
 ----- XXXX Diagnostics ------ Caso 3
Blood Gas Report Acidosis

¡ERROR DE LAB!
Measured
pH
37.0 C
7.34
o
Adolescente de 15 años
Bajo CO2..???

Por Henderson-Hasselbach
pCO2 38.1 mm Hg con disnea de inicio
pO2 90.3 mm Hg
H+ = 24 x súbito.
pCO2/HCO3
Alto HCO3…???
Calculated Data
H+ No tos, ni dolor torácico.
HCO3 act 30 = 24mmol
x (38/30)
/L = 30
Examen Físico: normal
O2 Sat 98.3 %
pO2 (A - a) 10
pH mm Hg
debe ser 7.52 salvo FR en 56 rpm.
pO2 (a / A) 0.93
Luce ansiosa
Entered Data
FiO2 21.0 %
 Paso 1.
¿Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis?

Equilibrio ácido-base pH: 7.35 – 7.45

Exceso de aniones o cationes que no alteran el pH

acidosis
alcalosis

Si el pH está alterado
acidemia
alcalemia
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base problem solving. Dis Mon 2004;50(3):117-162.
Paso 1.
¿Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis?

el paciente tiene un pH de 7.28 acidemia

Paso 2.
¿metabólico o respiratorio?
Paso 2.
¿metabólico o respiratorio?

En el ejemplo:
• Disminuido el bicarbonato; esto GASOMETRIA
determina que el trastorno es una pH 7.28
acidemia metabólica, la caída del pCO2 29mmHg
pCO2 es un mecanismo HCO3 13 mEq/L
compensatorio. (alcalosis respiratoria)
 Paso 3.
¿estimar la compensación?
Trastorno Cambio inicial Respuesta compensatoria
Acidosis metabólica ↓ HCO₃⁻ Descenso de la pCO₂ de 1.2 mmHg por
cada descenso de 1 mEq/L de HCO₃⁻

PaCO2 esperada = (1.5 × HCO3 ) + 8 ± 2

GASOMETRIA
PaCO2 esperada = (1.5 × 13 ) + 8 ± 2
pH 7.28
pCO2 29mmHg
PaCO2 esperada = 27.5 ± 2 (25.5 – 29.5)
HCO3 13 mEq/L
Na+ 130
K+ 3.2
Cl- 105
¿Cuál es la etiología del trastorno acido base que
identifico?
 GASOMETRIA

Paso 3. pH
pCO2
7.28
29 mmHg

¿Cuál es el anion GAP? HCO3

Na+
13 mEq/L
130
K+ 3.2
Cl- 105
Albumina 3 g/dl
AG = Na+ – (Cl- + HCO3-)
AG = 130 – (105 + 13)
AG = 12

AG esperado = AG calculado - [2.5 x (albumina normal – albumina actual)]

VN: 8 - 12
AG esperado = 12 - [2.5 x (4 – 3)]

AG esperado = 9.5
 ¿Cuál es la
etiología del
trastorno acido
base que
identifico?
NAGMA
¿Cuál sería el manejo de para el caso de paciente del
CASO N°01?

A. Corrección rápida con bicarbonato 1/6 molar

B. Corrección lenta ya que se trata de una paciente con cardiopatía
congénita
C. Rehidratación, expansión (por signos de shock) y luego plan EV
hasta garantizar la vía oral
D. Corrección con bicarbonato vía oral lento en 24hs
E. Corrección con mezcla con bicarbonato
¿Cuál sería el manejo de para el caso de paciente del
CASO N°01?
• El paciente se encuentra deshidratado moderado, taquicárdico,
taquipneico, pulsos débiles y relleno ungueal enlentecido (signos de
shock hipovolémico), por lo cual requiere reposición rápida de
líquidos.
• Expansión rápida con solución fisiológica a 20ml/kg hasta lograr buena
perfusión.
• Recuperar la volemia permite al riñón generar las bases necesarias
para restablecer el medio interno .
• Tener en cuenta que si la diarrea persiste puede no ser suficiente la
compensación renal, en esos casos es coherente el aporte para
reponer las pérdidas.
CASO N°2
• Paciente de 12 años portadora de mielomeningocele operado,
vesicostomizada a los 4 años.
• Antecedente de infecciones urinarias recurrentes, reflujo de alto
grado.
• Consulta por dolor abdominal de 48hs de evolución agregando
dificultad respiratoria.

• Al examen físico: Peso: 30 kilos, pálida, polipneica, normohidrata,

puño percusión positiva izquierda
CASO N°2
LABORATORIO:
• Hto 36 Hb 11.7 Leucocitos 6.800 PCR 344
• Urea 235mg/dl, Creatinina 6.8mg/dl
• AGA: PH AGA 7.16/ HCO3 8.5/ pCO2 24.2/ EB -18.3
• Electrolitos: Na+ 130 K+ 4.9 Cl- 91mEq
• Ca++ 6.7mg/dl, P+ 5.7mg /dl Mg++ 2.2mg /dl
• Albumina 3.1mg /dl, Ac. úrico 9mg /dl
¿Cuál es el trastorno ácido base primario presentado
por el paciente? ¿Se encuentra compensado?
 ¿La muestra es ADECUADA?
pH es el logaritmo
Ecuación de negativo de la
Henderson-Hasselbach concentración de
hidrogeniones

pH determinamos la concentración de
hidrogeniones en una disolución.
GASOMETRIA
pH 7.16
pCO2 24.2 mmHg [H+] = pCO2 x 24 / HCO3-
HCO3
Na+
8.5 mEq/L
130
[H+] = 24.2 x 24 / 8.5 = 68
K+ 4.9
Cl- 91
Paso 1.
¿Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis?

el paciente tiene un pH de 7.16 acidemia

Paso 2.
¿metabólico o respiratorio?

En el ejemplo:
• Disminuido el bicarbonato; esto GASOMETRIA
determina que el trastorno es una pH 7.16
acidemia metabólica, la caída del pCO2 24.2 mmHg
pCO2 es un mecanismo HCO3 8.5 mEq/L
compensatorio. (alcalosis respiratoria)
 Paso 3.
¿estimar la compensación?
Trastorno Cambio inicial Respuesta compensatoria
Acidosis metabólica ↓ HCO₃⁻ Descenso de la pCO₂ de 1.2 mmHg por
cada descenso de 1 mEq/L de HCO₃⁻

PaCO2 esperada = (1.5 × HCO3 ) + 8 ± 2

GASOMETRIA PaCO2 esperada = (1.5 × 8.5 ) + 8 ± 2
pH 7.16
pCO2 24.2 mmHg PaCO2 esperada = 20.75 ± 2 (18.75 – 22.75)
HCO3 8.5 mEq/L
Na+ 130
K+ 4.9
Cl- 91
¿Cuál es la etiología del trastorno acido base que
identifico?
 GASOMETRIA

Paso 3. pH
pCO2
7.16
24.2 mmHg

¿Cuál es el anion GAP? HCO3

Na+
8.5 mEq/L
130
K+ 4.9
Cl- 91
Albumina 3.1
AG = Na+
– + (Cl- HCO3-)
AG = 130 – (91 + 8.5)
AG = 30.5

AG esperado = AG calculado - [2.5 x (albumina normal – albumina actual)]

VN: 8 - 12
AG esperado = 30.5 - [2.5 x (4 – 3.1)]

AG esperado = 28.25
 ¿Cuál es la
etiología del
trastorno acido
base que
identifico?
¿Cuál sería el manejo de para el caso de paciente del
CASO N°02?

A. Hidrata a la paciente , porque al mejorara la perfusión renal elaborará

bicarbonato
B. Trata la infección porque la acidosis esta sobredimensionada por esta
causa
C. Aporta bicarbonato en forma lenta
D. Trata la infección y aporta bicarbonato en forma lenta por ser una
paciente renal crónica.
E. Aporta bicarbonato en forma rápida con solución de bicarbonato al 1/6
molar, trata la infección para contrarrestar la acidosis dada por este
componente
¿Cuál sería el manejo de para el caso de paciente del
CASO N°02?

• El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a la corrección de la

causa (mejorar la perfusión, tratamiento de la cetoacidosis con
insulina)
• La corrección RÁPIDA (BOLO) esta indicada en casos GRAVES (valores
de pH extremos <7.1, hiperpotasemia extrema)

• Requiere monitorización estricta con controles cada 6 horas, hasta

obtener valores de bicarbonato de mayor seguridad.
 MANEJO DE

¿Cuándo?
ACIDOSIS
METABOLICA

GANANCIA DE PÉRDIDA DE
MIXTA
ÁCIDOS BICARBONATO:

EXÓGENO Forzar Reposición de Tratar la

¿Aportar eliminación/Diálisis bicarbonato enfermedad de base

Bicarbonato?
ENDÓGENOS Tratar Uso de bicarbonato.
la enfermedad de si la pérdida es
base importante

BAJA EXCRECIÓN
Diálisis
¿Cuánto?
• Como el HCO3 participa en las reacciones de amortiguación, su
volumen o espacio de distribución no es fijo.

• Es inversamente proporcional a su [ ] inicial

• El volumen de distribución (VD) normal del bicarbonato es
aproximadamente el 50% del peso corporal.

Deficit de HCO3 =0.3 x Δbicarbonato x peso

Deficit de HCO3 =0.5
=VD x Δbicarbonato x peso
Deficit de HCO3 =0.6 x Δbicarbonato x peso
¿Cuánto?
Deficit de HCO3 =VD x Δbicarbonato x peso
Volumen de distribución del bicarbonato (VD):
HCO3: 8.5 VD = 0.7
VD = 0.4 + (2.6/HCO3) HCO3: 15 VD = 0.57
HCO3: 5 VD = 0.92

Δ bicarbonato = cantidad de bicarbonato que queremos corregir.

NO bicarbonato Normal Nivel de seguridad No mas de 10 meq

Peso del paciente

 ¿Cuánto?
Deficit de HCO3 = VD x Δbicarbonato x peso
Volumen de distribución del bicarbonato (VD): VD = 0.4 + (2.6/8.5)
VD = 0.7

GASOMETRIA
pH 7.16 Deficit de HCO3 = 0,7 x 10 x 30
pCO2 24.2 mmHg
HCO3 8.5 mEq/L Deficit de HCO3 = 0,7 x 10 x 30
Na+ 130
K+ 4.9 Deficit de HCO3 = 210 mEq
Cl- 91
Albumina 3.1
¿Cómo? Déficit de HCO3 = 210 mEq
¿Osmolaridad? 2000 mosm/kg

1/6
Siempre infundir diluido
DX5% o agua destilada

Osmolaridad 333mosm/kg

8.4 %
¿Concentración?
1meq / 1ml
¿Cómo?
Patologia AGUDA/GRAVE
Déficit de HCO3 = 210 mEq
• BOLO: Dextrosa 5% 600ml EV
(50%) Bicarbonato de sodio 8.4% 100ml 2 -6 horas

• MANTENIMIENTO: Dextrosa 5% 1000ml EV

(50%) Bicarbonato de sodio 8.4% 100ml día
Cloruro de potasio 10% 20ml

• Control de AGA en primeras 6 horas

Efectos adversos de la administración de HCO3

Hipervolemia Hipernatremia Hipercapnia Hipopotasemia

Aumento del riesgo

Hipoxia tisular de hemorragia
Edema cerebral
potencial intraventricular
postnatal.

CONTRAINDICADO en: - hipernatremia e hiperosmolaridad

- acidosis respiratoria
¿Cómo? Patologia CRÓNICA/GRAVE

• Corrección lenta o sostenida

• vía parenteral: se agrega al plan de 24 horas
(esto cuando está contraindicado la vía oral)

• vía oral : bicarbonato de sodio polvo (1 gramo=12mEq de HCO3)

¿Hasta cuánto?
¿Cuál sería el nivel óptimo de bicarbonatemia?

Acidosis con Requiere mucho

anión GAP 15 -18meq/l tiempo la
normal HCO3 regeneración renal
de bicarbonato
(hiperclorémica)

Mejorar la causa o
Acidosis con eliminar el tóxico el
12meq/l HCO3 hígado y riñón
GAP elevado regeneran rápido el
bicarbonato
 NUNCA NUNCA olvidar…
• La principal alteración electrolítica a evaluar a la hora del tratamiento
es la kalemia.

Por cada 0,1 unidades que disminuye el pH, el K+ aumenta en 0,6 mmol/l

• En acidosis graves, valores normales de K+ indican que hay una

hipopotasemia subyacente que podría pasar inadvertida y que
empeorara durante la corrección de la acidosis, favoreciendo la fatiga
muscular respiratoria.
En estos casos la corrección de la hipopotasemia debe hacerse de forma
simultanea a la de la acidosis.
GRACIAS…